ESTADO DE MAL

EPILÉPTICO

GUSTAVO QUINTINO
INTENSIVISTA PEDIÁTRICO
ESTADO DE MAL EPILÉPTICO
 Brasil 90 000 casos/ano

 EUA 200 000 casos/ano

40% refratário

 30-60% já tem epilepsia

 26% epilépticos < 16 anos vão ter EME

 10-20% das crianças portadoras de epilepsia

apresentarão ao menos 1 episódio de EME
ESTADO DE MAL EPILÉPTICO

 Recorrência do EME em 30% dos pacientes

 Pico infância e idosos

 Pediatria: maior parte < 4 anos

 Mais de 1 hora, mortalidade 34,8%

 EME não prolongado: mortalidade 3,7%

 ETIOLOGIA
Principal causa: mau uso da Drogas lícitas ou não
medicação ou dose (retirada do álcool)
inadequada (p/ mais ou
menos)

Infecção AVE
Hipóxia Trauma
Hipoglicemia Neoplasia
DHE/AB Toxinas
Encefalite infecciosa ou Iatrogenia
não
Vasculite Desconhecida
DEFINIÇÃO

 Clássica:

1 crise com duração de pelo menos 30

minutos

ou

mais de uma em um período de mais

de 30 minutos sem recobrar a consciência
DEFINIÇÃO
 Crise que se torna prolongada e deixa de
ser auto-limitada

 1962: 10º Marseilles Colloquium

Status epilepticus: estado epiléptico
duradouro

 1964 International League Against Epilepsy

(ILAE): sempre que crise persistir por tempo
suficiente ou for repetida o bastante para
produzir condição epiléptica fixa e duradoura
DEFINIÇÃO

 1981: ILAE: Sempre que persistir por

tempo suficiente ou for repetida o
bastante para que a recuperação entre os
ataques não ocorra

 1999: Lowestein DH Epilepsia. It’s time to

revise definition of status epylepticus
DEFINIÇÃO
 Sugere-se que a definição seja

baseada no conhecimento sobre o tempo

de dano neuronal em relação ao tipo de

crise prolongada e o ponto no qual a crise

tem menor chance de parar

espontaneamente
SEM CONSENSO NA LITERATURA
 EME incipiente
5-20 minutos

 EME refratário
Falência de 2 ou 3 antiepilépticos, duração
mínima de 1 hora ou 2 horas

 EME super-refratário
> 24 h após o início da droga de infusão contínua,
incluindo a recorrência durante a retirada da mesma

 EME não convulsivo:

EEG alterado s/ atividade motora
DEFINIÇÃO OPERACIONAL

Crises com duração maior que 5 até 7

minutos ou crises recorrentes com

recuperação pobre da consciência entre os

ataques apesar da duração

DEFINIÇÃO OPERACIONAL

2001: ILAE: Que não mostra sinais de

cessar após duração que abrange a maior
parte das crises daquele tipo na maioria
dos pacientes ou crises recorrentes sem
reassumir a função do SNC.

Não somente alteração da consciência

mas incluindo qualquer déficit neurológico
persistente entre as crises
TIPOS DE CRISE

 Simples: preservação da consciência

 Complexa: comprometimento da consciência

 Parcial: grupo de neurônios limitado a uma

parte de 1 dos hemisférios

 Generalizado: Ambos os hemisférios

 TIPOS DE CRISES CONTÍNUAS
EME generalizado: EME focal:

EME generalizado tônico Epilepsia partialis

clônico continua de Kojevnikov

EME clônico Aura contínua

EME tônico EME límbico (piscomotor)

EME ausência EME hemiconvulsivo com

hemiparesia
EME mioclônico
 CRISE FEBRIL

 3 meses a 5 anos (até 6 a 7 anos), hígidos, bom

prognóstico habitualmente

 5% das crianças até 5 anos de idade. Recorre em

30%. Epilepsia 2-4%

 Principal fator predisponente é herança familiar

 Doença febril não causada por infecção do SNC

 Simples (mais de 80%): generalizada, < 15 min ,

não recorre em 24 h e s/ alteração neurológica pós
ictal
 CRISE FEBRIL

 Complexa: focal, > 15 min, recorre em 24 h, +

de 3 crises, EME ou seguida de paralisia de
Todd. Fazer neuroimagem e EEG

 Profilaxia intermitente ou contínua

 LCR se sinais de meningite, < 6 meses de

vida ou s/ imunização p/ pneumococo,
hemófilo e meningococo
FISIOPATOLOGIA EME

Redução da inibição neuronal e persistência da

excitação neuronal que produzem e sustentam
a atividade epiléptica contínua

Durante esta atividade, ocorrem mudanças

dinâmicas nas funções dos receptores GABA e
NMDA denominadas “tráfego de receptores”
FISIOPATOLOGIA
 GABA principal neurotransmissor inibitório

 Aumento do número de receptores NMDA

 Glutamato AA excitatório

 Desequilíbrio entre os mesmos

 Tráfego de receptores

 Crise epiléptica pode elevar em até 3 x o consumo

cerebral de O2
Dez 2019; CNS Drugs
FISIOPATOLOGIA
 EMEGC

1. Crises tônico clônicas generalizadas associadas a

aumento das atividade autonômica, FSC aumentado
pelo aumento da demanda (fase de compensação)

2. Após 30 minutos, falência da auto-regulação

cerebral, queda do FSC, aumento da PIC

Cherian, Thomas, Lothman J. epilepsy clin. neurophysiol. vol.17 no.4 Porto Alegre 2011
TEMPO É NEURÔNIO !
EXAMES
Glicemia, HGT Eletrólitos (inclusive
Mg)
Neuroimagem: Dosagem sérica de DAE
TC ou RNM
LCR na suspeita de Enzimas hepáticas
meningite
Hemograma Função renal

PCR, VHS Fundo de olho (shaken

baby syndrome)
Toxicológico sangue e Gasometria
urina
 TRATAMENTO
 Sempre o primeiro passo é detectar sinais de gravidade

 ABC / monitorização

 Guedel

 Não esquecer de fornecer o oxigênio

 Tratar a causa de base

 Não existe consenso na literatura sobre sequência de

drogas em Pediatria
MONITORIZAÇÃO
Exame clínico/ Frequência respiratória
Neurológico

SatO2 / oxímetro Débito urinário / SVD

Frequência cardíaca/ HGT

cardioscópio/
ECG
PA /
esfigmomanômetro
MONITORIZAÇÃO
MONITORIZAÇÃO
Guedel
Máscara de O2 com
reservatório não reinalante
Máscara de O2 com
reservatório não reinalante
Máscara de O2 com
reservatório não reinalante
Máscara Venturi. Baixa FiO2
CÂNULA NASAL (“cateter”)
Baixos fluxo e FiO2
Cânula nasal (“cateter”)
Intubação
Intubação

 Considerar se demora p/ sair da crise, apnéia,

disfunção cardiovascular

 Previne e trata hipóxia

 Bloqueadores neuromusculares de ação

prolongada mascaram a crise

 Depressão neurológica e respiratória causada

pelas drogas
ACESSO VENOSO PERIFÉRICO -
escolha
CATETER VENOSO CENTRAL –
treinamento / demora
TRATAMENTO
 A resposta é melhor quanto mais precoce for
instituído

 ILAE: após 5 minutos de crise generalizada já

houve falha dos mecanismos responsáveis por
cessar a crise

Tratamento deve ser feito p/ prevenir a lesão

neuronal

 Para fins práticos, a literatura tem indicado

TRATAMENTO
 AES 2016 (American Epilepsy Society)

 Time-line-based guideline
Algoritmo baseado no tempo
(cronometrado)

 Crises > ou = 5 minutos

 Adultos e crianças

 4 fases
4 fases
1. Estabilização : 0-5 min
Monitorização e manejo dos sinais vitais
O2, glicose, coleta exames

2. Terapia 1ª linha: 5-20 min

Benzodiazepínicos

3. Terapia de segunda linha: 20-40 min

Agentes não benzodiazepínicos

4. Terapia de 3ª linha: 40-60 min

HEMOGLICOTESTE (HGT)
HIPOGLICEMIA
Segundo a nova diretriz, a gravidade da hipoglicemia
pode ser estratificada em 3 níveis:

 Nível 1: 54 mg/dl < Glicose ≤ 70 mg/dL :

Limítrofe, não é considerada clinicamente relevante

 Nível 2: 50 mg/dL < Glicose ≤ 54 mg/dL

Faixa de hipoglicemia clinicamente importante

 Nível 3: Glicose ≤ 50 mg/dL:

Hipoglicemia grave, sendo comumente
acompanhada por déficit cognitivo.
HIPOGLICEMIA
International Hypoglycaemia Study Group.

Glucose Concentrations of Less Than 3.0 mmol/L

(54 mg/dL) Should Be Reported in Clinical Trials:

A Joint Position Statement of the American Diabetes

Association and the European Association for the

Study of Diabetes. Diabetes Care 2016 Nov;

dc162215
HIPOGLICEMIA

 6º sinal vital (Hospital Sírio Libanês

protocolo 2018)

 Glicemia < 60

 Sociedade Brasileira diabetes < 70

 RN, lactentes, glicogenose, etilistas

RN
 Controverso

 Considerar contexto clinico

 < 24 horas de vida: 30-35 mg/dL, primeira aferição

45 após início da alimentação

Após 24 horas: 45-50

Manual of neonatal care, seventh edition 2015 Lippincott Williams and

Wilkins
HIPOGLICEMIA - tratamento
Glicose

 RN: 2 ml/kg SG 10%

 Crianças: 2 ml/kg glicose 25% máximo 4 ampolas

 Adultos: 4 – 6 ampolas de glicose 50%

 Fazer também na impossibilidade de se obter glicemia

capilar

Corticosteróide

Glucagon
TIAMINA (vitamina B1)
 Beribéri
Wernick Korsakoff (oftalmoplegia, ataxia,
confusão)

 Crianças < 18 meses 50-200 mg e 2 ml/kg

de glicose 25%

 Adulto 100-250 mg IV/IM e glicose 50% 4 a

6 ampolas simultâneo

 USP adulto < 60: tiamina 100 mg + 5

ampolas de glicose 50%
 BENZODIAZEPÍNICOS
 Primeira linha de tratamento exceto neonatal

 BDZ extra-hospitalar

 Risco de depressão respiratória aumenta se mais de

2 doses

 A recomendação é que, se não houver resposta após

2 doses, deve-se passar p/ o tratamento de 2ª linha

 Depressão respiratória, bradicardia e hipotensão

LORAZEPAM
 Indisponível IV no Brasil

 Primeira escolha

 Mais eficaz e menor depressão

respiratória que o diazepam

 0,05-0,1 mg/kg/dose IV/IM máx 4 mg/dose

 10 mg de diazepam = 2 mg lorazepam
LORAZEPAM
 Infundir em 2 min

 Repetir 1 x, intervalo 10 min. Não

ultrapassar 10 mg em 20 min

 Início efeito 5-10 min

 Duração várias horas até 24-48 horas

 Meia vida + longa

DIAZEPAM
 IV / retal

 Fazer puro, não é hidrossolúvel

 Ampola 10 mg/2 ml

 IV 0,2-0,4 mg/kg

 Máx 10 mg/dose

 Repetir a cada 5 min

MIDAZOLAM
 IV / IM / Nasal / Bucal

 Ampola 50 mg/10 ml; 15 mg/3 ml; 5 mg/5 ml

 IV 0,2-0,3 mg/kg/dose

 Máx 5-10 mg/dose

 Repetir a cada 10 min

 4 mg/min

 Infusão contínua: 10-30 mcg/kg/min 12 a 48 h

FENITOÍNA
 2ª linha de tratamento

 3ª linha neonatal

 Profilaxia de CCPT (crise convulsiva pós traumática)

 Hidantal®

 250 mg/5 ml ampola 5 ml

 1ª dose 20 mg/kg Máx 500 mg a 1 grama (2 a 4

ampolas)
FENITOÍNA
 Diluir com SF 0,9% 5 mg/ml

 Velocidade
Criança 1 mg/kg/min 25 mg/min
Adultos 50 mg/min
Idoso 20 mg/min

 Prolongamento QT, bradicardia, assistolia, hipotensão,

ataxia, nistagmo

 Acesso confiável, extravasamento, purple glove

syndrome (rara)

 Contra-indicação BAV 2º grau ou hipotensão grave

(propilenoglicol)
PURPLE GLOVE SYNDROME
Fenobarbital
 1ª escolha neonatal

 Início 12-15 min

 Dura 90-110 horas

 200 mg/2 ml ampola 2 ml

 Usar IV; IM é errática

Fenobarbital
 20 mg/kg (até 40 mg/kg).
Sugestão 1ª dose de 20

 RN 15-20 mg/kg/dose. Depois 10 mg/kg a

cada 15-20 min máx 40 mg/kg

 Velocidade 1 mg/kg/min

 Sedação, apneia, hipotensão

TIOPENTAL
 Inicio poucos minutos

 Duração 20 horas

 Frasco 1 grama pó. Reconstituir c/ 10 ml de

AD/SF 0,9%. Resultado 10 ml

 Reiniciar fenobarbital quando começar a

regressão do tiopental
TIOPENTAL
 Diluir 10%. Ex.: 1 grama em 100 ml
SF0,9%

 Separar de outras drogas

 Depressão miocárdica, vasodilatação,

depressão respiratória, edema pulmonar,
íleo paralítico, demora na recuperação
neurológica, hiperglicemia

 Usar vasopressor se hipotensão

TIOPENTAL
 Criança: Ataque 2-5 mg/kg máx 100-125 mg, 2
minutos
Manutenção 3-5 mg/kg/h. Pode chegar a 7

 Aumentar a dose a cada 20-30 min

 RN ataque 10 mg/kg
Manutenção 0,5-5 mg/kg/h

 Adulto: ataque 2 mg/kg (100 a 250 mg em 2

min).
Contínuo titular até surto-supressão ou 4
mg/kg/h
ÁCIDO VALPRÓICO
 Recente no Brasil IV 500 mg/5 ml

 Especialmente EME ausência e mioclônico

 Ataque 20-40 mg/kg (30), velocidade 20

mg/min

 RN ataque 20 mg/kg VR

 Trabalhos usaram como tratamento inicial

 Controle da crise em 66%

 OUTROS
Lacosamida Levetiracetam
Topiramato Piridoxina (vitamina B 6)
50-100 mg/dose IV ou IM
RN até < 18 meses ou
crianças com intoxicação por
isoniazida

Propofol Cetamina
Magnésio Lidocaína
Anestésicos inalatórios Corticosteróide
Etomidato Paraldeído
Verapamil Hipotermia
Plasmaférese ACTH
Dieta cetogênica Imunoterapia
Eletroconvulsoterapia
ALGORITMO
 Simplificado

 Evitar excesso de benzodiazepínico

 Passar de etapa a cada 10 min

 Sempre reavaliar a execução do passo antes

de passar para o próximo

 Tratar causa de base junto

Detectar sinais de gravidade

Suporte vital, O2, glicose

Diazepam

2ª dose Diazepam

Fenitoína 20 mg/kg

Fenitoína 10 mg/kg

Fenobarbital considerar IOT

Intubação
Midazolam ataque e contínuo aumentar até 30
OUTRAS VIAS

 Nasal

 IM

 Retal

 Intra-óssea

 Bucal
NASAL
 Atomizador

 Seringa conectada a cateter de plástico

 Gota a gota

 Cada narina suporta 0,5 ml

Midazolam

 Solução injetável 0,2 mg/kg


NASAL
NASAL –
Seringa conectada a cateter
de plástico
INTRA-MUSCULAR

 Midazolam
Dobrar dose
Máx 15 mg

 Lorazepam (indisponível)
RETAL
 Seringa e sonda nasogástrica (Levine)

 Diazepam

Gel retal 15 mg ou ampola 0,5-1 mg/kg

 Midazolam 0,3-0,5 mg/kg

 Ácido valpróico 30 mg/kg


RETAL
BUCAL

 Seringa conectada a cateter de plástico

 Instilar entre os dentes cerrados e a

mucosa jugal

 Midazolam 5 mg < 50 kg
10 mg > 50 kg
Ou 0,2-0,3 mg/kg máx 7,5 mg
INTRA ÓSSEA
INTRA ÓSSEA
INTRA ÓSSEA
INTRA ÓSSEA
INTRA ÓSSEA
INTRA ÓSSEA. Fixar no mesmo
segmento

Fixar
aqui