COR PULMONALE CRNICO

Antnio Csar Cavallazzi UFSC

COR PULMONALE CRNICO

DEFINIO Alterao da estrutura ou funo do ventrculo direito,devido a hipertenso pulmonar causada por doenas afetando os pulmes ou vasculatura pulmonar.
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994 Sep.;150(3):833-52

COR PULMONALE CRNICO

ETIOLOGIA A) Doenas pulmonares:
1. DPOC 2. Fibrose Cstica 3. Doena Pulmonar Intersticial

COR PULMONALE CRNICO

ETIOLOGIA B) Doenas da circulao pulmonar:
1. Tromboembolismo Pulmonar Crnico 2. Hipertenso Pulmonar Idioptica 3. Doenas do Colgeno 4. Embolia Tumoral 5. Anemia Falciforme 6. Esquistossomose 7. Doena Veno-Oclusiva Pulmonar

COR PULMONALE CRNICO

ETIOLOGIA C) Doenas Neuro-Musculares
1. Esclerose Lateral Amiotrfica 2. Miastenia Gravis 3. Polimiosite 4. Sndrome de Guillain-Barr 5. Leses do Cordo Espinhal 6. Paralisia Diafragmtica Bilateral

COR PULMONALE CRNICO

ETIOLOGIA D) Deformidades da caixa torcica
Cifoescoliose E) Doenas do controle ventilatrio 1. Hipoventilao Central Primria 2. Sndrome da Apnia do Sono

HIPERTENSO ARTERIAL PULMONAR IDIOPTICA

CRITRIOS DIAGNSTICOS: 1. PAPm em repouso>25mmHg ou PAPm ao exerccio>30mmHg ou PAPsist.>35mmHg 2. Ausncia de significante doena parenquimatosa pulmonar, doena tromboemblica, doena miocrdica ou valvular do lado esquerdo, doena cardaca congnita ou doena do tecido conjuntivo.
Ann. Intern. Med. 1987 Aug;107(2);216-23

ABORDAGEM DIAGNSTICA DA HAP

HIPERTENSO ARTERIAL PULMONAR PATOGENIA: Fatores envolvidos no aumento da RVP: 1. Vasoconstrico 2. Remodelamento vascular pulmonar 3. Trombose in situ
Circulation. 2000;102(22):2781-91.

HIPERTENSO ARTERIAL PULMONAR TRATAMENTO: 1. Tratamento de fenmenos associados. 2. Dilatao e anti-remodelao vascular pulmonar (evidncias de benefcios em HAPI e HAP secundria a Esclerodermia).

HIPERTENSO ARTERIAL PULMONAR

TRATAMENTO DE FENMENOS ASSOCIADOS: 1. Anticoagulao. 2. Diurticos. 3. Digital. 4. Oxignio.

HIPERTENSO ARTERIAL PULMONAR Dilatao e anti-remodelamento vascular pulmonar:

Vasoconstrico ocorre por: 1. Hipertrofia da camada mdia. 2. Diminuio da produo de vasodilatadores (prostaciclina, NO). 3. Aumento da produo de vasoconstrictores (endotelina).
Circulation. 2000;102(22):2781-91.

HIPERTENSO ARTERIAL PULMONAR Teste de Reatividade Vascular Pulmonar Critrios:

Reduo na PAPm de pelo menos 10mmHg, atingindo valor absoluto <40mmHg, sem queda do dbito cardaco.
Chest. 2004;126(1 Suppl):35S-62S.

Reduo de 20% na PAPm ou na RVP.

J Am Coll Cardiol. 1998;32(4):1068-73.

HIPERTENSO ARTERIAL PULMONAR Bloqueadores de Canal de Clcio:

10% respondem, tendo aumento na sobrevida. Destes somente 50% tero resposta positiva longo prazo.{Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(10):1433-9.} Risco de bito por efeito inotrpico negativo e efeito sobre a circulao sistmica. Nifedipina 30-240mg/dia. Diltiazen 120-720mg/dia.

HIPERTENSO ARTERIAL PULMONAR Inibidores da Fosfodiesterase 5 (Sildenafil):

Aumenta o GMP cclico, prolongando o efeito vasodilatador do NO. Trabalho precursor em voluntrios sadios mostrou menor aumento da PAP quando submetidos hipxia.
Circulation. 2001;104(4):424-8.

HIPERTENSO ARTERIAL PULMONAR Derivados da Prostaciclina:

Vasodilatadores potentes. Inibem a agregao plaquetria. Diminuem a proliferao de clulas musculares lisas. Epoprostenol Iloprost

HIPERTENSO ARTEIAL PULMONAR Epoprostenol:

Estudos controlados e randomizados revelaram melhora na HAPI e a HAP associada a doena do colgeno. Diminui a PAPm e a RVP. Aumenta a capacidade de exerccio. Risco de bito se retirado abruptamente. Complicaes com catter venoso central.
Ann Intern Med. 1994;121(6):409-15. N Eng J Med. 1996;334(5):296-302.

HIPERTENSO ARTERIAL PULMONAR Iloprost:

Anlogo estvel da prostaciclina. Via inalatria. Evidncia em HAPI, HAP associada a doena do colgeno, TEP crnico, anorexgeno, em pacientes com classes funcionais III e IV aumenta a capacidade de exerccio e diminui a dispnia.
N Eng J Med. 2002;347(5):322-9.

HIPERTENSO ARTERIAL PULMONAR Bloqueadores dos Receptores da Endotelina: Bosentana

Antagonista no seletivo dos receptores da endotelina. Aumenta a capacidade de exerccio, melhora hemodinmica, melhora da dispnia, aumenta a sobrevida (HAPI e associada doena do colgeno classes III e IV).
N Eng J Med. 2002;346(12):896-903. Chest. 2003;124(1):247-54.

VO Baixa toxicidade.

HIPERTENSO ARTERIAL PULMONAR

Proposta para o tratamento da HAP no Brasil

HAP TEP CRNICO

Quase todos pacientes com embolismo pulmonar tem completa resoluo clnica e hemodinmica e pelo menos quase completa resoluo radiolgica e angiogrfica em 4 a 6 semanas do evento agudo.
Chest 1983 Dec;84(6):669-78.

HAP TEP CRNICO

Cintilografia Perfusional

HAP- TEP CRNICO

ngio-TC

HAP TEP CRNICO

Indicaes para Tromboendarterectomia:
1. 2. 3. 4. 5.

Acessibilidade do trombo. Classe funcional III ou IV. RVP>300 dina.cm-5seg.1 ltimo episdio de TEP h mais de 3 meses. Ausncia de co-morbidades no cardacas importantes.

HAP - TEP CRNICO

HAP TEP CRNICO

Resultados da Cirurgia:

HAP TEP CRNICO

Mortalidade Cirrgica:
At 1990: 15,8% 1990-1999: 7,2% 1998-2002: 4,4%
Ann Thorac Surg 2003 Nov;76(5):1457-62.

COR PULMONALE - DPOC

DPOC a mais comum causa de Cor Pulmonale. 5 a 10% de todas as doenas cardacas em adultos. Mais da metade dos pacientes com DPOC tem Cor Pulmonale. PAPsist. varia entre 40 a 50mmHg Geralmente VEF1<1L. DPOC com IVD sobrevida em 3 anos: 40%

COR PULMONALE - DPOC

Fisiopatologia:
Hipxia alveolar; acidemia; hipercarbia. 2. Perda de leito vascular pulmonar. 3. Aumento no dbito cardaco e policitemia causados pela hipxia.
1.

COR PULMONALE - DPOC

Fisiopatologia: Thorax 2005,60:605-609.

COR PULMONALE - DPOC

Classificao da DPOC GOLD:

Cor pulmonale - DPOC

Tratamento: - Melhorar a oxigenao. - Melhorar a contratilidade do VD. - Diminuir a RVP.

COR PULMONALE - DPOC

Tratamento da DPOC:

COR PULMONALE - DPOC

Oxigenioterapia:

COR PULMONALE - DPOC

Oxigenioterapia:

COR PULMONALE - DPOC

Diurticos:
Diminuir volume de enchimento do VD melhora funo do VD e VE.

Digital:
Exceto em casos de coexistente IVE, estudos clnicos no suportam uso de digital em pacientes com Cor Pulmonale. O uso de digoxina em pacientes com DPOC no melhora a FE do VD em repouso ou exerccio.

COR PULMONALE - DPOC

Vasodilatadores:
Uso de vasodilatadores para HAP na DPOC, no prtica clnica rotineira: - Estudos curto prazo no mostram melhora. - Evidncia de eficcia sustentada incomum. - Pode piorar a hipoxemia e levar a hipotenso.

COR PULMONALE - DPOC

Teofilina:
-Melhora a contratilidade miocrdica. -Fornece algum grau de vasodilatao pulmonar. - Aumenta a endurance diafragmtica.

COR PULMONALE - DPOC

Almitrina:
Melhora a PO2 por aumento da vasocontrico hipxica, piorando a HAP e explicando a dispnia experimentada por pacientes que usam esta medicao.

COR PULMONALE - DPOC

Flebotomia:
Em pacientes com grave policitemia (Ht>55), flebotomia associada com diminuio da PAPm e da RVP, com melhora da capacidade de exerccio.
Respiration. 1999;66:225-32.