Diretriz BRASPEN para paciente com câncer

É COMUM QUE PACIENTES ONCOLÓGICOS DESENVOLVAM

DESNUTRIÇÃO. O SEU DESENVOLVIMENTO A GRAU DEPENDERÁ DA
IDADE DO PACIENTE, DO TIPO DO CÂNCER, DO ESTÁGIO DA DOENÇA
E O TIPO DE TRATAMENTO. SUBMETER ESTE PÚBLICO A TRIAGEM
NUTRICIONAL É TRIVIAL.

TRIAGENS QUE PODEM SER APLICADAS:

Toda triagem NRS-2002
nutricional deve ser Instrumento universal de triagem de
aplicada até 24 a 48 desnutrição (MUST)
horas após a Avaliação global subjetiva produzida pelo
admissão do paciente (ASG-PPP)
paciente. Instrumento de triagem de desnutrição (MST)
Mini avaliação nutricional (MAN)

Um dos mais utilizados é o ASG-PPP que avalia o estado nutricional do

indivíduo baseada na história da variação de peso e de ingestão de
alimentos, sintomas gastrointestinais que persistem por 2 semanas e
capacidade funcional atual.

Avaliando o paciente oncológico

Quando identificamos um paciente que apresenta risco nutricional através da
triagem nutricional, devemos realizar a avaliação de todo seu estado
nutricional através de ferramentas que podem ser objetivas e subjetivas.

Ferramentas objetivas abrangem antropometria, exames bioquímicos, BIA;

enquanto ferramentas subjetivas incluem ASG e MAN, combinando dados
qualitativos e semiquantitativos que irão contribuir para uma visão mais
abrangente do estado nutricional do paciente, sendo necessário coletar outras
informações do paciente. Neste contexto, é trivial reavaliar o paciente
periodicamente e realizar uma intervenção nutricional precoce a fim de
minimizar perdas e deficiências nutricionais e diminuir toxicidades do
tratamento antineoplásico e melhorar a tolerância terapêutica.
Ingestão alimentar e terapia nutricional
A ingestão alimentar pode ser influenciada por inúmeros fatores, como a
mucosite, anorexia, xerostomia, disgeusia, episódios de vômitos/náuseas e
diarreia, irritação dentária, constipação dentária, aftas, dores e o sofrimento
psicológico. Pessoas com câncer de cabeça e pescoço também apresentam
comprometimento da ingestão alimentar oral e transporte do alimento
através do TGI.

Para tanto, devemos estar atentos a ingestão alimentar do paciente

considerando-a insuficiente se o mesmo ingerir menos que 60% das suas
necessidades nutricionais ou apresentar ingestão mínima por 1 ou 2 semanas
ou não ingerir nenhum alimentos por mais de uma semana.
Lembre-se que a TN precoce é interessante para pacientes portadores de
câncer.

TERAPIA NUTRICIONAL ORAL

Devemos estar atentos a ingestão alimentar do paciente com câncer
considerando que a TNO deve ser adotada se a dieta VO convencional for
menor que 70%.

TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL

Caso qualquer uma das intervenções nutricionais não manifestem efeito
positivo, deve ser considerada a adoção da TNE (ingestão < 60%).

TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL

Lembrando que a TNP está indicada quando, a princípio, o paciente não
consegue alcançar suas necessidades nutricionais através da TNE.
Portanto, a mesma deve ser considerada nos casos em que houve tentativa
de uso da TNE por período de 5 a 7 dias (necessário avaliar o grau de
desnutrição ou risco do paciente), impossibilidade total ou parcial de uso
do TGI, obstrução intestinal, fístulas de alto débito, síndrome do intestino
curto e pacientes de alto risco.
Em caso de insuficiência intestinal grave em função de síndrome do
intestino curto, enterite por radiação, obstrução crônica do intestino,
carcinomatose peritoneal ou quilotórax, o estado nutricional deve ser
mantido por TNP.
ATENÇÃO! pacientes com VO e TNE contraindicada devem ter a TNP
aderida no 3º dia se for um paciente de alto risco nutricional e no 7º dia se
paciente com sem ou baixo risco nutricional.
Medidas que podem contribuir para o aumento
da ingestão VO
XEROSTOMIA: colocar gotinhas de limão nos alimentos e balas cítricas ou
mentoladas sem açúcar ao longo do dia.

MUCOSITE ORAL: modificar a consistência da dieta, reduzir consumo de sal e

condimento nas refeições, evitar alimentos que sejam secos, duros, cítricos e
picantes, evitar alimentos em extremos de temperatura e encaminhar para
estomatologista.

NÁUSEAS E VÔMITOS: oferecer bebidas à base de gengibre, alimentar-se em

locais longe de odores fortes (inclusive de comidas), preferir alimentos secos,
sem alto teor de gordura, cítricos e gelados.

Caquexia e sarcopenia secundária

A caquexia acomete muitos pacientes oncológicos, sendo uma síndrome
multifatorial que é caracterizada por perda de peso e peso de massa magra
(com ou sem perda de tecido adiposo). Para avalia-la, deve ser realizado a
avaliação da perda de massa magra, perda de peso, presença de marcadores
inflamatórios e ingestão alimentar.

Quando o paciente alcança o período refratário da caquexia, há catabolismo

acentuado, depleção importante das reservas de tecido adiposo e muscular,
imunodepressão e a expectativa de vida deste paciente deve ser menor que 3
meses.

Neste contexto temos a sarcopenia que acaba se manifestando, atribuída a

caquexia, podendo ser denominada de miopenia ou sarcopenia secundária, por
ser causada por determinantes que não estão diretamente ligados ao processo
de envelhecimento. Avaliar a massa magra constantemente e garantir o
aporte adequado de proteína se faz necessário para prevenir complicações do
tratamento antineoplásico, redução da qualidade de vida e mortalidade.
 Recomendações de calorias e proteínas

O aporte adequado de proteína deve ser diminuir o risco de

comprometimento de sua imunidade, quedas e fraturas, incapacidade física e
aumento da morbimortalidade.

Terapia nutricional do paciente cirúrgico

Paciente oncológicos que apresentam desnutrição ou risco de desnutrição que
são submetidos a procedimentos cirúrgicos de médio e grande porte devem
receber FÓRMULAS hiperproteicas com imunonutrientes (arginina,
nucleotídeos e ômega-3), por via oral ou enteral na proporção mínima de 500
até 1.000 ml/dia, ofertada no período de 5 a 7 dias antes da cirurgia.

Os imunonutrientes visam diminuir o risco de complicações pós-operatórias,

especialmente infecções, que aumentariam o tempo de permanência
hospitalar e comprometendo o tempo de recuperação do paciente.
Abreviação de jejum
A abreviação de jejum pode ser adotada no período de 2 a 3 horas antes do
procedimento cirúrgico com o uso de fórmula contendo maltodextrina na
concentração de 12,5% com ou sem fonte nitrogenada na quantidade de 200 ml.

Logo após a operação é muito importante que a dieta seja iniciada

precocemente nas primeiras 12 a 24 horas na presença de estabilidade
hemodinâmica independente da via de alimentação. Isto se aplica às cirurgias
altas do aparelho digestório, seja através da dieta VO ou TNE/TNP.

Síndrome da realimentação
A síndrome exige monitorização das concentrações de potássio, magnésio e
fósforo (às vezes fosfato também!), ofertando nos 3 primeiros dias de 15 a 25
kcal/kg e em risco muito elevado (pacientes <14kg/m², perda de peso >20% ou
jejum >20 dias) ofertar de 5 a 10 kcal/kg.

Pode ocorrer com pacientes que apresentem desnutrição elevada, devendo ser
avaliada o SR como baixa, elevada ou muito elevada a partir do peso (perda
>20%), IMC (<14 kg/m²), tempo de privação alimentar e queda do potássio,
magnésio e fósforo.

Condutas para situações Vitaminas e minerais não

específicas devem ser ofertados em
mega doses, respeitando a
Perda de peso não é recomendada para idosos
RDA; não há evidência de
obesos; adultos obesos podem ter redução de
AA cadeia ramificada para
peso desde que com cautela associando a
câncer.
hábitos de vida saudáveis.

2,0 g/dia de ômega-3

Pacientes com falência orgânica multípla,
estabiliza ou melhora o
falência renal ou hepática e instabilidade
apetite refletindo
hemodinâmica tem o uso de glutamina
positivamente na ingestão
contraindicado, e é indicado para pacientes
alimentar, massa magra e
cirúrgicos!
peso corporal, assim como
medicamentos orexígenos.
Em caso de alteração imunológica,
probióticos não devem ser indicados.