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CATETERISMO VESICAL................................................................................................59 LAVAGEM DA SONDA APÓS QUALQUER ADMINISTRAÇÃO....................59 Observações........................................................................................ ..............60 RETIRADA DE SONDA NASOGÁSTRICA.......................................................60 LAVAGEM GÁSTRICA........................................................................................ 60 TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA...................................................................61 CINCO CERTOS............................................................................................ ................61 VIAS MAIS COMUNS........................................................................................... ..........61 VERIFICAÇÃO DOS SSVV.................................................................................61 Temperatura:............................................................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61 Respiração:............................................................................... ................. . . . . . .62 Pulso:........................................................................................ .............. . . . . . . . . .62 Pressão arterial:.................................................................................. . . . . . . . . . . . .62 FÓRMULAS...................................................................................... .........................63 VELOCIDADE DE GOTEJAMENTO................................................................................... ..63 ADMINISTRAÇÃO DE INSULINA.......................................................................................6

5 ESCALPE HEPARINIZADO (EV, IM, SC).........................................................................65 PENICILINA....................................................................................... ..........................65 MEDICAÇÃO PARENTERAL (ID, SC, IM, EV)................................................................66 INJEÇÃO INTRADÉRMICA................................................................................... .............66 INJEÇÃO SUBCUTÂNEA..................................................................................... .............67 INJEÇÃO INTRAMUSCULAR................................................................................. ............67 Região Deltóide:.................................................................................... ...........68 Região dorsoglútea:.............................................................................. ............68 Região ventroglútea (Hochsteter).....................................................................68 Região face ântero-lateral da coxa:.................................................................69 INJEÇÃO ENDOVENOSA:.......................................................................................... .......69 VENÓCLISE................................................................................................. ................70 Material:.............................................................................................. .............70 Procedimento...................................................................................... ..............71 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM....................................................................72 Problemas: Caquexia.............................................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73 PROBLEMAS DE ENFERMAGEM (BASEADO EM CARPENITO, 2001)..............................152 Amamentação ineficaz....................................................................................1

52 Angústia Espiritual................................................................................... ......153 Ansiedade................................................................................. .......................154 Baixa autoestima........................................................................................ ...154 Crescimento e desenvolvimento alterados......................................................155 Débito cardíaco diminuído.............................................................................156 Déficit de conhecimento (especificar)............................................................156 Déficit de lazer.......................................................................................... ......157 Déficit no autocuidado (especificar): alimentação, banho/higiene, vestirse/arrumar-se, higiene íntima.........................................................................158 Deglutição prejudicada................................................................................ ..158 Deprivação do sono........................................................................................1 59 Desesperança........................................................................... .......................160 Disfunção na reação de pesar........................................................................161 Distúrbio da imagem corporal.......................................................................162 Dor............................................................................................ ......................163 Dor crônica.......................................................................................

... ..........................................169 Medo:.................... tátil......... ......................179 Síndrome póstrauma.170 Mucosa oral alterada........... ................................................ 171 Obesidade................... .............174 Reação de pesar antecipada...................................... ............................................................................................................................. ..........177 Senso-percepção alterada (especificar): visual.................. cinestésica.. olfativa............................................................................... gustativa.... . ...... .................... ...... 180 .............. ............ ................................ ........ ......... ...... .............................. ...................................................172 Processos de pensamento alterados...................... .................165 Manutenção do lar prejudicado..................163 Fadiga...................... ... ............. ............................................... auditiva........................................................................................................................17 8 Síndrome do trauma de estupro.... ...........................................167 Inatividade (sedentarismo)..............174 Risco para violência: direcionada a si e aos outros....... .............. ....166 Impotência.......168 Manutenção da saúde alterada.......................................................................................................................... .......................

.183 SISTEMA NERVOSO...*........ 196 *....*..................... 201 *........*...........................................................*.*............*................... ......................................................*................... .................187 SISTEMA TEGUMENTAR.....*..*.......................................................*...... ...*...*.....................182 SISTEMA DIGESTIVO.................................................................................*................................ .........................193 ÓRGÃOS DOS SENTIDOS..........................*................................*.........*.......*.......* A *........*........ .........*.............*....................................................* D *.. .196 *.....*..........192 SISTEMA URINÁRIO.............*........................................ 203 *.....................195 TERMINOLOGIAS...............*................................*...........................189 SISTEMA LOCOMOTOR.........*.......................... ............................................194 OLHOS.................... ....................................*........SISTEMA RESPIRATÓRIO.............194 BOCA.............................*.......... ...............................................*....................*......*.....* C *.......... .......*...........................*.................................................................*. .............................*..............* B *.*...*.............................................................................................

.......: Problemas de Enfermagem .....E.*....: Fatores relacionados P..............*.*.......* E *.D...........*..*...........*........*.....*......... 208 Abreviações utilizadas neste manual C....*.R...*...: Características definidoras F.....

- deixar a unidade em ordem. local. - deixar o paciente confortável. Anotação de Enfermagem: - Deve abranger todos os cuidados prestados como: Verificação dos sinais vitais. - explicar o procedimento ao paciente. - fazer as anotações de enfermagem. aberto ou fechado). - Massagem de conforto. - Troca de curativos (tipo. - . - Banho (leito ou chuveiro. - reunir o material. c/ ou s/ auxílio).TÉCNICAS GERAIS DE ENFERMAGEM Conceitos Básicos - lavar as mãos.

orientado em tempo e espaço. quantos dias). - Eliminações urinárias e fecais (ausente. refere ter dormido em. - Sondas (fechada ou aberta). afebril. - Incisão cirúrgica (dreno. confuso). deambulando). eupnéico. catéter). pele ressecada e descrita isquemação nas mãos. tipo. anotar valores SSVV). calmo. realizado dextro (186mg/dl). orientado em tempo e espaço.) - Exemplo 1º dia: Paciente no 1º dia de internação por DM descompensada (+) labirintite. - Exemplo 2º dia : 08:20hs: paciente consciente. Aceitou totalmente o desjejum. corado. hidratado.Aceitou ou não o desjejum. corado. Evolução: Deve abranger: - Nível de consciência (sonolento. apresenta equimoses em MMSS e MMII. normocárdio. mantém venóclise em MSE. 17 - Queixas (náuseas. consciente. Diurese (+) espontânea. refere ter evacuado a noite e ter dormido bem. - Sono ou repouso (sim ou não/24hs. (seu nome). evolui sem queixas e sem êmese. contactuando. Refere melhora da tontura. deambula sem auxílio da enfermagem. se não porque?). Ausculta pulmonar com presença de murmúrios vesiculares s/ ruídos adventícios. etc. periférica: IC ou SCVD). Ausculta cardíaca . deambulando sob supervisão. corado. hipertenso com pressão variando de 150x90-100mmHg. apresenta-se calmo. - PA (elevada. Fezes (-) ausente. contactuando. sudorese intensa e prudiro em panturrilha. Acuidade auditiva e visual diminuída. presente. se não porque?). - Venóclise e dispositivo de infusão (onde. dextro variando entre 282 a 186 mg/dl. - Incisão cirúrgica abdominal (aspecto da secreção drenada). deambula sob supervisão. - Exemplo 1º dia : 08:00hs: paciente consciente. dor. TécnicasdeE nferma g em aceitou parcialmente o desjejum. hidratado. - Mantendo jejum (sim ou não/24hs. - Locomoção (acamado. Mantém scalp salinizado em MSD. pele íntegra.

deambula com auxílio. mantém scalp salinizado em MSD. - enxaguar e secar com a toalha de banho. contactuando. Apresenta dextro 18 - fazer higiene oral. massagear as proeminências ósseas e panturrilha. - com uma as mãos suspender a toalha e com a outra lavar o tórax e abdômen. Eliminações fisiológicas presentes. esporadicamente queixa-se de pele ressecada. Refere prurido em panturrilha. SSVV apresentando hipotermia (35. enxugar e secar. - colocar o paciente em decúbito lateral.BRNF. cobrindo-o até a região púbica. orientado em tempo e espaço. - calcar as luvas de procedimento. (seu nome). - repetir a operação com o outro braço.5ºC) no período da manhã. - molhar as luvas de banho retirando o excesso de água. Abdômen flácido. - Exemplo 2º dia : paciente no 2º dia de internação por DM descompensada e labirintite. com as costas voltadas para você. secando bem entre os dedos. lavar. - lavar os olhos do paciente do ângulo interno para o externo. indolor a palpação com presença de ruídos hidroaéreos. Mantém venóclise em MSE. - colocar a toalha de banho sobre o tórax do paciente. protegendo-a com toalha. consciente. secar e cobri-lo com o lençol. - colocar a toalha de bano sob um dos braços do paciente e lavá-lo no sentido do punho para as axilas em movimentos longos. - lavar os olhos do paciente do ângulo interno. . apresenta sudorese intensa. - utilizar água limpa para lavar cada olho. - lavar as pernas fazendo movimentos passivos nas articulações. apresenta equimoses em MMSS e MMII. - flexionar o joelho do paciente e lavar os pés. - enxaguar. apresenta-se calmo. pele ressecada e escamações em dorso e palma das mãos. - ensaboar pouco e secar com a toalha de rosto. perfusão periférica normal. - fazer massagem de conforto.

- . - evitar garroteamento dos membros. cruzando-as na região cervical. tala. Observações - não utilizar ataduras de crepe (faixas) menor do que 10 cm. pulsos e tornozelos. calçar a luva e fazer a higiene para o paciente). lençóis. amarrar. gaze. lesão e palidez. compressas cirúrgicas. fita adesiva. Procedimento - proceder a restrição no leito dos segmentos corporais na seguinte ordem: ombros. - lavar as mãos. - oferecer a luva de banho para que o paciente possa fazer sua higiene íntima (se tiver limitações. RESTRIÇÃO - Material (restrição mecânica) atadura de crepe. axilas e ombros. - vestir a camisola. torcer as pontas. com a atadura de crepe fazer movimento circular. - afrouxar a restrição em casos de edema. - colocar a toalha de banho e comadre sob o paciente. - recolocar o travesseiro e deixá-lo em posição confortável. amarrar.22 - colocar o paciente em posição dorsal. - ombros: lencol em diagonal pelas costas. - quadril: colocar um lençol dobrado sobre o quadril e outro sob a região lombar. braçadeiras de contenção. 23 - tornozelos e pulsos: proteger com algodão ortopédico. Passar a ponta D sobre o joelho D e sob o E e a ponta do lado E sobre o joelho E e sob o D. - trocar a roupa de cama. quadril e joelhos. algodão. - joelhos: com 02 lençóis.

solução glicerinada ou fleet enema. conectar a sonda retal na sua borracha. fleet enema. - retirar o ar da borracha. biombo s/n. Procedimento: - abrir o pacote do irrigador. impermeável. saco para lixo. seringa. vaselina ou xylocaína. SF + glicerina. Procedimentos - fixar o saco para lxo em loca conveniente. - proceder limpeza e massagem de conforto no local. despreza-se a dente de rato na cuba rim ou retira-se o curativo com a luva de procedimento. luvas de procedimento. recomenda-se irrigar a ferida com SF. - limpar com SF e fazer anti-sepsia com PVPI ou curativo disponível. - colocar gaze em quantidade suficiente. - abrir o pacote estéril com técnica e dispor as pinças. minilax. glicerina.retirar a restrição uma vez ao dia (banho). papel higiênico. cuba rim. comadre. - sonda retal (mulher: 22 ou 24 e homem: 24 ou 26). Observações - quando a ferida encontra-se com tecido de granulação (sensível) é contraindicado a utilização de gaze para a limpeza. atadura de crepe ou gaze s/n. Kelly ou luva de procedimento e uma gaze embebida em benzina ou SF (se houver aderência). despreza-se as duas utilizadas para remover o curativo. suporte de soro. luva de procedimento. - . 27 LAVAGEM INTESTINAL Material: - irrigador com extensão clampada contendo solução prescrita: água morna. se apresentar 03 pinças. neste caso. - colocar a solução (SF + glicerina) dentro do irrigador. se o pacote de curativo apresentar 4 pinças. - colocar a xylocaína numa gaze. lençol móvel. gazes. algodão e espátula s/n. solução salina. pomadas. saco para lixo. dentro do campo. - cobrir com gaze estéril. - remover ocurativo com a pinça dente de rato. - pincha para fechar o intermediário. E PVPI.

- orientar o paciente a reter a solução. - introduzir a sonda de 5 a 10 cm. 28 - clampar a extensão do irrigador. sacos para lixo. - proteger a coma com impermeável e lençol móvel. - oferecer comadre e papel higiênico à mão. retirar a sonda com papel e desprezar na cuba rim. Somente usada para alimentação. - firmar a sonda com uma mão e com a outra desclampar a extensão. copo com água. fita adesiva. - colocar a paciente em posição de Sims. com fio guia (mandril). estetoscópio. benzina. - colocar a comadre sobre os pés da cama. pedir ao paciente que inspire profundamente. usando uma gze. - seringa de 20ml. Procedimento - . - se a solução não estiver sendo infundida. toalha de rosto.colocar a cuba rim. o quanto puder. - entreabrir as nádegas com papel higiênico. - lubrificar a sonda reta 5 cm. luvas de procedimento. gaze e irrigador completo numa bandeja e levar para o quarto. 29 Material: sonda enteral DOOBBHOFF. xylocaína gel. - calçar luvas. - tirar ar da sonda sobre a cuba rim. SONDA NASOENTERAL (do nariz ao duodeno) Somente estará aberta se estiver infundido. biombo s/n. gaze. fazer movimentos rotatórios. - clampar a extensão. - dependurar o irrigador no suporte de soro à altura de 60cm do tórax do paciente. - deixar ecoar lentamente o líquido até restar pequena quantidade no irrigador.

antes de administrar alimentação (até 24hs) confirmada pelo RX. Deve ser retirada. - Medir a sonda do lóbulo da orelha até a ponta do nariz e até a base do apêndice (acrescentar mais10c m) . 30 - Aguardar a migração da sonda para duodeno. - Observar sinais de cianose. • • • Fechá-la ou conectá-la ao coletor. - Marcar com adesivo.Elevar a cabeceira da cama (posição Fowler – 45º) com a cabeceira inclinada para frente ou decúbito dorsal horizontal com cabeça lateralizada. Colocar o paciente em decúbito lateral direito para que a passagem da sonda até o duodeno seja facilitada pela peristalce gástrica. Fixar a sonda não tracionando a narina. • Toda vez que a sonda for aberta. - Calçar luvas. introduzir até a marca do adesivo. - Retirar o fio guia após a passagem correta. - Para verificar se a sonda está no local: • Injetar 20ml de ar na sonda e auscultar com esteto. CATÉTER NASOFARÍNGEO Material - . - Injetar água dentro da sonda (com mandril). dobrála para evitar a entrada de ar. • Colocar a ponta da sonda no copo com água. - Limpar o nariz e a testa com gaze e benzina para retirar a oleosidade da pele. se tiver borbulhamento está na traquéia. - Mergulhar a ponta da sonda em copo com água para lubrificar. para ouvir ruídos hidroaéreos. para algum procedimento. na base do apêndice xifóide. - Introduzir a sonda em uma das narinas pedindo ao paciente que degluta. - Proteger o tórax com a toalha e limpar as narinas com gaze. dispnéia e tosse.

catéter estéril de 8 a 12. fechar e conectá-lo ao fluxômetro. - conectar a extensão plástica ao umidificador. umidificador de bolhas estéril. Procedimento: - instalar o fluxômetro e testá-lo. extensão de borracha. - abrir e regular o fluxômetro (conforme prescrição). - medir o catéter do início do canal auditivo à ponta do nariz. 50 ml de AD esterilizada. fluxômetro calibrado por rede de oxigênio. Trocar o umidificador e a extensão a cada 48hs. - lubrificar o catéter e introduzí-lo em uma das narinas. - conectar o catéter à extensão. extensão de borracha. - colocar a água destilada esterilizada no copo do umidificador. 32 CÂNULA NASAL (óculos) Material: - cânula nasal dupla estéril. Trocar o catéter diariamente. Procedimento - instalar o fluxômetro na rede de Oxigênio e testá-lo. . 31 - frasco umidificador de bolhas estéril. esparadrapo. gaze com lubrificante. até aproximadamente 2 cm antes da marca do adesivo. fluxômetro calibrado para rede de oxigênio. 50ml de água destilada esterilizada. rodiziando as narinas. marcar com adesivo. horário e volume de água). - identificá-lo com etiqueta (data.

- identificar o umidificador com etiqueta (data. etiqueta e folha de anotações de enfermagem. Trocar a cânula nasal diariamente. NEBULIZAÇÃO Material - fluxômetro. e este ao nebulizador. extensão plástica corrugada (traquéia). - conectar a máscara ao tubo corrugado. evitando compressões. - colocar a água no copo do nebulizador. Trocar o umidificador e extensão plástica a cada 48 horas. - instalar a cânula nasal do paciente e ajustá-la sem tracionar as narinas. - .colocar água no copo do umidificador. - conectar a extensão ao umidificador. 250 ml de água destilada esterilizada. horário e volume de água). fechá-lo e conectá-lo ao fluxômetro. - colocar a máscara no rosto do paciente e ajustá-la. - conectar a cânula à extensão. Procedimento - instalar o fluxômetro e testá-lo. fechar e conectar ao fluxômetro. abrir e regula o fluxômetro (conforme prescrição). máscara simples ou “Venturi” de formato adequado esterilizado. 33 - frasco nebulizador.

luva estéril. máscara de proteção. de acordo com a prescrição. gaze estéril. seringa de 10 ml s/n. agulhas 40x12 s/n. . acrescentar o medicamento. ampola de SF s/n. intermediário de conector Y. - secar com gaze. hora e volume). - conectar a máscara ao micronebulizador. etiqueta. frasco com água (500ml) de SF 0. horário de instalação). - aparelho de sucção. micronebulizador. recolocá-lo na embalagem e mantê-lo na cabeceira do paciente. - abrir a embalagem do micronebulizador e reservá-lo. gaze esterilizada. - identificar o nebulizador com adesivo (data. - aproximar a máscara do rosto do paciente e ajustá-la.9% para limpeza do circuito após a utilização. fechar e conectar ao fluxômetro. - manter o micronebulizador junto ao rosto do paciente. saco de lixo. - fechar o fluxômetro e retirar o micronebulizador. - regular o fluxo de gás (produzir névoa 5L/min). entre o nariz e a boca. Trocar a água do nebulizador 6/6hs. - identificar com etiqueta (data. por 5 minutos. ou até terminar a solução (quando possível orientá-lo a fazê-lo sozinho). folha de anotações.regular o fluxo de Oxigênio. - colocar o SF ou AD no copinho. com máscara e extensão. desprezando toda a água do copo e colocando nova etiqueta. 35 ASPIRAÇÃO Material - sonda de aspiração de calibre adequado. medicamento. Trocar o conjunto a cada 48 horas. INALAÇÃO Material - fluxômetro. Procedimento - instalar o fluxômetro na rede de Oxigênio ou ar comprimido e testá-lo. 10ml de SF ou água destilada esterilizada. Trocar o nebulizador a cada 48 horas. solicitando que respire com os lábios entreabertos.

- abrir a extremidade da sonda e adaptar ao aspirador. Biombo s/n. - aspirar a boca e nariz com nova sonda. - característica da secreções. - desprezar em caso de obstrução e colocar as luvas (s/n fluidificar a secreção. - elevar a cabeça do paciente e lateralizá-la. cuba rim. - reações do paciente. Aspirar durante 15 s e dar intervalos de 30 segundos. 5 bolas de algodão ou gaze. Seringa 20 ml. cuba redonda ou cúpula.Procedimento: - colocar água e sabão no frasco coletor. 36 - lavar todo o circuito com SF e desprezar a sonda. na fase inspiratória. - manter o restante da sonda na embalagem. - trocar todo circuito a 24hs. SONDA VESICAL Mulher: 14 a 16 Homem: 16 a 18 Material: - pacote (cateterismo vesical) com: campo estéril. pinça Pean. - testar o aspirador. sonda vesical ou Nelaton. Anotar - data e hora. instalando 2ml de SF). Saco para lixo. Luva estéril. - colocar a máscara e a luva (considerar uma das mãos estéril e a outra não). - aspire e retire a sonda com a mão estéril. SONDA VESICAL DE DEMORA Material - . - quantidade. abrindo o Y. Recipiente estéril para coleta de amostra de urina. PVPI tópico. - Recipiente para coleta de urina (cálice graduado). - introduza a sonda com a válvula aberta.

- fazer a anti-sepsia: mulher: duas bolas de algodão entre a vulva e os grandes lábios. abrir em mesa auxiliar). colocando uma das pontas sob a região glútea (se paciente abitado. no sentido diagonal. agulha de 40x20. - colocar xylocaína na gaze. - abrir a sonda e o resto do material sobre o campo (gaze.gaze estéril. - lubrificar 5 cm da sonda. ampola de AD 10 ml / SF - xylocaína gel lacrada. seringa). 38 - abrir o pacote de sondagem (cateterismo vesical) sobre o leito. duas bolas de algodão entre os pequenos lábios. coletor de urina estéril (sistema fechado). - homem: preparar seringa com 10 ml de xylocaína. - biombo e foco de luz s/n. micropore. colocar a ponta da conexão sobr o campo fixandoo com adesivo. Procedimento - colocar o paciente em posição (mulher: ginecológica. - aspirar 10 ml de água destilada sem tocar na ampola. uma bola de algodão no meato urinário. - abrir a ampola de água. conectar a sonda ao coletor. - testar o Cuff da sonda (fazer o balão inflar). sonda Foley. que contém as bolas de algodão. homem: pernas estendidas). - lavar as mãos. agulha. comadre. - colocar PVPI na cuba redonda. - calçar as luvas. - abrir o coletor e fixá-lo na cama.home m: uma seringa a mais (xylocaína / água). 39 . seringa de 20 ml ou 10 ml.

- calçar luvas de procedimento. Luvas de procedimento. - s/n sonde o paciente. - pendurá-lo no suporte. cor.homem: afastar o prepúcio e expor a glande. - substituir a solução sempre que necessário. elevar o pênis perpendicularmente ao corpo do paciente. - VOL. Procedimento: - verificar a bolsa coletora (volume. Equipo de soro. desprezar no lixo. - calçar luvas. seringa. - aspirar o soro fisiológico ou AD do CUFF (mesmo volume que foi colocado). Material - IRRIGAÇÃO CONTÍNUA sonda de 3 vias. SONDA VESICAL DE ALÍVIO: Não possui CUFF SONDA VESICAL DE DEMORA: - FOLEY de duas vias (01 para insulflar e outra para drenar). injetar 10 ml de xylocaína no meato. - conectar a sonda ao equipo da solução. - FOLEY de três vias (igual a anterior + 01 para infundir solução. DRENADO – VOL. do meato em direção a glande. aspecto da urina). Folha de impresso. SF para irrigação. RETIRADA DE SONDA Material: - saco de lixo. INFUNDIDO = VOL. TOTAL - Observar características. - medir volume drenado. Suporte de soro. fazer antissepsia em movimentos circular ou. - Anotar balanço. - controlar o gotejamento e observar a permeabilidade. luva de procedimento. Coletor. Procedimento: - preparar a solução. - Fazer o controle da irrigação. - retirar a sonda. .

seborréia. foliculite. pediculose. calvície ou alopécia. - tesoura de iris ou lâmina de bisturi ou gilete esterilizada. segura-se a extremidade do fio e com a tesoura corta-se a parte inferior do nó. - miastemia (toda a musculatura tem dificuldade de contração. Procedimento - faz-se a limpeza da incisão cirúrgica. 1 pinça dente de rato e 1 anatômica. secar. - fita adesiva. uma pálpebra cai). - tersol ou blefarit (inflamação do foículo do cílio). piolho. - saco plástico. - . - ptose palpebral (queda da pálpebra – cai as duas). - umideça os pontos com soro fisiológico. - após o procedimento. - gazes esterilizados. Globo ocular: - exoftalmia. obedecendo a técnica do curativo. 1 pinça Kelly. fazer a limpeza local com técnica asséptica. - lagoftalmia (bolsa de água). para depoisitar os pontos retirados. - com a pinça anatômica. Olhos: - edema de pálpebras. TRICOTOMIA 42 EXAME FÍSICO Cabeça e Pescoço Couro cabeludo: - problemas de enfermagem: dermatite. - exantelasma (indica acúmulos de colesterol). - coloca-se uma gaze próxima à incisão. - soro fisiológico.41 RETIRADA DE PONTOS Material: - 1 pinça Kocker.

cifoescoliose. Seios paranasais: - sinusite. - anisocoria: quando um contrai e outro dilata. - gengivas e bochechas: gengivite. Paciente em pé ou sentado em atitude cômoda. 43 Conjuntiva ocular e esclera: - conjuntivite. quilha (peito de pombo). ³ Regras obrigatórias de semiotécnica da inspeção estática e dinâmica: Tórax descoberto ou nu. aftas ou estomatites. . carne esponjosa). abaulamentos e retrações. - conjuntivite. Conjuntiva palpebral: - anemia. - icterícia. menos de 2 mm. - pterígeo (prega na conjuntiva ocular. diâmetros diferentes. funil (peito escavado). Iris e pupila: - midríase (dilatação da pupila).enoftalmia. rachaduras. queilose (no canto da boca). língua: língua saborrosa (língua branca). língua acastanhada (marrom e seca). Orelha: - otite. - miose: contração da pupila. O examinador deve ficar a 2 mts de distância para Ter uma visão panorâmica de todo tórax e aproximar. queilite (falta de vitamina. Aparelho Respiratório Inspeção estática: - condições da pele. fissura com processo inflamatório).for ma: tonel. 44 Boca: - lábios: herpes viral. simetria.

- pesquisar alterações isoladamente para os ápices.Músculos relaxados. Freqüencia respiratória: - 14 a 20 mov. Eliminação adequada. Inspeção dinâmica: - existem 3 tipos de respiração: costo torácica./min. posterior e laterais com o mesmo rigor descritivo. regiões intraclaviculares e bases. expansão e elasticidade torácica e vibração. Técnicas: - paciente sentado ou em pé com os braços lateralizados. mista. - movimentos <: bradipnéia. - movimentos >: taquipnéia ou polipnéia. costo abdominal. Palpação: - examinar a sensibilidade. 46 Percussão: . Anormalidades assimétrica do tórax. Abaulamentos e retrações: - inspecionar a face anterior. membros superiores caídos ao longo das faces laterais do tórax e abdôme.

³ Alterações: Estertores secos: comagem (asma) Estertores úmidos: crepitantes (pneumonia). Ausculta: - 1º foco aórtico: 2º espaço intercosta. - Sistema Gastrointestinal Abdôme 48 . - 2º foco pulmonar: 2º espaço intercostal esquerdo. bolhosos (subcrepitantes). turvação. o espaço pleural e identificar presença de obstrução no pulmão. - avaliar o fluxo de ar através da árvore traqueobrônquica. Aparelho Genito-urinário - Características da urina: volume. Giordeno +deu cólica renal. Percussão: Giordano . retenção urinária. Alterações miccionais: oligúria. Sistema Cardiovascular Posição - o paciente é posicionado em decúbito dorsal elevado a 30º. cor. ficando o examinador do seu lado esquerdo ou direito. - 5º foco aórtico acessório: apêndice xifóide.não deu cólica. inurese. - comparar regiões simétricas. precipitações. metodicamente. disúria. com o tórax descoberto. Cólicas renais.- digito-digital. hematúria. - os movimentos respiratórios devem ser regulares e de igual amplitude. respirando com a boca entreaberta. incontinência urinária. direito. polatúria. odor. - 4º foco mitral: 5º espaço intercostal (ictus cordis). do ápice até as bases pulmonares. - 3º foco tricúspede: 4º espaço intercostal – borda esternal esquerda. Ausculta: - paciente sentado ou em pé. sem fazer ruído. anúria.

acesso. Problemas de enfermagem: retraído : desedratação. deiscência PO.³ Inspeção: - observar a forma. inguinal. abaulamento. simétrica. obesidade. Parâmetro normal: a circulação mediana supra umbilical da aorta abdominal é somente observada em indivíduos magros (aortismo). retração. globoso : hérnia e eventração umbilical. Problemas de enfermagem: - - dilatação da aorta. abaulamento generalizado : meteorismo. inguinal. - 49 . caquexia. com depressão circular entre a distância xifo-pubiana. Problemas de enfermagem: - - Circulação colateral na ascite. ascite. Parâmetro normal: normalmente a cicatriz umbilical apresentase mediana. Parâmetro normal: o abdôme deve ser plano e sua rede venosa superficial não deve ser visualizada. circulação colateral e localização da cicatriz umbilical. arteriosclerose e aneurisma. hipertensão portal e obstrução da veia cava. Parâmetro normal: na posição em pé em perfil e no decúbito dorsal: apresenta a hemiabdome superior deprimido e o inferior com ligeira proeminência projetada na face anterior do abdôme.

Infundibuliforme: pederastia (homossexualismo masculino). queimadura. 50 .Problemas de enfermagem: - Desvio lateral : hérnia. Deve proceder a palpação e a percussão. Deformado : cirurgias pregressa e lesões inflamatórias. Problemas de enfermagem: - Puntiforme: fissura. Hipotônico: hemorróidas. retração de cicatriz cirúrgica. ³ Ausculta: - Através do estetoscópio detecta-se os ruídos peristálticos em toda extensão do abdôme e possibilita a avaliação de toda sua frequencia e características. Protundente : aumenta a pressão intra-abdominal (ascite. tumor). pois testes podem alterar os sons intestinais. Parâmetro normal: o ânus é fechado em diafragma por pregas cutâneas radiadas e suaves.

No entanto. inflamação. a integridade anatômica e a tensão da parede abdominal. hipocôndrio E até o epigastro. Esse órgão somente é palpável nas esplenomegalias resultantes de alterações patológicas. Permite reconhecer a sensibilidade. Parâmetro normal: o baço é de consistência mole. volvo.- Parâmetro normal: os ruídos intestinais são audíveis no mínimo a cada dois minutos. Problemas de enfermagem: - - Hiperesia cutânea. triangular e acompanha a concavidade do diafragma. Problemas de enfermagem: Consistência mole e dolorosa: infecções agudas. devido a tensão e as mãos frias do examinador. - ³ Palpação superficial: - Utiliza-se as mãos espalmadas com as polpas digitais em movimentos rotativos e rápidos nas regiões do abdôme.as desde a linha axilar média E. nos pequenos aumentos de volumes (06 cm2). tumor. Parâmetro normal: normalmente o peritônio é indolor à palpação. inclusive. inflamação. hipertonicidade. Baço ³ Palpação profunda e percussão: Posicione o paciente em decúbito lateral direito. - . Problemas de enfermagem: Borborigmo : oclusão intestinal por verminose. deslize. mantenha-se à direita com o dorso voltado para a cabeceira da cama. - 51 na percussão dígito-digital pode ser percebida a borda superior do baço. podendo ocorrer contração involuntária. Com as mãos paralelas fletidas em garra. como resultado da interação do peristaltismo com os líquidos e gases. Íleo paralítico : pós-operatórios de cirurgias intestinais. contorno liso.

enterorragia. Na expiração penetrar com as mãos ao nível da cicatriz umbilical até o músculo psoas. desidratação. volvo. indicando presença de fecaloma. Parâmetro normal: o sigmóide está ao nível da crista ilíaca. Se o paciente referir dor após essa manobra. verminoses. Hábito irregular de alimentação : constipação. cirrose hepática. Posicione-se à direita do paciente com as mãos paralelas fletidas em garra. curva-se para trás continuando com o reto.- Consistência dura e pouco dolorosa : esquistossomose. é móvel e apresenta gargarejos. não sendo possível sua palpação. aderência. Fígado - ³ Palpação profunda: - . Parâmetro normal: o ceco possui a forma de pera. diarréias. O apêndice vermiforme está posicionado à base do ceco. poderá apresentar sinal de Blumberg positivo. Oclusão intestinal : tumor. - 52 Problemas de enfermagem: - Dor na região inguinal direita: apendicite. - Pressão ou irritação química inibem a peristalce e excitam a válvula íleocecal. Repita no lado esquerdo para palpação do sigmóide. Intestinos ³ Palpação profunda: - Somente o ceco e o sigmóide são palpáveis devido à sua localização sobre o músculo psoas. Deslizar as mãos obliquamente em direção à região inguinal direita. leucemias e linfomas. Problemas de enfermagem: Enterite : dor. hérnia estranguladora. flatulências. onde as fezes ficam acumuladas até a defecação.

Lavagem intestinal - é a introdução de líquido no intestino através do ânus ou da colostomia. Colocar as mãos paraleas com os dedos fletidos em garras. Aspiração gástrica - é a retirada de ar ou conteúdo gástrico. realiza-se de 2/2 horas. nesta fase. desde a linha axilar anterior deslizando cuidadosamente do hipocôndrio direito até o hipocôndrio esquerdo.A. Solicita-se ao paciente para inspirar profundamente pois. Carminativo : eliminar as flatulências. Gavagem SNG - consistem na introdução de alimentos líquidos no estômago através de um tubo de polivinil colocado pelo nariz ou boca.). diretamente na SNG. 58 . Tipo de clister: - Antisséptico: combate a infecção. devido ao impulso diafragmático.Deve-se permanecer à direita do tórax do paciente com o dorso voltado para sua cabeceira. Sedativo: aliviar a dor (C. o fígado desce facilitando a palpação da borda hepática. 4/4 ou sempre que necessário. Adstringente : contrair os tecidos intestinais.

ele deve ser macerado. RETIRADA DE SONDA NASOGÁSTRICA - apertar a sonda e puxá-la rapidamente a fim de evitar a entrada de alimentos ou água da mesma traquéia. LAVAGEM DA SONDA APÓS QUALQUER ADMINISTRAÇÃO (Dieta ou Medicamento) 59 Observações - Orientar para que o paciente respire pela boca durante o procedimento. LAVAGEM GÁSTRICA - injetar SF a sonda e deixar drenar até a secreção ficar limpa. - Se o medicamento a ser ministrado for comprimido. Água gelada : diminuir a febre. sendo utilizado a técnica asséptica. Emolientes : amolecer as fezes. Enema irritativo : irrita o intestino provocando eliminação das fezes (feita com sulfato de magnésio). - pedir para que o paciente prenda a respiração. Enema salena : eliminar as fezes. . Cateterismo Vesical - é a introdução de um catéter estéril através da uretra até a bexiga (através do orifício externo ou meato urinário) com o objetivo de drenar a urina. 60 .- Anti-helmíntico: destruir vermes.

- medicamento certo (olhar na prescrição). 61 - febrícula: T entre 37. - horário certo. - IM (15 a 30 minutos).8º e 38ºC. .TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA Cinco certos - paciente certo (nome e leito). - febre: T entre 38º e 39ºC. - via certa.7ºC. VERIFICAÇÃO DOS SSVV Temperatura: - hipotermia: T 36º C. - dose certa. SC (horas). - estado febril: T entre 37.4ºC. - EV (imediato).5º e 37. - normotermia: T entre 36º e 37. Vias mais comuns - ID.

.- pirexia: T enter 39º e 40ºC. 03 microgotas: 1 gota 63 Nível normal de glicose no sangue: 80 a 100 Administração de Insulina x= dose prescrita x seringa (1ml) Dose do frasco Escalpe heparinizado (EV. IM. - em seringa de 10ml (5.9 ml de água destilada.000UI por ml) . - Bradipneico: < 16mr/min. Pulso: - P: 60 a 100 bat/min. Respiração: - Eupneico: 16 a 22 mr/min. Pressão arterial: - normotenso: 120x80 a 140x90 mmHg - hipotenso: < 90x60mmHg - hipertenso: > 140x90mmHg 62 FORMULAS Velocidade de gotejamento Nº de gotas: volume (ml) / Tempo (h) x 3 Nº microgotas: volume (ml) / Tempo (horas) 20 gotas: 01 ml. SC) QUADROS Nível normal de glicose no sangue: 80 a 100 Administração de Insulina x= dose prescrita x seringa (1ml) Dose do frasco Escalpe heparinizado (EV. - Hiperpirexia: T acima de 40ºC.1ml de heparina - completar com 9. Desinfetar o termômetro. IM. - Taquipneico: > 22 mr/min. SC) - aspirar 0.

Penicilina 65 Ao diluir a penicilina. Injeção intradérmica - solução introduzida na derme para testes de sensibilidade e vacinas. - locais de aplicação : pouca pigmentação. 66 . o frasco ampola já contém 2ml de pó. - Aplicação : fazer a antissepsia no local com álcool. - seringa e agulha de insulina (13x3. não pode massagear. deve doer. injetar levemente (tem que fazer pápula).8). depois injeta-se ar e tira-se líquido.5ml. SC. injetar 8ml de diluente para aspirar 10ml de solução final. introduzir a agulha paralela à pele ou à 15º com bisel para cima. EV) - frasco ampola: para retirar a medicação. IM. distender a pele no local. injeta-se líquido no frasco e tira-se o ar. pouca vascularização e fácil acesso. poucos pelos. volume máximo de 0. Medicação parenteral (ID.

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