11º Curso nacional de atualização em

Terapia intensiva

Módulo 7: Outros temas de

interesse II

Aula 5 – Pós-operatório de
cirurgia cardíaca

Fernando Ganem
 Indicações de cirurgia cardíaca
1. Revascularização miocárdica

• triarterial grave

• tronco de coronária esquerda

• complicação de ATC ou ATC não viável

2. Complicações mecânicas de IAM

• CIV

• Ins. mitral

• Rotura de parede
 Indicações de cirurgia cardíaca
3. Valvopatia

4. Congênita

5. Dissecção de aorta

6. Pericardiopatias

7. Contusão – trauma
 Fatores determinantes do prognóstico da
cirurgia cardíaca
• Condição clínica no pré-operatório

• Injúria intraoperatória

• Manejo adequado no pós-operatório

 Estratificação de risco pré-operatório

• Parsonnet V – Circulation 1989;79:3-12

• Higgins TL – JAMA 1992;267:2344-8

• Tuman KJ – Chest 1992;102:36-44

• Dupuis JY – Anesthesiology 2001;94:194-204

Estratificação de risco – Euroscore
Patient-related factors Cardiac-related factors
Age (years) Unstable angina6
Gender LV function
Chronic pulmonary disease1 Recent MI7
Extracardiac arteriopathy2 Pulmonary8
Neurological dysfunction3
Operation-related factors
Previou Cardiac Surgery www.euroscore.org

Cratinine > 200 µmol/L Emergency9

Active endocarditis4 Other than isolated CABG
Critical preoperative state5 Surgery on thoracic aorta
Post infarct sepal rupture
EuroSCORE

Note: logistic is now default

Peculiaridades da cirurgia cardíaca
• Resposta inflamatória sistêmica

• Circulação extracorpórea

• Parada circulatória total

• Disfunção de múltiplos órgãos

Circulação extracorpórea
Modelo esquemático da resposta
inflamatória à CEC
 CEC

Isquemia-reperfusão Sist. complemento

Endotoxemia

Citocinas

Ativ. celular/mol.adesão

Metabólitos
Rad. livres NO Endotelinas FAP
A. Aracdon

Injúria tecidual – disfunção múltiplos órgãos

Chest 1997;112:676-92
 Hospital das Clínicas FMUSP –
Admissão na UTI
• Identificação
• Registro rigoroso das drogas infundidas
• Registro cateteres, sondas, drenos, PAM
• Registro dados de SO

1. Sangramento
2. Balanço hídrico
3. Transfusões
4. Tempo de CEC
5. Intercorrências
 Rotinas PO
ECG: admissão e diário

Laboratório

• POI: Na, K, Hb, Ht, gasometria arterial e venosa, lactato,

ckmb 12-12h e acm

• 1 PO: acrescentar ureia e creatinina, leucograma e

coagulograma acm

Raio X de tórax

• POI, 1. e 2.PO
 Monitoração
• Cardíaca

• Oximetria – capnografia

• PA invasiva e não invasiva

• Sonda vesical e drenos

• PVC

• Hemodinâmica

• Saturação venosa, delta PP

 Complicações no PO
• Neurológicas

• Cardiovascular – hemodinâmica

• Respiratórias

• Renais

• Hemorrágicas – coagulopatias

• Infecciosas
 Complicações neurológicas no PO
• Delirium

• AVCI

• AVCH

• Paraplegia

• Neuropatia periférica

• Tóxico-metabólicas

• Tetraparesia paciente crítico

 Complicações neurológicas no PO
AVC
Incidência: 1 a 6%
Ann Thorac Surg,59:1296-9,1995
Etiologia:
• Embolia de aorta ateromatosa durante clampeamento
• Dissecção aorta
• Embolia aérea
• Microembolia do sistema de CEC
• Doença carotídea
• Hipofluxo durante CEC
• Reaquecimento rápido pós-hipotermia
• Coagulopatias

Ann Thorac Surg,66:s20-4,1998

Complicações neurológicas no PO
Delirium

• Apresentação: alteração memória, atenção, cognitivas,

delírios persecutórios e sexuais

• Principal fator de risco: idade avançada

• Fisiopatologia: microembolias

• Manejo: redução de estímulos ambientais, dor, uso de

neurolépticos
 Complicações neurológicas no PO
Paraplegia
• Isquemia medular pós-correção de aneurisma tórax (até
26% casos)
J Vasc Surg,23:230-40, 1996

• Manejo: evitar hipotensão e redução pressão liquórica

Neuropatia periférica
• Monoparesias MMSS decorrentes posição inadequada
durante toracotomia ou retração excessiva do manúbrio
durante esternotomia
• Tratamento: fisioterapia com bom prognóstico
Complicações cardiovasculares no PO
• Choque cardiogênico

• Choque hipovolêmico

• Vasoplegia

• IAM

• Arritmia

• Hipertensão pulmonar

• Vasoespasmo

• Tamponamento cardíaco
 Estado hemodinâmico ideal
Objetivo
• Garantir boa oferta de oxigênio tecidual

Parâmetros buscados
• Sat VO2 > 60
• PAM > 70
• IC > 2,0 L/m2

Individualizar HAS, sangramento, aorta friável

 Instabilidade hemodinâmica

Tônus
Hipovolemia Disf. bomba Ritmo
vascular
 Choque cardiogênico
Diagnóstico

• Oligúria
• Alteração sensório
• Hipotensão
• Desconforto respiratório
• Palidez cutânea
• Má perfusão periférica
• IC < 2,2 L/min
• PVC > 10
• Resistência vascular e PCP elevadas
Tratamento convencional do choque cardiogênico

• Otimizar volemia (PCP: 18-20 e PAD: 10-14)

• Otimizar ventilização (IOT e ventilação mecânica sn)
• Controlar ritmo (amiodarona, CVE, marca-passo)
• Aminas simpatomiméticas (dobuta, dopa, norepinfrina,
epinefria)
• Inibidores de fosfod. (milrinone), sens. canal cálcio
(levosimendran)
• Vasodilatadores (nitroglicerina e nitroprussiato)
• Balão intra-aórtico
• Assistência mecânica
 Assistência circulatória mecânica
Indicação
• Choque refratário a drogas, BIAO, com perspectiva de
melhora ou TX
• IC < 1,2

Percutânea Cirúrgica

• Passagem à beira leito • Toracotomia

• Fluxo não pulsátil: 3-5 L/min • Permanência
• PAM: 50-70 mmHg prolongada
• Permanência horas/poucos dias • Maiores cuidados
 Dispositivos para assistência mecânica

ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea)

Indicações cardiovasculares:

• Falência resposta a drogas e BIAo

• Impossibilidade de desmame de CEC

• Ponte para TX

• Pós-PCR, 30 min RCP

Dispositivos para assistência mecânica

Indicações respiratórias:

• HP do RN

• SARA

• Sind. aspiração mecônio

BIOPUMP

Ventrículo artificial
Vista externa do DAV-Incor
Unidade de acionamento e controle
 Complicações cardiovasculares no PO
IAM

• Diagnóstico: dor, ECG, marcadores, arritmias ventriculares e

instabilidade hemodinâmica

• Incidência: 3 a 30%

• Tratamento: volume, nitroglicerina, inotrópico,

cineangiocoronariografia
Prognóstico: depende da função (FE) e isquemia residual
quando sem intervenção

Am Heart J, 132:572-8,1996
 Complicações cardiovasculares no PO
Arritimias
Etiologia

1. Problemas cardíacos: miocardiopatias, isquemia, má

proteção miocárdica, pericardite, arritmias
preexistentes
2. Problemas respiratórios: hipoxemia, hipercapnia,
pneumotórax
3. Distúrbios eletrolíticos
4. Efeitos de drogas
 Complicações cardiovasculares no PO
Arritimias
Etiologia

5. Trauma cirúrgico: átrio e ventriculotomia, manipulação

sist. condução
6. Hipo e hipertermia
7. Ansiedade e dor
8. Irritação mecânica por cateteres
9. Anemia e hipovolemia
 Complicações cardiovasculares no PO
Arritmias

Fibrilação atrial

• Incidência: 30% RM e 60% cir. valvares

• Principal causa: anatômica e catecolamina dependente

• Tratamento: reverter causas, amiodarona, beta-bloq, pacing

atrial
 Complicações cardiovasculares no PO
Arritmias

BAVT

• Incidência: 4% TVAO e 1% TVMi

• Principal causa: manipulação-edema sistema condução

• Tratamento: droga, marca-passo

TV-FV: pensar em isquemia persistente ou dano miocárdico

extenso
 Manejo da hipertensão pulmonar
• Otimizar volemia
• Ventilação individualizada
• Nitroglicerina e nitroprussiato
• Milrinone
• Prostaglandina
• Bosentam
• Sildenafil
• NO

J Cardiothorac Vasc Anesth 1998

 Manejo da vasoplegia
• Reposição volêmica

• Dopamina

• Noradrenalina

• Vasopressina

• Azul metileno

Eur J Cardiothorac Surg 2005

 Sangramento PO
1. Coagulopatia

• Rebote de heparina
• Plaquetopenia quantitativa e qualitativa
• Hemodiluição
• Depleção de fatores de coagulação
• Hipotermia

2. Cirúrgico

3. Misto
 Manejo de sangramento no PO
Coagulopatia

Aumento TTPA, TP...........rebote heparina................protamina

INR > 1,4..........................déficit fator........................plasma/complexo
Diminuição fibrinogênio...déficit fator.........................plasma/complexo
Plaquetas < 100.000........plaquetopenia...................aférese
Plaquetas > 100.000........disfunção...........................ponderar
Miscelânea..................................................................ponderar concentrado
protombínico, crioprecipitado, ácido aminocarpoico, DDAVP (hemofilia leve)

Indicações de revisão cirúrgica

> 400 mL em 1 h | > 300 mL em 2 a 3 h | > 200 mL em 4 h
 Complicações respiratórias no PO
• Insuficiência respiratória (SARA ou lesão pulmonar
aguda)

• Pneumotórax

• Atelectasia

• Hemorragia alveolar

• Derrame pleural

• Paralisia frênica
 Dificuldade de extubação precoce
• Ventilação no pré-op Índice de reintubação
• ICC com congestão Geral 05%
• HP-disfunção VD DPOC 14%
AVC 10%
• Choque cardiogênico
• Hipotermia persistente (T < 35,5)
• Hipóxia persistente (PA02:FiO2 < 200)
• Acidose persistente (pH < 7,3)
• AVC-agitação

Ann Thorac Surg 1999

 Complicações renais no PO
Insuficiência renal

• Incidência: 1 a 5%

• Etiologia: multifatorial

• Mortalidade: 54% em RM e 63,7% em TV –

casuística HC: 50% para IRA dialítica

• Hematúria por hemólise

Am J Med 104:343-8,1998
Importância de marcadores inflamatórios no
prognóstico
 Variação de marcadores no PRÉ, POI, 1ºPO
110 160
P Selectina (ng/ml)

70
150

S ICAM (ng/ml)

IL 8 (pg/ml)
100 60
140
90 130 50
80 120 40
110 30
70 100
20
60 90
CI 80 10
50
70 0
40 60 Pré POI 1o. PO
Pré POI 1o. PO Pré POI 1o. PO
Momentos
Momentos Momentos

Controle Disfunção Controle Disfunção Controle Disfunção

100 450 120

90 400
100
BNP (pg/ml)

PCR (pg/ml)
80
IL 6 (pg/ml)

350
70 300 80
60
250
50 60
200
40
150 40
30
20 100
50 20
10
0 0 0
Pré POI 1o. PO Pré POI 1o. PO Pré POI 1o. PO
Momentos Momentos Momentos

Controle Disfunção Controle Disfunção Controle Disfunção

Ganem e cols, Int.J Cardiovasc Surg, 2011

 Conclusões
No pré
BNP > 190 em assintomáticos
• correlação com internação UTI > 5 dias
• > tempo de ventilação mecânica
• > tempo de necessidade de droga vasoativa
(independente da FE)
No PO
BNP, PCR, IL-6
 correlação com tempo de UTI e ventilação
 Caso 1
• Paciente 70a, sexo masculino no 2.PO RM, MaE-DA, MaD-
Cd e Rad E-CX vinham bem estáveis sem drogas (PA = 120
x 80 e FC = 88 bpm), ventilação espontânea com Sat AO2:
97% com O2 2l. Subitamente queixou-se de dor precordial
típica, irradiada para MMSS e dorso, sudorese,
taquidispneia, evoluindo rapidamente para instabilidade
hemodinâmica e choque

• ECG: taquicardia sinusal e supra-ST V2 a V6 e DII,III e AVF

 Caso 1
Hipóteses diagnósticas e conduta

• IAM

• Pericardite

• Tamponamento

• Hipovolemia

• TEP

Conduta: __________________________________
 Caso 1
• IOT e VM

• Expansão volêmica SF 500 mL

• Dobutamina 5-10-20 mcg/kg/min

• Noradrenalina

• S.Ganz: IC = 1,8 RVS = 1990 PCP = 16

Conduta:__________________________________
 Caso 1
• CATE

• Ausência de fluxo na MaD, MaE e radial

Conduta:__________________________________
 Caso 1
• Discutido com equipe cirúrgica, indicada reoperação em
1h para preparo de sala e equipe

• No aguardo de SO, continuou recebendo volume, SF

• Apresentou melhora progressiva da PA, reversão do

supra-ST e suspensão de Nor
 Caso 1
Conclusão

• Tratava-se de espasmo de enxertos arteriais associado

a hipovolemia

• Paciente não necessitou de SO

• Alta da UTI no 4.PO

• Alta hospitalar no 10.PO

 Caso 2
• Homem de 40 anos no POI de correção de CIA

• Hígido previamente sem disfunção de VE ou HP

• Admitido às 15h na UTI

• Apresentou PCR em AESP, súbita, às 16h

Causas: __________________________________

Conduta: _________________________________
 Caso 2
• Após 40 min RCP, levado para SO

• K = 9,0

• Colocado em CEC e dialisado

• Evoluiu bem, sem sequelas

• Alta da UTI no 3.PO e hospitalar no 9.PO

Obrigado!!

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