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RESUMO
As doenças asbesto-induzidas constituem um grave problema de saúde em decorrência de um grande número de
trabalhadores expostos ao asbesto ao longo dos últimos 50 anos. Processos judiciais contra indústrias que lidam com
asbesto somam centenas, com crescente adição de novos casos. O assunto relativo à asbestose é complexo, e muito
embora a história natural das doenças induzidas esteja bem estabelecida, muitas áreas importantes, como a patologia,
permanecem ainda pouco compreendidas. No Brasil, desde 1940, o asbesto é explorado comercialmente, sendo que nos
últimos anos sua produção é da ordem de 200.000 toneladas por ano, estimando-se que na atividade de mineração cerca
de 10.000 trabalhadores foram expostos a essa fibra, desconhecendo-se a estimativa do número de pessoas expostas na
produção de fibrocimento, especialmente telhas e caixas d'água. Um estudo, de cunho inter-institucional, com metodologia
de investigação científica apropriada, para avaliar as repercussões sobre a saúde dos trabalhadores nas minas de asbesto,
em nosso país foi elaborado e intitulado "Moralidade e Mortalidade Entre Trabalhadores Expostos ao Asbesto na
Atividade de Mineração 1940-1996". O objetivo deste trabalho foi fornecer uma visão ampla das doenças asbesto-
induzida, com ênfase às dificuldades no diagnóstico histopatológico, através da experiência adquirida com o desenrolar
desse projeto.
ABSTRACT
Asbestos-related diseases constitute a major health problem due to the great number of workers exposed to asbestos over
the past 50 years. Personal injury lawsuits against industries that deal with asbestos number in the hundreds, and new
cases continue to be filed. The scientific issues related to asbestos are complex, and, although the broad outlines of
asbestos-related diseases have been well-established, many significant aspects (such as the pathology involved) are poorly
understood. In Brazil, asbestos has been mined commercially since 1940, with production levels recently approaching
200,000 tons/year, resulting in the asbestos exposure of approximately 10,000 workers in the mining activity, and an
unknown number of workers in asbestos-cement industry, primarily roofers and concrete rooftop water tank installers.
One study, using appropriate methods of scientific investigation to evaluate the effects of such exposure on the health of
asbestos mine workers in Brazil was conducted as part of a multicenter study and entitled "Morbidity and Mortality
Among Workers Exposed to Asbestos in Mining Activities, 1940-1996". Drawing upon the experience acquired during the
course of that study, the objective of the current report was to give an overview of asbestos-related diseases, with a
special focus on the difficulties involved in establishing the histopathological diagnosis.
* Trabalho realizado no Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP -
São Paulo (SP) Brasil
1. Chefe do Laboratório de Histopatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo
(SP) Brasil.
2. Professor Titular do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP.
Endereço para correspondência: Paulo Hilário Nascimento Saldiva. Av. Dr. Arnaldo, 455, Cerqueira César - CEP 01246-
903, São Paulo, SP, Brasil. Tel: 55 11 3066-7234. E-mail: pepino@usp.br
A B
Figura 3 - A) Placa pleural fibrosa. Visão panorâmica da histologia mostrando espessamento fibrocelular uniforme da
tela conjuntiva submesotelial da pleura parietal. H&E X 40; B) Placa pleural. Detalhe do característico arranjo em
“basket-waven” (bw) Visto no espessamento da pleura parietal. H&E X 400
uma doença da pleura visceral (Figura 4), que pode quando a lesão torácica for progressiva ou quan-
ocorrer mesmo em pacientes com mínima fibrose do a malignidade for o diferencial.
pulmonar.(19) Corpos ou fibras de asbesto são fre-
qüentemente encontrados na pleura visceral, no Atelectasia redonda
parênquima subjacente, ou em ambos (Figura 1). A atelectasia redonda é uma rara complicação de
A fibrose pleural difusa não é exclusiva da exposi- doença pleural asbesto induzida.(2,7,20) É determinada
ção ao asbesto e pode representar antiga reação por cicatrização e fusão dos folhetos parietal e visceral,
inflamatória à tuberculose, cirurgia torácica, trau- que resultam na invaginação da pleura e aprisiona-
ma torácico hemorrágico e reações a drogas. O mento do pulmão adjacente, conduzindo à atelec-
padrão radiológico ajuda também na diferencia- tasia (Figura 5). O resultado é a formação de uma
ção, já que o achado de alterações intersticiais massa pseudotumoral, cuja tomografia computadori-
bilaterais bibasais em associação com placas pleu- zada demonstra continuidade entre as áreas de es-
rais sugere fortemente o diagnóstico de exposi- pessamento pleural difuso, evidências de perda de
ção ao asbesto. A biópsia poderá ser requerida volume no pulmão adjacente, ou a característica “cau-
Derrame pleural
O derrame pleural agudo e benigno pode ser
uma manifestação comum em pacientes com 30 a Figura 6 - Asbestose Pulmonar. Visão panorâmica micros-
40 anos de exposição ao asbesto.(21) Em 50% dos cópica do grau histológico IV ou pneumonia intersticial
pacientes, os sintomas ocorrem na vigência de usual: alternância de áreas normais (N), fibróticas (F) e de
pleurisia (dor torácica, dispnéia, tosse e febre), com “honey-comb” (HC). H&E X 4.
derrame pleural hemorrágico, exames bioquími-
cos normais, eosinofilia e presença de células me-
soteliais no líquido pleural obtido por pleurocen- abordagem deverá ser multidisciplinar e incluir
tese. Raramente CA são encontrados, embora eles avaliação epidemiológica, clínica, radiológica, pa-
possam estar presentes no tecido pulmonar subja- tológica e provas de função pulmonar. Na rotina
cente. O derrame pode persistir por seis meses ou diagnóstica, sobretudo para o patologista geral,
mais, sofrer reabsorção espontânea, ou recorrer há dificuldades na caracterização morfológica da
contralateralmente, não sendo uma indicação de doença, sobretudo pela falta de critérios padro-
mesotelioma futuro, embora estes pacientes te- nizados à microscopia óptica e necessidade de
nham risco de desenvolver asbestose tanto quan- se realizar microscopia eletrônica para contagem
to os pacientes com fibrose pleural difusa. Adicio- e identificação das fibras. A contagem do tipo e
nalmente, pacientes com derrame associado ao número de fibras por grama de pulmão seco, bem
asbesto têm maior risco de desenvolver fibrose como a contagem do número de CA devem ser
pleural difusa.(14) A biópsia pleural é necessária realizadas sempre que possível, pois poderão for-
principalmente para afastar o diagnóstico de me- necer informações específicas sobre o tipo de ex-
sotelioma maligno. Histologicamente, o quadro é posição, especialmente a presença de anfibólios
dominado por pleurisia fibrosa crônica, com mí- e sua comparação com as populações não ex-
nima celularidade. O seguimento do paciente tam- postas. Torna-se, portanto, imperioso o conheci-
bém é necessário, uma vez que o diagnóstico de- mento dos padrões morfológicos de apresenta-
finitivo de derrame pleural benigno não poderá ção da doença pulmonar e, sobretudo, sua cor-
ser estabelecido até que seja constatado um inter- relação com a radiologia.
valo de três anos livre de tumor.(14) Asbestose com altos níveis de exposição está
geralmente associada com sinais radiológicos de
ASBESTOSE fibrose parenquimatosa. Todavia, é possível que
fibrose leve possa ocorrer em baixos níveis de ex-
A asbestose é definida como uma fibrose in- posição, e critérios radiológicos nem sempre se-
tersticial difusa dos pulmões como conseqüência rão preenchidos em casos de fibrose parenquima-
da exposição ao asbesto (Figura 6). As caracte- tosa detectada histologicamente.
rísticas clínicas e histopatológicas da fibrose são Do ponto de vista da anatomia patológica, en-
semelhantes a outras causas de fibrose intersticial, tende-se por doença intersticial difusa o compro-
com exceção do achado de fibras ou CA no teci- metimento inflamatório/fibrótico/remodelador do
do pulmonar, em quantidades maiores que as co- tecido conjuntivo de sustentação das estruturas
mumente encontradas na população geral. Sua parenquimatosas pulmonares, a saber, o interstí-
cio axial (vias aéreas), septal (alvéolos) e periféri- interação macrófago/linfócito culmina com a libe-
co (subpleural). (Figuras 7 e 8) ração de substâncias ativadas, citocinas, responsá-
No Quadro 3 é apresentada a classificação para as veis pela digestão enzimática do citoesqueleto pul-
formas histoanatômicas de envolvimento pulmonar na monar e ativação de fibroblastos, que dão início ao
exposição ao asbesto.(11,13,22) A fim de padronizar o remodelamento pulmonar. Com o progredir da do-
diagnóstico histológico e a graduação da asbestose, ença, instala-se a obliteração fibrótica e remodela-
em nossa rotina temos utilizado a classificação mo- mento do ácino pulmonar, com conseqüente fave-
dificada do College of American Pathologists and olamento e perda funcional das áreas de trocas
National Institute for Ocupational Safety and Health gasosas. As fibras de asbesto depositam-se ao lon-
- CAP-NIOSH,(22) preconizada por Roggli-Pratt,(13) por go das bifurcações brônquicas.
ser mais abrangente e levar em consideração lesões A sistemática para o diagnóstico de asbestose
precoces e avançadas. pulmonar deverá incluir: biópsia pulmonar aber-
Lesões precoces envolvem o interstício axial ta; histopatologia; identificação e contagem de
de sustentação das vias aéreas (bronquíolos ter- fibras e CA ao microscópio eletrônico; diagnóstico
minais), sendo por isso classificadas por alguns de asbestose pulmonar (correlação clínico-radio-
autores como bronquiolites associadas ao asbes- lógica-funcional e grau de exposição); e dificul-
to(11) ou fibrose intersticial grau Ι.(13) Subseqüente- dades diagnósticas.
mente, a doença progride para envolver o ácino
pulmonar, ou seja, o interstício de sustentação dos Biópsia pulmonar aberta
bronquíolos respiratórios, ductos e alvéolos adja- A biópsia pulmonar aberta é abordagem indica-
centes, sendo então classificada como fibrose in- da, pois permite classificar o processo dentro dos
tersticial graus ΙΙ, ΙΙΙ e ΙV(13) ou, respectivamente, compartimentos pulmonares. A biópsia transbrôn-
fibrose intersticial graus ΙΙ, ΙΙΙ e pneumonia in- quica, por vezes indicada em pacientes sem condi-
tersticial usual, (11) de acordo com a extensão his- ções para abordagem invasiva, poderá trazer infor-
toanatômica de envolvimento. A fibrose interstici- mações quanto ao estadiamento do processo infla-
al grau ΙV(13) ou asbestose pulmonar(11) correspon- mação/fibrose e à eventual presença de CA, porém
de ao padrão histológico pneumonia intersticial não permite determinar o padrão histopatológico
usual - UIP, da Classificação Internacional das de envolvimento pulmonar.
Pneumonias Intersticiais Idiopáticas proposta recen-
temente pela American Thoracic Society e European Histopatologia
Respiratory Society.(23) Os critérios histopatológicos incluem: locali-
O quadro histopatológico é inicialmente domi- zação histoanatômica do processo no interstício
nado por reação inflamatória rica em células linfói- pulmonar; extensão do processo nos compartimen-
des e macrofágicas, que alargam e deformam o te- tos pulmonares; determinação da injúria paren-
cido conjuntivo intersticial, numa seqüência pro- quimatosa; determinação da reação parenquima-
gressiva envolvendo bronquíolos e tecido alveola- tosa à injúria; determinação do padrão histológi-
do do ácino pulmonar (ductos, sacos e alvéolos). A co de envolvimento (fibrose intersticial grau Ι, fi-
vo de asbestose pulmonar em duas situações. Na sarcoidose, pode ser considerado forma de apre-
primeira, quando houver história de alta exposi- sentação da asbestose pulmonar. Em outra situa-
ção durante o período crítico, e curso clínico de ção, como, por exemplo, diante de um padrão his-
doença intersticial difusa, porém com padrão his- topatológico de pneumonia intersticial usual com
topatológico não característico (por exemplo, uma ausência de CA, de curso clínico-radiológico-fun-
granulomatose ou bronquiolite obliterante com cional de doença pulmonar difusa, porém com con-
pneumonia organizante). Na segunda, há o pa- tagem de fibras inferior ou dentro dos padrões en-
drão histopatológico característico, sem a presen- contrados na população geral, o diagnóstico de
ça do corpo de asbesto, e curso clínico favorável, asbestose pulmonar deve ser cauteloso, mesmo na
porém a história é de baixa exposição ocupacio- vigência de história ocupacional compatível. Neste
nal ou fora do período crítico. caso, outras causas (colagenoses, idiopática) deve-
rão ser investigadas como base para a pneumonia
Dificuldades para o diagnóstico intersticial usual. Da mesma forma, diante de um
Há evidências de que casos raros de asbestose padrão histopatológico de pneumonia intersticial
ocorrem sem significativo número de CA. Estes ca- usual sem o CA, com impossibilidade de se realizar
sos são reconhecidos - distinguíveis da fibrose pul- microscopia eletrônica, porém com história de alta
monar idiopática - somente pela análise de fibras exposição ocupacional, seguindo curso clínico-ra-
não revestidas em pulmão seco. Alguns casos de diológico-funcional de doença pulmonar difusa, será
asbestose relacionada à exposição à crisotila pura potencialmente viável estabelecer-se o diagnóstico
podem ocorrer, com um prolongado intervalo en- de asbestose pulmonar.
tre a última exposição e o diagnóstico, e poucos Pelo que foi exposto, depreende-se que o pa-
ou não detectáveis CA, além de baixa contagem tologista, o clínico e o radiologista devem estar
de fibras no pulmão seco. A existência de tais ca- atentos para a presença obrigatória dos seguintes
sos é especulativa e, se o diagnóstico puder ser requisitos antes de estabelecer um diagnóstico de
feito, deverá ser realizado em outras bases clíni- asbestose pulmonar: padrão histopatológico de
cas ou radiológicas, combinadas com os dados de comprometimento inflamatório/fibrótico do inters-
exposição. tício pulmonar, na forma de fibrose intersticial
Padrões fibroinflamatórios outros além da con- (graus ΙΙ, ΙΙΙ e ΙV); exposição ocupacional; curso
vencional asbestose têm sido descritos em traba- clínico-radiológico-funcional de doença pulmo-
lhadores com exposição ocupacional ao asbesto, nar difusa; contagem e determinação de fibras à
incluindo um padrão semelhante à pneumonia in- microscopia eletrônica acima dos níveis padroni-
tersticial descamativa, a ocorrência de inflamação zados para a população geral.
granulomatosa, um quadro que lembra pneumo-
nia intersticial linfóide, e bronquiolite obliterante CÂNCER DE PULMÃO
com pneumonia organizante. Embora o padrão de
pneumonia intersticial descamativa com CA seja O risco de câncer de pulmão em populações
provavelmente asbesto-relacionado, os outros pa- expostas ao asbesto é sabidamente conhecido.
drões não têm sido associados ao asbesto. Entretanto sua ocorrência depende, dentre ou-
As dificuldades maiores para o diagnóstico final tros fatores, da carga ou dose de exposição e
de asbestose incluem algumas situações citadas a do tipo de fibra envolvido. Inúmeros estudos
seguir. Na ausência de um dos três padrões histo- epidemiológicos demonstram essa correla-
patológicos descritos, porém com o corpo de as- ção. (11,13-14) O risco é maior ainda quando a as-
besto presente, o diagnóstico final de asbestose deve bestose está presente, (10) sendo que o risco rela-
embasar-se na história ocupacional, no curso clínico- tivo também parece aumentar em relação à gra-
radiológico-funcional de doença pulmonar difusa vidade da fibrose pulmonar e da carga de fibras
e, o mais importante, na identificação e contagem no pulmão.(1,12) Alguns estudos revelam altas fre-
de fibras pela microscopia eletrônica. Só nestas si- qüências, acima de 40%, de câncer de pulmão
tuações é que, por exemplo, um padrão histopa- em portadores de asbestose, (22) enquanto outras
tológico de pneumonia organizante (antiga bron- pesquisas mostram proporções de até 18% em
quiolite obliterante com pneumonia organizante) ou algumas coortes. (10-12)
Os quatro tipos maiores de câncer de pulmão asbesto seja o fator causal para determinado paci-
(escamoso, adenocarcinoma, pequenas e grandes ente, visto como um indivíduo, mesmo quando a
células) podem estar relacionados com a exposi- asbestose está presente. As estimativas do risco
ção ao asbesto, sendo possível a ocorrência de relativo de câncer de pulmão relacionado com a
qualquer um deles. Não há predileção para um tipo exposição ao asbesto são baseadas em diferentes
histológico ou outro, e não há diferenças em rela- estudos de bases populacionais, nas quais não se
ção aos cânceres atribuídos a outras causas.(22) evidencia consenso, mas sim pontos controversos.
Em qualquer circunstância é de fundamental Entretanto, elementos vinculados a causas reque-
importância estimar-se a carga ou dose de expo- rem conclusões médicas baseadas em análises pro-
sição, pois com pouco tempo de exposição em babilísticas para que se possa inferir ou imputar a
altas concentrações, o risco para seu aparecimen- determinada exposição o fator causal ou contri-
to é duas ou mais vezes maior. (1,10) Em exposições buinte para a doença. A exposição cumulativa ao
muito elevadas (sinais de asbesto na atividade asbesto, em bases probabilísticas, deve ser consi-
ocupacional de isolamento térmico ou acústico), derada um dos principais critérios para atribuição
o risco de câncer de pulmão pode dobrar mesmo do risco para câncer de pulmão.
com exposições menores que um ano. A presença de asbestose é um indicador de alta
O risco relativo para esse tipo de tumor é esti- exposição ao asbesto e também pode ser conside-
mado em 0,5% a 4% para cada fibra por centímetro rada como risco adicional para o câncer de pul-
cúbico por ano (fibra - ano) da exposição cumula- mão. Entretanto, alguns autores referem que a não
tiva, que no nível de 25 fibras-ano tem um risco ocorrência de asbestose não seja condição para
estimado duas vezes maior de ocorrência deste tu- excluir-se essa fibra como fator contribuinte para
mor. A carga pulmonar de 2 milhões de fibras de o aparecimento da neoplasia.(10) No mesmo senti-
anfibólio maiores que 5 m por grama de pulmão do, a presença de placas pleurais é um indicador
seco ou de 5 milhões de fibras de anfibólio meno- de exposição ao asbesto. Quando isoladas, ou
res que 1 m pode correlacionar-se com o dobro do pouco expressivas podem ser correlacionadas a
risco de aparecimento do câncer de pulmão.(1,10) Esta baixas exposições. Quando muito expressivas, bi-
é seguramente uma das principais razões para que, laterais, extensas, com espessamento pleural difuso,
sempre que possível, deva ser determinada a carga bilaterais ou não, podem ser associadas a exposi-
de tipos de fibras no tecido pulmonar, bem como a ções mais intensas. Estes casos devem ser consi-
contagem de CA no tecido e lavado broncoalveolar. derados como preditivos ou indicadores de mor-
Esta concentração de fibras guarda um parale- bidade e sua atribuição ao câncer deverá ter su-
lismo com a contagem de CA. Os achados de 5.000 porte consistente na história ocupacional, com
a 15.000 CA por grama de pulmão seco ou de 5 a substancial exposição cumulativa e contagem de
10 CA por ml de lavado broncoalveolar são com- fibras e CA no tecido pulmonar.(12) Dessa forma,
paráveis à carga de fibras e quando essa concen- consideramos que em estudos epidemiológicos
tração é menor que 10.000 CA/grama de pulmão prospectivos os portadores de placas pleurais de-
seco, a análise de fibras por microscopia eletrôni- vem ser reavaliados, tendo em vista estes fatores
ca é recomendada.(1,10) que atribuem maior risco de neoplasia.
Sabendo-se que a crisotila, em função de seu Embora os efeitos do consumo tabágico nos
clearance mais rápido, ou menor biopersistência, casos de câncer de pulmão sejam conhecidos e
não se acumula nos pulmões, da mesma forma que estimados, os efeitos do risco de exposição ao
os anfibólios, considera-se como melhor indica- asbesto devem ser devidamente considerados, es-
dor para risco de câncer de pulmão a exposição pecialmente conhecendo-se suas ações sinérgicas
cumulativa em fibras-ano e não a análise da carga multiplicativas.(10)
de fibras no tecido pulmonar.
Devido à alta incidência de câncer de pulmão MESOTELIOMA MALIGNO
na população geral, em que estão presentes fu-
mantes e não fumantes (30% ocorrem em não fu- O mesotelioma maligno compromete qualquer
mantes e não expostos ao amianto),(22) não é pos- membrana serosa e pode ser induzido por inala-
sível provar com precisão determinística que o ção do asbesto.(22) Estudos epidemiológicos e aná-
A B
C D
E F
G H
Figura 9 - Padrões histológicos dos mesoteliomas. H&E
nóstico, mas menos freqüentemente que biópsias workers exposed to asbestos by contrast helical computed
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