Bases da Clinica Medica e Cirúrgica

Abordagem as cefaleias secundarias

Introdução
• Saber reconhecer os principais sinais de alerta na investigação de cefaleia
• Saber indicar qual melhor exame diagnóstico
• Lembrar que a definição de cefaleia secundaria é um SINTOMA, secundário a uma doença que pode ou não
ser uma doença neurológica

Sinais de alarme na cefaleia

• Inicio apor 50 anos
• Mudança no padrão habitual
• Padrão progressivamente mais intenso ou frequente ao longo dos 3 meses
• Padrão progressivamente mais intenso e frequente ao longo de 3 meses
• Início súbito (intensidade máxima no primeiro minuto) ou a “pior da vida”
• Piora ou alivio ao assumir ortostasia ou ao deitar-se em posição supina
• Desencadeada por manobra de valsalva (tosse/esforço)
• Alterações sistêmicas como perda de peso, febre, mialgia, rahs cutâneo
• Alterações ao exame neurológico com sinais focais (paresia, hipoestesia, ataxia), papiledema e rebaixamento
do nível de consciência
• Imunossupressão
• Traumatismo cranioencefálico moderado nos últimos meses

Cefaleias secundarias
• Pós-trauma de crânio e/ou cervical
• Doença vascular craniana ou cervical
• Doença não vascular intracraniana
• Uso/exposição a drogas e substancias
• Por infecção
• Por transtorno da homeostase
• Por transtorno do crânio, pescoço, olhos, ouvidos, nariz, seios da face, dentes, boca e articulação
temporomandibular
• Por transtorno psiquiátrico
• Neuralgias craniais, dor facial central e dor facial idiopática
• Cefaleias, neuralgias cranianas e dores faciais não classificáveis

Neuralgia trigeminal
• Cefaleia/ dor orofacial intensa, lancinante, tipicamente em pontada/ choques
elétricos de início e términos súbitos, ate 2 minutos, limitada a distribuição de
uma ou mais divisões do nervo trigêmeo. (geralmente acomete mais V2 e V3)
• Desencadeada por fatores nocivos ou não nocivos, como o tato, vento,
mastigas ou falar
• Dividida em
o Neuralgia idiopática
o Neuralgia trigeminal clássica
o Neuralgia secundaria

20/04/2021 Bévena Rodrigues Lopes

NT idiopática
• Ausência de conflito neurovascular bem definido
• Ausência de demais causas estruturais, metabólicas

NT clássica
• Causada por um conflito neurovascular, mais frequentemente a
artéria cerebelar superior, causa a compressão da saída do nervo
trigêmeo no tronco encefálico

NT secundaria
• Causa associada a esclerose múltipla
• Paciente jovem com quadro de dor lancinante, não relata melhora, não tem conflito neurovascular, na RM
visualizamos desmielinização na saída do nervo trigêmeo

Diagnostico
• Eminentemente clinico
• Necessidade de realização de exame de imagem para descartar NT secundarias
• Exame indicado é a RM de crânio, com necessidade de incluir sequencia 3DCISS, (balance) ou FIESTA-C, pois
esta é uma sequência onde conseguimos visualizar a saída do nervo trigêmeo. A RM cortes clássicos, não
identificada a saída do vaso

Tratamento
• Carbamazepina e Oxcarbamapina são drogas de escolha no tratamento clinico
o Oxcarbamapina gera menos hiponatremia e sintomas de letargia, se idoso preferir esse
medicamento
• Se presença de alça vascular comprimindo o nervo, o tratamento é cirúrgico
• Drogas coadjuvantes incluem baclofeno, pregabalina, lamotrigina

Artrite temporal (células gigantes)

• Inicio do quadro, >50 anos, geralmente após 65 anos
• Mulheres>homens
• Predominantemente em brancos (9:1)
• Causa desconhecida, associação de componente genético + infecção

Quadro clinico
• Cefaleia (na área parietotemporal) + perda do campo visual com ou sem
oftalmoparesia + pacientes > 50 anos → tríade clássica
• Cefaleia descrita como “dor surda”, penetrante, “furando gelo”
predominantemente em região de artéria temporal
• Claudicação mandibular está presente em 50% dos casos
• Alodinea em região de couro cabeludo, com dificuldade de pentear o cabelo ou colocar a cabeça sobre o
travesseiro
• Pior a noite, e em situação de frio
• Associa-se a sintomas sistêmicos, tais como perda de peso, fadiga, febre e mialgia difusa

20/04/2021 Bévena Rodrigues Lopes

Fisiopatologia
Haverá o espessamento da camada muscular e media da
artéria temporal associadamente, devido a componente
inflamatório e/ou infecciosos associado, isso leva a
diminuição do fluxo sanguíneo na área afeta provocando
dor.

A estenose da artéria pode levar ao paciente falar que

sente “algo” pulsando na região temporal

Diagnostico
• Clinica + aumento do VHS (normalmente > 50)
• A confirmação só é feita com biopsia de artéria temporal
• US de artéria temporal pode corroborar o diagnostico (exame menos invasivo), demonstrando fluxo
turbulento ou oclusão de artéria, com sinais de inflamação de parede do vaso
• O não aumento do VHS, não exclui o diagnostico

Tratamento
• Pulsoterapia com meilprednisolona 1g ev por 3 dias
• Prednisona 80 mg por 4 semanas, com desmame progressivo de 20mg por semana a partir da 5 semana
• Principal causa de perda de visão reversível em paciente > 50 anos, devido a neuropatia optica isquêmica. O
principal ponto de diagnostico precoce é evitar que o paciente perda a visão

Trombose venosa cerebral

• Incidência cada vez maior em adultos jovens, em média 20 a 50 anos
• Predicantemente em mulheres, devido ao uso de anticoncepcional oral, gravidez e puerpério
• Múltiplas formas de apresentações

Quadro clinico
• Cefaleia de forte intensidade, progressivo, com náusea, vomito e
alterações visuais. Associado a edema de papila
• Cefaleia forte intensidade, refrataria e analgesia + crise convulsiva
• Cefaleia forte intensidade, evoluindo para confusão mental e
rebaixamento do nível de consciência. Fundo de olho com edema papilar
• Cefaleia + dor a movimentação ocular. Fundo de olho com edema de papila
• Tríade: mulher jovem, cefalia súbita refrataria, em uso de ACO + edema papilar

Fisiopatologia
Desequilíbrio de drenagem venosa cerebral, devido a processo trombótico que impede a drenagem do sangue pelos
seios venosos cerebrais, levando a um extravasamento do liquido para o interstício, edema cerebral e dificuldade de
oxigenação/isquemia cerebral

Diagnostico
• TC de crânio, sinais indiretos de papiledema. Sinal do
delta vazio, ou espessamento do seio transverso
• Angio RM venosa: padrão ouro → haverá falha de
enchimento dos seios transversos

20/04/2021 Bévena Rodrigues Lopes

 • A angio TC de vasos venosos cerebrais também pode demonstrar,
falha de enchimento nos seios venosos

Analisando essa imagem, na seta azul temos um fluxo preservado enquanto

que na seta branca podemos ver um trombo ocluindo a veia jugular

Tratamento
• Anticoagulação plena com heparina de baixo peso molecular, ou heparina não fracionada – na fase aguda
• Manter anticoagulação via oral por pelo menos 6 meses
• Solicitar fatores de trombofilia antes de iniciar o tratamento
• Se comprovado TVC devido ao uso de anticoncepcional oral, suspender medicação

Dissecção arterial vertebral

• Grande causa de acidente vascular encefálico em pacientes jovens, menores que 50 anos
• Associação com doenças secundarias, tais como síndrome de marfan, fibrodisplasia, lúpus
• Pode acometer por traumas mínimos em região de pescoço, ou trauma direto em região em pescoço

Quadro clinico
• Cefaleia em região cervical com irradiação para região occipital
• Moderada intensidade, geralmente associado a náusea, vomito refratários, assim como tontura e vertigem
refratário
• Incoordenação de caminhar
• Embaçamento visual
• Sintoma predominantemente é de dor cervical que irradia para a região occipital com sintomas associados

Diagnostico
• Padrão ouro: RM de crânio + angio RM
• Sinal da chama de vela”

Fisiopatologia
• Laceração interna da artéria provoca o acumulo de sangue
entre a camada que sofreu a laceração e sua camada muscular
externa, levando a formação de um coagulo no local, isquemia
e dor constante

Tratamento
• Dupla anti-agregação com AAS e Clopidogrel por 90 dias
• Evitar trauma cervical, movimentos bruscos da região cervical
• Controle de fatores de risco
• Investigação de doenças associadas

20/04/2021 Bévena Rodrigues Lopes

 Hemorragia sub aracnoide
• É o extravasamento súbito de sangue no interior do espaço subaracnóidea
• Causa comum e cefaleia súbita em pacientes de 50 a 65 anos
• Causada normalmente por rompimento de aneurisma intra-craniano, ou más
formações arterio-venosa (MAV)
• Pode ser assintomática antes da ruptura (cefaleia sentinela)
• Emergência neurocirúrgica em alto índice de mortabilidade e morbidade

Quadro clinico
• Cefaleia “pior da vida”
• Pico em ate 1 minuto
• “padrão thunder clap”
• Pode acontecer após esforço físico extenso, inclusive atividade sexual
• Visão dupla
• Dor orbicular/vermelhidão facial
• Evolui com rebaixamento do nível de consciência

Diagnostico
• Tomografia de crânio: exame de escolha na suspeita clínica na emergência
• LCR: indicado em paciente com alta suspeita clinica porem com exame de imagem normal. Indicado nas
primeiras 6h, após esses períodos, baixa sensibilidade
• Angiotomogragia arterial: evidencia a presença de aneurisma ou má formações
• Angiografia: padrão ouro

Complicações
• Vasoespasmo: pico de 4 a 21 dias após evento, profilaxia com nimodipino 60 mg 4/4h
• Resangramento: pico nas primeira 72h. profilaxia com controle pressórico adequado, meta até 130mmHg
• Hidrocefaleia aguda: controle pressórico adequado, se presente, há necessidade de abordagem cirúrgica de
emergência

Tratamento
• Nicardipina IV, se a pressão arterial media for >130mmHg
• Nimodipina 60ml 4/4h para prevenir vasoespasmo
• Oclusão de aneurisma causador (cirúrgico x endovenoso)
• Manter euvolemico, normotenso e evitar hipoxemia

Outas Cefaleias secundárias

• Meningites
o Cefaleia + febre + rigidez de nuca
o Cd: LCR/TC (a depender)
• Neoplasias
o Cefaleia em crescente, crônica com sintomas sistêmicos (febre. Perda de peso, paciente
imunodeprimidos)
o Cd: RNM de crânio
• Sinusite
o IVAS + cefaleia bifrontal, dor a palpação de seios da face
o Cd: diagnóstico é clinico. Se necessário, TC de seios da face
20/04/2021 Bévena Rodrigues Lopes
 • Disfunção temporo-mandibular:
o Cefalia em região temporal, com disfunção mandibular e ranger de dentes durante a noite
o Cd: avaliação odontológica, cirurgia cabeça e pescoço

20/04/2021 Bévena Rodrigues Lopes