MANUAL DE TERAPIA ENTERAL DOMICILIAR EM ATENÇÃO BÁSICA

INDICAÇÕES PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL DOMICILIAR (TNED)

Disfagia de origem neurológica: As doenças neurológicas crônicas (Alzheimer e outras,

Parkinson, Esclerose Lateral Amiotrófica, doenças neuromusculares, paralisia cerebral) são de
instalação progressiva e a decisão sobre o uso de TNED se dá em paralelo ao surgimento da
disfagia e deve ocorrer em comum acordo com o fonoaudiólogo.

Neoplasias: A TNED pode ser indicada para neoplasias, principalmente aquelas que se
relacionam com a obstrução do trato digestivo superior. A decisão sobre oferta de nutrição a
portadores de neoplasia com dificuldades para ingestão (incluindo inapetência) e digestão é
complexa e deve envolver discussão multidisciplinar.

Doenças do trato digestivo: Não há uma sistematização para a indicação da TNED nesse grupo
de pacientes. Geralmente baseia-se na observação do desenvolvimento de desnutrição
possivelmente associada a alteração do processo absortivo, do apetite e/ou a aumento do
gasto energético ou do catabolismo.

Pacientes desnutridos com ingestão alimentar insuficiente: Nos casos em que a ingestão via
oral não atingir 75% das necessidades nutricionais totais em até dez dias, sugere-se o manejo
dietético para aumento do aporte nutricional por meio do uso de técnicas dietéticas ou
suplementos nutricionais. Se as modificações da dieta oral propostas não modificarem o
quadro alimentar e a ingestão for inferior a 60% da recomendação nutricional, mudança de via
de alimentação para enteral deve ser discutida entre a equipe.

AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL

Diagnóstico da situação nutricional atual:Segundo a Diretriz Brasileira de Triagem Nutricional

a Avaliação Subjetiva Global (ASG) é considerada eficiente para avaliação do estado
nutricional, no entanto, não é sensível para demonstrar a diminuição de risco quando a terapia
nutricional é instituída. Não servindo a ASG portanto como ferramenta de acompanhamento
da condição nutricional. Deve ser utilizada a ASG apenas na primeira avaliação nutricional do
paciente para classifica-lo em bem nutrido, moderadamente desnutrido ou gravemente
desnutrido.

Anexo 1 – ASG adaptada Juatuba

Acompanhamento nutricional: Os indicadores antropométricos, apesar de serem os mais

conhecidos, nem sempre são possíveis de utilizar, principalmente onde as condições clínicas
impedem uma avaliação adequada.

Indicadores clínicos:

Avaliação clínica de depleção de gordura subcutânea :Realizada por meio de inspeção dos
ossos, músculos e da gordura subcutânea, pelo pinçamento da pele com o dedo indicador e o
polegar na região em que se pretende avaliar. O aspecto da pele flácida e “solta” revela perda
de gordura subcutânea. Em idosos, atentar para não confundir com perda de elasticidade. A

1
perda de gordura subcutânea é geralmente avaliada na região sub-orbital e bolha gordurosa
de Bichart, tríceps, bíceps, coxa e panturrilha.

Avaliação clínica de depleção de tecido muscular: Normalmente a depleção muscular é

acompanhada da redução da capacidade funcional e imunológica. Pode ser avaliada por meio
do volume e tônus muscular, além da visualização dos contornos ósseos, inspeção e palpação.

Edema: A avaliação do edema deve ser feita com uma pressão contínua sobre a região
avaliada. Deve-se observar se há formação de depressão (sinal de Cacifo ou Godet)
persistente, após a remoção da compressão. Outro ponto a ser observado é a aparência da
pele, que na presença de edema se apresenta brilhante, esticada e inflada.

Úlcera de decúbito (UC): Usualmente ocorre sobre proeminências ósseas como cotovelos,
tornozelos e quadris ou áreas que recebem grande quantidade de pressão. A presença de UD é
indicativo de precária condição nutricional e a evolução auxilia no acompanhamento do estado
nutricional.

Avaliação da capacidade funcional: Na prática clínica o conceito de capacidade funcional é

definido pela ausência de incapacidades ou de dificuldades em desempenhar atividades da
vida cotidiana e esta pode indiretamente estar relacionado à perda de força muscular e
compromete a capacidade de se alimentar. Em pacientes acamados deve-se observar a
capacidade em mudar de posição na cama, manter-se sentado sem ou com pouco apoio,
apertar a mão do observador, segurar objetos e auxiliar o cuidador no momento da troca de
roupa, banho e saída do leito para cadeira.

Indicadores Antropométricos: O peso e a altura do paciente deverão ser estimados somente

para avaliar as necessidades calóricas e de nutrientes, não sendo útil na avaliação da condição
nutricional, pois valores estimados não servem para cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC).

Anexo 2 – Cálculos Estimativos

Indicadores Bioquímicos: A avaliação bioquímica isolada não deve ser conclusiva sobre o
estado nutricional, assim deve-se sempre associar outras medidas como as antropométricas,
dietéticas e clínicas.

DEFINIÇÃO DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS

As necessidades nutricionais devem ser calculadas utilizando equações preditivas (Quadro 1). É
importante observar que as equações necessitam do peso para cálculo das necessidades
energéticas, deste modo, deve-se ter atenção ao mensurá-lo ou estima-lo, conforme abordado
em Avaliação do Estado Nutricional.

Quadro 1. Estimativa das necessidades energéticas segundo JPEN, 1998.

Situação clínica Calorias por quilo de peso

Perda de peso 20 a 25 Kcal/kg/peso
Manutenção de peso 25 a 30 Kcal/kg/peso
Ganho de peso 30 a 35 Kcal/kg/peso
É importante ressaltar que a terapia nutricional ofertada não deve ser inferior ao gasto
energético de repouso do paciente. Além disso, deve-se lembrar que as fórmulas preditivas

2
são passiveis de sub ou superestimar as necessidades do paciente, assim o acompanhamento
da evolução do estado nutricional é imprescindível.

A seguir estão descritas as recomendações nutricionais de acordo com as patologias mais

observadas em pacientes domiciliares:

Desnutrição: Nesses casos, a prescrição dietética deve proporcionar a recuperação do estado

nutricional do indivíduo por meio do aporte energético adequado. Recomenda-se de 30 a 35
kcal por Kg de peso atual ou estimado. As necessidades de proteínas podem variar de acordo
com o estresse metabólico secundário a doença de base, variando de 1,2 a 2,0 g/kg/dia.

Úlcera de pressão (UP): O estado nutricional é fator de risco independente para o

desenvolvimento da úlcera de pressão. A recomendação energética é dea 30 a 35 kcal/kg/dia
de peso e a proteína de 1,2 a 1,5g/kg/dia.

Câncer: A desnutrição é situação clínica comum em pacientes com câncer. As necessidades

nutricionais para estes pacientes estão descritas no quadro 2, de acordo com o Consenso
Nacional de Nutrição Oncológica.

Quadro 2. Necessidades Nutricionais de Pacientes Oncológicos. INCA, 2009. (adaptado)

Questão Proposta
Qual método deve ser utilizado para a Kcal/Kg peso atual/Dia
estimativa das necessidades calóricas? Reabilitação – 20
Obeso – 21 a 25
Manutenção de peso – 25 a 30
Ganho de peso – 30 a 45
Repleção – 35 a 45

Quais as recomendações proteicas? Kcal/Kg peso atual/Dia

Sem estresse - 1,0 a 1,25
Estresse LEVE – 1,25 a 1,5
Estresse MODERADO/GRAVE – 1,5 a 2,0

Quais as recomendações hídricas? Por Kg de peso atual

25 a 35 ml/Kg peso dia
Acrescentar perdas dinâmicas e descontar
retenções hídricas
Quais as recomendações de vitaminas e Conforme as DRI/2002.
minerais?

Doenças neurológicas: Em geral, as recomendações indicam que um aporte energético de 25 a

35 kcal/kg/dia é adequado para pacientes com doenças neurológicas, exceto em situações de
sobrepeso ou obesidade em que poderá ser ligeiramente inferior. As necessidades proteicas é
de 0,8 a 1,2 g/kg/dia, exceto em condições de desnutrição ou úlcera de pressão. Nestes casos,
devem-se utilizar as recomendações específicas já apresentadas.

A TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (TNE)

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Vias de Acesso da (TNE) e Cuidados para Manutenção das Sondas

Sonda em posição gástrica (pré-pilórica): A sonda é introduzida no corpo do paciente pelo

nariz ou pela boca e fica com sua parte final posicionada no estômago. Indicada quando o
paciente não apresentar sinais de gastroparesia e risco de aspiração de conteúdo gástrico para
vias aéreas, por curto período de tempo (3 a 4 semanas).

Sonda em posição entérica (pós-pilórica): A sonda é introduzida no corpo do paciente pelo

nariz ou pela boca e fica com sua parte final posicionada no intestino delgado (jejuno).
Indicada quando houver risco de aspiração de conteúdo gástrico para vias aéreas, e por curto
período de tempo (3 a 4 semanas).

Gastrostomia: A sonda é posicionada diretamente no estômago, por meio de procedimento

operatório ou por endoscópio. A parede abdominal é perfurada, permanecendo um orifício
(estoma). Indicada para alimentação por via alternativa por longo período de tempo.

Cuidados com a manutenção das sondas:

 As sondas enterais devem ser lavadas, após a infusão da dieta, de sucos, de

medicações, com 20 ml de água injetada com seringa.
 Verificar diariamente a fixação da sonda na pele, observando se a sonda está bem
fixada e não está pressionando a pele causando vermelhidão ou mesmo a presença de
tecido já escurecido.
 Em caso de entupimento da sonda, lavá-la com jato de água por seringa com pressão
leve. Se não for possível eliminar o entupimento, a sonda deve ser substituída.
 Observar a integridade da sonda diariamente, caso ocorra rachaduras ou vazamento
de dieta, a sonda deve ser substituída.
 Os cuidados de administração da dieta e lavação da sonda de gastrostomia e
jejunostomia são os mesmos que as sondas enterais.
 A pele ao redor do orifício (estoma) por onde a sonda emerge (gastrostomia ou
jejunostomia), deve ser higienizado com água e sabão, e seco, não sendo necessário
nenhum curativo. Observar diariamente se o local está apresentando sinais de
inflamação.
 As sondas de gastrostomia e jejunostomia não têm tempo determinado para serem
substituídas, e podem ser utilizadas enquanto estiverem em boas condições.

Escolha da Fórmula Dietética

A escolha da fórmula dietética deve ser individualizada e considerar o estado nutricional e as

características clínicas do paciente, incluindo a presença de doenças e condições gerais de
saúde. As dietas artesanais permanecem como a principal alternativa para a alimentação dos
pacientes em TNED. Tais fórmulas são capazes de atender à demanda nutricional dos
indivíduos, desde que o nutricionista prescreva receitas calculadas adequadamente e testada
quanto a administração. Este manual apresenta duas dietas poliméricas, ou seja, nutrientes na
forma intacta, que variam na composição (padrão e diabetes) e no aporto nutricional (1500,
1800 e 2000 kcal). Em alguns casos, a dieta artesanal poderá não estar adequada para atender

4
 as necessidades específicas impostas pela doença do paciente. Para estes casos a Secretaria de
Saúde de Juatuba possui protocolo para dispensação de fórmulas alimentares industrializadas
(Anexo 3 – Protocolo de Dispensação de Fórmulas):

Fluxograma de acompanhamento para dispensação de fórmulas alimentares industrializadas.

USUÁRIO ACOMPANHADO PELA EQUIPE DE SAÚDE/NASF

OU USUÁRIO DE ALTA HOSPITALAR (ASSISTENTE SOCIAL)

ESF ORIENTA USUÁRIO QUANTO AO PROTOCOLO (observar critérios de inclusão/exclusão

e documentação) E O ENCAMINHA PARA COMISSÃO DE DISPENSAÇÃO DE DIETAS

COMISSÃO DE DISPENSAÇÃO DE DIETA: Avalia critérios técnicos de

inclusão e/ou manutenção da dispensação de fórmulas especiais.

DEFERIDO (Válido por no máximo
180 dias): Usuário adicionado a
planilha de fornecimento de dietas
que será direcionada ao
Almoxarifado Central, responsável
pelo armazenamento e dispensação
a partir do mês subsequente a
autorização se houver
disponibilidade da fórmula.
PROVISÓRIO: Paciente de alta
hospitalar terá DEFERIMENTO
PROVISÓRIO. Dispensação de
fórmula (se houver disponibilidade
da mesma em estoque) até
acompanhamento pela ESF
responsável. Prazo máximo de
fornecimento 30 dias.
INDEFERIDO: Retorna processo com
justificativa para UBS/ESF.
Acompanhamento pela
equipe e Nutricionista-
NASF e reavaliação se
necessário.

EQUIPE ESF + NUTRICIONISTA NASF:

- Proceder com acompanhamento e reavaliação

nutricional (revalidar a cada 180 dias – prazo máximo);

- Informar óbito, mudanças de prescrição, suspensão

da necessidade de uso da fórmula ou outro critério de
exclusão.

Administração da Nutrição Enteral

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A TNE pode ser administrada em bolus ou gravitacional (intermitente) ou a combinação dos
dois conforme disponibilidade do cuidador, rotina domiciliar e orientação do profissional de
saúde.

Bolus: Oferta de fórmula via seringa por aproximadamente 15 minutos

Gravitacional: Oferta de fórmula, gota a gota, contida em frasco em torno de 30 a 6 minutos.

Para garantir a adequada oferta da dieta por gravidade, o profissional de saúde deverá
determinar quantas gotas serão administradas por minuto considerando que 1 mL = 20 gotas.

Volume total (mL) x 20 = quantidade de gotas

Tempo de infusão desejado

Início e progressão da dieta: O início da TNE deve ocorrer com fórmula nutricionalmente
completa seis vezes por dia, com oferta de 50% do volume total prescrito. Os cuidadores
devem ser orientados a progredir o volume a 75% e 100% do volume prescrito no segundo e
terceiro dia, respectivamente, se houver boa tolerância gastrointestinal.

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Para indivíduos gravemente desnutridos, o início e a progressão de volume devem ocorrer de
forma lenta: iniciar com 25% do volume prescrito e progredir 25% a cada dois dias, de forma a
atingir o volume total em torno do sétimo dia.

A avaliação da tolerância gastrointestinal, por meio da verificação de desconforto ou distensão

abdominal, naúsea, vômito ou diarreia, são essenciais na determinação da progressão e do
volume final da dieta. A água adicional necessária para atender a demanda hídrica deve ser
administrada nos intervalos da dieta ao longo do dia.

Posicionamento do paciente durante administração da dieta

Indica-se: Elevar a cabeceira da cama de 30⁰ (mínimo) a 45⁰ (mais adequado) de todos os
pacientes em TNED, durante administração e até duas horas após a oferta da dieta, se a
condição clínica não contraindicar (E.: instabilidade da coluna).

DIETA ENTERAL ARTESANAL

As dietas enterais não industrializadas conhecidas por “dieta artesanal”, “semi-artesanal ou

mista”, no âmbito domiciliar são alternativas para TNED a longo prazo, pois, geralmente,
possuem baixo custo quando comparadas às dietas enterais industrializadas, além de estarem
mais próximas da alimentação consumida pela família.O controle rígido das condições
higiênicas na manipulações, acondicionamento e administração das dietas é fator importante a
ser considerado. Além do seguimento das boas práticas de manipulação, alguns cuidados
específicos no preparo de dietas enterais artesanais ou mistas devem ser tomados, como:

1. Após higienizar os alimentos crus, realizar a sanitização em solução clorada a 220 ppm
por 15 minutos.
2. Após a limpeza do liquidificador, realizar a sanitização com solução clorada.
3. Produtos industrializados devem estar dentro do prazo de validade.
4. Os frascos próprios para administração de dietas enterais se reutilizados, devem ser
devidamente lavados e sanitizados.

A seguir apresenta-se uma proposta de dieta enteral para uso domiciliar. A mesma foi avaliada
quanto a viscosidade, estabilidade, odor, cor e custo. Ressalta-se, no entanto, que se trata de
uma proposta sobre a qual poderão ser rearranjados os ingredientes, conforme a necessidade
de prescrição, salvaguardando a conduta e a autonomia profissional.

Modo de preparo da dieta enteral artesanal

1. Em uma panela cozinhar as batatas com casca. Após o cozimento retirar a casca. Nos
dias programados, cozinhar o ovo por 5 minutos. Reservar.
2. Torrar a canela por aproximadamente 3 minutos em fogo baixo, mexendo sempre.
Esse procedimento contribui para o controle microbiológico. Reservar.
3. Porcionar em vasilhas com tampa, os demais ingredientes, exceto os ingredientes do
suco.
4. Todos os ingredientes da dieta devem ser guardados separadamente, na parte interna
da geladeira por no máximo 15 horas em vasilhas de vidro ou plásticas com tampa.
5. O suco deve ser preparado na hora da oferta ao paciente (segunda refeição do dia).

7
 6. No horário de cada refeição juntar um quinto de cada ingrediente no liquidificador e
homogeneizar bem.
7. Envasar a dieta em frasco descartável próprios ou recipiente de vidro ou plástico
higienizado adequadamente.
8. O sal deverá ser ofertado na terceira e última refeição do dia.
9. A castanha será ofertada somente na primeira refeição do dia.

Quadro 3 – Formulação da dieta padrão

Dieta Padrão
Alimentos 1500 Kcal 1800 Kcal 2100 Kcal
Leite integral (ml) --- 500 (1/2 caixa) 500 (1/2 caixa)
Leite desnatado (ml) 1000 (1 caixa) 500 (1/2 caixa) 500 (1/2 caixa)
Albumina em pó (g) 17,4 (5x/semana) 17,4 (5x/semana) 29 (7x/semana)
4 ½ medidas 4 ½ medidas 7 medidas
Ovo (g) 45 (2x/semana) 45 (2x/semana) 45 (2x/semana)
1 unidade 1 unidade 1 unidade
Farinha de aveia (g) 45 (9 medidas) 45 (9 medidas) 50 (10 medidas)
Creme de arroz 50 (6 medidas) 55 (7 medidas) 55 (7 medidas)
enriquecido (g)
Batata inglesa (g) 280 280 280
(2 unidades médias) (2 unidades médias) (2 unidades médias)
Castanha do pará (g) 2 (1/2 unidade) 2 (1/2 unidade) 2 (1/2 unidade)
Óleo de canola (ml) 26 (2 ½ medidas) 26 (2 ½ medidas) 26 (2 ½ medidas)
Óleo de soja (ml) 13 (1 medida) 13 (1 medida) 26 (2 medidas)
Cereal comercial a 5 (1 ½ medidas) 15 (5 medidas) 25 (8 medidas)
base de milho (g)
Canela em pó (g) 12 (2 medidas) 12 (2 medidas) 12 (2 medidas)
Açúcar (g) 13,8 ( 1 medida) 27,6 (2 ½ medidas) 27,6 (2 ½ medidas)
Sal iodado (g) 2 ( 2 tampinhas de 2 ( 2 tampinhas de 2 ( 2 tampinhas de
caneta BIC) caneta BIC) caneta BIC)
Suco 180 ml 200 ml 220 ml
Cenoura crua (g) 55 (1 unid. Pequena) 55 (1 unid. Pequena) 55 (1 unid. Pequena)
Laranja Pera, suco 180 ( 3 unidades 180 ( 3 unidades 180 ( 3 unidades
(g) médias) médias) médias)
Açúcar --- 13,8 (1 medida) 13,8 (1 medida)
Volume final sem 1500 1625 1900
suco
Distribuição de dieta 5 x 300 ml + suco 5 x 325 ml + suco 5 x 380 ml + suco
Osmolalidade média 374,2 391,6 403,5
da dieta

Observação: A medida utilizada equivale ao medidor de 10 ml, comumente utilizado como

dosador para xarope.

Quadro 4 – Formulação da dieta para diabetes

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 Dieta para Diabetes
Alimentos 1500 Kcal 1800 Kcal 2100 Kcal
Leite integral (ml) --- 500 (1/2 caixa) 500 (1/2 caixa)
Leite desnatado (ml) 1000 (1 caixa) 500 (1/2 caixa) 500 (1/2 caixa)
Albumina em pó (g) 11,6 (7x/semana) 17,4 (7x/semana) 29 (5x/semana)
3 medidas 4 ½ medidas 7 medidas
23,2 (2x/semana)
6 medidas
Ovo (g) 45 (2x/semana) 45 (2x/semana) 45 (2x/semana)
1 unidade 1 unidade 1 unidade
Farinha de aveia (g) 45 (9 medidas) 45 (9 medidas) 45 (9 medidas)
Creme de arroz 55 (7 medidas) 55 (7 medidas) 55 (7 medidas)
enriquecido (g)
Batata inglesa (g) 280 280 280
(2 unidades médias) (2 unidades médias) (2 unidades médias)
Castanha do pará (g) 2 (1/2 unidade) 2 (1/2 unidade) 2 (1/2 unidade)
Óleo de canola (ml) 26 (2 ½ medidas) 26 (2 ½ medidas) 26 (2 ½ medidas)
Óleo de soja (ml) 13 (1 medida) 13 (1 medida) 26 (2 medidas)
Cereal comercial a 5 (1 ½ medidas) 15 (5 medidas) 15 (5 medidas)
base de milho (g)
Canela em pó (g) 12 (2 medidas) 12 (2 medidas) 12 (2 medidas)
Maltodextrina sem 24,9 24,9 49,8
glicose(g) (3 ½ medidas) (3 ½ medidas) (7 medidas)
Sal iodado (g) 2 ( 2 tampinhas de 2 ( 2 tampinhas de 2 ( 2 tampinhas de
caneta BIC) caneta BIC) caneta BIC)
Suco 180 ml 200 ml 220 ml
Cenoura crua (g) 55 (1 unid. Pequena) 55 (1 unid. Pequena) 55 (1 unid. Pequena)
Laranja Pera, suco 180 ( 3 unidades 180 ( 3 unidades 180 ( 3 unidades
(g) médias) médias) médias)
Maltodextrina sem --- 16,6 (2 ½ medida) 33,2 (5 medidas)
glicose (g)
Volume final sem 1500 1625 1900
suco
Distribuição de dieta 5 x 300 ml + suco 5 x 325 ml + suco 5 x 380 ml + suco
Osmolalidade média 356,7 369,0 391,4
da dieta

Observação: A medida utilizada equivale ao medidor de 10 ml, comumente utilizado como

dosador para xarope.

Sugestão de horários de oferta da dieta

As cinco refeições da dieta e o suco devem ser ofertados em intervalo de 3 horas, sendo o suco
administrado no intervalo da manhã ou tarde. Os horários devem ser ajustados ao paciente e
as condições do domicílio, sugerindo-se a primeira refeição entre 6 e 8 horas da manhã. O
porcionamento dos ingredientes deve ser realizado pelo cuidador treinado e
preferencialmente antes da primeira refeição.

COMPLICAÇÕES E INTERVENÇÃO

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Diarreia medicamentosa: Comum em pacientes utilizando medicamentos líquidos contendo
sorbitol; lactulose/laxantes; antiácidos contendo magnésio; suplementos de fósforo e potássio
ou antineoplásicos agentes pró cinéticos. Conduta: discutir com a equipe a possibilidade de
substituição de medicamento; retirar a fibra da dieta; reduzir o volume de infusão da dieta.

Diarreia osmolar: Pode ocorrer devido a administração de medicamentos osmolares (sorbitol,

suplemento de potássio) ou de dietas hiperosmolares. Conduta: discutir com a equipe a
possibilidade de substituição de medicamento; retirar a fibra e a lactose da dieta; reduzir o
volume de infusão da dieta; verificar com o cuidador a temperatura que a dieta está sendo
administrada.

Diarreia infecciosa: Pode ocorrer devido à infecção por microorganismosou mesmo por
contaminação durante o preparo da dieta. Conduta: verificar todas as técnicas de preparo e de
conservação da dieta. Em caso de confirmação de infecção por microorganismo com
Clostridium Difficile, deve-se reduzir o volume de infusão da dieta. Deve-se avaliar a condição
de introduzir probiótico.

Diarreia absortiva: Pacientes desnutridos, ou com alterações absortivas (doença de chron,

colite, celíaca). Conduta: a retirar a lactose e a fibra da dieta, introduzir suco constipante.

Diarreia por antibioticoterapia: Pode ocorrer em pacientes em utilização de antibioticoterapia

que leva a alteração da microbiota intestinal. Conduta: deve-se reduzir o volume de infusão da
dieta. Deve-se avaliar a condição de introduzir probiótico.

Constipação intestinal ou Prisão de ventre

No caso de constipação, o exame físico abdominal deve ser realizado para identificação da
presença de impactação fecal (fecaloma) e medidas dietéticas serão conduzidas apenas na sua
ausência. Se houver presença de fecaloma, discutir com a equipe lavagem intestinal para
depois iniciar intervenção dietética para evitar flatulência, distensão abdominal, cólicas ou
ruptura intestinal. Na ausência de impactação fecal deve-se:

1. Avaliar se a oferta hídrica diária atende a necessidade de 30 a 40 ml/Kg/dia. Fatores

como diarreia, vômitos, febre, sudorese intensa podem afetar as necessidades hídricas
e ajustes devem ser realizados.
2. Verificar o teor de fibra da dieta e orientar sobre a importância de usar aveia e canela
em pó diariamente. Além disso, recomenda-se a utilização de frutas laxativas (laranja,
mamão, manga, abacaxi) no preparo do suco.

Cólicas, Distensão abdominal, Empachamento

Tais complicações podem ser decorrentes da administração de grande volume de fórmula em

curto período, temperatura da dieta, composição da dieta, deslocamento da sonda, aumento
do tempo de esvaziamento gástrico.

Conduta: Verificar as condições de administração da dieta. A dieta enteral deve ser

administrada em temperatura ambiente, pois extremos de temperatura são associados a
desconforto abdominal; reduzir o volume da dieta do horário seguinte em 50% do valor
prescrito. Retirar as fibras da dieta e reintroduzir de forma gradual conforme tolerância
individual. A dieta sem lactose pode ser utilizada neste momento. Se persistir, verificar com a
equipe o uso de medicamentos associados ao retardo do esvaziamento gástrico e a
possibilidade de substituição.

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Naúsea e Vômitos: Dentre as possíveis causas cita-se a presença de refluxo gastroesofágico,
administração de solução hiperosmolar e/ou rica em gordura, infusão e/ou progressão muito
rápida da dieta, retardo do esvaziamento gástrico, obstrução distal como em câncer de cólon
ou reto, posicionamento inadequado da sonda, intolerância a lactose.Conduta: Verificar
posição do paciente durante a administração da dieta, conferir volume da dieta e velocidade
de administração e se for necessário diminuir o volume de infusão; investigar o teor de lipídios
da fórmula prescrita e da preparada. Se os sintomas persistirem, discutir com a equipe a
modificação da posição da sonda para pós pilórica e uso de agentes antieméticos.

ANEXOS

ANEXO 1: AVALIAÇÃO NUTRICIONAL ADAPTADA

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL – TERAPIA NUTRICIONAL

Data da avaliação: _____/_____/________

Nome: _______________________________________________________________

Data de nascimento: ____/_____/_______ Idade: _____ Sexo: ______

Peso aferido:__________ Peso relatado:___________ Peso estimado___________

Altura aferida:_________ Altura relatada:__________ Altura estimada:___________

Circ. Braço: _________ Circ. Abdomen: _________ Cric. Panturilha:_________

CuB :__________ E/2: __________ AJ:__________

Dieta atual: ( ) Artesanal ( ) Mista ( ) Industrializada _________________

Total de horários de dieta: _______ Volume/horário: ___________________

Observações/Exames:

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL

A – Anamnese

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1.Peso Corpóreo
(1) Mudou nos últimos seis meses ( ) sim ( ) não
(1) Continua perdendo atualmente ( ) sim ( ) não
Perda de peso (PP) ___________ %, (2) se > 10% ( )
(2) se < 10% ( )
Total parcial de pontos: ___________________
2. Dieta
(1) Mudanca da dieta ( ) sim ( ) não
A mudança foi para:

(1) ( ) dieta hipocalórica (2) ( ) dieta pastosa hipocalórica

(2) ( ) dieta líquida > 15 dias ou solução de infusão intravenosa > 5 dias
(3) ( ) jejum > 5 dias (2) ( ) mudança persistente > 30 dias

Total parcial de pontos: ____________________

3. Sintomas gastrointestinais (persistem por mais que duas semanas)

(1) ( ) disfagia e/ou odinofagia (1) ( ) diarréia (1) ( ) naúseas
(2) ( ) anorexia, distensão abdominal, dor abdominal
Total parcial de pontos: _____________________

4. Capacidade funcional física (por mais de duas semanas)

(1) ( ) abaixo do normal (2) ( ) acamado
Total parcial de pontos: _____________________

5. Diagnóstico
(1) ( ) baixo estresse (2) ( ) moderado estresse (3) ( ) alto estresse
Total parcial de pontos: ______________________

B – Exame físico
( 0) Normal/ (+1) leve ou moderado depletado/ (+2) gravemente depletado
( ) perda gordura subcutânea(tríceps, tórax) ( ) músculo estriado
( ) edema sacral ( ) ascite ( ) edema tornozelo
Total parcial de pontos: ______________________
Somatório parcial dos pontos: ______________________

C – Categoria da ANS:
Bem nutrido (menos de 17 pontos)
Desnutrido leve/moderado (17 a 22 pontos)
Desnutrido grave (mais de 22 pontos)

PRESCRIÇÃO

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VCT: _____________ Kcal/dia
Dieta: ________________________________________________________________
Nº/dia: ____________ Volume: __________ ml
Observações:

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

ANEXO 2: CÁLCULOS ESTIMATIVOS DE PESO, ALTURA E GET

Estimativa de Peso
Rabito et al. (2006)
{0,5759 x CB (cm)} + {0,5263 x CA (cm)} + {1,2452 x CP (cm)} - {4,8689 x Sexo}
(1 = Masculino ou 2 = Feminino)

Estimativa de Altura
Rabito et al (2006)

a) 58,045 – 2,965 s (sexo) – 0,07309 x Idade (anos) + 0,5999 x CuB +1,094 x E/2
b) 63,525 – 3,237 x (sexo) – 0,06904 x Idade + 1,293 x E/2

(1= masculino; 2= feminino / CuB= cumprimento do braço/ E/2= meia envergadura

do braço)

Silveira e Silva (1994)

Homens = A(cm) = {72,803 + 1,830 AJ (cm)}
Mulheres = A (cm) = {51,875 + 2,184 AJ (cm)}

Palloni e Guend (2005)

Mulheres: A (cm)= 106,0251 + {1,1914x AJ (cm)} - {0,1539 x Idade (anos)}
Homens: A (cm) = 105,9638 + {1,2867 x AJ (cm)} - {0,1030 x Idade (anos)}
Cálculo Energético

13
Harris Benedict
Homens: GEB= 66,5 + 13,8x P (Kg) + 5,0 A (cm) – 6,8 x I (anos)
Mulheres: GEB= 655 + 9,6 x P + 1,8 A – 4,7x I

GET = GEB + FA x FI x FT

Fator atividade:
Acamado = 1,2 Acamado + móvel = 1,25 Ambulante = 1,3 – 1,6
Fator injúria;
Paciente não complicado = 1,0
Pequena cirurgia = 1,2
Cirurgia eletiva = 1,0 – 1,1
Fraturas múltiplas = 1,2 – 1,35
Doença cardiopulmonar = 0,8 -1,0
Doença cardiopulmonar + cirurgia = 1,3 -1,55
Pós-operatório de cirurgia torácica = 1,2 – 1,5
Câncer = 1,1 – 1,45
Peritonite = 1,4
Sepse = 1,4 -1,6
Pancreatite = 1,3 -1,6
Desnutrição = 1,5
Fratura = 1,2
Pós-operatório de cirurgia geral = 1,0 – 1,5
Infecção grave = 1,3 – 1,35
Insuficiencia renal aguda = 1,3
Insuficiencia cardíaca = 1,3 – 1,5
Insuficiencia hepática = 1,3 – 1,55

Fator térmico:
38ºC = 1,1 39ºC = 1,2 40ºC = 1,3 41ºC = 1,4

ANEXO 3 – PROTOCOLO DE DISPENSAÇÃO E ACOMPANHAMENTO DE FÓRMULAS

ALIMENTARES

14
PROTOCOLO DE DISPENSAÇÃO E ACOMPANHAMENTO DE FÓRMULAS ALIMENTARES

INTRODUÇÃO

Este protocolo destina-se a definição de critérios para a dispensação de fórmulas

alimentares industrializadas para sistematizar o atendimento às solicitações de fórmulas de
dieta enteral, complemento alimentar, fórmulas lácteas e módulos de nutrientes para
pacientes atendidos no âmbito do município de Juatuba.

Considerando que a alimentação é a base da boa saúde e em situações de doença a

nutrição por fórmulas e por vias especiais pode ser necessária para a melhoria no estado
nutricional dos usuários;

Considerando que a necessidade de fornecimento de forma regular é importante para

o tratamento;

É necessário racionalizar e padronizar a oferta das fórmulas alimentares, assim como

seu acompanhamento e monitoramento.

CRITÉRIOS

Inclusão

- Residir no município de Juatuba;

- Ser acompanhado por ESF de abrangência ao local onde reside;

- Disponibilidade orçamentária/financeira;

- Critérios médicos e nutricionais (a seguir):

CRIANÇA: 0 A 2 ANOS CRIANÇA: 2 A 10 ANOS MAIORES QUE 10 ANOS

NUTRIÇÃO ENTERAL Pacientes com via oral
suspensa em uso exclusivo
de Sonda nasogástrica
(SNG) ou nasoentérica
(SNE) ou gastrostomia ou
jejunostomia,
apresentando pelo menos
um critério clínico e
nutricional descrito.
NUTRIÇÃO ORAL Paciente com ingestão via
oral preservada,
apresentando pelo menos
1 (um) critério clínico e
nutricional descrito.
FÓRMULAS LÁCTEAS Impossibilidade de
aleitamento materno
definitivo ou temporário –
Fornecidas máximo até a
Pacientes com via oral
suspensa em uso exclusivo
de Sonda nasogástrica
(SNG) ou nasoentérica
(SNE) ou gastrostomia ou
jejunostomia,
apresentando pelo menos
um critério clínico e
nutricional descrito.
Paciente com ingestão via
oral preservada,
apresentando pelo menos
2 (dois) critério clínico e
nutricional descrito.
Exceção para
fornecimento:
Criança com manutenção
de diagnóstico de APVL
Pacientes com via oral
suspensa em uso exclusivo
de Sonda nasogástrica
(SNG) ou nasoentérica
(SNE) ou gastrostomia ou
jejunostomia,
apresentando pelo menos
um critério clínico e
nutricional descrito.
Paciente com ingestão via
oral preservada,
apresentando pelo menos
2 (dois) critério clínico e
nutricional descrito.
Não se aplica

15
 idade completa de 1 ano,
EXCETO CASOS DE APVL.
Ver critérios.
CRITÉRIOS CLÍNICOS - Alergia à proteína do leite
de vaca (APVL),
diagnóstico da alergia com
laudo médico;
- Impossibilidade de
aleitamento materno
(Óbito materno, Mãe
hospitalizada, Mãe em uso
de medicamento que
impeça a amamentação,
Condições maternas
infecciosas que contra-
indicam o aleitamento
materno (HIV, HTLV 1 e 2,
CMV, Herpes Zoster e
Simples com lesão na
mama e demais contra-
indicações conforme
Protocolo Assitencial da
Saúde da Mulher),
atestado por laudo
médico;
- Disfagia neurológica
grave;
- Prematuridade extrema
(22 a 28 semanas);
- Magreza (Peso para idade
e Estatura para idade ≤
Escore z -2 ou ≤ Percentil
3;
- Doença metabólicas ou
disabsortivas;
- Desnutrição secundária a
doença hipermetabólica
(Ex.: Câncer, SIDA, IRC)
- Pós operatório imediato
do Trato Gastrointestinal.
OBSERVAÇÕES Crianças de 0 a 6 meses:
será ofertado 100% das
necessidades do Valor
energético total (VET).
Crianças de 6 meses a 12
meses: será ofertado de 50
a 100% do VET conforme
estado nutricional e para os casos que tenham
patologia de base.
Crianças até 24 meses:
será ofertado até 100% do
VET conforme estado
nutricional e patologia de
base.
(laudo médico) após a
idade completa de 1 ano.
- Doenças disabsortivas;
- Disfagia neurológica
grave;
- Magreza (Até 5 anos
avaliar: Peso para idade e
Estatura para idade ≤
Escore z -2 ou ≤ Percentil
3. Após 5 anos avaliar
IMC/Idade ≤ Escore z -3 ou
≤ Percentil 0,1)
- Desnutrição secundária a
doença hipermetabólica
(Ex.: Câncer, SIDA, IRC);
- Pós operatório imediato
do Trato Gastrointestinal.
Será ofertado até 70% das
necessidades do VET
prescrito, sendo o restante
complementado através
da dieta artesanal
orientada pelo
nutricionista. Com exceção
contraindicação médica de
dieta artesanal como, por
exemplo, IRC severa com
restrição de volume que
não permita o manejo com
dieta artesanal. Ou
contraindicação após visita
domiciliar da
Equipe/NASF/Assistente
- Doenças disabsortivas;
- Disfagia neurológica
grave;
- Magreza (Até 19 anos
avaliar: IMC/Idade ≤
Escore z -2 ou ≤ Percentil
3. De 20 a 60 anos avaliar:
IMC ≤ 18,5. Acima de 60
anos avaliar: IMC ≤ 22)
com condição geral
comprometida ou perda
de peso > que 15% em 3
meses ou ingestão
alimentar inferior a 25%
das necessidades.
- Desnutrição secundária a
doença hipermetabólica
(Ex.: Câncer, SIDA, IRC);
- Pós operatório imediato
do Trato Gastrointestinal.
Será ofertado até 70% das
necessidades do VET
prescrito, sendo o restante
complementado através
da dieta artesanal
orientada pelo
nutricionista. Com exceção
para os casos que tenham
contraindicação de dieta
artesanal como, por
exemplo, IRC severa com
restrição de volume que
não permita o manejo com
dieta artesanal. Ou
contraindicação após visita
domiciliar da
Equipe/NASF/Assistente

16
 Social constatando Social constatando
impossibilidade por impossibilidade por
questões sanitárias e/ou questões sanitárias e/ou
manejo do manejo do
responsável/cuidador. responsável/cuidador.

Exclusão

- Alta do médico e/ou nutricionista por evolução positiva do estado nutricional;

- Usuário/cuidador recusar o tratamento e/ou acompanhamento proposto;

- Não renovação dos relatórios de autorização de fornecimento após 180 dias;

- Mudança de município;

- Óbito.

DOCUMENTAÇÃO

- Identificação do usuário (cópia de CI, CPF e Cartão do SUS);

- Cópia do comprovante de endereço e/ou declaração de residência emitida pela equipe de

saúde do usuário;

- Relatório médico e/ou de nutricionista - cópia do original contendo informações do quadro

clínico e outras informações complementares que justifiquem o fornecimento das fórmulas
especiais, com as seguintes informações:

- Dados antropométricos: peso atual ou estimado, altura atual ou estimado e IMC;

- Diagnóstico/Estado nutricional : classificação de acordo com as critérios OMS;

- Justificativa para indicação de uso de fórmula nutricional;

- Valor energético total /dia ;

- Descrição qualitativa (tipo de fórmula) e quantitativa (número de vezes de administração e

volume) do uso da fórmula especial;

- Via de utilização.

FLUXO DE ENCAMINHAMENTO

USUÁRIO ACOMPANHADO PELA EQUIPE DE SAÚDE/NASF

OU USUÁRIO DE ALTA HOSPITALAR (ASSISTENTE SOCIAL)

ESF ORIENTA USUÁRIO QUANTO AO PROTOCOLO (observar critérios de inclusão/exclusão

e documentação) E O ENCAMINHA PARA COMISSÃO DE DISPENSAÇÃO DE DIETAS

17
 COMISSÃO DE DISPENSAÇÃO DE DIETA*: Avalia critérios técnicos de
inclusão e/ou manutenção da dispensação de fórmulas especiais.

DEFERIDO (Válido por no máximo

PROVISÓRIO: Paciente de alta INDEFERIDO: Retorna processo com
180 dias): Usuário adicionado a
hospitalar terá DEFERIMENTO justificativa para UBS/ESF.
planilha de fornecimento de dietas
PROVISÓRIO. Dispensação de
que será direcionada ao
fórmula (se houver disponibilidade
Almoxarifado Central, responsável
da mesma em estoque) até
pelo armazenamento e dispensação
acompanhamento pela ESF Acompanhamento pela
a partir do mês subsequente a
responsável. Prazo máximo de equipe e Nutricionista-
autorização se houver
fornecimento 30 dias. NASF e reavaliação se
disponibilidade da fórmula.
necessário.

EQUIPE ESF + NUTRICIONISTA NASF:

- Proceder com acompanhamento e reavaliação

nutricional (revalidar a cada 180 dias – prazo máximo);

- Informar óbito, mudanças de prescrição, suspensão

da necessidade de uso da fórmula ou outro critério de
exclusão.

OBSERVAÇÃO: Os produtos serão fornecidos por até 180 dias a partir da inclusão e a
manutenção dependerá de encaminhamento com documentação e relatórios atualizados.

* Comissão de dispensação: Referência de Alimentação e Nutrição, Nutricionista NASF,

Representante Setor de Compras e Financeiro SEMUSA.

REFEERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de

Atenção Especializada e Temática. Manual de Terapia Nutricional na Atenção
Especializada Hospitalar. No Âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS. Ministério da
Saúde, 2016.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. VII Encontro da Rede de Nutrição no SUS –
Disponibilização de Fórmulas Alimentares no SUS. Brasília – DF, 2008.
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia prático de
preparo de alimentos para crianças menores de 12 meses que não podem ser
amamentadas. Brasília – DF, 2004.
4. BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de Terapia Nutricional Enteral Domiciliar para
Equipes de Atenção Básica a Saúde. UFMG – Programa de Extensão Atenção em
Nutrição Clínica. Belo Horizonte – MG, 2014.

18
5. SANTOS, V.F.N.; BOTTONI, A.; MORAIS, TB. Qualidade nutricional e microbiológica de
dietas enterais artesanais padronizadas preparadas nas residências de pacientes em
terapia nutricional domiciliar. REVISTA DE NUTRIÇÃO, V. 26, N. 2, P. 205-214. 2013.
6. PROTOCOLO DA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE BELO HORIZONTE PARA
DISPENSAÇÃO DE FÓRMULAS ALIMENTARES PARA ADULTOS E IDOSOS.
7. PROTOCOLO DE DISPENSAÇÃO DE FÓRMULAS ALIMENTARES INDUSTRIALIZADAS –
PREFEITURA MUNICIPAL DE CONTAGEM/MG.
8. PROTOCOLO DE FORNECIMENTO DE FÓRMULAS PARA PESSOAS COM NECESSIDADES
ESPECIAIS DE ALIMENTAÇÃO.

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