ESTATICA FETAL

Trata-se da interação entre o feto, a bacia e o útero. Por convenção, a orientação fetal na cavidade
uterina é descrita em relação à situação, apresentação, atitude e posição fetais. Estes pontos podem ser
estabelecidos clinicamente por palpação abdominal, exame vaginal e ausculta do feto.

O Feto       

A cabeça fetal é representada pelo polo cefálico, que se divide em crânio e face.

 Ossos do Crânico: 02 ossos parietais, 02 frontais, 02 temporais, 01 occipctal, 01 esfenoide, 01

etmoide.
 Suturas:
o Metópica: sutura que separa os ossos frontais;
o Sagital: entre os ossos parietais;
o Coronal: entre os frontais e os parietais;
o Lambdoide: entre os parietais e occipital;
o Temporal: entre os parietais e temporais;

 Principais fontanelas associadas a estática fetal:

o Bregmática: o encontro entre a sutura sagital e coronal apresentando formato de
losângulo.
o Lambdoide: encontro entre os ossos parietais e occipital apresentando formato
triangular.
Atitude Fetal

Ao final da gestação o feto assume uma postura característica descrita como atitude ou hábito, sendo
assim, atitude diz respeito a relação do feto com seu proprio eixo. O feto torna-se dobrado ou curvado
sobre si mesmo, esta postura característica resulta do modo de crescimento fetal e sua acomodação à
cavidade uterina.

 Eixo anteroposterior (fletido e defletido)

 Eixo laterolateral (Sinclitismo e Assinclitismo)
o Sinclitismo- encaixamento do polo cefálico fetal com a sutura sagital com a mesma
distância entre a sínfise púbica e o promontório sacral.
o Assinclitismo- flexão lateral da cabeça do feto; sutura sagital não está na linha média;
pequenos assinclitismos são normais; graus extremos levam a distócia; importante fator
na aplicação do forceps.
 obliquidade de Litzmann (pube);
 obliquidade de Nägele (sacro).

Situação

É a relação entre o eixo longitudinal fetal e o da mãe, sendo longitudinal ou transversal. O

casionalmente os eixos fetal e materno podem cruzar em um ângulo de 45 graus, formando uma
situação óbliqua, instavel e que sempre se torna longitudinal ou tranversal no momento do parto.

 Logitudinal (cefálica  e pelvica)> 90% dos casos

 Transversal ~ 1%

Posição

É a relação do dorso fetal com pontos de referências do abdome materno.

 Esquerda: quando o dorso do feto se apresenta à esquerda do abdome materno.

 Direita: quando o dorso do feto se apresenta à direita do abdome materno.
 Anterior: quando o dorso do feto é voltado para diante do abdome materno.
 Posterior: quando o dorso do feto é voltado para trás do abdome materno.
Apresentação

É a relação entre o polo fetal e estreito superior da pelve materna. Em geral, até o sexto mês de
gestação, a cabeça fetal é comumente encontrada no fundo uterino (apresentação pélvica). Após essa
idade gestacional,
é comum a
ocorrência de um
movimento
circular do feto
sobre seu eixo,
quando ele
assume a
apresentação
cefálica.

 Cefálica (O – fletida,  B- bregma, N- fronte, M-face)

Três diâmetros do polo cefálico merecem destaque:

* Fletido (O) à Diâmetro occipitofrontal: 11 cm.

    Defletido 1º grau (B) à Diâmetro suboccipitobregmático: 9,5 cm.

    Defletido 2º grau (N) à Diâmetro occipitomentoniano: 13,5 cm à Contra-indica parto via vaginal.
    Defletido 3º grau  (M) à Diâmetro submentobregmático: 9,5cm.

 Pélvica (S)
(incompleta
modo
nádegas,
completa,
incompleta
modo pés);

 Transversa (A) (córmica)

o acromioesquerda-anterior (AEA)
o acromiodireita-anterior (ADA)

Variedade de Posição
Para orientação ainda mais exata considera-se a relação de determinada porção da parte apresentada
com a porção anterior, a transversal ou a posterior da pelve materna. Como a parte apresentada nas
posições direita ou esquerda pode estar direcionada anteriormente (A), de forma transversal (T) ou
posteriormente (P), existem seis variedades de cada uma destas três apresentações. Assim, em uma
apresentação de occipúcio, a apresentação, posição e variedade podem ser abreviadas, de maneira
horária como:

Exames Diagnósticos

Palpação abdominal → Manobra de Leopold;

Exame vaginal→Toque;

Imagem → Ultrassonografia e radiografia.

Figura 4.1: Diâmetros e tipos de bacia.
Fonte: Neme (1995).

DISTOCIAS
A distócia de partes moles pode ser causada por obstrução no trajeto por fibromas uterinos, placenta
prévia, tumores, anormalidades de colo uterino, vagina e vulva, como por exemplo, um cancro, edema
no canal cervical, anel de retração de Bandl, bexiga e reto cheios.

Pode-se definir distocia como qualquer perturbação no bom andamento do parto em que estejam
implicadas alterações em um dos três fatores fundamentais que participam do parto:
 
 Força motriz ou contratilidade uterina – caracteriza a distocia funcional
 Objeto – caracteriza a distocia fetal
 Trajeto (bacia e partes moles) – caracteriza a distocia do trajeto

1) DISTOCIA FUNCIONAL:
Caracterizada como a alteração na força motriz durante o trabalho de parto, pode estar presente em até
37% das nulíparas com gestações de baixo risco.

CLASSIFICAÇÃO E CONDUTA:
Utiliza-se a classificação de Goff para descrever as distocias funcionais, a saber:

- Distocia por hipoatividade uterina

Os elementos da contração encontram-se abaixo do normal, gerando um parto lento. Nestes casos, a
conduta necessária é aumentar a força motriz com medidas ocitócicas, como a amniotomia e/ou infusão
de ocitocina, separadas entre si por no mínimo 40 a 60 minutos.
Pode ser dividida em:
* Hipoatividade primária – diagnosticada desde o início do trabalho de parto;
* Hipoatividade secundária – inicialmente normal, tornou-se ficou lento ou parou de evoluir.

- Distocia por hiperatividade uterina

Os elementos da contração estão acima do normal, porém não geram necessariamente um parto rápido.
Subdivide-se em:
* Hiperatividade com obstrução, como devido à desproporção cefalopélvica, tumor de trajeto
prévio, ou sinéquia do colo uterino;
* Hiperatividade sem obstrução – a hiperatividade é intrínseca, levando a um parto rápido, ao
que se conceitua um parto em 3 horas ou menos – desde o início do trabalho de parto até a
expulsão do produto conceptual e da placenta e suas membranas.

- Distocia por hipertonia

Gera um parto lento, causado normalmente por:
* Uso indevido de ocitocina - é a causa mais frequente de hipertonia. Deve-se suspender seu uso
imediatamente.
* Sobredistensão uterina – por gemelidade ou polidramnia, por exemplo. Deve-se tentar
amniodrenagem ou rotura de uma das bolsas amnióticas, se clinicamente possível.

- Distocia por hipotonia uterina

Não possui relevância clínica durante a dilatação ou no período expulsivo, mas pode acarretar em uma
dequitação retardada. Deve ser corrigida com medidas ocitócicas.

- Distocia de dilatação
Seu diagnóstico é feito por eliminação. São casos em que a atividade uterina e o tônus são normais, mas
a evolução ainda assim não é favorável. O quadro clínico pode se apresentar de duas formas:
> Com paciente poliqueixosa, ansiosa – a liberação de catecolaminas na circulação decorrente
do estresse pode levar à incoordenação uterina. Deve-se orientar a paciente e oferecer, se
possível, analgesia peridural.
> Quando não se trata de ansiedade, provavelmente está ocorrendo inversão de gradiente ou
incoordenação de primeiro grau idiopáticos. Deve-se adotar medidas ocitócicas, visto que a
ocitocina sensibiliza o marcapasso uterino.

2) DISTOCIA DO TRAJETO
Deve-se à presença de anormalidades ósseas ou de partes moles, o que gera um estreitamento do canal
de parto e dificulta ou até impede a evolução normal do trabalho de parto e a passagem do feto.

DISTOCIAS ÓSSEAS
São anormalidades no formato, no tamanho ou nas angulações da pelve, o que torna difícil ou até
impede o parto por via vaginal. Para diagnosticá-las, o principal meio de avaliação ainda é clínico,
através da pelvimetria, apesar da possibilidade de realização de radiografias de quadril ou ressonância
magnética da pelve, para as quais reservamos os casos mais dúbios.

Tabela 1 – Topografias das distócias ósseas, avaliação pelvimétrica e quadros clínicos correspondentes.

DISTOCIAS DE PARTES MOLES

São alterações do canal de parto que impedem a progressão do trabalho de parto, excetuando-se as
distocias ósseas, a saber:

Vulva e períneo – Varizes, estenose ou edema de vulva, condiloma acuminado de grande

extensão. Normalmente não impedem o parto, mas podem gerar mais sangramentos vaginais
e/ou infecções pós-parto;
Vagina – septos vaginais (transversos ou longitudinais);
Colo – hipertrofia, estenose cervical pós-cirúrgica (conização, cerclagem) ou cicatricial e edema
de colo;
Tumores prévios – interpõem-se à apresentação fetal, como miomas ou neoplasias de colo
uterino.

3) DISTOCIA DO OBJETO
São as anormalidades que ocorrem no trabalho de parto atribuídas ao feto e às relações materno-fetais.
TAMANHO FETAL: O tamanho pode prejudicar uma boa evolução do trabalho de parto quando este
for estimado em mais de 4000 g ou quando, mesmo não tendo um peso aumentado, a bacia materna não
apresenta diâmetros que permitam a sua passagem, ao que se denomina desproporção cefalopélvica.
Deve-se tentar identificar uma distócia pelo tamanho fetal preferencialmente antes do trabalho de parto
efetivamente, o que pode ser evidenciado de diversas maneiras:

* Altura uterina acima do percentil 95 para idade gestacional;

* Presença de edema suprapúbico e membros inferiores sem insinuação do pólo cefálico no
estreito superior da bacia;
* Estimativa do peso fetal por meio de ultrassonografia obstétrica;
* Prova de trabalho de parto – caracteriza-se a parada secundária de dilatação pelo partograma.

Figura 4.2 – Atitude fetal.

Fonte: Neme, 1995.

DISTOCIA DE BIACROMIAL
Trata-se de complicação grave que pode ocorrer no trabalho de parto, quando a apresentação é cefálica
e, após o desprendimento do pólo cefálico, os ombros não se soltam e não há outros fatores que
impeçam seu desprendimento. Associa-se frequentemente a obesidade materna, ao pós-datismo e à
diabetes gestacional.
A distocia de ombros, como também é chamada, pode causar graves consequências à parturiente –
como lacerações, atonia uterina, rotura uterina ou disjunção da sínfise púbica – e ao feto – lesões de
plexo braquial, fratura de clavícula ou úmero, podendo evoluir para óbito intraparto ou neonatal. Diante
de uma distocia biacromial, deve-se adotar as seguintes medidas iniciais, em ordem, como descritas
abaixo – protocolo ASAÍDA:
ANORMALIDADES DE SITUAÇÃO E APRESENTAÇÃO
Não são tão frequentes no trabalho de parto quanto as distocias já citadas. Podem-se observar as
anormalidades a seguir:

Referências
Ehsanipoor RM, Satn AJ. Labor: overview of normal and abnormal progression. Uptodate, 2022 • Royal College
of Obstetricians and Gynaecologists. Shoulder dystocia.Protocols for High Risk Pregnancies. London. 2012;
(2):18. • Amorim MMR, Duarte AC, Andreucci CB, Knobel R, Takemoto ML . Distocia de ombro: proposta de
um novo algorítmo para conduta em partos em posições não supinas FEMINA | Maio/Junho 2013 | vol 41 | no 3 •
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Gestão
e Incorporação de Tecnologias em Saúde. Diretrizes nacionais de assistência ao parto normal: versão resumida
[recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos,
Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde. – Brasília : Ministério da Saúde, 2017. •
WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health
Organization; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
 ÍNDICE DE BISHOP
Índice de Bishop ou Escala de Bishop, uma avaliação feita por um sistema de pontuação de 0 à 13 que indica
qual é a condição do colo do útero da gestante.

MÉTODOS MECÂNICOS MÉTODOS FARMACOLÓGICOS

- balão de Foley, laminárias e descolamento
das membranas.
■ Realizam uma pressão física diretamente
no orifício do colo uterino, causando a
liberação de prostaglandinas pelos tecidos
adjacentes, que provocam a maturação
cervical.
■ Possuem menor risco de efeitos colaterais,
porém a aplicação é mais incômoda.
■ São contraindicados nos casos de rotura
prematura de membranas, infecções
genitais e sangramento vaginal.
- prostaglandinas, relaxina e óxido nítrico.
■ Promovem mudanças cervicais por alterações
bioquímicas e biofísicas, aumentando
também a contratilidade do miométrio.
■ O misoprostol é uma droga utilizada tanto
para maturação cervical, quanto para indução
do parto de óbito fetal, com dosagem maior
dependendo da idade gestacional.
■ As contraindicações para o uso de
prostaglandinas são: cicatriz uterina prévia,
trabalho de parto, sangramento vaginal,
asma, hepatopatias e coagulopatias.

Entre seus efeitos colaterais estão Entre seus efeitos colaterais estão
sangramento, rotura prematura de membranas taquissistolia, febre e calafrios, vômitos e
e infecção. diarreia.

INDUÇÃO COM COLO MADURO E FALHA NA INDUÇÃO: Quando o colo uterino já estiver maduro, é
usada ocitocina para indução das contrações uterinas e iniciando o trabalho de parto. Ela é administrada via
endovenosa em boba de infusão contínua, com doses progressivas até chegar a dose máxima de 20 a 40
mUI/min para evitar efeitos colaterais. Os principais fatores de risco do uso de ocitocina são taquissistolia,
hiponatremia e hipotensão. Outros métodos não farmacológicos podem ajudar na indução do trabalho de parto,
como o descolamento de membranas e amniotomia – a rotura artificial das membranas fetais -, realizada somente
quando o colo está maduro e a cabeça fetal fixa.
É considerada falha na indução do trabalho de parto quando o índice de Bishop se mantém desfavorável
mesmo após a aplicação de 6 doses de misoprostol ou após 24h da aplicação do cateter balão de Foley, ou
quando não ocorrem contrações rítmicas após a administração da dose máxima de ocitocina ou 24h após o
início da administração dessa medicação. Nos casos de falha, cada gestante deve ser avaliada individualmente
para reavaliação da indução e possibilidade de adiar o parto por 24 – 48 horas ou realizar amniotomia. Caso não
sejam possíveis, deve ser indicado o parto
cesárea para resolução da gestação.

COMPLICAÇÕES
Podem ocorrer algumas complicações
devido à indução do parto, mas dependem
das medicações utilizadas para maturação
cervical e para a indução em si,
principalmente o misoprostol e a ocitocina.
A principal complicação é a taquissistolia,
mas pode ocorrer prolongamento do
trabalho de parto, sofrimento fetal, rotura
uterina, descolamento prematuro da
placenta, prolapso do cordão umbilical,
retenção placentária, hemorragia pós-parto,
infecção e embolia amniótica.Caso ocorram
complicações, devem ser suspendidas as
medicações, hidratar a gestante, colocá-la
em decúbito lateral esquerdo e, se
necessário, realizar tocolise com nifedipina,
terbutalina ou salbutamol.