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Anamnese – Roteiro
1. Identificação: 4. História Patológica 6. História Fisiológica e
Pregressa Social
Nome Completo, Sexo, Idade,
Raça, Estado Civil, Local de Acontecimentos prévios Hábitos e Vícios (Tabagismo,
Nascimento e locais onde importantes para o etilismo, drogas, atividade
morou, Profissão e Religião. diagnóstico e o tratamento da física, alimentação),
moléstia atual e para o condições de moradia,
2. Queixa Principal médico ter uma visão global condições sócio-econômicas,
de seu paciente. DM, HAS, condições culturais, vida
Motivo ou problema que fez o
paciente procurar o médico. outras doenças; diagnósticos conjugal.
prévios, traumatismos,
cirurgias, internações, 7. Anamnese dirigida
3. História da Doença Atual
medicações, alergias, (Interrogatório dos
Cronologia. Início do sintoma, imunizações. diversos sistemas)
Fatores desencadeantes,
Duração, Intensidade, 5. História Patológica Perguntas sobre sintomas
Familiar específicos ligados aos
Periodo, Fatores
acompanhantes ou condições diversos aparelhos, sistemas
clínicas associadas, Fatores Estado de saúde ou causa de e regiões do corpo.
de melhora ou piora, Períodos morte dos avós, pais, tios,
irmãos e filhos, e a idade que
de semelhança e
dissemelhança, Repercussão tinhamquando morreram.
em outros sistemas, nas Pesquisar especialmente
condições psicológicas do sobre doenças
paciente e na sua vida como cardiovasculares, diabetes,
hipertensão arterial, doenças
um todo, Tratamentos já
realizados e seus resultados. hematológicas,
hipercolesterolemia, câncer e
tuberculose.
Exame Físico
Sinais Vitais: Pressão Arterial, Frequência Cardíaca, Frequência Respiratória
e Temperatura.
Estado Geral:
- Aspecto geral;
Exame de tireóide
- Inspeção
- Palpação
- Ausculta
Características:
o Volume
o Consistência
o Mobilidade
o Superfície
o Sensibilidade
o Alterações da pele
o Sopros
Sinal de Pembertom
Surge quando elevamos os braços do paciente acima da cabeça, manobra
esta que pode fazer com que o paciente fique dispneico, apresente estridor, as veias
do pescoço se distendam e haja pletora facial.
CASOS CLÍNICOS
**Gabaritos ao final do módulo.
CASO 1
AMG, 45 anos, mulher, natural e residente em Araguaína. Queixa-se de “fraqueza”,
“ter engordado”, “pensamento lento” e “intestino preso”. À ectoscopia apresenta:
Pele seca e áspera, cabelos e unhas opacos, madarose e edema periférico.
Qual o provável diagnóstico clínico? E o etiológico?
R:__________________________________________________________________
Qual exame semiológico deve ser realizado na paciente?
R:__________________________________________________________________
CASO 2
BLB, 29 anos, mulher. QP: “incômodo nos olhos”.HDA: Paciente relata que há 3
meses vem apresentando irritação nos olhos – sensação de areia nos olhos, que
vem piora progressivamente, concomitante com protusão do globo ocular. Relata
também tremores nas mãos, intolerância ao calor, nervosismo, perda de peso,
palpitação, aumento do apetite e hiperdefecação. Ectoscopia: presença de
Exoftalmia, com retração da pálpebra superior. Vitiligo em região do cotovelo
esquerdo e mão direita.
Qual diagnóstico provável?
R:__________________________________________________________________
Qual exame semiológio deve ser realizado? O que se espera
encontrar?
R:__________________________________________________________________
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CASO 3
G.M.N.B., 6 anos, homem. QP: “dor de garganta” HDA: Mãe relata que paciente há
2 dias iniciou um quadro de odinofagia acompanhada de febre alta, não medida,
CASO 4
AAC, 72 anos, homem, agricultor. QP: “Inchaço e dor na barriga”. HDA: Paciente
relata sensação de desconforto abdominal da região supra-umbilical, que se piora
após refeições, com sensação de plenitude, sem fatores de alívio, há
aproximadamente 6 meses. Como conseqüência dessa condição, relata perda do
apetite durante as refeições, e emagrecimento de 10 kg nos últimos 4 meses.
Concomitante a isso queixa de dor na região gástrica, náuseas e azia com
frequência. Há dois meses, apresentou nódulo na região supra-clavicular esquerda
que aumentou rapidamente de tamanho, duro e indolor. HPP: Gastrite. HPF: Pai
morreu de câncer (não sabe especificar). HFS: tabagista e etilista desde os 13 A.
Não possui geladeira para conservação de alimentos, realiza conserva com adição
de sal. Relata alto consumo de carnes, e alimentação pobre em frutas, verduras e
legumes.
Qual diagnóstico provável?
R:_________________________________________________________________
Qual exame deve ser realizado? Qual o nome do achado sugestivo do
diagnóstico?
R:__________________________________________________________________
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CASO 5
JGA, 15 anos, masculino, estudante. QP: Tremores. HDA: Paciente relata que há 1
mês vem apresentando tremores no corpo, com episódios de parestesia de
membros superiores e inferiores. Relata também irritabilidade. Ao ser indagado
GABARITO:
1- A) Hipotireoidismo/ Tireoidite de Hashimoto
B) Exame da Tiroide
2- A) Hipertireoidismo
B) Exame da Tireoide / Pode-se encontrar aumento difuso da glândula – bócio
difuso tóxico; aumento localizado – adenoma da tireóidehiperfuncionante; ou
aumento difuso da glândula com presença de nódulos – bócio multinodular.
4- A) CA gástrico
B) Exame dos linfonodos. Linfonodo de Virchow
Semiologia do
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Precórdio
Semiologia do Precórdio
- Inspeção
- Palpação
Inspeção e palpação simultaneamente.
Achados mais significativos:
– Pesquisa de abaulamento;
– Análise do ictus cordis ou choque da ponta;
– Análise de batimentos ou movimentos visíveis oupalpáveis;
– Frêmito Cardiovascular
Duas incidências:
– Tangencial: examinador de pé do lado D do paciente;
– Frontal: examinador junto aos pés do paciente deitado;
Abaulamento
Abaulamento dessa região pode indicar a ocorrência de aneurisma de aorta,
cardiomegalia, derrame pericárdico e alterações da própria carga torácica.
Diferenciar os abaulamentos por alteração da estrutura osteomuscular dos
causados pelo crescimento do ventrículo direito. O elemento que distingue é a
ocorrência de impulsão de precórdio, que aparece nos casos de hipertrofia.
Ictus cordis
Investiga-se:
o Localização
o Extensão
o Mobilidade
o Intensidade
o Tipo de impulsão
o Ritmo
o Frequência
Localização:
Varia com o biótipo do paciente.
o Mediolíneos: cruzamento da linha hemiclavicular E com 5º Espaço intercostal;
o Brevelíneos: desloca-se 2cm para fora e para cima (4º EIC);
o Longilíneos: 6º EIC, 1 - 2cm dentro da linha hemiclavicular;
Extensão:
o Normal: 1 a 2 polpas digitais;
o Hipertrofia ventricular: 3 ou + polpas digitais;
o Grandes dilatações e hipertrofias: pode abarcar toda palma da mão;
Mobilidade:
o Primeiro marcar o local em que o ictus está pulsando com paciente em
decúbito dorsal;
o A seguir coloca-se o paciente em decúbitos laterais (D e E);
Intensidade:
o Palpação é melhor para avaliar.
o Mais forte em pessoas magras, ou após exercício físico, emoções,
hipertireoidismo.
o Mais fraco em obesos, grávidas;
o Ictus propulsivo;
o Ictus difuso;
Batimentos ou Movimentos
Além do Ictus cordis, podem ser encontrados no precórdio e áreas vizinhas
outros batimentos visíveis ou palpáveis.
Exemplos: Retração sistólica, levantamento em massa do precórdio, choques
valvares, cliques, pulsação epigástrica e pulsação supraesternal.
Frêmito cardiovascular:
o Localização: usar como referência focos de ausculta.
o Situação no ciclo cardíaco: sistólico, diastólico e sistodiastólico.
o Intensidade: (1+ a4+).
- Ausculta cardíaca
Posição do paciente:
o Decúbito dorsal com a cabeça apoiada em pequeno travesseiro e tórax
completamente descoberto (posição padrão).
o Paciente de pé, sentado na beira do leito ou em cadeira com tórax
levemente inclinado para frente.
o Paciente em decúbito lateral esquerdo com a mão esquerda na cabeça
*posição de Pachón.
Focos ou áreas de Ausculta:
Mitral: 5º EIC esquerdo na linha hemiclavicular Ictus Cordis.
“Mi”“A””P”er”T”e
(mnemônico)
Rivero Carvallo:
Paciente em decúbito dorsal, coloca-se o estetoscópio na área tricúspide em
seguida solicita-se ao paciente fazer uma inspiração profunda.
Diferencia sopro da insuficiência tricúspide (se intensifica) da insuficiência
mitral.
Valsalva
O examinador instrui o paciente a realizar uma expiração forçada mantendo a
sua boca e nariz fechados por +/- 10s.
Devido ao aumento da pressão intratorácica ocorrerá diminuição do retorno
venoso, causando aumento dos sopros sistólicos do lado esquerdo do coração.
São estes: prolapso mitral, hipertrofia septal assimétrica e desdobramento
paradoxal.
Os outros sopros tendem a diminuir.
CASOS CLÍNICOS
**Gabaritos ao final do módulo.
CASO 1
Homem, 59 anos, branco, sobrepeso apresenta hipertensão arterial mal controlada
há 10 anos. Há 2 anos começou notar fraqueza e dispnéia aos pequenos esforços
com piora progressiva, ao ponto de acordar a noite. Refere ainda que há 6 meses,
dor abdominal e inchaço em MMII com piora no final do dia. Atualmente sente-se
cansado ao realizar mesmo as atividades rotineiras, queixa-se de “batedeiras no
peito”. Exame físico: PA=120 x 70 mmHg; FC=72bpm; FR=18 irpm. Murmúrio
vesicular presente, com estertores creptantes em ambas bases; fígado palpável a 4
cm do rebordo costal direito; edema bilateral até os joelhos em MMII: mole, frio,
indolor 3+/4+.
CASO 2
J.V.N. 55 anos, masculino, procedente de Xambioá, refere quadro de palpitação e
dispneia progressiva há aproximadamente 03 anos. Relata piora da dispneia nas
últimas semanas. Informa que quando criança tinha amigdalites de repetição e que
sua mãe tratava-o com “remédios caseiros”. Ao exame: CP - sem alterações, AR -
MV+ universalmente audível, estertores creptantesbibasais, ACV – RCR 2T, BNF,
com sopro regurgitativo em foco mitral (2+/4+), ABD – inocente, MM – Sem
alterações.
CASO 3
Paciente 68 anos, sexo feminino, branca, tabagista crônica (1maço:60anos), relata
tosse produtiva com escarro hialino e dispneia aos médios esforços, sem relação
com posições, sem fatores de piora e melhora, há mais de 20 anos. Há 2 meses
relata que apresentou febre apresentou piora da dispneia, manifestando-se em
repouso e em posição ortostática. Nega HAS e uso de medicamento domiciliares.
Ao exame: Cianótica (2+/4+), descorada (1+/4+), PA de 90x50mmHg, FC de
100bpm, FR de 37irpm, afebril.
CP: Na inspeção verifica-se turgência jugular à 45º;
ACV: RCR em 2T, BNF e sopro sistólico em foco tricúspide. P2 > A2;
AP: Aumento do diâmetro anteroposterior, som hipersonoro à percussão, MV
diminuído universalmente, estertores subcrepitantes em bases, ausência de sibilos.
ABD:Semigloboso, indolor à palpação superficial e profunda, fígado palpável
à 3cm do RCD na linha HMCD, ausência de sinais de asciite, ruídos hidroáereos
presentes.
MM: Foi observado edema em MMII +/4+, mole, elástico, indolor e frio
1) Principal hipótese diagnóstica e quais os achados induzem a sua
hipótese?
R:__________________________________________________________________
2) Como você esperaria encontrar o ictus desse paciente?
R:__________________________________________________________________
GABARITO
1- A) Insuficiência Cardíaca Congestiva.
B) Na inspeção, o ictus pode estar visível ou não pois depende do biótipo.
Na palpação, o ictus mostra-se globoso, propulsivo, difuso, desviado
para a esquerda, com 3 polpas digitais, móvel;
ANOTAÇÕES
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Semiologia do
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Tórax
Semiologia do Tórax
- Inspeção
Inspeção estática;
Inspeção dinâmica.
o Semiotécnica:
Paciente de pé, em posição anatômica, observado de frente, de costas, de
perfil.
Pontos de referências anatômicas:
Ângulo de Louis:
Localiza-se na junção do manúbrio com o corpo do esterno,
identifica o 2º espaço intercostal e corresponde à bifurcação da
traquéia e ao arco da aorta
Ângulo de Charpy
Formado pela junção das bordas e cartilagens costais mais
inferiores com o esterno;
Serve para caracterizar o biotipo.
“Porque devemos ser mestres no que é SOBERANO!” | L.A.C.L.I.M. 19
Outros: Incisura supraesternal, clavículas, espaços intercostais,
esterno, processo xifóide, mamilos...
Inspeção dinâmica:
o Retração inspiratória fisiológica
o Tiragem
Durante a inspiração, por uma obstrução brônquica, o
parênquima correspondente àquele brônquio entra em colapso e
a pressão negativa daquela área torna-se ainda maior,
provocando assim a retração dos espaços intercostais.
Supra ou infraclavicular, intercostal e epigástrica.
Palpação
Avaliação da mobilidade da caixa torácica, sensibilidade superficial e
profunda, edema, enfisema subcutâneos, linfonodos axilares e supraclaviculares,
além do frêmito toracovocal.
A palpação é feita com uma ou duas mãos, colocando-se a palma de uma
delas sobre a parede torácica descoberta, mantendo-se o paciente, de preferência,
na posição de pé ou sentada.
Palpação:
Enfisema subcutâneo
Contraturas e atrofias musculares
Sensibilidade torácica
Elasticidade torácica
Amplitude respiratória:
Avaliada pela palpação bimanual
Permite avaliar alterações da expansibilidade da caixa torácica
Normal: expansibilidade é normal e simétrica
Varia com o sexo
Avaliada nos ápices, bases e regiões infraclaviculares
Amplitude respiratória (EXPANSIBILIDADE):
Dos ápices pulmonares é pesquisada com ambas as mãos espalmandas, de
modo que as bordas internas toquem a base do pescoço, os polegares apoiem-se
na coluna vertebral e os demais dedos nas fossas supraclaviculares.
Das bases pulmonares, apoiam-se os polegares nas linhas paravertebrais,
enquanto os outros dedos recobrem os últimos arcos costais.
Expansibilidade
Anterior:
Ápice;
Terço médio;
Base.
Posterior:
Frêmitos:
Sensação vibratória que se percebe ao palpar a superfície do tórax de um
indivíduo.
o Frêmito toracovocal – fala
Semiotécnica:
A pesquisa do frêmito toracovocal é realizada colocando-se somente uma das
mãos, e sempre a mesma, espalmada sobre a superfície do tórax, enquanto o
indivíduo pronuncia a expressão “trinta-e-três”.
Essa pesquisa é feita de cima para baixo nas regiões anterior, posterior e
laterais do tórax, comparando-se sempre regiões simétricas entre si, estando o
paciente, quando possível, na posição sentada ou em pé.
OBS: RECOBRIR TODO O TÓRAX DURANTE O EXAME.
Frêmitos:
Varia com a intensidade e tonalidade da voz
Mais nítido na voz grave - ♂
Mais tênue na voz aguda - ♀
Mais intenso no hemitórax direito
Causas de diminuição do frêmito toracovocal:
Defeito na emissão do som (afonia)
Estenose dos brônquios
Enfisema e nas cavidades pulmonares
Derrames pelural, pneumotórax e espessamentos pleurais.
PERCUSSÃO
A percussão é o método semiológico que consiste em executar pequenos
baques sobre a superfície corporal, com a finalidade de, através das variações de
sonoridade obtidas, deduzir os contornos normais dos órgãos e surpreender
modificações que permitirão diagnosticar alterações do seu estado físico.
AUSCULTA
o A ausculta constitui o método semiótico por excelência da exploração
clínica do tórax, tanto para o exame dos pulmões como do coração.
o Nunca fazer a ausculta do tórax por cima da roupa.
o Deve-se solicitar ao doente que respire com a boca entreaberta, sem
fazer ruído.
o Os movimentos respiratórios devem ser regulares e de igual amplitude
respiratória.
o OBS: Realizar ausculta traqueal acima da fúrcula esternal.
(PORTO, 2015).
Sons respiratórios
Som traqueal: é audível na região de projeção da traqueia, no pescoço e na
região esternal. Origina-se na passagem do ar através da fenda glótica e na
própria traqueia É caracterizado por 2 componentes: um ruído soproso
inspiratório, mais ou menos rude e o expiratório mais forte e prolongado.
Respiração brônquica: corresponde ao som traqueal audível na projeção
dos brônquios principais. Localizado na face anterior do tórax próximo ao
esterno. Diferencia do som traqueal por ter componente expiratório menos
intenso.
Murmúrio vesicular:é ouvido na maior parte do tórax são produzidos pela
turbulência do ar circulante ao chocar-se contra as saliências das bifurcações
brônquicas. Ouve-se um ruído mais suave, onde predomina a fase
inspiratória, que é mais aguda, mais intensa e mais duradoura do que a
expiratória.Ausculta-se o murmúrio vesicular em quase todo o tórax, com
exceção apenas das regiões esternal superior, interescápulo-vertebral direita
e ao nível da 3ª e 4º vértebras torácicas.
Manobra de Guarino
No derrame pleural, som maciço à percussão direta do esterno enquanto faz-
se a ausculta do tórax posterior.
CASO 1
M.I.D. homem, raça branca, 69 anos, e trazido no serviço de emergência acusando
dispneia com taquipneia (28/min), respiração acentuada, com discreta cianose
perioral, ansiedade, agitado. PA = 160/100 Hg, FC = 110/minuto. Não aguenta a
posição deitada, acusando “sufoco”. Relata com dificuldade que a crise apareceu de
repente, assistindo uma partida de futebol, mas que, no ultimo tempo já sentiu várias
vezes cansaço e falta de ar. Não procurou auxílio médico. Nega tratamento prévio. A
ausculta pulmonar releva estertores pulmonares bilaterais, de repente, durante o
exame começa a tossir, expectorando um escarro espumoso, rosado, que piora a
dispneia.
a) Qual o diagnóstico provável?
R:__________________________________________________________________
b) Quais os fatores que poderiam desencadear essa crise?
R:__________________________________________________________________
c) Qual o exame que poderia esclarecer a etiologia da sua hipótese
diagnostica?
R:__________________________________________________________________
CASO 2
Paciente S.E.C., 11 anos, cor branca, 1,37 m de altura, 28 kg, do sexo feminino
apresenta-se ás 02:00 h de madrugada no PS, com queixa principal dispneia aos
pequenos esforços, tosse frequente e ansiedade. É a terceira vez este mês que
acontece isto, sempre de madrugada. Apresenta assimetria de tórax, padrão
ventilatório misto com predomínio abdominal e retração subcostal, frequência
respiratória 36/minuto, tosse úmida, eficaz e purulenta em grande quantidade. O
frêmito tóraco vocal apresentava-se aumentado em ápices pulmonares. Na
percussão havia macicez em ápices pulmonares. Ausculta pulmonar apresentava-se
com sibilos em inspiração e expiração, bem audíveis. Sem cianose, fala frases
incompletas, parciais. T = 37,5°C.
GABARITO
1- A)O quadro clinico e típico para uma crise de edema pulmonar agudo.
Sendo a idade, provavelmente que se trata de um edema pulmonar
cardiogênico, a crise surgindo em condições praticamente basais.
B) Taquiarritmia (a forte emoção, provocada provavelmente durante o jogo
de futebol) pode ser a mais provável causa, já que ele se apresentou com
110/minuto frequência cardíaca. Infarto agudo de miocárdio pode ser
uma causa, mas não apresenta dor torácica característica. Insuficiência
aórtica ou mitral aguda teriam sido manifestando-se mais
cedo. Hipertensão grave, também, pode causar uma crise de edema
pulmonar aguda, mas os valores da pressão não são tão altos. Embolia
pulmonar seria outra opção, já que tem escarro rosado, mas falta a dor
torácica. Desobediência (tratamento interrompido) caso que estava em
tratamento para a insuficiência cardíaca ainda sai da questão, já que ele
nega qualquer tratamento prévio. Uma infecção com febre alta, volume
circulante aumentado são probabilidades menos frequentes, mas tem
que considerá-los.
C) A determinação do Peptídeo Natriurético Cerebral (BNP). O peptídeo
natriurético cerebral está presente nos ventrículos cardíacos. E isso nos
auxilia no diagnóstico diferencial de causa pulmonar. Apresenta
concentrações elevadas em pacientes com diferentes condições clínicas,
ANOTAÇÕES
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Abdome
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SEMIOLOGIA DO ABDOME
INSPEÇÃO
Forma e Volume
Abdome Atípico ou normal
Abdome Globoso ou protuberante
Abdome em Ventre ou Batráquio
Abdome Pendular ou Ptótico
Abdome em Avental
Abdome escavado, escafóide ou côncavo
Cicatrizes
Abaulamentos ou Retrações: Os mais comuns são: Hepatomegalia,
esplenomegalia, útero grávido, tumores, retenção urinária, linfonodomegalia.
Movimentos
Movimentos respiratórios: desaparecem em processos inflamatórios do
peritônio que se acompanham de rigidez da parede abdominal.
Movimentos peristálticos visíveis: Estenose pilórica e oclusão intestinal.
INSPEÇÃO DINÂMICA:
Manobra de Valsalva: Pede-se ao paciente para tentar expulsar o
ar contra o dorso da mão, aumentando a pressão intra-abdominal e
evidenciando hérnias e fraqueza da musculatura abdominal.
PALPAÇÃO
Objetivos:
• Avaliar o estado da parede abdominal como tensão, herniações,
massas, etc.;
• Reconhecer as condições anatômicas das vísceras abdominais e
detectar alterações de sua consistência;
• Explorar a sensibilidade abdominal.
Etapas:
• Palpação superficial;
• Palpação profunda;
• Palpação do fígado;
• Palpação do baço
PALPAÇÃO SUPERFICIAL
Compreende o estudo da parede abdominal e das vísceras que podem
alcançar a parede, investigando sensibilidade, resistência da parede, continuidade
da parede abdominal, pulsações e o reflexo cutâneo-abdominal.
Sensibilidade: Palpação com leve pressão.
Resistência da parede abdominal: com as pontas dos dedos, produzem-se
dois a três abalos em cada local, percorrendo-se todas as regiões da parede
abdominal.
• Localizada
• Generalizada (abdome em tábua)
Continuidade da parede abdominal: avaliada deslocando-se a mão por toda
a superfície do abdome.
• Diástase dos músculos retos
• Hérnias
Pulsações
Manobra de Galambos: comprimir outra região do abdome enquanto se
palpa o local desejado, para “distrair” o paciente que contrai a parede
abdominal.
HEPATIMETRIA
o Limite Superior
- Percutir tórax anterior à direita, de cima para baixo, na linha hemiclavicular;
- Determinar limite superior e inferior do fígado;
- Medir a distância entre os limites;
o Manobra de Mathieu
“Porque devemos ser mestres no que é SOBERANO!” | L.A.C.L.I.M. 39
O paciente fica em decúbito dorsal, enquanto o examinador se coloca à altura
do ombro direito do paciente, voltado para os pés deste. A mão do examinador fica
em forma de garra repousando sobre o local onde outras manobras identificaram a
borda hepática. Em seguida, coordena a palpação com os movimentos respiratórios.
o Manobra da Arranhadura
Coloca-se o estetoscópio em região epigástrica e realiza-se movimentos
lineares horizontais em sentindo ínfero-superiores em hemiabdome direito com
o Refluxo Hepatojugular
Coloca-se o paciente com tronco a 45º, em decúbito dorsal, com a
cabeça fletida a esquerda. Realiza-se uma compressão firme e contínua em
região de QSD, de 30s – 1 minuto. Ao exame observador o enchimento e a
turgência da veia jugular externa direita. Observar aumento de pelo menos 3
cm no nível do pulso venoso jugular durante a compressão.
PALPAÇÃO DO BAÇO
O baço é somente palpável em casos de patologia, esplenomegalias, quando
atinge duas ou três vezes o tamanho normal.
A palpação ocorre à mesma maneira como foi descrito para a palpação do
fígado, só que agora a região examinada é o quadrante superior esquerdo. Pode
ser feita com paciente em POSIÇÃO DE SCHUSTER e consiste do mesmo
procedimento que o anterior, porém o paciente se encontra em decúbito lateral
direito, com a perna direita estendida e a coxa esquerda fletida sobre o abdome em
um ângulo de 90°, o ombro esquerdo é elevado colocando-se o braço
correspondente sobre a cabeça. Deve ser durante a inspiração, baço desce um
pouco. Essa técnica facilita a palpação, pois a ação da gravidade desloca o rim pra
direita e pra diante.
Sinal do Psoas: Para realizar a verificação positiva do Sinal do Psoas, basta que
o paciente deite em decúbito lateral E, de costas para o examinador. Deve-se
segurar o quadril e executar extensão forçada da coxa provocando um
estiramento das fibras do músculo psoas ou, então, através da flexão da coxa
contra a resistência. Se dor, sinal do Psoas positivo e possível indicação de
Apendicite. (ROCCO, 2010)
ADICIONAIS
Palpação do ceco
Palpação feita na fossa ilíaca direita do paciente. Durante a expiração,
aprofunda-se as mãos ao nível da cicatriz umbilical. Sem deprimir com força,
desliza-se obliquamente de cima para baixo e de dentro para fora até atingir a
arcada inguinal. E ao deslizar a mão sobre a víscera, produzem se ruídos
hidroaéreos.
Havendo dificuldade na palpação, recorre-se a uma manobra auxiliar, que
consiste em palpar com a mão direita enquanto que a esquerda exerce pressão
sobre o cólon ascendente.
Palpação do sigmóide
“Corda firme e pouco móvel”
Sinal de Gersuny: é encontrado nos casos de fecaloma. Sua pesquisa
consiste em palpar um “tumor fecal”, quando positivo ouve-se
crepitações.
Durante a expiração, aprofunda-se as mãos ao nível da FIE. Desliza-se de
cima para baixo e de dentro para fora.
PERCUSSÃO
- Técnica para realização:
Digito-digital com 2 golpes por vez.
- Sequência de realização:
- Sons a percussão
• Percussão normal: Timpânico
• Hipertimpanismo: Aumento do meteorismo, obstrução intestinal,
pneumoperitônio.
• Macicez: Ascite, massas, esplenomegalia.
Sinal de Giordano
Punho-percussão lombar: golpeia-se a região lombar D e E, com a mão
fechada em movimento de pêndulo.
Definição (Sinal de Giordano): punho-percussão lombar positiva
Significado: processo inflamatório renal (pielonefrite, cólica renal)
Sinal de Jobert
Definição: presença de timpanismo em toda a região hepática, durante à
percussão
Significado: provável pneumoperitônio ou interposição de alças
Espaço de Traube:
Esquerda: linha axilar anterior
Superior: diafragma e pulmão E
Inferior: rebordo costal E
MÉDIO VOLUME
Macicez móvel
Paciente, em decúbito dorsal, percute-se o centro do abdome, onde se obtém
som timpânico, e nos flancos, onde se percebe som maciço;
Ao colocar o paciente em decúbito lateral, direito e esquerdo, o examinador
irá notar deslocamento ou mobilidade da massa líquida, de tal forma que, na parede
abdominal superior, a percussão dá som timpânico, enquanto na parede inferior,
quase em contato com o leito, dá som maciço.
Semi-círculo de Skoda
Paciente em decúbito dorsal.
Da parte cranial da região epigástrica percute-se o abdome radialmente até
semicírculo formado pela sínfise púbica e espinhas ilíacas ântero superiores.
Quando há ascite, o timpanismo é substituído gradualmente por submacicez e
macicez, pois o líquido ascítico se acumula na região mais caudal.
PEQUENO VOLUME
Sinal da Poça
Paciente em pé; Tronco fletido para frente;
Percute-se a região peri-umbilical.
CASO 1
LCA, masculino, 34 anos, com quadro de dor abdominal, localizada inicialmente em
mesogástrio migrando para fossa ilíaca direita, e em seguida para membro inferior
direito, de alta intensidade, constante. Refere recusa alimentar, náuseas e vômitos.
Aferiu-se a temperatura: 37,5oC. Baseado nessa conversa inicial, responda os itens
a seguir:
a) Qual a principal hipótese diagnóstica?
R:________________________________________________________________
b) Quais as manobras semiológicas que auxiliam o diagnóstico durante o
Exame Físico?
R:__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
CASO 2
BSD, masculino, 49 anos, chega ao consultório com quadro de edema de membros
inferiores e aumento do volume abdominal. Ao exame apresenta-se ictérico 3+/4+,
hipocorado, desnutrido, com rarefação de pelos em membros inferiores, diminuição
da força muscular e baqueteamento digital. Refere ser etilista crônico de bebidas
destiladas todos os dias desde os 14 anos. Baseado nessa conversa inicial,
responda os itens a seguir:
a) Qual a principal hipótese diagnóstica?
R:__________________________________________________________________
b) Quais as manobras semiológicas para avaliação do aumento do volume
abdominal?
R:__________________________________________________________________
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CASO 3
GABARITO
1-
a) Apendicite.
b) Sinal de Rovsing;
Sinal de Cope (Obturador);
Sinal de Sloan (Lapinsky);
Sinal do Psoas;
Sinal de Lenander.
2-
a) Cirrose hepática.
b) Piparote;
Macicez Móvel
Semi Círculo de Skoda
Sinal da Poça
ANOTAÇÕES
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Dorso e Membros
Semiologia de Dorso e Membros
- Inspeção
- Palpação
- Ausculta
- Manobras Especiais
Inspeção
Posição do paciente: Ortostática e decúbitos
o O que analisar:
- Pele (toda a extensão)
*Alterações de coloração
*Ulcerações, calosidades, gangrena, micoses
- Assimetria de membros e de grupos
*Musculares
- Alterações ungueais
- Batimentos arteriais
Palpação
EXAME VASCULAR
Pulsos periféricos
*Pulso carotídeo
*Pulso temporal superficial
*Pulso subclávio
*Pulso axilar
Manobras Especiais
Manobras para pesquisa de Trombose Venosa Profunda (TVP):
-Manobra de Homans: Dorsiflexão forçada do pé.
-Pesquisa do Sinal da Bandeira: Consiste em deslocar a panturrilha
medialmente, movimentando a massa muscular, sempre comparando
com o outro membro. O Sinal da Bandeira é fisiológico. Achado
patológico: Ausência do deslocamento da panturilha empastada.
-Manobra de Bancrofti: Compressão da panturrilha com a mão em
garra. Achado: Panturilha empastada.
-Manobra de Ollow: Compressão dolorosa da panturrilha contra o plano
ósseo.
- Denecke – Payr: Compressão da planta do pé com o polegar contra o
plano ósseo (dor).
EXAME OSTEOMUSCULAR:
Exame da Mão e Punho
Inspeção:
Avaliar a presença de deformidades, desvios, tumefações, coloração
da pele e cicatrizes.
Palpação:
A palpação da mão e do punho objetiva avaliar a temperatura, pontos
dolorosos, crepitações e estalidos, sempre examinando os dois membros e
comparando com o parâmetro que é o membro contralateral.
Movimentação:
Os movimentos da mão e do punho assim como de quaisquer articulações
devem ser feitos de modo ativo (paciente realiza o movimento) e passivo (o
examinador realiza o movimento). No punho avalia-se: flexão, extensão, desvio
Inspeção:
Observar postura, marcha, atitudes antálgicas e amplitude de movimentos.
Palpação:
Realizar palpação de processos espinhosos, avaliar tônus, força e
flexibilidade muscular.
Exame do Quadril
Inspeção:
Observar se há cicatrizes, hipotrofias musculares, assimetrias, alterações
posturais.
Palpação:
Pesquisar possíveis pontos dolorosos, tumorações, deformidades ósseas, e o
tônus e o trofismo da musculatura.
Inspeção:
Na inspeção observa-se o alinhamento, a presença de derrame, edema,
equimoses, atrofias musculares, deformidades e alterações dinâmicas.
Palpação:
A palpação deve buscar pela presença de pontos dolorosos, tumorações,
alterações da temperatura, derrame e crepitações.
Instabilidade ligamentar
Teste de Esforço de Adução: com o paciente sentado,
estabilizar o braço medialmente, e colocar uma pressão de adução (em
valgo) no antebraço lateralmente. Se for provocado uma folga e dor no
local, são indicadoras de instabilidade do ligamento colateral radial.
Teste de Esforço de Abdução: com o paciente sentado,
estabilizar o braço lateralmente, e colocar um pressão de abdução (em
varo) no antebraço medialmente. Se for provocado uma folga e dor no
local, são indicadores de instabilidade do ligamento colateral ulnar.
Exame físico do ombro
Inspeção:
Pesquise edemas, deformidades, atrofia ou fasciculações.
Palpação:
Amplitude de movimentos:
Fraqueza ou alterações de partes moles por bursite, capsulite, lacerações ou
entorses do manguito rotatório ou tendinite.
Bíceps braquial:
Teste de Speed: braço em flexão, com antebraço estendido e
supinado; colocar o dedo de uma das mãos sobre o sulco bicipital, e a
mão oposta sobre o punho do paciente; paciente deve elevar o braço
contra resistência. Dor espontânea ou a palpação é indicadora de
tendinite bicipital.
Subescapular:
CASO 1
Mulher, 65 anos, tabagista há 20 anos, no 12º dia de pós-operatório de uma cirurgia
para correção de fratura de colo de fêmur, passa a apresentar os seguintes sinais e
sintomas descritos pelo acadêmico de Semiologia Médica: edema (3+/4+)
assimétrico em perna direita, mole, quente, doloroso, com restrição de movimento.
Diante do quadro, responda:
a) Qual provável diagnóstico?
R:_________________________________________________________________
b) Quais manobras semiológicas o acadêmico de Semiologia Médica pode
realizar para reforçar sua hipótese diagnóstica?
R:__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
c) Quais fatores de risco para essa patologia estão envolvidos no caso?
R:__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
d) Cite 3 diagnósticos diferenciais
R:_________________________________________________________________
CASO 2
Mulher de 50 anos, diabética, costureira, referindo parestesia e dor em queimação
em mão esquerda, sendo estes iniciados há cerca de 30 dias, que muitas vezes
acordam a paciente durante a noite. Ao exame físico, sintomas observados no
trajeto do nervo mediano.
a) Qual diagnóstico mais provável?
R:_________________________________________________________________
b) Quais manobras semiológicas podem ser utilizadas para melhor
diagnóstico?
R:_________________________________________________________________
c) Cite dois diagnósticos diferenciais.
CASO 3
JGH, feminino, 65 anos, hipertensa há 8 anos, diabética há 5 anos, sem outras
comorbidades, queixa-se de dor em membros inferiores, em queimação que se inicia
após a paciente caminhar por cerca de dez minutos e que melhora gradativamente
com o repouso. Nega rubor, calor e edema locais.
a) Qual a sua principal hipótese diagnóstica?
R:_________________________________________________________________
b) Quais sinais clínicos que reforcem esse diagnóstico poderiam ser
observados à ectoscopia?
R:_________________________________________________________________
c) Quais manobras podem ser realizas para investigar o quadro?
R:__________________________________________________________________
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CASO 4
Homem de 25 anos com histórico de dor lombar nos últimos 2 meses, piorada
durante à noite e ao acordar, melhorada durante o dia. Sintomas associados com
fotofobia nas últimas 2 semanas. Ao exame, edema e dor à palpação das
articulações sacroilíacas.
a) Qual o diagnóstico mais provável?
R:_________________________________________________________________
b) Cite duas manobras semiológicas que auxiliam no diagnóstico:
R:_________________________________________________________________
c) Cite dois diagnósticos diferenciais
R:_________________________________________________________________
CASO 5
Jovem de 13 anos, sexo feminino, estudante e praticante de natação desde os 7
anos, com 10 horas semanais de treino, vem solicitar consulta por apresentar dores
cervicais irradiadas para ombro e braço, apresenta também parestesias no MSD. A
doente refere que em 2009 iniciou quadro de dor escapular e cervical direita,
GABARITO
1-
a) TVP (Trombose venosa profunda)
b)Manobra de Homans: dorsiflexão forçada do pé (dor intensa na panturrilha)
Manobra de Ollow: compressão da panturrilha contra a tíbia.
Manobra de Bancrofti: preensão da panturrilha com a mão em garra
Manobra de Denecke-Payr: compressão da planta do pé com o polegar contra o
plano ósseo (dor, trombose das veias profundas do pé)
Sinal da Bandeira
c) Internação (imobilização); tabagismo (trombogênico), idade; cirurgia.
d) Distensão muscular/Rotura muscular com hematoma/ subfascial/ Hematoma ou
hemorragia espontânea.
2-
a) Síndrome do túnel do carpo
b) Manobra de Phalen
Teste de Durkan
Teste de Tinel
Teste de Froment
c) Neuropatia diabética/ Radiculopatia cervical
4-
a) Espondilite anquilosante
b) Teste de Schober e Teste de Patrick
c) Artrite Psoriática; Artrite Reativa
5-
a) Sìndrome Do Desfiladeiro Torácico
b) Manobras de Wrigh/ Adson/ Costoclavicular
ANOTAÇÕES:
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