Neuroimagem do AVC

CENTRO DE DIAGNÓSTICO POR

IMAGEM
HOSPITAL SÃO LUCAS DA PUCRS
J. Rubião Hoefel
Acidente Vascular Cerebral

Terceira causa de morte nos EUA.

Todos os anos 600 mil americanos tem um
AVC sendo que 85% são isquêmicos.
Causa mais importante de doença incapacitante
nos EUA.
Custo anual de 30 bilhões de dólares.
M Wintermark Stroke;2002,33:2005-2031
NINDS - N Engl J Med, 1995
 Definição

O acidente vascular cerebral é uma lesão do

sistema nervoso central caracterizada por ter
um início súbito conseqüente a insulto
vascular.
Estas alterações podem ser por oclusão de um
vaso nos acidentes isquêmicos ou por ruptura
nos acidentes hemorrágicos.
 Acidentes Isquêmicos
Os acidentes isquêmicos ocorrem:
fluxo normal 40 a 60 ml/100g/min

perda da função 20 a 40
lesão neuronal 10 a 15
 Acidentes Isquêmicos

A redução do fluxo tem como fisiopatologia

Hipoperfusão
Embólico
Trombose no sitio da lesão
 Acidentes Isquêmicos
As causas mais comuns são:
Doença grande vaso extra craniano
Doença grande vaso intra craniano
Doença pequeno vaso intracraniano
Anormalidades do sangue como por exemplo
defeitos coagulação
hiperosmolaridade
 Acidentes Isquêmicos
Correlação de causa com clínica:
Inicio súbito com déficit máximo sugere um
evento embólico.
Curso lento e progressivo do déficit por minutos
a horas sugerem doença de pequeno vaso.
Inicio dos sintomas após uma manobra de
Valsava sugerem acidente cardioembólico ex:
patência do forâmen oval.
 Fatores de Confusão

Uma série de patologias mimetizam o AVC.

A mais importante é a Hipoglicemia.
Outra é a Enxaqueca associada a sinais e
sintomas neurológicos.
 Fatores de Confusão

Mnemonic for Differential Diagnosis of Stroke

 M Migraine
 E Epilepsy (postictal)
 D Dissection, aortic
 I Intoxication (drug, alcohol); infection
 C Contusion; trauma
 S Sodium; electrolytes; glucose
, Mayo Clin Proc. 2004;79:1071-
FLEMMING K
1086
 Acidentes Isquêmicos

QUESTIONAMENTOS

AVC em território
anterior ou posterior ?
AVC região cortical ou subcortical?

Os eventos corticais
costumam ser
embólicos, afasia,perda
sensibilidade cortical ou
perda de força
envolvendo face braço
mais que a perna
(ACM) ou perna mais
que a face ou o braço
(ACA).
AVC região cortical ou subcortical?
Cortical Subcortical
Aphasia Face, arm, and leg more equally
Visual field defect Classic lacunar syndromes
Monoparesis Pure motor
Hemineglect Pure sensory
Cortical sensory loss Ataxic hemiparesis Abulia
Clumsy-hand dysarthria
FLEMMING K , Mayo Clin Proc. 2004;79:1071-1086
 Acidentes Isquêmicos

A história clínica, o exame

físico e o CT possibilitam
localizar o evento:circulação
anterior ou posterior ou
subcortical como nos infartos
lacunares.
Furlan A. JAMA. 1999;282:2003-
2011.
 Porque utilizar o CT
 1. A realização do CT de crânio afasta as
possibilidades de hemorragia intracraniana e de
hemorragia subaracnóidea com uma sensibilidade de
quase 100%.
 2. O CT é o exame escolhido nas emergências
devido ao custo, tempo de aquisição e a facilidade de
distinguir isquemia de hemorragia.
Porque utilizar o CT
 Acidentes Isquêmicos
Histórico:
 Fase “pré trombolítico”: diagnóstico e
tratamento de suporte
 Fase “pós trombolítico”: diagnóstico precoce
dentro da janela terapêutica
Fato Histórico
 Acidentes Isquêmicos
Uso de trombolítico:
Início dos sintomas < 3 horas
Ausência de hemorragia
Hipodensidade menor que 1/3 do território
da artéria cerebral média na CT
 Neuroimagem
Tomografia Computadorizada:
 sinais precoces:
 artéria cerebral média hiperdensa
 indefinição dos núcleos lentiformes e córtex
insular
 perda da diferenciação entre substância branca e
cinzenta
 apagamento de sulcos
Sinais Precoces
Sinais Precoces
 Sinais Precoces
A importância destes achados precoces na CT é
o conhecimento que eles resultam da
hipoperfusão localizada e mais suscetíveis de
serem resgatadas.
As áreas com real hipodensidade a CT são
resultantes de edema vasogênico e com dano
irreversível (CORE) e portanto não resgatáveis
com o uso dos trombolíticos
Sinais Precoces
Artéria Cerebral Média
Hiperdensa
Acidentes isquêmicos
 ASPECTS
Importance of Early Ischemic Computed
Tomography Changes Using ASPECTS in NINDS
rtPA Stroke Study Andrew M. Demchuk, MD, FRCPC:
conclusão
There was no evidence of treatment effect
modification by the baseline ASPECTS value in the
NINDS rtPA Stroke Study.
 The estimated extension
of infarction calculated
according to the ASPECT
score correlated poorly
with the final size of
infarction at the follow-
up examination.
Radiology 2004;233:79-
86.)
 Fatores de Confusão
Mudança dos sintomas, a pobre descrição
pelo paciente, localização ora na circulação
anterior ou posterior dificultam o
diagnóstico
 Indicações de RM
1. Os pacientes com
comorbidades e doença de
pequenas artérias
2. As lesões de tronco cerebral
3. Os pacientes com sintomas
transitórios
4. Pacientes com infartos
lacunares
 Neuroimagem
Ressonância Magnética:
 Seqüências ponderadas em T2 e FLAIR
Seqüências antômicas
 maior sensibilidade que TC
 alterações dependentes de edema vasogênico (12-
24 h)
 Neuroimagem

RM Funcional (difusão e perfusão)

 detecta edema citotóxico
 restrição ao movimento H2O
 alterações precoces (após 30 min)
 Difusão

Com uma seqüência Echo planar conseguimos

observar e medir a restrição ao movimento
livre da água, conseqüente ao edema
citotóxico.
Esta seqüência é capaz de apontar a área
isquêmica minutos após o seu inicio.
Altera sinal- Hiperintensidade
 Difusão
movimento livre da água

célula

H20

EXTRACELULAR
 Restrição
ao movimento livre da água

célula H20

EXTRACELULAR
 Fisiopatogenia

glicose AcetilCoA

Ciclo
Krebs

K
N
Na ATP
ADP
 Edema citotóxico

glicose AcetilCoA

Ciclo
Krebs

K
N
Na ATP
ADP
 INTRACELULAR INTRACELULAR

H2O

NORMAL

EXTRACELULAR

EXTRACELULAR

INTRACELULAR INTRACELULAR
AVC H2O
 Difusão

célula

H2O

EXTRACELULAR
 Difusão

FLAIR DWI
Lesão Isquêmica Hiperaguda
 Valores de ADC

0,54 0,58 0,57 0,51 0,49 0,55

0,49 0,54 0,56 0,51 0,48 0,53
0,5 0,54 0,57 0,54 0,51 0,54
0,61 0,6 0,59 0,55 0,5 0,52
0,76 0,69 0,62 0,53 0,46 0,47
0,87 0,77 0,66 0,51 0,41 0,42
0,89 0,81 0,67 0,5 0,39 0,39
 Edema Vasogênico
Sinal Hiperintenso
 Após 3-6 horas, sofrimento do endotélio.
 Há influxo de água e proteínas plasmáticas para o
extracelular.
 Volume atinge pico 1-5 dias após o insulto
 Resolução em 1-2 semanas.
 Difusão

FLAIR DWI
Lesão Isquêmica
 Neuroimagem
Seqüências ponderadas em Gradiente Eco
 Perfusão
 Seqüência rápida EPI
 Uso de um agente paramagnético intravascular
 Mensuração de modificações de sinal do
campo magnético
 Curva de sinal/tempo transformada em curva
concentração Gd/tempo
Perfusão
Perfusão
 Perfusão

Variáveis envolvidas com o contraste:

 volume de contraste injetado

 velocidade de injeção
 propriedades paramagnéticas do contraste
 Perfusão

Variáveis envolvidas com o paciente:

 volume de sangue total circulante

 fração de ejeção e função miocárdica

Impossibilitando as comparações entre os

pacientes
Perfusão
 Definindo :

Volume cerebral sangüíneo relativo: rCVB

Fluxo cerebral sangüíneo relativo: rCBF
Tempo de trânsito médio: MTT
Perfusão
Não concordância
DWI X PWI
Não concordância
DWI X PWI
Não concordância
DWI X PWI
 Não concordância
DWI X PWI

Mismacht ou não concordância

representa área cerebral em sofrimento que
poderá ser resgatada.
PENUMBRA
 Penumbra

rCBF tem sido o melhor marcador e preditor

de área de penumbra que evolui para infarto
core- 0,32 mil/min/100g
penumbra-avc- 0,46
penumbra-viável- 0,58
Schaefer, P AJNR March 2003
 Penumbra
A correlação destes achados com a restrição
do movimento da água – ADC eram:
core 0,63x10-3 mm2/s
penumbra-AVC 0,90x10-3 mm2/s
viável 0,96x10-3 mm2/s

Schaefer, P AJNR March 2003

 Penumbra
Este trabalho conclui que:
Nenhum tecido com rCBF inferior a 0,36 era
normal no controle;
Nenhum tecido com ADC inferior a 0,85 era
normal no controle.

Schaefer, P AJNR March 2003

Na prática neurológica
 Predizer mau prognóstico
Arenillas J descreveu no Stroke 2002 ;33,2107 ,
38 pacientes com AVC em território ACM.
analisados todos os parâmetros verificou que a
volumetria da área hiperintensa na DWI teve
uma sensibilidade de 85,7% e uma
especificidade de 95,7%, para apontar mau
prognóstico.
Ponto de corte do volume foi de 89cm 3
 AVC “MALIGNO”

Oppenheim C demonstrou em uma série de 387

pacientes 28 evoluções fatais em AVC de
territórios das ACM.
A volumetria da área comprometida na DWI e o mapa
do ADC foram comparados com os casos que
evoluíram sem óbito.
O volume de área comprometida na DWI com um ponto
de corte de 145cm3 teve uma sensibilidade de 100% e
uma especificidade de 94%.
 AVC “MALIGNO”
 O volume de área comprometida na DWI com
um ponto de corte de 145cm3 teve uma
sensibilidade de 100% e uma especificidade de
94%.
 O valor medio do ADC nestes pacientes foi de
0,57x10-3 mm2/s
 T1 T2 FLAIR

difusão difusão ADC

perfusão TOF