FICHA DE ANAMNESE

1.)Identificação

Data da 1ª Consulta:___/___/___

Nome:_________________________________________________________

Endereço:_______________________________________________________

Bairro:____________________Email:_________________________________

Data de nascimento: __/__/__ Idade:____ Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino

Motivo da Consulta:

Observações:

2.) Histórico Social e Familiar

Profissão:_________________ Carga Horária:_________________________

Estado Civil: _____________ Composição-Familiar:______________________

Quem compra os alimentos:_________________________________________

A compra é feita: ( ) diariamente ( ) semanalmente ( )mensalmente

Quem prepara as refeições:_________________________________________

Com quem realiza as refeições:_______________________________________

Faz uso de bebidas alcoólicas? ____________ Frequência:_______

Fuma ou já fumou ? ______ N º cigarros dia:_____

3.)Dados Clínicos
Vômito: ( ) SIM ( ) NÃO OBS:____________________________________

Náusea: ( ) SIM ( ) NÃO OBS: ____________________________________

Mastigação: ( ) SIM ( ) NÃO OBS: _________________________________

Deglutição: ( ) SIM ( ) NÃO OBS: _________________________________

Digestão: ( ) SIM ( ) NÃO OBS: ___________________________________

Pirose: ( ) SIM ( ) NÃO OBS: ___________________________________

Refluxo: ( ) SIM ( ) NÃO OBS: ___________________________________

Diarreia: ( ) SIM ( ) NÃO OBS: ___________________________________

Constipação:( ) SIM ( ) NÃO OBS: _________________________________

Insônia: ( ) SIM ( ) NÃO OBS: ___________________________________

Estresse: ( ) SIM ( ) NÃO OBS: ___________________________________

Cansaço: ( ) SIM ( ) NÃO OBS: ___________________________________

Ansiedade:( ) SIM ( ) NÃO OBS: ___________________________________

Depressão:( ) SIM ( ) NÃO OBS: ___________________________________

Possui lesões ou problemas na pele, cabelo e unha?

Já passou por algum tipo de cirurgia? Qual? Quando?

Hábito intestinal: ( ) Diário ( )Até 3 dias ( ) Mais 3 dias ( )Outro

Consistência das fezes:

Diurese(Quantidade/Coloração):

Possui alguma patologia?

Qual?

Desde quando?

Faz uso de medicação ? Qual ?

Antecedentes familiares/Quem: _____________________________

( ) DM ( ) HAS ( ) DISLIPIDEMIAS ( ) CA ( ) DEPRESSÃO ( )

( ) OUTRO : _____________________________________________
4.) Histórico Alimentar Nutricional

Intolerância ou Aversões Alimentares:

Preferência Alimentar:

Alterações do Apetite:( ) Sim ( )Não Desde quando:

Fase que iniciou obesidade/perda peso:

Segue alguma dieta especial:

Quantas refeições faz por dia:

Consumo de água:

Faz uso de suplementos? Qual? Quem indicou?

5.) Atividade Física

Pratica algum tipo de atividade física? ___________________________

Frequência: _______________ Duração:_________________________

( )alimentado ( ) jejum Tipo de alimento:_____________________

Horário preferido? ___________________

6.) Dados Antropométricos
Peso(kg):

Altura(cm):

IMC:

PCT:

PCB:

PCSE:

PCPeitoral:

PCAb:

PCSI:

PCCoxa:

PCPant:

CBraço:

CCintura:

CAbdominal:

CQuadril:

CCoxa:

CPanturrilha:

%G:

%MM:

↑↓ PESO/TEMPO: