CASO

CLÍNICO
Internato Pediatria 2022/1
Alunas: Ana Gabriela Araujo; Laire
Samelyne Café; Mariana Gonçalves,
Marina Bartasson e Rafaela Dias.
Identificação
● Nome: M.G.L.
● Idade: 5 anos e 3 meses
● Sexo: Feminino
● Procedente: Araguaína-TO
Queixa Principal (QP)
“Cansaço há 1 dia”

Hipóteses Diagnósticas?
História da Doença Atual (HDA)
● Mãe refere que a pré-escolar iniciou há 4 dias quadro de congestão nasal e
tosse seca, com piora no período noturno. Relata que hoje houve piora da
tosse, associada a quadro de taquidispnéia.
● A mesma relata que realizou nebulização com soro fisiológico, sem melhora, e
decidiu portanto procurar a emergência.
● Refere 1 episódio de vômito associado a dor abdominal.
● Nega febre. Nega outras queixas.
História Patológica Pregressa (HPP)
● Mãe relata outros episódios semelhantes, 3 episódios nos últimos 3 meses.
● Refere que as crises incapacitam a filha de realizar atividades diárias e que
quase sempre necessitam de idas a emergência.
● Relata episódios noturnos esporádicos.
● Refere uma pneumonia tratada ambulatorialmente aos 3 anos de idade, com
amoxacilina.
● Relata ainda que tem espirros em salva sempre que acorda e apresenta prurido
nasal diário.
● Nega cirurgias. Nega transfusões sanguíneas. Nega alergia medicamentosa.
História Gestacional e Neonatal
● G2P2cA0.
● Realizou 7 consultas pré-natal.
● Sorologias normais.
● Fez uso de ácido fólico e sulfato ferroso.
● Teve Doença Hipertensiva Específica da Gravidez (DHEG) e Diabetes mellitus
Gestacional (DMG).
● Nascida de parto cesáreo, 36 semanas, apgar 7/8.
● Evoluiu com desconforto respiratório transitório e hipoglicemia, permaneceu
em Unidade neonatal intermediária por 48 horas.
História Vacinal, Crescimento e Desenvolvimento
H. Crescimento e Desenvolvimento: Adequado para idade

H. Vacinal: Adequada para idade.

História Patológica Familiar (HPF)
● Mãe relata ter tido bronquite na infância.
● Pai e irmão de 10 anos são portadores de rinite alérgica.
● Avós maternos hipertensos.
● Avós paternos faleceram vítima de trauma automobilístico.
História Social
● Reside com pai, mãe e irmão.
● Casa de alvenaria, 5 cômodos.
● Saneamento básico.
● Mãe nega etilismo e uso de drogas. Pai tabagista.
● Não possui animais de estimação.
Exame Físico
● FC: 146 bpm FR: 49 irpm T: 37,1ºC Peso: 21kg

SatO2 90% em ar ambiente

● Pré-escolar taquidispnéica, taquicárdica, AAA, corada, hidratada. Boa perfusão

capilar periférica. Apresenta batimentos de asa do nariz, retração de fúrcula,
tiragem subcostal e intercostal.
Exame Físico
● CP

OTO: membrana translúcida bilateralmente

ORO: hiperemia de amígdalas

● AP: MVUA, presença de sibilos difusos e crepitações em ambas as bases.

● ACV: RCR em 2T, bulhas normofonéticas, sem sopros.
● ABD: distendido, hipertimpânico, peristalse presente, indolor, ausência de
massas palpáveis ou visceromegalias.
● MMII: sem edemas, pulsos palpáveis e simétricos.
● Qual a principal hipótese diagnóstica?

● É preciso realizar exames complementares

para CONFIRMAR o Diagnóstico?
Diagnóstico
CRISE DE ASMA GRAVE
Conduta
● Avaliação Primária
● Avaliação Secundária (Leve ou Moderada / Grave)
● Oxigenioterapia (Oxigênio suplementar para manter O2 entre 94% e 98%)

e monitorização contínua dos sinais vitais.

● Beta2 agonista de curta duração inalado com espaçador. Fazer a cada 20

minutos na primeira hora (3 etapas).

Salbutamol (100mcg) 6 puffs com pMDI + espaçador

Conduta
Paciente continua com taquidispneia…
● 2° etapa de Beta2 agonista de curta duração inalado com espaçador,
associado a anticolinérgico.
Salbutamol (100mcg) 6 puffs com pMDI + espaçador
+ Brometo de Ipratrópio (80mcg) 2 puffs pMDI + espaçador

● Corticóide
Prednisolona 2 mg/kg/dia VO
Conduta
Paciente apresenta melhora parcial do quadro e permanece com leve tiragem
subcostal

3° etapa de Nebulização ou Inalação

Após realização de 3° etapa:

Pré-escolar em bom estado geral, ativa, reativa, eucárdica (FC: 89 bpm), eupnéica
(FR: 35 irpm), sem esforço e Sat O2 95% em ar ambiente.
Conduta
Realizado hemograma, PCR, eletrólitos.

Resultado dos exames solicitados:

Ht 33% Hb 12, 3 g/dL Hem 4,35 1012/L Leucócitos 7.300

PCR 4 mg/dL (< 8mg/dL)

Na 140 mmol/L (135-145)

K 3,8 mmol/L (3,5-5,5)

Conduta
Desfecho

Orientações após melhora da crise de asma:

● Sinais de alerta para exacerbações da asma.
● Atenção ao uso de corticoides pela via oral
● Orientação para uso de β2 – agonista em aerossol dosimetrado com espaçador
valvulado até procurar o hospital, em caso de piora.
● Uso correto dos medicamentos inalatórios.
● Conselhos para adesão ao tratamento.
● Consulta com seu médico assistente, 2 a 7 dias após o atendimento na
emergência.
Conduta
Alta hospitalar com a seguinte prescrição:

1. Prednisolona 3mg/ml – Dar 7 ml vo 1 x ao dia por 5 dias.

2. Nebulização de 6/6 horas:

-SF 0.9% 3 ml

-Salbutamol 10 gotas

-Atrovent 20 gotas
ASMA
 Definição
● Inflamação crônica nas vias aéreas inferiores, mesmo
quando o paciente se encontra assintomático
● Etiologia desconhecida
● Hipersensibilidade a diferentes tipos de estímulos →
broncoespasmo reversível + manifestações clínicas
estereotipadas
● Dispneia, sibilo e tosse
● Obstrução reversível ao fluxo expiratório
● Inflamação em toda a parede traqueobrônquica,
predominando nos brônquios de médio e pequeno
calibre, sem atingir alvéolos ( não afeta parênquima
pulmonar)
● Na ausência de tratamento adequado, pode ocorrer
remodelamento brônquico levando a perda irreversível
pulmonar
Epidemiologia

● Doença crônica mais comum da infância

● Cerca de 300 milhões de asmáticos no mundo
● Maior parte apresenta asma atópica ou “asma
alérgica” >80%
● Pico de incidência aos 3 anos de vida (pode
iniciar em qualquer idade)
● Na infância, é mais frequente em meninos
● Aumento da prevalência em países ricos nas
últimas três décadas
 Fisiopatologia
● Não bem elucidada, mas a asma resulta de interação de
fatores genéticos e ambientais com desequilíbrio do
sistema imunológico
● Ocorre um predomínio de respostas direcionadas ao
linfócito T que liberam citocinas, cujas ações estão
relacionadas ao aumento da síntese de imunoglobulina E
sérica, à proliferação e a maturação de eosinófilos
● Infiltração mucosa por linfócitos Th2, eosinófilos e
mastócitos
● Desnudamento epitelial em áreas da mucosa com
exposição de terminações nervosas que podem mediar
reflexos colinérgicos broncoconstritores
● Neoangiogênese e vasodilatação da parede brônquica,
com aumento da permeabilidade capilar e edema local
● Hipertrofia e hiperplasia das células caliciformes das
glândulas submucosas e da camada muscular lisa
Fisiopatologia
● A redução do calibre das vias aéreas determina
aumento de resistência e aprisionamento aéreo
(pode ocorrer hiperinsuflação pulmonar),
prejudicando a ventilação-perfusão; diminuindo o
fluxo expiratório e o volume expirado, aumentando
o trabalho respiratório
● A obstrução das pequenas vias aéreas periféricas
leva a alvéolos mal ventilados, porém perfundidos,
gerando hipoxemia que causa taquipneia
FATORES DESENCADEANTES

Alérgeno Ácaros, pólens, pelo de animais, barata, fungos, substâncias químicas

(Ex: perfumes, produtos de limpeza)

Agente Diversos vírus que causam resfriado comum, como Rhinovirus,

Coronavírus e o próprio Vírus Sincicial Respiratório invadem o
Infeccioso epitélio das vias aéreas inferiores e desencadeiam a resposta
broncoconstritora. Acredita-se que as IVAS representem a
principal etiologia de crise asmática

Irritante Especialmente os poluentes externos, resultantes da queima de

combustível em automóveis e indústrias. Ex: dióxido de enxofre e
ozônio.

Fumo Um dos agentes mais deletérios ao pulmão, cujas inúmeras

substâncias tóxicas contribuem para lesão pulmonar direta, piora de
hiperresponsividade brônquica e aumento da secreção
Diagnóstico/Manifestações Clínicas
● Diagnóstico clínico

Anamnese detalhada:
Diagnóstico/Manifestações Clínicas
Em crianças < 6 anos é “empírico” e está baseado somente em informações clínicas.
A decisão de iniciar terapia de controle, no início, deve ser encarada como “teste
terapêutico”.
Diagnóstico/Manifestações Clínicas
Exame físico cuidadoso:
O achado mais frequente é a sibilância difusa à ausculta respiratória (expiração).
Porém nem sempre está presente. Tosse, taquicardia, taquipneia, tiragem
intercostal, batimentos da asa do nariz também podem ser encontrados.
Formulação do diagnóstico diferencial e monitoramento:
● Bronquiectasia
● Bronquiolite
● Bronquite
● DRGE
● Fibrose cística
● Insuficiência cardíaca
● Obstrução de vias aéreas
● Pneumonia
Manifestações clínicas
GRAU DE CONTROLE
Exames Complementares: ≥ 6 anos
● Demonstração objetiva de obstrução variável e reversível ao fluxo expiratório:

Principais critérios confirmatórios de asma

Relação VEF1/CVF < 0,90 em crianças e …

Prova broncodilatadora (BD) ↑ do VEF1 > 12% do previsto

Variação diária média do PFE Variação diária média do PFE > 13%

(PFEmáximo - PFEmínimo) ÷ média dos dois valores x 100

> Variação do PFE
> a confiabilidade
do diagnóstico
Exames Complementares: ≥ 6 anos
● Se disponível no serviço, a espirometria é o método de escolha para o
diagnóstico!
Exames Complementares:
● É preciso fazer testes para alergia?
○ Não obrigatoriamente.
● É preciso fazer exames de imagem?
○ Não, exceto em complicações ou crises.
● Dosagem de Óxido nítrico exalado?
○ Não.
● Gasometria?
○ PFE ou VEF1 < 50% do predito
○ Ausência de resposta ao TTO inicial
○ Piora clínica progressiva
○ Uma PO2 < 60 mmHg e/ou uma PCO2 normal ou >45 mmHg indicam: IRA
Drogas usadas no Tratamento da Asma
● Drogas Broncodilatadoras:
- Simpaticomiméticos (beta-agonista)
- Xantinas
- Antimuscarínicos/anticolinérgicos

● Drogas Anti-inflamatórias das Vias Aéreas:

- Corticosteróides
- Anti-leucotrienos (montelucaste)
- Imunobiológico (Omalizumabe)
Beta-agonista: Classificação
● Ação Curta (pico de ação com 5 min e duração 1h):
- Adrenalina
- Isoprotenerol

● Ação Intermediária (curta); pico de ação com 30 min e dura 4-6h:

- Salbutamol (VO/IN)
- Terbutalina (VO/SC)
- Fenoterol (IN)

● Ação Prolongada (longa); pico de ação com 1h e dura 12h :

- Salmeterol
- Formoterol
Obs: em associação terapêutica, tem ação integrada com o corticoide.
Metilxantinas
● Teofilina (SC)
● Aminofilina (IV)

❖ USO CLÍNICO:
-Asma aguda (atua na broncoconstrição)
-Asma crônica (reduz a gravidade dos sintomas)

❖ Efeitos Adversos:
- Faixa terapêutica próxima da tóxica (efeitos no SNC, SCV e TGI)
Agente Antimuscarínico/Anticolinérgicos
● Brometo de Ipratrópio (IN)

❖ Uso Clínico:
- Indicado nas crises agudas e graves (amplia o efeito broncodilatador quando
associado com o B2- agonista)
Corticosteróides
● Budesonida, beclometasona (IN)
● Prednisona ou Metilprednisona
Obs: VO e parenteral são reservados para urgência.

❖ Fármacos controladores da doença:

-Intensidade dos sintomas
-Melhora os resultados da espirometria
-Reduz a frequência das crises e melhora a qualidade de vida
Tratamento de Manutenção: < 6 anos
Passo 1 (Alívio):
- B2 de curta

Passo 2:
- Corticoide Inalatório dose baixa
(Budesonida NBZ: 500 mcg/dia)

Passo 3:
- Corticoide Inalatório dose ‘dobrada’

Passo 4:
- Corticoide inalatório em dose dobrada + Especialista
Tratamento de Manutenção: 6 - 11 anos
Passo 1 (Alívio):
- B2 de curta +/- Corticoide inalatório dose baixa
Passo 2:
- CI dose baixa (budesonida 100-200 mcg/dia)
Passo 3:
- CI dose média (budesonida 200-400 mcg/dia) ou
- CI dose baixa + B2 de longa
Passo 4:
- CI dose média + B2 de longa + Especialista
Passo 5:
- CI dose alta + B2 de longa + Especialista ( anti IgE)
ASMA- Manejo da exacerbação nos serviços de
Urgência
Tratamento das Exacerbações
● Leve a Moderada
- fala frases completas
- não usa musculatura acessória
(FC < 120; SAT 02 >90; FR <30; PFE > 50%)

❖ B2 de curta ação (2 puffs 20/20min por 1h)

+
❖ Prednisolona (1-2 mg/Kg, em cças >5 anos o máximo é 50 mg)
+
❖ 02 Suplementar (alvo de 94-98%)
Tratamento das Exacerbações
● Grave
- fala por pausadamente
- agitação (dispnéia)
- ou o paciente não melhorou
(FC > 120, sat 02 < 90%, FR > 30; PFE < 50%)
❖ B2 de curta ação (6 puffs, repetir 20/20min por 1h))
+
❖ Ipratrópio (20-40 gotas na NBZ)
+
❖ trocar corticóide VO por IV
OBS: considerar o uso de Sulfato de Magnésio (casos refratários)
Tratamento das Exacerbações
● Muito Grave
- sonolento
- confuso
- acidose respiratória
- tórax silencioso

❖ B2 de curta ação

❖ Ipratrópio

❖ Corticóide IV

❖ Preparar IOT + indicar CTI

Não esquecer ao dar alta
- iniciar tratamento ou avançar o passo que estava

- medidas ambientais, aderência ao tratamento e a técnica

- dar alta prescrevendo 3- 5 dias de corticóide VO

- orientar uma nova consulta entre 2-7 dias