Recrutamento Alveolar Previne

Complicações Pulmonares no
pós-operatório de cirurgia
cardíaca?
M.e. Séres Costa de Souza Nascimento

03/06/2022
 CIRURGIA CARDÍACA

Prolongada

Complexa

Alterações mecanismos fisiológicos

Complicações críticas
Quadro 1 – Mecanismos patogênicos da complicação pulmonar pós-operatória
Específico para cirurgia Anomalias nas trocas Alterações na mecânica
cardíaca gasosas pulmonar

(1) Incisão mediana da (1) Alargamento do (1) Reduções na

esternotomia gradiente alvéolo- capacidade vital (CV)
capilar

(2) Uso de circulação (2) Redução da capacidade

extracorpórea (CEC) (2) Aumento da residual funcional
permeabilidade (CRF)
microvascular no
(3) Transfusão de sangue pulmão
(3) Redução da
complacência
(4) Resfriamento tópico (3) aumento da resistência pulmonar estática e
para proteção vascular pulmonar dinâmica
miocárdica (RVP)

(5) Dissecção da artéria (4) aumento da fração de

mamária interna shunt pulmonar

(6) Efeitos da anestesia (5) Agregação

geral intrapulmonar de
leucócitos e plaquetas

Fonte: Adaptado de Badenes, Lozano, Belda 11

As manifestações clínicas incluem derrame pleural, com apresentação frequente

Complicações pós-operatórias mais
frequentes

Derrame pleural (27%–95%)

Atelectasia (16,6%)

Hipoxemia pós-operatória sem sintomas clínicos (3%–10%)

Figura 1- Mecanismos envolvidos na disfunção pulmonar durante a cirurgia cardíaca e suas
consequências

ISQUEMIA E CEC TRANSFUSÃO TRAUMA

REPERFUSÃO DE SANGUE CIRÚRGICO

↑ INFLAMAÇÃO

↑ ESTRESSE OXIDATIVO

DISFUNÇÃO
PULMONAR

ALTERAÇÃO REDUÇÃO DA EDEMA

DA RELAÇÃO COMPLACÊNCIA PULMONAR
V/Q

Fonte: Adptado de Costa Leme et al.(75).

O uso de sangue e de hemoderivados após a cirurgia pode estar associado à

produção excessiva de citocinas e à inflamação sistêmica e pulmonar. Foi previamente
 Medida terapêutica diminuição
complicações pulmonares pós-operatórias

RECRUTAMENTO Reversão colapso pulmonar (anestesia,

ALVEOLAR NO
sedação e bloqueio neuromuscular)
CONTEXTO DA
CIRURGIA
Diminui risco volutrauma
CARDÍACA

Redução vasoconstrição pulmonar hipóxica

 Características da
Grande Tolerância da MRA
Manejo pós- MRA (frequencia,
variabilidade em pacientes de
operatório duração e
protocolos POCC
intensidade)
Recrutamento Alveolar
Previne Complicações
Pulmonares no pós-
operatório de cirurgia
cardíaca?
• 6 EC R s ( 5 2 6 p a c iente r ev is a d os )

• Os q ue r ec eb era m M R A

• Red uç ã o fra ç ã o s hunt intra p ulmona r

• M elhora d a C es t, s r

• Red uç ã o s hunt intra pulmona r

• M elhora da c omp la c ênc ia p ulmona r

es tá tic a e da r ela ç ã o Pa O2 / F IO2 s em
p er tur b a r a hemod inâ mic a em p a c ientes
s ubmetidos à c ir ur g ia tor á c ic a
 ECR

40 pacientes anestesiados

Classe I ou II NYHA

FEVE < 50% (pré-op.)

ARTIGO LONGO Cirurgia com CEC

ET. AL Pacientes cirúrgicos cardíacos eletivos de baixo risco foram randomizados para determinar se a
manobra de recrutamento melhorou a função ventricular direita

20 pacientes ventilados com PEEP: 6 cmH2O

20 pacientes com PEEP: 10 cmH2O e que foram recrutados

Atelectasia após CEC prejudica a função do VD, mas isso pode ser resolvido pelo recrutamento
pulmonar e uso de 10 cmH2O de PEEP
 MRA aumentam exponencialmente a pressão
transpulmonar para promover maior
abertura alvéolos

COMENTÁRIOS Benefícios clínicos: redução das atelectasias,

ESQUINAS melhoria na relação ventilação-perfusão e a

ET.AL aumento da oxigenação arterial global

Não existe consenso sobre vários aspectos

da técnica de recrutamento, eventos
adversos e contra-indicações
4 . Id e n t i f i c a ç ã o d e c a n d i d a t o s c i r ú r g i c o s d e a l t o r i s c o

5 . Re c o n h e c i m e n t o p r e c o c e

6. Gestão da disfunção ve n t r i c u l a r direita p a ra reduzir a

i n c i d ê n c i a d e f a l ê n c i a r e f ra t á r i a d o ve n t r í c u l o d i r e i t o ( V D ) c o m
a sua morbidade e mortalidade inerentes

7. Heterogeneidade da população estudada

8. Tipo de abordagem cirúrgica (RM ou trocas va l va r e s ) – g ra u s

va r i a d o s d e i s q u e m i a m i o c á r d i c a – d i f e r e n t e s u b s t i t u i ç ã o va l va r –
r e s p o s t a s f i s i o l ó g i c a s va r i a d a s

9 . Fa s e p e r i o p e ra t ó r i a o u p ó s - o p e ra t ó r i a ( p o u c o t e m p o p a ra a n á l i s e ? )
ECR em pacientes de pós-
operatório imediato de
cirurgia cardíaca –
resultados preliminares
H o s p i t a l A n a N e r y – S a l va d o r – B A

Serviço de Fisioterapia
• ECR, monocêntrico

• Iniciado em fevereiro de 2019

• 240 pacientes (120 GC/ 120 GI)

• > 18 anos (RM ou trocas valvares)

• CEC

• GC: f isioterapia padrão

• GI: f isioterapia padrão + MRA

prof ilática

• Resultados preliminares com 134

pacientes
• POI, a c op la d os à V M s ob es tra tég ia p r otetora ( 6 ml / Kg )

• C ondiç ã o p a ra r ea liz a ç ã o d a M R A em p a c ientes d o GI:

a c omod a d os , monitor iz a d os – mec â nic a e hemod inâ mic a

• M R A: mod o PC V ( Pi: 1 5 / PEEP: 2 5 ) – ma nutenç ã o 1

minuto ( 3 s er ies x 1 minuto) / inter va lo 2 min entr e
c a d a s ér ie

• Inter r upç ã o d a M R A s e ins ta bilida de hemod inâ mic a nã o

r es p ons ive a volume ou DVA

• Amos tra s de s a ng ue a r ter ia l c oleta d a s na a d mis s ã o,

a p ós 1 hora e a p ós 6 hora s
 NOSSOS RESULTADOS

Nossos resultados preliminares demonstram que a MRA não diminui a incidência de CPP no PO de CC

Continuaremos este estudo e inscreveremos um número maior de pacientes para confirmar esse resultado

A MRA foi usada profilaticamente e nossos pacientes não apresentaram CPP grave ou hipoxemia significativa nas
primeiras horas de internação ou durante os primeiros 5 dias de internação

Em comparação ao estudo de Leme et. al comparando MRA intensivas e moderadas em pacientes hipoxêmicos
descobriu que a primeira estava associada a uma menor incidência de CPP graves dentro de 5 dias após CC

Consideramos nossa manobra profilática moderada, dada a pressão de PEEP utilizada

A interrupção foi necessária em um subgrupo de pacientes
impossibilitados de prosseguir, mesmo em uso de drogas
vasoativas

Altas pressões intratorácicas podem afetar seriamente as funções

cardiovasculares devido às interações entre o coração e o pulmão e
entre os ventrículos direito e esquerdo
• Ac r edita mos q ue indiv íduos c om
ins ta bilida de hemod inâ mic a e ex ig ênc ia d e
a mina s va s oa tiva s nã o d eve s er s ubmetido
a MRA

• O s ubg r upo de inter r upç ã o da MRA

a p r es entava a FA c omo c omp lic a ç ã o
s is têmic a ma is r eleva nte

• C EC a feta V D em 9 5 % d os p a c ientes c om
funç ã o c a r d ía c a p r é- op era tór ia nor ma l
( imp lic a ç ões c línic a s r eleva ntes )
• Atelectasias induzidas por anestesia e CEC podem afetar a
função do VD durante o período perioperatório

• O colapso pulmonar aumenta a impedância do VD através

de um ref lexo de vasoconstrição pulmonar hipóxica

• O VD pode tornar-se disfuncional pós-CEC

• Em nosso estudo os pacientes apresentaram melhora da

aeração pulmonar com conseqüente redução das respostas
hemodinâmicas e sistêmicas (ventilação protetora e PEEP
basal maior) - melhora a disfunção do VD
• Na análise intragrupo as trocas gasosas para ambos os grupos
6 h após a chegada da UVC aumentaram

• Ambos os grupos mantiveram as trocas gasosas

• A manutenção de uma PEEP basal de 8 cm H2O desde a

admissão à VM, bem como o uso da estratégia protetora,
pareceram garantir a manutenção das trocas gasosas para
ambos os grupos
PEEP é uma faca de dois gumes, porque o efeito benéfico no recrutamento e
complacência alveolar é contrabalançado pelo risco de hiperinsuflação pulmonar e
piora hemodinâmica

a MRA causa alterações hemodinâmicas significativas, que nosso estudo, até o

momento, não incluiu.

Uma consideração importante em nosso estudo foi que ambos os grupos foram
expostos a umprotocolo de mobilização no 1º dia pós-operatório
MRA profilática garantem uma troca gasosa adequada no POCC, principalmente em pacientes sem CPP
graves, implicando que o uso de estratégias protetoras de VM é uma ferramenta interessante a ser
considerada nessa população

A mobilização precoce do paciente provavelmente pode aumentar as chances de um resultado positivo

nesses indivíduos

Outro ponto a ser considerado é que a PEEP elevada deve ser utilizada com cautela em pacientes com
risco pós-operatório aumentado, pela possibilidade de induzir instabilidade hemodinâmica

Os pacientes devem ser cuidadosamente examinados antes de serem submetidos a MRA

 REFERÊNCIAS
• Longo S, Siri J, Acosta C, et al. Lung recruitment improves right ventricular
performance after cardiopulmonary bypass: a randomised controlled trial. Eur J
Anaesthesiol 2017; 34:66–74.

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multicêntrico. J Cardiothorac Vasc Anesth 2018;32:2665–72.
https://doi.org/10.1053/j.jvca.2018.03.028.

• Chen YH, Yeh MC, Hu HC, et al. Efeitos da terapia de expansão pulmonar na função
pulmonar em pacientes com ventilação mecânica prolongada. Can Respir J
2016;2016:5624315. https://doi.org/10.1155/2016/5624315.

• Hess DR. Manobras de recrutamento e titulação da PEEP. Respir Care 2015;60:1688–

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• Costa Leme A, Hajjar LA, Volpe MS, et al. Efeito das estratégias de recrutamento
alveolar intensivo vs moderado adicionado à ventilação pulmonar protetora nas
complicações pulmonares pós-operatórias um ensaio clínico randomizado. JAMA
2017;317:1422–32. https://doi.org/10.1001/jama.2017.2297.
REFERÊNCIAS
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• Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. Diretrizes ESC/EACTS 2018

sobre revascularização do miocárdio. Eur Heart J 2019;40:87–165.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394.

• Stephens RS, Whitman GJR. Cuidados críticos pós-operatórios do paciente

cirúrgico cardíaco adulto. Parte II: considerações específicas do
procedimento, gestão de complicações e melhoria da qualidade. Crit Care Med
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• Vos RJ, Van Putte BP, Kloppenburg GTL. Prevenção de infecção profunda da
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• Badenes R, Lozano A, Belda FJ.Disfunção pulmonar pós-operatória e

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