CRISE CONVULSIVA NA EMERGENCIA

 As crises convulsivas são divididas pelo início do quadro e pela alteração da

consciência.
 A crise generalizada envolve todas as áreas do cérebro e se manifesta com perda de
consciência e alteração de postura dos quatro membros, enquanto uma crise parcial
envolve apenas uma porção do cérebro, podendo ser sensitiva, motora, autonômica
com ou sem generalização secundária.
 As crises parciais podem ser classificadas em simples, sem perda de consciência, e
complexa, com alteração de consciência.
 Atualmente, epilepsia é definida como uma desordem cerebral caracterizada por
predisposição mantida para produzir crises, após a primeira. Portanto, não há
necessidade de duas ou mais crises para o diagnóstico adequado. Objetivando a
sistematização e o melhor atendimento, algumas questões devem ser respondidas.

 REALMENTE HOUVE UMA CRISE?

 Diferenciar uma crise convulsiva de eventos não convulsivos (síncope ou pseudocrise)
pode ser difícil, principalmente se não há testemunhas, já que os diagnósticos
diferenciais exigem condutas específicas.
 Até 90% dos pacientes com síncope podem apresentar mioclonias ou outros
movimentos semelhantes à crise (automatismos orais, torções cefálicas) enquanto
conscientes.
 Achados na história sugestivos de crise convulsiva incluem mordedura de língua,
confusão pós-ictal e sinal focal. Mordedura de língua, especialmente na lateral, é
específico, mas não sensível para crises generalizadas.
 Eventos precipitados por estresse emocional ou precedidos por sensação de cabeça
vazia, sudorese, ortostase prolongada, palpitação são mais prováveis de serem
sincopais

 CLASSIFICAÇÃO:
 Crise provocada → são aquelas causadas por distúrbios metabólicos, medicações,
intoxicação ou abstinência.
 Trate o fator causal
 Se crise focal: CUIDADO! Será que há lesão cerebral subjacente?
 Não precisam de fármaco anticrise
 Crise sintomática aguda → são aquelas causadas por dano estrutural neurológico
agudo. Seguem as principais causas: AVC, TCE, neurocirurgia, encefalopatia
hipoxica, infecção ativa do SNC.
 Trate a causa
 Iniciar fármaco anticrise (por tempo individualizado)
 Epilepsia → se o paciente tiver duas crises não-provocadas com intervalo maior
que 24h entre elas OU uma crise não-provocada + risco de recorrência ≥60%
(alteração de neuroimagem, EEG, crise noturna ou lesão cerebral prévia) OU
diagnóstico de uma síndrome epiléptica
 Vamos tratar desde a primeira crise? Não é obrigatório iniciar medicação
 Discutir sobre risco de recorrência com o paciente
 Encaminhar ao Neurologista
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Síncope Psicogênicas
 Distúrbios do sono
 Ataque de pânico
 Migrânea
 Amnésia global transitória
 Ataque isquêmico transitório

 DIFERENCA DE SINCOPE E CRISES CONVULSIVAS

 Síncope ou pré-síncope são particularmente mais difíceis de diferenciar na emergência,
até porque um percentual elevado dos pacientes com síncope apresentam mioclonia
ou movimentos hipertônicos.
 Eventos precipitados por stress emocional ou precedidos por tontura inespecífica,
sudorese, dor torácica, palpitações ou bradicardia tendem a ser síncopes.
 SINCOPE: Ortostase prolongada, calor, dor, uso de álcool, Valsava.
 Zumbido, náusea, vertigem, sudorese, palidez, escurecimento visual
 Duração de 10 a 30 segundos.
 Bradicardico.
 Mordedura de língua é raro.
 Confusao pos ictal <30 segundos.
 CRISE CONVULSIVA: duração de 1 a 2 min.
 Hipertonico.
 Taquicardico.
 Mordedura de língua é comum.
 Confusao pos ictal >1 a 2 min.
 Sonolência e dor muscular é comum.

 DIFERENCA ENTRE CRISE EPLEPTICA E CRISE CONVULSIVA:

 Crise convulsiva não precisa ser necessariamente gerada por um insulto sustentado, e
sim por algum mecanismo agudo, como uma alteração metabólica ou intoxicação, que
uma vez corrigido, não tende a recorrer. Assim, esses pacientes não são considerados
portadores de epilepsia.
 Existem diversas causas de crises convulsivas, mas a causa mais comum de uma
primeira crise, é de fato, uma das múltiplas etiologias de epilepsia.
 Ou seja, na grande maioria das vezes, uma primeira crise é exatamente isto: a primeira
crise de um paciente que está ‘inaugurando’ sua epilepsia.
 Um em seis pacientes que apresentam crise única possuem uma causa identificável em
potencial, como lesão cerebral pré ou perinatal, doença cerebrovascular, TCE, tumor
cerebral ou alcoolismo.
 Estes pacientes, ou mesmo pacientes sabidamente portadores de epilepsia, podem
evoluir para um quadro de Status Epilepticus (SE), ou seja, uma crise que dura mais de
5 min, seja clinica ou encefalográficamente, ou ainda uma série de pequenas crises
consecutivas sem o retorno ao estado basal entre elas.
 O Status Epilepticus (SE) é uma emergência médica de alta morbimortalidade, portanto
um tratamento rápido e eficaz deve ser instaurado para prevenir lesão cerebral e
complicações sistêmicas secundárias.

 QUAL A INVESTIGAÇÃO NECESSARIA DO PRONTO SOCORRO?

 Não há nenhum estudo prospectivo que justifique uma pesquisa extensa metabólica
além do sódio e glicose para aqueles que, após a crise, retornam ao seu nível de
consciência basal.
 Quando avaliamos um paciente que acabou de ter uma crise epiléptica, deve-se
verificar os sinais vitais, certificando-se de que há boa oxigenação e que a crise
realmente cessou.
 O próximo passo é uma anamnese cuidadosa e um bom exame físico, que
determinarão a necessidade de neuroimagem e/ou exames laboratoriais. A anamnese
deve iniciar focada em esclarecer se houve realmente uma crise epileptica, além de
avaliar as circunstâncias e características do evento, incluindo o uso de medicamentos,
drogas ilícitas e álcool.
 Também devemos investigar se há história de distúrbios neurológicos ou do
desenvolvimento neuropsicomotor, bem como história de epilepsia na família, o que
poderia limitar os diagnósticos diferenciais.
 Pacientes com fatores predisponentes para alterações metabólicas, como insuficiência
renal, câncer, desnutrição ou em uso de diuréticos, devem receber avaliação
metabólica adequada, mais abrangente e direcionada.
 Todas as mulheres em idade reprodutiva devem realizar teste de gravidez. A
intoxicação ou a abstinência alcoólica são diagnósticos de exclusão, como etiologia
para crise convulsiva, uma vez que etilistas estão sob maior risco de alterações
metabólicas e lesões traumáticas.
 A tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste revela anormalidades em
3 a 40% dos pacientes na primeira crise (2/3 lesões focais e 1/3 atrofia difusa).
 A incidência de achados aumenta nos pacientes com mais de 40 anos, crises focais,
estado mental alterado, febre, trauma recente, portadores de câncer ou HIV, em
anticoagulação e etilistas.
 Aproximadamente 20% dos pacientes com exame neurológico normal têm
anormalidades na TC. A neuroimagem deve ser realizada em toda primeira crise,
exceto se o paciente tiver recuperação completa e não houver etiologia clara e o
acompanhamento precoce (menos de 1 mês) for garantido.
 O eletroencefalograma (EEG) é útil para determinar a causa da convulsão e quantificar
o risco de recorrência. O EEG deve fazer parte da rotina diagnóstica em adultos que
apresentaram a primeira crise não provocada, devendo ser realizado nas primeiras 24
horas, pelo aumento de sensibilidade do exame.
 O eletrocardiograma (ECG) deve ser realizado. Anormalidades de condução cardíaca,
como a síndrome de Wolff-Parkinson- -White, de Brugada e do QT longo, podem ser
confundidas com crises convulsivas.
 Além disso, a disautonomia durante e após a crise pode ser causa de bradi ou
taquicardias.
 A punção lombar é indicada apenas na suspeita de infecção do SNC ou de hemorragia
subaracnoide (com TC sem evidências de sangramento), principalmente em pacientes
com febre, cefaleia súbita e/ou intensa, imunocomprometidos ou com estado mental
alterado pré ou pós-ictal.
 Para pacientes em uso de anticonvulsivantes, indica-se dosagem sérica das drogas
antiepilépticas quando há suspeita de uso irregular, para verificar se a recorrência das
crises deve-se a níveis abaixo do limite terapêutico ou para determinar se sintomas
sugestivos de toxicidade devem-se aos níveis séricos elevados.
 TRATAMENTO:
 Vale ressaltar que várias drogas antiepilépticas estão disponíveis gratuitamente para o
tratamento de crises generalizadas, como fenitoína, fenobarbital e ácido valproico, e
para as crises parciais, como carbamazepina, oxcarbazepina, ácido valproico e fenitoína
 O emprego de Diazepam IV está bem estabelecido, e deve ser iniciado nos primeiros
cinco minutos do atendimento.
 Se houver falha, Fenitoína e Midazolam, juntos, são a segunda opção. E se ainda assim,
após 30 minutos, não houver sucesso, Fenobarbital tem sido a droga de escolha.
 A neuroimagem deve ser considerada apenas se sobrepor o benefício do inicio do
tratamento rápido. Na maioria das vezes, é mais seguro realiza-la após a estabilização
do quadro. Uma investigação das causas possíveis, então, deve ser iniciada.
 É justificável suspender atividades de risco, como manuseio de máquinas, alturas,
esportes radicais e esportes aquáticos por, pelo menos, 3 a 6 meses.
 Epilépticos têm 20 vezes mais chance de se afogarem. Álcool, drogas ilícitas e privação
de sono são gatilhos conhecidos e devem ser evitados. O uso de motocicleta deve ser
proibido.