Bases da clínica medica e cirúrgica

Acidente Vascular Hemorrágico

Definições
• Acidente vascular hemorrágico são causados por ruptura espontânea
da parede do vaso, levando a hemorragia intracraniana, intra
ventricular ou para o espaço sub-aracnóide
• Lesões EXTRA axiais, isto é hematoma epidural ou sub-dural NÃO são
associados a lesões diretas sobre o vaso, é o traumatismo craniano que
leva a ruptura do vaso
• Apresentam alta letalidade e alta morbidade
• São doenças graves e muitas vezes incapacitantes

O AVC isquêmico é um coagulo que causa obstrução do fluxo sanguíneo cerebral

em uma determinada região. O AVC hemorrágico se trata do rompimento de
uma artéria, esse sangramento pode ser subaracnóideo, intra parenquimatoso
ou intra ventricular

Epidemiologia
• 10 a 20% dos tipos AVCs
• 13% dos acidentes vasculares cerebrais são tipo hemorrágico, com sub-
divisão entre:
o 10% do tipo hemorrágico intra-parenquimatoso
o 3% do tipo hemorrágico sub-aracnóide

Fatores de risco
• HAS *
• Idade avançada *
• Sexo masculino
• Negros, asiático e latinos
• Hipocolesterolemia
• Etilismo e Tabagismo
o Levam ao enfraquecimento do endotélio vascular o que favorece a ruptura
• Uso de cocaína, anfetaminas e fenilpropanolamina
o As drogas causam vasoconstrição e após isso ocorre a abertura do vaso com isso a pressão o local
fica muito elevada o que favorece a ruptura
• Angiopatia amiloide *
o Tipo de proteína que se acumulando nas paredes dos vasos, ocorre mais em pacientes idosos
16/03/2021 Bévena Rodrigues Lopes
 • Mutação subunidade α do fator Xlll
• Apolipoproteina ꞓ2 e ꞓ4
• Anti-agregantes plaquetários
• Anticoagulação oral

Fisiopatologia
• O acidente vascular cerebral tipo hemorrágico, apresenta como principal etiologia o descontrole pressórico
continuo ao longo do tempo
• Devido a isso, a parede do vaso é constantemente exposta a pressão elevada, que com passar dos
anos/fatores genéticos favorecem a formação de pequenas aneurismas chamados de micro-aneurismas de
Charcot-buchat
• Dessa forma, a parede do vaso se torna mais fina, favorecendo a ruptura em caso de picos hipertensivos e
consequentemente ao sangramento, formando as hemorragias intra-cranianas

• Outra forma de ocorrência de AVCH, seria por meio de angiopatia miloide, mais comumente associada a
pacientes idosos (>70 anos)
• Nesses casos, a proteína amiloide (natural no nosso organismo), vai se depositando na parede do vaso em
excesso, e levando ao enfraquecimento da parede ate sua ruptura
• São causadoras de AVC hemorrágicos lobares, é de menor gravidade mas ainda sim deixa o paciente com
alto grau de incapacidade física

Etiologia
• Primaria
o Hipertensão
85%
o Angiopatia amiloide
• Secundaria
o Malformação anterior-venosa (MAV)
▪ Paciente já nasce com esse tipo de aneurisma
o Angioma cavernoso
▪ Tipo de tumor que ocorre dentro do vaso cerebral
o Trombose de seio venoso cerebral
▪ Vem aumentando a sua incidência com o passar dos anos devido a incidência de tabagismo
e anticoncepcional
o Neoplasia intra-craniana
o Coagulopatia
o Vasculite
o Uso de cocaína, anfetaminas
o Transformação hemorrágica AVCi
o Trauma craniano
o ETC.

Quadro clinico
• É um quadro súbito então não conseguimos diagnostica a topografia de cara
• Rebaixamento do nível de consciência *
• Cefaleia *
• Sinais precoces de hipertensão intra-craniana
• Vômitos e aspiração
• Alterações ECG
• Hipertermia
• Rigidez nucal

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 • Hipertensão severa
• Crises convulsivas *
• Deterioração neurológica precoce

Topografia
• Gânglios da base (A)
oTopografia mais comum
• Tálamo
• Lobar
• Ponte
• Cerebelo

TOPOGRAFIA – GÂNGLIOS DA BASE

• Gânglios da base = núcleo caudado + putamen

• Topografia mais comum
• Fisiopatologia relacionada a micro-aneurisma de Charcot e Buchart
• Etiologia: hipertensiva

TOPOGRAFIA – TÁLAMO

• 2º localização mais comum

• Quadro clinico compatível com rebaixamento súbito da consciência
oO tálamo controla a parte de vigilância por meio do núcleo interventricular
• Etiologia: HAS não controlada

TOPOGRAFIA – PONTE

• Causa de rebaixamento de nível de consciência sem motivos aparente

• Alta morbidade

TOPOGRAFIA – CEREBELO

• Quadro clinico compatível com incoordenação, quedas sem motivo aparente

• Risco de complicações por ser uma lesão posterior e logo em voltar ter o tronco encéfalo e o 4º ventrículo na
sua frente pode provocar hidrocefalia aguda (4º fica na frente ele pode se encher de sangue) e herniação
nucal (cerebelo inchar)
• Alto risco de mortalidade e morbidade

TOPOGRAFIA – LOBAR

• Relacionado a angiopatia amiloide pois são lesões altas (giros)

• Mais comumente em pacientes acima de 65 anos por conta da angiopatia amiloide
• Excluir outras possíveis causas, quando em pacientes jovens (<65 anos)
oTrombose venosa cerebral → mulher, tabagista em uso de anticoncepcional
oNeoplasia corticais → homem, tabagista

Exames
• Tomografia de crânio
oMelhor exame na suspeita clínica, principalmente na fase aguda/hiperaguda pois como o sangue é
hiperdenso é melhor visto na tomografia
• RNM de crânio
oNão é superior na fase aguda do que a TC de crânio
oMelhor imagem para micro-hemorragias, e hemorragias secundários a tumores

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 • Angiografia
oExame padrão ouro na suspeita de hemorragia secundaria a:
▪ MAV (má formação arterio-venosa)
• Não é possível delimitar artéria e veia
▪ Aneurisma
▪ Pacientes jovens sem etiologia definida
• Solicita ainda exames de rastreio básico, tais como hemograma, sódio, potássio, ureia, creatina e SEMPRE
coagulograma, para avaliar possíveis coagulopatias associadas (e pensar em uma possível abordagem
cirúrgica caso seja necessária)
oUma uremia (>150) também favorece a sangramento
oNo hemograma devemos nos atentar as plaquetas, HB e HT

ICH – Score

Tratamento
• Depende do tamanho da lesão, presença de desvio da linha media, sinais de herniações o tratamento é
predominantemente cirurgico
• Quando tratamento for conservador, monitorizar o paciente em ambiente de terapia intensiva, com
monitorização de PIC (pressão intra-craniana) e uso de Manitol e depender de cada caso

Hemorragia sub-aracnoide
• Sangramento no espaço sub-aracnoide do encéfalo, relacionados a aneurisma cerebral normalmente de
etiologia primaria
• Alta mortalidade já nas primeiras horas em média 40%
• 50% morrem de complicações secundarias em até 30 dias
• 10% sobrevivem em media
• 3% sem sequelas

Fisiopatologia
Os aneurismas saculares geralmente são formados nas bifurcações das
artérias intra-cranianas, causado por fraqueza de parede dos vasos,
devido ao mal controle pressórico ou ao tabagismo levando a dilatação
da parede do vaso e formação do aneurisma

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Localização
• Bifurcação da artéria cerebral anterior (+comum)
• Artéria cerebral posterior
• Artéria cerebral media
• Múltiplas topografias (20% da população)
o Normalmente é o paciente tabagista que fuma o tempo todo e a muito tempo ou pacientes que
possuem causa genética

Quadro clinico
• Cefaleia padrão Thunder-Clap
o É como se fosse uma cefaleia em trovoada
• Cefaleia após atividade física intensa
o Atividade sexual intensa também entra nesse tópico
• Rebaixamento no nível de consciência súbito
• Cefaleia com náuseas e vômitos refratários, rigidez de nuca, levando a sinais de hipertensão intra-craniana
• Lembrar que grande maioria dos aneurismas não causam sintomas premonitórios
o É possível ainda que o paciente tenha tido um aneurisma e em exame de rotina descubra que teve
aneurisma
• Controversa na literatura sobre cefaleia sentinela
o É o paciente que nunca teve dor de cabeça e de repente passa a ter cefaleia sem fator de melhora
ou melhora por pouco tempo, ate que esse paciente tem um pico hipertensivo e faz um AVC
hemorrágico

Escala clínica – Hunt Hess

PQP!

Escala de FISHER

PQP!

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O HUNT E HESS avalia o paciente pela clinica e o FISHER valia o paciente pelo exame de imagem (tomografia)

Exames complementares
• Na emergência, se alta suspeita clinica de HSA, solicitar TC de crânio
o O sangue é melhor visualizado na TC
• Se vier normal, e suspeita mantiver alta, pode-se solicitar LCR em ate 6h de inicio de sintomas. Se positivo,
demonstrara xantocromia (sangue no LCR)
• Para definição de conduta, a angiografia cerebral é o exame padrão outro
• Ambulatorialmente, o padrão ouro para detecção é a angio RM arterial

Tratamento
• Se aneurisma descoberto em achado de exame, o tratamento dependera do tamanho do aneurisma e
preferencialmente por embolização/ clipagem via endovascular
• Se aneurisma roto, realizar angiografia cerebral para determinar tamanho e localização, e após avaliar se
clipagem é possível de ser realizada via endovascular ou necessário abordagem neurológica

Complicações pós HSA

• Re-sangramento
o + comum nas primeiras 24h
o Profilaxia é feita com abordagem precoce do aneurisma e controle pressórico adequando (PMm
<140/80)
• Vasoespasmo
o Incidência mais comum, de 4 ao 14 dia após HSA
o Pode levar a um AVC isquêmico
o Profilaxia é feita com nimodipino 60mg 4/4h
• Hidrocefalia
o Relacionada a quantidade de sangue na cavidade intra-ventricular
o Pode acontecer após 72h ate 3 semanas pós ictus inicial
o Tratamento é feito com abordagem cirúrgica
• Convulsões
o Podem abrir o quadro de HSA, ou acontecer com complicação secundaria
o O sangue na cavidade cerebral causa uma irritação e favorece a ocorrência de convulsão
o Tratamento é feito com anticonvulsivantes

Algoritmo – AVC hemorrágico

chegou o AVC hemorrágico faremos o
ABCD primário e secundário,
pediremos a TC e vamos identificar a
localização do sangramento, vamos
ver se é HSA ou intraparenquimatoso,
se for intraparenquimatoso o mais
comum é de ser nos gânglios da base
> tálamo > cerebelo, se for HSA a
bifurcação mais comum é a anterior >
posterior > cerebral media

vamos tratar por meio da clipagem

precoce do aneurisma ou embolização
e evitar as complicações secundarias

16/03/2021 Bévena Rodrigues Lopes