CLÍNICA ESCOLA DE NUTRIÇÃO

FACULDADE ANHANGUERA DE SÃO JOSÉ DOS CAMPOS

ANAMNESE NUTRICIONAL ADULTO E IDOSO

Estagiário: __________________________________________________________________
Data: _____/_____/______ Horário da consulta: ______:______

DADOS GERAIS

Nome:
______________________________________________________________________
Sexo: ( ) F ( ) M Data de nascimento: _____/______/_______ Idade:
_________________
Escolaridade: _____________________________ Ocupação: __________________________
Estado civil:
__________________________________________________________________
Filhos (quantos e idade): _______________________________________________________
Renda familiar mensal: ( ) Menos que 1 SM ( ) 1 a 2 SM ( ) 3 a 5 SM ( )Mais que 6 SM
Motivo da consulta: ___________________________________________________________
IDOSO
Acompanhante: ( ) Sim ( ) Não
Nome do acompanhante: ______________________________________________________
Capacidade cognitiva: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Autonomia nas atividades diárias: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Audição (usa aparelhos?): ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
ANAMNESE CLÍNICA
 Possui alguma patologia?
( ) DM1 ( ) DM2 ( ) HAS ( ) Dislipidemia ( ) Hipotireoidismo ( ) Hipertireoidismo
( ) Outros: _________________________________________________________________
 Cirurgia? ( ) Não ( ) Sim

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Se sim, qual e quando?

________________________________________________________
 Faz uso de medicamento ou suplemento? ( ) Não ( ) Sim
Se sim, quais (dosagem e horários)? _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 Alterações gastrointestinais?
( ) Azia ( ) Gases ( ) Vômito ( ) Dor de estômago ( ) Distensão abdominal ( )
Dispepsia ( ) Dor abdominal ( ) Refluxo ( ) Eructação ( ) Gastrite
 Hábito intestinal: ( ) Regular ( ) Irregular --- ( ) Dias alternados ( ) Até 2 dias
( ) 2 a 4 dias ( ) > 4 dias
Ressecado? ( ) Não ( ) Sim
Dor ao evacuar? ( ) Não ( ) Sim
Faz uso de laxantes: ( ) Sim Qual e quanto? _______________________________________
( ) Não
Escala de Bristol: ___________

Observações:

Fonte: Santos, L.A., Lemaire, D., & Coutinho-Lima, C.R.

(2017). Tempo de trânsito intestinal de indivíduos
portadores de síndrome metabólica pela escala de bristol.

 SINAIS E SINTOMAS:
( ) Unhas fracas/quebradiça ( ) Queda de cabelo ( ) Pele ressecada ( ) Dermatite/urticária
( ) Acne ( ) Aftas ( ) Gengiva sangra ( ) Halitose ( ) Dor articular ( ) Dor muscular
( ) Sinusite/rinite ( ) Visão turva ( ) Tontura ( ) Fadiga/cansaço ( ) Insônia ( ) Enxaqueca

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( ) Dor de cabeça frequente ( ) Diminuição de memória

 Para mulheres – Ciclo menstrual: ( ) Regular ( ) Irregular
Menopausa: ( ) Não ( ) Sim Se sim, com quantos anos? __________
 Já fez algum tipo de tratamento envolvendo dieta? ( ) Não ( ) Sim
Observações: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 Tabagismo? ( ) Não ( ) Sim Frequência/ Quantidade: ________________________
 Etilismo? ( ) Não ( ) Sim Frequência/ Quantidade: ________________________
 É ansioso? ( ) Não ( ) Sim Apetite: ( ) Aumenta ( ) Diminui ? ( ) Sem alteração
Observações: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

 Histórico familiar de patologias? ( ) Não ( ) Sim

( ) DM1 ( ) DM2 ( ) HAS ( ) Dislipidemia ( ) Tireoide ( ) CA ( ) AVE ( ) Outros:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

 Atividade física? ( ) Não ( ) Sim Qual: ____________________________________

Frequência: ____________________________ Duração: ____________________________
 Histórico de peso: ( ) Perdeu ( ) Ganhou Quantos (kg): _________ Tempo: ________
___________________________________________________________________________

EXAMES LABORATORIAIS
Data do exame: ____/____/____ Laboratório: ________________________ ( ) Sem exame

Exame Valor Referência Observações

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ANAMNESE ALIMENTAR

 Alergia alimentar? ( ) Não ( ) Sim ___________________________________________

 Intolerância alimentar? ( ) Não ( ) Sim _______________________________________
 Preferências alimentares: ___________________________________________________
 Aversões alimentares: _____________________________________________________
 Mastigação ( ) Rápida ( ) Devagar Dificuldade de engolir? ( ) Não ( ) Sim ________
___________________________________________________________________________
 Ingestão de hídrica: __________ L
 Mora sozinho? ( ) Não ( ) Sim Quantos moram na casa? ________________________
 Quem prepara as refeições? ________________________________________________
 Quem faz as compras? _____________________________________________________
 Onde realiza a maioria das refeições? ( ) Casa ( ) Restaurante ( ) Lanchonete Em
frente a TV/computador/celular? ( ) Não ( ) Sim
 Rotina alimentar nos finais de semana: ________________________________________
___________________________________________________________________________

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Recordatório alimentar habitual

Acorda: ____:____ Dorme: ____:____ Horário estudo e/ou trabalho:_______________
Quantidades Alimentos
Café da Manhã
Hora:

Lanche da Manhã
Hora:

Almoço
Hora:

Lanche da Tarde
Hora:

Jantar
Hora:

Ceia
Hora:

***Observação: Caso o recordatório demonstre uma alimentação bastante adequada e não

condizente com as atuais condições de saúde do paciente, pergunte se ele sempre se
alimentou desta forma ou se fez alterações em sua alimentação nos últimos tempos.
Total Kcal: ___________
Distribuição: CHO: _____% PTN: ______% LIP: _____%
REVISÃO DO MONITOR (NOME, CARIMBO):

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Frequência alimentar

Alimento D S M E N Observações Alimento D S M E N Observações

Leite Sucos
Iogurte Refrigerantes
Queijo Achocolatado
Frango Café
Carne Chá
Suíno Margarina
Peixe Cereais
Ovo Pães
Embutidos Bisc. Simples
Enlatados Bisc. Recheado
Macarrão Bolos
Arroz Doces
Feijão Salgadinhos
Batata Salgados
Verdura crua Frituras
Legumes Temp. pronto
Frutas Miojo
Açúcar/Mel/ _____________kg/mês? O que usa para adoçar os
Rapadura alimentos?
_____________L/mês? O que usa para cozinhar e
Óleo/Gordura
temperar saladas?
Sal _____________kg/mês? -------------------------------------------
*** D = Consumo diário; S = Consumo semanal; M = Consumo mensal; E = Consumo eventual; N = Nunca

ANTROPOMETRIA: ver tabela de antropometria de adulto ou idoso à parte

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DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL (ABCD):

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

ORIENTAÇÕES INICIAIS REPASSADAS AO PACIENTE:

___________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________
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REVISÃO DO MONITOR (NOME, CARIMBO):

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