Discente: Maria Eduarda Pinheiro Brandão

Curso: Medicina Turma: E 3° Semestre

Unidade Curricular: Tutoria - NCSIII
Tutor(a): Gabriel Venas

1 Descrição das etapas da triagem neonatal

Qual o conceito de triagem neonatal?

O termo triagem origina-se do vocábulo francês triage que significa seleção. Em saúde pública, triar significa
identificar, em uma população assintomática, os indivíduos que estão sob risco de desenvolver determinada
doença ou distúrbio e que se beneficiaram de investigação adicional, ação preventiva ou terapêutica imediata.
O procedimento de triagem deve ser capaz de alterar a história natural da doença em uma parcela
significativa da população elegível. A partir da identificação por testes específicos, pode-se iniciar o
tratamento adequado visando minimizar riscos ou complicações advindas da condição identificada.
Metodologia de rastreamento, especificamente na população com idade de 0 a 28 dias de vida.

O que é o programa nacional de triagem neonatal?

É um programa de rastreamento populacional que tem como objetivo geral identificar distúrbios e doenças no
recém-nascido, em tempo oportuno, para intervenção adequada, garantindo tratamento e acompanhamento
contínuo às pessoas com diagnóstico positivo, com vistas a reduzir a morbimortalidade e melhorar a
qualidade de vida das pessoas. A missão é promover, implantar e implementar a triagem neonatal no âmbito
do SUS, visando ao acesso universal, integral e equânime, com foco na prevenção, na intervenção precoce e
no acompanhamento permanente das pessoas com as doenças do Programa Nacional de Triagem Neonatal.
A partir da criação da Política Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) pelo Ministério da Saúde em 2001,
aconteceu a oficialização desse processo com a triagem biológica (teste do pezinho), triagem auditiva e
triagem ocular.

Quais são as etapas da triagem neonatal?

A triagem neonatal contempla o diagnóstico presuntivo, o diagnóstico de certeza, o tratamento, o
acompanhamento dos casos diagnosticados e a incorporação e uso de tecnologias voltadas para a
promoção, prevenção e cuidado integral.
► O diagnóstico presuntivo em triagem neonatal refere-se à interpretação de correlações clínicas e/ou
clínico-laboratoriais, indicando impressão, suspeita ou probabilidade, obtidas por utilização unicamente dos
testes de triagem conforme protocolos técnicos estabelecidos para os distúrbios ou doenças específicas;
► O diagnóstico definitivo ou de certeza refere-se à constatação da presença do distúrbio ou doença, nos
casos previamente suspeitos à triagem, por meio de testes confirmatórios e/ou avaliação clínica;
► A melhoria da efetividade do acesso ao tratamento e acompanhamento dos casos diagnosticados, obtidos
com as ações operacionais de monitoramento e acompanhamento das pessoas com diagnóstico positivo,
incluem a busca ativa para a recoleta, reteste, reavaliação, agendamento de consultas e acompanhamento de
comparecimento;
► A incorporação e uso de tecnologias voltadas para a promoção, prevenção e cuidado integral nas Redes
de Atenção à Saúde (RAS), incluindo tratamento medicamentoso e fórmulas nutricionais quando indicados no
âmbito do SUS, devem ser resultado das recomendações formuladas por órgãos governamentais, a partir do
processo de avaliação e aprovação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS
(CONITEC) e Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde.
Quais doenças integram o programa de triagem neonatal?
- hipotireoidismo congênito (HC)
- Fenilcetonúria
- doença falciforme e outras hemoglobinopatias (PKU)
- fibrose cística (FC)
- hiperplasia adrenal congênita
- deficiência de biotinidase
O PNTN, por meio da Portaria Ministerial n. 822 de 06/06/01 do Ministério da Saúde, determina a
gratuidade e obrigatoriedade da realização dos testes para diagnóstico neonatal da PKU, HC,
hemoglobinopatias e FC.

Quais são as fases da triagem biológica?

A triagem biológica compreende 4 fases:
fase I: fenilcetonúria – hipotireoidismo congênito;
fase II: doença falciforme; fase
fase III: fibrose cística;
fase IV: hiperplasia adrenal congênita – deficiência de biotinidase.

Quando deve ser realizado o teste e o que deve ser dado atenção neste momento?

Deve ser colhido em todo RN com 3 a 5 dias de vida, de preferência no 3° dia. Garantir que o RN tenha
recebido leite ou aminoácidos para evitar um resultado falso-negativo para PKU. Evitar um resultado
falso-positivo para HC: logo que a criança nasce existe uma liberação fisiológica de TSH no sangue
(hormônio dosado no teste para diagnóstico de HC) com posterior diminuição das concentrações, atinge com
72 horas de vida valores séricos menores do que 10 µUI/mL (nível de corte para resultado alterado).

Quais os cuidados que devem se atentar para a realização do teste ?

Prematuridade e transfusão
Prematuridade e transfusão são fatores restritivos na triagem da anemia falciforme e outras
hemoglobinopatias. No caso de transfusão, repetir exame com 90 dias, porém coletar para as demais
doenças dentro do tempo recomendado. No caso de prematuridade, deve coletar até o sétimo dia de vida e
repetir com 30 dias.
Gemelaridade
Evitar trocas de exame
Internação de pacientes em UTI neonatal
As alterações hemodinâmicas podem alterar os resultados, porém é ideal que esse período para coleta não
ultrapasse 30 dias.

Quais as recomendações para a triagem neonatal do RN pré-termo?

- RN pré-termos têm volume de sangue pequeno, entre 80 mL/kg e 90 mL/kg de seu peso corporal,
portanto as coletas de sangue devem ser otimizadas, para reduzir possíveis danos a tais recém-nascidos
- Triagem seriada, com a obtenção de pelo menos três (03) amostras em tempos diferentes, é
recomendada como paradigma mais expediente e eficiente; pode-se chegar a até quatro (04) ou cinco
(05) amostras, se necessário.
- Primeira amostra: deverá ser obtida por punção venosa logo na admissão do recém-nascido pré-termo à
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTI Neo), antes da utilização de nutrição parenteral, transfusão
de hemoderivados e/ou início de tratamento intensivo com esteroides, aminas vasoativas, antibióticos,
etc.
- Segunda amostra: deverá ser obtida entre 48 e 72 horas de vida do RN que se mantém internado,
também por punção venosa, independentemente de sua condição clínica.
- Terceira amostra: deverá ser obtida logo à alta do RN ou aos 28 dias de vida do bebê retido em hospital,
o que ocorrer primeiro; essa terceira amostra para triagem neonatal tem foco principalmente em
pré-termos com menos de 34 semanas de idade gestacional ou peso menor que 2.000 gramas ao
 nascimento, pela maior imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-tireoide e risco relacionado de perda
diagnóstica por resultado falso negativo.

Como deve ser a interpretação dos resultados dos exames e quais os seus respectivos valores de
referência?
1. PKU – FAL < 4 mg% → é um resultado considerado normal para crianças que tenham colhido o sangue
após 48 horas de vida. FAL ≥ 4 mg% e < 10 mg% → são solicitadas mais 2 coletas de sangue em papel filtro
com intervalo de 1 mês entre cada coleta. FAL ≥ 10 mg% → a criança já é chamada para uma consulta com o
médico neuropediatra e coleta de sangue venoso para confirmação do diagnóstico.

2. TSH neo – TSH neo < 5 µUI/mL → é um resultado considerado normal para crianças que tenham colhido o
sangue após 48 horas de vida. TSH neo ≥ 5 e < 10 µUI/mL → é um resultado considerado limítrofe, nova
coleta do teste do pezinho, imediatamente. Se mantiver resultado, RN será convocado para consulta com
pediatra ou endocrinologista e faz coleta de sangue venoso para definir conduta. TSH neo ≥ 10 µUI/ mL → a
criança é considerada suspeita de ser portadora de hipotireoidismo congênito.

3. Hemoglobinopatia – primeiro exame suspeito coletar segunda amostra. Padrão compatível com fibrose
cística, também repetir e encaminhar para o especialista.

4. Fibrose cística – IRT (tripsina imunorreativa) < 70 ng/mL → é um resultado considerado normal para
crianças que tenham colhido o sangue entre 3 e 30 dias de vida. IRT1 ≥ 70 ng/mL → solicitar nova coleta do
teste do pezinho, entre a 3° e 4° semana de vida do RN (IRT2). Se IRT2 mantiver alterado (≥ 70 ng/mL),
encaminhar urgente para o gastropediatra

OBS: Além da disponibilidade do teste do pezinho ampliado no SUS, existe a disponibilidade na rede privada
conveniada com os planos de saúde a realização do teste do pezinho plus e master

Teste do pezinho plus

1. PKU e outras aminoacidopatias.
2. HC.
3. Anemia falciforme e outras hemoglobinopatias.
4. Hiperplasia adrenal congênita.
5. FC.
6. Galactosemia.
7. Deficiência de biotinidase.
8. Toxoplasmose congênita.

Teste do pezinho master

1. PKU e outras aminoacidopatias.
2. Hipotireoidismo.
3. Anemia falciforme e outras hemoglobinopatias.
4. Hiperplasia adrenal congênita.
5. Fibrose cística. 6. Galactosemia.
7. Deficiência de biotinidase.
8. Toxoplasmose congênita.
9. Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase.
10. Sífilis congênita.
11. Citomegalovirose congênita.
12. Doença de Chagas congênita.
13. Rubéola congênita.
O que consiste a triagem auditiva ?
A Triagem Auditiva Neonatal (TAN) tem por finalidade a identificação o mais precocemente possível da
deficiência auditiva nos neonatos e lactentes. Consiste no teste e reteste, com medidas fisiológicas e
eletrofisiológicas da audição, com o objetivo de encaminhá-los para diagnóstico dessa deficiência, e
intervenções adequadas à criança e sua família.

A Triagem Auditiva Neonatal (TAN) é ofertada no SUS?

Estudos nacionais mostram que a triagem para deficiência auditiva vem sendo desenvolvida no Brasil desde
a década de 1980, mas foi incorporada na triagem neonatal universal no âmbito do SUS em 2001 pelo PNTN,
que embora implantada ainda não tem cobertura para todos os RN em todos os municípios brasileiros.

Como é realizada a triagem auditiva ?

É recomendado na alta hospitalar realizar a triagem auditiva universal por meio das emissões otoacústicas
transientes (EOAT) e pesquisa do reflexo cócleo palpebral (RCP). Estudos demonstraram que a realização da
triagem auditiva somente em crianças com algum fator de risco apenas identificaria 40 a 50% das crianças
com perda auditiva significativa.6 Os RN com triagem auditiva normal e sem fatores de riscos para perda
auditiva realizam esse teste 1 vez, porém aqueles com presença de quaisquer fatores de risco descritos,
devem ser acompanhados por uma equipe multidisciplinar e realizar avaliações periódicas durante os dois
primeiros anos de vida.

O que é a triagem visual Teste do reflexo vermelho (teste do olhinho) ?

A triagem visual em RN é um método que pode identificar potenciais causas de anormalidades oculares
tratáveis.
O reflexo vermelho é o exame de rastreamento (screening) para anormalidades oculares, desde a córnea até
o segmento posterior. Nesse exame, pode ser detectado as opacidades dos meios transparentes do globo
ocular. Várias doenças podem ser detectáveis: catarata congênita; retinopatia da prematuridade;
retinoblastoma; glaucoma congênito; descolamento de retina; hemorragia vítrea.

Quando deve ser realizado o teste do reflexo vermelho?

Segundo orientação do Grupo de Trabalho de Prevenção da Cegueira da SBP, o teste do reflexo vermelho
deve ser realizado:
• antes da alta da maternidade;
• na primeira consulta de puericultura;
• 2 meses de vida (período ideal para a cirurgia de catarata);
• com 6, 9 e 12 meses de vida;
• após 1º ano: duas vezes por ano.

Porque utiliza-se o colírio de nitrato de prata em RNs?

No Brasil, a profilaxia da conjuntivite neonatal, com o nitrato de prata (método de Credé), foi regulamentada
em 1977. Um estudo recente mostrou que a prática da profilaxia com os sais de prata é realizada em 96%
dos serviços perinatais, de norte a sul do país, principalmente nas regiões norte e nordeste. A utilização de
nitrato de prata a 1% deve ser reservado apenas em caso de não se dispor de eritromicina ou tetraciclina
(2017 – Ministério da Saúde), ainda que o ideal seja a formulação em colírios.
De acordo com a história, em 1880 foi iniciada a profilaxia da conjuntivite neonatal. Um médico francês,
chamado Crede, introduziu a técnica de instilar uma gota de nitrato de prata em cada olho do recém-nascido,
a qual diminuiu de 30 para 1 caso de CN por ano na maternidade de Credé. Com esta prática foi possível
resolver um grande problema de saúde pública na Europa. Nessa época, no Brasil, a conjuntivite neonatal era
bastante grave e provocava fatalmente a cegueira dos bebês quando medidas profiláticas e terapêuticas
necessárias não eram tomadas a tempo.

Conforme Manual do Ministério da Saúde, o procedimento para o método credé segue os seguintes passos:
- Retirar o vérnix da região ocular com gaze seca, sendo contraindicado o uso de soro fisiológico ou qualquer
outra solução salina;
- Afastar as pálpebras e instilar uma gota de nitrato de prata a 1% no fundo do saco lacrimal inferior de cada
olho;
- Massagear suavemente as pálpebras deslizando-as sobre o globo ocular para fazer com que o nitrato de
prata banhe toda a conjuntiva;
- Se o nitrato cair fora do globo ocular ou se houver dúvida, repetir o procedimento; limpar com gaze seca o
excesso que ficar na pele das pálpebras;
- A profilaxia deve ser realizada na primeira hora após o nascimento, tanto no parto vaginal quanto cesáreo.
Eventualmente, o nitrato de prata pode ocasionar conjuntivite química, que é decorrente do excesso desse
medicamento instilado no saco lacrimal. Tal incidente ocorre quando o profissional da saúde, sem o
conhecimento da técnica correta, pinga mais de uma gota, ocasionando a irritação no olho. Por conta disso,
seu uso tem sido questionado em alguns hospitais, inclusive sendo substituído pelo vitelinato de prata.
Atualmente no Brasil, a recomendação que se tem da Anvisa e do Ministério da Saúde é de usar o nitrato de
prata 1% em todos os nascimentos. Contudo não existe um consenso nas maternidades, onde algumas
utilizam outros métodos para prevenir a CN. Esta constatação alerta para a falta de padronização adequada
dos métodos de prevenção da conjuntivite neonatal

Referências:
Manual Técnico do Ministério da Saúde- Distrito Federal- 2016.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/triagem_neonatal_biologica_manual_tecnico.pdf
Sociedade brasileira de pediatria/ Documento Científico Departamento Científico de Neonatologia
(2019-2021)
https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/22851d-DC-Profilaxia_da_Oftalmia_Neonatal_TransmVert.pdf
PREVENÇÃO DA CONJUNTIVITE NEONATAL/INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E
TECNOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL –
IFRS/2014.https://docs.bvsalud.org/biblioref/coleciona-sus/2014/33750/33750-859.pdf.

2 Descrever os critérios e interpretação do exame APGAR, como a interpretação refletirá no

prognóstico do RN.

Em 1952, a Dra. Virginia Apgar, anestesiologista da Universidade de Columbia, desenvolveu o escore de Apgar.
O escore é um método rápido para avaliar um neonato imediatamente após o nascimento e em resposta à
ressuscitação. A pontuação de Apgar continua a ser o método aceito de avaliação e é endossada pelo Colégio
Americano de Obstetras e Ginecologistas e pela Academia Americana de Pediatria. Embora originalmente
projetado para avaliar a necessidade de intervenção para estabelecer a respiração em 1 minuto, as diretrizes
para o Programa de Reanimação Neonatal 9 NRP) afirmam que os escores de Apgar não determinam a
necessidade inicial de intervenção, pois a ressuscitação deve ser iniciada antes que o escore de Apgar de 1
minuto seja atribuído.

Quais os elementos do APGAR?

Os elementos do escore de Apgar incluem cor, frequência cardíaca, reflexos, tônus muscular e respiração. O
escore de Apgar é projetado para avaliar sinais de comprometimento hemodinâmico, como cianose,
hipoperfusão, bradicardia, hipotonia, depressão respiratória ou apneia. Cada elemento é pontuado como 0
(zero), 1 ou 2. O escore é registrado em 1 minuto e 5 minutos em todos os lactentes com registro expandido
em intervalos de 5 minutos para lactentes que pontuam sete ou menos em 5 minutos, e naqueles que
necessitam de ressuscitação como método para monitorar a resposta. Pontuações de 7 a 10 são consideradas
tranquilizadoras.
O escore de APGAR pode variar?

Os escores de Apgar podem variar com a idade gestacional, peso ao nascer, medicamentos maternos, uso de
drogas ou anestesia e anomalias congênitas. Vários componentes do escore também são subjetivos e
propensos à variabilidade inter-examinadores. Assim, o escore de Apgar é limitado na medida em que fornece
informações um tanto subjetivas sobre a fisiologia de uma criança em um ponto no tempo. É útil para avaliar a
resposta à ressuscitação, mas não deve ser usado para extrapolar os desfechos, particularmente em 1 minuto,
pois isso não tem nenhum significado clínico a longo prazo. O escore de Apgar sozinho não deve ser
interpretado como evidência de asfixia e sua significância em estudos de desfecho, embora amplamente
relatado, seja frequentemente inadequado. A ressuscitação deve sempre ter precedência sobre o cálculo de
um escore clínico.

3 Discorrer sobre a Icterícia Neonatal

O que é a icterícia neonatal?
Trata-se de uma das manifestações mais frequentes do período neonatal, ocorrendo em recém-nascidos (RN)
de todas as idades gestacionais. Designa a coloração amarelada da pele e/ ou conjuntivas, sendo definida
como a concentração sérica de bilirrubina indireta (BI) > 1,5 mg/ dL ou de bilirrubina direta (BD) > 1,5 mg/dL,
desde que esta represente mais do que 10% do valor de bilirrubina total (BT). É visível na avaliação clínica
quando o nível de BT sérica excede 5 mg/ dL.

O que causa a icterícia neonatal ?

No RN, a maioria dos casos de icterícia decorre de um aumento da fração indireta, ou livre, da bilirrubina (BI)
e apresenta uma evolução benigna. Na prática, 85% dos RN a termo, e também a maior parte dos
prematuros, desenvolvem icterícia clínica. Em torno de 6% de RN saudáveis a termo mostram níveis de BT >
12,9 mg/ dL, e 3% > 15 mg/ dL.1 Uma pequena parcela de pacientes, no entanto, que apresenta níveis
“críticos” elevados de BI, pode desenvolver a encefalopatia bilirrubínica, complicação grave denominada
kernicterus. O termo kernicterus é reservado à forma crônica da doença, com sequelas clínicas permanentes
por toxicidade da bilirrubina. Estima-se que na década de 2000, nos países desenvolvidos, tenha ocorrido um
caso de kernicterus para cada 40.000 a 150.000 nascidos vivos.

Como ocorre a fisiopatologia da icterícia neonatal?

Várias são as restrições do metabolismo da bilirrubina que explicam a chamada “icterícia fisiológica”:
a origem da bilirrubina está na degradação de hemácias, fisiologicamente normal nos RN. A partir desse
fenômeno, instala-se uma cascata de eventos: a sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito e a menor
capacidade de captação, conjugação e excreção hepática da bilirrubina.
A sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito decorre da produção aumentada de BI: o RN produz 2 a 3 vezes
mais bilirrubina do que o adulto, por causa da maior quantidade proporcional de hemoglobina e menor vida
média das hemácias, que é de 70 a 90 dias. Uma vez que o catabolismo de 1 g de hemoglobina fornece 34
mg de bilirrubina, a produção diária de bilirrubina no neonato é de 6 a 10 mg/kg, sendo 75% derivada do
catabolismo dos eritrócitos e 25% do anel heme, das proteínas hepáticas e da destruição de eritrócitos
imaturos. A classificação da icterícia neonatal envolve 2 grandes grupos de patologias, que acolhem vários
tipos de causas. Trata -se da hiperbilirrubinemia indireta, produzida pelo aumento sérico da fração livre (BI), e
a direta, decorrente do acúmulo da fração conjugada, ou direta, da bilirrubina (BD).

Hiperbilirrubinemia indireta ( não conjugada): provoca a icterícia

A avaliação clínica de um RN ictérico por examinador experiente é útil, porém apenas a estimativa clínica não
é suficiente para avaliar os RN com BI > 12 mg/dL. Nesses neonatos, recomenda-se a dosagem rotineira da
bilirrubina sérica ou transcutânea. O ideal é dosar as bilirrubinas em todos os bebês ictéricos. A avaliação da
bilirrubina transcutânea é realizada, de preferência, no esterno. Os aparelhos atualmente utilizados
apresentam coeficiente elevado de correlação (0,91 a 0,93) com a BT (bilirrubina total) sérica até valores de
13 a 15 mg/dL em RN a termo e pré-termo, independentemente da coloração da pele. Entretanto, valores ≥
13 mg/dL devem ser confirmados pela mensuração sérica de BT. Na investigação de hiperbilirrubinemia
indireta, alguns exames laboratoriais são essenciais, outros são desdobrados conforme o curso do quadro. O
aparecimento de icterícia nas primeiras 24 a 36 horas de vida alerta para a presença de doença hemolítica
por incompatibilidade sanguínea Rh ou, menos frequentemente, ABO, sendo anemia e reticulocitose
indicativos da hemólise.

Icterícia fisiológica Trata-se de quadro comum, benigno e autolimitado. O termo tem sofrido restrições, mas
ainda é muito utilizado. Reflete uma adaptação neonatal ao metabolismo da bilirrubina. Estu‑ do brasileiro
com RN a termo, de peso ao nascer adequado para a idade gestacional, saudáveis, em aleitamento materno
exclusivo e adequado, mostrou o seguinte perfil dos níveis sé‑ ricos de BT nos primeiros 12 dias de vida:
percentil 50: 5,6 mg/ dL no 3º e 4º dias de vida, 4,8 mg/dL no 6º dia; percentil 95: 8,2 mg/dL na 24ª hora de
vida, 12,2 mg/dL no 4º dia e 8,5 mg/ dL no 12º dia.4 A literatura classicamente atribui o valor de 13 mg/dL
como o máximo para delimitar a icterícia fisiológica, porém os níveis indicativos de tratamento com fototerapia
têm sido mais permissivos.

Hiperbilirrubinemia conjugada (direta) – provoca icterícia, coliúria (urina escura) e hipocolia (clareamento
das fezes) ou acolia fecal (fezes esbranquiçadas)

Metabolismo da bilirrubina
Fatores que influenciam na hemocatarese:
Envelhecimento das hemácias – sinalizador é a perca do ácido siálico, expondo resíduos de galactose – é um
sinalizador para a captura pelo fígado.Perca da integridade de suas proteínas de membrana e do citoesqueleto
– o que gera uma deformação em sua estrutura.

A degradação dos eritrócitos ocorre no sistema microssomal, sobretudo no fígado, no baço e na medula óssea.
Esse processo libera as porções globina e o ferro das moléculas de hemoglobina, que normalmente são
reaproveitados na síntese de novas moléculas de hemoglobina. A enzima heme oxigenase catalisa a primeira
etapa na degradação do heme; trata-se de uma enzima substrato-induzível, ou seja, sua expressão é induzida
pela presença do grupo heme. Quando o grupo heme chega até o complexo da heme oxigenase, o ferro
geralmente já sofreu oxidação por meio de NADPH, sendo convertido em sua forma férrica, momento em que
o grupo heme passa a ser chamado de hemina.

Subsequentemente, a enzima utiliza outra molécula de NADPH para inserir oxigênio na ligação α-metenil,
situada entre os anéis pirrólicos I e II. Nesse processo, o íon de ferro é oxidado de sua forma ferrosa para
férrica. A adição do oxigênio desestabiliza o anel, abrindo-o. Esse passo do complexo da heme oxigenase libera
Fe+3, CO e biliverdina. A biliverdina é então convertida em bilirrubina por meio da enzima biliverdina
redutase, que emprega NADPH para reduzir a ponte metenil entre os anéis pirrólicos III e IV. A bilirrubina
apresenta uma coloração amarelada em contraste com a biliverdina, cuja cor é verde. De fato, o tom amarelo
que um hematoma adquire após algum tempo indica a presença de compostos intermediários decorrentes da
degradação do heme por parte do sistema reticuloendotelial.

Captação de bile pelo fígado

Em virtude de seu caráter predominantemente apolar, a bilirrubina não se solubiliza no plasma, sendo,
portanto, carreada ligada à albumina plasmática. Ao que parece, a albumina apresenta dois sítios de ligação à
bilirrubina, um cuja interação é forte e outro com interação fraca. Estima-se que aproximadamente 25% da
bilirrubina circule ligada à albumina com alta afinidade e que os complexos albumina-bilirrubina formados
ocorram na proporção de 1:1, 2:1 e, mais raramente, 3:1. A fração de bilirrubina livre, ou seja, não ligada à
albumina, é a responsável pela deposição de bilirrubina nos tecidos e, portanto, pelos seus efeitos deletérios
no organismo.

Diversos medicamentos podem deslocar a bilirrubina de seus sítios de ligação na albumina plasmática, como
salicilatos (comumente utilizados na inflamação, antipirese, analgesia e artrite reumatoide) e sulfonamidas
(um grupo de antibióticos sintéticos). Essa situação é clinicamente importante em recém-nascidos, uma vez
que a bile interage com o sistema nervoso causando uma série de complicações denominadas “kernicterus”,
uma condição resultante da toxicidade da bilirrubina às células dos gânglios da base e diversos núcleos do
tronco cerebral.

No fígado, mais precisamente nos sinusóides hepáticos, a bilirrubina é removida da albumina e captada pelos
hepatócitos, e, no citosol, liga-se a proteínas específicas chamadas ligandinas. No interior dos hepatócitos,
mais precisamente no retículo endoplasmático liso, ocorre a conjugação da bilirrubina e, nesse processo, a
enzima UDP-glicuronil-transferase catalisa a adição de glicuronato à molécula de bilirrubina utilizando
ADP-ácido glicurônico como doador de glicuronato. Essa reação ocorre em duas etapas, formando primeiro
monoglicuronato e, depois, diglicuronato, que é a forma predominante de excreção de bile por parte do
organismo. A carência dessa enzima causa a icterícia fisiológica no neonato. A bilirrubina não conjugada
normalmente não sofre excreção; a conjugação converte a bilirrubina em uma forma hidrossolúvel, uma vez
que o glicuronato tem caráter polar. A síntese de diglicuronato de bilirrubina ocorre sobretudo no fígado, mas
também em menor escala nos rins e no intestino grosso.

O diglicuronato de bilirrubina formado no fígado é então transportado de forma ativa e contra um gradiente
de concentração dos hepatócitos para o interior dos canalículos biliares que formarão a bile vesicular. Os
canalículos biliares também podem sintetizar diglicuronato de bilirrubina por meio de uma enzima similar à
UDP-glicuronil-transferase ou uma reação de dismutação enzimática, na qual duas moléculas de
monoglicuronídeo de bilirrubina dão origem a uma molécula de diglicuronídeo de bilirrubina e uma bilirrubina
livre.

Urobilinas dão cor às fezes e à urina

No intestino grosso, o diglicuronato de bilirrubina sofre hidrólise e é convertido em urobilinogênio por

enzimas β-glicuronidases presentes na microbiota intestinal. A maioria do urobilinogênio formado é oxidada
pelas bactérias intestinais, dando origem a um composto que dá a cor castanha às fezes, a estercobilina. Uma
pequena fração do urobilinogênio é absorvida pela mucosa intestinal chegando primeiro ao fígado pelo
sistema portal e, posteriormente, ao plasma. O urobilinogênio plasmático é captado pelos rins e convertido
em urobilina, que é excretada na urina, sendo responsável por sua coloração amarelocitrino.

O que é Icterícia ou hiperbilirrubinemia?

Icterícia é o termo empregado para descrever um sinal clínico caracterizado pela coloração amarelada de
pele, mucosas e escleróticas em virtude de um aumento de bilirrubina no plasma em concentração maior que
2 mg/dℓ.

Como ocorre a Hiperbilirrubinemia por bilirrubina não conjugada?

- Ocorre devido ao aumento da hemólise (esferocitose, anemia falciforme) e eritropoiese ineficaz

- Diminuição da captação hepática ou transporte da bilirrubina – uso de drogas, medicamentos, jejum e

sepse.

- Distúrbios na conjugação da bilirrubina – atividade insuficiente da glicuronosil transferase (Síndrome de

Gilbert, Síndrome Crigler-Najjar tipo I e II), uso de drogas, doença hepatocelular, sepse.

Obs: Nos casos de hiperbilirrubinemia não conjugada há icterÌcia, mas não coliúria ou hipocolia/acolia fecal.

Como ocorre a Hiperbilirrubinemia por bilirrubina conjugada ?

- Defeitos na excreção da bilirrubina – Síndrome de Dubin-Jhonson, Síndrome de Rotor, doença
hepatocelular, drogas e sepse.

- Obstrução biliar extra-hepática – obstrução mecânica das vias biliares por cálculos, estenoses e tumores.

Obs: Nos casos de hiperbilirrubinemia conjugada há icterÌcia e poliúria. A hipocolia/acolia fecal pode estar
presente ou não.

Multifatorial

- Doença hepatocelular (cirrose, hepatite): em geral, as funções de captação, conjugação e excreção

estão prejudicadas, sendo que a de excreção é a mais comprometida, o que faz com que predomine a
hiperbilirrubinemia conjugada.

- Sepse: as funções de captação, conjugação e de excreção da bilirrubina podem estar comprometidas.

- IcterÌcia neonatal: acredita-se que participem fatores como diminuição dos níveis de ligandina hepática,
comprometimento da conjugação e da excreção da bilirrubina, aumento da circulação entero-hepática da
bilirrubina, além de quebra acelerada de eritrócitos. Os níveis de bilirrubina no sangue variam entre
6-8mg/100ml, com predomínio da fração não conjugada.

Atenção - Manifestações Clínicas:

As hiperbilirrubinemias podem ser classificadas em quatro tipos básicos: icterícia hemolítica; icterícia
obstrutivas; icterícia hepatocelular; e icterícia do neonato.

Icterícia hemolítica

Diversas condições podem levar à hemólise maciça de eritrócitos, como anemia falciforme, deficiência de
piruvatocinase, ou de glicose-6-fosfato desidrogenase, talassemia maior, eferocitose congênita e eliptocitose
congênita. Essas hemoglobinopatias, alterações estruturais de eritrócitos e falhas enzimáticas conduzem à
lise eritrocitária lançando no plasma uma quantidade de grupos heme que suplanta a capacidade de
conjugação e excreção hepática, resultando em icterícia.

Icterícia obstrutiva

Qualquer situação que provoque obstrução do ducto colédoco (ducto que comunica a vesícula biliar ao
duodeno), como massas tumorais ou mais comumente concreções (cálculos biliares), pode causar obstrução
resultando em fezes claras e “brilhantes”. Essas fezes de coloração alterada ocorrem porque em situações de
obstrução a bile não é lançada ao duodeno, portanto não emulsifica as gorduras, que, por sua vez, não são
absorvidas, mas, sim, excretadas nas fezes conferindo-lhes esse aspecto “brilhante”. Uma vez que a bile não
foi lançada ao duodeno, a bilirrubina não pode ser convertida em estercobilina e, consequentemente, as fezes
tendem a ser excretadas com cor esbranquiçada, sem sua coloração castanha característica. Nas obstruções
dos ductos biliares, a icterícia ocorre porque o fígado passa a lançar a bilirrubina conjugada para o plasma e,
embora os rins possam excretá-la, a quantidade pode suplantar a capacidade de excreção renal resultando
em icterícia.

Icterícia hepatocelular
Ocorre quando há comprometimento funcional do fígado, como no caso da cirrose hepática. Nessas
circunstâncias, há aumento nos níveis de bilirrubina não conjugada por conta do comprometimento dos
processos bioquímicos realizados pelos hepatócitos. A bilirrubina conjugada se difunde do fígado para o
plasma por não ser eficientemente secretada para a vesícula biliar. O comprometimento do fígado reduz
ainda a circulação êntero-hepática de urobilinogênio, possibilitando que maior quantidade seja absorvida,
chegue à corrente sanguínea e, posteriormente, sofra eliminação renal. O resultado final é que a urina
apresenta aspecto escurecido, enquanto as fezes tornam-se claras.

Icterícia do neonato

A icterícia é um dos problemas mais frequentes em recém-nascidos (RN). De fato, pode estar presente em
torno de 82% dos RN. Essa condição tem início aproximadamente 24 h após o nascimento com pico entre o
3o e 4o dia de vida nos neonatos a termo, desaparecendo por volta do 14o dia de vida.

O aumento da fração não conjugada de bilirrubina (fração indireta) constitui a principal causa de icterícia
fisiológica do neonato, uma condição fisiológica e transitória decorrente dos processos ainda imaturos no RN,
como a ineficiência do fígado em depurar de modo eficiente a bilirrubina plasmática. Além disso, outros
mecanismos podem ser considerados na instalação da icterícia fisiológica:

•Síntese de bilirrubina aumentada no recém-nascido: o RN produz diariamente o dobro de bilirrubina de

um adulto, aproximadamente 8,5 mg. Isso pode ser decorrente de dois fatores: maior quantidade de
hemoglobina e menor tempo de vida eritrocitário

•Maior circulação êntero-hepática de bilirrubina: o RN apresenta maior quantidade da enzima

betaglicuronidase associada a uma microbiota intestinal mais pobre. Assim, a escassa microbiota intestinal
reduz a conversão de mono e diglicuronídeos de bilirrubina em urobilinogênio, tornando os glicuronídeos
suscetíveis à desconjugação por parte da enzima betaglicuronidase. Desse modo, maior quantidade de
bilirrubina desconjugada chega ao plasma

•Imaturidade hepática: reflete-se em menor proporção de ligandinas com valores de 0,1% nos primeiros 10
dias de vida do RN, quando comparadas às concentrações presentes no indivíduo adulto. Além disso,
verifica-se reduzida capacidade da UDP-glicuronil-transferase, enzima responsável pela conjugação da
bilirrubina. Essa enzima alcançará valores presentes em um adulto entre a 6a e 14a semanas de vida.

Kernicterus

A bilirrubina não conjugada deposita-se nos tecidos com impacto clínico importante no sistema nervoso
central. O termo kernicterus (do alemão kern, núcleo, + latim ikterus, icterícia) é utilizado para designar o
efeito deletério da bilirrubina nas células dos gânglios da base e em outros núcleos do tronco cerebral. A
bilirrubina causa morte das células nervosas por meio dos seguintes mecanismos:

•Alteração da homeostase do cálcio intracelular possibilitando seu influxo do meio extracelular para o
intracelular. A maciça presença de cálcio no citosol causa ativação de enzimas, como as proteases, ATPases,
endonucleases e outras, que causam destruição de componentes importantes da célula

•Comprometimento do sistema de bombeamento de bilirrubina do meio intra para o extracelular. As células

endoteliais dos capilares que formam a barreira hematencefálica, os astrócitos e o plexo coroide apresentam
um transportador denominado P-glicoproteína, cuja função é promover o efluxo de bilirrubina conjugada. A
bilirrubina livre é um fraco substrato para a P-glicoproteína, possibilitando que a bilirrubina se acumule no
meio intracelular causando danos.

O influxo de bilirrubina no sistema nervoso central pode aumentar em diversas circunstâncias, como: anorexia
grave, hiper-hemólise, hipoxia neonatal, acidose, hipoalbuminemia, infecções graves e presença de fármacos
capazes de deslocar a bilirrubina de seus sítios de ligação na albumina como, por exemplo, furosemida,
salicilatos e sulfas.

Abordagens terapêuticas na hiperbilirrubinemia

A fototerapia e a exsanguineotransfusão são condutas terapêuticas reconhecidamente eficazes no caso de

hiperbilirrubinemia. A exsanguineotransfusão tem como propósito remover a bilirrubina plasmática por meio
da substituição do sangue do neonato por um volume de sangue livre de bilirrubina. Essa técnica é capaz de
reduzir a concentração plasmática de bilirrubina em cerca de 50%, e, embora seja considerada um
procedimento seguro, apresenta algumas complicações, que incluem hemorragias, infecções,
tromboembolismo e distúrbios eletrolíticos. Já a fototerapia é, sem dúvida, a modalidade terapêutica mais
utilizada mundialmente para o tratamento da icterícia neonatal. Consiste na exposição da maior parte possível
da superfície corpórea do neonato à luz, cujo comprimento de onda deve ser de 400 a 500 nm, pois é a mais
eficiente em penetrar a pele e alcançar o tecido subcutâneo. De fato, a luz é capaz de alcançar a bilirrubina
que se encontra a aproximadamente 2 mm de profundidade da epiderme.

Dois mecanismos de ação têm sido propostos para explicar as ações da fototerapia na redução dos níveis
plasmáticos de bilirrubina, a fotoisomerização e a foto-oxidação, mas pesquisas mostram que somente a
primeira é de fato relevante na redução da bilirrubinemia. A foto-oxidação consiste no processo de oxidação
de uma porção da molécula de bilirrubina em ambiente aeróbico, o que origina complexos pirrólicos polares e,
portanto, capazes de serem excretados na urina. A fotoisomerização dá origem a dois tipos de isômeros: o
isômero geométrico ou configuracional; e o isômero estrutural ou lumirrubina. A primeira forma isomérica
pode ser revertida em bilirrubina novamente e sua excreção é lenta em neonatos. Em contrapartida, a
formação de lumirrubina é irreversível, lenta e pode ser excretada pelo recém-nascido sem necessidade de
conjugação.

A fototerapia é mais eficiente em concentrações elevadas de bilirrubina. De fato, Weisee Ballowitz2

mostraram que a dose de fototerapia necessária para reduzir a concentração sérica de 20 para 7 mg% foi a
mesma necessária para promover a redução de 10 para 5 mg%, o que os levou à conclusão de que a
fototerapia é mais eficaz quanto maior for a concentração de bilirrubina plasmática.

A icterícia apresenta progressão craniocaudal e pode ser detectada visualmente por meio da digitopressão na
pele do RN. É classificada de acordo com cinco zonas de Kramer (zonas dérmicas), a saber: presença de
icterícia na cabeça e pescoço (zona 1), da cabeça até a cicatriz umbilical (zona 2), até os joelhos e
cotovelos (zona 3), nos braços, antebraços e pernas (zona 4) e nas mãos e pés (zona 5).

4 Identificar os valores de normalidade do peso e comprimento do recém nascido e

correlacionar com a idade gestacional.

Pré-termo: todo RN com menos de 37 semanas de idade gestacional ao nascer e não leva em consideração
o peso de nascimento.
Quais as classificações para o baixo peso ?
Baixo peso quando o peso < 2.500 g;
Muito baixo peso ao nascer para aqueles com peso < 1.500 g
Extremo baixo peso para os que nascem com peso < 1.000 g

Quais relações da idade gestacional com o peso?

Quando se relaciona a idade gestacional com o peso ao nascer, podem‑se classificar os pré‑termo em
adequados para a idade gestacional (AIG), quando o peso se encontra entre os percentis 10 e 90 das curvas
de crescimento intrauterino; pequenos para a idade gestacional (PIG), quando o peso está abaixo do percentil
10 para a referida idade gestacional, e grandes para a idade gestacional (GIG), quando o peso está acima do
percentil 90 para a idade gestacional em questão.
Classificação dos RN com crescimento fetal restrito Os termos “crescimento fetal restrito” e “pequeno para a
idade gestacional”, embora relacionados, não têm o mesmo significado. Enquanto o primeiro diz respeito a
uma redução ocorrida para um crescimento esperado para a idade gestacional em questão, as crianças PIG
são aquelas cujo peso está abaixo do percentil 10 da curva de crescimento intrauterino para uma referida
população, podendo incluir parte dessa população (10%), cujo crescimento foi adequado no transcorrer da
gravidez. Assim, RN com crescimento fetal restrito podem ser ou não PIG, da mesma forma que os PIG
podem ter ou não crescimento fetal restrito. Somente o peso ao nascer é insuficiente para se analisar uma
situação de crescimento fetal restrito. Dessa forma, o índice ponderal de Rohrer (peso em g dividido pelo
cubo do comprimento em cm) ou outras razões de proporção, como perímetro cefálico para o peso ou
comprimento, podem ser utilizados para o melhor diagnóstico de uma inadequação do crescimento intraútero.

5 Explicar os processos fisiopatológicos para a perda de peso do RN.

Como acontece a adaptação da vida extrauterina: Respiração, temperatura e sistema cardíaco.
Regulação térmica
O RN, assim como o adulto, tem possibilidade de controlar a sua temperatura corporal, sendo portanto um ser
homeotérmico. No entanto, os RN, notadamente os pré‑termo e os com crescimento fetal restrito, apresentam
maiores dificuldades nesse controle.
Entre os fatores envolvidos, encontram‑se: relação menor entre a massa e a superfície corporal, aumentando
a sua perda de calor; menor quantidade de gordura marrom, a grande responsável por geração de calor no
RN; maior permeabilidade epidérmica; e manuseio excessivo a que muitas vezes estão submetidos,
favorecendo maior perda de água corporal e temperatura. Quanto menor a idade gestacional e maior a
restrição do crescimento, maiores as chances de perda do controle térmico, tornando o RN mais suscetível às
variações da temperatura ambiente e, portanto, mais afeito a quadros de hipotermia, na presença de
temperaturas mais baixas, e de hipertermia quando a temperatura ambiente é excessiva.

Homeostase metabólica
Glicose
A glicose é o principal substrato para o cérebro fetal, do RN e do adulto em condições fisiológicas normais. As
concentrações de glicose plasmática do feto encontram-se em relação linear com a concentração plasmática
materna. Com o clampeamento do cordão umbilical, cessa esse fornecimento. Os RN a termo e muitos
prematuros normais conseguem manter inicialmente um nível glicêmico de normalidade a partir da quebra de
suas reservas de glicogênio, produzindo um suprimento contínuo de glicose na ordem de 4 a 6 mg/kg/min. No
entanto, os RN prematuros, notadamente os de baixo peso ao nascer, por causa de várias condições
adversas (menor reserva de glicogênio, maior propensão a asfixia, distúrbios respiratórios, infecções), e
naqueles com retardo de crescimento também a policitemia, há acentuada chance de desenvolver
hipoglicemia.
Medidas para a prevenção da hipoglicemia são feitas com a introdução precoce do leite materno e/ou leite
humano pasteurizado de banco. Para as situações em que essa quantidade não for suficiente para suprir as
necessidades e/ou na impossibilidade da alimentação por via digestiva, deve ser feita a instalação de nutrição
parenteral precoce com glicose.
Cálcio
O cálcio é um íon importante na homeostase metabólica, atuando em vários processos do metabolismo e da
estabilidade da membrana celular, na contração muscular e na condução do potencial de ação entre feixes
nervosos. Hormônios como o paratormônio, e calcitonina, a vitamina D e o íon magnésio têm relação direta
no controle da sua homeostase. O cálcio é transferido da mãe para o feto por transporte ativo, principalmente
durante o terceiro trimestre da gestação. Entre os fatores responsáveis pela hipocalcemia neonatal nos RN
pré‑termo e com crescimento fetal restrito, destacam‑ ‑se a interrupção precoce do fornecimento de cálcio
pelo cordão umbilical, a asfixia neonatal e a hipercalcitoninamia. A hipocalcemia pode, muitas vezes, ser
assintomática. As manifestações clínicas mais frequentes são tremores, irritabilidade muscular, convulsões
generalizadas ou eventualmente focais. As hipocalcemias de difícil correção podem estar associadas a
hipomagnesemia.

Sistema respiratório
A importância do bom funcionamento do sistema respiratório no período neonatal é tão grande que muitas
vezes considerar maturidade fetal é o mesmo que dizer que o pulmão funciona sem ajudas externas para
uma adequada oxigenação. Isso se deve ao fato de o sistema respiratório ser o sítio das principais causas de
morbimortalidade neonatal. Dessa forma, cinco sinais tornam-se importantes na avaliação de um padrão
respiratório adequado para o RN: frequência respiratória, retrações da caixa toráxica, batimentos das asas do
nariz, gemidos res‑ piratórios e cianose.