FICHA DE ATENDIMENTO

1 – IDENTIFICAÇÃO

Nome Completo: ______________________________________

Data de Nascimento: ___/___/____ E-mail: _________________________________________
Tel. Cel.: ________________
CPF: ____________________ Endereço Completo: _______________________________________________
CEP: ____________________

Como você chegou até aqui?

( ) Instagram
( ) Facebook
( ) Indicação
( ) Google

Por que você procurou o atendimento nutricional?

______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

2 – OCUPAÇÃO E ATIVIDADE FÍSICA

( ) Estuda – Horário:___________________________
Tem Intervalo para refeições? ( ) SIM ( ) NÂO Quantas vezes? ___________ Horário: ___________
( ) Trabalha – Horário:___________________________
Profissão/Ocupação: ________________
Tem Intervalo para refeições? ( ) SIM ( ) NÂO Quantas vezes? ___________ Horário: ___________

Se desloca para as atividades a pé? ( ) SIM ( ) NÂO

Você passa a maior parte do seu tempo sentado? ( ) SIM ( ) NÂO

Que horas você acorda? _______ Que horas você dorme? ________Quantas horas dorme? ___________
Qualidade do sono? ________________ Horário de almoço? _________________
ALMOÇO: ( ) Restaurante ( ) Marmita ( ) Volta para almoçar em casa

Com quem você mora? _____________ Você prepara os seus alimentos? ______________
Se não for você o manipulador de alimento, quem cozinha na sua casa? __________________

TIPO DE ATIVIDADE DIAS DA SEMANA HORÁRIO PRATICA DESDE...

FÍSICA
até
até
até
até
até

Recuperação muscular: ( ) Boa ( ) Ruim

Sente algum sintoma durante o exercício? ( ) Não ( ) Câimbra ( ) Falta de energia
Outros: _____________________________________________________________________

3 – SAÚDE E MEDICAÇÃO

Você tem algum problema de saúde? Se sim, qual? _________________________________

___________________________________________________________________________

Você faz uso de algum medicamento? ( ) NÃO

( ) SIM, eventualmente. Qual (quais)?
Medicamento: __________________________ Horário: ___________ Dose: ____________
Medicamento: __________________________ Horário: ___________ Dose: ____________
Prescrito por: _______________________________________________________________

( ) SIM, continuamente. Qual (quais)?

Medicamento: __________________________ Horário: ___________ Dose: ____________
Medicamento: __________________________ Horário: ___________ Dose: ____________
Prescrito por: _______________________________________________________________

Você tem feito exames de sangue? ( ) SIM ( ) NÂO

Quando foi realizado o último exame? ____________________________________________

Você já teve alguma destas alterações ou já passou por cirurgias?

( ) Colesterol elevado ( ) Triglicérides elevado ( ) Glicose elevada ( ) Anemia ( ) Problemas respiratórios
Qual? ______________________ ( ) Cirurgia. Qual? __________________________ Quando? _____________

Na sua família (pais e irmãos) há casos de:

( ) Diabetes ( ) Dislipidemia (colesterol/triglicérides elevado) ( ) Hipertensão Arterial ( ) Doenças
cardiovasculares ( ) Câncer ( ) Hipo ou hipertireoidismo ( ) Outros:_________________________________

Qual o seu peso habitual? ____kg. Peso máximo que já chegou? ___kg. Quando?______________
Na sua infância/adolescência se encontrava acima do peso? ( ) SIM ( ) NÂO

Sintomas frequentes: ( ) Dor de cabeça ( ) Dor de estômago ( ) Gases ( ) Refluxo ( ) Azia ( ) Má digestão
( ) Queimação ( ) Resfriados
Intestino: ( ) Preso ( ) Regulado ( ) Solto Frequência de evacuação?_____________

Você fuma? ( ) SIM ( ) NÂO Frequência?_________ Quantidade?_______________

Você ingere bebidas alcóolicas? ( ) SIM ( ) NÂO Frequência?_________ Quantidade?_______________

HÁBITOS GERAIS E ALIMENTARES

Você come devagar? ( ) SIM ( ) NÂO Você mastiga bem os alimentos? ( ) SIM ( ) NÂO
Tem alguma alergia alimentar? ( ) SIM ( ) NÂO. A qual alimento?_______________________________
Tem alguma intolerância alimentar? ( ) SIM ( ) NÂO. A qual alimento?___________________________

Quais são seus alimentos preferidos?_________________________________________________________

Quais alimentos você não gosta?____________________________________________________________
Que horas do dia você sente mais fome?______________________________________________________

Ingestão de água diária: ______Litros ______ Copos Cor da urina: ( ) Clara ( ) Escura

Você percebe alterações no apetite em momentos de ansiedade? ( ) SIM ( ) NÂO

Relate:_________________________________________________________________________________
MULHERES: Você tem TPM? ( ) SIM ( ) NÂO

Sua alimentação muda nos finais de semana? ( ) SIM ( ) NÂO

Como? ______________________________________________________________________
Se alimenta fora de casa durante a semana? ( ) SIM ( ) NÂO _____ x/semana
Em qual refeição? ( ) café da manhã ( ) almoço ( ) lanches intermediários ( ) jantar
Tipo de restaurante? ( ) quilo ( ) A la carte ( ) fast-food

No seu trabalho existe uma geladeira na qual você possa guardar comida? ( ) SIM ( ) NÂO
Quanto você considera consumir de sal? ( ) Muito ( ) Normal ( ) Pouco ( ) Não uso
Já fez algum tipo de dieta? ( ) SIM ( ) NÂO Prescrita por quem?______________________
OBS:_______________________________________________________________________
Você usa algum suplemento? ( ) SIM ( ) NÂO ( ) Já usei
Qual (ais)? __________________________________________________________________
Quantidade? _________________________________________________________________

FREQUÊNCIA ALIMENTAR
*Colocar a frequência de consumo: x/dia; x/semana; quinzenalmente; mensalmente;
nunca.
ALIMENTO FREQUÊNCIA Não gosto
Alimentos integrais
Café
Leites e derivados (queijos, iogurtes)
Frutas
Verduras
Legumes
Frango
Peixe
Carne bovina
Carne suína
Ovo
Massas
Pizzas
Doces
Adoçantes
Frituras
Refrigerantes
Salgadinhos
Jejum

RECORDATÓRIO ALIMENTAR DE 24H

- Preencher este recordatório com a alimentação de 4 dias típico de semana;

- IMPORTANTE: COLOCAR AS QUANTIDADES CONSUMIDAS!!!
Ex. arroz branco (2 col. De servir), Feijão (1 concha cheia), Filé de frango (2 unidades médias) ...

DIA 1: __/__/__ - dia da semana: _____________

● CAFÉ DA MANHÃ - HORÁRIO: ________ LOCAL: ________________
Alimentos normalmente consumidos e quantidades:

● LANCHE DA MANHÃ - HORÁRIO: ________ LOCAL: ________________

Alimentos normalmente consumidos e quantidades:

● ALMOÇO - HORÁRIO: ________ LOCAL: ________________

Alimentos normalmente consumidos e quantidades:

● LANCHE DA TARDE - HORÁRIO: ________ LOCAL: ________________

Alimentos normalmente consumidos e quantidades:

● JANTAR OU LANCHE - HORÁRIO: ________ LOCAL: ________________

Alimentos normalmente consumidos e quantidades:

● CEIA - HORÁRIO: ________ LOCAL: ________________

Alimentos normalmente consumidos e quantidades:

● OUTRAS REFEIÇÕES - HORÁRIO: ________ LOCAL: ________________

Alimentos normalmente consumidos e quantidades:

DIA 2: __/__/__ - dia da semana: _____________

● CAFÉ DA MANHÃ - HORÁRIO: ________ LOCAL: ________________
Alimentos normalmente consumidos e quantidades:
● LANCHE DA MANHÃ - HORÁRIO: ________ LOCAL: ________________
Alimentos normalmente consumidos e quantidades:

● ALMOÇO - HORÁRIO: ________ LOCAL: ________________

Alimentos normalmente consumidos e quantidades:

● LANCHE DA TARDE - HORÁRIO: ________ LOCAL: ________________

Alimentos normalmente consumidos e quantidades:

● JANTAR OU LANCHE - HORÁRIO: ________ LOCAL: ________________

Alimentos normalmente consumidos e quantidades:

● CEIA - HORÁRIO: ________ LOCAL: ________________

Alimentos normalmente consumidos e quantidades:
● OUTRAS REFEIÇÕES - HORÁRIO: ________ LOCAL: ________________
Alimentos normalmente consumidos e quantidades:

DIA 3: __/__/__ - dia da semana: _____________

● CAFÉ DA MANHÃ - HORÁRIO: ________ LOCAL: ________________
Alimentos normalmente consumidos e quantidades:

● LANCHE DA MANHÃ - HORÁRIO: ________ LOCAL: ________________

Alimentos normalmente consumidos e quantidades:

● ALMOÇO - HORÁRIO: ________ LOCAL: ________________

Alimentos normalmente consumidos e quantidades:

● LANCHE DA TARDE - HORÁRIO: ________ LOCAL: ________________

Alimentos normalmente consumidos e quantidades:

● JANTAR OU LANCHE - HORÁRIO: ________ LOCAL: ________________

Alimentos normalmente consumidos e quantidades:

● CEIA - HORÁRIO: ________ LOCAL: ________________

Alimentos normalmente consumidos e quantidades:

● OUTRAS REFEIÇÕES - HORÁRIO: ________ LOCAL: ________________

Alimentos normalmente consumidos e quantidades:

DIA 4: __/__/__ - dia da semana: _____________

● CAFÉ DA MANHÃ - HORÁRIO: ________ LOCAL: ________________
Alimentos normalmente consumidos e quantidades:

● LANCHE DA MANHÃ - HORÁRIO: ________ LOCAL: ________________

Alimentos normalmente consumidos e quantidades:

● ALMOÇO - HORÁRIO: ________ LOCAL: ________________

Alimentos normalmente consumidos e quantidades:
● LANCHE DA TARDE - HORÁRIO: ________ LOCAL: ________________
Alimentos normalmente consumidos e quantidades:

● JANTAR OU LANCHE - HORÁRIO: ________ LOCAL: ________________

Alimentos normalmente consumidos e quantidades:

● CEIA - HORÁRIO: ________ LOCAL: ________________

Alimentos normalmente consumidos e quantidades:

● OUTRAS REFEIÇÕES - HORÁRIO: ________ LOCAL: ________________

Alimentos normalmente consumidos e quantidades: