Escalas de

avaliação

Profa. Me. Fernanda Magaldi

Profa. Me. Carolina Nóvoa
Escalas de Mensuração são instrumentos úteis para os profissionais de
saúde avaliarem sinais e sintomas, ou mesmo algumas situações subjetivas,
de forma precisa e sistematizada:

• As variáveis mensuradas por escalas devem subsidiar os enfermeiros para

avaliação do estado do paciente e planejamento das intervenções adequadas.

• O processo de avaliação contínua gera resultados refletindo a situação do

estado do paciente, possibilitando a construção de indicadores da assistência de
enfermagem.
 ESCALAS DE DOR

• A dor é conceituada como uma experiência sensorial e emocional

desagradável e descrita em termos de lesões teciduais reais ou potenciais. A
dor é sempre subjetiva e cada indivíduo aprende e utiliza este termo a partir
de suas experiências. (IASP-Internacional Association for the Study of Pain,1987)

• Sem avaliação apropriada, a dor pode ser mal interpretada ou subestimada,

o que pode acarretar manipulação inadequada e prejudicar a qualidade de
vida
 ESCALAS DE DOR

Sistematização da Assistência de Enfermagem no paciente com Dor

• Identificar a queixa álgica;

• Caracterizar a experiência dolorosa em todos os seus domínios;

• Aferir as repercussões da dor no funcionamento biológico, emocional e

comportamental do indivíduo;

• Identificar fatores que contribuem para a melhora ou piora da queixa álgica;

• Selecionar alternativas de tratamento;

• Avaliar a eficácia das terapêuticas implementadas.

 ESCALAS DE DOR - Objetivos
Na assistência:

• Prevenção da dor.

• Avaliação adequada da dor.

• Conhecer e tratar os efeitos colaterais dos medicamentos utilizados para o

tratamento da dor.

• Prevenir complicações relacionadas ao manejo da dor.

• Avaliar a eficácia do tratamento.

• Conhecer os tratamentos farmacológicos e não farmacológicos.

• Educação e treinamento da equipe.

 ESCALAS DE DOR
Escala de Descritores Verbais
Escala Visual Analógica (EVA)

Escala Visual Numérica (EVN)

 ESCALA DE MORSE

• Considera-se queda quando o paciente é

encontrado no chão ou quando, durante o
deslocamento, necessita de amparo, ainda
que não chegue ao chão.

• A queda pode ocorrer da própria altura, da

maca/cama ou de assentos (cadeira de
rodas, poltronas, cadeiras, cadeira
higiênica, banheira, vaso sanitário, trocador
de fraldas,bebê conforto, berço etc.)
 ESCALA DE MORSE

A pontuação total da escala varia entre 0 e 125 pontos e os indivíduos são descriminados em
função do risco de queda em: sem risco (0-24), baixo risco (25-50) ou alto risco (= 51).
 ESCALA DE BRADEN

A escala de Braden é um recurso utilizado nas Unidades de Terapia

Intensiva para medir o risco dos pacientes críticos de desenvolverem
lesões por pressão. A partir desse registro, enfermeiros conseguem
aplicar medidas preventivas e promover um tratamento mais eficaz.
ESCALA DE BRADEN
ESCALA DE BRADEN
Risco baixo (15 a 18 pontos)
• Cronograma de mudança de decúbito;
• Otimização da mobilização;
• Proteção do calcanhar;
• Manejo da umidade, nutrição, fricção e cisalhamento, bem como
uso de superfícies de redistribuição de pressão.

Risco moderado (13 a 14 pontos)

• Continuar as intervenções do risco baixo;
• Mudança de decúbito com posicionamento a 30º.

Risco alto (10 a 12 pontos)

• Continuar as intervenções do risco moderado;
• Mudança de decúbito frequente;
• Utilização de coxins de espuma para facilitar a lateralização a 30º.

Risco muito alto (≤ 9 pontos)

• Continuar as intervenções do risco alto;
• Utilização de superfícies de apoio dinâmico com pequena perda de
ar, se possível;
• Manejo da dor.
 ESCALA DE COMA DE GLASGOW

• Desenvolvida na década de 1970, oficialmente publicada na revista Lancet em

1970 por Graham Teasdale e Bryan Jennett.

• Atualmente a escala é efetivamente utilizada por médicos e enfermeiros na

prática clínica, para avaliação de pacientes com lesões cerebrais. É um
instrumento essencial para a mensuração do nível de consciência, avaliando a
capacidade de o paciente abrir os olhos, comunicar-se verbalmente, obedecer
comandos e mover suas extremidades, sendo utilizada desde o atendimento
pré – hospitalar até Unidades de Terapia Intensiva.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW

• A classificação que varia de

1 a 8 pontos é considerada
grave, tendo a necessidade
de intubação imediata;
• A classificação de 9 a 12
pontos é considerada
moderada;
• A classificação de 13 a 15 é
considerada leve.
 ESCALA DE SEDAÇÃO DE RAMSAY
A Escala de Ramsay avalia o grau de sedação de pacientes em uso de
fármacos sedativos, o escore para avaliação do nível de sedação foi proposto
por Michael A. E. Ramsay, nascido em Dublin na Irlanda e formado em
Medicina na Universidade de Londres
ESCALA DE SEDAÇÃO DE RAMSAY
 ESCALA DE RASS

A escala de agitação e sedação de Richmond (ou "RASS", do inglês

"Richmond Agitation-Sedation Scale") é uma escala utilizada para avaliar
o grau de sedação e agitação de um paciente que necessite de cuidados
críticos ou esteja sob agitação psicomotora. Consiste em um método de
avaliar a agitação ou sedação de pacientes usando três passos
claramente definidos que determinam uma pontuação que vai de -5 a +4.
ESCALA DE RASS
 ESCALA DE CAM-ICU

A palavra delirium, usada na sua forma latina, representa diversos tipos de

estados transitórios de confusão mental, marcados por perturbações da
consciência, distúrbios psicomotores e alterações dos padrões de sono e
vigília.

• O CAM-ICU permite identificar o delirium em doentes críticos, principalmente

doentes em ventilação mecânica.

• Utiliza métodos de avaliação não-verbal para avaliar as características

importantes de delirium.
ESCALA DE CAM-ICU
 • Em 1970, Aldrete e Kroulik
propuseram um sistema
numérico de avaliação pós-
anestésica permitindo uma
coleta de dados com critério
definido realizada pelo
enfermeiro da RA.

• Permite avaliação dos

seguintes parâmetros:
atividade do paciente,
respiração, circulação,
consciência e saturação de
ESCALA DE ALDRETE E oxigênio.
KROULIK
ESCALA DE ALDRETE E KROULIK

Atribui-se uma pontuação

que varia de 0 a 2 para cada
parâmetro:

• 0 indica condições de
maior gravidade

• 1 corresponde a um nível
intermediário

• 2 representa a melhor
função
 Escala de Mews

• Escala de Alerta Precoce Modificada (EAPM) ou MEWS, é uma escala

baseada em parâmetros simples que indicam o quão desviado da fisiologia
um paciente pode estar.

• Segundo Tavares et. al. 2012, as alterações fisiológicas que traduzem

deterioração clínica, podem denunciar precocemente os pacientes reais ou
potencialmente críticos e que necessitem de monitorização especial nas
enfermarias.

• A demora na identificação desses pacientes implica no atraso de

intervenções e assim no aumento da mortalidade hospitalar.
Escala de Mews
 Escala de News

O Escore para Alerta Precoce de Deterioração Aguda utiliza parâmetros

fisiológicos de sinais vitais para obtenção de uma pontuação, que aumenta de
acordo com a alteração em relação a faixa da normalidade. É uma escala que
vai ajudar a identificar os primeiros sinais de alerta de gravidade do paciente.

• Pressão Arterial - Saturação de O2

• Pulso - Necessidade de oxigenioterapia

• Respiração

• Temperatura

• SNC
Escala de News
Escala de News
Escala de News – Plano de Ação