SILICOSE E DISPNEIA TARDIA ACENTUADA SEM HIPOXEMIA Mauri Monteiro Rodrigues Mdico assistente Hospital do Servidor Pblico Estadual

l DAR Doenas do Aparelho Respiratrio Masculino, 29 anos, branco, natural e procedente de Nova Campina, SP Paciente portador de silicose desde 2004 (figura 1), diagnosticada no exame peridico, assintomtico respiratrio at h 8 meses atrs. Relata que trabalhou na indstria mineradora no setor de beneficiamento de filito, matria prima utilizada para a fabricao de cermica que contm slica na sua composio. Refere que embora o local de trabalho fosse aberto, havia muito p e as medidas de proteo respiratria (coletiva e individual) eram inapropriadas. Trabalhou neste setor durante dois anos, quando ento foi diagnosticada silicose e remanejado para outro setor livre do p.

Fig 1 RX de trax PA: presena de ndulos pequenos difusos que poupam os seios costofrnicos, e alargamento paratraqueal direito e linfonodos hilares calcificados

Pergunta 1) De acordo com a apresentao clnica da doena, correto afirmar: a) Trata-se de silicose aguda devido ao curto tempo de exposio slica e o desenvolvimento da doena; b) Silicose crnica o diagnstico mais provvel apesar do curto tempo de exposio slica;

c) Embora a mortalidade em curto prazo seja alta, as alteraes radiolgicas so compatveis com silicoproteinose; d) Considerando o tempo de trabalho e o desenvolvimento da doena, podemos concluir que a concentrao de slica na poeira inalada era alta e o diagnstico de silicose acelerada provvel. Comentrio A slica ou dixido de silcio um composto natural formado pelos dois elementos qumicos mais abundantes na crosta terrestre, o oxignio e o silcio. encontrada na natureza nas formas amorfa e cristalina. A forma amorfa, embora no seja inerte menos txica que a cristalina. Os riscos da inalao de poeira com slica podem estar presentes em uma ampla variedade de situaes entre as quais, na extrao e beneficiamento de rochas como o granito e pedras em geral. Em relao apresentao clnica, as trs principais formas da doena so: - a forma aguda (silicoproteinose) - a forma acelerada - a forma crnica (clssica) Estas formas so determinadas pela intensidade e o tempo de exposio slica. A silicoproteinose uma forma aguda e progressiva da doena que se desenvolve dentro de semanas a meses de exposio elevada a partculas de slica, finamente divididas e recm quebradas, a exemplo do que ocorre no jateamento de areia ou na perfurao de rochas. A apresentao radiogrfica de infiltrado alveolar bilateral, com distribuio difusa e, na tomografia de alta resoluo, padro de opacidade em vidro fosco, espessamento septal liso nas reas alteradas e imagem de condensao com distribuio geogrfica ou regional. A mortalidade por insuficincia respiratria alta nesta forma da doena. Na forma acelerada, o tempo de exposio para a doena se manifestar clinicamente varia de 5 a 10 anos. A alta concentrao de poeira em locais pouco ventilados, predispe o indivduo a esta forma de silicose. A exposio em longo prazo a poeira com baixa concentrao de slica est associada com um infiltrado nodular em ambos os pulmes, principalmente nos campos superiores, que progride lentamente. Esta forma crnica da doena a mais freqente. Os pacientes

permanecem assintomticos durante um perodo de 10 a 20 anos de exposio contnua slica, ainda que as alteraes radiogrficas sejam evidentes. Queixa atual: Em setembro de 2010, o paciente procurou auxlio mdico devido a dispneia progressiva h 8 meses, atualmente aos pequenos esforos (Mahler 2), associada a perda ponderal de 26 kg neste perodo, sem tosse e sudorese noturna. Hbitos: Nega etilsmo e tabagismo ISDA: Refere disfagia e artralgia principalmente dos ombros e joelhos Exame fsico: REG, emagrecido (IMC= 16kg/m2); Pulmo FR= 24irpm e MV diminudo difusamente; ACV- RCR 2T com hiperfonese de P2, FC= 120bpm, PA= 90x60mmHg *Outros achados relevantes do exame fsico:

Ilustrao 1 Esclerose cutnea do rosto e falanges distais, alm de telangectasias na face anterior do tronco e fenmeno de Raynaud.

Pergunta 2) Baseado no quadro clnico atual, qual dos exames abaixo voc solicitaria inicialmente? a) b) c) d) Bipsia transbrnquica com LBA; Ecocardiograma com Doppler; PPD; FAN .

Comentrio Considerando que a silicose um fator de risco para tuberculose, e o paciente emagreceu 26 kg, tuberculose pulmonar deve ser inicialmente excluda, apesar das alteraes radiogrficas sugestivas de silicose. A broncoscopia com lavado e bipsia esta contra-indicada neste caso, porque alm de acrescentar pouco em relao ao diagnstico prvio,

pode ser um procedimento de risco, uma vez que o paciente se queixa de dispnia incapacitante (Mahler 2). Outros exames indispensveis na investigao diagnstica so o FAN e a pesquisa de auto-anticorpos para esclerose sistmica (ES), uma vez que o paciente apresenta estigmas da doena. A associao entre doenas auto-imunes e exposio slica bem conhecida, principalmente com a ES. Prosseguindo a investigao, os seguintes exames foram solicitados: Exames: - HMG: Hb= 12g/dl; Leuccitos= 6300cels - PPD= 2mm (fraco reator) - Anti-HIV: NR - Gasometria arterial (FiO2 0,21): PaO2= 87mmHg, PaCO2= 36mmHg, SaO2= 97% - Espirometria: IT= 100%, CVF= 2,70L (51%), VEF1= 2,70L (61%) distrbio ventilatrio restritivo moderado. - FAN, anti-Scl 70, anti-centrmero em andamento - Tomografia de trax:

TC de trax: janela mediastinal presena de linfonodos subcarinal e hilares calcificados; TCAR opacidades localizadas nos segmentos posteriores dos lobos superiores compatveis com massas fibrticas; presena de microndulos

Trata-se de um caso de silicose, forma clnica acelerada, associada a ES (Sndrome de Erasmus), e desnutrio. Embora o paciente no tenha diarria, a desnutrio neste caso pode ser consequncia da sndrome de m absoro, uma manifestao da ES no trato gastrointestinal.

Pergunta 3) Apesar da queixa do paciente ser de dispneia acentuada (Mahler 2) a gasometria arterial realizada em ar ambiente no confirmou hipoxemia (PaO2= 87mmHg e PaCO2= 36mmHg). Assinale a alternativa provvel para explicar a dispneia: a) Bronquiolite a causa da dispneia, e uma prova de funo pulmonar com medida do volume residual ser elucidativa; b) A reduo da fora dos msculos respiratrios por desnutrio justifica a dispneia, assim a medida das presses inspiratria e expiratria mxima est indicada; c) A mensurao da velocidade do jato de regurgitao tricspide atravs do ecocardiograma com Doppler pode explicar a causa da dispneia; d) Tromboembolia venosa crnica a causa mais provvel da dispneia, portanto uma tomografia com protocolo para embolia deve ser realizada.

Comentrio De fato a intensidade da dispneia discordante da gasometria. Isto nos obriga a procurar outras causas, alm da doena do parnquima pulmonar, para explicar a dispneia relacionada silicoesclerose. A hipertenso arterial pulmonar dever ser considerada, porque uma complicao frequente da ES, a sua prevalncia varia de 10% a 15%, e considerada um marcador de prognstico. O ecocardiograma com Doppler o exame de escolha utilizado para rastrear hipertenso pulmonar (HP). A PSAP estimada atravs da equao de Bernoulli modificada, a qual utiliza como varivel a velocidade mxima do fluxo de regurgitao tricspide (PSVD= 4xV2 + PAD). Realizado o ecocardiograma com Doppler que detectou HP: retificao da artria pulmonar e TAC= 77mmHg. Na tomografia a doena pulmonar difusa com sinais de fibrose (conglomerados) com provvel destruio vascular que poderia justificar a causa da HP. No entanto, pacientes com HP associada doena do parnquima, geralmente tm uma doena grave, com

hipoxemia acentuada e necessitam de oxignio suplementar. O paciente tem uma PaO2= 87mmHg com CVF= 2,70 (51%), que sugerem que a HP no seja consequncia da doena de base. Alm disso, o fato do paciente ter uma doena pulmonar extensa, com sinais de fibrose e sem hipoxemia em repouso, pode ser explicado pela distribuio da fibrose, localizada nos campos superiores, uma regio pouco participativa da troca gasosa. Atualmente o paciente est em acompanhamento com a reumatologia e foi encaminhado para um centro de referncia para prosseguir a investigao da HP. Discusso O termo silicose, empregado pela primeira vez por Visconti, em 1870, o nome dado a fibrose pulmonar causada pela inalao de poeira contendo slica cristalina, sendo a mais freqente das pneumoconioses. Alm dos efeitos pulmonares da slica livre, existe associao entre esse tipo de exposio com diversas enfermidades. A associao entre silicose e tuberculose bastante conhecida, mas tambm h vrios relatos da pneumoconiose com doenas auto-imunes, incluindo a ES, artrite reumatide (Sndrome de Caplan), granulomatose de Wegener, anemia hemoltica, dermatomiosite, sndrome de Sjogren, doena de Graves e LES. A associao entre silocose e ES foi inicialmente descrita por Erasmus, em 1957. Mais tarde Cowie, tambm na frica do Sul, observou relao significativa entre a ocorrncia de ES e a intensidade de exposio slica em mineiros de ouro e carvo, ainda que na ausncia de silicose. Na Alemanha e Frana, a ES em trabalhadores expostos slica passou a ser considerada doena ocupacional depois que estudos epidemiolgicos mostraram que a probabilidade de ocorrncia desta colagenose em indivduos expostos slica 25 a 74 vezes maior que populao geral, passando para 110 vezes em pacientes com silicose. A fisiopatologia da silicose pulmonar bem conhecida. Uma vez inaladas, as partculas de slica depositam-se nos bronquolos respiratrios e alvolos. Se o clearance mucociliar ascendente e linftico no forem capazes de remover as partculas, elas acabam por induzir um processo inflamatrio, caracterizado inicialmente como uma alveolite, podendo evoluir para a fase de fibrose. Na fase inicial, as partculas de slica induzem, por contato direto de sua superfcie com a gua e lipoprotenas da camada de revestimento

bronquioloalveolar ou pela ativao de macrfagos e de clulas epiteliais, a formao de radicais livres. Quando a produo destes radicais superam os mecanismos de defesa antioxidantes, pode haver leso dos pneumcitos tipo I, aumento da ativao de macrfagos e induo e proliferao dos pneumcitos tipo II. Este processo, se mantido pela persistncia da inalao de partculas, amplia-se com a liberao de enzimas proteolticas, formao de mais espcies reativas de oxignio e nitrognio, e pela liberao de citocinas inflamatrias como o TNF alfa, o fator de transformao de crescimento beta, IL1, e a protena inflamatria de macrfagos. Estas citocinas recrutam macrfagos, neutrfilos e linfcitos, dando origem alveolite e conseqente perda da integridade da barreira epitelial, permitindo assim a passagem das partculas de slica para o interstcio. O resultado final a proliferao incontrolada de fibroblastos e produo de colgeno, resultando em fibrose intersticial. Contrastando com a funo dos macrfagos na fisiopatologia da silicose, ainda pouco conhecido o mecanismo preciso que leva ao desenvolvimento das doenas auto-imunes. Entretanto, sabe-se que a silicose, muitas vezes, est associada a anormalidades sanguneas perifricas humorais e celulares, como a positividade dos fatores antinuclear e reumatide, a hipergamaglobulinemia e as alteraes dos linfcitos T helper e T supressor. Dessa forma, a produo de autoanticorpos e a formao de imunocomplexos circulantes, relacionados citotoxidade da slica, podem ser o elo para explicar o desenvolvimento das doenas auto-imunes. Referncias Bibliogrficas: 1. Terra Filho M, Santos UP. Silicose. J Bras Pneumol. 2006;32(2 Suppl):S41-S7 2. Souza PFM, Figueiredo RC, Klumb EM, Albuquerque EMN, Lopes AJ, Capone D, Jansen JM. Associao entre silicose e esclerose sitmica Sndrome de Erasmus. Pulmo RJ. 2005;14(1):79-82 3. Pinto FPC, Silva HC, Valmont MCG, Gonalves RMGM, Bruno LP. Cavitao pulmonar infectada em pacientes com silicoesclerodermia (Sndrome de Erasmus). Pulmo RJ. 2006;15(3):191-3 4. Pedroso CL, Polizelli DV, Geraldino GC, Bertazzi GRL, Toledo RA. Silicose e Esclerose Sistmica Sndrome de Erasmus: Relato de um caso. Arq Cinc Sade. 2009;16(3):134-6