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CRISES CONVULSIVAS NA INFANCIA

🧸Crise convulsiva é uma alteração anormal da atividade elétrica cortical causada pela hipersincronização neuronal,
podendo ocorrer localmente ou difusamente.

TIPOS DE CRISE

🧸 Podem ser classificadas como focais, quando acometem determinada área cerebral, ou generalizada, quando
envolvem os dois hemisférios cerebrais.

🧸Focal: As crises parciais simples podem provocar alterações visuais, percepções auditivas alteradas, movimentos
clônicos ou tônicos de um lado do corpo e alterações na sensibilidade, como parestesias e dor. Já as crises versivas,
são caracterizadas pela rotação da cabeça e olhos para um lado. Na crise parcial complexa há alteração da
consciência, podendo até dar a impressão de que a criança está alerta, mas sem conseguir se controlar, fazendo
movimentos de forma automática, que podem se manifestar como movimentos de mastigação, andar sem rumo ou
ainda falar de modo incompreensível ou até atos mais complexos destituídos de contexto. Não há lembrança do que
aconteceu ao término da crise.

🧸Generalizada: Perda total da consciencia sem recordaçao do episódio. As principais estao desritas na tabela
abaxio Além dessas, temos também existir a crise de “ausência” é tipicamente representada pela perda de contato
com o meio. A criança fica com o olhar fixo associado a piscamentos e automatismos orais ou manuais, com duração
de segundos, podendo ser difícil de ser percebida.

DURAÇAO DA CRISE

A) com duração de até 5 minutos;

B) crises de 5 a 30 minutos; as crises com duração de mais de 5 minutos devem ser tratadas com o mesmo rigor de
um status epilético.
C) crises convulsivas de 30 a 60 minutos, considerada estado epilético;
D) crises com mais de 60 minutos de duração, contínua ou refratária, que necessite mais de três drogas
anticonvulsivantes.

ETIOLOGIAS DA CRISE

A) convulsões febris, definida como crise em criança previamente hígida com idade entre 1 mês e 6 anos, durante
uma doença febril, temperatura acima de 38°C, na ausência de infecção do sistema nervoso central (SNC).

B) convulsão benigna associada a gastroenterite, em criança previamente hígida, com idade entre 2 meses a 6 anos,
sem quadro febril, sem desidratação ou distúrbio hidroeletrolítico

C) convulsão aguda sintomática, em pacientes previamente hígidos que apresentaram insulto em SNC em período
inferior a 1 semana

D) convulsão aguda sintomática remota, classificada como semelhante a anterior, porém em paciente com
anormalidade conhecida do SNC

E) convulsão sintomática remota, em crianças com comprometimento cerebral prévio e injúria do SNC de mais de 1
semana

F) convulsão idiopática, em pacientes sem história prévia de crises, podendo ser uma primeira manifestação de
epilepsia.

Principais causas de status epilético Choque. Sepse. Trauma. Doença metabólica (CAD, distúrbio hidroeletrolítico,
hipoglicemia). Erro inato do metabolismo. Infecção do SNC. Hipertensão intracraniana. Hipertensão arterial. Outros:
intoxicações.

CRISE CONULSIVA FEBRIL

🧸 Entre os 6 meses de idade e 6 anos de vida. Comum o pico ser entre 12-18 meses.
🧸São classificadas em:
→Convulsões febris simples: quando as crises são generalizadas com duração inferior a 15 minutos, não recorrem
dentro de 24 horas e não há déficit neurológicos prévios e história de convulsões afebris prévias.

→Convulsões febris complexas: definidas como focais, prolongadas (mais de 15 minutos) e/ou se repetem dentro de
24 horas.

🧸Pacientes que tiveram uma convulsão febril simples têm incidência de recorrência de 30% antes de 6 anos e um
risco de 1% de desenvolver epilepsia.

🧸Lactentes menores de 18 meses devem ser submetidos a exame de imagem urgente na presença de crises
convulsivas focais (possível ser ínicio de epilepsia prinpalmente para rianças o história de doença neuronal prévia).
EPILEPSIA

🧸Define-se epilepsia pela presença de crises convulsivas recorrentes (duas ou mais) que não estão relacionadas a
um insulto agudo do sistema nervoso. Várias síndromes epilépticas têm seu início na infância.

🧸É de extrema importância assegurar-se de que estão fazendo uso regular do medicamento antiepiléptico prescrito
e que o responsável está administrando-o corretamente.

🧸Define-se o estado de mal epiléptico pela presença de uma atividade epiléptica única e prolongada com duração
superior a 30 minutos ou crises repetidas sem que ocorra recuperação da consciência entre elas.

🧸Mal epiléptico: A ILAE tem uma nova definição de status epilepticus, caracterizada por “condição resultante da
falha dos mecanismos responsáveis pela interrupção da convulsão ou do início de mecanismos, que levam a
convulsões anormalmente prolongadas (após o ponto t1) e que podem ter consequências em longo prazo (após o
ponto t2), incluindo morte ou lesão neuronal e alteração de redes neurais”.

🧸O EEG continua sendo o exame tipo padrão-ouro para o diagnóstico de epilepsia e possivelmente da sua origem.
ABORDAGEM INICIAL

🧸Desvios da cabeça, do pescoço e/ou do olhar, movimentos mastigatórios ou da língua, repetição com ritmo de
movimentos de membros, sonolência e incontinência urinária ou fecal são manifestações sugestivas de crise
convulsiva.

🧸Ás vezes a febre pode ser o único achado relacionado à convulsão, e a própria crise tem o potencial de gerar
aumento de temperatura corporal.

🧸Para paientes maiores que já tem o diagnóstio de epilepsia e estão e tratamento: o ganho ponderal, o uso
simultâneo de fármacos de biotransformação hepática ou as mudanças na posologia dos medicamentos
anticonvulsivantes são causas frequentes de desencadeamento de novas crises. Nesses casos, é importante obter os
níveis séricos dos medicamentos utilizados.

🧸Conforme a classificação referida anteriormente, as convulsões febris são comuns, benignas e de curta duração,
na maior parte das vezes, sendo tônico-clônicas e generalizadas.

🧸Medicamentos antitérmicos não cedem nem previnem crises convulsivas febris.

🧸Meningites podem ter poucos sinais e sintomas e, ao mesmo tempo, evoluir com graves complicações e sequelas.
Diante da suspeita clínica é absoluta a indicação de punção lombar e exames associados. Nesse caso, a
antibioticoterapia deve ser indicada o mais rapidamente possível. Porém, quando há a possibilidade de o quadro se
acompanhar de hipertensão intracraniana, o procedimento deve ser postergado, cedendo lugar para uma
neuroimagem.

🧸Neonatos: Pensar e infçoes congenitas ou proprias desse período.

🧸RN: Iportante saber sobre drogas usadas pela ae intoiaçao egonea e prinialente diferenciar dos abalos paroxisticos
não convulsivoes dessa idade

🧸Latentes: ausas infecciosas, metabólicas (CAD), hipóxicas-isquemicas, distúrbios hidroeletroliticos, etc.

🧸rianas maiores: gastroenterites agudas, infecçoes, desidrataçao, arritmias cardiacas, tumores, etc.
🧸Exames: gliceima, eletrolitos, rx (infeccao de via aérea), eletrocardiograma, neuroimagem seguindo a suspeita
línica (etc).

🧸A crise convulsiva é uma urgência e pode necessitar de cuidados intensivos, mas sempre se deve fazer o
diagnóstico diferencial com síncope, bacteremia ou sepse, narcolepsia, intoxicação medicamentosa, pseudoconvulsão
(crise psicogênica não epilética), distúrbios de movimentação, apneia ou pausas respiratórias e episódio BRUE (brief
resolved unexplained event), entre outros.

CONDUTA TERAPEUTICA

🧸Verificar o ABC
🧸A cabeça do paciente deve ser colocada retificada com o pescoço, que deve estar delicadamente estendido.
Observa-se qualquer possibilidade de obstrução de vias aéreas altas. Em seguida, utiliza-se oxigenoterapia na maior
concentração possível, por máscara ou cateter nasal. Usando a via aérea nasofaríngea, administra-se oxigênio a 100%
por cânula nasal ou máscara facial, devendo-se monitorar com oximetria de pulso. Depois, obtém-se um ou mais
acessos venosos, garantindo vias para o uso de medicamentos e soro fisiológico.

🧸Na sala de emergência é importante considerar que se deve estar preparado para a possibilidade de intubação
endotraqueal nos casos de falha da terapia anticonvulsivante ou mesmo se houver depressão respiratória.

🧸Dosar glieia para descartar hipoglicemia. aso seja onfirada, devemos tratar com SG10%, 2 a 4 mL/kg, endovenosa
(EV) ou IO.

🧸O exame neurológico deve ser o mais completo possível e pode ser revelador.
EDICAMENTOS

🧸Iniciar com benzodiazepínicos, que são drogas anticonvulsivantes potentes, efetivas e de rápido início de ação.
midazolam é mais eficaz, pois tem rápido início de ação, duração por cerca de 30 minutos e menores índices de
depressão respiratória.

🧸O único diazepínico que pode ser usado por via IM é o midazolam. O diazepam demora mais para agir e dura
mais tempo.

Doses:
→Diazepam* VR: 0,5 mg/kg; EV: 0,5 mg/kg até um máximo de 10 mg.
→Lorazepam (nao tem no BR)* EV: 0,05 a 0,1 mg/kg até um máximo de 4 mg.
→Midazolam* EV ou IM: 0,2 a 0,5 mg/kg; bucal ou nasal: 0,2 a 0,6 mg/kg; VR: 0,5 a 1 mg/kg.

OBS: o midazolam usado em mucosa oral ou nasal tem mostrado resultados promissores
🧸Após 10 minutos, se a crise convulsiva persistir ou iniciar uma nova, está indicada a repetição do uso de
benzodiazepínico.

🧸Após 10 a 20 minutos da segunda dose do benzodiazepínico, se a crise continuar, passa a ser necessária a
utilização de droga anticonvulsivante de longa ação. A fenitoína é o tratamento padrão para crises convulsivas
resistentes aos benzodiazepínicos, especialmente em crianças com mais de 1 ano de vida. O fenobarbital tem uma
menor complexidade farmacocinética e tem maior eficácia em crianças menores, especialmente no período neonatal.

Doses:
→Fenobarbital* EV: 15 a 20 mg/kg, lento, 1 mg/kg/min, na diluição em SF 0,9% de 10 mg/mL. Repetir doses de 10
a 15 mg/kg até 100 mg/kg em 24 h (cuidar hipotensão). Máxima dose: 1.000 mg.
→Fenitoína* EV: 15 a 20 mg/kg (máx. 1,5 g) em 1 h.

🧸Ácido valproico e levotiracetam, por exemplo, têm sido mais apresentados como alternativas aos casos pouco
responsivos à fenitoína e ao fenobarbital.

→Ácido valproico* EV: 20 a 40 mg/kg.

→Levotiracetam* EV: 40 a 50 mg/kg, máx. 2.500 mg

🧸Contraindiaçoes do áido valproico: em pacientes com doenças metabólicas, hepatopatias e em trombocitopenia.O

leotiracetam é mais seguro, seu mecanismo de ação ainda nao é totalente onheido, poré apresenta baios efeitos
adersos seelhante à fenitoína.

🧸casos mais refratários: quetamina

→Quetamina: EV: 0,5 a 2 mg/kg; IM: 5 a 10 mg/kg. Infusão contínua: 5 a 20 mcg/kg/min.

🧸Nos casos em que as crises se prolongam por mais de 30 a 40 minutos, recomenda-se o uso de indução anestésica
rápida com tiopental ou proporfol.

🧸NEONATOS: O fenobarbital é de primeira linha, com poucos efeitos adversos e baixo custo. A dose de ataque
é 20 mg/kg, EV, em 10 a 15 minutos. Nos casos de persistência da crise, o fenobarbital pode ser repetido, na dose de
5 a 10 mg/kg, em um máximo de 40 mg/kg/dia. A dose de manutenção é de 4 a 6 mg/kg/dia, por via EV ou oral,
dividido em 2 doses. A fenitoína é considerada droga de segunda linha, indicada nas crises resistentes ao
fenobarbital. A dose de ataque é de 10 a 20 mg/kg, EV, gotejando 0,5 mg/kg/min. A monitoração cardíaca é
obrigatória nessas situações, pelo risco de a fenitoína causar arritmias. A sua dose de manutenção é 5 a 8 mg/kg/dia,
a cada 8 ou 12 horas. O midazolam é a terceira possibilidade. A sua dose inicial é de 0,15 a 1 mg/kg/h, EV. Após
12 horas sem crise, o midazolam pode ser suspenso lentamente. Para casos refratários onsidera-se o levotiracetam.

🧸Pós-crise imediato:A monitoração eletrônica de seus sinais vitais deve permanecer contínua. A posição
preferencial deve ser em decúbito lateral esquerdo. Deve-se ter especial atenção com vias aéreas pérvias e condições
hemodinâmicas. Este pode ser o melhor momento para aprofundar a história clínica e detalhar o exame físico.

🧸Algumas situações são indicações clássicas de hospitalização como: crises prolongadas por mais de 30 minutos,
idade abaixo de 1 ano, persistência de irritabilidade, prostração, vômitos ou disfunção respiratória, presença de
fontanela tensa, manutenção de um escore de Glasgow abaixo de 15, aparecimento de outras manifestações
neurológicas específicas e justificativas sociais (insegurança da família, dificuldades cognitivas ou possibilidade de
injúrias físicas).
ORIENTAÇOES PARA CASA:

🧸O paciente deve ser protegido para não sofrer traumas maiores pelos objetos e móveis no ambiente.
🧸O paciente não deve ser imobilizado; contrariamente, deve ter sua cabeça protegida e apoiada, facilitando a
retificação do pescoço e facilitando a sua respiração.

🧸É proibido oferecer qualquer substância, líquida ou sólida, pela boca do paciente, exceto se for um protetor bucal;
na mesma linha, é desaconselhado colocar substâncias nas narinas do paciente.

🧸Não há necessidade de segurar a sua língua, pois não é ela que causa obstruções respiratórias nem pode ser
engolida.

🧸O uso de medicamentos por VR, intranasal ou transmucosa deve ser feito com muito cuidado, somente após
orientação médica, por pessoa treinada e, ainda assim, com todas as doses cuidadosamente anotadas.