Abordagem do Paciente com Crises Epilépticas

TERMOS
 Convulsão/crise epiléptica: manifestação clínica de atividade elétrica excessiva no córtex cerebral –
desvio despolarizante paroxístico (DDP).
 Epilepsia: doença específica do sistema nervoso, crises epilépticas recorrentes por tempo
prolongado.
 Cluster: agrupamento de crises epilépticas.
 “Status epilepticus”.

POR QUE OCORREM?

 Há desequilíbrio entre os mecanismos excitatórios e inibitórios dos neurônios.
 Maior excitabilidade – neurônios corticais e do hipocampo.
 Neurotransmissores:
o GABA e Glicina – ação inibitória.
o Glutamato e aspartato – ação excitatória.

Ao longo do dia, as despolarizações estão desviadas para estímulos naturais. A noite, os focos de
despolarização podem não ser desviados. Então, é comum o tutor relatar que as crises ocorrem durante a
noite.

DIFERENCIAIS
 Narcolepsia.
o Distúrbio do sono.
 Cataplexia.
o Distúrbio do tônus muscular, sem perda de consciência.
o Crises de ausência.
 Síncope.
o Má perfusão cerebral, ocorre em arritmias importantes.
 Discinesias.
o Distúrbio do movimento, com movimentos involuntários.
 Tremores.

FASES DE CRISES EPILÉPTICAS

 Fase prodrômica:
o Mudança de comportamento que precede a crise por horas ou dias.
o Animal se esconde, agitação ou medo.
 Fase de aura:
o Sensação subjetiva que marca o início da convulsão.
o Há discussões se aplica-se à medicina veterinária ou não, pois o animal não relata.
 Fase ictal ou ictus:
o Crise propriamente dita.
 Fase pós-ictal:
o Comportamento atípico: agitação, agressão, delírio, letargia, convulsão, cegueira, sede,
fome, micção inapropriada etc.

CLASSIFICAÇÃO
 De acordo com a apresentação clínica:
o Reflete a área de descarga elétrica, mas não a causa.
  Crises motoras generalizadas.:
 Localização: difusa pelo córtex.
 Perda de consciência.
 Decúbito.
 Envolvem todo o corpo.
o Tônica: aumento do tônus muscular.
o Clônica: mioclonia repetitiva e regular.
o Atônica: perda repentina de tônus muscular.
 Movimentos de “pedalagem”.
 Sinais autonômicos (salivação, secreção brônquica, micção e defecção).

 Crises focais:
 Simples:
o Apenas um hemisfério cerebral acometido.
o Sinais motores focais contralaterais.
o Aparentemente, não há alterações de consciência.
o Comum em gatos que tenham doença intracraniana.
o Não exclui epilepsia idiopática.
o Podem ser:
 Focal motora.
 Focal sensorial.
 Focal autonômica.
 Complexas:
o Há generalização e perda de consciência.
o Início focal com posterior generalização.
o Alterações de comportamento.

 Status epilepticus e Cluster:

 Status epilepticus:
o Crises epilépticas por 5 minutos ou mais ou crises repetidas sem
recuperação completa da consciência.
 Cluster:
o 2+ crises epilépticas num período de 24h com recuperação entre os
episódios.

 De acordo com a etiologia:

o Epilepsia idiopática:
 Base genética confirmada ou suspeita.
 Sem alterações estruturais.
o Epilepsia estrutural:
 Intracranianas:
 Inflamações/infecções, neoplasias, acidente vascular cerebral, má formação
etc.
o Crises epilépticas reativas:
 Extracranianas:
 Metabólicas, tóxicas etc.
ABORDAGEM DO PACIENTE COM EPILEPSIA
 VITAMIN D ou DINAMITE:
o V = Vascular.
o I = Inflamatório, infeccioso.
o T = Traumático, tóxico.
o A = Anomalias.
o M = Metabólicos.
o I = Idiopático.
o N = Nutricional e do desenvolvimento, neoplásico.
o D = Degenerativo.
o Outros: endoteliais, hereditárias.

 Causas intracranianas:
o Infecciosas.
o Inflamatórias:
 Meningoencefalite granulomatosa (ME).
 Meningoencefalite necrosante.
 Meningoencefalite idiopática.
 Meningoencefalite eosinofílica.
o Má formações:
  Hidrocefalia.
 Lisencefalia.
o Neoplasias.
o Acidente vascular:
 Hemorrágico.
 Trombótico isquêmico.

 Causas extracranianas:
o Metabólicas:
 Hipoglicemia (<70, <35 para causa de epilepsia).
 Primeira suspeita diagnóstica para filhotes em crise epiléptica.
 Encefalopatia hepática.
 Encefalopatia urêmica.
 Distúrbios de eletrólitos.
o Tóxicas.
o Síndrome de hiperviscosidade.
o Hipóxia:
 Anemia.
 Doença cardíaca.
 Doença respiratória.

DIAGNÓSTICO
 Resenha:
o Idade.
 Jovens: traumas, má formações, doenças infecciosas.
 Adultos: imunomediadas, degenerativas, metabólicas.
 Idosos: degenerativas, neoplasias.
o Raça.
 Epilepsia idiopática: Beagle, Pastor Alemão, Keeshounds, Daschounds, São
Bernardo, Pastor Australiano, Labrador, Golden Retrivier, Setter Irlandês, Poodle,
Springer Spaniel, Cocker Spaniel, Lhasa Apso, Border Collie, entre 6 meses e 6
anos.
o Sexo.
 Machos + predispostos a epilepsia idiopática.
o Ambiente.
 Stress, intoxicações, medo etc.
 Anamnese:
o Realmente é convulsão?
o Há quanto tempo?
o Quando ocorreu a última convulsão?
o Há histórico familiar?
o Doenças anteriores?
o Já foi tratado? Qual foi o tratamento? Resultado?
o Recebe medicação contínua?
o Vacinações etc.

 Exame físico e neurológico:

o Objetivos:
 Identificar alterações em um ou mais sistemas.
 Identificar problema específico do sistema nervoso.
EXAMES COMPLEMENTARES
 Rotina:
o Hemograma.
o Urinálise.
o Bioquímicos.
o PCR’s e sorologias.

 Específicos:
o Ressonância magnética.
o Tomografia.
o Líquor.
o Radiografia e ultrassonografia de crânio.
o EEG.

TRATAMENTO
 Objetivos:
o Reduzir a frequência e gravidade das convulsões.
o Minimizar os efeitos colaterais potenciais.
o Maximizar a qualidade de vida do tutor e animal.

 Considerações para iniciar o tratamento:

o 1+ convulsões epilépticas em 60 dias.
o Convulsões graves ou várias no mesmo dia.
o Aumento na frequência das convulsões.
o Convulsões tornam-se mais graves.
o Identificação da causa de base.
o Sinais pós-ictais incompatíveis (ex: agressão).

 Com o que tratar?

o Fenobarbital (Gardenal)
 2,5-3 mg/kg, via oral, BID.
 Monitoramento:
 Após 15 dias, retorno do animal para dosagem sérica do Fenobarbital pela
manhã, em jejum e sem ter tomado a dose da manhã. A concentração sérica
terapêutica deve estar entre 20-35 ug/ml.
 Repetir com 45 dias e após cada 4-6 meses.
 Gatos:
 2-5 mg/kg, BID.
 Após 15 dias, retorno do animal para dosagem sérica do fenobarbital, a
concentração sérica terapêutica deve estar entre 20-30 ug/ml.
 Individualização de dose.
 O Fenobarbital sérico deve ser avaliado nas situações: a cada 6 meses como rotina
no paciente controlado, quando houver crise epiléptica no paciente estável, quando
houver modificação na dosagem.
 Ajuste na dose do Fenobarbital sérico:
 Convulsões não controladas no paciente que recebe Fenobarbital.
 Aumento de cerca de 25% da dosagem atual.
 Nova dose = dose atual x concentração sérica desejada / concentração sérica
atual.
 Quando associar outra medicação antiepiléptica com o Fenobarbital?
  Controle ineficaz mesmo com concentração sérica próxima do limite
superior.
 Brometo de potássio – cães.
 Levatiracetam e Gabapentina – cães e gatos.

o Brometo de potássio
 Dose de ataque:
 125mg/kg/dia divididos em duas doses iguais para evitar sinais
gastrintestinais durante 5 dias consecutivas, para atingir a concentração
sérica ideal em menor tempo.
 Dosagem sérica do brometo dentro de 7 dias após a dose de ataque ou 3
meses após iniciar a terapia de manutenção.
 Dose de manutenção:
 30 mg/kg/dia quando associado ao Fenobarbital.
 40 mg/kg/dia em monoterapia.
 Pode causar broncopneumonite em gatos, evitar.
 Controlar cloreto na dieta.
 Avaliar nível sérico após 3 meses de iniciar a medicação na dose de
manutenção.

o Levatiracetam
 Dose: 20 mg/kg TID.
 Não metabolizado no fígado.
 Dosagem sérica.

o Diazepam
 Dose: 0,5-2 mg/kg VO, TID ou BID.
 As enzimas hepáticas devem ser dosadas em 1 semana e 30 dias após iniciar a
terapia por via oral, pois pode causar risco de necrose hepática fulminante.

o Gabapentina.
o Clonazepam e Clorazepato.
o Felbamato.
o Zonizamida.

São ineficazes: Fenitoína (dilantina), carbamazepina, ácido valpróico e etossiximida.

STATUS EPILEPTICUS
 Manutenção de vias aéreas.
 Fornecer oxigênio.
 Manter temperatura corporal.
 Manitol ou corticoides, se suspeitar de edema.
 Inicialmente, usar benzodiazepínicos.
o Diazepam, Midazolam, Lorazepam e Clonazepam.
 Ordem de prioridade para uso dos fármacos:
o 1 – Diazepam.
o 2 – Fenobarbital.
o 3 – Propofol.

 Atendimento ambulatorial:
o Diazepam, dose 0,5-2 mg/kg (não ultrapassar 20mg totais).
 Intrarretal ou intranasal, mínimo 1 mg/kg.
 Infusão contínua: 0,1-0,5 mg/kg/hora.
o Midazolam, dose 0,06-0,3 mg/kg IM ou IV.
 Alternativa viável quando precisar usar a via IM.
o Fenobarbital:
 Indicado para pacientes que não recebem a medicação ou suspeita-se de baixos
níveis séricos.
 Dose de ataque: 5-24 mg/kg/IV, porém recomenda-se que pequenos bolus de 2-4
mg/kg/IV devam ser administrados, repetidos a cada 20-30 minutos até o efeito
desejado, não excedendo 24 mg/kg em 24 horas.
 Via IM quando acesso IV está indisponível ou em animais com depressão
respiratória, hipotensão e bradicardia.
o Propofol:
 Dose 1-2 mg/kg/IV em bolus.
 Infusão contínua: dose 0,1-0,6 mg/kg/minuto até o efeito desejado – não ultrapassar
6 mg/kg/hora.
o Ketamina:
 Dose 5 mg/kg/IV em bolus.
 Antagonista de receptores do N-metil-D-aspartato (NMDA) – aminoácido
excitatório agonista do glutamato.
 Capaz de inibir a fase crônica do estado epiléptico, também chamada de fase
autossustentável.