Prefeitura Municipal de Fortaleza

Instituto Dr. José Frota

Centro de Tratamentos Queimados
Unidade de Nutrição e Dietética

SUPORTE NUTRICIONAL
NO QUEIMADO

Ricardo Vasconcelos de Oliveira, MSc

ricardo.fortaleza@hotmail.com
Objetivos

1. Relacionar a etiologia e a
fisiopatologia com as alterações
metabolicas decorrentes do trauma térmico;

2. Relacionar as alterações metabólicas com

a dietoterapia da queimadura;
 SUPORTE NUTRICIONAL NO QUEIMADO

1. Definição;

2. Epidemiologia;
3. Etiologia;
4. Fisiopatologia;
5. Metabolismo;
6. Assistência nutricional:
- Terapia nutriciona;
- Imunomodulação;
Queimaduras

Feridas traumáticas causadas,

na maioria das vezes, por agentes
térmicos, químicos, elétricos ou
radioativos.
Queimaduras

Atuam nos tecidos de revestimento do

corpo, determinando destruição parcial ou
total da pele e seus anexos, podendo
atingir camadas mais profundas como tecido
celular subcutâneo, músculos, tendões e
ossos.
Epidemiologia

 2/3 DOS ACIDENTES OCORREM DENTRO DO

AMBIENTE DOMICILIAR;

 33% DAS VÍTIMAS SÃO CRIANÇAS ATÉ 12 ANOS;

 O PRINCIPAL AGENTE CAUSAL É

LÍQUIDO/ALIMENTO SUPER AQUECIDO (37%);

(MS, SBQ)
 Causas de
Queimaduras
(etiologia)
Causas de Queimaduras
Causas de Queimaduras
 Classificação

 Quanto ao agente causal

 Profundidade

 Extensão

 Gravidade
 Classificação: Agente Causal

 Físicos:

a) Temperatura: (CALOR) vapor, objetos

aquecidos, água quente, chama, (FRIO);

b) Eletricidade: corrente elétrica, raio, etc;

c) Radiação: sol, aparelhos de raios X, raios

ultra-violetas, nucleares, etc.

Classificação: Agente Causal

 Químicos

a) Ácidos;
b) Bases;
c) Combustíveis;
d) Solventes orgânicos;
Classificação: Agente Causal

Biológicos:

a) Animais: lagarta-de-fogo, água-viva,

medusa, etc;
b) Vegetais: o látex de certas plantas,
urtiga, etc.
 Classificação: Profundidade
 Pele Normal
 Classificação: Profundidade
 Queimadura de 1o Grau
Classificação: Profundidade
 Classificação: Profundidade

 Queimadura de 2o
Grau:
 Surperfial
 Profunda
 Classificação: Profundidade

 Queimadura de 2o
Grau:
 Surperfial
 Profunda
 Classificação: Profundidade
 Queimadura de 3o grau
 Classificação: Profundidade
 Queimadura de 2o grau
Classificação: Profundidade
Classificação: Profundidade
Extensão: Lund Browder
 Classificação: Gravidade

 Pequeno queimado: 1° e 2º em até 10% da SCQ

 Médio queimado: 1° e 2o entre 10% e 25% de

SCQ, ou de 3° com até 10% da SCQ, ou lesões
de mão e/ou de pé

 GRANDE QUEIMADO: 1° e 2° maior que 26% da

SCQ, ou de 3° com mais de 10% da SCQ, ou
lesões de períneo

 Lesão inalatória, politrauma, TCE, trauma elétrico,

choque, insuficiência renal, insuficiência cardíaca,
insuficiência hepática, distúrbios de hemostasia, embolia
pulmonar, IAM, infecção grave, síndrome comportamental e
doenças consuptivas.
MS, 2000
Fisiopatologia
Fisiopatologia
 Fisiopatologia

Agressão do tecido

Liberação de
Exposição do Substâncias
Pele Colágeno Vasoativas

Vaso
 Fisiopatologia

Extravasamento de Plasma

(Eletrólitos , Proteínas e etc)

Fisiopatologia
 Fisiopatologia
1º Risco
Ch Hipovolêmico
Histamina
Mastócitos
(1)
AGRESSÃO Sist.
Exposição APC
AO Calicreína
TECIDO de
2º Risco
Colágeno
Cininas Perda
PGE outros De
(2) Fosfolipase
Eletrólitos
PERDA DA
Ac. Araquidônico
BARREIRA
MECÂNICA Alterações no Sistema Imune 3º Risco
Invasão de Bactérias Sepse/
Ch Séptico
(3) Aumento do Catabolismo
RESPOSTA Liberação de Hormônios 4º Risco
METABÓLICA Uso das reservas Acidose Metabólica
energéticas
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Fisiopatologia
 FISIOPATOLOGIA: Alterações Imunológicas
Perda da Barreira Mecânica

Alterações no Sistema Imune Invasão de Bactérias

ação Fagocítica e da Diminuição Aumento do

atividade
das Ig número
Bactericidados Neutrófilos
de cel. Ts

3º Risco
Sepse – Ch. Séptico
RESPOSTA METABÓLICA
 Resposta Metabólica

1º Fase 2º Fase
Hipometabolismo Hipermetabolismo
 do DC  do Catabolismo
 do consumo de O2 Liberação de Hormônios
Liberação de subs. Vasoativas Uso das reservas energéticas
( IL, Prostaglandinas, TNF-,
Leucotrienos)
Resposta Metabólica
 FISIOPATOLOGIA

PERFIL DOS MEDIADORES

 CARACTERÍSTICAS DAS FASES METABÓLICAS QUE
OCORREM APÓS A LESÃO

FASE DE FLUXO (FLOW):

RESPOSTA DA
RESPOSTA AGUDA RESPOSTA ADAPTATIVA
FASE INICIAL (EBB):
Predomina o Predomina o
Choque HIPOVOLÊMICO CATABOLISMO ANABOLISMO

↓ Perfusão tecidual ↑ Glicocorticóides ↓ Glicocorticóides

↓ Taxa metabólica ↑ Glucagon ↓ Glucagon

↓ Consumo de oxigênio ↑ Catecolaminas ↓ Catecolaminas
↓ Pressão sanguínea ↑ Taxa metabólica ↓ Taxa metabólica
↓ Temperatura corporal ↑ Consumo de oxigênio ↑ Consumo de oxigênio
Resposta Metabólica
Resposta Metabólica
Resposta Metabólica
Resposta Metabólica
Assistência Nutricional
(Res CFN n. 380/2005)
Assistência Nutricional
1. Diagnóstico Nutricional;
2. Objetivos do tratamento;
3. Necessidades Nutricionais;
4. Tratamento Dietoterápico
5. Acompanhamento Nutricional
6. Alta em Nutrição
  Ex. Clinico
 Ex. Dietético
 REC24h

 Frequência Alimentar
Diagnóstico  Antropometria
Nutricional  Exames laboratoriais
 Proteínas plasmáticas
 Linfocitometria e PSC
 Balanço nitrogenado
 Índice de creatinina /
altura
 DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

Exame Clínico:
- Anamnese clínica
- Ex. Físico
 DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

Exame Clínico
 DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

 Exame Clínico: Anamnese

•Identificação;
•Queixa Principal;
•História da doença atual;
•História da Doença Pregressa;
•História Social;
•Avaliação do Estado Mental
•Funcionamentos de órgãos e
sistemas;
História Clinica
 DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

Exame Clínico:Ex.Físico
 Tecido adiposo
 Tecido muscular
 Hidratação
 Peristalse
 Comorbidades
 Funcionamentos de órgãos
e sistemas
 Exame físico
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

Exame. Dietético
• Consumo Alimentar:
• Energia;
• Proteína;
• Carboidratos;
• Lipídios;
• Micronutrientes;
• Hábitos dietéticos;
 DIAGNÓSTICO DO ESTADO NUTRICIONAL

Exame Antropométrico:
Estatura;
Peso Corporal;
Sexo;
Idade;
IMC;
Dobras cutâneas;
Circunferências;
 Antropometria
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

Exame Laboratorial:
Proteína Total;
Albumina / globulina;
Transf./pré-albumina;
Hemograma/leucograma;
Nitrogênio ureico;
Creatinina urinária;
ICA;
Objetivo

Minimizar os efeitos deletérios

causados pelo trauma térmico, prevenir a
infecção, acelerar a cicatrização da
ferida e a retenção do enxerto, reduzir o
número de intervenções cirúrgicas e o
tempo de permanência hospitalar.
 Objetivos
 Minimizar a resposta metabólica;
 Restaurar o equilíbrio dos líquidos e
eletrólitos;
 Evitar a perda de peso;
 Prevenir a úlcera de Curling e a
translocação bacteriana;
 Atingir as necessidades nutricionais de
energia, proteínas, micronutrientes e de
fibra dietética;
Necessidades Nutricionais
 Energia;
 Proteína;
 Carboidratos;
 Lipídios;
 Vitaminas / minerais;
 Fibra dietética (?)
 Modulação (?)
Tratamento Nutricional
Tratamento: Via de acesso
 Dieta Oral
 TNE (grande queimado, queimado crítico)
 Gástrica ou pós-pilórica?

 ESPEN, 2006 / 2013:

“Não há diferença na eficácia da alimentação gástrica X jejunal”
 FERREIRA, 2007:
“Pós-pilórica reduz os casos de regurgitação, pneumonia
aspirativa e melhora a quantidade de NE ingerida”
 MASTERS and WOOD, 2008:
“Pós-pilórica minimiza distúrbios gastrointestinais”
Oferta de Energia: Estimativa

 CALORIMETRIA INDIRETA

 CURRERI

 DAVIES E LILIJEDAHL

 HARRIS BENEDICT

 IRETON-JONES / SCHOFIELD

 TORONTO

SOBOTKA, 2008; LIMA JÚNIOR, 2008; MONTEIRO, 2007; MASTERS & WOOD, 2008
 Estimativa de Proteína

 CURRERI 3g/kg
 ALEXANDER 22 – 25% da energia diária
 DAVIES E LILIJEDAHL:
 Adulto: 1g/kg peso/dia + 3g x % SCQ
 Criança: 3g/kg peso/dia + 1g x % SCQ

 MOLNAR 2,5g/kg
 CUNNINGHAN E COLS
 2,5-3,0/kg de peso
 20 – 25% do total de energia

LIMA JÚNIOR, 2008; MONTEIRO, 2007; WAITZBERG, 2004; SCOTT-STUMP, 2007

Proteínas da Dieta
 Percentual de Carboidratos

 Até 60% do VCT (LIMA JÚNIOR, 2008)

 60-65% do VCT (KNOBEL,2005)

 60% do VCT (WAITZBERG, 2004)

Percentual de Carboidratos
 Percentual de Lipídeos

 15% - 20% do VCT (KNOBEL, 2005)

 Até 30% do VCT (LIMA JÚNIOR, 2008)

 20% - 30% do VCT (WAITZBERG, 2004)

 10% AGPI: 7% W-6/ 3% W-3

 10% a 15% AGMI
 8% a 10% AGS (LIMA JÚNIOR, 2008)
  Arginina

 Glutamina

IMUNOMODULAÇÃO
 AGPI

 Vitaminas

 Minerais
ARGININA

 Retenção nitrogenada. (knobel, 2005)

 Funcionalidade de linfócitos T e das cels.

NK e a síntese de N. (CYNNOBER & MOORE, 2003)

 Poliaminas,AN,AA,Tec.conectivo e NO.
(TIRAPEGUI, 2006)

 Secretagogo de insulina, prolactina e GH

(TIRAPEGUI, 2006)
GLUTAMINA
 Glutationa, purinas, nucleotídeos e amino-
açúcares;
 Combustível para enterócitos, colonócitos e
cels. do sist. imune e para amoniagênese
renal;
 Integridade estrutural e funcional da mucosa
intestinal;
 Função imune (imunidade mediada por células);
  58% em grandes queimados.

TIRAPEGUI, 2006; LIMA JÚNIOR, 2008

 ÁCIDOS GRAXOS -3

 Antagoniza a síntese de eicosanóides

inflamatórios derivados do ác. Araquidônico;

 Precursor de família de eicosanóides que

apresentam efeitos biológicos fracos;

  estímulo à cicatrização na fase inflamatória

 citocinas inflamatórias.

CURY e col, 2002; THOMPSON, 2003

Modulação da Resposta Inflamatória
Cicatrização
VITAMINAS
Vitamina C
 Atuação na função dos macrófagos e neutrófilos;
 Antioxidante;
 Hidroxilação do colágeno;

Vitamina A
  inflamação local, da epitelização, da síntese de
colágeno, da fibroplasia e da angiogênese;
 Síntese de glicoproteínas e proteoglicans;

Vitamina E
 Prevenção da oxidação dos fosfolipídeos das
membranas;
 Antioxidante.
MEYER, 1994
IMUNOMODULAÇÃO
Imunonutrientes Recomendação

Glutamina 0,57g/kg/dia
(WINDLE, 2006)

2 a 3% VET / 17g /dia em idosos

(LIMA JÚNIOR, 2008)
Arginina
 4% VET (TIRAPEGUI, 2006)

25g/dia ou 12,5g/1000 Kcal

FIBRA DIETÉTICA (LIMA JÚNIOR, 2008)

w-6/w-3 = 5:1
AGPI
(LIMA JÚNIOR, 2008)
 SUPLEMENTAÇÃO VITAMÍNICA E MINERAL

Crianças > 3anos

Crianças < 3anos
Adolescentes/ Adultos

SCQ<20% Complexo multivitamínico Complexo multivitamínico

(Vitaminas D, B1,B2) (Vitaminas D, B1,B2)

Vitamina C: 500mg Vitamina C :1 a 3g

SCQ>20% Vitamina A: 5000UI Vitamina A: 10000UI
Sulfato de Zinco:100mg Sulfato de Zinco: 220 - 600mg
Selênio: 200µg

Vitamina E , Cobre
LIMA JÚNIOR, 2008
Conclusão:
 “Os dias prósperos não vêm por
acaso, nascem de muita fadiga e
persistência”
(Henry Ford)

Obrigado