ANAMNESE FUNCIONAL – ATENDIMENTO CLÍNICO Data: ____/____/____

Identificação
Nome: ___________________________________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/___ Idade: _____ Religião:______________________
Tipo Sanguíneo: _____ RH:_____
Estado civil: ( ) casada ( ) solteira ( ) outro
Endereço: ____________________________ nº_____ ap._____ Bairro: _____________
Cidade: ________________ Estado: _____ CEP: ____________
Telefone fixo: _______________________ Telefone celular: _________________
E-mail: ___________________________

Motivo da consulta (objetivo)

_________________________________________________

Aspectos Gerais
Grau de escolaridade:
Profissão: __________________
Trabalha na maior parte do tempo: ( ) sentado ( ) em pé
Tabagismo ( ) não ( ) sim Há quanto tempo: _______________

Quantas pessoas moram na casa: ____________________ Nº de filhos _________

Condições de nascimento
Local de Nascimento:_____________________ Idade da Mãe:__________
Peso ao nascer: _______________ Tipo de parto ( ) cesárea ( ) normal
Foi amamentada: ( ) não Qual alimento foi introduzido: ________________
( ) sim Até que mês:______________
Intercorrências durante a gestação: ( ) não ( ) sim Qual: ________________

Patologias
Infância

Adolescência

Adulta

Atual

Cirurgias
realizadas

Sistema Reprodutor: Idade da menarca _________

Ciclo menstrual regular ( ) não ( ) sim Dias _______
Cólicas ( ) não ( ) sim Coágulos ( ) não ( ) sim
TPM ( ) não ( ) sim Principal sintoma __________________________
Menopausa ( ) não ( ) sim Idade _______
Uso de TRH ( ) não ( ) sim O que _______
Principais sintomas __________________________________________________

Nº de gestações ___________ Aborto ( ) não ( ) sim Nº _______

Intercorrências na gestação ( ) não ( ) sim _______________________________
Amamentação ( ) não ( ) sim _______________________________
Tipo de parto ( ) cesárea ( ) normal
Uso de medicamentos/ Suplementos – Atual
Nome/fabricante Dose e freqüência Tempo Motivo

Uso de medicamentos/ Suplementos durante a vida: __________________________

_________________________________________________________________________

Antecedentes Familiares
Pai Vivo
( ) Sim Idade: __________________
( ) Não Causa: __________________
Patologias: _______________________________________________________________

Mãe Viva
( ) Sim Idade: __________________
( ) Não Causa: __________________
Patologias: _______________________________________________________________

Irmãos
( ) Mulher ______ Idade: __________________
Patologias: _______________________________________________________________
( ) Homem ______ Idade: __________________
Patologias: _______________________________________________________________

Patologia Grau de Parentesco

DM

DCV

HAS

Doenças renais

Doenças Hepáticas

Câncer

Obesidade

Obesidade Mórbida

Alterações de Peso
Evolução durante a vida ______________
Peso mais comum _______ Peso Desejado ________ Peso Atual ___________
Perda de peso significativa ( ) não ( ) sim Quanto_______ Quando ______
Ganho de peso significativo ( ) não ( ) sim Quanto_______ Quando ______
Problemas Orais
Uso de prótese dentária ( ) não ( ) sim
Gengivite ( ) não ( ) sim
Retração Gengival ( ) não ( ) sim
Bruxismo ( ) não ( ) sim
Restaurações ( ) Resina ( ) Amálgamas

Digestão e Hábito Intestinal

Mastigação ( ) lenta ( ) rápida Tempo das refeições: ___________________
Dificuldade de digestão: ( ) não ( ) sim
Algum alimento específico: _________________________________________________

( ) AZIA ( ) GASTRITE ( ) ENJÔO

( ) ÚLCERA ( ) ERUCTAÇÃO ( ) VÔMITO
( ) GASES ( ) DIARRÉIAS ( ) OUTROS QUAIS ? __________

Evacuação ( ) Diária ( ) a cada ______ dias

Nº de evacuações diárias ______________ Horário definido ( ) não ( ) sim
Sente dificuldade ao evacuar ( ) não ( ) sim
Escala Bristol – Tipo: _______
Formato ( ) fino ( ) grosso _____________________
Odor ( ) característico ( ) forte __________________
Cor ( ) Marrom-clara ( ) Marrom-escura ( ) Preta
Flutuam ( ) não ( ) sim
Pedaços de Alimentos ( ) não ( ) sim
Uso de laxante ( ) não ( ) sim _________________________

Inquérito Alimentar
Recordatório Alimentar:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________
Quem cozinha _______________
Quem realiza as compras alimentícias ___________________

Local das Refeições

Durante a semana
Almoço ___________________________ Jantar _____________________________
Fim-de-semana
Almoço ___________________________ Jantar _____________________________

Segue ou já seguiu alguma dieta ( ) não ( ) sim ___________________________

_________________________________________________________________________

Belisca no intervalo das refeições ( ) não ( ) sim ___________________________

_________________________________________________________________________

Ingere líquidos nas refeições ( ) não ( ) sim

O que ______________________________ Quanto ______________________________
Ingere líquidos entre as refeições ( ) não ( ) sim
O que ______________________________ Quanto ______________________________

Nunca 1-3 1-2 3-4 5-6 1 2-3 4-5 6+

ou <1 por por por por por por por por
mês mês sem sem sem dia dia dia dia
Embutidos:
Frutas
Suco de frutas
Hortaliças
Sementes oleaginosas
Frituras
Macarrão/massas
Chocolates
Leite e derivados
Sobremesas cremosas / gelatina
Doce de frutas
Sorvetes
Salgadinhos de bar
Salgadinho de pacote
Biscoitos
Pizza
Refrigerantes
Bebida Alcoólica
Chás
Café
Açúcar para adição
Adoçante artificial
Sanduíches
Ervas e temperos
Sal
Condimentos industrializados
Óleo para cozinhar
Azeite
Momento do dia que sente mais fome: ________________________________________

Consome alimentos integrais ( ) não ( ) sim ______________________________

Preferências Alimentares ___________________________________________________

Compulsão Alimentar ______________________________________________________
Aversões Alimentares ______________________________________________________

Prática de atividade física:

Atividade Duração Freqüência semanal

Sinais e sintomas:

Observação
Geral
Extremidades frias
Suor nas extremidades
Cabelos
Secos
Oleosos
Quebradiços
Branco precoce
Caspas/ Seborréia
Pele
Dificuldade cicatrização
Oleosa
Foliculite
Descamação
Pálida
Manchas roxas
Manchas escuras
Olhos
Cor boa
Dificuldade de enxergar
Ressecamento
Lábios
Ressecados
Fissuras
Herpes
Sono
Horário de dormir
Horário de levantar
Ronco
Sonhos
Pesadelos
Agitação
Reparador
Cansaço ao acordar
Neuro-muscular
Cãibras
Formigamento
Renal e Ap. Reprodutor
Dificuldade de urinar
Dor
Cor
Mioma, Cistos
Nódulo de Mama
Língua
Pálida
Fissuras
Laterais gastas
Cotovelo
Descamação
Esbranquiçado
Ressecado
Pés
Bolhas
Descamação
Frieira
Fungos
Pernas
Varizes
Vasinhos
Descamação
Celulite Grau
Unhas Mãos
Manchas brancas
Quebradiças
Saliências
Unhas Pés
Manchas brancas
Quebradiças
Saliências

Avaliação Antropométrica
Sexo ( )M ( )F Idade______
Peso atual ________ Altura _______ % de gordura _______
P.A. _______ Rel. C/Q: ___________________

Circunferências
Punho Braço Braço Contr
Pescoço Tórax Cintura
Abdominal Quadril Coxa
Panturrilha Tornozelo

Dobras Cutâneas
DOBRAS 1 2 3 MÉDIA
Bicipital
Tricipital
Subescapular
Soma MS
Supra-ilíaca
Abdominal
Soma Cintura
Coxa
Panturilha
Soma MI
TOTAL