HIC

Indicação de aferição da PIC

• TCE grave com alterações da TC de crânio
• TCE grave sem alterações da TC, mas:
• >40 anos
• PAS < 90 mmHg
• Postura motora anormal
• Glasgow < 8
Medidas primárias de
controle da PIC
• Elevação do tronco em 30º
• Sedação e analgesia (Midazolan ou Propofol)
• Cuidado com a sd. do Propofol após 48 hs
• Hiperventilação
• Curta duração (10-20h)
• Manter PCO2 entre 25-30mmHg
• Agentes hiperosmolares
• Necessita de BHE integra
• Manitol (1g/kg em bolus de 4/4 h intercalando com SF)
• Salina hipertônica 3% (1ml/kg/h mantenho Na entre 145-155)
• Drenagem de LCR
• Excesso de produção ou redução de absorção
• Contra-indicado se efeito de massa
• Remoção de massa
• Tumores, abcessos, hematomas
Medidas secundárias de
controle da PIC
• Hipotermia
• 32-34°C
• Risco de pneumonia, coagulopatias, bradicardia, infecções e
distúrbios eletrolíticos.
• Coma barbitúrico
• pentobarbital
• Risco de hipotensão, depressão miocárdica, predisposição a
infecções e hipotermia
• Craniectomia descompressiva
• Geralmente, apenas prolonga sobrevida de pacientes em
estado vegetativo permanente
• Recomendada na fase precoce de AVC maligno (>2/3 da
ACM)
Tipos de edema cerebral
• Vasogênico:
• Falência de BHE
• Tumores, infecção, inflamação e traumas
• Poupa córtex na TC e não altera difusão (“brilha” em DWI e
ADC)
• Citotóxico:
• Intracelular
• Falência da memb celular (bomba Na+ K+)
• Insultos hipóxicos-isquêmicos
• Não poupa o córtex na TC e altera difusão (“brilha” somente
em DWI)
RNC
Etiologias do coma
• Lesões supratentoriais
• Lesões destrutivas subcorticais e rinencefálicas
• Lesões expansivas supratentoriais
• Lesões infratentoriais
• Lesões isquêmicas ou destrutivas
• Lesões compressivas
• Lesão encefálica difusa, multifocal e/ou metabólica
• Depleção de O2, substratos ou cofatores
• Doença de outros órgãos
• Intoxicação exógena
• Distúrbios hidreletrolíticos e ácido-básicos
• Alteração de regulação térmica
• Infecções e inflamações do SNC
• Doenças gliais ou neuronais
• Outras
Abordagem do paciente
comatoso
• ABCDE do trauma
• Verificar vias aéreas
• Movimentos respiratórios
• Pulso
• Escala de Coma de Glasgow
• Despir paciente
• Sinais vitais
• Monitor cardíaco, SpO2, Glicemia capilar e Acesso venoso
• Exame Físico Geral
• Exame Neurológico
• Nível de consciência
• Pupilas, movimentos oculares e fundo de olho
• Padrão respiratório
• Padrão motor
• Reflexos profundos e patológicos
• Sinais de irritação meníngea
Escala de Coma de Glasgow
• Resposta ocular: sem resposta; resposta à dor; resposta ao chamar;
abertura espontânea do olho
• Resposta verbal: sem resposta; sons incompreensíveis; palavras sem
sentido;confuso/desorientado; orientado
• Resposta motora: sem resposta; decerebração; decorticação; movimentos
de retirada; localiza a dor; obedece comandos
• Resposta pupilar: -1 ponto para cada pupila não reagente
Protocolo de Morte
Encefálica
Exclusão de condições que interferem no exame clínico
• Distúrbios acido-básicos ou hidroeletrolíticos graves
• Alterações hormonais causadoras de coma
• Ausência de hipotermia (<36,5°C)
• Hipotensão (PAS < 90 mmHg)
• Intoxicação exógena ou uso de drogas sedativas e bloqueadores
neurimusculares (suspender e aguardar o triplo da meia-vida da
medicação para iniciar o protocolo – midazolam e fentanil: 6h)

Níveis tensionais normais

• Adulto: PAS > 90 mmHg ou PAM > 65 mmHg
• RN: PAS> 60 mmHg
• Lactantes: PAS >70 mmHg
• Crianças maiores de 2 anos: PAS > 70 + (2x idade)
Não excluem diagnóstico de ME
• Movimentos involuntários (reflexos espinhais)
• Sinal de lázaro
• Reflexos tendíneos, abdominais, cremastérico ou sinal de babinki
persistentes, mov. ondulares dos dedos dos pés
• Ereção peniana reflexa, arrepio, reflexos reflexores de retirada dos MMII
ou MMSS, reflexo tônico cervical
• Contrações faciais (caretas)
Avaliar critérios para abertura de protocolo de ME
• Conhecer a causa do coma, através da história clínica, exame físico e
exames complementares
• Estado de coma arreativo e aperceptivo
• Escala de coma de Glasgow = 3
• Ventilação mecânica (assistida)
• Excluir uso de drogas depressoras do sistema nervoso central com níveis
capazes de causar o coma e mimetizar a ME
• Ausência de hipotermia, hipotensão ou distúrbios hidroeletrolíticos
• Mínimo de 6 horas de tratamento intensivo/observação hospitalar após a
lesão
AVE
Síndromes lacunares
• Geralmente a etiologia é hipertensiva.
• Lesões menores que 1,5 cm que ocorrem no putâmen, núcleos caudados,
tálamo, base da ponte, capsula interna e substância branca hemisférica
profunda. Os sintomas dependerão da localização e várias síndromes
foram relatadas, incluindo:
• Motora pura
• Sensitiva pura
• Disartria/mão
• Hemiparesia atáxica
Síndromes clínicas
• Cefaleia + sinais focais + pepiledema: Trombose venosa
cerebral (TVC)
• Cefaleia + sinal focal + RNC: AVC Hemorrágico
• Cefaleia + rigidez de nuca + HIC: Hemorragia subaracnoide
• Sinal focal + febre + RNC: Encefalite
Risco de AVE após AIT
4 ou mais pontos é de alto risco. Se tiver isso, não libera para casa
e faz investigação intra-hospitalar para determinar etiologia
Controle pressórico em DVE
• AVCi trombolizável: PA > 185x110 mmHg
• AVCi não trombolizável: PA > 220x120 mmHg
• AVCh: PA > 150 mmHg
• HSA: PAM > 130 mmHg
Classificação etiológica do
AVE
• Cardioembólico (27%): Trata com anticoagulante (Varfarina e
Novos anticoagulantes orais - NOACS). Fibrilação atrial é a
principal causa.
• Doença de pequenos vasos 23% (AVCI lacunar): Aa.
Lenticuloestriadas, por exemplo.
• Aterotrombótico (aterosclerose de médias e grandes artérias
13%): Aa. Carótidas (+ comum), e intracerebrais (aa. cerebral
média).
• Outras causas 2%
• Desconhecida 35%
Investigação etiológica do
AVE
• Aterotrombose:
• AngioTC ou AngioRM de crânio e pescoço
• Ecodoppler de carótidas e vertebrais e doppler
trasncraniano
• Cardioembolismo:
• ECG/Holter (Holter p/ todo paciente).
• Ecocardiograma
• Outros:
• Hemograma, TTPA, TAP, glicose, HBa1C, VDRL, lipidograma
e creatinina
 Indicação de
endarterectomia carotídea
(EAC)
• Estenose sintomática de 70% e 99% da carótida (do mesmo
lado que ocorreu o AVC).
• Estenose sintomática em 50% e 69% tem maior benefício em:
• Homens
• AVC prévio, ao invés de AIT
• Sintomas hemisféricos (hemiparesia, por ex), ao invés de
retinianos
• Angioplastia carotídea e o stent evoluíram na última década e
podem ser comparáveis à EAC.
• Em pacientes com estenose inferior a 50% ou oclusão
carotídea, terapia clínica:
• Controle de PA
• Antiagregante plaquetátio
• Atrovastatina 80 mg (ou sinvastatina 40 mg)
Indicação de anticoagulação
• FA
• Trombo no ventrículo esquerdo
• IAM nos últimos 6 meses
• ICC com FE < 35% ou com cardiomiopatia dilatada
• Valvulopatia reumática mitral estenótica
• Acinesia de ventrículo esquerdo
• Prótese valvar metálica
• Prótese valvar biológica
• 3 primeiros meses
• Fator de risco associado (FA, aumento de AE, embolização
prévia)
• Estado de hipercoagulabilidade definido (trombofilia)
• AVCi em progressão
• Trombose venosa cerebral
TCE
Medicamentos
Indicados
• Ácido tranexâmico: anti-fibrinolítico; impede a fibrinólise e
diminui o risco de hematoma crescer
• Cidosporina: imunosupressor
• Amantadina
• Eritropoietina
• A longo prazo: metilfenidato, creatina e modafinil.

Contraindicados
• Corticoides
Classificação de gravidade do
TCE
• Escala de Coma de Glasgow: melhor pontuação disponível nas
primeiras 24 horas.
• Parâmetros divergentes: classificar o paciente pelo parâmetro
mais grave.
Indicação de drenagem de
hematoma
• Independentemente da ECG, hematoma epidural ou subdural com
espessura > 10 mm ou desvio da linha média > 5 mm na TC (Mais
importante)
• Todos os pacientes com ECG ≤ 8 (comatosos) devem ter PIC monitorada
• Paciente comatoso (ECG ≤ 8) com hematoma subdural < 10 mm espesso e
desvio da linha média < 5 mm devem ter evacuação cirúrgica se ECG
diminuiu ≥ 2 pontos e/ou paciente tem assimetria de pupilas ou elas fixas
e dilatadas e/ou PIC > 20 mm Hg
• Se indicações para cirurgia
Indicação de TC
• Todos os pacientes devem ter TC sem contraste da cabeça como parte da
avaliação inicial para pacientes com TCE moderado a grave
• Lesões cerebrais traumáticas com base na pontuação de coma de
Glasgow (a melhor pontuação moderada-grave é 9-12 por definição)
• Indicações para TC de crânio em várias regras de decisão clínica incluem:
• Escala de Coma de Glasgow (ECG) < 13
• Escore GCS < 15 em 2 horas após a lesão
• Idade > 60 anos
• Déficit neurológico focal
• Coagulopatia ou uso de varfarina
• Vômito
• Dor de Cabeça
• Convulsão pós-traumática
• Sinal de trauma acima da clavícula, como fratura da base do crânio
• Suspeita de fratura aberta ou deprimida de crânio
• Amnésia para eventos > 30 minutos antes do impacto
• Intoxicação por drogas ou álcool
• Mecanismo perigoso de lesão, incluindo:
• Ejeção de veículo motorizado;
• Pedestre atropelado por veículo
• Cair de > 3 pés (1 metro) ou 5 degraus
• Estado de alerta ou comportamento anormal
• Perda de consciência ou amnésia pós-traumática com
• Pontuação GCS < 15
• Déficit de memória de curto prazo subsequente
Infecções do SNC
Doenças Oportunistas
• Complexo cognitivo motor associado ao HIV: sd. demencial +
disfunção psicomotora
• LEMP: sd. demencial + múltiplos sinais focais
• Neurotoxoplasmose: sinal focal + encefalopatia difusa + lesões
múltiplas à RNM
• Linfoma de SNC: sinal focal + encefalopatia difusa + lesão única
à RNM
• Neurocriptococose: hipertensão intracraniana + encefalopatia
difusa.
Neurotuberculose
• Quadro clínico: sd. de HIC + sd. Meníngea + paralisia de nn.
cranianos + RNC
• Propedeutica:
• LCR: hiperproteinorraquia + hipoglicorraquia + pleocitose
linfocítica (ADA e PCR)
• RM: contraste leptomeníngeo e vasculite de vasos de base
• Tratamento:
• RIPE ( rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol) +
corticoide: 2 meses
• RI: 7 meses
Indicações de TC antes da
Punção Liquórica
 Papiledema
Rebaixamento do nível de consciência
Sinal focal (incluindo convulsão)
Imunocomprometimento
Encefalopatia Viral
• Quadro clínico: sinal focal + febre + crise convulsiva ou RNC
• Propedêutica:
• LCR: pleocitose linfocítica + hiperproteinorraquia +
hemácias
• RNM: hipersinal e difusão restrita em lobo temporal
• Tratamento:
• Aciclovir 10mg/kg 8/8 horas por 14 dias
Manifestações neurológicas
do Vírus Varicela-Zoster
• Herpes Zoster: idosos imunocomprometidos ou geral
hipoestesia, formigamento e sensação de queimação nos
dermatomos envolvidos (geralmente um a três dermatomos
torácicos) seguidos pela erupção cutânea, que resolve em
vários dias, mas causa dor e comprometimento sensitivo que
pode durar de semanas a meses.
• Zoster Sine Herpete: sintomas sensitivos sem a erupção
cutânea.
• Sd. De Ransay-Hunt: paralisia facial combinada com erupção
herpética no meato auditivo externo, às vezes com vertigem,
zumbido e surdez (envolvimento do gânglio geniculado).
• Herpes zoster oftálmico: envolve a reativação do vírus na
divisão oftálmica no nervo trigêmeo e causa sintomas
sensitivos e erupção na distribuição dessa divisão nervosa
(córnea e conjuntiva podem estar envolvidas – ceratite
herpética).
• Retinite necrotizante que leva à perda visual.
• Vasculopatia: pequenos e grandes vasos intracranianos,
levando aAVEi, AITSS e aneurismas com hemorragia
subaracnóideas ou intracranianas.
• Mielite: pode ser evento único que leva a paraparesia, ou se
apresentar como uma mielite gradualmente progressiva.
 Etiologia e tratamento
empírico de meningite por
faixa etária
• Dexametasona 0,15 mg/kg IV 6/6 hs 4 dias - iniciar 10 a 15
minutos antes do ATB
• Crianças e adultos: Cefalosporina de 3ª ou 4ª geração +/-
Vancomicina (sobretudo se endocardite)
• Neonatos: ampicilina + cefotaxima ou aminoglicosídeo
• >55 anos ou imunossuprimidos: Cefalosporina de 3ª ou 4ª
geração + Vancomicina + Ampicilina
• Otite, sinusite ou mastoidide: Cefalosporina de 3ª ou 4ª
geração + Vancomicina + Meropenem ou Metronidazol
• Pós-cirugia: Cefepima ou Meropenem + Vancomicina
Epilepsias
• Atinge cerca de 4% da população
• Estado clínico em que ocorrem crises recorrentes não
provocadas
• Divididas em:
• Focais: acometem apenas uma região limitada de um
hemisfério cerebral, provocando sintomas característicos
da área acometida. Podem ser subdivididas em:
• Sem perda da consciência
• Com perda da alteração do nível de consciência
• Generalizadas: acometem inicialmente ambos os
hemisférios, provocando perda precoce da consciência.
Subdividem-se em
• Tônico-clônicas
• de ausência
• Atônicas
Principais síndromes
epilépticas
• Epilepsia de ausência da infância
• Crise de curta duração
• Sem pré ou pós-ictal.
• Eventualmente com automatismo.
• HF + em 50%.
• EEG padrão ponta-onda 3 HZ.
• Epilepsia mioclônica juvenil:
• Crises que pioram com privação do sono e estimulação luminosa
• Sem pré-ictal
• Mioclonias.
• Controla facilmente com VPA mas recorrem frequentemente após
suspensão.
• Epilepsia rolândica:
• Crises noturnas.
• Pré-ictal com dificuldade para falar.
• Bom prognósticos.
• Epilepsia do lobo temporal:
• Pré- ictal com sensação epigástrica ascendente
• Cheiro ruim
• Alteração emocional ou automatismo oro-manuais
• Atrofia hipocampal.
• Eventualmente de difícil controle, passível de tratamento cirúrgico.
• Sd de West:
• Diversas causas (esclerose tuberosa)
• Espasmos epiléticos (lembram choques, sinal de moro ou reflexo de
vomito)
• Atraso do desenvolvimento e EEG com hipsarritmia
• TTO com ACTH ou vigabatrina
• Evolui com sd. De lennox-gastaut, caracterizada por múltiplos tipos de
crise de difícil controle.
Diagnósticos diferenciais de
perda da consciência
• Desmaio: perda de consciência por qualquer causa.
Fundamental caracterizar períodos pré e pós-ictal (relato de
testemunha é extremamente importante)
• Síncope: mais comem, curta duração, palidez, olhos fechados
durante icto, pós-ictal sem confusão mental
• Crise epilépticas: cianose, olhos abertos durante icto, confusão
pós-ictal, mordedura da língua e dor muscular
• Hipoglicemia: pródomos de mal-estar, tremores, diaforese, por
vezes associado a perda da consciência e sinais focais
 Drogas antiepilépticas:
indicações e efeitos adversos
• Fenobarbital: epilepsia focal (em desuso); sedação, distúrbio cognitivo,
abstinência
• Fenitoína: epilepsia focal (em desuso); hipertricose, hipertrofia gengival,
ataxia cerebelar
• Carbamazepina: epilepsia focal; tonturas, hiponatremia, sd. de Steven
Johnson (raramente)
• Ácido Valpróico: epilepsia focal e generalizada; tremor, ganho de peso,
queda de cabelo, mais teratogênica
• Topiramato: epilepsia focal e generalizada (mioclônica); dificuldade de
concentração, parestesias, nefrolitiase, glaucoma
• Lamotrigina: focal e generalizada (ausência); reações alérgicas, menos
teratogênicas
• Clobazam: focal e generalizada (adjuvante); sedação, tolerância,
abstinência
• Levetiracetam: focal e generalizada; depressão do humor
Cefaleia
Sinais de Alarme
• Sintomas sistêmicos (febre, calafrios, perda de peso) ou fatores
de risco de cefaleia secundárias (HIV e câncer).
• Sintomas ou sinais neurológicos (confusão mental, redução da
consciência e achados focais).
• Idade avançada: cefaleia de inicio recente ou progressiva
especialmente em pacientes com >50 anos de idade (arterite
temporal)
• Início repentino, abrupto (trovão).
• Progressão da cefaleia (mudanças de frequência, gravidade ou
características clínicas); principal causa de mudança do padrão
de cefaleia é o uso de analgésico (neosaldina) crônico –
principal causa de cefaleia crônica diária.
Enxaqueca
• Muito prevalente
• Dor pulsátil, intensa, usualmente unilateral, que piora com atv.
física, associada a náusea ou vômitos, foto ou fonofobia, com
duração de 4 horas a 3 dias.
• Tratamento:
• Abortivo: AINEs, triptanos.
• Profilático: tricíclicos, antidepressivos duais,
betabloqueadores, VPA, TPM, bloqueadores de canais de
cálcio.
Tratamento profilático da
Enxaqueca
• Amitriptilina: hipnótico, antidepressivo. Ganho de peso,
xerostomia.
• Propranolol/Metoprolol: anti-hipertensivo. Asma, redução da
tolerância ao exercício.
• Venlafaxina/desvenlafaxina: antidepressivo. Náuseas, tontura.
• Topiramato: supressão do apetite, anticonvulsivante. Lentidão
cognitiva, parestesias, dificuldade de encontrar palavras,
nefrolitíase, glaucoma.
• Ácido valpróico: anticonvulsivante. Teratogênico, tremor, ganho
de peso, alterações hematológicas e hepáticas.
• Flunarizina: antivertiginoso. Ganho de peso, sonolência
parkinsonismo (não utilizar em idosos).
• Candesartana/lisinopril: anti-hipertensivos, angioedema e tosse.
Cefaleia Tensional
• Muito prevalente
• Holocraniana, em peso ou aperto, leve a moderada, não piora
com atv. física, sem náuseas/vômitos, durando 30 minutos a 7
dias.
• Tratamento:
• Abortivo: analgésicos ou AINE
• Profilático: tricíclicos quando muito frequente
Cefaleia em Salvas
• Rara
• Dor unilateral, severa, acompanhada de inquietação e sinais
autonômicos (congestão ocular ou nasal, lacrimejamento,
rinorreia, síndrome de Horner ou edema palpebral) ipsilaterais a
dor, com duração de 15 a 180 minutos. Mais comum em
homens.
• Tratamento:
• Abortivo: oxigênio em máscara nasal, triptano IN ou SC.
• Profilático: prednisona (inicialmente) + verapamil, VPA ou
litio.
Cefaleia por uso crônico de
analgésicos
• Frequência superior a 15 dias por mês, por mais de 3 meses
• Pode ter características de Cefaleia Tensional ou Enxaqueca
• Associada a uso frequente de analgésicos (2 ou mais vezes por
semana), principalmente paracetamol, dipirona, opiáceos,
ergotamínicos e triptanos
• Resposta insatisfatória a tratamento abortivo e profilático,
necessitando desintoxicação que dura geralmente 3 semanas
Cefaleia Hemicraniana
Paroxística
• Unilateral, inquietação, sinais autonômicos ipsilaterais
(congestão nasal, lacrimejamento, rinorreia, síndrome de
Horner ou edema palpebral), com duração de 2 a 30 minutos
(pode ter cefaleia de fundo contínua configurando a Hemicrânia
Contínua)
• Mais comum em mulheres
• Tratamento: Indometacina
Arterite Temporal
• Início tardio, frontotemporal, latejante, associada a febre,
claudicação mandibular, perda de peso, dor em cinturas pélvica
e escapular, visão borrada e amaurose.
• Tratamento:
• Prednisona 1mg/kg ou pulsoterapia
Dor
Neuralgia do Trigêmeo
• DX: dor intensa, em choque ou fisgada, desencadeada por
estímulos (trigger point), de curta duração (pode ter dor de
fundo prolongada), geralmente em V3 ou V2.
• TTO:
• Prolilático: carbamazepina / oxacarbamezepina,
descompressão microvascular (CNV+)
• Abortivo: lidocaína nasal, sumatriptano SC
Sinais de alarme de dor
lombar
• Início insidioso, com duração prolongada
• Não se alteram significativamente com a posição
• Dor em repouso ou à noite
• Síndrome de cauda equina, dor ciática bilateral, anestesia
perineal ou incontinência urinaria ou fecal
Síndrome de dor complexa
regional (SDCR)
• SDCR tipo I (distrofia simpática reflexa): sintomas sensitivos
(dor, alodinia, hiperalgesia, hipoalgesia, hipoestesia térmica ou
tátil) + alterações autonômicas (edema, rubor, anidrose,
hipotermia) e tróficas (redução de fâneros), sem lesão nervosa
demonstrável
• SDCR tipo II (causalgia): Idêntico à SDRC, mas com lesão
nervosa demonstrável
Definição das alterações
sensitivas
• Hiperalgesia: resposta exagerada a um estimulo doloroso
• Hiperpatia: reação dolorosa anormal (como sensação de dor
prolongada)e m resposta a um estímulo sensitivo
especialmente se o mesmo for repetitivo e nociceptivo
• Alodinia: dor devido a um estimulo não doloroso.
• Hiperestesia: sensibilidade aumentada ao estimulo não
doloroso
• Hipoestesia: sensibilidade reduzida ao estímulo não doloroso
• Disestesia: sensação desconfortável a estímulo sensitivo.
• Parestesia: sensação desconfortável espontânea.
Trigger Points / Tender Points
• Tender points: neuropatias
• Trigger points: dor miofascial (carocinho com dor); não
responde aos medicamentos; acupuntura ajuda