ECCI- DR.

DAVID (NEUROLOGIA)

Abordagem as Cefaleias Primárias

- Aspectos emocionais;
INTRODUÇÃO
- História Familiar.
A cefaleia é um sintoma extremamente
frequente na população geral, chegando a ser
raro encontrar um individuo que nunca tenha
experimentado uma crise de enxaqueca. SINAIS DE ALARME NA CEFALEIA
Dor que envolve a parte craniana e o couro - Inicio após os 50 anos;
cabeludo. Frequentemente familiar e de curso - Mudança no padrão habitual (paciente tinha,
previsível, muitas vezes passando longe de no inicio, uma dor de cabeça no padrão
avaliações medicas. migranea e relata que depois mudou);
- Padrão progressivamente mais intenso ou
frequente ao longo dos 3 meses;
- Inicio súbito (intensidade materna no
ANAMNESE
primeiro minuto) ou a “pior da vida”
Saber caracterizar adequadamente as
(principalmente em relação a HSA);
características da cefaleia:
- Piora ou alivio ao assumir ortostase ou ao
- Tipo de dor (pontada, focada, aperto,
deitar-se em posição supina;
latejante, pulsátil);
- Desencadeada por Manobra de Valsava
- Localização da dor (frontal, parietal, cervical,
(tosse/esforço);
hemiface);
- Alterações sistêmicas como perda de peso,
- Irradiação;
febre, mialgia, rash cutâneo;
- Sintomas associados (náuseas, vômitos,
- Alteração ao exame neurológico com sinais
escotomas, diminuição de acuidade visual, foto
focais (paresia, hipoestesia, ataxia), papiledema
e fonofobia, sintomas trigeminais- sinais de
e rebaixamento do nível de consciência;
hiperemia conjuntival, sinal de rinorreia,
- Imunossupressão;
obstrução nasal, boca seca);
- Traumatismo cranioencefálico moderado nos
- Quantidade de dias de dor;
últimos meses.
- Duração da dor (segundos x crônica diária);
- Inicio da dor (principalmente a idade do
paciente influencia);
- Fator de Melhora; EXAME FÍSICO CEFALIÁTRICO
- Fator de Piora; Apesar de negligenciado o exame físico
- Uso/abuso de analgésicos; cefaliátrico é fundamental para pesquisa de
- Sintomas sistêmicos (febre); sinais de alarme da cefaleia, assim como
- Sintomas de vias longas (alteração sensitiva, diagnostico.
déficit de força);

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PALOMA TONANI - TXVIII
INSPEÇÃO: Procurar evidências de assimetrias
faciais.
PALPAÇÃO: Palpação de musculatura para-
vertebral cervical, seios paranasais. Realização
do exame de Fundo de Olho (a procura de
edema de papila- diagnóstico diferencial de
trombose venosa cerebral). Pesquisa de
sensibilidade facial (pensando em alguns casos
secundários- herpes, doenças
desmielinizantes).
AUSCULTA: Sopro em região parietal pode
favorecer o diagnostico de fistula.
EXAMES COMPLEMENTARES
Indicados quando há presença de sinais de
alerta na histórica clinica.
- TC de crânio= exame de escolha em PS (fácil
acesso), na suspeita de lesões expansivas,
isquêmicas ou hemorrágicas.
- Angio-Tomografia= útil em casos em que a
suspeita clinica seja de lesões expansivas,
aneurismáticas, trombose venosa cerebral.
- LCR= útil em casos em que a suspeita clinica
seja de doenças infecciosas, inflamatórias ou
em aumento da pressão intracraniana.
- Ressonância Magnética= padrão ouro.
CEFALEIA PRIMÁRIA
É a própria doença do SNC, normalmente
devido a quadro de alterações de
neurotransmissores, excluindo outras doenças
que possam explicar a dor de cabeça. 90% dos
casos em consultas ambulatoriais e/ou
emergência de PS.
PALOMA TONANI - TXVIII
Clássicas: - Migrânea (com e sem aura);
- Tensional;
- Salvas;
- Trigeminais;
- Cervicogênica.
MIGRANEA:
Enxaqueca clássica, mais comum em mulheres,
predominantemente jovem. Pode ocorre em
pacientes com mais de 50 anos.
Sintomas Premonitórios= podem acontecer
como hiperatividade, hipoatividade, depressão,
apetite específico, bocejos repetitivos.
Associação com historia familiar positiva (gene
SCNA 1, ATP1A2).
Fisiopatologia incerta (teoria da vasoconstrição
X vasodilatação), hiperatividade de
neurotransmissores de dor.
Fatores desencadeantes de crise= vinho,
cafeína, alimentos com excesso de glutamato
de sódio.
Fisiopatologia Geral Considera-se a migranea
uma síndrome dolorosa neurovascular com
alteração do processamento neuronal central
onde ocorre ativação dos núcleos do tronco
encefálico, hiperexcitabilidade cortical e
depressão cortical disseminada e
comprometimento do sistema trigemiovascular
deflagrando a liberação de neuropeptideos
que produzem inflamação dolorosa nos vasos
cranianos e na dura-máter.
Normalmente é um paciente que tem um
estimulo externo e interno com um
comprometimento genético associado (canal
de cálcio vai acabar levando a uma
hiperexcitabilidade do SNC- depressão
alastrante).
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Quadro Clínico dor que tem pelo menos
duas características= dor unilateral (hemiface-
20% podem ser bilateralmente); pulsátil;
moderada ou intensa; dor aumenta com
atividade física rotineira; incapacitante.
Além da dor, o paciente vai ter pelo menos um
dos seguintes sintomas associados:
- náusea e/ou vomito;
- fotofobia e fonofobia;
- não atribuída a outro transtorno.
Pelo menos 5 crises mensais, duração de 4 a
72 horas. Menor do que 4h, muito
provavelmente esse paciente não esta fazendo
um quadro de enxaqueca, mas sim de uma
cefaleia tensional.
Migranea com Aura mesmas características
da migranea sem aura. A diferença se baseia
que ocorrem sintomas neurológicos focais
(aura) que normalmente precedem ou podem
acontecer junto a cefaleia, tendo durante de
ate 1h.
A aura mais comum é a visual (escotomas
cintilantes/ zona de amaurose).
PALOMA TONANI - TXVIII
Podem ainda aparecer sintomas de disfagia,
disartria, hemihipoestesia, vertigem associados.
Mais do que 1h, não se pensa mais em
migranea com aura.
Conduta o diagnostico da migranea é
clinico, não ha necessidade de exames
complementares de imagem. A indicação de
exame de imagem deve ser feita somente se o
paciente tiver: - quadro > 50 anos de idade;
- sinais de alarme associados;
- refratariedade ao tratamento proposto após
otimização de doenças profiláticas.
Tratamento - ABORTIVO= aquele tratamento
em que se quer aliviar a dor imediatamente.
Analgésicos comuns tais como dipirona 1g
6/6h por 3 dias ou anti-inflamatórios (AINES)
tais como Naproxeno 550mg 12/12h por 3 dias.
Ergotamínicos também podem ser usados,
porem geralmente para crises refratárias.
Evitar uso de opioides ou derivados (morfina,
tramadol, paracetamol, codeína), pois muda o
padrão da cefaleia, tornando-a como cefaleia
por abuso de analgésico.
No PS, o tratamento é hidratação, dipirona +
dexametazona + metoclorpramida +
cetoprofeno.
Amplictil (clorpromazina) pode fazer se houver
refratariedade dos sintomas.
Tratamento Profilático - Tricíclicos=
Amitriptilina ou Nortriptilina 25mg com
aumento progressivo ate 100mg. Efeito
colateral sonolência e ganho de peso.
- Anti-convulsivante= Ácido Valproico 250mg
ate 1000mg/dia. Efeito colateral queda de
cabelo, intolerância gástrica, aumento do peso,
aceleração hormonal em mulheres e interação
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com uso de anticoncepcional.
Topiramato 25mg a 100mg/dia. Efeito colateral
perda de peso, alteração de memoria.
- Beta Bloqueadores= Propanolol 40 mg a
160mg/dia. Efeito colateral bradicardia,
hipotensão, impotência sexual.
CEFALEIA TENSIONAL:
Mais prevalente entre as cefaleias primárias.
Em mulheres ocorrem mais em homens, idade
variável. Fisiopatologia incerta, associada a
hiperativação de receptores de dor no SNC.
Quadro Clínico dor tem pelo menos duas das
seguintes características:
- localização bilateral, tronco-occipital;
- caráter em pressão/aperto (não pulsátil);
- não é agravada por atividade física rotineira,
como caminhar ou subir degraus;
- não incapacitante.
Ambos os seguintes: ausência de náusea ou
vomito (anorexia pode ocorrer); fotofobia ou
fonofobia (apenas uma dessas está presente).
Pelo menos 10 crises mensais. Duração de 30
minutos a 7 dias.
Cefaleia maior que 15 dias no mês ou maior
que 180 dias no ano cefaleia tensional
crônica.
Conduta o diagnostico de cefaleia tensional
é clínico. Não há necessidades de exames
complementares de imagem. Se necessário, o
exame de imagem é RM de crânio. Se
presença de sinais de alarme ou cronificação,
PALOMA TONANI - TXVIII
solicitar exame de imagem para exclusão de
casos secundários.
Tratamento - ABORTIVO= Analgésico
simples, como dipirona 1g 6/6h ou Anti-
inflamatórios como Naproxeno. Ibuprofeno
pode ser considerada.
- PROFILAXIA= - Tricíclicos como Amitriptilina
ou Nortriptilina 25mg a 100mg/dia.
Antidepresivos Venlafaxina 37,5mg a
150mg/dia; Mirtazapina 5,5 a 15mg/dia.
CEFALEIA EM SALVAS:
Menos comum de ser vista em ambulatório,
prevalência de 1% dos casos. Pertencente ao
grupo das cefaleias trigeminais. Deve ser
lembrado em diagnósticos diferenciais de PS.
Mais comum em homem jovem (20 a 50 anos).
Desencadeada por libação alcóolica, privação
de sono.
“Cefaleia da madrugada” (80% dos casos no
mesmo horário). Fisiopatologia incerta
relacionada com a ativação do sistema
trigeminal.
Quadro Clínico dor periorbital súbita com
pico máximo ate 5 minutos. Intensidade
excrucitante, fortes intensidades, gera
inquietação. Característica explosiva. Sintomas
trigeminais sempre presentes (lacrimejamento,
hiperemia conjuntival e/ou congestão nasal,
edema palpebral, miose ipsilateral).
Característica fundamental é a periodicidade
(acontece todo dia na mesma hora).
Duração de 15 a 180 minutos, ate 8 episódios
ao dia, pelo menos 5 episódio/mês.
Solicitar exame de imagem, preferencialmente
RM para descartar causas secundarias.
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Tratamento - ABORTIVO= Oxigenoterapia
com 6-8L/min por 10 minutos, com masca a
100% (em 95% dos casos alivia a dor
imediatamente). Pode tentar fazer
Sumatriptano 6mg SC.
Alguns estudos sugerem Dexametaxona 10mg
EV ou Prednisona 60mg/dia dose única por 6 a
10 dias (pensando em um quadro de
inflamação e também para tratamento
transicional).
- PREVENTIVO= Verapamil 240mg a
1200mg/dia e Carbonato de Lítio 300 a
900mg/dia.
CEFALEIA CERVICOGÊNICA:
Prevalência varia de 4% na população.
Relacionada à postura inadequada em ate 76%
dos pacientes e em associação com outras
cefaleias primarias em ate 34% dos casos.
Acomete predominantemente mulheres.
Pode estar relacionada a traumatismo da
coluna cervical prévio, por lesão de
chicoteamento. Associado a dores miofaciais.
Dor referida, principalmente em região
occipital.
Quadro Clínico cefaleia caracteriza por ser
referida. Dor em região cervical, caracterizada
em peso, aperto ou queimação, irradiada para
região occipital/parietal. Desencadeada por
movimentação cervical ou postura inadequada.
Dor a palpação de musculatura do trapézio,
sub-occipital, escaleno e temporais.
Duração de horas a dias, mas pode tornar-se
PALOMA TONANI - TXVIII
crônica com períodos de exacerbações.
Grandes associações com doenças
psiquiátricas (ansiedade, depressão, síndrome
do pânico).
Exame de imagem da região cervical pode ser
considerado se a historia for compatível.
Tratamento o tratamento abortivo deve ser
feito com analgésicos simples, tais como
dipirona 1g de 6/6h ou anti-inflamatório não
esteroidais, como Naproxeno, Ibuprofeno
12/12h.
Evitar uso de opioides (maior incidência de
cronificação e levando a cefaleia por abuso de
analgésicos).
Antidepressivo tricíclico (Amitriptilina e
Nortriptilina 25mg a 100mg/dia) como 1º
opção.
Tratamento com terapias adjuvantes, como
acupuntura e fisioterapia são fundamentais
para reabilitação.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
- Crise convulsiva (principalmente em paciente
que faz aura);
- Disfunção temporo mandibular (ATM);
- Neurologia Trigemial;
- Trombose Venosa Cerebral (geralmente
acomete mais mulheres que usam
anticoncepcionais e são tabagistas, dor de
cabeça associada a edema de papila);
- Hemorragia Subaracnoidea;
- Síndrome da Vasoconstrição Reversivel;
- Sinusite (inflamação de vias aéreas
superiores);
- Disfunções odontológicas.
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