Triagem neonatal
co
INTRODUÇÃO
A triagem neonatal é uma metodologia de rastreio que se
baseia na identificação precoce – numa população
assintomática e com idade de 0 a 28 dias de vida – de
indivíduos que estão sob risco de desenvolver determinada
doença metabólica, genética, enzimática ou
endocrinológica; e que, portanto, se beneficiaram de uma
investigação adicional, de ações preventivas ou de medidas
terapêuticas imediatas. Além disso, ela engloba o
gerenciamento dos casos positivos e o acompanhamento da
criança durante o processo de tratamento.
Considerações:
+ A triagem pressupõe a capacidade de alterar a história
natural da doença em indivíduos pré-sintomáticos
(mediante o tratamento em tempo oportuno), evitando-se
sequelas e até mesmo a morte.
+ Os testes de triagem objetivam o diagnóstico presuntivo,
indicando, portanto, impressão, suspeita ou probabilidade.
Dessa forma, um rastreio positivo não é sinônimo de
diagnóstico confirmado, sendo empregados para tal testes
mais específicos.
+ Os principais critérios para a inclusão de doenças na
triagem neonatal são os seguintes:
✓ Doenças que quando não tratadas levam a
consequências graves
✓ Doenças com prevalência relevante naquela população;
✓ Doenças que têm um período pré-sintomático
relativamente prolongado (uma vez que o objetivo da
triagem é o rastreio, e não o diagnóstico)
✓ Doenças com detecção possível (tanto em termos de
tecnologia quanto de viabilidade da coleta)
✓ Doenças que tem disponibilidade de tratamento, com
bons resultados obtidos com a intervenção precoce
✓ Doenças cujo custo total do processo – incluindo o
diagnóstico e o tratamento dos pacientes diagnosticados
– é economicamente equilibrado (custo-benefício)
ASPECTOS HISTÓRICOS DA TN NO BRASIL
o Em 1976, a triagem neonatal inicia-se no Brasil com Benjamin
Schmidt, na APAE – SP, por meio da triagem para
fenilcetonúria (teste do pezinho).
o Em 1990, o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) torna
obrigatória a realização de exames para o diagnóstico e a
terapêutica de erros inatos do metabolismo (EIM).
o Em 1992, o Ministério da Saúde torna obrigatória a inclusão
do Programa para Diagnóstico de Fenilcetonúria e
Hipotireoidismo Congênito.
o Em 1999, uma reunião com quase todos os serviços de
triagem neonatal do país resultou na fundação da Sociedade
Brasileira de Triagem Neonatal (atual Sociedade Brasileira de
Triagem Neonatal e Erros Inatos do Metabolismo).
o Em 2001, o Ministério da Saúde cria o Programa Nacional de
Triagem Neonatal, com Serviços de Referência em triagem
neonatal em todos os estados brasileiros.
PNTN
O Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) – criado
pela Portaria GM/MS nº 822 do dia 6 de junho de 2001 –
consiste em um programa de rastreamento populacional que
tem como objetivo principal identificar distúrbios e doenças
no RN em tempo oportuno para a intervenção adequada,
além de garantir tratamento e acompanhamento contínuo aos
pacientes com diagnóstico positivo, visando a redução da
morbimortalidade e a melhoria da qualidade de vida. Sendo
assim, fundamentando-se no princípio da equidade, a missão
do PNTN é promover a triagem neonatal no âmbito do SUS,
com foco na prevenção, intervenção precoce e
acompanhamento permanente dos doentes.
FASES DE IMPLANTAÇÃO
Devido à existência de diferentes níveis de organização nas redes
assistenciais presentes nos estados brasileiros, assim como pela
grande variação do percentual de cobertura dos nascidos vivos
pela triagem neonatal, o PNTN teve que ser implantado em
fases. Além disso, sua implementação também levou em conta a
diversidade das características populacionais existentes no Brasil.
❖ Fase I: fenilcetonúria + hipotireoidismo congênito (2001)
❖ Fase II: inclusão da anemia falciforme e outras
hemoglobinopatias (2008)
❖ Fase III: inclusão da fibrose cística (2013)
❖ Fase IV: inclusão da hiperplasia adrenal congênita +
deficiência de biotinidase (2014)
TESTE DO PEZINHO
O teste do pezinho faz parte do PNTN e possui caráter
preventivo, tendo como objetivo principal identificar a
suspeita de distúrbios que podem se apresentar
assintomáticos nos primeiros dias de vida do RN. No âmbito
do SUS, as doenças atualmente contempladas pelo teste do
pezinho são (6): fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito,
anemia falciforme e outras hemoglobinopatias, fibrose
cística, hiperplasia adrenal congênita e deficiência de
biotinidase.
→ Considerações:
+ O teste do pezinho deve idealmente ser realizado entre o
3º e o 5º dia de vida do bebê, sempre 48h após a primeira
ama Isso porque a partir de então h-a
Bruna Larissa → MED 52 UNCISAL
 mamada. Isso porque após esse período já ocorreu uma
ingestão satisfatória de proteínas do leite materno, sendo
possível analisar com maior segurança o metabolismo da
fenilalanina, evitando-se resultados falsos negativos para
fenilcetonúria (o que poderia ocorrer caso a coleta fosse
realizada logo após o nascimento na própria maternidade).
Além disso, o período ideal máximo para a realização do teste
é no 5º dia de vida, uma vez que determinadas doenças
podem tornar-se sintomáticas caso elas não sejam
manejadas rapidamente (ex: quadros de desidratação
associados à hiperplasia adrenal congênita).
+ A coleta de sangue é realizada à nível ambulatorial – nas
Unidades Básicas de Saúde (UBS) –, e a punção é feita no
calcanhar do bebê (na região plantar lateral) devido à maior
facilidade.
+ Nos serviços privados, o teste do pezinho expandido pode
rastrear mais de 50 doenças, incluindo além das doenças já
mencionadas, galactosemias, tirosinemias, deficiência de
G6PD, rubéola, toxoplasmose, sífilis, CMV e doença de Chagas.
ETAPAS DA TRIAGEM NEONATAL
O funcionamento da triagem neonatal pode ser esquematizado em
5 etapas principais:
1) Coleta
A primeira etapa engloba o próprio procedimento (que deve
ser realizado encostando-se o papel-filtro nas gotas que se
formam na região da punção); a verificação da qualidade da
amostra coletada (os círculos do papel-filtro devem estar
preenchidos por completo e de forma homogênea); a
secagem e o armazenamento da amostra; e o registro das
amostras no ponto de coleta (com os devidos dados de
identificação da criança).
2) Avaliação laboratorial
o A segunda etapa compreende a avaliação da amostra pelos
laboratórios de referência, que devem entregar os
resultados idealmente em até 4 dias.
3) Busca ativa
o A terceira etapa corresponde à busca ativa, devendo o SRTN
(Serviço de Referência em Triagem Neonatal) localizar
rapidamente o paciente com alterações no exame e
convocá-lo para a confirmação diagnóstica.
4) Confirmação diagnóstica e atendimento clínico
o A quarta etapa envolve a confirmação dos casos suspeitos
através de métodos específicos para a doença em questão; e
o tratamento e acompanhamento dos casos confirmados,
que é de responsabilidade do SRTN, o qual deve dispor de
uma equipe multiprofissional para o paciente de acordo com
as necessidades de cada patologia.
5) Avaliação e acompanhamento
o A última etapa engloba a avaliação periódica – por meio de
relatórios elaborados pelo serviço de referência – de todas as
etapas anteriores, devendo-se analisar a cobertura
populacional do exame e identificar os possíveis obstáculos
para o diagnóstico e tratamento precoces.
ERROS INATOS DO METABOLISMO
Os erros inatos do metabolismo (EIM) constituem um grupo
Os erros inatos do metabolismo (EIM) constituem um grupo
heterogêneo de defeitos genéticos (mais de 8.000) que afetam a
heterogêneo de defeitos genéticos (mais de 8.000) que afetam
síntese, degradação, processamento e transporte de moléculas
a síntese, degradação, processamento e transporte de
no organismo. Dentre esses distúrbios, merecem destaque nesse
moléculas no organismo. Dentre esses distúrbios, serão
as doenças triadas pelo teste do pezinho.
detalhadas as doenças triadas pelo teste do pezinho.
 Fenilcetonúria
→ O que é: A fenilcetonúria (PKU) é um distúrbio autossômico
recessivo causado pela deficiência da enzima hepática
fenilalanina-hidroxilase, que é responsável por converter o
aminoácido fenilalanina em tirosina. Como resultado, tem-se
um acúmulo de fenilalanina no sangue, a diminuição da
tirosina (essencial para a síntese de catecolaminas) e um
aumento da excreção urinária de fenilalanina e ácido
fenilpirúvico.
*Atenção: De acordo com os níveis de fenilalanina, pode-se
distinguir três formas de apresentação metabólica da PKU:
▪ Fenilcetonúria clássica = PHE sérica > 20 mg/dL (=
atividade enzimática < 1%).
▪ Fenilcetonúria leve = PHE sérica 10-20 mg/dL (=
atividade enzimática de 1 a 3%).
▪ Hiperfenilalaninemia transitória ou permanente (HPA-
não PKU) = PHE 4-10 mg/dL (= atividade enzimática >
3%).
→ Epidemiologia: No Brasil, a PKU acomete 1 a cada 12.000 a
20.000 nascidos vivos.
→ Quadro clínico: O quadro clínico clássico da PKU envolve
atraso global no DNPM, déficit intelectual, irritabilidade,
comportamento agitado ou padrão autista, convulsões,
microcefalia, eczemas, hipopigmentação da pele e dos
cabelos, vômitos frequentes e odor característico de mofo
na urina.
→ Tratamento: O tratamento da PKU se baseia em uma dieta
com baixo teor de fenilalanina, sendo necessário
acompanhamento por um nutricionista e/ou nutrólogo
especializado e devendo ela ser mantida pelo resto da vida do
paciente. Como a dieta em questão é hipoproteica, ela deve
envolver a suplementação com uma fórmula de
aminoácidos isenta de fenilalanina, já que a restrição
alimentar afeta também o acesso a outros AAs.
✓ A dieta é individualizada e deve ser calculada
especialmente para cada paciente, uma vez que a
tolerância à fenilalanina varia de acordo com a idade, com
o peso e com o grau de deficiência enzimática. De um
modo geral, ela deve conter uma ingestão diária média
de 250 a 500 mg de fenilalanina (para um indivíduo
normal, a ingestão diária é em torno de 2500 mg/dia).
✓ A dieta envolve a divisão dos alimentos em três grupos:
proibidos; controlados; e permitidos. Um grande
problema que dificulta a adesão do tratamento é a
monotonia alimentar, sendo por conta disso a dieta
comumente transgredida no período da adolescência.
✓ Os pacientes com HPA-não PKU não têm indicação de
fazer dieta, a não ser que sejam mulheres em idade fértil
com intenção de engravidar, já que caso o quadro não
seja tratado nessa ocasião, o bebê pode ter sequelas.
 Hipotireoidismo congênito
→ O que é: O hipotireoidismo congênito (HC) é uma condição
caracterizada pela produção inadequada de hormônios
tireoidianos, que resulta em uma redução generalizada dos
processos metabólicos. As causas subjacentes a esse distúrbio
são diversas, podendo ser do tipo primária (falha na glândula
tireoide), ), secundária (deficiência de TSH hipofisário) ou
terciária (deficiência de TRH hipotalâmico); ou resultar da
resist
Bruna Larissa → MED 52 UNCISAL
 resistência periférica à ação dos hormônios tireoidianos.
*Atenção: Em regiões onde a deficiência de iodo não é
endêmica, o HC é geralmente primário, estando associado à
disgenesia tireoidiana com ectopia (85% dos casos) ou à
falha na síntese de T4 decorrente de mutações
autossômicas recessivas (15% dos casos).
→ Epidemiologia: No Brasil, o HC acomete 1 a cada 3.000 a
4.000 nascidos vivos, sendo ele a principal causa de déficit
intelectual prevenível no país.
→ Quadro clínico: O quadro clínico do HC inclui manifestações
como: hipotonia muscular, choro rouco, pele marmorácea,
língua protrusa, anemia, dificuldades respiratórias,
icterícia prolongada, sonolência excessiva, bradicardia,
constipação, hérnia umbilical, mixedema, sopro cardíaco,
retardo no DNPM e déficit intelectual. Em alguns casos, a
doença pode levar à insuficiência cardíaca seguida de óbito.
→ Tratamento: O tratamento do HC envolve a administração
de levotiroxina sódica (na dose de 10 a 12 mcg/kg/dia) e
acompanhamento endocrinológico com dosagem de T4 e TSH
periódica.
*Observação: Para avaliar a possibilidade de caso transitório, o
protocolo do MS recomenda a suspensão do tratamento aos
2 anos de idade por 30 a 90 dias para observar se haverá
descompensação dos hormônios da tireoide.
 Anemia falciforme e outras hemoglobinopatias
→ O que é: A anemia falciforme (AF) é uma doença de padrão
autossômico recessivo cujo alelo mutante é bastante
frequente na população. Ela é causada por um defeito na
estrutura da cadeia beta de Hb que leva as hemácias a
assumirem um formato de lua minguante, apresentando
meia-vida reduzida (= anemia hemolítica).
*Atenção: O teste do pezinho além de permitir a triagem da
anemia falciforme (HbSS), pode rastrear a presença de
hemoglobinas variantes (ex: Hb D, Hb E, Hb Hasharon, etc;
resultam da formação de moléculas de Hb com características
bioquímicas diferentes) e das talassemias (resultam do
desequilíbrio quantitativo do conteúdo das cadeias
polipeptídicas da Hb).
*Observação: Em um bebê normal, o padrão esperado na
eletroforese de hemoglobina é Hb FA ou Hb FS (portador do
traço falcêmico). O padrão Hb FS é indicativo de anemia
falciforme.
→ Epidemiologia: No Brasil, a anemia falciforme acomete 1 a
cada 1.000 nascidos vivos (1 a cada 650 na Bahia).
→ Quadro clínico: Considerando que a anemia falciforme se
trata de uma anemia hemolítica, suas principais manifestações
incluem palidez cutâneo-mucosa, retardo no crescimento,
visceromegalias, crises álgicas (por oclusão microvascular),
sequestro esplênico, maior suscetibilidade a infecções
(sobretudo respiratórias), insuficiência renal progressiva e
AVE isquêmico.
→ Tratamento: O tratamento da anemia falciforme envolve a
adoção de medidas que incluem uso de hidroxiureia,
suplementação com ácido fólico, antibioticoterapia
profilática, transfusões sanguíneas periódicas e
acompanhamento multiprofissional adequado; além de
medidas específicas para as crises agudas da doença.
 Fibrose cística
→ O que é: A fibrose cística é um distúrbio autossômico
recessivo causado pelo aumento da viscosidade das
secreções devido à alteração da permeabilidade das células
epiteliais aos íons de sódio e cloro (defeito nos canais de
Na+ e Cl-).
→ Epidemiologia: A fibrose cística é uma doença mais frequente
em caucasianos, e no Brasil ela acomete 1 a cada 3.500
nascidos vivos.
→ Quadro clínico: O quadro clínico clássico da fibrose cística
envolve o acometimento de múltiplos sistemas, podendo
incluir as seguintes manifestações: síndrome íleo-meconial,
dificuldade de ganho de peso e desnutrição, atraso no
crescimento, infecções pulmonares crônicas, esteatorreia,
dor abdominal recorrente, icterícia prolongada,
pancreatite recorrente, cirrose biliar, puberdade tardia,
distúrbios hidro-eletrolíticos, azoospermia e infertilidade.
→ Tratamento: O tratamento da fibrose cística se baseia na
reposição oral de vitaminas lipossolúveis (K, E, D, A) e
enzimas pancreáticas; no uso de broncodilatadores; e em
fisioterapia respiratória. Além disso, é fundamental para a
longevidade desses pacientes a realização de
antibioticoterapia profilática para infecções respiratórias.
 Hiperplasia adrenal congênita
→ O que é: A hiperplasia adrenal congênita (HAC) compreende
um conjunto de síndromes autossômicas recessivas que se
caracterizam pela deficiência de diferentes enzimas que
participam da síntese dos hormônios adrenais. Em 90 a 95%
dos casos, a HAC é causada pela deficiência de 21-
hidroxilase, enzima que atua nas vias metabólicas de síntese
de cortisol e aldosterona, como ilustrado na figura a seguir.
→ Epidemiologia: No Brasil, a HAC acomete 1 a cada 14.500
nascidos vivos.
→ Quadro clínico: No caso da deficiência de 21-hidroxilase,
pode-se distinguir três formas clínicas da doença: as clássicas
(graves) e a não-clássica (leve):
• Forma clássica perdedora de sal (70 a 75% dos casos da
forma clássica) – caracteriza-se por manifestações que
incluem desidratação (começa no 2º dia de vida e se
intensifica por volta da 2ª semana), hipotensão,
hiponatremia e hiperpotassemia [secundárias a
deficiência de aldosterona e consequente diminuição da
reabsorção de sódio e água]; e por virilização da
genitália externa nos recém-nascidos do sexo
feminino (aumento do clitóris, fusão labial, formação do
seio urogenital) [decorrente do excesso de androgênios
na vida intrauterina],Bruna Larissa
levando a → MEDvariados
graus 52 UNCISAL
de
ambiguidade genital.
 feminino (aumento do clitóris, fusão labial, formação do
seio urogenital) [decorrente do excesso de androgênios
na vida intrauterina], levando a graus variados de
ambiguidade genital.
Atenção: Considerando que a exposição à testosterona é
algo natural do sexo masculino, nem sempre há defeitos
aparentes na genitália externa do RN menino
(justificando a maior mortalidade dessa condição no sexo
masculino); embora também sejam descritos casos com
macrogenitossomia ao nascimento.
• Forma clássica não perdedora de sal (25 a 30% dos
casos da forma clássica) – caracteriza-se por virilização
[como descrito na forma perdedora de sal] e por uma
perda não significativa de sal, não cursando com
desidratação. Sem diagnóstico e tratamento precoces,
ambos [como descrito na forma perdedora de sal] e por
uma perda não significativa de sal, não cursando com
desidratação. Sem diagnóstico e tratamento precoces,
ambos os sexos evoluem para virilização pós-natal.
• Forma não-clássica (de início tardio) – é cerca de 15
vezes mais frequente que a forma clássica, sendo que
seus sintomas podem aparecer na infância, na
adolescência ou na idade adulta. No sexo feminino, as
principais manifestações incluem aumento do clitóris,
pubarca precoce, ciclos menstruais irregulares, hirsutismo
e infertilidade; enquanto que no sexo masculino, a doença
tende a ser oligossintomática.
→ Tratamento: O tratamento da HAC se baseia no uso contínuo
de baixas doses de corticoides. Além disso, no caso de
virilização, pode ser necessário reconstrução cirúrgica para
algumas pacientes do sexo feminino; e na ocasião de
hiperandrogenismo nas meninas, indica-se o manejo com
anticoncepcionais combinados.

 Deficiência de biotinidase
→ O que é: A deficiência de biotinidase é um distúrbio
autossômico recessivo causado por um defeito no
metabolismo da biotina [vitamina B7] que resulta na
deficiência de biotina endógena, seja devido à incapacidade
do organismo de reciclar a biotina ou de usar a biotina ligada
à proteína fornecida pela dieta.
*Atenção: De acordo com os níveis de biotinidase, pode-se
classificar a doença em diferentes níveis de gravidade
▪ Deficiência profunda = atividade enzimática < 10%
▪ Deficiência parcial = atividade enzimática entre 10 e 30%
→ Epidemiologia: A prevalência da deficiência de biotinidase no
Brasil ainda não é definida. Mundialmente, ela acomete 1 a
cada 61.067 nascidos vivos.
→ Quadro clínico: Clinicamente, a deficiência de biotinidase
pode envolver manifestações que incluem: déficit intelectual,
retardo no DNPM, convulsões, microcefalia, hipotonia
muscular, ataxia, dermatites e alopecia. Nos pacientes com
diagnóstico tardio podem ser observados distúrbios visuais e
auditivos e atraso motor e de linguagem.
→ Tratamento: O tratamento da deficiência de biotinidase é
preconizado para quadros moderados e graves, baseando-
se no uso de biotina na dose de 10 mg/dia.

Bruna Larissa → MED 52 UNCISAL

 Testes
DOENÇA TRIAGEM CONFIRMATÓRIO

Dosagem de fenilalanina no Dosagem de fenilalanina e

FENILCETONÚRIA
papel-filtro tirosina séricas

HIPOTIREOIDISMO Dosagem de TSH +T4 livre no Dosagem sérica de

CONGÊNITO papel-filtro TSH + T4 livre

ANEMIA FALCIFORME E Eletroforese de hemoglobina no Eletroforese de hemoglobina em

HEMOGLOBINOPATIAS papel-filtro ágar citrato ou agarose

Dosagem de tripsina Teste do suor (dosagem de

FIBROSE CÍSTICA
imunorreativa (IRT) no sódio e cloro; pelo menos 2
papel-filtro testes positivos)

Dosagem de 17- Dosagem de 17-OHP sérica,

HIPERPLASIA ADRENAL
hidroxiprogesterona (17OHP) no cortisol, androstenediona, sódio
CONGÊNITA
papel-filtro e potássio

Dosagem qualitativa da Dosagem quantitativa da

DEFICIÊNCIA DE BIOTINIDASE
atividade de biotinidase no atividade de biotinidase sérica
papel-filtro

Bruna Larissa → MED 52 UNCISAL