ATENÇÃO: Ao entrar na sala de atendimento lembre-se de se apresentar, cumprimentar o paciente e

informar que irá realizar o seu atendimento.

1. IDENTIFICAÇÃO + QPD + HDA

IDENTIFICAÇÃO
O QUE SABER O QUE PERGUNTAR O QUE ESCREVER

NOME Qual o seu nome? A resposta do paciente (Maria da Silva

Santos)

IDADE Qual sua idade? A resposta do paciente (68 anos)

SEXO/GÊNERO Qual sexo/gênero você se define? A resposta do paciente (feminino)

COR/RAÇA Qual a cor/raça você se define? A resposta do paciente (parda)

ESTADO CIVIL Qual seu estado civil? A resposta do paciente (casada)

OCUPAÇÃO Qual a sua ocupação? A resposta do paciente (dona de casa)

PROFISSÃO Qual a sua profissão? A resposta do paciente (do lar)

NATURALIDADE Você é natural de qual cidade? A resposta do paciente (nasci em

Recife)

RESIDÊNCIA Você reside em qual cidade? A resposta do paciente (moro em

Jaboatão dos Guararapes)

QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO

O QUE SABER O QUE PERGUNTAR O QUE ESCREVER

QUEIXA PRINCIPAL E Pois não, “D. Maria”, qual o Dor de cabeça há 02 dias (repetir como
DURAÇÃO problema que a trouxe aqui? dito pelo paciente)
 HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

O QUE SABER O QUE PERGUNTAR O QUE ESCREVER

CARÁTER DO A senhora poderia me dizer com o que “Sensação de queimação, pressão,

SINTOMA a dor se parece? pontada, facada, cólica”

LOCALIZAÇÃO Onde exatamente é essa dor? “Dor torárica/retroesternal com

CORPORAL E A senhora sente em mais algum lugar? irradiação para o membro superior
IRRADIAÇÃO (se dor) esquerdo”

INTENSIDADE Qual a intensidade do sintoma? “Fraca, moderada ou intensa”

FATORES DE Há algo que diminua ou aumente o “Dor no peito que aumenta ao

MELHORA E sintoma? realizar esforço físico e diminui no
DE PIORA repouso”

SINTOMAS Há algum outro sintoma associado? “Dor torácica associada à febre e

ASSOCIADOS calafrios”

EFEITOS DE Já fez uso de alguma medicação para “Paciente fez uso de dipirona por 4
TRATAMENTOS esse sintoma? Sentiu algum efeito? dias e refere não ter sentido melhora”
Qual?

PROGRESSÃO Desde que o sintoma iniciou, “Progressão, regressão, inalterado”

teve alguma mudança? Aumentou?
Diminuiu? Permanece da mesma
forma?
 2.INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO GERAL:
No IS Geral deve-se fazer a revisão de todos os sistemas com a finalidade de levantar alguns
quadros clínicos que não necessariamente possuam relação com o quadro clínico do paciente.

TERMO TÉCNICO TRADUÇÃO DO TERMO TÉCNICO PERGUNTAS SUGESTIVAS

Aumento de temperatura corporal. Está ou teve febre?

FEBRE Quando começou?
Quanto tempo durou? Chegou a
medir a febre? Utilizou alguma
medicação?

ASTENIA Sensação de fraqueza. Vem se sentindo muito

cansado/sem energias?

FADIGA Sensação de cansaço e falta de Sente-se cansado ao tentar realizar

energia. alguma atividade?

Ganho de peso ou emagrecimento. Perdeu peso?

ALTERAÇÕES NO Quantos quilos?
PESO Em quanto tempo?
Por qual motivo?

POLIFAGIA OU Apetite aumentado. Sente vontade de comer além do

HIPEROREXIA que de costume?

INAPETÊNCIA OU Apetite diminuído. Está sem fome?

ANOREXIA

Perversão do apetite; Vontade de Sente vontade de comer terra,

PICACISMO comer terra(geofagia), cabelo..?
gelo(pagosfagia), tijolo, cabelo, etc.

SUDORESE Eliminação em grande quantidade de Tem suado muito em algum lugar

suor. da pele?

CALAFRIOS Sensação momentânea de frio com A sua pele fica arrepiada?

arrepiamento da pele.

Contrações involuntárias do músculo. Tem algum músculo/parte do corpo

CÃIBRAS que você sente como se estivesse
contraído e provocando dor?
 3.INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO CABEÇA E PESCOÇO:

O QUE SABER O QUE PERGUNTAR O QUE ESCREVER

REDUÇÃO DA VISÃO Questionar ao paciente a respeito de - Você vem apresentando redução da

(BAV - Baixa alterações na visão, se essa redução é visão? (Amaurose)
Acuidade Visual) unilateral ou bilateral, como está a
visão durante a noite

DOR OCULAR E Solicite que o paciente localize a dor. - Onde se localiza a sua dor?
CEFALEIA Caracterize essa dor durante a HDA.
Defina se é uma dor que está bem
localizada ou não.

DIPLOPIA Questionar o paciente a respeito de - Você tem visão dupla (diplopia)?

visão duplicada Caso o paciente tenha dificuldade de
entender você pode perguntar se o
paciente está enxergando sua mão
duplamente.

XANTOPSIA E Questionar ao paciente se há - Você está enxergando as coisas

CLOROPSIA alteração na coloração que ele amareladas? (Xantopsia)
enxerga - Você está enxergando as coisas
esverdeadas? (Cloropsia)

SECREÇÃO; Questionar ao paciente se ele sente a - Você vem sentindo alguma

QUEIMAÇÃO; presença de secreção, queimação, secreção nos seus olhos? (secreção)
LACRIMEJAMENTO lacrimejamento e prurido (isso conta - Você vem sentindo algum
E PRURIDO OCULAR como 3 perguntas diferentes!) ardor/queimação nos seus olhos?
(queimação)
- Você vem sentindo seus olhos
lacrimejando?
- Você sente alguma coceira nos
seus olhos? (prurido)

ESCOTOMAS Questionar se há a presença de - Você percebe a presença de pontos

pontos brilhosos passando na visão, luminosos na visão?
podem ser chamadas de "moscas
volantes"
 NISTAGMO Questionar se o paciente observou a
presença de movimentos repetitivos
dos olhos. Esse sinal pode ser visto
por nós durante o exame físico.
SENSAÇÃO DE Questione ao paciente sente seus
OLHO SECO olhos secos
OUVIDO Deve-se perguntar sintomas a respeito
dos ouvidos, lembrar de dor, secreção,
sangramento, zumbidos, diminuição da
audição e vertigem.
BOCA Deve-se perguntar sintomas a respeito
da boca, lembrar de dor, mau hálito,
exacerbação na produção de saliva,
problemas dentários, úlceras e
sangramento
NARIZ Deve-se perguntar sintomas a respeito
das narinas, como por exemplo:
coceira, sangramento, espirro,
diminuição do olfato, sente mal cheiro
sem razão, coriza.
- Você percebe/percebeu a
movimentação repetitiva dos seus
olhos? (nistagmo)
- Você sente seus olhos ficando
secos?
- Você sente alguma dor no seu
ouvido? (Otalgia)
- Você vem sentindo alguma
secreção saindo do seu ouvido?
(Otorreia)
- Saí sangue do seu ouvido?
(Otorréia)
- Você está escutando mais baixo?
(hipoacusia)
- Você escuta algum barulho/ruído
diferente?
- Tem sensação de que o ambiente
está girando? (Vertigem)
- Você sente alguma dor na região da
boca?
- Você tem mau hálito? (Halitose)
- Você tem a presença de alguma
ferida na boca? (úlcera)
- Há a presença de algum problema
dentário? (gengivite, bruxismo)
- Há a presença de sangramento na
boca?
- Você sente coceira no nariz?
(prurido)
- Há a presença de sangramento no
nariz? (epistaxe)
- Você tem dificuldade para sentir
cheiro? (hiposmia)
- Você não sente cheiro? (anosmia)
- Você tem espirrado? Com que
 frequência?
- Sente algum cheiro mal cheiro em
momentos onde não há nada que
tenha um odor ruim? (cacosmia)
- Ocorre a saída de secreção do
nariz? Qual a coloração dessa
secreção?

PESCOÇO Questionar ao paciente a respeito da - Questionar se há redução na

movimentação, pulsação, entre outros.
capacidade de mover o pescoço
- Questionar se há presença de
alguma pulsação anormal no
pescoço (Isso pode ser avaliado por
nós durante o exame físico)

4.INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO OSTEOMUSCULAR:

O QUE SABER O QUE PERGUNTAR O QUE ESCREVER

FRAQUEZA Paciente sente algum tipo de fraqueza Paciente refere miastenia leve,
MUSCULAR muscular? Perguntar a intensidade da moderada ou grave.
fraqueza.

INCHAÇO NAS Tem alguma articulação inchada? Paciente refere edema em

ARTICULAÇÕES Qual/quais? É dos dois lados? Qual a articulações X e Y. Simétrico ou não
intensidade do edema? simétrico. x/4+

LIMITAÇÃO DE Paciente tem dificuldade em realizar Paciente relata dificuldade em

MOVIMENTO algum movimento? Se sim, qual e por realizar movimento X pois sente dor
quê? ao tentar realizá-lo.

INSTABILIDADE Paciente refere instabilidade em O/A paciente relata instabilidade na

alguma articulação? Se sim, qual?
Refere algo como uma frouxidão ou
como se fosse sair do lugar? Se há
instabilidade nas articulações dos
MMII, paciente consegue ficar em pé e
deambular? Se há instabilidade nas
articulações dos MMSS, o paciente
consegue realizar os movimentos de
articulação X, refere que “sente como
se fosse sair do lugar ou que tá
frouxo”. Essa instabilidade limita/não
limita a deambulação ou outro
movimento.
 determinada articulação ?
HIPEREMIA Paciente refere vermelhidão em
determinada área? A vermelhidão é
permanente? Se inconstante, quais os
horários quantas vezes na semana se
apresenta? Prurido, aumento da
sensibilidade no local, dor?
ARTRITE Paciente apresenta inflamação nas
articulações? Tem alguma atividade de
repetição relacionada? Percebe
diminuição da amplitude dos
movimentos dessa/dessas
articulação/ões. Percebe rigidez ?
GOTA Paciente apresenta dor intensa,
hiperemia, aumento exacerbado da
sensibilidade em alguma articulação?
Qual articulação? Piora à noite?
5.INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO CARDÍACO:
O QUE SABER O QUE PERGUNTAR
DOR: Quando começou?
Tipo da dor
Tem algo que faz melhorar ou piorar?
Em uma escala de zero a dez, qual
seria a nota da sua dor ?
PALPITAÇÕES: Apresenta percepção diferente dos
batimentos cardíacos?
O/A paciente relata hiperemia na
região X, comum no horário da noite
(ex) durante toda a semana.
Associa-se a
prurido/dor/sensibilidade/ queimação.
O/A paciente relata inflamação na
articulação X. Paciente relaciona a
queixa a atividade de repetição.
Percebe/não percebe diminuição da
amplitude dos movimentos
associada/ou não a rigidez.
Paciente relata dor intensa,
hiperemia e aumento da
sensibilidade na articulação X, com
piora repentina durante a noite.
O QUE ESCREVER
Localização e outras características
semiológicas; dor isquêmica (angina
do peito e infarto do miocárdio); dor
da pericardite; dor de origem aórtica;
dor de origem psicogênica.
percepção incômoda dos batimentos
cardíacos , tipo de sensação, horário
do aparecimento, modo de instalação
e desaparecimento; relação com
esforço ou outros fatores
desencadeantes.
INTOLERÂNCIA AOS Ao fazer esforço físico sente que sensação desagradável ao fazer
ESFORÇOS: piora? esforço físico

TOSSE E Apresenta tosse? tosse seca ou produtiva, relação com

EXPECTORAÇÃO: Tem expectoração? esforço e decúbito; tipo de
expectoração (serosa,
serosanguinolenta)

CHIEIRA: relação com dispneia e tosse: horário

em que predomina.

HEMOPTISE: Apresenta excreção de sangue quantidade e características do

sangue eliminado. Obter dados para
diferenciar da epistaxe e da
hematêmese.

DESMAIO E Perda súbita e transitória, parcial ou

SÍNCOPE: total, da consciência; situação em
que ocorreu; duração, manifestações
que antecederam o desmaio e que
vieram depois.

ALTERAÇÃO DO Tem dificuldade para dormir? insônia, sono inquieto.

SONO:

CIANOSE: Apresenta regiões roxas? época do aparecimento, intensidade,

relação com choro ou esforço.

EDEMA Apresenta inchaço? Em qual região? Época em que apareceu, como

Bilateral ou unilateral? evoluiu, região em que predomina.

ASTENIA: Paciente se sente indisposto, fraco? sensação de fraqueza.

PROMOÇÃO DA Quando foi o último check- up exposição a fatores estressantes,

SAÚDE: cardiológico? último check-up cardiológico.
 6.INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO PULMONAR:

O QUE SABER O QUE PERGUNTAR O QUE ESCREVER

Onde se localiza? Ex.: Paciente refere dor em pontada

Quando começou a dor?
Tem algo que faz melhorar ou piorar?
DOR Consegue descrever como é a dor?
De zero a dez, sendo dez a pior dor
que já sentiu, dói quanto ?
Como está ela agora?
na fossa ilíaca direita, que começou
há 2 dias, fez uso de dipirona (alívio
moderado), piora após grandes
refeições. Classifica como 8 na
escala de dor e no momento está
estável em 6.

Sente falta de ar ou dificuldade para Ex.: Paciente refere dispnéia com

respirar? início há 2 meses, com piora aos
Quando começou? médios esforços e de início gradual.
DISPNEIA Essa falta de ar piora com esforço ou
quando deita?
Ela começa de repente ou aos
poucos?

Quando começou? Ex.: Paciente refere tosse seca, de

Qual a frequência?
É uma tosse seca ou apresenta
TOSSE: expectoração?
Tem algo que faz melhorar ou piorar?
Apresenta sintomas associados?
início há 3 dias, associado à febre,
fez uso de spray para garganta
(alívio moderado), com piora após
ficar muito tempo em ambientes frios.

Quando começou? Ex.: Paciente refere expectoração

Qual a frequência?
EXPECTORAÇÃO: Consegue descrever a cor, odor,
aspecto e consistência?
Tem algo que faz melhorar ou piorar?
Apresenta sintomas associados?
amarelada, sem odor, com aspecto
mucoso, que iniciou há 4 dias e vem
acompanhada de tosse e febre. Fez
uso de xarope expectorante, mas
não teve melhora significativa.

Percebe algum ruído sibilante durante
a respiração?
CHIEIRA: Quando começou?
Tem algo que faz melhorar ou piorar?
Apresenta sintomas associados?
Ex.: Paciente refere chiado durante a
respiração que começou há 3
semanas, associado à dispneia, que
piora aos médios esforços.

SOLUÇO Quando começou? Ex.: Paciente refere soluço contínuo

Qual a frequência? há 2 dias, nunca apresentou quadro
 É contínuo ou tem intervalos? parecido antes, piora após as
Tem algo que faz melhorar ou piorar? refeições e quando deita, e tem alívio
Apresenta sintomas associados? moderado após ingerir água.

7.INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO VIAS URINÁRIAS:

O QUE SABER O QUE PERGUNTAR O QUE ESCREVER

DOR Localização e demais características Ex.: Paciente refere sensação de dor

semiológicas: profunda, de intensidade variável,
Onde se localiza? fixa e persistente, que piora com a
Quando começou a dor? posição ereta e se agrava no fim do
Tem algo que faz melhorar ou piorar? dia. Nega náuseas ou vômitos.
Como é a dor?
em uma escala de zero a dez, qual
seria a nota da sua dor ?
Como a dor está nesse momento?

ALTERAÇÕES DO Diminuição da quantidade de urina Ex.:Paciente refere eliminação

VOLUME E RITMO (Oligúria), diurese inferior a 400ml/dia involuntária de urina aos mínimos
URINÁRIO ou menos de 20ml/h? esforços, impossibilitando de realizar
Ausência de excreção urinária exercícios físicos.
(Anúria), diurese inferior a 100ml/dia?
Aumento do volume urinário em 24h
(Polaciúria), excreção de volume
urinário superior a 2.500ml/dia?
Micção difícil e dolorosa (Disúria),
micção associada à sensação de dor,
queimação ou desconforto?
Micção frequente à noite (Noctúria),
ritmo de diurese se altera, tendo a
necessidade de esvaziar a bexiga
durante à noite?
Aumento da frequência miccional, com
pequena eliminação de urina
(Polaciúria)?
Demora maior para que apareça o jato
urinário (Hesitação)?
ALTERAÇÕES DA Hematúria? Ex.: Paciente refere presença de
COR DA URINA Hemoglobinúria? sangue na urina há +/- 12h, nega
Mioglobinúria? febre.
Urina turva?

ALTERAÇÕES DO Mau cheiro? Ex.: Paciente refere mau cheiro na

CHEIRO DA URINA urina.

8.INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO GINECOLÓGICO:

O QUE SABER O QUE PERGUNTAR O QUE ESCREVER

ALTERAÇÕES NO O seu fluxo vem aumentando ou Se sim, relatar quantos dias o fluxo
CICLO OU FLUXO diminuindo nos últimos meses? parou antes do esperado ou
MENSTRUAIS prolongamento do fluxo.

HEMORRAGIAS NÃO Você notou algum sangramento fora Se sim, relatar o tempo de
MENSTRUAIS do período esperado da sua sangramento e sua intensidade.
menstruação?

CORRIMENTOS Alguma secreção de cor,aspecto ou Se sim, relatar qual a coloração, tipo

VAGINAIS cheiro estranho está saindo da sua do odor(peixe morto ou lixo) e sua
vagina? viscosidade se está aumentada ou
não.

DOR, ARDOR, Sente alguma dor,queimação ou Se sim, relatar qual o tipo da

PRURIDO GENITAIS coceira na vagina ou em seu dor(compressão,pontada), se queima
derredor? em alguma região específica ou em
alguma hora do dia. Se coça mais
em alguma região ou parte do dia.

MODIFICAÇÕES OU Percebeu alguma alteração nas suas
PERTURBAÇÕES mamas ultimamente? Realiza em casa
MAMÁRIAS,SUBJETI auto palpação mamária?
VAS OU OBJETIVAS
Se sim, relatar qual é o tipo da
alteração(aréola,mamilar ou
intramamários) em qual quadrante se
encontra a alteração e se possível
dividir como relógio para o relato ser
mais fiel(massa palpável em 6
horas).
DIFICULDADES NO Sente dor, desconforto ou algum tipo
COITO de sangramento durante ou depois
das atividades sexuais? Isso te
atrapalha em realizar suas atividades
sexuais?
Se sim, relatar o tipo de desconforto
e sua localização, fluxo do
sangramento e intensidade da dor.

PERTURBAÇÕES Sente alguma dificuldade para urinar? Se sim, relatar qual o horário que
MICCIONAIS E/OU Tem perda involuntária de urina mais ocorre essa perda e se a
PERDA durante alguma hora mais específica paciente consegue notar a
INVOLUNTÁRIA DE do dia? quantidade de urina perdida.
URINA

ALTERAÇÃO DOS Tem alguma dificuldade para defecar? Se sim, relatar qual é essa
HÁBITOS faz quantas vezes por dia ou semana? dificuldade(dor,constipação,diarreia)a
INTESTINAIS E ssim como a frequência ao banheiro.
DEFECATÓRIOS

9.INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO GASTROINTESTINAL:

ESÔFAGO:

TERMO TÉCNICO TRADUÇÃO DO TERMO O QUE PERGUNTAR

DISFAGIA Dificuldade de deglutir Algum fator de piora? Algum fator de

melhora?
ODINOFAGIA Dor retroesternal durante a
deglutição Quando começou?

PIROSE Sensação de queimação

Está associada a ingestão de algum
retroesternal
alimento, bebida ou medicamento
REGURGITAÇÃO Volta de alimento ou secreções à específico?
cavidade bucal
É acompanhada por outros sintomas?
SIALOSE Produção excessiva de secreção
salivar

HEMATÊMESE Vômito de sangue Quando começou?

Quais as características do sangue

eliminado? Sangue vivo ou mais
escuro? Coagulado ou mais fluido?
 Diferenciar de epistaxe (sangramento
nasal) e hemoptise (sangue ao tossir).

Veio acompanhado de outras

secreções?

ESTÔMAGO:

O QUE SABER O QUE PERGUNTAR O QUE ESCREVER

DOR Onde se localiza a dor? ex.: Paciente refere dor epigástrica

associada a piora ao deitar-se,
Quando começou? comer alimentos gordurosos e ingerir
bebida alcóolica, há cerca de 2
Algum fator de melhora? Algum fator meses. Refere melhora ao usar
de piora? omeprazol.

Associada a algum outro sintoma?

Qual horário do dia costuma

aparecer?

Consegue descrever como é a dor?

De zero a dez, sendo dez a pior dor
que já sentiu, quanto dói?

Como está a dor agora?

NÁUSEAS E VÔMITOS Quando começou? ex. Paciente refere episódios de

náusea há 2 dias, com cerca de 4
Qual o horário que aparecem? episódios de vômitos, ao ingerir
qualquer tipo de alimento.
Está associada a ingestão de algum
alimento, bebida ou medicamento
específico?

Qual o aspecto do vômito? (cor, se

tem sangue, etc).

Quando começou? E quantos

 episódios aconteceram nesse
tempo?

DISPEPSIA Quando começou? ex. Paciente refere dispepsia há

(desconforto cerca de 5 meses após ingestão de
epigástrico) Qual o horário que aparece? alimentos gordurosos, acompanhado
de náuseas.
Está associada a ingestão de algum
PIROSE alimento, bebida ou medicamento ex. Paciente refere episódios de
(sensação de específico? pirose há 2 meses, associada a
queimação ingestão de bebidas alcóolicas, café
retroesternal) Qual o horário que costuma vir? e alimentos gordurosos, sem outros
sintomas associados.
Sente outros sintomas associados?
(náusea, vômito, gases, refluxo, etc)

INTESTINO

O QUE SABER O QUE PERGUNTAR O QUE ESCREVER

DIARREIA Quando começou? (aguda ou ex. Paciente refere 5 episódios de

crônica) diarreia há 1 dia, desde que
ingeriu comida gordurosa fora de
Algum fator de piora? Algum fator casa, acompanhado de náuseas e
de melhora? febre de 38,5ºC. Refere
evacuações em grande
Está associada a ingestão de algum quantidade, de fezes líquidas e
alimento, bebida ou medicamento amarronzadas e odor fétido.
específico?
ESTEATORREIA (gordura
nas fezes) É acompanhada por outros
sintomas?

Qual horário do dia costuma vir?

Quantos episódios em um dia ou

desde que começou?
 Qual a quantidade aproximada?
(valor subjetivo)

Qual a consistência das fezes?

Como é o cheiro das fezes?

Observou alguma secreção ou

substância nas fezes? (disenteria)

Qual a cor das fezes?

DOR Onde se localiza a dor? ex. Paciente refere dor em região

de mesogástrio há 3 dias.
Quando começou?

Qual a característica da dor? (em

cólica, pontada, contínua)

Algum fator de melhora? Algum

fator de piora?

Associada a algum outro sintoma?

Qual horário do dia costuma

aparecer?

Consegue descrever como é a dor?

De zero a dez, sendo dez a pior dor
que já sentiu, quanto dói?

Como está a dor agora?

DISTENSÃO ABDOMINAL Quando começou?

E FLATULÊNCIA
Algum fator de piora? Algum fator
de melhora?

Está associada a ingestão de algum

alimento, bebida ou medicamento
 específico?

É acompanhada por outros

sintomas?

Qual horário do dia costuma vir?

MELENA OU Quando começou?

ENTERORRAGIA
(hemorragia digestiva Algum fator de piora? Algum fator
baixa) de melhora?

Está associada a ingestão de

algum alimento, bebida ou
medicamento específico?

É acompanhada por outros

sintomas?

Qual horário do dia costuma vir?

Quantos episódios em um dia ou

desde que começou?

Qual a característica e cor das

fezes? (sangue vivo - enterroragia
-, em borra de café - melena)

OBSTIPAÇÃO INTESTINAL Quando foi a última vez que
(menos de 3 evacuações evacuou?
por semana)
Quanto tempo passa sem
evacuar?
Algum fator de piora? Algum fator
de melhora?
ex. Paciente refere não evacuar há
4 dias. Refere que há muitos anos
vai tem baixa frequência de
evacuações. Dieta pobre em carne
vermelha e proteínas. Sempre
associada a sensação de
empachamento.

Está associada a ingestão de

algum alimento, bebida ou
medicamento específico?
 É acompanhada por outros
sintomas?

Qual a característica das fezes?

SANGRAMENTO ANAL Quando começou? ex. Paciente refere episódio de

Associado a algum outro sintoma?
Como percebeu?
Há presença de secreção ou
substâncias nas fezes? (vermes,
etc)
sangramento anal há 1 dia, após
episódio de obstipação intestinal
com fezes endurecidas. Percebeu
moderada quantidade de sangue
ao limpar-se após evacuar, sem
presença de sangue, muco ou
vermes nas fezes.

Qual a consistência das fezes?

PRURIDO Quando começou?

Associado a algum outro sintoma?

FÍGADO, VIAS BILIARES E PÂNCREAS:

O QUE SABER O QUE PERGUNTAR O QUE ESCREVER

ICTERÍCIA Quando começou? ex. Paciente ictérico há 3 dias, com

Algum outro sintoma ou
alteração associada?
Como evoluiu?
histórico de hepatite associada a
obstrução das vias biliares. Presença
de prurido associado. Urina e fezes
normais.

Qual a cor da urina e fezes?

Há prurido associado?

DOR, DIARREIA, Tabelas acimas Tabelas acimas

ESTEATORREIA, NÁUSEAS
E VÔMITOS
 10.INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

O QUE SABER O QUE PERGUNTAR O QUE ESCREVER

DISTÚRBIOS DE Esquece das coisas frequentemente ? ex.: Paciente com perda de memória
MEMÓRIA recente ou paciente com amnésia há
Lembra em que ano estamos ? Qual tantos dias/meses/anos.
dia da semana estamos ?

Lembra o que comeu no dia ?

AUTOMATISMO Você se movimenta sem perceber ? Paciente com sintomas de

automatismo

AUSÊNCIAS Você já sentiu se sua mente se Paciente com episódios de ausência.

desligasse por um período de tempo e
depois voltasse ?

AUSÊNCIA DE Já perdeu a consciência alguma vez ? Paciente com episódio de perda da

CONSCIÊNCIA consciência /obnubilação
Já teve alguma síncope (perda súbita
da consciência)?

CONVULSÕES Já teve convulsões ? Paciente apresentou episódio de

crise convulsiva há tantos
dias/anos/meses

DISTÚRBIOS Consegue escutar bem ? Paciente com perda auditiva

AUDITIVOS
Já perdeu a audição alguma vez ?

TREMORES Tem tremores ? Paciente com episódios de tremores

ou paciente com tremores MMSS
Quando eles aparecem ? direito, mão direita.

EQUILÍBRIO Tem perda de equilíbrio ? Paciente com perda de equilíbrio.

DISTÚRBIOS DE Já apresentou dificuldade de falar ? -Paciente com afasia ou disfasia

LINGUAGEM
Entende bem as palavras ?

Consegue ler e escrever?

 Consegue entender o que está sendo
escrito / lido ?

DISTÚRBIOS DA Consegue andar normalmente ? Paciente com alteração na marcha

MARCHA
Percebeu alguma alteração na
marcha ?

DISTÚRBIOS DO Consegue dormir a noite inteira ? Paciente com insônia e sem sono
SONO reparador.
Acorda durante à noite ?

Acorda cansado ?

Fator de melhora ou piora ?

DISTÚRBIOS Você tem alguma dificuldade para ver Ambliopia

VISUAIS em algum dos olhos ? Diplopia

Quando aparece um objeto você vê

ele duplicado ?

Você perdeu a visão de algum olho ? Amaurose

DOR DE CABEÇA E Apresentou dores de cabeça ou na Paciente com cefaléia ou dores nos
NA FACE face ? seios da face.

Como é essa dor ?

Qual intensidade ?

VERTIGEM Tem a sensação de que tudo ao seu Paciente com episódios de vertigem
redor está rodando enquanto o Sr(a) há tantos dias
está parado?

TONTURA Você tem a sensação que está em Paciente com episódios de tontura
movimento quando está parado ?
 ATRASO NO Consegue ler e escrever ? Paciente apresenta atraso no
DESENVOLVIMENTO desenvolvimento escolar
ESCOLAR Começou a ler e escrever com
quantos anos ?

11.ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICOS E FISIOLÓGICOS

ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICOS - APP

O QUE SABER O QUE PERGUNTAR O QUE ESCREVER

DOENÇAS Questionar o paciente se já teve Ex.: Paciente refere varicela aos 5

SOFRIDAS alguma doença, começando pelas anos de idade e AVE aos 66 anos.
patologias mais comuns na infância,
passando para as mais comuns da
vida adulta

ALERGIAS Questionar o paciente se é alérgico a Ex.: Paciente refere ser alérgico a

medicamentos, alimentos ou outras dipirona.
substâncias e se já sofreu de doenças
de fundo alérgico (asma, urticária ou
eczema)

CIRURGIAS Já fez cirurgia? Ex.: Paciente refere ooforectomia

Quando foi realizada? direita há 3 anos devido a cisto
Qual o motivo? hemorrágico.
Qual o tipo de cirurgia realizada?

TRAUMATISMOS Investigar sobre o acidente em si e Ex.: Paciente relata fratura de arco

possíveis sequelas costal direito devido a queda da
própria altura.

TRANSFUSÕES Já fez transfusão de sangue? Ex.: Paciente foi submetido a

SANGUÍNEAS Quantas vezes? transfusão, durante cirurgia para
Quando e por que precisou? fratura de colo de fêmur, há 2 anos.

HISTÓRIA Questionar a paciente quanto ao Ex.: G3P2A1

OBSTÉTRICA número de gestações, números de
partos e números de aborto (GPA) (3 gestações, 2 partos e 1 aborto)
 VACINAS Questionar o paciente sobre quais Ex.: Genitora relata que o RN tomou
vacinas já tomou e qual foi a época da a 1ª dose da Hepatite B e a BCG ao
aplicação nascer.

MEDICAMENTOS EM Faz uso de algum medicamento? Ex.: Paciente hipertenso, refere fazer
USO Quais? uso de Losartana 50mg 12/12h e
Qual a posologia? Hidroclorotiazida 25mg 1 vez ao dia.
Por que faz uso do medicamento?

ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS - APF

O QUE SABER O QUE PERGUNTAR O QUE ESCREVER

GESTAÇÃO E Como foi a gravidez? Ex.: Paciente nascido à termo, parto

NASCIMENTO A genitora fazia uso de algum
medicamento na gestação?
Quais foram as condições de parto?
Foi normal, cesárea?
Houve complicações no parto ou
durante a gestação?
Tem irmãos?
normal. Nega complicações na
gestação e no parto. Tem dois irmãos
mais novos saudáveis.
Ex.: Paciente nascido pré termo, 28
semanas de gestação, genitora
apresentou diabetes gestacional.
Não tem irmãos.

DESENVOLVIMENTO Quando começou a engatinhar e a Ex.: Engatinhou aos 6 meses e

PSICOMOTOR E andar? andou com 1 ano e 2 meses. Falou
NEURAL Quando começou a falar? aos 2 anos. Peso ao nascer 3,2kg e
Qual foi o peso e tamanho ao nascer? altura 52cm. Aproveitamento escolar
Como foi o aproveitamento escolar? satisfatório.

DESENVOLVIMENTO Quando entrou na puberdade? Ex.: Menarca aos 12 anos, sem vida
SEXUAL Quando foi a primeira vez que sexual ativa.
menstruou?
Quando foi a primeira vez que teve Ex.: Menarca aos 10 anos, início da
relações sexuais? vida sexual aos 26 anos. Menopausa
Quando foi a última vez que aos 50 anos.
menstruou? Ainda menstrua?
Qual a orientação sexual? Ex.: Entrou na puberdade aos 15
anos.
 12.ANTECEDENTES FAMILIARES

O QUE SABER O QUE PERGUNTAR O QUE ESCREVER

SABER SOBRE Na prática, perguntamos sobre mãe, Ex: você tem alguém na família com
DOENÇAS QUE pai e irmão (a). No osce, pode HAS ?
ACOMETEM A perguntar sobre os demais familiares Escrever: AF: HAS + (mãe)
FAMÍLIA, POIS (por exemplo avós, tios)
MUITAS DOENÇAS
TEM INFLUÊNCIA
GENÉTICA

Perguntar se histórico na família de:

● Diabetes (DM)
● Hipertensão arterial (HAS)
● Dislipidemia
● História de neoplasia (se sim
qual)
● Acidente vascular cerebral
(AVC)

Se necessário, pode-se perguntar se Ex: paciente com hipotireoidismo,

na família existem outras doenças perguntar se alguem na família tem
presentes, caso o quadro clínico do ou teve algum problema na tireoide
paciente apontar para alguma doença (ex: câncer, hiper/hipotireoidismo)
ou for de alguma importância clínica

Caso tenha falecimento, perguntar Ex: paciente relatou que pai era
sobre a causa e idade do óbito hipertenso, perguntar se viv, caso
não o que levou ao óbido e idade
 13.CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E HÁBITOS DE VIDA:
HÁBITOS DE VIDA
O QUE SABER O QUE PERGUNTAR
ALIMENTAÇÃO O que o senhor(a) costuma comer nas
refeições? E nos finais de semana,
como é a alimentação? Bebe água?
Qual a frequência? Quantos copos?
PRÁTICA DE O senhor (a) pratica atividade física?
EXERCÍCIOS qual a atividade? Qual a frequência?
HISTÓRIA Como é o seu local de trabalho? Você
OCUPACIONAL se expõe a substâncias como poeira,
fumaça? Trabalhou em algum lugar
que se expunha?
USO DE TABACO O(A) Senhor(a) fuma? Qual a
frequência e quantidade? Desde
quando fuma? Já tentou parar?
USO DE ÁLCOOL O (A) senhor(a) bebe? Qual a
frequência? Qual o tipo de bebida?
Qual a quantidade ingerida?
USO DE SUBSTÂNCIAS O (a) senhor(a) já usou ou usa alguma
ILÍCITAS droga como maconha, cocaína?
Faz ou fez uso de anabolizantes (se
perceber necessário)?
O QUE ESCREVER
Ex.: Paciente com alimentação
quantitativa e qualitativamente
adequada/inadequada. Consumo
de calorias (o mesmo serve para
fibras, gorduras, proteínas, água e
líquidos) acima/abaixo do
esperado.
Ex.: Paciente sedentária/ paciente
pratica atividade física x por
semana
Ex.: Paciente trabalha exposto a
fumaça de chaminé
Ex.: Tabagista, com carga
tabágica XXX.
Ex.: Paciente com consumo
ocasional, em quantidades
moderadas/ paciente etilista -
consumo diário em quantidade
exagerada
Ex.:Paciente relata uso de
maconha socialmente.
 CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS

O QUE SABER O QUE PERGUNTAR O QUE ESCREVER

CONDIÇÕES DE O (A) senhor (a) mora aqui na Ex.:Paciente reside em casa de

HABITAÇÃO cidade? Como é o lugar que você taipa, sem saneamento básico/
mora? Tem calçamento na rua, rede reside em apartamento, com 1
esgoto e água encanada? cômodo e 6 familiares

VÍNCULOS FAMILIARES Como é sua relação com a sua Ex.: Paciente relata que vive com 5
família? Quantas pessoas moram irmãos e a mãe, e que tem um bom
com você? Você se dá bem com convívio com eles
elas?

CONDIÇÕES A informação colhida na identificação Ex.: Paciente em CF precárias com

FINANCEIRAS é importante para servir como guia dificuldade de adesão
nessa pergunta. Você paga suas medicamentosa
contas e da sua família? ou Você
depende financeiramente de
alguém?

ATIVIDADES DE LAZER O que você costuma fazer nas horas Ex.: Paciente com vida social, gosta
vagas? Gosta de ver TV? Ir à praça? de sair com amigos

CRENÇA/RELIGIÃO Você tem fé? é religioso(a)? Ex.: Paciente é membro da

assembléia de Deus

ESCOLARIDADE Essa informação pode ter sido Ex.: Paciente parou de estudar aos
coletada junto a identificação. Caso 15 anos, no ensino médio
contrário: Você estudou até que
série?