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Fernanda Osso
TRAUMA, SEPSE E QUEIMADURAS fernandaosso@nutmed.com.br
Eventos como traumas, sepse (infecção), queimaduras, cortisol, sendo a magnitude desta resposta hormonal
cirurgias de grande porte, geram um estresse no organismo proporcional à gravidade da lesão. Além disso, ocorre
que deflagra uma resposta sistêmica, com alterações aumento do consumo de oxigênio (VO2) pela maior oxidação
fisiológicas e metabólicas similares em todos os casos, dos substratos energéticos, gerando aumento também da
podendo levar ao choque e suas conseqüências. Esta demanda de trabalho respiratório para eliminar o CO2
resposta tem a intenção de preservar algumas funções produzido em maior quantidade, podendo precipitar uma
fundamentais tais como: volemia, débito cardíaco, insuficiência respiratória aguda.
oxigenação tecidual e finalmente oferta e utilização de A nutrição nesta fase será de extrema importância
substratos. Entretanto, ela não ocorre igualmente em todos visto que o organismo estará em franco catabolismo, devido
os indivíduos, sendo a sua variabilidade dependente de à presença de um fenômeno chamado Síndrome da
fatores como: resposta inflamatória sistêmica.
Idade do paciente Ainda dentro da fase de fluxo, ocorre a fase
Estado anterior de saúde adaptativa, onde predomina o anabolismo, em função da
Doenças preexistentes redução gradual da resposta hormonal e do
Tipo de infecção hipermetabolismo. É justamente nesta fase que há um
Presença de síndrome de disfunção de múltiplos potencial para recuperação da proteína corporal.
órgãos
Esta resposta metabólica ao estresse orgânico pode ser SÍNDROME DA RESPOSTA
dividida em duas fases: INFLAMATÓRIA SISTÊMICA (SIRS)
1. Fase Inicial (Ebb, hipofluxo ou refluxo) A SIRS é a terminologia preferida para descrever a
inflamação disseminada que pode ocorrer no paciente
Ocorre imediatamente após a lesão criticamente enfermo (pancreatite, isquemia, queimaduras,
trauma múltiplo, choque hemorrágico e lesão orgânica
volemia; oxigenação tecidual; débito cardíaco e imunologicamente mediada), sendo diagnosticada de acordo
consumo de oxigênio; da temperatura corporal e do com os critérios abaixo:
gasto energético.
- temperatura > 38 ou < 36ºC
- FC > 90 bpm
- FR > 20 irpm
- leucócitos > 12.000 ou < 4.000 ou > 10% bastões (na
INSTABILIDADE HEMODINÂMICA krause 2010/13 a nomenclatura não é “bastões” e sim
“bandas”)
Esta fase ocorre logo após a ressuscitação de líquidos e 1. Via Hormonal (neuroendócrina)
em oposto ao que se observa na fase inicial, aqui se inicia o
marcante hipercatabolismo característico do doente Ocorre elevação dos hormônios contrarreguladores, o
criticamente enfermo, em função da presença de: que orienta o metabolismo no sentido catabólico, conforme
descrito abaixo:
Carboidratos
A hiperglicemia é característica marcante do paciente
crítico e ocorre pela elevação dos hormônios
contrarreguladores (cortisol, glucagon e catecolaminas) que
são hiperglicemiantes, além de maior produção de glicose a
partir da gliconeogênese acelerada. É importante ressaltar
que apesar da produção de glicose estar ocorrendo em larga
escala, a utilização pelo organismo é limitada devido à
menor capacidade de oxidação gerada pelo estresse, sendo
a capacidade oxidativa máxima de 5 a 7 mg/kg/min.
Lipídios
Fig. 2: Vias intestinais de permeação e translocação A elevação das catecolaminas associada à elevação da
relação glucagon/insulina gera lipólise acelerada com
liberação de ácidos graxos livres, que podem ser utilizados
para formação de cetonas (fonte de energia) ou para
Acredita-se que a terapia Nutricional enteral restaure a ressintetizar triglicerídeos.
função intestinal por:
prevenir a atrofia da mucosa intestinal e Os ácidos graxos livres são o substrato energético
conseqüentemente a translocação bacteriana. preferencial para o músculo esquelético.
Modulação das respostas imunológicas esplênicas
Estimula oxigenação e suprimento sanguíneo para
mucosa Tem sido encontrados valores reduzidos de LDL-c, HDL-c e
colesterol total em pacientes críticos, o que se correlaciona
Papel da glutamina na SDMO com evolução clínica desfavorável (Chemin).
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Tab.3: comparação do metabolismo no jejum e estresse
Tab. 2: Resumo das alterações metabólicas no estresse
Tratamento Médico
INANIÇÃO (JEJUM) X ESTRESSE Tratar a causa do hipermetabolismo
Freqüentemente se compara a resposta metabólica do Fisioterapia
jejum com aquela observada no estresse, em função das Exercício
vias neuroendócrinas envolvidas serem as mesmas, porém
com algumas diferenças qualitativas e quantitativas, Tratamento Nutricional
conforme demonstrado abaixo.
Avaliação Nutricional:
JEJUM Os métodos tradicionais de avaliação do estado
Inicial: - consumo das reservas de glicogênio (esgota em nutricional estão limitados no paciente crítico, conforme
aproximadamente 24h) explicado abaixo:
- ↓ taxa metabólica
- glicose a partir de gliconeogênese (alanina, histórico alimentar paciente normalmente incapaz de
lactato e glicerol) para fornecer principalmente ao cérebro. responder às perguntas
peso está superestimado devido ao edema que
Tardio (fase de adaptação): freqüentemente está presente
- maior utilização de lipídios como fonte antropometria acesso difícil, também é mascarada
energética para poupar a proteína pelo edema além de não detectar alterações agudas.
- ↑ gliconeogênese a partir de lactato e glicerol e ↓ Albumina pré-albumina, transferrina e PTN ligadora do
utilização de AA, para poupar a proteína. retinol níveis reduzidos pelo estresse, já que são
- SNC passa a usar corpos cetônicos. todas proteínas de fase aguda negativa, não refletem
bem o estado nutricional neste momento.
Índice creatinina/altura os resultados finais estão
No jejum as alterações metabólicas são facilmente comprometidos pelo grau do estresse, além de
revertidas com administração de nutrientes situações como dieta usada (conteúdo protéico) e
presença de doença renal.
x Imunidade celular e testes de hipersensibilidade
cutânea No paciente crítico, a utilização destes testes
ESTRESSE que avaliam a competência imunológica está limitada
- ↑ taxa metabólica. por inúmeros estados patológicos, como infecção,
- ↑ gliconeogenêse a partir de AA, superior a do jejum e câncer, radioterapia, quimioterapia, queimaduras e uso
não é suprimida com oferta de glicose, ou seja, ao de drogas associadas com anergia como corticóides e
contrário do jejum, não ocorre adaptação para poupar imunossupressores.
proteínas. Teste de função muscular este teste consiste na
- lipólise acelerada. avaliação da força muscular (diretamente relacionada
- balanço nitrogenado negativo persistente. ao bom estado nutricional) através de um dinamômetro
apertado pela mão do paciente. Entretanto, para
No estresse as alterações metabólicas NÃO são realização deste teste o estado de consciência do
facilmente revertidas com administração de nutrientes paciente é determinante. È sabido que alguns fatores
metabólicos freqüentemente presentes no paciente
A tabela 3 sintetiza as principais diferenças metabólicas crítico interferem no teste, como é o caso da
entre uma situação de jejum e uma condição de estresse hipercapnia, hipoxia, sedativos e enfermidades
metabólico, no caso, a sepse. intrínsecas musculares.
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> 120 para minimizar risco de hipoglicemia e < 150 para
Portanto, diante das dificuldades, é fundamental que a reduzir risco de infecções (Dan 09)
decisão seja tomada com base no julgamento clínico, sendo
a capacidade de prever quando o paciente irá retomar a via Iniciando o suporte nutricional
oral, um componente chave desse processo
A primeira medida a ser tomada com um paciente crítico,
Em geral, a avaliação deve focar: antes de se pensar em nutrir, é a ressuscitação de líquidos,
tendo em vista a importante vasodilatação + extravasamento
estado nutricional pré-internação ou pré-lesão. do líquido intravascular causados pela inflamação.
presença de disfunção orgânica (avalia-se pela O suporte nutricional só deve ser iniciado quando o
glicemia, balanço eletrolítico e ácido-base, parâmetros paciente estiver estável hemodinamicamente, o que pode
ventilatórios). ser observado por:
estado de consciência. funções vitais estabilizadas
melhora da infecção (se presente) e da disfunção equilíbrio hidroeletrolítico
orgânica. equilíbrio ácido-base
necessidade de suporte nutricional inicial perfusão tecidual adequada, para permitir o
opções possíveis para o acesso nutricional enteral ou transporte de oxigênio e nutrientes que serão
parenteral. ofertados
nível de estresse orgânico, que varia de 0 a 3, obtido É de suma importância que o profissional entenda que o
pelos seguintes parâmetros: suporte nutricional sozinho não é capaz de eliminar a
resposta metabólica, de forma que não se pode esperar
(Cupparis) ganho de peso e de massa corporal magra até que o
Nível de 0 1 2 3 estresse orgânico seja eliminado.
estresse
Quadro clínico JEJUM ELETIVO TRAUMA SEPSE Determinando a necessidade de Nutrientes
N2 urinário <5 5 – 10 10 – 15 > 15 Energia
Consumo de 90 ± 10 130 ± 10 150 ± 20 180 ± 20
O2 Sabe-se que há uma aumento das necessidades
glicemia 100 ± 20 150 ± 25 150 ± 25 250 ± 50 energéticas nos diversos tipos de trauma: (Cuppari + Dan)
Lactato sérico 10 ± 5 120 ± 20 120 ± 20 250 ± 50
Relação Lesões ósseas: 10 a 20% do GEB
glucagon/ 2 ± 0,5 2,5 ± 0,8 3 ± 0,7 8 ± 1,5 Trauma com infecção: 20 a 60% do GEB
insulina Queimaduras extensas: 40 a 100% do GEB
- 7,2g/Kg/dia
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Recomendação: Os benefícios incluem:
(Dan) 1,5 a 2 ml/Kg de peso atual/dia, no máximo. Essa - prevenção da atrofia de mucosa previne translocação
quantidade não deve ser somada e contada como proteína bacteriana.
total administrada, uma vez que é somente um AA e não - atenuação do hipercatabolismo.
uma proteína completa. - melhor controle glicêmico comparada à NP.
- custo menor comparada à NP.
(projeto diretrizes + Cuppari 2014) Recomenda-se o uso de - preserva a síntese de Ig A e a resistência bacteriana.
glutamina via enteral a pacientes traumatizados ou - diminui a intensidade das SIRS e morbidade infecciosa
queimados, na dose de 0,5 a 0,7 g/kg/dia. Glutamina por via e/ou séptica nos estados de agressão (Dan 2009).
parenteral está recomendada na dose de 0,3 a 0,5 g/kg/dia - atenua e/ou modula a produção de proteínas de fase
nos pacientes com indicação de nutrição parenteral. aguda, propiciando um ambiente inflamatório menos
agressivo (Dan 2009).
Arginina Estímulo ao sistema imune e à cicatrização de
feridas. A via metabólica quantitativamente mais importante Observa-se na figura 4, que a peristalse do intestino
no consumo de arginina é sua conversão em uréia e ornitina delgado é a primeira a retornar. Portanto, para que se possa
no fígado, como um componente do ciclo da uréia. fazer uma terapia nutricional precoce e bem sucedida
nesses pacientes de pós-operatório, pode ser necessária a
Recomendação: em torno de 500mg/Kg/dia ou 25 a 30g/dia passagem de uma sonda entérica.
Micronutrientes
Além disso, ainda que esses pacientes consigam ingerir (Krause 2013) Posicionamento no intestino delgado é
por via oral, freqüentemente a quantidade ingerida não indicado quando resíduo gástrico > 250 ml.
consegue suprir as necessidades.
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Diretrizes da ASPEN (2002) para paciente Crítico (Krause
(Cuppari 2014) Após liberada a dieta oral, a via enteral 2010 | Krause 2013 não aborda)
somente deve ser suspensa caso o paciente consiga ingerir
60 a 70% das necessidades pela V.O.
Nutrição Parenteral
- hiperglicemia
- hiperosmolaridade plasmática
Quando for retornar para via oral, a outra via só deve ser
retirada se o paciente for capaz de ingerir 2/3 a 3/4 das suas
necessidades.
1. Repleção de líquidos e eletrólitos - Ireton Jones: 1.784 – 11(idade) + 5 (peso) + 244 (sexo [ H
= 1 e M = 0]) + 239 (trauma [ presente = 1 e ausente = 0]) +
- As 1as 24 – 48h do paciente queimado são dedicadas à 804 (queimadura [ presente = 1 e ausente = 0]).
reposição hidroeletrolítica.
É conveniente o reajuste das necessidades estimadas por
- Metade do volume calculado para as 1as 24h deve ser dado fórmula a intervalos periódicos de 2 semanas.
nas primeiras 8h, pois este é o período de maior
extravasamento do intravascular.
Fórmulas para Pediatria
- Ocorre perda evaporativa de água pelas feridas abertas,
que pode ser estimada em 2 a 3,1ml/ Kg peso/ dia/ Fórmula de Galveston: 1800 Kcal/m 2 + 2200 Kcal/m2 de
superfície corporal queimada (SCQ). Quanto maior for a queimadura
ferida, maior serão as perdas tanto de líquidos quanto de
proteínas. Fórmula de Mayes (para crianças < 3 anos): 108 + (68 x
peso em Kg) + 3,9 x %SCQ
- Além do peso corporal, o sódio e osmolaridade séricas são
usados para avaliar a hidratação.
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Podem ser necessárias calorias adicionais na presença de (Dan)
febre, sepse, trauma múltiplo ou cirurgia para adultos e - 1,5 a 2,0g/kg/dia ou 15 – 20% VET
crianças. - relação Kcal/g N = 150:1
Proteína
- 1,5 - 2,2g/kg/dia.
Micronutrientes
* - observa-se redução de complexo B, vitamina C e zinco.
Líquidos
Deve-se restringir para controlar o edema cerebral.
*úlceras de Curling: úlceras pépticas de estresse que ocorrem no
grande queimado Os pacientes com TCE capazes de ingerir por Via
oral (Escala de Glasgow > 12) podem apresentar disfagia e
alteração da velocidade de alimentação, tanto para mais ou
TRAUMA para menos.
Calorias
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hemodinâmica e respiratória, renal e anormalidade - (Dan 2009) 1,3 a 1,5g de ptns/Kg peso usual/dia + 30g
neurológica. Glutamina/dia.
Tratamento médico: consiste em laparotomia - (Chemin)giram em torno de 1,2 a 1,5g/kg/dia mesmo em
descompressiva. O fechamento do abdome não é executado insuficiência renal, onde não deve-se reduzir a oferta mas
e coloca-se uma compressa temporária. Nessa situação sim iniciar diálise.
ocorre perda acentuada de líquidos e de proteína.
Conduta nutricional: uma sonda nasojejunal deve ser - A glutamina e arginina tornam-se AA condicionalmente
posicionada na cirurgia, para facilitar a terapia precoce. essenciais na sepse, já que o suprimento endógeno não
atinge a demanda. Ambos devem ser administrados na dose
SEPSE de:
Definição de sepse: Resposta sistêmica à infecção (Krause 2010 e Dan 2009).
definida pela presença de dois ou mais sintomas que
compõem a SRIS (Chemin). 1. Arginina: 25-30g/dia por via entérica ou (Dan
Definição de choque séptico: Ocorre aumento na 2009) 500mg/kg/dia.
produção de óxido nítrico na sepse (vasodilatador
potente) que como conseqüência ocorre hipotensão ATENÇÃO!! Diretrizes atuais CONTRAINDICAM o uso da
arterial que leva a hipoperfusão tecidual (Chemin). arginina na sepse grave devido a falta de uniformidade dos
estudos sobre o efeito da sua administração exógena.(Dan
(Dan 2009) 2009)
- Não existe relato de maior incidência de sepse de cateter 3) Nos casos de queimados com mais de 20% de
neste estado clínico. superfície corporal queimada, deve-se proceder da
- a concentração final na solução de glicose não deve seguinte forma: (Prefeitura Municipal de Diadema -
exceder 15%. SP - São Paulo – 1999)
- Autores recomendam oferta de 1 a 2,5 vezes as
necessidades recomendadas de Vit A, complexo B, vit C, K, (A) suspender a alimentação por via oral nas primeiras
Mg, Ca, PO4, Fe, Zn e Cu. 48h e implantar a alimentação parenteral
(B) Após às 48h, iniciar uma dieta hipocalórica e
TNE na sepse (Chemin) hipoproteica
(C) Após as 48h, na etapa de alimentação por via oral, a
- Pode ser administrada por sondas posicionadas no dieta deve ser semi-líquida
estômago, pós-pilóricas e pós-Treitz. (D) deve ser iniciada nutrição enteral ou parenteral
Atenção: A Chemin 10 diz que pós-treitz significa 4) Um indivíduo com queimadura de 1º grau
posicionamento em 3ª e 4ª porção duodenal, quase jejuno. generalizada, em sua prescrição dietética, Não
Isso está errado, mas está lá assim! pode deixar de ter as seguintes recomendações:
(Maricá-2003)
- As taxas de bronco aspiração são menores no
posicionamento pós-treitz comparado ao gástrico e pós (A) restrição hídrica, VET adequado à idade, complexo
pilórico. Não há diferença nas taxas quando se compara os B e potássio aumentado
dois últimos. (B) aumento da ingestão hídrica e do VET, das
vitaminas do complexo B, vitaminas A, C e zinco
A literatura tende a sugerir para esses pacientes com sepse (C) restrição hídrica e de eletrólitos, VET adequado à
dieta contínua pós-pilórica. idade, complexo B aumentados e potássio e zinco
diminuídos
(D) aumento da ingestão hídrica, do VET e do zinco,
Monitoração da TN (Chemin) complexo B e vitamina A normais
(E) aumento do VET, vitaminas A, C e complexo B,
- É praticamente impossível impedir a perda de massa porém diminuir zinco e ingestão hídrica
magra pelos doentes enquanto houver hipermetabolismo, o
que torna a monitoração da eficiência da TN difícil. 5) Assinale a alternativa correta no que se refere à
- Prioriza-se evitar a hiperalimentação e restrição protéica terapia nutricional indicada para o estresse
apesar de nenhum trabalho até hoje ter mostrado redução metabólico grave como ocorre na sepse, trauma e
da mortalidade com diminuição do balanço nitrogenado grandes cirurgias. (Secretaria Estadual de Saúde –
negativo. Acre- 2006)
8) Em relação aos objetivos do cuidado nutricional 14) Na resposta aguda da fase de fluxo que ocorre após
para pacientes queimados, não se encontram: lesão grave, predomina:
(UFRJ - 2006)
(A) diminuição dos glicocorticóides
(A) minimizar a resposta metabólica (B) aumento das catecolaminas
(B) prevenir a úlcera de Curling (C) menor produçãos das proteínas de fase aguda
(C) fornecer proteínas adequadas para o equilíbrio de (D) diminuição de excreção de nitrogênio
nitrogênio positivo (E) menor consumo de oxigênio
(D) fornecer calorias adequadas para evitar perda de
peso > 10% do peso usual 15) São respostas metabólicas durante o quadro de sepse
(E) alimetação enteral não contínua (EAOT – 2008):
9) M.C, sexo masculino, 34 anos, foi admitido na (A) Anorexia; redução na produção de glicose hepática;
emergência hospitalar com queimaduras graves em aumento da captura hepática de aminoácidos.
mais de 20% da superfície corporal. Determine a (B) Redução da síntese de proteínas de fase aguda;
necessidade protéica.(Universidade Federal de aumento de norepinefrina circulante; redução de ferro na
Santa Catarina - 2003) circulação sanguínea.
(C) Aumento dos triglicerídios na circulação sanguínea;
(A) 1 g/kg/dia redução na produção de glicose hepática; anorexia.
(B) 1,5 g/kg/dia (D) Aumento da glicose na circulação sanguínea; aumento
(C) 2,5 g/kg/dia do efluxo de aminoácidos da musculatura esquelética;
(D) 2 g/kg/dia aumento de glucagon circulante.
10) Assinale a alternativa incorreta quanto aos 16) Assinale o aminoácido considerado condicionalmente
cuidados nutricionais em pacientes essencial em situações de estresse metabólico (Adaptado
politraumatizados. (Universidade Federal do Paraná Marinha 2009):
- 2003)
(A) Histidina
(A) na pratica clinica pode ser usada a formula de (B) Triptofano
Harris Benedict, corrigida pelos fatores de (C) Glutamina
atividades, estresse e fator térmico (D) Cisteína
(B) deve-se ter o cuidado de não superalimentar esses (E) Tirosina
pacientes
(C) a terapia nutricional, tanto enteral quanto 17) A terapia nutricional na sepse deve apresentar como
parenteral, deve ser iniciada com velocidade baixa finalidade (Marinha 2009):
(D) quando a alimentação por via oral puder ser
iniciada, deve-se ter o cuidado para não I – proteção e atenuação do hipermetabolismo presente
interromper a nutrição enteral, se o paciente não II- manutenção da integridade de mucosa gastrointestinal e
aceitar 2/3 ou ¾ das necessidades diárias massa celular hepática, utilizando a via enteral
(E) as necessidades protéicas desses pacientes preferencialmente
variam entre 1,2 - 2 g/kg/dia III- manutenção da síntese de proteína de fase aguda
IV- aporte calórico aumentado, maior que 35% do VET
11) São agentes antioxidantes importantes na
recuperação do paciente séptico: (Prefeitura de São (A) Apenas I e II verdadeiras
José – CE – 2003) (B) Apenas I, II e III verdadeiras
(C) Apenas III e IV verdadeiras
A) Vitamina A, cálcio, fósforo (D) Apenas IV verdadeira
B) Vitamina E e vitamina C (E) I, II, III e IV verdadeiras
C) Vitamina B1, cálcio, selênio
D) Vitamina B1, selênio, ferro 18) Com relação às diferenças entre o catabolismo da
inanição e o catabolismo relacionado ao estresse, podemos
12) Nos pacientes com trauma crânio-encefálico, é correto afirmar que, em ambos os casos, ocorre: (Residência UFF
afirmar que (Pref. do RJ – 2008): 2011)
(A) a taxa metabólica basal está reduzida. (A) aumento da taxa metabólica.
(B) a excreção urinária de nitrogênio está reduzida. (B) intensa cetogênese.
13
(C) aumento da glicemia.
(D) predomínio da secreção do glucagon sobre a de insulina
GABARITO
1A 2A 3D
4B 5C 6D 7A
8E 9C 10E 11B
12D 13A 14B 15D
16C 17B 18D 19A
20B
14