Diretrizes para Protocolos Super Compactado

Superintendência Médica
Protocolos Gerenciados
Diretrizes para a Prática
Clínica
Responsável Técnico
Dr. Luiz Carlos V. de Andrade – CRM 48277
Organization Accredited
by Joint Commission International
V.0220
HCor – Hospital do Coração/Diagnóstico – Unidade Paraíso: Rua Desembargador Eliseu Guilherme, 147 – São Paulo – SP
HCor – Edifício Dr. Adib Jatene: Rua Desembargador Eliseu Guilherme, 130 – São Paulo – SP
HCor Diagnóstico – Unidade Cidade Jardim: Av. Cidade Jardim, 350 – 2º andar – São Paulo – SP
HCor Onco – Clínica de Radioterapia: Rua Tomás Carvalhal, 172 – São Paulo – SP
HCor – Consultórios: Rua Abílio Soares, 250 – São Paulo – SP
Tels.: Geral: (11) 3053-6611 – Central de Agendamento: (11) 3889-3939 – Pronto-socorro: (11) 3889-9944
www.hcor.com.br
Protocolo Gerenciado da
Sepse
Comissão de Elaboração
Dr. Edson Romano – Diretor Clinico
Dr. Vinícius Avellar Werneck - Coordenador do grupo de sepse
Dr. Jorge Farran – Coordenador do grupo de sepse
Dra. Sabrina Bernardez – Coordenadora dos protocolos clínicos
Enf. Rosianne de Vasconcelos- Enfermeira do grupo de sepse
Enf. Michelle Saad – Coordenadora Multidisciplinar de Práticas Assistenciais
Lista de Siglas e Abreviaturas

ILAS –Instituto Latino Americano Sepse
SIRS - Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica
1. Fundamento
A sepse é definida como presença de disfunção orgânica secundária a uma
agressão infecciosa. Apresenta taxas elevadas de incidência e mortalidade.
O estudo SPREAD, conduzido ILAS, apontou que 30% dos leitos de UTI
(Unidade de Terapia Intensiva) do Brasil estão ocupados por pacientes com
sepse ou choque séptico. A letalidade nesses pacientes foi de 55%. Assim, todos
os profissionais devem ser capazes de reconhecer os sinais e sintomas de sepse
e providenciar a conduta imediata para que o tratamento possa ser feito. Isso
torna o desafio amplo e não apenas restrito a áreas como terapia intensiva e
serviços de urgência/emergência, abrangendo de forma plena a instituição.
O ILAS, organização sem fins lucrativos fundada em 2005 com o objetivo de
melhorar a qualidade assistencial aos pacientes sépticos, vem auxiliando o HCor
na implementação do protocolo de diagnóstico e tratamento da sepse, baseado
nos pacotes de tratamento da Campanha de Sobrevivência à Sepse.
Este manual visa a educação continuada de todos os colaboradores do HCor,
para que possam ser feitos a identificação precoce e o tratamento adequado aos
pacientes com sepse e choque séptico.
2. Objetivos
Padronizar condutas baseadas em evidências científicas para a sepse,
garantindo boas práticas assistenciais. Os benefícios do protocolo são:
• Redução da mortalidade;
• Redução no tempo de internação hospitalar;
• Redução nos custos do tratamento;
• Retorno precoce do paciente a suas atividades habituais;
• Diferencial na qualidade do atendimento multiprofissional.
3
Protocolo Gerenciado de SEPSE
3.Definições/ Nomenclatura
DEFINIÇÕES:
INFECÇÃO SEM DISFUNÇÃO: Infecção suspeita ou confirmada, sem disfunção
orgânica, de forma independente da presença de sinais de SIRS.
SEPSE: Infecção suspeita ou confirmada associada à disfunção orgânica, de

forma independente da presença de sinais de SIRS.
CHOQUE SÉPTICO: Sepse que evoluiu com hipotensão não corrigida com
reposição volêmica (PAM ≤65 mmHg), de forma independente de alterações
de lactato.
4. Protocolo
Setores envolvidos: Áreas relacionadas:
• Pronto Socorro • Médicos
• Unidade de Internação • Enfermagem
• Oncologia • Fisioterapia
• Unidade Coronariana • Laboratório
• Unidade de Terapia Intensiva • SCIH
• Centro Cirúrgico • Farmácia
• Banco de Sangue
• Qualidade
• Educação permanente
4.1 Aplicabilidade
4.1.1 Critérios de Inclusão

Critérios de Inclusão:
• Todos os pacientes que apresentem, em algum momento da internação
hospitalar, ou na sua admissão, quadro compatível com sepse ou choque
séptico;
• Idade ≥ 18 anos;
4
4.1.2 Critérios de Exclusão/Contraindicações
Critérios de exclusão:
• Pacientes em cuidados paliativos, portanto sem indicação de medidas
agressivas para sepse ou choque séptico;
• Idade < 18 anos;
• Recusa do paciente.
Critérios de admissão em unidade de internação:

• Pacientes sépticos (sem disfunção orgânica);
• Pacientes com sepse que REVERTEM à disfunção orgânica após tratamento
inicial (pacote de 6 horas).
Critérios de alta da unidade de internação (alta hospitalar):

• Melhora ou cura clínica.
Critérios de admissão em UTI:

• Pacientes com sepse que REVERTEM PARCIALMENTE à disfunção orgânica
após tratamento inicial (pacote de 6 horas);
• Pacientes com sepse que NÃO REVERTEM à disfunção orgânica após
tratamento inicial (pacote de 6 horas);
• Pacientes com choque séptico;
• Pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SARA) induzido
pela sepse;
Critérios de alta da UTI:

• Melhora clínica, estabilidade hemodinâmica e respiratória, sem dependência
de medidas de suporte hemodinâmico ou respiratório.
A análise final compreende:

• Aderência aos pacotes de 3, 6 e 24 horas;
• Mortalidade por sepse e choque séptico;
• Mortalidade na UTI, hospitalar e geral.
4.2 Procedimentos
TRIAGEM E INCLUSÃO NO PROTOCOLO
Diagnóstico da sepse
Sepse deve ser suspeitada em todos os pacientes com quadro infeccioso.
5
A equipe multidisciplinar deve estar atenta à presença dos critérios de resposta

inflamatória sistêmica, que definem a presença de infecção.
• Temperatura central > 38,3º C ou < 36ºC;
• Frequência cardíaca > 90bpm;
• Frequência respiratória > 20 rpm, ou PaCO2 < 32 mmHg;
• Leucócitos totais > 12.000/mm³ ou < 4.000/mm³ ou presença de > 10% de
formas jovens.
Atenção: Para melhorar a especificidade da triagem dos pacientes no HCor, os critérios

de SIRS foram definidos como:
Temperatura central > 38º C ou < 35ºC;
Frequência cardíaca > 100 bpm;
Frequência respiratória > 20 rpm, ou PaCO2 < 32 mmHg
Nos pacientes com critérios de SIRS, a presença de disfunção orgânica define

o diagnóstico de sepse. As principais disfunções orgânicas são:
• Hipotensão
• Oligúria (≤0,5ml/Kg/h)
• Relação PaO2/FiO2 < 300mmHg
• Contagem de plaquetas < 100.000/mm³ ou redução de 50% no número de
plaquetas em relação ao maior valor registrado nos últimos 3 dias
• Acidose metabólica inexplicável: déficit de bases ≤ 5,0 mEq/L e lactato > 2
vezes o valor normal
• Rebaixamento do nível de consciência
• Aumento significativo de bilirrubinas (>2X o valor de referência)
Lembre-se: A ausência dos critérios de SIRS não exclui o diagnóstico de sepse.

Alguns pacientes, principalmente idosos e imunossuprimidos, não apresentam esses sinais.
Assim, na presença de uma dessas disfunções, sem outra explicação plausível, pense
em sepse e inicie as medidas preconizadas nos pacotes.
Caso seja comprovado posteriormente não se tratar de sepse, sempre poderemos
suspender a antibioticoterapia.
6
A triagem inicial será baseada nos critérios de SIRS e de disfunção orgânica.
Qualquer colaborador que identificar pelo menos 2 critérios de SIRS e/ou 1
critério de disfunção orgânica, deverá comunicar o enfermeiro do setor, que
deverá iniciar o processo com a abertura da ficha do protocolo e acionar a
equipe médica imediatamente.
O médico deverá avaliar o paciente e definir se há foco infeccioso (presumido
ou confirmado). Se não houver suspeita clínica de infecção, o paciente não
será incluído no protocolo.
Se houver suspeita de infecção, o médico deverá definir se o diagnóstico é
de sepse ou choque séptico. Se o médico afastar o diagnóstico de sepse ou
choque séptico, o paciente não será incluído no protocolo. O mesmo ocorrerá
se o paciente, independente do diagnóstico, estiver em cuidados paliativos.
Uma vez o médico confirmando que há sepse ou choque séptico, o paciente
será incluído no protocolo, e a partir deste momento, se inicia a contagem de
tempo para as metas terapêuticas:
• Colher o Kit Sepse* e 2 amostras de hemoculturas periféricas (além de

outras culturas conforme o caso), em até 30 minutos;
• Prescrever a antibioticoterapia em até 30 minutos, no máximo;
• Administrar os antibióticos, após coleta de culturas, em até 30 min após a
prescrição médica (no máximo 1h após o diagnóstico);
• Reposição volêmica agressiva precoce em pacientes com hipotensão ou
lactato acima de 20 mg/dL.
* Kit Sepse: Hemocultura periférica 2 amostras, Hemograma, Ureia, Creatinina,

Glicemia, Sódio, Potássio, Cálcio iônico, Magnésio, Coagulograma, TGO,
TGP, PCR, Bilirrubinas totais e frações, Troponina e Gasometria arterial e
Lactato arterial
Após o resultado dos exames laboratoriais, o médico reavalia a presença de

disfunção orgânica (clínica ou laboratorial), dando prosseguimento aos pacotes
de 3 e de 6h (terapia precoce guiada por metas).
OBS: Na abertura do protocolo pelo médico assistente, o médico plantonista

deverá ser comunicado para acompanhamento/reavaliação do caso. No caso
das unidades de internação, o código amarelo deverá ser acionado em todos
os casos de SIRS após abertura do protocolo pelo enfermeiro.
7
AV L
8
Após o resultado dos exames laboratoriais, o médico reavalia a presença de
disfunção orgânica (clínica ou laboratorial), dando prosseguimento aos pacotes
de 3 e de 6h (terapia precoce guiada por metas).
Pacote de 3 horas
1. Colher lactato sérico.
Obs: O lactato (e SvO2 nos pacientes que já tem acesso central) deve ser
imediatamente encaminhado ao laboratório por quem estiver imediatamente
disponível. O objetivo é obter esse resultado em menos que 30 minutos.
2. Colher duas amostras de hemoculturas, urocultura e cultura de todos os

outros sítios pertinentes. Prescreva essa coleta, colocando horário, pois o
momento da mesma deve ficar registrado no prontuário. Coloque sempre a
observação: colher hemocultura antes da administração de antibióticos do
item 5.
3. Prescreva antibioticoterapia de amplo espectro. Coloque o horário em que

a mesma foi prescrita. Entregue na mão da enfermeira do leito, que tem 30
minutos para administrar a medicação.
4. Pacientes com lactato alterado (acima de 20mg/dL) ou hipotensos (pressão

arterial sistólica abaixo de 90mmHg, pressão arterial média <65 mmHg
ou redução da pressão sistólica em 40 mmHg da pressão habitual) devem
receber ressucitação hemodinâmica, conforme fluxograma em anexo.
5. Nesses pacientes, iniciar imediatamente reposição volêmica agressiva (pelo

menos 30 ml/kg de cristalóides). Colóides protêicos (soro albuminado)
podem também ser usados. Coloides não proteicos de baixo peso molecular
constituem opção terapêutica em casos selecionados, após infusão inicial
de cristaloides. Esse volume deve ser infundido o mais rápido possível,
idealmente em 30 a 60 minutos.
Pacientes cardiopatas podem necessitar de redução na velocidade de

infusão, conforme a presença ou não de disfunção diastólica ou sistólica
moderada/grave. Nesses pacientes, o uso de vasopressores para garantir
pressão de perfusão adequada eventualmente necessita ser antecipado.
9
Pacote de 6 horas
6. Caso a pressão arterial média (PAM) permaneça abaixo de 65 (após a infusão
de volume inicial), iniciar vasopressores. Não se deve tolerar pressões
abaixo de 65 mmHg por períodos superiores a 30-40 minutos. Em casos
de hipotensão ameaçadora a vida, pode-se iniciar o vasopressor mesmo
antes da reposição volêmica. É fundamental garantir pressão de perfusão
enquanto se continua a reposição volêmica. Assim, o vasopressor pode ser
iniciado mesmo em veia periférica, enquanto se providencia com urgência o
acesso central. A droga de escolha é a noradrenalina.
7. Os pacientes com choque séptico (enquanto em uso de vasopressor) devem

ser monitorados com pressão arterial invasiva.
O objetivo é atingir essas metas:

- PVC: 8-12 mmHg ou 12-15 mmHg em pacientes em VM
- PAM ≥ 65 mmHg
- Diurese > 0,5 ml/kg/h
- Saturação venosa de oxigênio (SvcO2) ≥ 70%
8. Continuar reposição volêmica, orientado por pressão venosa central (PVC)

visando atingir o alvo terapêutico. O paciente hipotenso, a despeito da
otimização da reposição volêmica, e/ou com hiperlactatemia inicial, tem
indicação de reavaliação do estado volêmico ou de parâmetros perfusionais
pela equipe médica, dentro das primeiras 6 horas de tratamento. As
seguintes formas de reavaliação poderão ser consideradas:
• Mensuração de PVC
• Variação de pressão de pulso
• Variação de distensibilidade de cava
• Elevação passiva de membros inferiores
• Qualquer outra forma de responsividade a fluídos
• Mensuração de SvO2
• Tempo de enchimento capilar
• Intensidade de livedo
• Sinais indiretos (por exemplo, melhora do nível de consciência ou presença
de diurese)
10
9. A SvO2 deve estar acima de 70 dentro de seis horas do diagnóstico.
Utilizar toda a estratégia de otimização descrita no fluxograma em anexo.
Dela fazem parte à reposição volêmica, noradrenalina, dobutamina e,
eventualmente, concentrado de hemácias. Todos os pacientes com
hemoglobina < 7,0 g/dl devem receber transfusão.
Pacientes com hemoglobina < 9,0 devem receber dobutamina. Caso a
SvO2 continue abaixo de 70% após inicio de dobutamina, pacientes com
hemoglobina <9,0 g/dL devem receber transfusão.
Deve ser administrada uma unidade de cada vez com novo controle
de SvO2. Caso a SvO2 não atinja 70% após essas manobras, considerar
intubação e sedação para redução do consumo de oxigênio. A temperatura
corporal deve ser normalizada.
10. Nos pacientes com lactato alterado, uma meta terapêutica adicional é o
clareamento do mesmo. Assim, após duas horas de ressuscitação, nova
dosagem deve ser solicitada. O objetivo é obter clareamento de 10 a 20%
em relação aos níveis anteriores, visando a normalização do mesmo.
11. Pacientes sépticos podem se apresentar hipertensos, principalmente se
já portadores de hipertensão arterial sistêmica. Nesses casos, a redução
da pós-carga pode ser necessária para o restabelecimento da adequada
oferta de oxigênio. Não se devem usar medicações de efeito prolongado,
pois esses pacientes podem rapidamente evoluir com hipotensão. Assim,
vasodilatadores endovenosos são preferíveis.
12. Não está indicado o uso de bicarbonato nos casos de acidose lática
em pacientes com pH > 7,15, pois o tratamento dessa acidose é o
restabelecimento da adequada perfusão. Nos pacientes com pH abaixo
desse valor ela pode ser avaliada.
Outras recomendações:
13. Somente em paciente com choque séptico refratário, pode-se avaliar a
prescrição de hidrocortisona 50 mg 6/6 hs.
14. Caso o paciente esteja em ventilação mecânica, todos os esforços devem

ser feitos para manter a pressão de platô abaixo de 30 cmH2O.
15. Deve-se usar estratégia para controle glicêmico de acordo com os
protocolos institucionais, objetivando glicemias entre 110 – 140mg/dL.
- Protocolo I – Choque séptico
- Protocolo II – Sepse
11
12
4.3 Guia de Antimicrobiano
GUIA DE ANTIMICROBIANO
FOCO OBSERVAÇÕES TERAPIA ANTIMICROBIANA

Avaliar a presença dos
- Vancomcina 25-30mg/Kg - dose de ataque (dose
seguintes fatores de risco
Foco Não máxima 2g) - dose de manutenção 15-20mg/Kg/
para “Beta Lactamases de
Identificado dose de 12/12h + Meronem 2g dose de ataque -
Espectro Extendido–ESBL” e
manutenção 1 ou 2g de 8/8h
“Pseudomonas aeruginosa”
- Zinforo 600mg de 12/12h + Zitromax 500-1000
Pneumonia comunitária:
1x/dia
- Rocefin 1-2g de 12/12h +Zitromax 500 – 1000mg

SEM fatores de risco para
1x/dia OU Rocefin 1-2g de 12/12h + Klaricid 500-
Infecção Associada à Assistência
1000mg 1x/dia OU Rocefin 1-2g de 12/12 + Avalox
Provável Foco de Saúde
400mg 1x/dia
Pulmonar
- Cefepima 1g de 8/8h ou 2g de 12/12h
COM fatores de risco para OU Tazocin 4,5g de 8/8h + Novamin 7,5mg/kg de
Infecção Associada à Assistência 12/12h 15mg/kg/dia + Klaricid 500-1000mg de
de Saúde 12/12h OU Meronem 1g de 8/8h + Klaricid 500-
1000mg de 12/12h
Avaliar a presença dos
- Invanz 1g 1x/dia (se fatores de risco +) OU Rocefin
seguintes fatores de risco para
1-2g de 12/12h (se fatores de risco -)
“Pseudomonas aeruginosa”
Provável Foco
Urinário Avaliar a presença dos seguintes
Se Choque: Cefepima 1g de 8/8h ou 2g de 12/12h
fatores de risco para “Beta
OU Tazocin 4,5g de 8/8h OU Tienam 1g de 8/8h +
Lactamases de Espectro
Novamin 5mg/kg de 12/12h ou 15mg/kg/dia
Extendido – ESBL”
Provável Foco * Não utilizar Cipro no caso de - Tazocin 4,5g de 8/8h OU Rocefin 1-2g de 12/12h +
Biliar Sepse Flagyl 500mg de 8/8h
- Rocefin 1-2g de 12/12h + Flagyl 500mg de 8/8h OU
Provável Foco
Tienam 1g de 8/8h OU Cipro 400mg EV de 12/12h +
Abdominal
Flagyl 500mg de 8/8h (suspeita de foco pélvico)
- Meronem 2g de 8/8h OU Cefepima 2g de 12/12h
Provável
ou 1g de 8/8h
Neutropenia
* Se instabilidade hemodinâmica associar
Febril
Vancomicina (conforme protocolo de Vancocinemia
- Vancomcina 25-30mg/Kg - dose de ataque (dose
máxima 2g) - dose de manutenção 15-20mg/Kg/
Provável Pele e dose de 12/12 OU
Partes Moles Zyvox 600mg de 12/12h OU Cubicin de 6 a 10mg/
kg dose única OU Zinforo 600mg de 12/12h OU
Targocid 12 mg/kg de 12/12h 3 doses
- Vancomicina OU Targocid OU Zyvox OU
Cubicin (doses acima - Pele e Partes Moles) +
Provável Colher cultura de ferida cirúrgica
Cefepime 1g de 8/8h ou 2g de 12/12h OU Tazocin
Infecção de Sítio segundo técnica descrita pelo
4,5g de 8/8h OU Meronem 2g (dose de ataque) e
Cirúrgico laboratório
manutenção 1 ou 2g de 8/8h OU Zinforo (droga
única) 600 mg de 12/12h
13
4.4 Indicadores de Qualidade

Os 4 principais indicadores de qualidade são relacionados ao pacote de 3 horas:
• Coleta de lactato arterial em até 30 minutos do diagnóstico de sepse
• Coleta de hemocultura antes do antibiótico
• Administração de antibioticoterapia de amplo espectro na primeira hora
• Reposição volêmica agressiva (30 ml/Kg em 30 minutos ou conforme
avaliação clínica) nas 3 primeiras horas nos pacientes com lactato arterial
maior que 20 mg/dL ou PAM < 65 mmHg
Outros indicadores são:

• Uso de vasopressores (PAM > 65 mmHg) nos pacientes com lactato arterial
maior que 20 mg/dL ou PAM < 65 mmHg, que permanecem hipotensos após
volume
• Tempo de disfunção orgânica: Tempo decorrido entre a instalação da primeira
disfunção orgânica e a formulação da hipótese diagnóstica de sepse
• Clareamento do lactato: Coleta de segunda amostra de lactato dentro das 6
primeiras horas em pacientes cujo lactato inicial estava acima de 20 mg/dL
• Letalidade: óbitos durante a internação hospitalar
ATENÇÃO
É fundamental o registro correto de todas as condutas, tanto na ficha do
protocolo, quanto no prontuário, com especial atenção aos horários. É
com base nesses registros que será feita a análise dos indicadores.
14
5. Legislação e Normas
1 - Sepse: Um problema de saúde pública. Instituto Latino Americano para
Estudo da Sepse. Brasília, CFM, 2015.
6. Referências Bibliográficas
1 - Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of
Severe Sepsis and Septic Shock: 2012.
2 - Eliezer Silva et al .Controlando a infecção, sobrevivendo a SEPSE: manual
de abordagem inicial da sepse grave e choque séptico. ILAS, HIAE, MS. São
Paulo, 2012.
3 - Campanha Sobrevivendo a sepse: Roteiro de implementação de protocolo
assistencial gerenciado. ILAS, 2014.
4 - Singer M, Deutschman C, Seymour CW, et al. The Third International
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA.
doi:10.1001/jama.2016.0287.
5 - Rhodes et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for
Management of Sepsis and Septic Shock: 2016.
15
V.1903
www.hcor.com.br
Protocolo Gerenciado de
Tromboprofilaxia Venosa
em pacientes clínicos
e cirúrgicos
Protocolo Gerenciado de Tromboprofilaxia Venosa
em pacientes clínicos e cirúrgicos
tev@hcor.com.br
Sumário
1. Fundamentos 3
2. Objetivos 4
3. Definições e nomenclatura 4
4. Protocolo 4
4.1 Critérios de elegibilidade 4
4.1.1 Critérios de exclusão/Contraindicações 4
4.2 Procedimentos 4
4.2.1 Pronto-socorro (Fluxograma 1) 4
4.2.2 Unidades de Internação (Fluxograma 2: A e B) 6
4.2.3 UCO e UTI (Fluxograma 3) 9
4.2.4 Centro Cirúrgico/Sala Híbrida 11
5. Esquemas de tromboprofilaxia de acordo com o risco de TEV 12
5.1 Pacientes cirúrgicos 12
5.2 Pacientes clínicos 15
6. Contraindicações para profilaxia medicamentosa 16
6.1 Absolutas 16
6.2 Relativas 16
7. Trombocitopenia induzida pela heparina 17
8. Recomendações na insuficiência renal 17
9. Avaliação do risco de sangramento 17
9.1 Antídotos para reversão dos efeitos da heparina 18
10. Métodos mecânicos de profilaxia 19
10.1 Recomendações nas cirurgias ortopédicas importantes 19
10.2 Contraindicações aos métodos mecânicos 19
10.3 Profilaxia combinada 20
11. Indicadores de qualidade 20
12. Referências bibliográficas, legislações e normas 21
2
1. Fundamentos
O termo tromboembolismo venoso (TEV) refere-se às seguintes condições
patológicas: tromboembolismo pulmonar, trombose associada a cateteres venosos
centrais e trombose venosa profunda. Todos os casos de TEV, sejam assintomáticos
ou clinicamente manifestos, estão associados a altas taxas de mortalidade que
podem ser substancialmente reduzidas com a introdução de medidas preventivas
simples e eficazes, medicamentosas ou não.
Nesse contexto, os fatores de risco para TEV são:
• Abortamento recorrente (> 3 episódios).

• Acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico.
• Neoplasias.
• Cateter venoso central.
• Doença inflamatória intestinal ativa.
• Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
• Doença reumatológica ativa.
• Idade ≥ 55 anos.
• Infarto agudo do miocárdio atual.
• Infecções.
• Insuficiência arterial periférica.
• Insuficiência cardíaca classe funcional III ou IV.
• Insuficiência respiratória.
• Internação em unidade de terapia intensiva (UTI).
• Obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2).
• Paresia ou paralisia de membros inferiores.
• Gestação e puerpério (até 4-6 semanas).
• Quimioterapia ou hormonioterapia.
• Reposição hormonal/anticoncepcional hormonal.
• Síndrome nefrótica.
• Tabagismo.
• TEV prévio.
• Trombofilias (alterações hereditárias ou adquiridas que resultam em risco
aumentado de trombose).
• Varizes/insuficiência venosa periférica.
As recomendações de tromboprofilaxia contidas neste protocolo não devem ser

consideradas pelos médicos, convênios ou instituições de saúde como medidas
obrigatórias, mas sim como sugestões de condutas baseadas na literatura
médica, devendo a decisão final ser tomada de acordo com o caso de cada
paciente e/ou patologia.
3
tev@hcor.com.br
2. Objetivos
Disponibilizar uma diretriz assistencial atualizada e segura, elaborada de acordo
com diretrizes e estudos da literatura científica nacional e internacional para que
todos os pacientes adultos desta instituição, clínicos ou cirúrgicos, sejam avaliados
quanto ao risco de TEV e indicação de tromboprofilaxia nas primeiras 24 horas de
internação.
3. Definições e nomenclatura
O termo trombose refere-se ao processo resultante da iniciação e propagação
inadequadas do mecanismo hemostático, cuja fisiopatologia baseia-se na
chamada tríade de Virchow, composta de estase venosa, lesão endotelial e
hipercoagulabilidade. O tromboembolismo venoso abrange o tromboembolismo
pulmonar, a trombose associada a cateteres venosos centrais e a trombose venosa
profunda.
Siglas utilizadas:
TEV: tromboembolismo venoso UTI: Unidade de Terapia Intensiva
TVP: trombose venosa profunda UCO: Unidade Coronariana
TEP: tromboembolismo pulmonar UI: Unidades de Internação
HNF: heparina não fracionada PS: Pronto-socorro
HBPM: heparina de baixo peso molecular DCPI: dispositivo de compressão pneumática
4. Protocolo
Este protocolo foi elaborado por uma equipe multidisciplinar composta de
médicos, enfermeiros, farmacêuticos, fisioterapeutas e profissionais ligados ao
Serviço de Qualidade após estudo dirigido para a análise do perfil desta instituição
dentro do contexto de tromboprofilaxia.
4.1 Critérios de elegibilidade

Todos os pacientes adultos, clínicos ou cirúrgicos, internados no Hospital do Coração.
4.1.1 Critérios de exclusão/Contraindicações

Pacientes com idade menor do que 18 anos.
4.2 Procedimentos
4.2.1 Pronto-socorro (Fluxograma 1)

• Os pacientes admitidos (para internação) pelo Pronto-socorro, clínicos ou
cirúrgicos, serão avaliados por meio de impresso específico.
4
• A abordagem inicial será feita pelo médico plantonista do PS, que identifica o
risco de TEV e a necessidade de prescrição ou contraindicação da profilaxia de
TEV, justificando nesse caso no impresso TEV.
• Após a admissão em UTI, UCO ou UI, o enfermeiro da unidade deve abrir novo
formulário TEV1 ou TEV2, sendo o paciente reavaliado a cada 24 horas através
dos impressos a fim de identificar a necessidade de mudança de conduta,
possíveis falhas e/ou não conformidades, acionando os responsáveis.
Fluxograma TEV – Fluxo do PS
INÍCIO
Admissão no PS
MÉDICO
Não Indicação de
Não incluir no protocolo TEV
internação?
MÉDICO
Sim
FIM Avaliar risco de TEV

e preencher o formulário Formulário Profilaxia
de TEV
MÉDICO
Documentar e manter
formulário em prontuário Não Sim Prescrever Profilaxia de TEV
Indicação?
MÉDICO MÉDICO
Reavaliar a cada 24h/

encaminhar o paciente ao setor
ENFERMEIRO
FIM
Obs.: manter Formulário de Avaliação de Risco para TEV no prontuário na evolução multidisciplinar.
Qualquer não conformidade, dúvidas e/ou situações especiais não contempladas no fluxograma, entrar
em contato com a Comissão de TEV: tev@hcor.com.br
5
tev@hcor.com.br
4.2.2 Unidades de Internação (Fluxograma 2: A e B)

• A avaliação do risco de TEV dos pacientes admitidos nessas unidades deverá
ser realizada nas primeiras 24 horas da internação por meio de 2 impressos
específicos para casos cirúrgicos ou clínicos (TEV1 ou TEV2 – verificar "Anexos"
deste documento).
• A abordagem inicial é realizada pelo enfermeiro responsável do setor, que

identifica o risco de TEV e a necessidade de tromboprofilaxia, comunicando ao
médico-assistente do paciente, que irá avaliar o caso.
• O médico-assistente prescreve ou contraindica a profilaxia de TEV, justificando

no impresso (TEV1 ou TEV2), em até 24 horas.
• Se a avaliação do médico-assistente não ocorrer nas primeiras 24 horas da

internação, o médico-hospitalista será acionado para avaliação do caso e
prescrição ou contraindicação da tromboprofilaxia.
• O paciente será reavaliado através dos impressos TEV1 ou TEV2 a cada 24 horas
pelo enfermeiro do setor.
• Visando identificar possível adequação de dose da profilaxia, falhas e/ou não

conformidades na prescrição, o farmacêutico/enfermeiro irá comunicar o
médico-assistente e documentar em prontuário a intervenção.
6
FLUXO TEV – Unidades de Internação (A)
INÍCIO
Admissão do paciente
Formulário Profilaxia
de TEV1 ou TEV2 ENFERMEIRO
Avaliar riscos TEV

e preencher formulário Não Sim
Profilaxia prescrita? Segue fluxo UI (B)
ENFERMEIRO
Não Sim
Indicação?
Solicitar avaliação
do médico-assistente
ENFERMEIRO
Registrar no prontuário e
reavaliar a cada 24h Sim Não
Médico-assistente
ENFERMEIRO (MA) prescreve?
Por razão definida - Por falta de contato com

FIM preencher justificativa em MA por tempo superior a
ficha 24h, solicitar avaliação
MÉDICO-ASSISTENTE do hospitalista
ENFERMEIRO
Reavaliar a cada 24h

ENFERMEIRO Avalia e prescreve profilaxia
HOSPITALISTA
FIM
ENFERMEIRO
FIM
7
tev@hcor.com.br
FLUXO TEV – Unidades de Internação (B)
INÍCIO
Formulário Profilaxia ENFERMEIRO Formulário Profilaxia
de TEV1 ou TEV2 de TEV1 ou TEV2
Avaliar riscos TEV Não Sim Validar os riscos

e preencher formulário Profilaxia prescrita? e preencher formulário
ENFERMEIRO ENFERMEIRO
Não Profilaxia Sim

Segue fluxo UI (A)
adequada?
Solicitar avaliação Registrar em evolução

do médico-assistente multi e manter formulário
FARMACÊUTICO/ FARMACÊUTICO/
Ajusta/mantém Reavaliar a cada 24h

prescrição e registra em
ficha/prontuário ENFERMEIRO
MÉDICO-ASSISTENTE
FIM
ENFERMEIRO
FIM
8
4.2.3 UCO e UTI (Fluxograma 3)
• Os pacientes admitidos nas unidades coronariana e de terapia intensiva (UCO

e UTI), clínicos ou cirúrgicos, deverão ser avaliados quanto ao risco de TEV nas
primeiras 24 horas de internação através de 2 impressos específicos para casos
cirúrgicos ou clínicos (TEV1 ou TEV2 – verificar "Anexos" deste documento).
• A abordagem inicial será feita pelo enfermeiro da unidade, que identifica o

risco de TEV e a necessidade de tromboprofilaxia, comunicando ao médico
plantonista do setor, que irá avaliar o caso.
• O médico plantonista prescreve ou contraindica a profilaxia de TEV, justificando

no impresso (TEV1 ou TEV2).
• O paciente será reavaliado através dos impressos TEV1 ou TEV2 a cada 24 horas
pelo enfermeiro da unidade, visando identificar a necessidade de mudança de
conduta, possíveis falhas e/ou não conformidades, acionando os responsáveis.
9
tev@hcor.com.br
Fluxo TEV – UTI/UCO

INÍCIO
Formulário Profilaxia Formulário Profilaxia
de TEV1 ou TEV2 ENFERMEIRO de TEV1 ou TEV2
Avaliar o risco de TEV Validar o risco de TEV

e preencher formulário Não Sim e preencher formulário
Profilaxia prescrita?
Sim Não
Indicação? Critérios adequados?
Não
Registrar em evolução Solicitar avaliação

multi e manter formulário do médico plantonista
ENFERMEIRO MÉDICO PLANTONISTA
Sim
Reavaliar a cada 24h Avaliar indicação de profilaxia

ENFERMEIRO MÉDICO PLANTONISTA
FIM Não Registrar em evolução

Profilaxia indicada? multi e manter formulário
em prontuário
ENFERMEIRO
Registrar em evolução
médica e manter Sim
formulário em prontuário
MÉDICO
Prescrever profilaxia
MÉDICO PLANTONISTA

ENFERMEIRO
FIM
10
4.2.4 Centro Cirúrgico/Sala Híbrida
• Os pacientes com cirurgia programada nas primeiras 24 horas de internação
hospitalar, deverão ser avaliados quanto ao risco de TEV nas primeiras 12 horas
pela equipe de enfermeiros da RPA, no Centro Cirúrgico e RPA em Sala Híbrida,
através do preenchimento do impresso específico para casos cirúrgicos (TEV2 -
verificar "Anexos" deste documento).
• No Centro Cirúrgico e Sala Híbrida, o cirurgião prescreverá ou contraindicará a

profilaxia de TEV justificando no impresso (TEV2).
• Em caso de não avaliação e prescrição pelo cirurgião da profilaxia, a unidade de

destino deverá checar e abrir o protocolo
• Visando identificar possível falha na prescrição ou adequação da profilaxia, o

farmacêutico/enfermeiro irá comunicar o médico-assistente e documentar em
prontuário a intervenção
• O paciente será reavaliado através do impresso TEV2 a cada 24 horas pelo

enfermeiro da unidade de internação cujo paciente foi encaminhado, visando
identificar a necessidade de mudança de conduta, possíveis falhas e/ou não
conformidades, acionando os responsáveis.
Informações importantes:
1. Em caso de qualquer não conformidade, dúvidas e/ou situações especiais não
contempladas nos fluxogramas, entrar em contato com a Comissão de TEV:
tev@hcor.com.br
2. O Formulário de Avaliação de Risco para TEV deverá ser mantido no prontuário
médico na evolução multidisciplinar.
3. Em caso de pacientes internados com cirurgia agendada para data posterior a 24
horas da data de admissão hospitalar, o protocolo deverá ser aberto nas Unidades
de Internação.
4. Em caso de pacientes de longa permanência, nos primeiros 21 dias de
internação deverão seguir avaliação de acordo com protocolo, a cada 24 horas.
Após 21 dias, deverão ser reavaliados semanalmente (a cada 7 dias).
5. Para pacientes admitidos na hemodinâmica e com previsão de internação
hospitalar > 24 horas, proceder a abertura do protocolo no setor de internação.
11
tev@hcor.com.br
5. Esquemas de tromboprofilaxia de acordo com o risco de TEV
5.1 Pacientes cirúrgicos

Em pacientes cirúrgicos, o risco de TEV depende de idade, tipo de cirurgia e
presença de fatores de risco associados. Pacientes jovens sem nenhum fator
de risco submetidos a procedimentos de pequeno porte não necessitam de
profilaxia medicamentosa. Já pacientes idosos, com fatores de risco associados
e/ou submetidos a procedimentos cirúrgicos considerados de alto risco (como
artroplastias de quadril e joelho) devem receber profilaxia medicamentosa
adequada, a não ser que haja alguma contraindicação formal. A profilaxia
medicamentosa deverá ser mantida por cerca de 7 a 10 dias mesmo que o
paciente volte a deambular ou tenha alta hospitalar. O quadro a seguir classifica as
estratificações de risco.
• Pacientes com idade ≤ a 40 anos sem fatores de risco para TEV.

Risco
• Cirurgias de pequeno porte com duração < 60 minutos e internação
baixo
≤ a 2 dias sem restrição de mobilidade.
• Cirurgia de porte médio e alto em pacientes com idade entre

Risco
41-59 anos sem fatores de risco para TEV OU idade ≤ a 40 anos
intermediário com fator de risco para TEV.
• Cirurgia de porte médio e alto em pacientes com idade ≥ a 60

anos OU em pacientes com idade entre 41-59 anos com algum
fator de risco para TEV.
Risco • Cirurgias de alto risco:

alto - Artroplastia/fratura de quadril
- Artroplastia de joelho
- Cirurgia oncológica
- Trauma raquimedular
- Politrauma
12
• Pacientes com risco intermediário para TEV: devem utilizar HBPM ou HNF,
ambas por via subcutânea nas seguintes doses profiláticas baixas:
- HNF 5.000 UI a cada 12 horas.
- Enoxaparina 20 mg 1 x ao dia.
- Fondaparinux 2,5 mg 1 x ao dia.
• Pacientes com alto risco para TEV: devem utilizar HBPM ou HNF, ambas por via
subcutânea em doses profiláticas altas:
- HNF 5.000 UI a cada 8 horas.
- Enoxaparina 40 mg 1 x ao dia.
- Fondaparinux 2,5 mg 1 x ao dia.
• Pacientes com risco particularmente alto para TEV: devem receber

profilaxia medicamentosa associada a algum método mecânico de profilaxia.
O início da medicação antes da cirurgia confere proteção inclusive durante o

procedimento cirúrgico. Em pacientes que serão submetidos a anestesia por
bloqueio, recomenda-se a administração do anticoagulante profilático 12 horas
antes ou 2 horas após a punção de acordo com o quadro a seguir:
13
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Situações especiais
• Artroplastia/Fratura de quadril: a profilaxia deverá ser mantida por 5 semanas.
Podem ser utilizados HBPM ou anticoagulante oral antagonista da vitamina K com
manutenção de INR entre 2 e 3. Com relação aos novos anticoagulantes orais, nos
casos de artroplastia de quadril, estão liberados os medicamentos Dabigatrana
(dose inicial de 110 mg de 1 a 4 horas após o término da cirurgia e posteriormente
220 mg 1 x ao dia por 28 a 35 dias), Rivaroxabana (dose de 10 mg/dia com início 6
a 12 horas após a cirurgia por 35 dias) e Apixabana (dose de 2,5 mg/dia duas vezes
ao dia com início dentro de 12 a 24 horas do pós-operatório durante 32 a 38 dias).
Não se recomenda profilaxia com o uso isolado de aspirina.
• Artroplastia/Fratura de joelho: a profilaxia deverá ser mantida por pelo menos 10

dias. Podem ser utilizados HBPM ou anticoagulante oral antagonista da vitamina
K com manutenção de INR entre 2 e 3. Entre os novos anticoagulantes orais
podem ser utilizados a Dabigatrana (dose inicial de 110 mg de 1 a 4 horas após o
término da cirurgia e posteriormente 220 mg 1 x ao dia por 10-14 dias, podendo
ser estendida a 35 dias), Rivaroxabana (dose de 10 mg/dia com início 6 a 12 horas
após a cirurgia por 10 a 14 dias, podendo ser estendida a 35 dias) e Apixabana
2,5 mg duas vezes ao dia com início de 12 a 24 horas no pós-operatório por 10 a
14 dias, podendo ser estendida por 35 dias). Não se recomenda profilaxia com o
uso isolado de aspirina. Caso haja contraindicação à profilaxia medicamentosa,
recomenda-se o uso de compressão pneumática intermitente 24 horas por dia
por pelo menos 10 dias.
• Cirurgia oncológica: recomenda-se o uso de HNF ou de HBPM aos pacientes

com neoplasias submetidos a intervenções cirúrgicas importantes, exceto se
houver contraindicações, com início da profilaxia na fase pré-operatória. Deve-se
considerar a profilaxia de duração estendida pelo período de pelo menos 7 a 10
dias, abrangendo até 4 semanas no pós-operatório se necessário para os pacientes
submetidos a cirurgias abdominais ou pélvicas importantes de câncer com
características de alto risco.
• Traumas: manter profilaxia também na fase de recuperação com HBPM ou

antagonistas da vitamina K por via oral com manutenção de INR entre 2 e 3.
• Cirurgia bariátrica: pela obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2), o uso de profilaxia

medicamentosa em doses mais altas confere maior proteção, porém, há aumento
do risco de sangramentos. Nesses casos, pode ser feita a monitorização da
anticoagulação através da atividade anti-Xa.
16
• Neurocirurgias: Pacientes submetidos a grandes neurocirurgias apresentam alto
risco de TEV. O risco de TVP é de aproximadamente 20% e o risco de TVP proximal
é de aproximadamente 5%. O risco é semelhante em pacientes com lesão cerebral
traumática.
A tromboprofilaxia mecânica geralmente é recomendada devido à preocupação
com o risco de eventos hemorrágicos intracranianos potencialmente devastadores
que podem estar associados à profilaxia farmacológica. No entanto, estudos clínicos
não demonstram significância estatística nas taxas de eventos hemorrágicos
intracranianos pacientes tratados com HBPM em comparação com aqueles que
receberam profilaxia mecânica.
Recomendamos que a profilaxia mecânica seja rotineiramente oferecida para os
pacientes neurocirúrgicos (GRADE A).
A combinação de HBPM com profilaxia mecânica pode ser considerada em
pacientes com fatores de risco adicionais para TEV, como pacientes com neoplasia
intracraniana – começando 12 a 24 horas após a cirurgia e continuando até a
deambulação ser reiniciada (GRADE B).
• Pacientes de baixo risco: nos casos de procedimentos cirúrgicos considerados

de baixo risco para TEV, a avaliação do paciente deve ser individualizada, sendo
indicada a profilaxia medicamentosa, se idade avançada e/ou fatores de risco
associados como câncer, história prévia ou familiar de TEV, tabagismo, obesidade,
reposição hormonal, etc.
A tabela de tromboprofilaxia para pacientes cirúrgicos ortopédicos encontra-se em
"Anexos" deste documento.
17
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Cirurgia de porte médio Cirurgia de pequeno porte

Cirurgia de risco alto Duração < 60’, ou
e alto
internação < 2 d, sem
restrição da mobilidade
Idade
Artroplastia de quadril
Artroplastia de joelho Endoscópica/
Fratura de quadril Laparoscópica/
41-59
≥ 60 anos ≤ 40 anos Superficial (mama,
Oncológica curativa anos
plástica, dermatológica)/
Trauma
Sim Sim Sim Oftalmológica/
Sim Outra
Sim Fatores de risco Fatores de risco

Risco alto
para TEV? para TEV? Sim
Não Sim
Não
Risco intermediário
Risco baixo
Contraindicação Sim
Métodos mecânicos
Sim
Não
Deambulação
Profilaxia farmacológica
indicada
5.2 Pacientes clínicos

Em pacientes clínicos, o risco de desenvolvimento de TEV depende de mobilidade
reduzida (devido à doença, o paciente passa pelo menos metade do dia deitado ou
sentado à beira do leito) e idade ≥ 40 anos. Pacientes com idade inferior a 40 anos
com mobilidade reduzida e/ou fatores de risco associados podem se beneficiar da
profilaxia, devendo esta ser mantida por 7 a 10 dias mesmo que o paciente tenha
alta ou volte a deambular. São sugeridos os seguintes esquemas de profilaxia:
• Pacientes com mobilidade reduzida e idade ≥ 40 anos devem receber profilaxia

com HBPM ou HNF em doses profiláticas baixas: HNF 5.000 UI SC a cada 8
horas; Enoxaparina 40 mg SC 1 x ao dia; Fondaparinux 2,5 mg SC 1 x ao dia.
• Pacientes com idade < 40 anos e mobilidade reduzida ou com fatores de risco
associados devem receber HBPM ou HNF em doses profiláticas baixas: HNF
5 000 UI SC a cada 8 horas; Enoxaparina 40 mg SC 1 x ao dia; Fondaparinux
2,5 mg SC 1 x ao dia.
18
• Pacientes com contraindicação à profilaxia medicamentosa devem receber
profilaxia mecânica com meia elástica de compressão gradual, compressão
pneumática intermitente e/ou fisioterapia motora em membros inferiores.
A tabela de tromboprofilaxia para pacientes clínicos e ajustes de doses encontra-se
em "Anexos" deste documento.
Paciente ≥ 40 anos e Não Deambulação e

mobilidade reduzida reavaliação em 2 dias
Sim
Não
Algum fator de risco?
Sim
Contraindicação à profilaxia Sim Métodos mecânicos e

farmacológica? reavaliação em 24 horas
Não
Profilaxia farmacológica
indicada
6. Contraindicações para profilaxia medicamentosa

6.1 Absolutas
• Sangramento ativo.
• Úlcera péptica ativa.
• Uso de anticoagulação plena.
• Plaquetopenia induzida por heparina há menos de 100 dias*.
• Hipersensibilidade ao anticoagulante.
• Bloqueio espinhal ou coleta de liquor há menos de 2 horas.
6.2 Relativas
• Cirurgia neurológica ou oftalmológica < 2 semanas.
• Coleta de liquor nas últimas 24 horas.
• Coagulopatias (plaquetopenia ou INR > 1,5).
• Contagem plaquetária < 100.000/mm3.
• Hipertensão arterial não controlada (PA > 180 x 110 mmHg).
• Insuficiência renal com clearance de creatinina < 30 ml/min**.
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7. Trombocitopenia induzida pela heparina*

A trombocitopenia induzida pela heparina – HIT - é uma complicação que pode
ocorrer com o uso de HNF ou HBPM, embora o risco seja menor com esta
última. É recomendada a contagem de plaquetas pelo menos 2 x na semana
durante o uso de heparinas. Há 2 tipos de HIT:
• HIT tipo I: é o tipo mais frequente (20-25%) e menos grave que ocorre por
efeito direto da heparina nas plaquetas. Tem início nos primeiros dias de uso e
dificilmente cursa com contagem plaquetária inferior a 100.000/mm³.
• HIT tipo II: é menos frequente e determina contagens plaquetárias mais baixas,
geralmente inferiores a 100.000/mm³. Ocorre de 4 a 14 dias após o início
da heparina por mecanismo imunológico e há aumento do risco de eventos
trombóticos.
O tratamento consiste na suspensão ou troca da heparina por outro anticoagulante

compatível (Fondaparinux [medicamento de primeira escolha] ou outros:
Dabigatrana, Apixabana e Rivaroxabana).
Se a contagem plaquetária for inferior a 50 mil, deve-se suspender a profilaxia
medicamentosa e optar por profilaxia mecânica. Atentar para a associação entre
anticoagulantes e antiagregantes plaquetários pelo risco de hemorragias.
8. Recomendações na insuficiência renal**

Nos casos de insuficiência renal utiliza-se preferencialmente a HNF pela menor
excreção renal em relação à HBPM e pela possibilidade de monitorização
através do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), que não deve se
alterar com o uso de doses profiláticas da HNF. Caso ocorra alteração, será
necessário o ajuste da dose. No caso de uso da HBPM nesses pacientes, se
clearance creatinina < 30 ml/min, recomenda-se a redução da dose prescrita em
50%, sendo possível a monitorização da anticoagulação através do fator anti-Xa
(atividade anti- Xa) para ajustes de dose. O fator anti-Xa também pode ser útil
no controle da anticoagulação com HBPM em pacientes obesos (IMC ≥ 30 kg/
m²), gestantes, crianças, recém-nascidos, idosos > 75 anos e na presença de
hematomas ou outras manifestações hemorrágicas com uso de doses profiláticas
de HBPM.
9. Avaliação do risco de sangramento

O risco de sangramento deverá ser avaliado concomitante com uma avaliação de
risco de TEV e documentado em prontuário médico. Segue-se uma, lista de fatores
de risco de sangramento e doenças a serem consideradas antes da prescrição da
profilaxia farmacológica para TEV:
20
• Sangramento ativo (últimos 3 meses, salvo se tiver perfil de baixo risco na
endoscopia).
• Úlcera gastroduodenal ativa.
• Contagem plaquetária < 50.000, ou < 100.000 e tendência de queda.
• Trombocitopenia induzida por heparina (sem heparinoides; considerar consulta).
• Níveis terapêuticos de anticoagulação.
• Doença hepática avançada com RNI > 1,5.
• Sangramento intracraniano no último ano ou até a liberação do atendimento
neurológico.
• Cirurgia intraocular até 2 semanas.
• Doenças hemorrágicas herdadas e não tratadas.
• Urgência/emergência hipertensiva.
• Preocupações de sangramento pós-operatório*.
• Anestesia epidural/espinhal nas 4 horas anteriores ou esperada nas próximas 12 horas.
* Momentos de flexibilidade:
• 24 horas no máximo para a maioria das cirurgias gerais, cirurgias ortopédicas;
• Situação pós-transplante ou diversos traumas significativos para a exclusão do risco de
sangramento: 48 horas;
• Situação pós-cirurgia aberta da medula espinhal: 5 dias de flexibilidade.
9.1 Antídotos para reversão dos efeitos da heparina

O efeito da heparina é neutralizado com sulfato de protamina, na dose de 1 mg
para cada 100 UI de HNF. Para reverter o efeito da HNF em infusão endovenosa, o
cálculo da dose de protamina deve ser baseado na dose de HNF administrada na
última hora.
Para uma dose de HNF realizada há 30 minutos, recomenda-se a reversão de 1
mg de protamina para 100 U de HNF. Para uma dose de HNF realizada entre 30
minutos e 2 horas, a dose de protamina seria de 0,5 mg para 100 U de HNF. E para
doses de HNF realizadas há mais de 2 horas a dose seria de 0,25 mg de protamina
para cada 100 U de HNF. Na infusão contínua de HNF a dose de protamina
recomendada deve ser calculada baseada na dose anterior de HNF realizada há
2 a 3 horas. Nos casos de sangramento grave associado à HNF administrada por
via subcutânea e insensível à dose de 1 mg de protramina para 100 U de HNF,
recomenda-se a infusão contínua de protamina, sendo a dose orientada pelo PTTa.
21
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No caso da enoxaparina (Clexane®), se o tempo da última aplicação for < 8 horas,

recomenda-se usar 1 mg de protamina para cada 1 mg de enoxaparina. Se o tempo
de aplicação for de 8-12 horas, a dose de protamina seria de 0,5 mg para cada 1 mg
de enoxaparina. E se > 12 horas de aplicação da enoxaparina, o uso de protamina
não seria benéfico.
10. Métodos mecânicos de profilaxia

Os métodos mecânicos deverão ser utilizados quando o paciente tem risco de TEV,
mas há contraindicação à profilaxia medicamentosa para pacientes com muito alto
risco, associados à quimioprofilaxia.
Nesses casos, devem ser utilizadas meias elásticas de compressão gradual,
dispositivos de compressão pneumática intermitente (DCPI) ou bombas plantares
(BP), de acordo com cada caso.
De modo geral, os DCPI são recomendados como parte dos regimes de profilaxia
combinada. Entretanto, no caso dos pacientes que têm risco importante de
sangramento, sugere-se o uso de um DCPI como alternativa à ausência de
profilaxia, mas tem indicação de uso prolongado, com tempo de utilização ideal de
18 horas ou mais.
Não se sugere a profilaxia mecânica como o único agente na ausência de risco
de sangramento.
10.1 Recomendações nas cirurgias ortopédicas importantes:

Para pacientes submetidos à artroplastia total de joelho (ATJ) e artroplastia total de
quadril (ATQ), o uso adequado de DCPI é uma alternativa ao uso de anticoagulante
como tromboprofilaxia (Evidência Grau 1B) – tempo mínimo de 18 h;
Para pacientes submetidos a ATJ que têm alto risco de sangramento, é recomendado
o uso de tromboprofilaxia mecânica com DCPI (Evidência Grau 1A) ou BP (Evidência
Grau 1B). Quando o risco de sangramento diminuir, recomendamos que fármacos
para tromboprofilaxia possam ser substituídos ou somados aos dispositivos
mecânicos (Evidência Grau IC).
10.2 Contraindicações aos métodos mecânicos

• Fratura exposta.
• Infecção ou úlceras ativas em membros inferiores.
• Insuficiência arterial periférica de membros inferiores.
• Insuficiência cardíaca grave.
22
10.3 Profilaxia combinada
A profilaxia combinada poderá ser considerada para os pacientes de risco muito
alto, como ortopédicos, oncológicos e politraumatizados ou admitidos com
trauma raquimedular.
Em doentes submetidos à grande cirurgia ortopédica, recomenda-se o uso de
profilaxia combinada (com um agente antitrombótico e DCPI) durante o tempo de
internação hospitalar (Grau 2C);
11. Indicadores de qualidade
INDICADOR NUMERADOR DENOMINADOR
Avaliação do Todos os pacientes

risco de TEV Pacientes clínicos com avaliação de clínicos internados
em pacientes risco para TEV realizada com > 40 anos de
clínicos idade
Avaliação do
Todos os pacientes
risco de TEV Pacientes cirúrgicos com avaliação
internados por causa
em pacientes de risco para TEV
cirúrgica
cirúrgicos
Pacientes que receberam a profilaxia Todos os pacientes

Profilaxia TEV
de TEV ou com documentação clínicos sem
em pacientes
em prontuário da razão de não ter contraindicação
clínicos
recebido conhecida
Pacientes que receberam a profilaxia Todos os pacientes

Profilaxia TEV
de TEV ou com documentação cirúrgicos sem
em pacientes
em prontuário da razão de não ter contraindicação
cirúrgicos
recebido conhecida
Taxa de reinternação por TEV em 30 e 90 dias, taxa de mortalidade por TEV e

reavaliação de risco a cada 24 horas também são monitorados pelo Protocolo.
23
tev@hcor.com.br
12. Referências bibliográficas, legislações e normas

ACCP EVIDENCE-BASED CLINICAL PRACTICE GUIDELINES (8th ed.). Chest 2008;
133:381S-453S. Disponível em: <http://www.chestjournal.org/content/133/6_
suppl/381S.full. pdf+html>.
DIRETRIZ BRASILEIRA DE PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO EM

PACIENTES CLÍNICOS INTERNADOS. Disponível em: <http://www.projetodiretrizes.
org.br./volume_4.php>.
FALCK-YTTER, Y.; FRANCIS, C.W.; JOHANSON, N. A. et al. Prevention of VTE in

orthopedic surgery patients. Chest. 2012, Feb;141(2 suppl) : e278S-e325S.
GEERTS, W. H.; BERGQVIST, D.; PINEO, G. F. et al. Prevention of venous

thromboembolism. ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th
ed.).Chest 2008; 133:381S-453S. Disponível em: <http://www.chestjournal.org/
content/133/6_suppl/381S.full.pdf+html>.
LYMAN, G. H.; KHORANA, A. A.; KUDERER, N. M. et al Venous thromboembolism

prophylaxis and treatment in patients with cancer. American Society of Clinical
Oncology Clinical Practice Guideline Update. J. Clin. Oncol. 2013; 31(17) : 2189-
2204.
SAMAMA, M. M,; COHEN, A.T.; DARMON, J.Y. et. al. A comparison of enoxaparin
with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical
patients. N Engl J Med. 1999; 341: 793-800. Disponível em: <http://content.nejm.
org/cgi/reprint/341/11/793.pdf>.
SHERMAN, D. G.; ALBERS, G. W.; BLADIN, C. et al. The efficacy and safety
of enoxaparin versus unfractionated heparin for the prevention of venous
thromboembolism after acute ischaemic stroke (PREVAIL Study): an open-label
randomized comparison. Lancet. 2007; 369:1347-1355. Disponível em: <http://
www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS01406736(07)60633>.
24
10. Anexos
Anexo 1. TEV1 - Ficha clínica para o paciente clínico
ETIQUETA
AVALIAÇÃO DO RISCO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV) EM PACIENTES CLÍNICOS INTERNADOS

AVALIAR ROTINEIRAMENTE TODOS OS PACIENTES.
Não Deambulação e
Idade ≥ 40 anos* e Mobilidade reduzida§
reavaliar em 2 dias
Sim
Algum fator de risco?
AVCI† Insuficiência arterial periférica
ENFERMEIRO
Câncer Internação em UTI

Cateteres centrais Obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2)
Doença inflamatória intestinal Paresia/Paralisia MMII
Doença respiratória grave ¥ Quimio/Hormonioterapia Não
Doença reumatológica aguda Reposição hormonal/Contraceptivos
Gravidez e pós-parto Síndrome nefrótica
História prévia de TEV Tabagismo
IAM Trombofilia Data da avaliação: ___/___/____
ICC classe III ou IV Varizes/Insuficiência venosa crônica Hora: :
Idade ≥ 55 anos Outros
Infecção Enfermeiro: ______________________
Carimbo e assinatura
Sim
Contraindicação para quimioprofilaxia: Sim Não Profilaxia mecânica indicada

Em uso de anticoagulação (indicada se houver contraindicação aos anticoagulantes,
Sim
ABSOLUTA
Sangramento ativo ou associados a estes, em pacientes de risco alto)

Úlcera péptica ativa Meias Elásticas de Compressão Gradual
Plaquetopenia Induzida por Heparina Compressão Pneumática Intermitente
Hipersensibilidade (Alergia) aos Anticoagulantes Fisioterapia motora para membros inferiores
Coagulopatia (plaquetopenia ou INR > 1,5) Data de início: ___/___/____
RELATIVA
Coleta de LCR nas últimas 24 horas

HAS não controlada (> 180 x 110 mm Hg)
Insuficiência Renal Grave (Clearance < 30 mL/min) * Pacientes com menos de 40 anos, mas com fatores de risco adicionais, podem se
Cirurgia Intracraniana ou Ocular Recente (2 sem) beneficiar de profilaxia.
Outros § Devido à doença, passa pelo menos metade do dia deitado ou sentado à beira do leito
(excluído período de sono).
Não
† AVCI - excluir hemorragia com TC ou RM. AVCH - considerar profilaxia a partir
do 10º dia, após confirmação de estabilidade clínica e tomográfica.
MÉDICO
‡
Profilaxia indicada
HBPM SC 1 VEZ AO DIA ¥ Alteração da função pulmonar e/ou gasometria arterial na presença de hipertensão
pulmonar, pneumonia, doença intersticial, câncer de pulmão e/ou metástases, ou DPOC.
ENOXAPARINA 40 mg
HNF 5.000 UI SC 8/8 h ‡ HBPM SC 1 vez ao dia: enoxaparina 40 mg, ou dalteparina 5.000 U, ou nadroparina
OUTROS 3.800 U (< 70 kg) ou 5.700 U (≤ 70 kg), ou HNF 5.000 U SC 8/8 h. No estudo de Harenberg
TERAPIA COMBINADA (FARMACOLÓGICA e cols., houve aumento na mortalidade no grupo que recebeu nadroparina, comparado
+ MECÂNICA) com HNF.Haemostasis, 1996
Data início:
Justificativa para não adesão:
Manter por 10 + 4 dias
ou enquanto persistir o risco
_______________________________
Assinatura Médico Responsável
1. Diretriz Brasileira de TEV: Profilaxia em Pacientes Clínicos. Disponível on-line

em http://www.projetodiretrizes.org.br/volume_4.php
Anexo 2. TEV2 - Ficha clínica para o paciente cirúrgico
ETIQUETA
AVALIAÇÃO DO RISCO DE TEV EM PACIENTE CIRÚRGICO

ALGUNS CASOS PODEM NÃO SER CONTEMPLADOS PELO
ALGORITMO E DEVERÃO SER AVALIADOS INDIVIDUALMENTE.
Cirurgia de risco alto Cirurgia de porte médio e alto Cirurgia de pequeno porte
Duração < 60’ e internação ≤ 2 d,
Idade sem restrição da mobilidade
Artroplastia de quadril
Artroplastia de joelho Endoscópica
≥ 60 anos 41-59 anos ≤ 40 anos
Fratura de quadril Laparoscópica
ENFERMEIRO
Oncológica curativa Superficial (mama,

Fatores de risco Fatores de risco
plástica, dermatológica)
Trauma raquimedular para TEV†? * para TEV†? *
Politrauma Outra:
Sim Não Sim Não
RISCO ALTO RISCO RISCO BAIXO

INTERMEDIÁRIO
Deambulação precoce e fisioterapia
Profilaxia medicamentosa não indicada
Data da avaliação: ___/___/____ Hora: :
Enfermeiro: _______________________________
Carimbo e assinatura
* Avaliar fatores de risco no verso
Contraindicação para quimioprofilaxia: Sim Não Heparina+ Risco alto Risco intermediário
Em uso de anticoagulação Não
HNF 5.000 U 3x/d 5.000 U 2x/d
ABSOLUTA
Sangramento ativo Enoxaparina 40 mg 1x/d 20 mg 1x/d

Úlcera péptica ativa Outros
Plaquetopenia Induzida por Heparina
Hipersensibilidade (Alergia) aos Anticoagulantes Data início:
Associação CPI MECG

Coagulopatia (plaquetopenia ou INR > 1,5)
Fisioterapia Fisioterapia
RELATIVA
Coleta de LCR nas últimas 24 horas

HAS não controlada (> 180 x 110 mm Hg) Data início:
Insuficiência Renal Grave (Clearance < 30 mL/min)
Tempo de profilaxia recomendado
Cirurgia Intracraniana ou Ocular Recente (2 sem)
ATQ e Fratura de quadril 4 a 5 semanas
MÉDICO
Outros ATJ Pelo menos 10 dias

Oncológica§ 3 a 4 semanas
Politrauma e TRM Até recuperação
Demais 7 a 10 dias
Sim
Métodos mecânicos Justificativa para não adesão:

Meia Elástica de Compressão Gradual (MECG)
Compressão Pneumática Intermitente (CPI)
Fisioterapia motora para pernas
Nenhum
Data início:
1. Diretriz Brasileira de TEV: Profilaxia em Pacientes Clínicos. Disponível

on-line em http://www.projetodiretrizes.org.br/volume_4.php
_______________________________
Assinatura Médico Responsável
27
Anexo 3. Tromboprofilaxia para pacientes clínicos e ajuste de doses
Anexo 4. Tromboprofilaxia para pacientes cirúrgicos (ortopédicos)
V.1811
www.hcor.com.br
Protocolo Gerenciado em
Acidente Vascular
Cerebral Isquêmico
Acidente Vascular Cerebral Isquêmico
Sumário
1. Fundamentos 3
2. Objetivos 4
3. Definições e nomenclatura 4
4. Protocolo 4
4.1 Critérios de elegibilidade 4
4.2 Procedimentos 4
4.2.1 Suspeita clínica de AVCI 4
4.2.2 Medidas diagnósticas 9
4.2.3 Avaliação neurológica 9
4.2.4 Medidas terapêuticas gerais 9
4.2.5 Monitoramento do paciente com AVCI 11
4.2.6 Tratamento de recanalização 16
4.2.6.1 Tratamento trombolítico intravenoso 16
4.2.6.2 Trombectomia mecânica 19
4.2.7 Tratamento neurointensivo 19
4.2.8 Tratamento do AVCI maligno 21
4.2.9 Tratamento multiprofissional de reabilitação 21
a) Rotina de atendimento – Fisioterapia 21
b) Rotina de atendimento – Fonoaudiologia 23
c) Rotina de atendimento – Nutrição 24
d) Rotina de atendimento – Farmácia 26
e) Rotina de atendimento – Psicologia 27
5. Indicadores de qualidade 29
6. Referências bibliográficas – Legislações e normas 30
7. Anexos 33
7.1 Fluxograma de atendimento pré-hospitalar 33
7.2 Fluxograma de atendimento no PS 34
7.3 Fluxograma de atendimento nas Unidades de Internação 35
7.4 Fluxograma de atendimento na UTI adulto/UCO 36
7.5 Fluxograma de trombólise / trombectomia mecânica 37
7.6 Fluxograma da fisioterapia no AVCI 40
7.7 Fluxograma da fonoaudiologia no AVCI 41
7.8 Fluxograma da farmácia no AVCI 42
7.9 Fluxograma de atendimento ao paciente com AVCI pela psicologia 43
7.10 Fluxograma de atendimento ao familiar pela psicologia 44
2
1. Fundamentos
Em escala mundial, o Acidente Vascular Cerebral (AVC) é a segunda principal causa de morte,
e, no Brasil, uma das principais causas de internação hospitalar, causando, na grande maioria
dos pacientes, algum tipo de deficiência, seja parcial ou completa.
Segundo dados do DATASUS, apenas em 2009, foram registradas 160.621 internações por
doenças cerebrovasculares. Além disso, os dados do Ministério da Saúde evidenciaram
um número expressivo de óbitos decorrentes do AVC, sendo registrados 99.159 óbitos
em 2010, o que representa uma média de 271 mortes por dia. Portanto, mais do que
uma estatística em saúde pública, esses dados demonstram também o grande impacto
econômico e social para o Brasil.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define o AVC como desenvolvimento rápido de

sintomas/sinais clínicos de um distúrbio focal (ocasionalmente global) da(s) função(ões)
cerebral(is), com duração superior a 24 horas ou que conduzam à morte, sem outra causa
aparente para o quadro além da vascular.
O AVC é classificado em dois grandes grupos: Acidente Vascular Cerebral isquêmico (AVCI)
e AVC hemorrágico. O AVCI é o subtipo mais frequente, com cerca de 85% dos casos, e se
caracteriza pela interrupção do fluxo sanguíneo arterial (obstrução por trombos ou êmbolos)
em uma determinada região do encéfalo.
Entre os fatores de risco que precipitam o desenvolvimento do AVCI, há os não modificáveis,

como idade avançada, sexo masculino, raça negra e hereditariedade, e os modificáveis,
como Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), Diabetes Mellitus (DM), tabagismo, dislipidemias,
sedentarismo e fibrilação atrial.
O cuidado na fase aguda do AVCI é um dos principais pilares do tratamento, que deve ser
iniciado no tempo certo e com a eficácia adequada a fim de impedir a morte do tecido
cerebral. O atendimento ao paciente com AVCI deve ser ágil, e a participação de todos
os setores envolvidos no atendimento deve ser sincronizada e eficiente. Os tempos do
início dos sintomas até o diagnóstico e até o início do tratamento agudo são importantes
determinantes do prognóstico desses pacientes. O pressuposto é que melhores processos
de cuidado estão relacionados à redução da mortalidade de curto prazo e redução de
complicações e sequelas.
O foco multiprofissional foi o alicerce para a construção desse protocolo, a fim de englobar
áreas da saúde fundamentais para a manutenção do cuidado centrado no paciente. Assim,
o Protocolo Gerenciado em Acidente Vascular Cerebral Isquêmico do Hospital do Coração de
São Paulo foi estruturado com uma visão de cuidado integral ao paciente, por meio de uma
abordagem que promova a segurança e a excelência do atendimento.
3
2. Objetivos
Auxiliar no atendimento institucional ao paciente com AVCI. As condutas aqui recomendadas são
baseadas em diretrizes nacionais e internacionais, e devem servir como orientação de conduta
diagnóstica e terapêutica, sempre levando em conta os aspectos individuais de cada paciente.
3. Definições e nomenclatura
Entende-se por AVCI o déficit neurológico, geralmente focal, de instalação súbita e de rápida
evolução, causada pela lesão de uma região cerebral decorrente da redução local da oferta
de oxigênio, em razão do comprometimento do fluxo sanguíneo tecidual (isquemia).
Siglas utilizadas:
AVC: Acidente Vascular Cerebral UTI: Unidade de Terapia Intensiva
AVCI: Acidente Vascular Cerebral Isquêmico UCO: Unidade Coronariana
NIH: National Institute of Health UI: Unidade de Internação
TC: Tomografia de Crânio PS: Pronto-socorro
4. Protocolo
Este protocolo foi elaborado por uma equipe multiprofissional composta de médicos,
enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, farmacêuticos, psicólogos, nutricionistas e
profissionais ligados ao serviço de qualidade após estudo dirigido para a análise do perfil
desta instituição dentro do contexto do AVCI.
4.1 Critérios de elegibilidade

Critérios de inclusão:
Pacientes com suspeita diagnóstica de AVCI atendidos em qualquer setor do HCor.
Critérios de exclusão:
Outros quadros clínicos e neurológicos que não se encaixam em um diagnóstico clínico de AVCI.
4.2 Procedimentos
4.2.1 Suspeita clínica de AVCI
A suspeita clínica de AVCI deve basear-se na presença de um déficit neurológico de início
súbito, principalmente os déficits localizados (fraqueza muscular, alteração sensitiva,
dificuldade para falar, alteração visual, perda de equilíbrio ou falta de coordenação).
Nos pacientes com doença cerebrovascular, a triagem tem um papel essencial, pois
o reconhecimento precoce de sinais e sintomas sugestivos de AVCI pode resultar no
tratamento imediato com repercussão no prognóstico.
Para aumentar a acurácia da suspeita diagnóstica de AVCI na triagem, escalas validadas

devem ser utilizadas nos serviços de emergência. Existem diversas escalas para utilização
pré-hospitalar e na triagem em pronto-atendimento com o intuito de aprimorar o rápido
4
reconhecimento e o tratamento dos pacientes com AVCI (Escala de Cincinnati, LAPSS,
FAST e ROSIER). Optamos pelo uso da Escala de Cincinnati para triagem por ser de fácil
aplicabilidade no ambiente pré e intra-hospitalar e a presença de sinais neurológicos
súbitos, como segue abaixo:
a. Alteração súbita de visão.
b. Alteração súbita de fala.
c. Alteração súbita de marcha.
d. Perda de força de um lado do corpo ou parestesia unilateral.
e. Cefaleia de início súbito, não habitual.
Escala de Cincinnati
Item avaliado Como avaliar Resposta normal Resposta anormal
Pedir para o paciente

Assimetria Movimento simétrico da Movimento assimétrico
mostrar os dentes ou
facial sorrir.
face bilateralmente. da face.
Pedir para o paciente

Fraqueza estender os braços Movimento simétrico Movimento assimétrico
dos braços por 10 segundos dos dois braços. dos braços.
(com os olhos fechados).
O paciente fala As palavras são

Anormalidade Pedir para o paciente
corretamente e com boa incorretas ou
da fala falar uma frase.
articulação das palavras. mal articuladas.
São três os sinais considerados indicativos de AVC na Escala de Cincinnati:

• Assimetria facial: a boca entorta para um dos lados.
• Perda de força em um dos membros superiores.
• Dificuldade para falar. Neste último item, devemos pedir ao doente que fale uma
frase como “O rato roeu a roupa do rei” ou “Estou com problemas para pronunciar as
palavras”. Essas frases requerem uma boa movimentação da língua e outros músculos
relacionados, que no AVCI pode estar parcialmente paralisada, causando uma fala
defeituosa. O paciente pode estar completamente incapaz de falar ou, ainda, falando
palavras completamente diferentes das solicitadas, devido ao comprometimento de
outras regiões cerebrais relacionadas à fala.
No caso de haver qualquer um dos itens alterados da Escala de Cincinnati ou quaisquer

alterações neurológicas súbitas descritas acima, isso deve levar à suspeita de AVCI,
e o paciente deve ser submetido imediatamente a uma avaliação médica de emergência.
5
A presença de fatores de risco para doenças cardiovasculares deve ser investigada,

assim como a história de abuso de drogas, enxaqueca, infecção, trauma ou gravidez,
comorbidades prévias, passado cirúrgico, uso de fármacos como os anticoagulantes e
história familiar.
Pacientes atendidos na triagem do pronto-atendimento com suspeita de AVCI deverão ser

rapidamente encaminhados à sala de emergência para ser imediatamente avaliados pelo
médico-emergencista e receberem o atendimento médico inicial.
A confirmação médica da suspeita de AVCI deve levar à imediata ativação, através da

Plataforma de Mensagens, do código AVCI agudo caso o início dos sintomas < 6 horas,
ou do código Linha de Cuidados AVCI caso sintomas > 6 horas. Isso levará à notificação
de diversos profissionais e setores envolvidos no Protocolo AVCI. Paralelamente, deve
ser realizado pelo emergencista/hospitalista/plantonista um contato telefônico com o
neurologista de sobreaviso e uma pré-notificação ao neurorradiologista intervencionista.
O código AVCI tem o objetivo de priorizar o atendimento dos pacientes com AVCI por
meio do alerta e da comunicação com as áreas envolvidas no tratamento de emergência.
O responsável pelo acionamento do código AVCI é o enfermeiro, em consenso com o
médico de plantão.
O acionamento do código AVCI agudo visa “quebrar as paredes do hospital”. Ao acionar

o alerta, simultaneamente, todos os setores envolvidos no atendimento de urgência são
comunicados e são responsáveis por priorizar o atendimento desse paciente. Fazem
parte desses setores a farmácia, o laboratório, o Centro de Diagnóstico (radiografia e
tomografia), a supervisão do PS, a hemodinâmica e as equipes médicas de neurologia e
neurorradiologia intervencionista. A priorização visa reduzir o tempo entre a admissão e a
confirmação diagnóstica, favorecendo o sucesso do tratamento.
Acionamento do código AVCI

Suspeita de AVCI
→→→→ Triagem neurológica positiva aplicada pelo enfermeiro.
Plataforma de Mensagens
→→→→ A enfermagem encaminha o paciente para a emergência, com prioridade de
atendimento, e, mediante orientação médica e tempo de início de sintomas,
aciona o código AVCI agudo (< 6 horas) ou Linha de Cuidado (> 6 horas). O
médico do PS aciona o neurologista da escala e realiza pré-notificação ao
neurorradiologista intervencionista.
6
Fluxo em outras Unidades de Internação
Pacientes cuja suspeita de AVCI ocorrer nas Unidades de Internação devem ser
imediatamente avaliados pelo médico-hospitalista, que se deslocará imediatamente para
o local onde o paciente se encontra. Ao se confirmar a suspeita de AVCI, ele deve solicitar
imediata ativação do código AVCI agudo, incluindo o contato com o neurologista e a
pré-notificação do neurorradiologista intervencionista.
Pacientes cuja suspeita de AVCI ocorrer na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) devem ser
imediatamente avaliados pelo médico, na própria UTI. Ao se confirmar a suspeita de AVCI,
ele deve solicitar imediata ativação do código AVCI agudo, incluindo o contato com o
neurologista e a pré-notificação do neurorradiologista intervencionista.
Em qualquer dos setores em que o paciente com suspeita de AVCI for primeiramente
avaliado, este deverá ser submetido aos procedimentos, padronizados pelo corpo de
enfermagem, de verificação dos sinais vitais, monitoramento cardíaco não invasivo,
avaliação da glicemia capilar e da saturação de oxigênio e aplicação da Escala de
Cincinnati, mesmo antes da avaliação médica inicial.
A avaliação médica inicial (emergencista, hospitalista ou intensivista) deve ter foco nas
questões de suporte básico de vida, na avaliação de outras situações associadas de
emergência médica e na confirmação da suspeita clínica de AVCI, tendo atenção para a
possibilidade de diagnósticos diferenciais (crise epiléptica, hiperglicemia, hipoglicemia e
outros).
O horário exato do início dos sintomas deve ser objetivamente indagado. Para pacientes
incapazes de fornecer informações (afásicos ou com rebaixamento do nível de consciência)
ou que acordam com os sintomas de AVCI, o horário do início dos sintomas é definido
como aquele em que o paciente foi visto assintomático pela última vez. Para pacientes
que apresentaram sintomas que se resolveram completamente e posteriormente
apresentaram instalação de novo déficit, o horário de início dos sintomas é considerado
como o momento do início do novo déficit.
Simultaneamente à ativação do código AVCI agudo, um acesso venoso periférico

calibroso deve ser obtido e as amostras dos exames laboratoriais (hemoglobina,
hematócrito, plaquetas, tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativado)
imediatamente colhidas. Um eletrocardiograma poderá ser feito já nesse momento, desde
que não atrase a continuidade do atendimento.
Recomendam-se, após a inclusão do paciente no protocolo AVCI, avaliações seriadas do

estado neurológico.
7
Tempos máximos para o atendimento à suspeita de AVCI
Da admissão à avaliação médica inicial 10 minutos
Da admissão ao acionamento do código trombólise, se aplicável 15 minutos
Da admissão ao início da neuroimagem 25 minutos
Do acionamento das equipes de apoio (neurologia,

30 minutos
neurorradiologista intervencionista) à avaliação do caso
Da admissão ao resultado do exame de neuroimagem 45 minutos
Da admissão ao resultado dos exames laboratoriais do protocolo 45 minutos
Da admissão ao início do trombolítico intravenoso, se aplicável 60 minutos
Da admissão ao início do tratamento endovascular, se aplicável 120 minutos
O exame neurológico deve ser breve e direcionado, por meio do uso de escalas específicas.
Recomenda-se a utilização da Escala de Coma de Glasgow, para avaliação de nível de
consciência, e da Escala de AVC do National Institute of Health (NIH), cujo objetivo é
avaliar dinamicamente a intensidade do déficit durante a evolução do AVCI, sendo esta a
mais utilizada atualmente em detrimento de outras, principalmente pela orientação para
o uso de trombolítico nos pacientes com AVCI (vide item 4.2.6).
Pacientes com rápida e significativa melhora dos déficits, déficits discretos e pouco
incapacitantes ou com alterações sensitivas puras não são candidatos ao uso de trombolíticos.
Já os pacientes com importante déficit neurológico (Escala de AVC do NIH maior que
22) costumam ter pior prognóstico, embora isso não se constitua em contraindicação
absoluta ao tratamento trombolítico. A Escala de AVC do NIH deve ser aplicada pelos
médicos e enfermeiros habilitados (para isso, toda a equipe envolvida no atendimento do
paciente deve estar certificada para a aplicação dessa ferramenta de avaliação).
Nesse momento, não havendo impedimentos de ordem clínica, o paciente deve ser
imediatamente encaminhado para a realização do exame de neuroimagem, o qual
inclui uma tomografia computadorizada de crânio sem contraste, associada a uma
angiotomografia arterial cerebral e cervical (carótidas e vertebrais).
Durante todo o tempo do atendimento inicial ao paciente com suspeita de AVCI, este deve
ser monitorado pelo médico-clínico, seja o emergencista, hospitalista ou intensivista.
Ao final do exame de neuroimagem, o neurologista contatado no momento da ativação do

código AVCI agudo deve, presencialmente, definir o diagnóstico e a conduta terapêutica.
8
Os fluxogramas de atendimento pré-hospitalar, no pronto-socorro, na UTI/UCO e nas
Unidades de Internação encontram-se nos anexos deste documento.
4.2.2 Medidas diagnósticas

Neuroimagem – A Tomografia Computadorizada (TC) de crânio é um exame rápido e com
grande sensibilidade para identificar hemorragias, bem como outras lesões estruturais
que podem ser semelhantes ao quadro clínico do AVCI. A TC deve ser analisada por um
examinador treinado em observar sinais incipientes de isquemia, como o apagamento
localizado de sulcos corticais, a perda de definição nos limites entre as regiões corticais e
as subcorticais e a perda de definição nos limites entre os núcleos da base e a substância
branca adjacente. Recomenda-se a utilização da Escala ASPECTS para documentação
da extensão da lesão isquêmica. Com a possibilidade da trombectomia mecânica, os
protocolos baseados em tomografia devem incluir, além da tomografia de crânio sem
contraste, uma angiotomografia arterial cerebral e cervical (carótidas e vertebrais).
Exames laboratoriais gerais de urgência – Hemoglobina, hematócrito, plaquetas, tempo

de protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativado, ureia e creatinina, sódio,
potássio, tropónina, magnésio e cálcio ionizado. Outros exames devem ser solicitados de
acordo com a necessidade clínica.
Obs.: o resultado do exame laboratorial não é obrigatório para a decisão do tratamento

trombolítico intravenoso, salvo em pacientes com suspeita de coagulopatias, discrasias
sanguíneas, uso de anticoagulantes ou quaisquer comorbidades que alterem fatores da
coagulação.
4.2.3 Avaliação neurológica

Deve ocorrer em até 30 minutos após a ativação do código AVCI agudo. Recomenda-
se que inclua a aplicação da Escala de AVC do NIH, culminando com a análise da
neuroimagem, a definição diagnóstica e a decisão terapêutica, incluindo a possibilidade
do tratamento trombolítico intravenoso e, se indicada, trombectomia mecânica. Nos
casos em que houver rebaixamento do nível de consciência, recomenda-se adicionar a
avaliação neurológica, a aplicação da Escala de Coma de Glasgow. Essas escalas serão
utilizadas posteriormente no monitoramento do paciente com AVCI.
4.2.4 Medidas terapêuticas gerais

Mesmo antes da definição diagnóstica, as medidas terapêuticas gerais devem ser iniciadas.
Elas incluem:
Monitoramento cardíaco não invasivo – Alguns pacientes podem apresentar arritmias

cardíacas ou mesmo sinais de insuficiência coronariana.
9
Posicionamento do paciente – O paciente deve ser mantido em posição supina horizontal,

salvo em situações de risco para obstrução de vias aéreas, broncoaspiração ou suspeita
de hipertensão intracraniana, casos em que a cabeceira deve ser elevada em 30 graus.
Monitoramento respiratório e da saturação de oxigênio – Manter a saturação de oxigênio

≥ 95% da maneira menos invasiva possível (cateter nasal, máscara, CPAP ou BIPAP).
Controle da temperatura corpórea – Manter a temperatura corpórea < 37,5°C utilizando

medicamentos antipiréticos, se necessário.
Alimentação – Manter o paciente em jejum até que o diagnóstico esteja definido e a

situação neurológica estabilizada. A alimentação oral deve ser liberada apenas após uma
avaliação da capacidade de deglutição.
Hidratação – Manter o paciente euvolêmico por meio de soluções salinas isotônicas

intravenosas. A manutenção da hidratação pode ser calculada, em princípio, estimando-
se uma oferta diária de 30 ml/kg/dia. Evitar soluções glicosadas ou hipotônicas.
Controle pressórico – Recomenda-se evitar o tratamento da pressão arterial elevada

nas primeiras 24 horas do AVCI, exceto nos casos com níveis pressóricos extremamente
elevados (pressão sistólica > 220 mmHg ou pressão diastólica > 120 mmHg) e naqueles com
alguma condição clínica aguda que requeira redução pressórica (isquemia miocárdica,
insuficiência renal, insuficiência cardíaca descompensada e dissecção de aorta). Nesse
caso, uma conduta razoável pode ser uma redução inicial de 15% nos níveis pressóricos,
acompanhada do monitoramento da função neurológica. Nos casos com indicação ao
tratamento trombolítico intravenoso, recomenda-se tratamento anti-hipertensivo quando
os níveis forem ≥ 185 x 110 mmHg.
10
Anti-hipertensivos parenterais na fase aguda do AVCI
Cloridrato de esmolol
Bolus IV de 500 mcg/kg em 1 minuto e prosseguir com 50 mcg/kg/min por 4 minutos.
Se necessário, repetir bolus (500 mcg/kg) e prosseguir com 100 mcg/kg/min por 4 minutos.
Se necessário, repetir bolus (500 mcg/kg) e prosseguir com 150 mcg/kg/min por 4 minutos.
Se necessário, repetir bolus (500 mcg/kg) e prosseguir com 200 mcg/kg/min (máximo).
Após alcançar a PA adequada, manter infusão contínua na dose correspondente.
Tartarato de metoprolol
Bolus IV de 5 mg a uma velocidade de 1 mg/min.
Se necessário, repetir bolus IV de 5 mg a cada 10 minutos (dose total máxima 20 mg).
Cloridrato de hidralazina
Bolus IV de 5 mg.
Se necessário, repetir bolus IV de 5 mg a cada 15 minutos (dose total máxima 20 mg).
Nitroprussiato de sódio
Iniciar infusão IV contínua na dose de 0,5 mcg/kg/min.
Se necessário, ajustar a velocidade de infusão a cada 10 minutos (máximo 8 mcg/kg/min).
Controle glicêmico – Na fase aguda do AVCI, é recomendável o monitoramento frequente

do nível glicêmico, inicialmente de hora em hora, procurando mantê-lo abaixo de
180 mg/dl, evitando também hipoglicemia. Recomendamos, na UTI, a utilização do
protocolo de glicemia II. Nas Unidades de Internação e no pronto-socorro, o esquema de
controle deve ficar a critério do médico-assistente.
4.2.5 Monitoramento do paciente com AVCI

Diante da potencial instabilidade clínica do paciente com AVCI, é de grande importância
seu monitoramento periódico. Para maior reprodutibilidade e melhor comparação entre
as avaliações, é necessária a utilização de escalas padronizadas.
Escala de Coma de Glasgow – É uma das mais comuns dentre as escalas usadas
habitualmente, destinada à mensuração do nível de consciência. Consiste na avaliação
de 3 itens (abertura ocular, melhor resposta verbal e melhor resposta motora) cujas
respectivas pontuações são somadas, chegando-se ao resultado final. É importante
observar que, sendo uma escala de nível de consciência e não de déficits neurológicos,
em caso de diferentes desempenhos entre um lado e outro (por exemplo, por fraqueza
muscular), deverá ser computada a pontuação do lado com melhor desempenho.
11
Escala de Coma de Glasgow (3 a 15 pontos)
4 – Espontânea
3 – Aos chamados
Abertura ocular (1 a 4 pontos)
2 – Aos estímulos dolorosos
1 – Não abre
5 – Orientado no discurso
4 – Elabora frases
Melhor resposta verbal (1 a 5 pontos) 3 – Articula palavras
2 – Apenas emite sons
1 – Não verbaliza
6 – Obedece às ordens
5 – Localiza estímulo
4 – Flexão inespecífica
Melhor resposta motora (1 a 6 pontos)
3 – Flexão patológica
2 – Extensão patológica
1 – Sem resposta motora
Escala de AVC do NIH – Consiste na avaliação sistemática de 11 itens do exame

neurológico. É uma escala para mensuração do déficit neurológico. É recomendada uma
certificação periódica, para a habilitação na utilização da mesma, a qual pode ser realizada
nos seguintes endereços eletrônicos:
Em português: http://nihss-portuguese.trainingcampus.net/
Em inglês: http://asa.trainingcampus.net/
A Escala de AVC do NIH é um instrumento de uso sistemático que permite uma avaliação
quantitativa dos déficits neurológicos relacionados com o AVCI. Essa escala foi inicialmente
desenhada como instrumento de investigação, para medir o estado neurológico inicial
nos ensaios clínicos da fase aguda do AVCI.
A Escala de AVC do NIH tem revelado valor prognóstico, tanto a curto como a longo
prazo. Adicionalmente, a escala serve para monitorizar o estado do doente, é útil no
planejamento dos cuidados, e permite uma linguagem comum para troca de informações
entre os profissionais de saúde.
12
Itens para avaliação Escore
1a Nível de consciência
Alerta: reage imediatamente 0
Sonolento: responde mediante mínimo estímulo 1
Torporoso ou em estupor: responde com estímulos vigorosos 2
Coma: não responde ou tem apenas movimentos reflexos 3
1b Resposta a perguntas
Duas respostas corretas 0
Uma resposta correta 1
Duas respostas incorretas 2
1c Obediência a comandos
Executa ambas as tarefas corretamente 0
Executa apenas uma tarefa 1
Não executa nenhuma das duas tarefas 2
2 Olhar conjugado
Normal 0
Déficit parcial: há movimento com o reflexo oculocefálico (ROC) 1
Déficit completo: não há movimento com o ROC 2
3 Campo visual
Normal 0
Hemianopsia parcial 1
Hemianopsia completa 2
Cegueira cortical 3
4 Nervo facial
Normal 0
Acometimento discreto (déficit supranuclear discreto) 1
Acometimento parcial (déficit supranuclear) 2
Acometimento total (déficit periférico) 3
5a Força muscular MSE

Normal (sem quedas durante 10 segundos completos) 0
Assume postura com queda (não chega a cair completamente) 1
Vence parcialmente a gravidade (cai completamente) 2
Não vence a gravidade (apenas movimentação sobre a superfície) 3
Sem nenhum movimento 4
13
5b Força muscular MSD

6a Força muscular MIE

6b Força muscular MID

7 Ataxia dos membros

Ausente 0
Presente em um membro 1
Presente em dois membros 2
8 Sensibilidade
Normal 0
Hipoestesia 1
Anestesia 2
9 Linguagem
Normal 0
Afasia leve a moderada 1
Afasia grave 2
Afasia global ou mutismo 3
14
10 Disartria
Fala normal 0
Disartria leve a moderada 1
Disartria grave, ininteligível ou mudo; intubado 2
11 Negligência
Nenhuma anormalidade 0
Negligência visual, tátil ou auditiva 1
Negligência para mais de uma modalidade 2
Frases para avaliação dos itens Palavras para avaliação dos itens 9
9 e 10 da Escala de AVCI do NIH e 10 da Escala de AVCI do NIH
• Você sabe como fazer • Mama

• De volta pra casa • Tic tac
• Eu cheguei em casa do trabalho • Paralelo
• Próximo da mesa, na sala de jantar • Obrigado
• Eles ouviram Pelé falar no rádio • Estrada de ferro
• Jogador de futebol
Figura para avaliação dos itens Figuras para avaliação do item
9 e 10 da Escala de AVCI do NIH 10 da Escala de AVCI do NIH
15
4.2.6 Tratamento de recanalização
4.2.6.1 Tratamento trombolítico intravenoso

Deve ser realizado com alteplase na dose de 0,9 mg/kg (dose máxima de 90 mg), em um
período de 60 minutos, sendo 10% da dose administrada em bolus durante um minuto.
Deve ser iniciado em, no máximo, 270 minutos após o início dos sintomas. A fim de reduzir
o tempo porta-agulha, após a definição terapêutica pelo neurologista, a infusão poderá
ser iniciada imediatamente após o final do protocolo de neuroimagem, na presença da
equipe do PS e do neurologista.
Critérios de inclusão do tratamento trombolítico IV
AVCI até 270 minutos de evolução
TC de crânio obrigatória (descartar hemorragias)
Controle rigoroso da pressão arterial
Critérios de exclusão do tratamento trombolítico IV
Uso de anticoagulantes orais com INR > 1,7
Uso de heparina com TTPA prolongado
Contagem de plaquetas < 100.000/mm3
Quadro clínico de HSA, mesmo com TC normal
AVCI ou TCE grave nos últimos 3 meses
Cirurgia/trauma grave (não TCE) dentro de 2 semanas*
Punção arterial recente (7 dias) não compressível
Punção liquórica recente (7 dias)
PAS > 185 mmHg ou PAD > 110 mmHg
Melhora rápida dos sinais neurológicos*
Sinais neurológicos discretos ou isolados*
16
Critérios de exclusão do tratamento trombolítico IV
História de hemorragia intracraniana espontânea
Glicemia < 50 mg/dl ou > 400 mg/dl*
Crise convulsiva no início do quadro*
Hemorragia urinária/digestiva nos últimos 21 dias*
Infarto agudo do miocárdio nos últimos 3 meses*
Presença de MAV ou aneurisma cerebral
Gravidez*
*Tais critérios são considerados, atualmente, como critérios relativos, na dependência do parecer
do neurologista-assistente.
A indicação do tratamento trombolítico intravenoso dentro da janela expandida (entre 180

e 270 minutos) deve ser analisada de forma individual e criteriosa, especialmente para os
subgrupos de pacientes com idade acima de 80 anos; Escala de AVC do NIH maior que
25; associação de AVCI e DM prévios; e uso de anticoagulante oral, independentemente
do INR.
Pacientes em uso dos novos anticoagulantes orais NÃO devem ser submetidos à
trombólise, exceto quando não tenham recebido o anticoagulante nas últimas 48 horas,
considerando função renal normal. Para aqueles pacientes aos quais não foi possível
indicar a trombólise intravenosa, a indicação de trombectomia mecânica deverá ser
considerada.
Preparação para o tratamento trombolítico intravenoso:

a. Deixar registrados no prontuário médico o horário da indicação do tratamento
trombolítico e o consentimento do paciente/responsável ao tratamento.
b. Pesar o paciente, se possível.
c. Instalar monitoramento cardiovascular não invasivo e oximetria de pulso.
d. Obter 2 acessos venosos periféricos calibrosos, preferencialmente um de cada lado
(um deles para administração exclusiva da alteplase IV; manter SF a 0,9% no outro
acesso).
e. Calcular dose da alteplase (usar preferencialmente o peso real).
f. Administrar a alteplase IV, na dose de 0,9 mg/kg (dose máxima de 90 mg), em 60
minutos, sendo 10% da dose administrada em bolus durante 1 minuto e o restante da
17
dose no decorrer da primeira hora em bomba de infusão IV.

g. Retirar o acesso venoso do lado parético após o término da infusão da alteplase IV.
Manter a infusão do SF a 0,9% no outro lado.
h. Não administrar anticoagulantes ou antiagregantes nas primeiras 24 horas após o
tratamento com alteplase IV.
i. Monitorar possíveis complicações hemorrágicas durante ou nas primeiras 24 horas
após o tratamento trombolítico.
j. Fazer pedido de reserva de sangue e/ou hemocomponentes, agilizando as provas
imunohematológicas em casos de intercorrências durante o tratamento trombolítico.
Suspeita de hemorragia pós-tratamento trombolítico intravenoso:

Durante as primeiras 24 horas, o paciente não deve receber anticoagulantes ou antiagregantes.
Hemorragia cerebral sintomática deve ser suspeitada na presença de novos sinais e

sintomas neurológicos, iniciados durante a infusão da alteplase ou dentro das próximas
24 horas (rebaixamento da consciência, piora do déficit neurológico, grande elevação da
pressão arterial, cefaleia e vômitos).
No caso de suspeita de hemorragia durante a infusão do trombolítico, esta deve ser

suspensa, e devem ser colhidos exames laboratoriais, incluindo hemoglobina, hematócrito,
plaquetas, fibrinogênio, dímero D, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial
ativada e tipagem sanguínea, e realizada uma tomografia computadorizada de crânio sem
contraste, urgentemente. Se, após o exame tomográfico, for descartada a hemorragia e
houver tempo hábil, retomar imediatamente a infusão do medicamento.
Se houver confirmação da ocorrência da hemorragia cerebral sintomática (particularmente,

as hemorragias intraparenquimatosas tipos I e II), administrar crioprecipitado (8-10 unidades)
e plaquetas (6-8 unidades) por via intravenosa, além de concentrado de hemácias, caso
apresente um hematócrito abaixo de 30%. A dosagem sérica de fibrinogênio deve ser
repetida em 1 hora e, se ainda estiver abaixo de 100 mg/dl, deve ser repetida a oferta de
crioprecipitado (0,15 unidade/kg).
O objetivo dessas medidas é a manutenção do hematócrito acima de 30%, a contagem de

plaquetas acima de 100.000/mm3 e os níveis de fibrinogênio acima de 100 mg/dl. Solicitar
avaliação hematológica e neurocirúrgica.
18
4.2.6.2 Trombectomia mecânica
Está indicada para pacientes com AVCI agudo que apresentem os seguintes critérios:
• Oclusão de artéria carótida interna ou artéria cerebral média proximal (M1).
• Idade ≥ 18 anos.
• Pontuação ≥ 6 na Escala de AVC do NIH.
• Tomografia de crânio com pontuação ≥ 6 na Escala ASPECTS.
• Pontuação 0-1 na Escala de Rankin modificada (mRS) antes do AVCI atual.
• Início do tratamento (punção arterial) em até 6 horas do início dos sintomas.
• Ter recebido TPA IV em até 4,5 horas (se dentro da janela terapêutica).
ATENÇÃO: o paciente não deverá deixar de receber tratamento trombolítico intravenoso
em favor da trombectomia mecânica isolada sempre que o tempo de evolução estiver
dentro da janela terapêutica para o primeiro.
Nos casos em que, com base na avaliação clínica e no resultado da neuroimagem

vascular, o neurologista indicar também a trombectomia mecânica, o neurorradiologista
intervencionista deve ser chamado (lembrando que ele já havia recebido uma pré-
notificação no momento da ativação do código AVCI agudo) e o paciente deverá ser
encaminhado da neuroimagem (tendo ali iniciado o trombolítico intravenoso) diretamente
para o setor de neurorradiologia intervencionista.
A possibilidade de expansão da janela terapêutica para trombectomia mecânica primária

em pacientes com AVCI foi a avaliada nos estudos DAWN (pacientes entre 6-24 horas) e
DEFUSE3 (pacientes entre 6-16 horas), recentemente publicados, que utilizaram diferentes
metodologias para seleção. O estudo DAWN demonstrou a presença de tecido isquêmico
viável utilizando a correlação entre a intensidade do déficit neurológico, avaliado através
da Escala de AVC do NIH, e a estimativa do core isquêmico, por TC perfusão ou RM-DWI.
O estudo DEFUSE3 estimou a presença de tecido isquêmico viável através de medidas

perfusionais na TC perfusão (core isquêmico e hipoperfusão) ou através correlação
DWI/PWI no exame de RM, utilizando um software (RAPID®) para pós-processamento
automatizado dessas imagens.
Considerando não existir atualmente, em nosso serviço, a disponibilidade de uma análise

rápida e sistematizada das informações perfusionais, os pacientes com AVCI e tempo de
evolução avançado (6-24 horas) serão considerados elegíveis para trombectomia primária
se adequadamente selecionados pelos seguintes critérios:
19
• Idade ≥18 anos

• NIHSS ≥10
• mRS pré AVCI 0-1
• Infarto com extensão menor que 1/3 do território de ACM
• Oclusão de grande artéria em circulação anterior – ACI distal/T carotídeo ou ACM/M1)
• Presença de mismatch clínico-radiológico (Critérios Dawn Trial)
• Pacientes ≥80 anos; NIHSS ≥10 e core isquêmico <21 ml
• Pacientes <80 anos; NIHSS ≥10 e core isquêmico <31 ml
• Pacientes <80 anos; NIHSS ≥20 e core isquêmico <51 ml
Para a correta utilização dos recursos de neuroimagem nos acionamentos do CÓDIGO

AVCI, deve ser reforçado que em todos os pacientes com suspeita de AVCI nas primeiras
24 horas o exame protocolar de neuroimagem será a TOMOGRAFIA/ANGIOTOMOGRAFIA
DE VASOS INTRACRANIANOS.
Nos pacientes com tempo de evolução entre 6-24 horas e demonstração de oclusão de
grande artéria pela angio TC, será realizada RM (protocolo AVCI) imediatamente após o
exame anterior.
Cumpre ressaltar que a metodologia disponível em nosso serviço no momento para a
seleção de pacientes com AVCI para tratamento entre 6-24 horas é o mismatch CLÍNICO-
RADIOLÓGICO, reforçando ainda-mais o caráter indispensável da avaliação e registro da
escala de AVC do NIH pelos profissionais médicos que assistem ao caso.
4.2.7 Tratamento neurointensivo

Unidade de Terapia Intensiva/Neurointensivismo – Os pacientes com AVCI
agudo, incluindo os submetidos ao tratamento trombolítico, devem ser internados
preferencialmente em leitos da Unidade de Neurointensivismo, com o objetivo de
receberem um tratamento integrado, multiprofissional e interdisciplinar, baseado em
protocolos escritos e em rotinas bem definidas.
Monitoramento neurológico – O paciente deve receber monitoramento neurológico

através da Escala de AVC do NIH, sobretudo nas primeiras 24 horas. Para pacientes
submetidos ao tratamento trombolítico, a Escala de AVC do NIH deve ser aplicada na
admissão; 15/15 minutos nas primeiras 2 horas; 30/30 minutos até completar 6 horas;
60/60 minutos até completar 24 horas. Para pacientes não submetidos ao tratamento
trombolítico, a Escala de AVC do NIH deve ser aplicada pelo menos a cada 60 minutos
até completar 24 horas. Esse monitoramento deve ser feito pelas equipes médica e de
enfermagem. Recomenda-se o monitoramento cardiovascular e pressórico não invasivo
periódico, pelo menos nas primeiras 24 horas do AVCI.
Utilização do doppler transcraniano – O doppler transcraniano pode ser utilizado como

apoio ao monitoramento do paciente com AVCI recente, especialmente nos casos com
alterações hemodinâmicas.
20
Avaliação de disfagia – É recomendável que todos os pacientes com AVCI agudo
sejam avaliados quanto à possibilidade de disfagia nas primeiras 24 horas da admissão.
Sondas para alimentação devem ser evitadas nas primeiras 24 horas após o tratamento
trombolítico, no sentido de reduzir o risco de alguma complicação hemorrágica.
Profilaxia de tromboembolismo venoso – Recomenda-se o uso profilático subcutâneo

da heparina não fracionada (5.000 UI, 8/8 horas) ou heparina de baixo peso molecular
(enoxaparina 40 mg, 1 vez/dia; dalteparina 5.000 UI, 1 vez/dia; ou nadroparina 3.800 UI,
1 vez/dia, se peso < 70 kg, e 5.700 UI, 1 vez/dia, se peso > 70 kg). Nos pacientes submetidos
ao tratamento trombolítico intravenoso, a profilaxia medicamentosa só deve ser iniciada
após as primeiras 24 horas do uso da alteplase. Nos pacientes com contraindicação ao
uso de profilaxia medicamentosa, podem ser utilizadas meias elásticas de compressão
gradual e dispositivos de compressão pneumática intermitente. Evitar a manutenção de
acessos venosos no membro parético. Para mais informações sobre o assunto, ver o
protocolo institucional de TEV.
Antiagregação plaquetária – A antiagregação plaquetária com aspirina (100-300 mg/dia)

deve ser iniciada o mais rapidamente possível, dentro das primeiras 48 horas do AVCI. Em
caso de tratamento trombolítico, aguardar 24 horas do término desse tratamento.
Profilaxia de hemorragia digestiva alta – Recomendada principalmente nos pacientes

com AVCI agudo e história de úlcera péptica ou em tratamento com ácido acetilsalicílico,
trombolíticos ou anticoagulantes.
Prevenção e tratamento de crises epilépticas – O uso profilático de medicamentos

antiepilépticos não está recomendado nos pacientes com AVCI agudo.
Tratamento do infarto cerebral extenso e do edema cerebral – Para o controle do

edema cerebral e do aumento da pressão intracraniana, recomenda-se elevar a cabeça
do paciente a 30º e evitar episódios de hipotensão arterial, hidratação com soluções
hipotônicas, situações de hipóxia e hipercapnia, hipertermia, hiperglicemia e anti-
hipertensivos, particularmente aqueles que favorecem vasodilatação cerebral. Não se
recomenda o uso de corticosteroides nessa situação. Craniectomia descompressiva pode
ser uma opção terapêutica, a ser analisada individualmente pelo neurologista-assistente,
especialmente para pacientes com idade inferior a 60 anos e antes do surgimento de
sinais de herniação transtentorial.
21
4.2.8 Tratamento do AVCI maligno

Craniectomia descompressiva – Nos infartos cerebrais extensos, habitualmente aqueles
que acometem o território completo da artéria cerebral média e mais um território
arterial (cerebral posterior ou cerebral anterior), costumam ocorrer edema cerebral e
hipertensão intracraniana importantes, com pico de intensidade ao final dos primeiros
3-4 dias, que apresentam uma história natural de alta letalidade. Nesses casos, uma
alternativa de tratamento pode ser a craniectomia descompressiva, cujos objetivos são:
melhorar a perfusão cerebral através da redução da pressão intracraniana; diminuir as
lesões isquêmica e mecânica causadas pela compressão do cérebro contra estruturas
rígidas, como a foice, tenda do cerebelo e asa do esfenoide; e, possivelmente, melhorar
a perfusão retrógrada através das colaterais leptomeníngeas. Esse procedimento consiste
na extensa remoção de flap ósseo (frontotemporoparietal), em torno de 12 a 15 cm de
diâmetro, incluindo a abertura com plástica da dura-máter. Os estudos têm demonstrado
que os maiores benefícios na sobrevida e, principalmente, no prognóstico funcional são
vistos em pacientes com idade inferior a 60 anos, e cuja intervenção é realizada dentro
das primeiras 24-48 horas, antes do aparecimento de sinais de herniação transtentorial.
Outras medidas para redução da pressão intracraniana (PIC) – Manitol ou solução

hipertônica podem ser usados no tratamento da Hipertensão Intracraniana (HIC),
especialmente para tratar a HIC antes da cirurgia. Manitol, na dose de 0,25-0,5 g/kg,
administrado por via intravenosa em 20 minutos, pode ser usado a cada 6 horas, com
dose máxima de 2 g/kg. Habitualmente, não há recomendação de hipotermia nos infartos
cerebrais malignos. A hipotermia, mesmo moderada (32-34°C), traz risco de diversas
complicações, como hipotensão, arritmias cardíacas, pneumonias e plaquetopenia,
além do risco significativo de aumento rebote da HIC no momento do reaquecimento,
se esse for relativamente rápido. Derivação ventricular e cirurgia descompressiva podem
ser consideradas no tratamento do AVCI cerebelar extenso com compressão do tronco
cerebral.
4.2.9 Tratamento multiprofissional de reabilitação

a) Rotina de atendimento – Fisioterapia
O fisioterapeuta neurológico do time de neuro tem como objetivo a restauração e/
ou readaptação dos processos sensoriais e motores a fim de maximizar a capacidade
funcional precoce e evitar complicações secundárias, possibilitando ao paciente reassumir
os aspectos da sua vida em seu próprio meio.
A atuação do fisioterapeuta no paciente com AVCI visa otimizar seu tempo de internação
a partir de um planejamento terapêutico dinâmico, desenvolvido a partir de avaliações
periódicas, com a elaboração de metas funcionais a curto, médio e longo prazos, além do
caráter educacional e de adaptação do paciente e de seus familiares às novas condições.
22
Rotina de atendimento fisioterápico nas diferentes unidades:
Pronto-socorro – Deve ser solicitado em caso de desconforto respiratório e/ou
necessidade de intubação orotraqueal. Nesses casos, o atendimento deve ser realizado
pelo fisioterapeuta da unidade de emergência.
UTI e UCO – Imediatamente após a internação de um paciente do código código AVCI

agudo ou linha de cuidados, deve ser acionado o time de fisioterapia neurológica.
Independentemente disso, a fisioterapia hospitalar deve ser iniciada nas primeiras 24 horas,
com cuidados de posicionamento e fisioterapia respiratória. Após as 24 horas iniciais, com a
estabilização do quadro clínico, o time de fisioterapia neurológica deve realizar a avaliação,
preencher a ficha de avaliação neurológica e estipular três metas (com o objetivo funcional
individual) para serem alcançadas em três dias pela equipe fisioterápica da unidade (UTI/
UCO). Após três dias, o time de fisioterapia neurológica deve reavaliar o alcance ou não
dessas metas e definir novas metas a serem alcançadas.
Unidade de Internação (UI) – O time de fisioterapia neurológica deve realizar a avaliação,

preencher a ficha de avaliação neurológica, estipular três metas (com o objetivo funcional
individual) para serem alcançadas pelo próprio time, além de reavaliar e alterar as metas
após sete dias.
Obs.: acionar o time de fisioterapia neurológica através do código AVCI agudo ou linha de
cuidados ou diretamente pelos bipes 1442/1447 (se necessário, contatar os fisioterapeutas
no 9° andar para realizar atendimento respiratório).
Tratamentos fisioterápicos – A fisioterapia neurológica dispõe de vários métodos e

recursos, promovendo um tratamento global e individualizado, de forma que o paciente
consiga reaprender e restabelecer suas funções acometidas ou se adaptar à sua nova
condição.
• Eletroterapia (TENS, FES e US).

• Termoterapia (tapping com gelo, calor e frio).
• Cinesioterapia (exercícios ativos, ativos assistidos, autoassistidos, fortalecimento,
alongamento, métodos Kabat e Bobath, treino e adaptação para atividades funcionais).
• Mecanoterapia (uso de bola, peso e faixa elástica; uso e treino de andador, muleta ou
bengala; uso e prescrição de órteses).
• Recursos manuais: mobilização passiva, coaptação articular, posicionamento em diversas
posturas e outros.
ATENÇÃO: o fluxograma das rotinas de atendimento pela equipe de fisioterapia

encontra-se no anexo.
23
b) Rotina de atendimento – Fonoaudiologia

O objetivo dessa rotina de atendimento pela equipe de fonoaudiologia é padronizar a
avaliação e o seguimento, quando necessário, dos pacientes internados no HCor inseridos
na Linha de Cuidados no AVCI.
Rotina de atendimento:
1. Triagem para grupo de risco para disfagia (AVCI) – Todos os pacientes internados com
diagnóstico de AVCI devem ser triados e avaliados pela equipe de fonoaudiologia
quando apresentarem condições clínicas em até 24 horas após a admissão.
2. Avaliação fonoaudiológica da deglutição – Processa-se em três etapas: história e
pesquisa de fatores de risco para via oral, avaliação estrutural e avaliação funcional
da deglutição com classificação da Escala Funcional de Ingestão por Via Oral – FOIS
(Crary, 2005).
História – São checados os critérios do Protocolo de Segurança de Avaliação da

Deglutição: estabilidade clínica por meio dos sinais vitais (batimento cardíaco, saturação
de oxigênio, temperatura, pressão arterial e frequência respiratória); nível de atenção e
participação do paciente (manter interação por, no mínimo, 15 minutos); capacidade
de proteção das vias aéreas (história pulmonar e capacidade de expectoração); estado
nutricional e outros sintomas ou doenças associados que possam potencializar o distúrbio
da deglutição (convulsão sem controle medicamentoso, refluxo gastroesofágico, grave
comprometimento motor e anomalias estruturais de orofaringolaringe).
Avaliação estrutural – São pesquisadas a mobilidade, velocidade, força, amplitude e

precisão dos movimentos isolados dos órgãos fonoarticulatórios, deglutição de saliva,
qualidade vocal e sinais clínicos de aspiração (tosse, voz molhada e dispneia) no repouso.
Avaliação funcional – É realizado laudo descritivo da situação alimentar. As consistências

oferecidas seguem o padrão da National Dysphagia Diet: Standardization for Optimal Care
(ADA, 2002), a saber: líquido, néctar (51 a 350 cP), mel (351 a 1.750 cP) e pudim (> 1.750 cP),
de acordo com a possibilidade e faixa etária do paciente.
Finalização da avaliação – É definida a conduta para cada caso em acordo com a equipe
de saúde que assiste o paciente e anotado o nível da FOIS. A evolução é mensurada através
da progressão da FOIS e quando indicada pelo Estudo Videofluoroscópico da Deglutição.
Se traqueostomizado e houver dúvida clínica sobre aspiração de saliva, é realizado o Blue
Dye Test, com gotas de anilina culinária azul no dorso da língua por, no máximo, 8 horas
ou, antes disso, na constatação de corante na região da traqueostomia, peritraqueostomia
ou na aspiração.
24
Terapia – São realizadas técnicas de reabilitação da via oral e proteção das vias aéreas.
Todos os procedimentos e condutas são orientados ao cuidador.
Indicadores evolutivos da disfagia:

a. Nível da FOIS aplicada no atendimento clínico (Crary, 2005).
b. Escala de Severidade da Disfagia de Ott, 1996, aplicada no Estudo Videofluoroscópico
da Deglutição (Ott, 1996).
Obs.: se o paciente apresentar problemas renais ou suspeita de problemas renais, o Blue

Dye Test não é utilizado.
ATENÇÃO: o fluxograma das rotinas de atendimento pela equipe de fonoaudiologia

encontra-se no anexo.
c) Rotina de atendimento – Nutrição

Após um episódio de AVCI, geralmente há presença de disfagia, transitória ou persistente.
O resultado dessa desordem na deglutição é o prejuízo na manutenção do estado
nutricional e na hidratação.
Os objetivos do tratamento são o restabelecimento clínico, fonoaudiológico e nutricional

e, consequentemente, elevação da qualidade de vida do paciente.
O tratamento nutricional do AVC, na sua fase aguda, implica uma avaliação do estado
nutricional e situação clínica do paciente. Em seguida, vem a determinação do momento
e a via de administração adequada à nutrição.
A intervenção nutricional deve considerar:

• Grau da disfagia.
• Grau de autonomia alimentar.
• Grau de comprometimento do estado nutricional.
• Presença de carências nutricionais específicas.
• Assistência no momento da refeição.
A avaliação nutricional sempre será realizada, e os pacientes devem ser acompanhados
periodicamente, conforme POP0369. O acompanhamento visa manter o estado
nutricional dentro dos valores da normalidade, evitando a desnutrição e as complicações
advindas dela, como perda de massa e funções musculares, aumento da vulnerabilidade
às infecções e períodos mais longos de internação hospitalar e de cuidados institucionais.
25
A conduta nutricional deverá respeitar as preferências alimentares dos pacientes,

considerando as características organolépticas – cor, sabor e aroma –, para garantir ao
máximo a aceitação da dieta. É importante manter o balanceamento dos macronutrientes
e micronutrientes conforme necessidades individuais.
A textura da dieta deverá ser modificada de acordo com o grau da disfagia e orientação
do fonoaudiólogo. A textura modificada é fundamental para prevenir as complicações
típicas e determina, de forma impactante, a aceitação e deglutição dos alimentos.
Compreender as diferentes texturas possíveis dos alimentos sólidos e líquidos é essencial
para a elaboração do cardápio individualizado de acordo com o grau de disfagia e suas
necessidades nutricionais.
Conforme o grau de disfagia, será necessário usar suplemento alimentar para aumentar o
aporte energético e proteico, pois alterações na consistência modificam o valor nutricional
da dieta.
É necessário que se evite administrar as medicações trituradas com os alimentos. Estes

podem ter um sabor desagradável e comprometer a aceitação da dieta. Ainda vale lembrar
que alguns medicamentos não podem ser ingeridos junto com alimentos.
Quando a ingestão alimentar não atingir as necessidades nutricionais e/ou houver perda
de peso e maior risco de aspiração pulmonar, devendo estar o trato gastrointestinal íntegro
ou parcialmente funcionante, a terapia nutricional enteral (TNE) deverá ser indicada.
O cuidador representa um importante papel na manutenção do estado nutricional do

paciente com dificuldade de se alimentar. Ele deve ser intensamente treinado e orientado
sobre a doença e os riscos que o ato da alimentação implica ao paciente e ser motivado
a manter os cuidados necessários.
A orientação de alta hospitalar é um processo contínuo realizado durante todo o

período de internação. No momento da alta, o paciente e/ou seu cuidador deverão
receber informações claras e objetivas, teóricas e práticas, compatíveis com seu nível
socioeconômico, cultural, educacional e cognitivo.
Os profissionais devem estar seguros de que o paciente e/ou cuidador estão aptos a realizar
ou garantir a deglutição eficiente, que mantenha e/ou melhore o estado nutricional e a
hidratação e diminua o risco de aspiração.
26
d) Rotina de atendimento – Farmácia
O papel do farmacêutico na Linha de Cuidados no AVCI se baseia em:
• Prevenir e identificar as possíveis reações adversas.
• Analisar as prescrições quanto à utilização da terapia mais adequada e verificação de
possíveis interações medicamentosas.
• Conscientizar sobre a importância de adesão ao tratamento farmacológico e não
farmacológico.
• Promover o uso racional de medicamentos.
No pronto-socorro, há o foco em prover medicações e materiais de forma rápida e segura.
Na Unidade de Terapia Intensiva, os principais objetivos são analisar a prescrição médica
de acordo com o estado crítico e exames laboratoriais do paciente, avaliar a necessidade
de reconciliação dos medicamentos de uso contínuo e incluir medicamentos conforme
protocolos da unidade.
Por fim, nas Unidades de Internação, após a inclusão do paciente no na linha de cuidado
ao AVCI, o farmacêutico realizará duas visitas ou mais, se necessário.
1ª visita – É realizada anamnese farmacêutica, contemplando uso seguro e racional
de medicamentos.
2ª visita – Orientação de alta (figura 1).
ORIENTAÇÃO AO PACIENTE – HORÁRIO DE ADMINISTRAÇÃO DOS MEDICAMENTOS
Jejum Café da Após o 10h Almoço Após o 16h Jantar Após o 22h
manhã café da almoço jantar
Medicamentos
manhã
Tome preferencialmente todos os medicamentos com água Farmacêutico: Renata e Marcela

Obs.: Contato: (11) 3053-6611 – Ramais 3074/3078
Atualizado em fevereiro/2012, v.o
Figura 1. Orientação ao paciente – horário de administração dos medicamentos.

Obs.: a orientação poderá ser repassada diretamente ao paciente ou familiar/acompanhante,
dependendo do estado clínico do paciente no momento da alta.
27
ATENÇÃO: o fluxograma das rotinas de atendimento pela equipe de farmácia encontra-se

no anexo.
e) Rotina de atendimento – Psicologia

O AVC representa um importante problema de saúde que pode culminar em repercussões
no âmbito pessoal, familiar, social e econômico (Ferraz, et al. 2013).
O paciente acometido pelo AVC pode apresentar algumas limitações, tanto físicas quanto
cognitivas, que muitas vezes não são compreendidas pelos familiares. Os sintomas têm
início abrupto e sua manifestação pode ocorrer com alterações visuais, de fala e de
marcha, dificuldade em executar as atividades de vida diária, alterações do humor, etc.
Essas alterações variam de acordo com a área cerebral afetada pelo acidente vascular.
Diante dessas possíveis restrições, alguns fatores são importantes na avaliação do

paciente em relação ao aspecto emocional – em especial a depressão –, sendo eles o
grau de dependência nas atividades diárias, a incapacidade física, a falta de apoio familiar
e social, o sexo, os eventos anteriores ao AVC, o histórico familiar de patologia ansiosa
ou de humor, os episódios prévios de depressão e de outros AVCs, o déficit cognitivo e a
atrofia cerebral (Terroni, et al. 2003; Ferraz, et al. 2013).
A interrupção da rotina de vida por questões relacionadas ao adoecimento pode gerar

impactos importantes ao paciente e familiar. Pensando nesses aspectos, o atendimento
psicológico se faz necessário para auxiliar na identificação das dificuldades e no
enfrentamento/adaptação da nova realidade.
Além da avaliação psicológica, pode-se pensar em uma avaliação mais ampla, que abarque,
além dos aspectos emocionais, a identificação dos prejuízos nas funções cognitivas, bem
como as áreas preservadas (Pawlowski, et al. 2013).
A avaliação das funções neuropsicológicas abrange “habilidades de atenção, percepção,

linguagem, raciocínio, abstração, memória, aprendizagem, habilidades acadêmicas,
processamento da informação, visuoconstrução, afeto e funções motoras e executivas”
(Conselho Federal de Psicologia – CFP, 2007). Essa avaliação auxilia no diagnóstico,
acompanhamento e tratamento das emoções, da personalidade e do comportamento,
além da pesquisa das cognições, promovendo a relação desses aspectos ao funcionamento
cerebral (CFP, 2007).
28
Rotina de atendimento psicológico:
O psicólogo é acionado por meio de comunicação interna (plataforma institucional, bipe
individual, ramal do setor de psicologia, e-mail psicologiagrupo@hcor.com.br ou por meio
da Ronda Multiprofissional), para realizar a avaliação psicológica e posterior seguimento,
se necessário.
O psicólogo registra no prontuário e no setor de psicologia a data e o horário da solicitação,

o profissional solicitante e o motivo. Após a solicitação, o Serviço de Psicologia tem o
prazo de 72 horas para realizar o primeiro contato com o paciente e/ou acompanhantes,
exceto em situações de urgência e emergência.
Ao identificar a necessidade e demanda psicológica, os atendimentos devem ocorrer, a

princípio, com a periodicidade mínima de dois atendimentos semanais em dias diferentes,
nas diversas dependências do hospital, a serem definidos pelo psicólogo responsável. Os
critérios de periodicidade devem ser:
• Dois ou mais atendimentos semanais: pacientes que apresentam maiores dificuldades
para lidar com situações de crise relacionadas ao adoecimento e à hospitalização.
• Um atendimento semanal: esporadicamente para pacientes que apresentam melhoras
no enfrentamento de situações de crise relacionadas ao adoecimento e à hospitalização,
porém nos quais que se observa ainda a necessidade de acompanhamento psicológico.
Quando o psicólogo estiver ausente em razão de férias, licença médica ou congressos,

ele deverá informar aos pacientes e acompanhantes, disponibilizando o Serviço de
Psicologia. Quando percebida a necessidade de continuidade do acompanhamento
psicológico, outro profissional do Serviço assumirá o caso.
Caso a equipe observe demanda emocional nos pacientes e acompanhantes aos fins
de semana e/ou feriados, o Serviço de Psicologia está disponível através do plantão a
distância (ROT 0263), ressaltando que o psicólogo comparecerá à instituição caso
verificada a necessidade de atendimento para esse momento.
Horário de atendimento: de segunda a sexta-feira, das 7h30 às 18h.
ATENÇÃO: os fluxogramas das rotinas de atendimento pela equipe de psicologia

encontram-se no anexo.
29
5. Indicadores de qualidade
Indicador Numerador Denominador
Pacientes com trombólise IV Pacientes com AVCI agudo

Trombólise IV até iniciada neste hospital que chegam ao hospital
3 horas do início no prazo de 180 minutos dentro de 120 minutos
dos sintomas (3 horas) do momento (2 horas) do momento
do primeiro sintoma. do primeiro sintoma.
Pacientes com trombólise IV Pacientes com AVCI agudo

Trombólise IV até iniciada neste hospital que chegam ao hospital
4,5 horas do início no prazo de 270 minutos dentro de 210 minutos
dos sintomas (4,5 horas) do momento (3,5 horas) do momento
do primeiro sintoma. do primeiro sintoma.
Terapia
Pacientes com AVCI/AIT
antitrombótica no
com prescrição de terapia Pacientes com AVCI/AIT
AVCI nas primeiras
antitrombótica em até elegíveis.
48 horas da
48 horas da admissão.
admissão hospitalar
Pacientes com escala do

Escala do NIH Pacientes internados pelo
NIH aplicada por médico ou
aplicada diagnóstico de AVCI.
enfermeiro.
Pacientes com AVCI Todos os pacientes com

Antitrombótico
com prescrição de terapia AVCI e sem contraindicação
na alta
antitrombótica na alta. à terapia antitrombótica.
Pacientes com AVCI e LDL

Pacientes com AVCI com ≥ 100, ou LDL não mensurado,
Hipolipemiante ou em uso de hipolipemiante
prescrição de terapia
na alta antes da admissão e sem
hipolipemiante na alta.
contraindicação conhecida.
30
6. Referências bibliográficas – Legislações e normas
Ministério da Saúde/SE/Datasus (endereço na internet). Local: Sistema de Informações
Hospitalares do SUS – SIH/SUS IBGE: base demográfica. (Atualizado em: 12/2010; acessado
em: 11/2012.) Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=02.
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33
7. Anexos
7.1 Fluxograma de atendimento pré-hospitalar
PRÉ-HOSPITALAR
Ambulância
Não *Para pacientes com tempo

Suspeita de AVCI ≤ 6 Seguir fluxo de de início de sintomas entre
horas de evolução? atendimento de rotina.* 6 e 24 horas e que atendam
Sim aos critérios de elegibilidade,
avaliar protocolo estendido
Aplicar triagem neurológica FIM
de trombectomia mecânica
+ glicemia capilar
+ ECG (item 4.2.6.2) de acordo com
resultado de TC/Angio TC + RM.
ENFERMAGEM/MÉDICO AMBUL.
Não
Seguir fluxo de
Suspeita positiva? atendimento de rotina.
Sim
Ligar para médico PS FIM
ENFERMAGEM/MÉDICO AMBUL.
Acionar neurologista
e pré-acionar HD
MÉDICO PS
Chegada ao pronto-socorro
10 MINUTOS
PACIENTE
15 MINUTOS
Avaliação médica/Escala NIH
MÉDICO PS
25 MINUTOS
Disparar código AVCI agudo

45 MINUTOS
ENFERMAGEM PS
Encaminhar para imagem
MÉDICO/ENFERMAGEM PS
60 MINUTOS
Início da TC de crânio + ângio
RADIOLOGISTA
Interpretar imagem
RADIOLOGISTA/NEUROLOGISTA
Solicitar vaga/
Avaliação clínica + imagem Indicação de Não
encaminhar à UTI
trombólise/
e acionar Plataforma
NEUROLOGISTA trombectomia?
Linha de Cuidado AVCI.
Sim
Seguir protocolo de trombólise/ FIM
trombectomia e solicitar vaga
para a UTI.
FIM
PS = Pronto-socorro HD = Hemodinâmica
AVCI = Acidente Vascular Cerebral Isquêmico TC = Tomografia Computadorizada
ECG = Eletrocardiograma UTI = Unidade de Terapia Intensiva
34
7.2 Fluxograma de atendimento no PS
PRONTO-SOCORRO
Chegada ao PS
PACIENTE
* Para pacientes com tempo

Não Seguir fluxo de atendimento
Suspeita de AVCI ≤ 6 de rotina e se AVCI > 6 horas de início de sintomas entre
horas de evolução? de evolução, acionar Platafor- 6 e 24 horas e que atendam
ma Linha de Cuidado AVCI.* aos critérios de elegibilidade,
Sim avaliar protocolo estendido
10 MINUTOS
Aplicar triagem neurológica de trombectomia mecânica

+ glicemia capilar FIM (item 4.2.6.2) de acordo
+ ECG com resultado de TC/Angio
ENFERMAGEM PS TC + RM.
15 MINUTOS
Não
Seguir fluxo de
Suspeita positiva?
atendimento de rotina.
25 MINUTOS
Sim
Avaliação médica/Escala NIH FIM

45 MINUTOS
MÉDICO PS
ENFERMAGEM PS
60 MINUTOS
e pré-acionar HD
MÉDICO PS
MÉDICO/ENFERMAGEM PS
RADIOLOGISTA
Interpretar imagem
Seguir fluxo
Avaliação clínica + imagem Não de atendimento
AVCI? de rotina.
NEUROLOGISTA
Sim
Solicitar vaga/
Indicação de Não
encaminhar à UTI
trombólise/
e acionar Plataforma
trombectomia?
Linha de Cuidado AVCI.
Sim
Seguir protocolo de trombólise/ FIM
para a UTI.
FIM
PS = Pronto-socorro HD = Hemodinâmica
35
7.3 Fluxograma de atendimento nas Unidades de Internação
UNIDADE DE INTERNAÇÃO
Início dos sintomas

PACIENTE
Seguir fluxo de atendimento

Suspeita de AVCI ≤ 6 Não de rotina. Se AVCI > 6 horas, de início de sintomas entre
horas de evolução? acionar Plataforma Linha de 6 e 24 horas e que atendam
Cuidado AVCI.* aos critérios de elegibilidade,
+ glicemia capilar FIM (item 4.2.6.2) de acordo com
10 MINUTOS
+ ECG resultado de TC/Angio TC + RM.

ENFERMAGEM UI
Não
Seguir fluxo de
15 MINUTOS
Suspeita positiva?
Sim
Contatar hospitalista FIM

25 MINUTOS
ENFERMAGEM UI
45 MINUTOS
Avaliação médica/Escala NIH
MÉDICO-HOSPITALISTA

60 MINUTOS
ENFERMAGEM UI
e pré-acionar HD
MÉDICO-HOSPITALISTA
MÉDICO/ENFERMAGEM UI
RADIOLOGISTA
Interpretar imagem
Seguir fluxo
AVCI? de rotina.
NEUROLOGISTA
Sim Solicitar vaga/
encaminhar à UTI.
Indicação de Não Acionar Linha de
trombólise/ Cuidado AVCI.
trombectomia?
FIM
Sim
FIM Seguir protocolo de trombólise/

para a UTI.
UI = Unidade de Internação HD = Hemodinâmica

36
7.4 Fluxograma de atendimento na UTI adulto/UCO
UTI ADULTO/UCO
Início dos sintomas

PACIENTE
Seguir fluxo de atendimento

Não de início de sintomas entre
Suspeita de AVCI ≤ 6 de rotina e se AVCI > 6
horas de evolução? horas, acionar Plataforma da 6 e 24 horas e que atendam
Linha de Cuidado AVCI.* aos critérios de elegibilidade,
10 MINUTOS

+ glicemia capilar FIM (item 4.2.6.2) de acordo com
+ ECG resultado de TC/Angio TC + RM.
ENFERMAGEM UTI/UCO
15 MINUTOS
Não Seguir fluxo de

Suspeita positiva?
25 MINUTOS
Sim
Avaliação médica/Escala NIH FIM

45 MINUTOS
MÉDICO UTI/UCO
ENFERMAGEM UTI/UCO
60 MINUTOS
e pré-acionar HD
MÉDICO UTI/UCO
MÉDICO/ENFERMAGEM UTI/UCO
RADIOLOGISTA
Interpretar imagem
Seguir fluxo
AVCI? de rotina.
NEUROLOGISTA
Sim
FIM
Indicação de Não
trombólise/ Retorno à UTI/UCO,
trombectomia? seguir fluxo de rotina e
acionar Plataforma Linha
Sim de Cuidado no AVCI.
Seguir protocolo de trombólise/
trombectomia e solicitar vaga FIM
para a UTI.
FIM
HD = Hemodinâmica
37
7.5 Fluxograma de Trombólise / Trombectomia Mecânica
FLUXO DE TROMBÓLISE/
TROMBECTOMIA
Avaliação clínica e imagem

NEUROLOGISTA
Não
Avaliar trombectomia Candidato à trombólise?
mecânica.
Sim
rTPA IV 0,9 mg/kg, 10% Preparar solução e iniciar infusão

bolus e o restante em 1h ENFERMAGEM DA UNIDADE

Cuidados
Candidato à Não de início de sintomas entre
pós-trombólise
trombectomia e acionar Plataforma 6 e 24 horas e que atendam
mecânica?* Linha de Cuidado AVCI. aos critérios de elegibilidade,
Sim avaliar protocolo estendido de
trombectomia mecânica (item
Acionar hemodinâmica + 4.2.6.2) de acordo com resultado
neurointervencionista FIM de TC/Angio TC + RM.
MÉDICO DA UNIDADE/
NEUROLOGISTA
Trombectomia mecânica Encaminhar para UTI Cuidados pós-procedimento.

Acionar Plataforma Linha de FIM
NEUROINTERVENCIONISTA ENFERMAGEM HEMODINÂMICA Cuidado AVCI.
Critérios de exclusão do tratamento trombolítico IV Critérios de inclusão do tratamento

trombolítico IV
Uso de anticoagulantes (antagonistas da vitamina K) com INR > 1,7
Uso de heparina com TTPA prolongado AVCI até 270 minutos de evolução
Contagem de plaquetas < 100.000/mm3 TC de crânio obrigatória
(descartar hemorragias)
Quadro clínico de HSA, mesmo com TC normal
AVCI ou TCE grave nos últimos 3 meses Controle rigoroso da pressão arterial
Cirurgia/trauma grave (não TCE) dentro de 2 semanas*
Punção arterial recente (7 dias) não compressível
Punção liquórica recente (7 dias)
PAS > 185 mmHg ou PAD > 110 mmHg (sustentada)
Melhora rápida dos sinais neurológicos*
Sinais neurológicos discretos ou isolados*
História de hemorragia intracraniana espontânea
Glicemia < 50 mg/dl ou > 400 mg/dl*
Crise convulsiva no início do quadro*
Hemorragia urinária/digestiva nos últimos 21 dias*
Infarto agudo do miocárdio nos últimos 3 meses*
Presença de MAV ou aneurisma cerebral
Gravidez*
*Tais critérios são considerados, atualmente, como critérios
relativos, na dependência do parecer do neurologista-assistente.
38
Critérios de indicação de trombectomia mecânica
Oclusão de artéria carótida interna ou artéria cerebral média proximal (M1)
Idade >
– 18 anos
Pontuação >
– 6 na Escala de AVCI do NIH
Tomografia de crânio com pontuação >
– 6 na Escala ASPECTS
Pontuação 0-1 na Escala de Rankin modificada (mRS) antes do AVCI atual
Início do tratamento (punção arterial) em até 6 horas do início dos sintomas
Ter recebido TPA IV em até 4,5 horas (se dentro da janela terapêutica)
Critérios de indicação de trombectomia mecânica (pacientes com AVCI e tempo de

evolução avançado (6-24 horas))
Idade ≥ 18 anos
NIHSS ≥10
mRS pre AVCI 0-1
Infarto com extensão menor que 1/3 do território de ACM
Oclusão de grande artéria em circulação anterior – ACI distal/T carotídeo ou ACM/M1)
Presença de mismatch clínico-radiológico (Critérios Dawn Trial)
Pacientes ≥80 anos; NIHSS ≥10 e core isquêmico <21 ml
Pacientes <80 anos; NIHSS ≥10 e core isquêmico <31 ml
Pacientes <80 anos; NIHSS ≥20 e core isquêmico <51 ml
ATENÇÃO: a indicação do tratamento trombolítico intravenoso dentro da janela expandida (entre 180-270 minutos)
deve ser analisada de forma individual e criteriosa, especialmente para os subgrupos de pacientes com idade acima
de 80 anos; NIHSS > 25; associação de AVCI e DM prévios; e uso de anticoagulante oral, independentemente do INR.
Obs.: pacientes em uso dos novos anticoagulantes orais NÃO devem ser submetidos à trombólise, exceto caso
NÃO tenham recebido o anticoagulante nas últimas 48 horas, considerando função renal normal.
39
7.6 Fluxograma da fisioterapia no AVCI
FISIOTERAPIA
Reconhecimento do paciente inserido no Protocolo de AVCI

FISIOTERAPEUTA
Avaliação da fisioterapia neurológica, preenchimento da

avaliação neurológica e definição de 3 metas*
FISIOTERAPEUTA
Reavaliação após 3 dias e planejamento de 3 novas metas para

o treino do objetivo funcional terapêutico
FISIOTERAPEUTA
Não
Alcance do objetivo funcional terapêutico? Segue acompanhamento até atingir metas
FISIOTERAPEUTA
Sim
Realizações de adaptação nas AVDs com total domínio do FIM

paciente e compreensão do
FISIOTERAPEUTA
Alta com orientações educacionais para continuação

de tratamento em domicílio
FISIOTERAPEUTA
FIM
*Metas para serem alcançadas pela equipe de fisioterapia geral na UTI/UCO em 3 dias e pelo próprio time na UI em
7 dias.
AVDs = Atividades de Vida Diária.
40
7.7 Fluxograma da fonoaudiologia no AVCI
FONOAUDIOLOGIA
Reconhecimento do paciente
inserido no Protocolo de AVCI
FONOAUDIÓLOGO
Realiza triagem e observa se

apresenta dificuldade de
deglutição e/ou aspectos da
linguagem/fala/voz
FONOAUDIÓLOGO
Contato com a equipe médica

responsável informando sobre
os resultados da triagem
para disfagia
FONOAUDIÓLOGO
Prescrição médica de Não

acompanhamento Segue conduta de rotina
fonoaudiólogo?
FIM
Sim
Avaliação fonoaudiológica e
determinação de conduta em
relação à deglutição*& e inclusão
em programa de reabilitação
FONOAUDIÓLOGO
Alcance do objetivo
funcional terapêutico
e realizações de adaptações
nas funções de deglutição,
fala, voz e/ou linguagem
FONOAUDIÓLOGO
Alta com orientações educa-

cionais para continuação de
tratamento em domicílio
FONOAUDIÓLOGO
FIM
*Manobras facilitadoras, adaptação de dieta via oral e/ou sugestão de via alternativa.
&
Se o paciente apresentar problemas renais ou suspeita de problemas renais, o Blue Dye Test não é utilizado.
Checklist para disfagia: caso apresente critérios, comunicar a equipe de fonoaudiologia para realizar triagem de
deglutição em até 24 horas (bipe 1905).
41
7.8 Fluxograma da farmácia no AVCI
FARMÁCIA
Incluído no Protocolo de AVCI

PACIENTE
Orientação de uso racional

de medicamentos
FARMACÊUTICO
Realiza orientação com

Não familiar/cuidador
Paciente compreende
a orientação? FARMACÊUTICO
Sim
Acompanhamento FIM
farmacológico durante IH
FARMACÊUTICO
Segue acompanhamento
Não farmacêutico do paciente
Alta hospitalar?
FARMACÊUTICO
Sim
Retorno antes da alta FIM
para orientações específicas
ao paciente
FARMACÊUTICO
Realiza orientação com

Não familiar/cuidador
Paciente compreende
orientação de alta? FARMACÊUTICO
Sim
FIM
Coloca-se à disposição
caso tenha dúvidas futuras
FARMACÊUTICO
FIM
42
7.9 Fluxograma de atendimento ao paciente com AVCI pela psicologia
PSICOLOGIA
Recebe bipe
Plataforma mensagem
PSICÓLOGO(A)
Avaliação psicológica
PACIENTE E/OU FAMILIAR
Não Disponibilizar o Serviço

Indicada continuação
ao tratamento? de Psicologia
Sim
FIM
Manter acompanhamento e
aplicar teste de rastreio MOCA
PSICÓLOGO(A)

Escore MOCA < 26? de Psicologia
Sim
FIM
Encaminhar para avaliação
neuropsicológica
PSICÓLOGO(A)
Paciente/familiar Não Encerrar atendimento

necessita de acompanhamento
psicológico
externo?
FIM
Sim
Encaminhar para avaliação

neuropsicológica
(escore abaixo de 26) ou
acompanhamento
psicoterapêutico, a ser
realizado no Ambulatório do
HCor ou serviço externo
PSICÓLOGO(A)
FIM
43
7.10 Fluxograma de atendimento ao familiar pela psicologia
PSICOLOGIA
Recebe bipe
Plataforma mensagem
PSICÓLOGO(A)
Avaliação psicológica
ao familiar
PSICÓLOGO(A)

Indicada continuação
ao tratamento? de Psicologia
Sim
FIM
Manter acompanhamento
psicológico com familiar até
que se perceba necessário e
realizar devolutiva para equipe
PSICÓLOGO(A)
Familiar necessita Não Encerrar atendimento

de acompanhamento psicológico
externo?
Sim FIM
Encaminhar para o
Ambulatório do HCor
ou psicoterapia externa
PSICÓLOGO(A)
FIM
44
V.1808
www.hcor.com.br
Protocolo gerenciado
Hemorragia ativa e
choque hemorrágico
Comissão de Elaboração.
Dr. Sergio Domingos Vieira
Dra. Fernanda da C Vieira Perini
Dra. Marinez Farana Matos
Dr. Nilo José Duarte
Dra. Daniela Rocha
Dr. Vinícius Werneck
Dra. Sabrina Bernardez
Enfa. Michelle Saad
1. Objetivo
O gerenciamento de grandes hemorragias em qualquer cenário requer
abordagem multidisciplinar. Assim o objetivo deste protocolo é facilitar
uma abordagem multidisciplinar para o gerenciamento da perda de
sangue aguda onde a necessidade transfusional seja realizada de forma
imediata e adequada.
2. Definições/ Nomenclatura
IV) Intravenoso
U) Unidades
Hb) hemoglobina
PFC) Plasma Fresco Congelado
US) Ultrassom
TC) Tomografia Computadorizada
EDA) Endoscopia digestiva alta
CCP) Concentrado de Complexo Protrombínico
CHD) Concentrado de Hemácias Deleucocitadas
3. Protocolo
As recomendações feitas neste protocolo estão classificadas de acordo
com o sistema de Classificação, Avaliação e Desenvolvimento de
Avaliações (GRADE), resumido na tabela 1 (7) e de acordo com a quarta
edição The European guideline on management of major bleeding and
Versão 1. Data de Elaboração: 20/11/2017 | Data da Última Revisão: 18/01/2018 3

Hemorragia ativa e choque hemorrágico
coagulopathy following trauma (8).
Tabela 1: Sistema GRADE
1. Recomendação forte
2. Recomendação fraca
a) Estudos clínicos controlados e randomizados
b) Estudos clínicos controlados e randomizados com limitações

cujo nível de evidência foi rebaixado ou estudos observacionais bem
conduzidos cujo nível de evidência foi majorado
c) Estudos observacionais bem conduzidos
d) Opinião de especialistas ou séries de casos
3.1 Diagnóstico Clínico
3.1.1 Definição
Para fins deste protocolo, hemorragia ativa maior é definida como

sangramentos que levam a uma frequência cardíaca superior a 110
batimentos/min e/ou pressão arterial sistólica inferior a 90 mmHg (1).
Outras definições descritas na literatura envolvem o percentual de perda

sanguínea - perda de 40% ou mais do volume sanguíneo total, na seguinte
quantidade: 4 litros em 24h OU 2 litros em 3 horas OU sangramentos
maior ou igual do que 150 ml por minuto (2).
4
3.2 Manejo Clínico
O manejo de um paciente com hemorragia maior deverá ter três elementos:
1) Avaliação e ressuscitação seguindo os princípios avançados

de suporte à vida;
2) Controle local do sangramento (técnicas cirúrgicas,

radiológicas e endoscópicas);
3) Hemostasia, incluindo suporte transfusional de sangue/

hemocompontes.
Portanto, as prioridades iniciais de tratamento são:
1) Restauração do volume de sangue para manter a

perfusão e oxigenação dos tecidos;
2) Alcançar a hemostasia através de tratamento cirúrgico precoce

e/ou correção da coagulopatias pelo uso adequado e racional
da terapia com componentes sanguíneos.
A figura 1 na próxima página, resume os passos para o manejo adequado

da hemorragia ativa de grande monta.

Figura 1
PERDA SANGUINEA IMPORTANTE
Código H (> OU = 40% VOLUME SANGUÍNEO TOTAL)
Laboratório 4 litros em 24h 2 litros em 3h >150 ml/minuto
Banco de Sangue
UTI
Anestesista INICIAR PROTOCOLO
Cirurgião
Endoscopista Comunicar/Código Hemorragia (H)
Centro Diagnóstico
Acionar plataforma de mensagem Ligar para médico assistente
Antes de Garantir acesso venoso/Coletar amosta de sangue

transfundir
Checar ID do 2 acessos Coletar amostras para
paciente. Banco de sangue (tipagem, reserva
venosos calibrosos
Usar pulseiras. /transfusão) e laboratório
Garantir acesso venoso/Coletar amosta de sangue

Perda
sanguinea Iniciar com 4 U de CHD.
importante Fluidos IV Considerar Termo de
(cristalóides ou Meta - Hb>8,0mg/dl
(> ou = 40% Extrema urgência do
colóide). *transfundir sangue tipo O
volume banco de sangue
Oferecer oxigênio se urgência ou se tipo é
sanguíneo para transfusão.
desconhecido.
total)
Perda 1,5 a 2L
FC > 120 bpm
FR > 30 rpm
Hipotensão
Urina <20ml/h Corrigir
Antecipe hipotermia e
necessidade de hipocalcemia e
PFC plaqueta e se acidose (meta: Ca+2 Considerar Contratar
sangramento após ionizado >1.13mmol/l, ácido hemato-
transfusão de 4 U. lactato sérico < tranexâmico logista
Pacote 1 e 2 de 20 mg/dL e
Pacote 1 perda de sangue normalização do
5 U de CHD déficit de base.
Pacote 2
5 U de CHD
4 U PFC
7 U Plaqueta
7U
Crioprecipitado
Contatar cirurgiões,
Reavalie e documente
gastroenterologistas, obstetrícias,
em prontuário
se indicado.
IV = intravenoso; U = unidades; Hb = hemoglobina; PFC = plasma fresco congelado; Ca2+ - Calcio
Figura 1. Manejo da perda sanguínea

Imagem adaptada de Guideline for the Management of: Massive Blood Loss in Adults (MBL) (2)
6
3.2.1 Ativação do Código H - Passo 1
Uma vez identificado pelo enfermeiro do setor os critérios de triagem

que são: perda sanguínea e instabilidade hemodinâmica, o mesmo deverá
acionar o médico plantonista da UTI/UCO, se reconhecido em unidade
fechada ou acionamento do código amarelo em unidade de internação.
Se confirmada e diagnosticada uma hemorragia ativa maior, deverá ser

acionado pelo médico/plantonista o código Hemorragia (H), através da
Plataforma de Mensagens, com inclusão do nome do paciente, IH, andar,
quarto/leito do paciente e ramal, bem como ligação telefônica para o
médico assistente (Figura 2). A referida plataforma enviará mensagens
automáticas para as seguintes equipes:
∞ Laboratório (hemograma e coagulograma)
∞ Banco de Sangue (histórico transfusional e reserva de sangue)
∞ UTI (reserva de leito)
∞ Centro Diagnóstico (US, TC, EDA)
∞ Centro Cirúrgico

Figura 2 Áreas PROTOCOLO DE HEMORRAGIA * Critérios de Triagem

Perda Sanguínea:
inter-relacionadas
∞ 4L em 24 horas
Código H
∞ 2L em 3 horas
Laboratório ∞ > ou 15 ml/min
Banco de Sangue Triagem do enfermeiro - avaliar
E
UTI Perda Sanguínea e
Instabilidade Hemodinâmica:
UCO Instabilidade Hemodinâmica*
Centro Cirúrgico ∞ PA sistólica < 90mmHg
Sala Híbrida
Hemodinâmica
Centro Diagnóstico
Especialidades Cirúrgicas
Farmácia SIM NÃO
Paciente internado Investigar
em qual unidade? outras causas
Se UI, Se unidade fechada -

ativar imediatamente Acionar Médico
CÓDIGO AMARELO, Plantonista
ou o Médico Plantonista, UTI/UCO
se no PS
Avaliação clínica do Médico

Avaliação clínica do Médico
Intensivista / Plantonista
Hospitalista / Plantonista do PS
UTI/UCO e confirmação
e confirmação diagnóstica
diagnóstica
Acionamento do CÓDIGO H
pelo Hospitalista/Plantonista
Ligar para o Médico Assistente
∞ 2 acessos calibrosos – Jelco 14 ou 16

Garantir acesso venoso ∞ Coletar amostrar para: Banco de
coleta de exames ∞ Sangue e Laboratório (tipagem /
reserva de sangue / transfusão)
Antes de Perda de Sangue

transfundir: > 40% do volume ∞ Fluídos IV (cristaloides ou colóide)
∞ Checar ID sanguíneo: e oferta de oxigênio
do paciente ∞ Perda de 1,5 a 2L Ressuscitar e ∞ Iniciar transfusão CH (Meta
∞ FC > 120bpm
realizar transfusão Hb>8,0mg/dL (reserva 4UI CH pelo banco
∞ Usar pulseiras
de Sangue de sangue) *Transfundir sangue o se
∞ FR > 30rpm
urgência ou se tipo desconhecido
∞ Hipotensão
∞ Considerar Termo de Extrema Urgência
∞ Urina < 20 ml/h
Reservas Prevenir ∞ Antecipe necessidade de PFC e

Pacote 1: Coagulopatia Plaquetas se sangramento após
transfusão de 4U.
∞ 5 U de CH
Pacote 1 e 2 de perda sanguínea
Pacote 2:
∞ Corrigir Hipotermia e Hipocalemia,
∞ 5 U de CHD
acidose ( meta: Ca+2 ionizado >
∞ 4 U PFC 1.13mmol/l, lactato sérico < 20 mg/dL
∞ 7 U de Plaquetas e normalização do déficit de base
∞ 7 U de Crioprecipitado ∞ Considerar ácido tranexâmico
∞ Contatar Hematologista
Peça ajuda para parar ∞ Contatar especialidades:

o sangramento Cirurgiões, Gastroenterologistas,
obstetrícias, se indicado
∞ Reavalie o paciente e documente
em prontuário
Figura 2. Avaliação do médico para acionamento do Código H
Fluxograma de manejo médico do Protocolo de Hemorragia HCor
Legenda: Ca2+= Cálcio, CH= Concentrado de Hemácias, CHD= Concentrado de hemácias deleucocitadas, FC= Frequência Cardíaca,
FR= Frequência Respiratória, Hb= Hemoglobina, ID= Identificação, IV= Intravenoso, L= Litros, FA= Pressão Arterial, PFC= Plasma
Fresco Congelado, U= Unidades, UCO= Unidade Coronariana, UI= Unidade de Internação, UTI= Unidade de Terapia Intensiva.
8
Atenção
∞ Uma boa comunicação entre as equipes é essencial para evitar

desfechos clínicos negativos, práticas de transfusão subótimas
ou inadequadas e desperdício de componentes. Poderá ser
necessário um leito de terapia intensiva e é recomendável uma
comunicação precoce para garantir a disponibilidade.
∞ O acionamento do código H está atrelado a grandes hemorragias,

seja no paciente clínico, cirúrgico ou mesmo com o uso de
dispositivos de assistência circulatória como a ECMO.
∞ A plataforma acionará a equipe de hemoterapia do banco

de sangue. Se houver necessidade, solicitar que o plantonista
médico do Banco de Sangue entre em contato urgente com o
médico assistente.
3.2.2 Restauração do volume sanguíneo

intravascular - Passo 2 e 3
Este é um componente vital no manejo da perda de sangue.

Fisiologicamente, os mecanismos compensatórios hemodinâmicos
mantêm a perfusão de órgãos vitais até cerca de 30% de perda do volume
sanguíneo total para além do qual existe risco de hipoperfusão crítica (3).
A ressuscitação inadequada nesta fase leva ao choque, ao passo que uma

ressuscitação exagerada gerando altas pressões arteriais e venosas pode
também ser prejudicial, pois pode desalojar coágulos hemostáticos e causar
mais sangramento (4).
A preparação para manejo do sangramento maciço e o manejo inicial

envolvem as seguintes etapas:

a) Adquirir acesso intravenoso (IV) de grande (diâmetro) calibre:

dois acessos periféricos IV (calibre 14/16) ou acessos especiais
(bainha de inserção) nas veias do pescoço, como a veia jugular
interna. Em situações de emergência, a canulação da veia jugular
externa pode ser considerada.
b) Reposição volêmica: recomenda-se que a terapia de fluidos

utilizando soluções de cristaloides isotônicas seja iniciada
no paciente com trauma e hipotensão (Grau 1A). Sugere-se que
o uso excessivo de solução de NaCl a 0,9% seja evitado (Grau 2C).
Recomenda-se que as soluções hipotônicas, como Ringer
Lactato, sejam evitadas em pacientes com traumatismo craniano
grave (Grau 1C). Sugere-se que o uso de coloides seja restrito
devido aos efeitos adversos sobre a hemostasia (Grau 2C).
c) Fluidos aquecidos: Garantir infusão de fluidos aquecidos.
d) Manter pressão arterial: uma pressão arterial média (PAM)

em torno de 65 mmHg ou uma PAS em torno de 90 mmHg é
um objetivo razoável em trauma penetrante (PAM = [(2 x
diastólica) + sistólica] / 3) (GRADE 1C) bem como hemorragias
por causas não traumáticas. Em pacientes com trauma fechado,
particularmente aqueles com possível lesão cerebral traumática,
manter PAM acima de 80 mmHg ou uma PAS acima de
120 mmHg (GRADE 1C). Esses objetivos podem ser ajustados
para cima em pacientes com história conhecida de hipertensão
arterial não controlada (5).
e) Pressão invasiva: considerar monitoramento de pressão invasiva.
f) Vasopressores: na presença de hipotensão potencialmente

fatal, recomendamos a administração de vasopressores, além de
fluidos para manter a pressão arterial alvo (Grau 1C).
10
Recomendamos a infusão de um agente inotrópico na presença
de disfunção miocárdica (Grau 1C).
g) Controle de frequência cardíaca (FC):

mantenha entre 60 e 100 batimentos por minuto.
h Monitorar débito urinário:

mantenha acima de 0,5 ml/kg por hora.
i) Saturação arterial de oxigênio: mantenha acima de 94%.
j) Saturação de oxigênio venoso central:

o objetivo é manter acima de 70%.
k) Lactato e déficit de base: objetivos razoáveis de ressuscitação

incluem um lactato sérico < 20 mg/dl e a normalização de
qualquer déficit de base (GRADE 1B).
l) Coleta de amostras: Enviar amostra ao banco de sangue (4ml

em frasco EDTA e 8ml SEM EDTA) e ao laboratório (1 citrato, 1
EDTA e seringa para gasometria arterial).
m) Solicitar exames laboratoriais: (Hemograma, TTPa, TP,

fibrinogênio, saturação venosa O2, gasometria arterial (lactato,
bicarbonato, cálcio sérico e potássio - vide item 3.3.2).
n) Testes point-of-care: avaliação do TP pelo coagcheck deverá ser

realizada para maior agilidade na conduta, exceto em pacientes
com INR > 4,5, onde não é confiável.
o) Reversão da anticoagulação: Considere a reversão se paciente

estiver em uso de heparina, warfarina ou outro anticoagulantes.
p) Cell Saver: considere o uso de Cell Saver (vide item 3.3.4).

q) Ácido tranexâmico: considere o uso precoce de ácido

tranexâmico (vide item 3.3.9).
r) Evitar hipotermia: considere o aquecimento ativo para

prevenir hipotermia (temperatura <35 °C). Recomenda-se a
aplicação precoce de medidas para reduzir a perda de calor
e aquecer o paciente hipotérmico para alcançar e manter a
normotermia (Grau 1C).
3.2.3 Protocolo de Transfusão e Prevenção de

Coagulopatia - Passo 3 e 4
a) Iniciar transfusão com concentrado de hemácias (CH).

O banco de sangue terá reserva de 4 unidades de CH
uma vez acionado o código.
b) Se houver necessidade imediata, sem que haja tempo hábil para

as realizações das provas de compatibilidade, solicitar o “Termo
de Extrema Urgência” para o devido registro e justificativa.
c) Se mantiver sangramento, iniciar o primeiro pacote de perda

sanguínea, com a quantidades de hemoderivados de acordo com
o caso e resposta ao tratamento (reserva de 5U de CH e 4U de
plasma fresco congelado (PFC)).
d) Se um segundo pacote de perda de sangue ou subsequente for

necessário, este conterá em reserva: 5 U de CH, 4 U de PFC, 7 U
de plaquetas e 7U de crioprecipitado.
A transfusão de componentes sanguíneos em pacientes com hemorragia

grave, submetidos à ressuscitação prolongada pode também ser
realizada segundo as seguintes diretrizes:
12
∞ Hemoglobina: transfundir 2U concentrado de hemácias se
a hemoglobina cair abaixo de 8 g/dl para pacientes sem risco
de síndrome coronariana aguda (SCA) ou abaixo de 10 g/dl para
pacientes em risco de SCA. (6)
∞ Plaquetas: transfundir 1U concentrado de plaquetas de aférese,

ou 7U de concentrado de plaquetas randômicas, se a
concentração sérica cair abaixo de 50.000 /mm3.
∞ Plasma fresco congelado: transfundir 2U de plasma fresco

congelado se INR aumentar acima de 2.
∞ Fibrinogênio: transfundir 10U de crioprecipitado se a

concentração de fibrinogênio cair abaixo de 100 mg/dl.
Atenção
∞ O objetivo é manter Hb > 8g/dl e acima de 10g/dl para
pacientes com risco de SCA.
∞ Os componentes sanguíneos (isto é, concentrado de hemácias,

plasma [fatores de coagulação] e plaquetas) devem ser dados em
quantidades equivalentes (proporção 1: 1: 1).
Acidose
A perfusão tecidual inadequada em pacientes com choque hipovolêmico
devido a sangramento leva à acidose metabólica (lática), que pode ser
exacerbada pela administração excessiva de cloreto e componente
sanguíneo. No entanto, a correção da acidose isolada nem sempre
corrige a coagulopatia associada, indicando que a lesão tecidual causa
coagulopatia através de mecanismos adicionais.
O lactato sérico tem sido usado como parâmetro de diagnóstico e

marcador prognóstico do choque hemorrágico. A quantidade de lactato

produzida por glicólise anaeróbica é um marcador indireto do déficit de
oxigênio, hipoperfusão tecidual e a gravidade do choque hemorrágico.
Da mesma forma, o déficit de base derivado da análise da gasometria
arterial fornece uma estimativa indireta da acidose tecidual global devido
à perfusão inadequada.
Atente-se a manter lactato sérico < 20 mg/dL e normalização de qualquer

déficit de base.
Veja abaixo as principais metas dos sinais vitais e resultados de exames

laboratoriais bem como as metas de tempos de acordo com cada
atividade/setor.
Sinais Vitais e Exames Lab Metas

Pressão arterial sistólica Em torno de 90 mmHg
Pressão arterial média Em torno de 65 mmHg
Frequência cardíaca Entre 60 e 100 bpm
Débito urinário Acima de 0,5 ml/kg por hora
Saturação arterial de oxigênio Acima de 94%
Saturação venosa de oxigênio Acima de 70%
Lactato < 20 mg/dL
Bicarbonato sérico Nos valores de normalidade
Cálcio iônico >1,13 mmol/L
Plaquetas PLTs > 100x109/L
Fibrinogênio >1.5g/ L
Hemoglobina > 8g/dl ou > 10g/dl no risco SCA
14
Setores/Atividades Metas (Tempo)
Banco de Sangue
Grupo O Rh negativo Imediatamente/extrema urgência
Grupo sanguíneo específico 25 minutos
Prova Cruzada 45 minutos
Laboratório
Coleta exames lab (enfermagem) 15 minutos
Resultados exames lab parcial 10 minutos (da chegada da amostra no lab)
Resultados exames lab final 45 minutos (da chegada da amostra no lab)
Centro Cirúrgico
Sala CC disponível 30 minutos
Centro Diagnóstico
Realização exame 45 minutos
Laudo exame Até 1 hora
3.2.4 Equipes de Suporte e Reavaliação - Passo 5
Equipes de Suporte:
a) Se necessário, acione a equipe de anestesia.
b) Se necessário, acione a equipe de cirurgia, gastroenterologista
ou obstetrícia para intervenção cirúrgica precoce
(ex. vascular/cir. cardíaca).
c) Considere a radiologia intervencionista.
d) Se necessário, acione o médico plantonista do banco de sangue.
e) Lembre-se que medidas simples (pressão/elevação) podem ser úteis.

Reavaliação:
a) Se o sangramento continuar, repita hemograma completo e
coagulograma cada 4 horas ou após cada 5 unidades de sangue
fornecidas. Recomenda-se a realização de pelo menos um
conjunto destes exames após grandes transfusões.
b) Testes hemostáticos em série, incluindo a contagem de

plaquetas, TP, TTPa e fibrinogênio, antes e após a ressuscitação
devem ser usados regularmente, a cada 60 minutos, dependendo
da gravidade da hemorragia (GRADE 1C).
c) Cálcio sérico e potássio - Hipocalcemia e hipercalemia podem

ocorrer especialmente com hipotermia e acidose. Hipocalcemia
aguda também é uma complicação comum de transfusão
maciça. Recomenda-se que os níveis de cálcio ionizadosejam
monitorados e mantidos dentro do intervalo normal
(> 1,13mmol/L) durante a transfusão maciça. (GRADE 1C)
d) Monitorar saturação venosa de oxigênio, lactato sérico e o

bicarbonato sérico a cada quatro horas para garantir que a
perfusão do órgão seja adequada ou melhore com ressuscitação.
e) Monitorar o ECG.
f) Suspeitar de coagulação vascular dissemina da - tratar a causa

subjacente à perda de sangue. Choque, hipotermia e acidose
aumentam o risco.
16
Reavaliação
Hemograma Completo A cada 4 horas, se sangramento ou após cada 5

unidades de sangue.
Antes e após ressuscitação e a cada 60 min de

Plaquetas, TP, TTPa e fibrinogênio acordo com gravidade
Cálcio e potássio séricos Monitorados durante transfusão maciça
Saturação venosa de O2, A cada 4 horas

lactato e bicarbonato
ECG Monitorização contínua
3.3 Recomendações Gerais
3.3.1 Identificação
As bolsas de sangue/hemocomponentes devem estar devidamente

identificadas/rotuladas e deve ser feita a dupla checagem com a
enfermagem antes da administração do sangue de extrema urgência
(GRADE 1C), conforme POP 1271/1294.
3.3.2 Exames Laboratoriais
Os testes hemostáticos em série, incluindo a contagem de plaquetas,

TP, TTPa e fibrinogênio, antes e após a ressuscitação devem ser usados
regularmente, a cada 60 minutos, dependendo da gravidade da hemorragia
a fim de orientar e assegurar o uso adequado de hemocomponentes
(GRADE 1C).

3.3.3 Tromboelastograma
O tromboelastograma é um teste que permite efetuar uma avaliação

global da hemostasia. Este teste visualiza as alterações viscoelásticas que
ocorrem durante a coagulação numa amostra de sangue total in vitro,
efetuando uma medição dos diferentes parâmetros e permitindo uma
visualização gráfica do processo de polimerização da fibrina.
O tromboelastrograma permite avaliar a inicialização, formação,

estabilidade e lise do coágulo, tendo em conta possíveis interações entre
as proteínas plasmáticas, plaquetas e outras células, assim como também
verifica a interferência de fármacos na formação do coágulo, ou seja,
mostra um quadro mais real do que se passa no processo de coagulação
in vivo.
A cirurgia cardíaca está frequentemente associada a risco hemorrágico

elevado peri e pós-operatório, especialmente em cirurgias com circulação
extracorpórea (CEC).
Uma melhor vigilância do estado hemostático desses pacientes durante

e após o ato cirúrgico tem um impacto significativo, uma vez que o
tratamento e suporte transfusional podem ser direcionados.
Os testes clássicos da coagulação têm limitações, não avaliam a

hemostasia na globalidade, além do resultado não ser em “real time”. O
tromboelastograma, é um exame ‘’point of care” e sua correta interpretação,
permite uma terapêutica direcionada, efetuada de forma precoce e eficaz.
São elegíveis ao uso do tromboelastograma:
1) Perda sanguínea significativa (>300ml/h) ou consenso médico.
Centro cirúrgico:
∞ Pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com CEC:
18
∞ Cirurgia de Revascularização do Miocárdio
∞ Cirurgia cardíaca valvar em uma ou mais valvas
∞ Reoperações cardíacas
∞ Cirurgia cardíaca valvar combinada com outros procedimentos

(revascularização do miocárdio – RM e cirurgia de aorta)
∞ Transplante cardíaco/hepático
∞ Correção de aneurisma de aorta
∞ Outras cirurgias em pacientes com fator de risco para

sangramento: coagulopatia, disfunção hepática, história de
trombose prévia ou trombofilia.
UTI:
∞ Perda sanguínea significativa em pós-operatório (PO) de cirurgia

cardiovascular.
∞ Perda sanguínea significativa em PO de outras cirurgias com

instabilidade hemodinâmica.
∞ Consenso médico
A figura 3 representa graficamente a leitura do ROTEM e a figura 4 orienta

a reposição dos fatores de coagulação e agregação conforme algoritmo
específico com a utilização do tromboelastrograma.

Figura 3
INTEM
MCF reduzido
CT e MCF normal
CT prolongado e/ou CFT
(EXTEM também)
prolongado
Fibrinogênio
Efeito da e/ou deficiência
Heparina? ou desordem
Plaquetária
HEPTEM FIBTEM
CT MCF CT
CT
prolongado reduzido normal
normal
Baixa
Efeito da Deficiência de contagem de
Pré-condições Heparina? Fibrinogênio Plaqueta ou
(H.b., Ca ++, pH, temp.)? ou distúrbio de disfunção
Sangramento? polimerização
Síndrome de
Willebrand? Fatores deficiência
Trombocitopatia (por exemplo, devido
(por ex.: por AAS, à inibição ou produtos
Clopidogrel,…)? de degradação da
fibrina após
fibrinólise)
Figura 3. Representa graficamente a leitura do ROTEM
20
Figura 4
ALGORITMO TRANFUSIONAL
Centro Cirúrgico e UTI
Perda de sangue significativa

>300 ml/hora ou consenso médico
ROTEM normal e ∞ Hemograma TRATAR:

persistência de Completo
∞ Hipotermia (T <36ºC)
sangramento ∞ Gasometria Arterial
∞ Hipocalcemia
CONSIDERAR: (pH, Cálcio,
(<1,03mmol/l)
Reabordagem Hematócrito)
Cirúrgica ∞ Acidose (pH <7,35)
∞ ROTEM
(EXTEM INTEM, ∞ Anemia (Htc <22%)
FIBTEM, HEPTEM) ∞ Hipertensão
(PAM 55-65mmHg)
ROTEM
INTEM CT EXTEM e/ou EXTEM e/ou EXTEM CT

> 240seg INTEM MCF INTEM MCF > 80seg ou
ML
HEPTEM CT < 48mm < 40mm INTEM CT
EXTEM
< 240seg e e > 240seg
> 15%
CT HEPT FIBTEM MCF FIBTEM MCF Vol.intravasc.
< 0,8 CT INT > 10mm < 10mm indicado?
Concentrado
Fibrinogênio Ácido
Sulfato de de
50mg/Kg (1 Tranexâmico ou
Protamina Plaquetas
Crioprecipitado Ácido Épsilon
50mg (1 unidade/
/10Kg) Aminocapróico
10Kg)
SIM NÃO
PFC Beriplex
15ml/Kg 15u/Kg
Figura 4. Algoritmo transfusional de acordo com tromboelastograma

Circulação extracorpórea (CEC); Unidade de terapia intensiva (UTI); Plasma fresco congelado (PFC); Tromboelastometria rotacional
(ROTEM); Teste reagente de via extrínseca (EXTEM); Teste reagente de via intrínseca (INTEM); Teste reagente específico citocalasina D
(FIBTEM); Teste reagente específico- Heparinase (HEPTEM).

3.3.4 Cell Saver (autotransfusão intraoperatória)

O uso de Cell Saver proporciona a recuperação do sangue autólogo
(do próprio paciente) “perdido” durante todo o ato cirúrgico, através
de processadora automatizada de sangue, com fornecimento rápido
de glóbulos vermelhos lavados, diminuindo assim o risco associado à
transfusão de sangue alogênico.
A Cell Saver deve ser considerada onde se estima uma perda sanguínea
superior a 1.000 ml no intra-operatório. Podem ser particularmente úteis
no manejo da hemorragia associada ao reparo do aneurisma aórtico aberto,
trauma esquelético e hepático, fraturas pélvicas e femorais, traumatismo
abdominal e torácico e hemorragia na cesariana (9). As contraindicações
são malignidade, campos contaminados e anemia falciforme.
Atenção
Para uso de Cell Saver em cirurgias eletivas, deve ser feita a solicitação
através da reserva/mapa cirúrgico. Nas urgências deve ser solicitado
diretamente ao banco de sangue.
3.3.5 Hemocomponentes
Não há indicação para solicitar hemácias "novas" (por exemplo, sob 7 dias
de armazenamento) em hemorragias ativas até a publicação de ensaios
randomizados definitivos (GRADE 2B).
3.3.6 Plasma fresco congelado (PFC)

O plasma fresco congelado (PFC) deve ser parte da ressuscitação inicial
em grandes hemorragias em pelo menos uma proporção de 1 unidade: 2
unidades com células vermelhas até que os resultados da monitoração da
coagulação estejam disponíveis.
22
Uma vez que o sangramento está sob controle, o PFC adicional deve ser
orientado por anormalidades em testes laboratoriais com desencadeamento
de transfusão quando TP e / ou TTPa> 1-5 vezes normal para uma dose
padrão, ex. 15-20 ml/kg (GRADE 2C).
Se os resultados laboratoriais não estiverem disponíveis e a hemorragia

continua, PFC adicional pode ser transfundido em pelo menos uma
proporção de 1: 2 com células vermelhas, antes de passar para o uso do
sangue, orientado pelos resultados laboratoriais (GRADE 2C).
O uso de PFC não deve substituir a reposição de fibrinogênio, se for

necessário (GRADE 2C).
3.3.7 Fibrinogênio e crioprecipitado
Recomendamos o tratamento com concentrado de fibrinogênio ou

crioprecipitado se o sangramento significativo for acompanhado de sinais
viscoelásticos de um déficit funcional de fibrinogênio ou de um nível
plasmático de fibrinogênio inferior a 1,5-2,0 g/L (GRADE 1C).
Sugerimos uma suplementação inicial de fibrinogênio de 3-4 g. Isto é

equivalente a 15-20 unidades de crioprecipitado. As doses repetidas devem
ser orientadas por monitorização viscoelástica e avaliação laboratorial dos
níveis de fibrinogênio (GRADE 2C).
3.3.8 Plaquetas
Em hemorragia importante, pretende-se manter plaquetas>\ 50 × 109/l

(1B); sugerimos que as plaquetas sejam solicitadas se houver hemorragia
em curso e a contagem de plaquetas cair abaixo de 100 × 109/l (GRADE
2C), na proporção de 1u para cada 10Kg.

3.3.9 Ácido tranexâmico

Pacientes adultos com trauma com ou em risco de hemorragia maior,
em que antifibrinolíticos não são contraindicados, devem receber ácido
tranexâmico o mais rápido possível após lesões traumáticas, em uma
dose de 1 g por via intravenosa ao longo de 10 minutos seguido de uma
infusão de manutenção de 1 g por mais de 8 h (GRADE 1A). Atenção: O
ácido tranexâmico não deve ser administrado acima de 3 horas após
trauma. O uso de ácido tranexâmico 1g em bolus deve ser considerado
em sangramento maior não traumático (GRADE 1B).
O ácido tranexâmico também pode ser considerado quando a administração
de sangue não pode ser considerada (por exemplo, anticorpos difíceis ou
questões religiosas).
3.3.10 Antiplaquetários
Recomenda-se medida da função plaquetária (Multiplate) em pacientes
tratados com agentes antiplaquetários (GRADE 2C).
Sugere-se a administração de plaquetas em pacientes com sangramento
importante ou hemorragia intracraniana que tenham sido tratados com
agentes antiplaquetários (GRADE 2C).
Sugere-se tratamento com concentrados de plaquetas se a disfunção
plaquetária estiver documentada em um paciente com sangramento
microvascular contínuo (GRADE 2C).
3.3.11 Complexo Protrombínico (Fatores de

coagulação II; VII; IX e X)
Recomenda-se o uso precoce do concentrado de complexo protrombínico
(CCP) para a reversão de emergência de anticoagulantes orais dependentes
de vitamina K (GRADE 1A).
24
Sugere-se a administração de CPP para reduzir o sangramento pós-
traumático com risco de vida em pacientes tratados com novos
anticoagulantes orais. (Grau 2C)
3.3.12 Anticoagulantes orais diretos

inibidores do fator Xa
Se o sangramento é potencialmente fatal, sugerimos tratamento com

ácido tranexâmico 15 mg/kg (ou 1 g) por via intravenosa e altas doses de
CCP (25-50 U / kg) até que os antídotos específicos estejam disponíveis
(GRADE 2C).
3.3.13 Anticoagulantes diretos orais

inibidores da trombina
Sugere-se a medida do TP e TTPa para permitir uma estimativa qualitativa

da presença de dabigatrana (GRADE 2C).
Se o sangramento é potencialmente fatal, recomendamos o tratamento

com idarucizumab (5 g por via intravenosa) (GRADE 1B) ou, se não estiver
disponível, sugere-se tratamento com alta dose de CCP (25-50 U / kg), em
ambos os casos combinados com ácido tranexâmico 15 mg / kg (ou 1 g)
por via intravenosa (GRADE 2C).
3.3.14 Tromboprofilaxia após hemorragia maior
Os pacientes de trauma, em particular, têm uma alta taxa de

tromboembolismo venoso adquirido no hospital (TEV) (Geerts et al, 1994).
Assim, a tromboprofilaxia deve ser administrada após grandes hemorragias
e deve ser iniciada, logo que possível, após a hemorragia cessar (GRADE
1A).

4. Legislação e Normas
Não se aplica.
1. Hunt BJ, Allard S, Keeling D, Norfolk D, Stanworth SJ, Pendry K;
British Committee for Standards in Haematology. A practical
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Jacques Duranteau, Enrique Fernández-Mondéjar, Daniela
Filipescu, Beverley J. Hunt, Radko Komadina, Giuseppe Nardi,
Edmund A. M. Neugebauer, Yves Ozier, Louis Riddez, Arthur
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cell%20_salvage_2009_amended.pdf. Acesso em 09 jan 2018.

V.1904
www.hcor.com.br
Protocolo de delirium
Prevenção, detecção e tratamento
Sumário
Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Fatores predisponentes e precipitantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Prevenção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Medidas ambientais de prevenção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Medidas preventivas a serem estimuladas junto ao acompanhante . . . . . . . . . . . . 6
Medidas preventivas a serem estimuladas junto aos profissionais . . . . . . . . . . . . . . 7
Prevenção farmacológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Suspeita e confirmação diagnóstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Identificação dos casos suspeitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Abordagem inicial dos casos suspeitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Intersecção com os protocolos de sepse e AVC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Avaliação para o diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Classificação quanto ao subtipo motor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Diagnósticos diferenciais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Investigação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Investigação de fatores precipitantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Indicação de exames complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Indicação de avaliação especializada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Abordagem não farmacológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Antipsicóticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Dexmedetomidina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Clonidina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Melatonina e análogos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Tiamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Benzodiazepínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Contenção física . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Reavaliações e seguimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Prognóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Indicadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Fluxo geral do protocolo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Referências bibliográficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
ANEXO – Formulário do protocolo de delirium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Introdução
O delirium, também denominado estado confusional agudo, é um quadro clínico

frequente entre os idosos hospitalizados que se caracteriza por início agudo, curso
flutuante, déficit de atenção, pensamento desorganizado e alteração do nível de
consciência (APA, 2013).
A fisiopatologia do delirium envolve múltiplos fatores que interagem nas redes

neurais para provocar uma disfunção aguda das funções cerebrais. Entre os fatores
biológicos propostos, destacam-se as alterações neuroinflamatórias e o desequilíbrio
de neurotransmissores diante de uma reserva cognitiva reduzida (Maldonado, 2017).
Entre os idosos hospitalizados por condição clínica aguda, 18% a 35% preenchem
critério para delirium no momento da admissão. Com a adição dos casos incidentes
(delirium desenvolvido após a admissão), em populações de alto risco até 50% dos
idosos apresentam delirium em algum momento durante a hospitalização (Inouye e
cols., 2014).
Além de constituir um desafio para os profissionais e um fator de grande desgaste

para os familiares, o delirium está associado a maior um tempo de internação, declínio
funcional, taxas elevadas de institucionalização e maior mortalidade (Witlox e cols.,
2010). Ensaios clínicos bem conduzidos revelam que 30% a 40% dos casos de delirium
podem ser evitados através de programas multidisciplinares de prevenção e detecção
precoce (Marcantonio, 2017).
Esse protocolo foi desenvolvido para o Pronto-Socorro (PS), para as Unidades de

Internação (UI) e para a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do HCor. A abordagem
unificada foi adotada para permitir a integração dos processos assistenciais e facilitar
a gestão dos indicadores. No entanto, as particularidades de cada ambiente são
respeitadas e cada unidade pode operacionalizar rotinas próprias que se encaixem no
modelo geral do protocolo (ex., como as medidas preventivas serão organizadas, quem
fara as reavaliações etc).
3
Fatores predisponentes e precipitantes

Os fatores predisponentes são características não modificáveis que determinam
maior risco de delirium. O reconhecimento desses fatores permite a identificação de
uma população de risco para a qual devem ser direcionados esforços de prevenção e
de rastreio. Os principais fatores predisponentes estão listados na Tabela 1.
Tabela 1 – Fatores predisponentes para o delirium
• Idade (especialmente acima de 75 anos)

• Antecedente de síndrome demencial
• Carga cumulativa das doenças crônico-degenerativas
• Presença de déficits sensoriais (visual ou auditivo)
• Etilismo
Os fatores precipitantes são condições ou circunstâncias que atuam em conjunto

para desencadear o delirium e têm importância especial por serem potencialmente
modificáveis. Os principais fatores precipitantes no ambiente hospitalar estão listados
na Tabela 2.
Tabela 2 – Fatores precipitantes do delirium
• Infecção
• Desidratação
• Distúrbios hidroeletrolíticos (Ex. sódio, cálcio)
• Distúrbios metabólicos (Ex. glicemia, uremia)
• Hipoperfusão ou hipóxia
(Ex. sepse, insuficiência cardíaca, insuficiência respiratória)
• Medicações sedativas ou anticolinérgicas
• Dor sem controle adequado
• Obstipação
• Imobilidade
• Dispositivos que causam restrição (sondas, cateteres, contenção física)
4
Prevenção
As medidas preventivas adotadas nesse protocolo foram adaptadas a partir do Hospital

Elderly Life Program (HELP), programa multidisciplinar implementado em diversos
centros ao redor do mundo com resultados comprovados na redução de delirium
(Inouye e cols., 2000).
As medidas preventivas devem ser implementadas de forma universal e intensificadas

nos pacientes com alto risco de delirium. Por motivos práticos, definimos paciente
com alto risco de delirium como o que apresenta pelo menos uma das duas seguintes
características:
∞ Idade ≥ 75 anos
∞ Antecedente de síndrome demencial ou qualquer evidência
de déficit cognitivo
Medidas ambientais de prevenção

O ambiente e as rotinas de cuidado devem ser organizadas para facilitar a orientação,
promover a sensação de familiaridade com o ambiente e favorecer o ciclo sono-vigília:
• Durante o dia é importante manter um ambiente bem iluminado;

• Um calendário com indicação da data deve ser posicionado em
local de fácil acesso;
• Um relógio deve ser mantido em posição de fácil visualização;
• A presença de objetos pessoais da preferência do paciente deve ser estimulada
(travesseiro, porta-retratos, imagens religiosas, rádio e livros);
• Durante a noite (22h às 6h), o nível de ruído na unidade deve ser reduzido ao
mínimo possível, observando-se cuidado especial com conversas, alarmes e
arrasto de carrinhos;
• Um ambiente quente e abafado deve ser evitado durante a noite – a faixa de
temperatura mais confortável para favorecer o sono está entre 22° e 24°C.
5
Medidas preventivas a serem estimuladas junto

ao acompanhante
• A presença de um acompanhante com o qual o paciente esteja familiarizado
e tenha afinidade serve como elemento de referência e segurança durante
a internação. A presença constante de um acompanhante é fundamental no PS
e nas UI. Na UTI os horários de visita e permanência devem ser ampliados para
pacientes de alto risco.
• A estimulação cognitiva é um recurso importante na prevenção do delirium e

deve ser realizada pelo menos três vezes ao dia. Como exemplo de atividades de
estimulação podemos citar: ler e discutir notícias, fazer palavras-cruzadas, jogar
carta ou jogos de tabuleiro, ouvir música, conversar sobre momentos agradáveis
do passado, rever álbuns de fotografia;
• A visita de familiares e amigos deve ser incentivada, pois também cumpre a

função de estimulação cognitiva e socialização. Porém, a presença de grupos
numerosos dentro do quarto deve ser evitada para não trazer sobrecarga
de estímulos;
• Os déficits sensoriais dificultam a interação e estão associados a maior risco

de delirium. Dispositivos compensatórios de uso habitual (óculos, aparelho
auditivo) devem ser trazidos para o hospital e o seu uso deve ser estimulado;
• As sonecas prolongadas devem ser evitadas durante o dia, pois podem quebrar
a regulação do ciclo-sono vigília. Caso o paciente não tenha dormido o suficiente
e esteja muito cansado, permita que durma até 30 minutos, período após o qual
deve ser estimulado;
• As rotinas preparatórias para o sono que o indivíduo mantém em casa devem

ser implementadas no hospital sempre que possível. Alguns elementos como tomar
uma bebida quente, ouvir uma música calma ou receber uma massagem podem
ajudar a relaxar;
• Durante a noite (22h às 6h) um ambiente escuro e silencioso deve ser mantido.
Evitar luzes acessas e televisão ligada.
6
Medidas preventivas a serem estimuladas junto

aos profissionais
• A rotatividade dos funcionários deve ser minimizada – a presença do mesmo
profissional em dias subsequentes favorece o vínculo e a sensação de familiaridade
com o ambiente;
• A mobilidade deve ser estimulada, pois além de evitar a deterioração da marcha

pode reduzir o risco de delirium. Entre os idosos frágeis, a estratégia mais efetiva
de promoção da mobilidade é a disponibilização de auxílio para transferência e
assistência à marcha. O alto risco de quedas não pode ser um fator restritivo – a
utilização de estratégias seguras para promoção da mobilidade deve ser vista
como uma prioridade;
• O uso sondas e cateteres deve ser evitado sempre que possível, especialmente no
idoso com comprometimento cognitivo que tem compreensão limitada do contexto
e pode precisar de contenção mecânica para manutenção do dispositivo;
• Os profissionais devem estar atentos à presença de dor. Pacientes com

demência avançada muitas vezes não expressam adequadamente o sintoma.
O profissional deve observar sinais como inquietação, posição rígida, punhos
cerrados, respiração desconfortável, gemidos, resmungos e expressão facial
de dor, todos contemplados na escala PAINAD já padronizada na instituição
(Valera e cols., 2014);
• Os profissionais devem estar atentos à ingesta hídrica. A vigilância para detecção

precoce de desidratação é especialmente importante em pacientes com baixa
aceitação da dieta, acesso limitado aos líquidos, uso de diuréticos, vômito ou diarreia;
• Durante a noite, as entradas no quarto ou box para aferição de sinais vitais e

administração de medicações devem ser restritas ao mínimo necessário.
Sempre que possível as rotinas devem ser flexibilizadas para respeitar o período
das 22h às 6 horas;
• Bebidas com cafeína não devem ser oferecidas após às 14h para não
interferir no sono;
• Uma bebida quente (leite ou chá) um pouco antes de dormir pode favorecer o sono.
Se houver preferência por chá, devem ser evitados os estimulantes (chá preto, verde ou
mate) em favor de opções como camomila, erva-cidreira, hortelã, melissa ou hibisco.
7
Prevenção farmacológica
As evidências atuais não indicam o uso rotineiro e universal de medicações na prevenção

do delirium. Em revisão sistemática realizada por meio da Cochrane, Siddigi e cols.
(2016) analisaram 39 ensaios clínicos com pacientes hospitalizados e não encontraram
resultados consistentes sobre benefício de medicações na prevenção de delirium. No
entanto, alguns estudos indicam que a profilaxia medicamentosa pode ser considerada
em situações específicas.
Evidências recentes de boa qualidade revelam que o uso da dexmedetomidina como

sedativo nos ambientes de terapia intensiva está associado a um menor risco de delirium
em comparação a outros agentes como propofol ou midazolam. Em uma metanálise
de 18 estudos que reuniu 3.309 pacientes cirúrgicos com necessidade de sedação no
pós-operatório, o uso de dexmedetomidina foi associado a um risco 65% menor de
delirium, tanto em cirurgias cardíacas quanto não cardíacas (Duan e cols., 2018). Em
uma metanálise de 25 ensaios clínicos com 3.240 pacientes gerais de terapia intensiva,
a dexmedetomidina foi associada a uma redução de 64% na incidência de delirium
(Ng e cols., 2018). Assim, para os pacientes com alto risco de delirium que necessitam
de sedação em UTI, a dexmedetomidina deve ser o agente de escolha caso não haja
contraindicação específica para o agente.
O uso profilático de antipsicóticos em baixas doses no perioperatório já foi avaliado

em bons ensaios clínicos. Uma metanálise de 6 estudos encontrou redução modesta
da ocorrência de delirium nesse contexto (Hirota & Kishi, 2013). Assim, o uso profilático
de antipsicótico em baixas doses pode ser considerado em pacientes cirúrgicos com
alto risco de delirium, em casos selecionados nos quais o potencial de benefício supera
o risco de eventos adversos.
Embora poucos estudos estejam disponíveis e as evidências não sejam conclusivas, a

melatonina e os seus análogos têm sido utilizados em doses baixas (0,5 mg a 3 mg) na
prevenção do delirium. A melatonina é especialmente útil nos pacientes com alto risco
de delirium que evoluem com insônia, pois além de um potencial benefício na redução
de risco de delirium e no controle da insônia, seu uso pode poupar a administração de
benzodiazepínicos.
Os anti-colinesterásicos não devem ser utilizados na prevenção do delirium, já que os

estudos disponíveis não demonstraram benefício e alguns observaram efeitos adversos
8
limitantes. Caso o paciente já faça uso de anticolinesterásicos (donepezila, galantamina,

rivastigmina), a medicação deverá ser mantida a menos que haja contraindicação
específica relacionada ao estado clínico atual.
Suspeita e confirmação diagnóstica
O delirium é uma condição subdiagnosticada, problema que pode ser atribuído a

deficiências de formação dos profissionais de saúde. Acrescentam-se ainda as dificuldades
intrínsecas do processo diagnóstico, que é essencialmente clínico, exige uma entrevista
estruturada e não se apoia em exames complementares. Assim, a identificação dessa
condição depende de estratégias proativas baseadas em protocolos gerenciados e
programas de educação continuada.
Identificação dos casos suspeitos

Profissionais de qualquer equipe podem identificar casos suspeitos de delirium. No entanto,
por questões relacionadas ao escopo de atuação e pelo maior contato o paciente, a equipe
de enfermagem e a equipe médica as têm as melhores condições para detectar o delirium.
As sete situações listadas a seguir devem ser consideradas como suspeitas de delirium:
Tabela 3 – Situações que devem levantar suspeita de delirium
1 - Confusão (períodos em que fala coisas sem sentido)

2 - Desorientação (dificuldade de situar-se no tempo ou no espaço)
3 - Agitação (resiste aos cuidados, agride, tenta retirar dispositivos, insiste em ir embora)
4 - Sonolência excessiva (adormece enquanto os profissionais estão no ambiente)
5 - Desorganização do ciclo sono-vigília (acordado à noite e sonolento durante o dia)
6 - Alucinações (vê objetos inexistentes, bichos ou pessoas que já faleceram)
7 - Alteração de comportamento (excessivamente irritado, ansioso ou eufórico)
As sete situações suspeitas de delirium devem ser exploradas com destaque no programa
de treinamento, contempladas nos programas de educação permanente e reforçadas nas
ações de marketing interno. Os profissionais devem manter um alto índice de suspeição
9
para identificação da suspeita de delirium, apoiando-se em relatos dos cuidadores e na

interação com o paciente, tanto no momento da admissão quanto ao longo da internação.
Como estratégia adicional de rastreio, todos os idosos frágeis com critérios de inclusão no
Programa Idoso Bem Cuidado são submetidos a rastreio para detecção de delirium com a
Confusion Assessment Method (CAM). O instrumento é aplicado logo após a admissão na
UI como parte da avaliação inicial realizada pela enfermeira do programa.
Como forma de promover o engajamento dos pacientes e seus familiares nas ações de
prevenção e na detecção precoce do delirium, os cuidadores dos idosos incluídos no
Programa Idoso Cuidado recebem um folheto informativo sobre os riscos de complicações
associadas à hospitalização do idoso frágil. Esse material contém explicações básicas sobre
o quadro e uma descrição sucinta sobre sinais característicos do delirium que devem ser
comunicados à equipe caso sejam observados.
Abordagem inicial dos casos suspeitos

Diante da suspeita de um quadro de delirium que ainda não tenha sido diagnosticado,
o médico plantonista da unidade deve ser acionado. O mesmo se aplica aos casos já
diagnosticados que apresentam agravamento importante, justificando nova avaliação.
O médico plantonista tem até 30 minutos para iniciar a avaliação. Tal prazo deve ser
aplicado desde que não haja alteração grave do nível de consciência ou instabilidade dos
sinais vitais, situações que demandam avaliação imediata. Em todos os casos de suspeita de
delirium o formulário do protocolo deve ser aberto. Esse documento serve como registro e
oferece ainda um roteiro para garantir que todos os pontos fundamentais sejam observados.
Intersecção do protocolo de delirium com

os protocolos de sepse e AVC
O estado confusional agudo pode representar um sinal de disfunção orgânica no
paciente com sepse. Embora a presença de confusão mental isolada (sem sinais de
Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica) não constitua a situação mais comum, ela
deve ser considerada na presença de foco infeccioso presumível, seguindo o protocolo
institucional de sepse.
O estado confusional agudo também pode ocorrer em função de um Acidente Vascular

Cerebral, embora não seja a manifestação mais comum a chamar a atenção nesses quadros.
10
Sugerimos que a escala de Cincinnati seja utilizada para excluir a possiblidade de AVC, de
acordo com o protocolo institucional específico.
Em suma, na presença de um estado confusional agudo, antes de abrir o protocolo

de delirium o profissional excluir a possibilidade de sepse e AVC de acordo com os
protocolos institucionais específicos. Caso seja identificado um quadro compatível com
sepse ou AVC, a prioridade deve ser dada a essas condições, que apresentam intervenções
específicas a serem implementadas rapidamente.
É preciso lembrar que condições como delirium, AVC e sepse são comuns nos indivíduos
hospitalizados e não devem ser consideradas exclusivas. Ao contrário, essas condições
muitas vezes ocorrem de forma associada. Nesses casos é importante que os profissionais
possam definir prioridades e desencadear ações paralelas de acordo com o melhor
julgamento clínico. A inclusão em um protocolo nunca deve resultar na negligência de
condições concomitantes.
Avaliação para o diagnóstico

As seguintes etapas da avaliação médica são obrigatórias e estão descritas no formulário
do protocolo (ANEXO):
1 - Realizar um exame neurológico dirigido

2 - Aplicar o Confusion Assesment Method (CAM)
3 - Checar fatores precipitantes passíveis de correção
4 - Avaliar a necessidade de exames complementares
5 - Avaliar a necessidade de medicação para agitação grave
6 - Definir junto à equipe titular quem reavaliará e acompanhará o quadro
7 - Registrar as condutas no formulário do protocolo
Classificação do delirium quanto ao subtipo motor

Após o estabelecimento do diagnóstico sindrômico, o delirium deve ser classificado de
acordo com o seu subtipo motor:
O delirium hiperativo é caracterizado pelo comportamento de hipervigilância,

irritabilidade e agitação psicomotora. Os sintomas psicóticos são comuns, especialmente
as alucinações visuais e delírios mal estruturados. Por chamar atenção e representar uma
11
situação estressante, o delirium hiperativo raramente passa desapercebido.
O delirium hipoativo é o subtipo mais comum, embora geralmente subdiagnosticado

por chamar menos atenção. Predomina nos indivíduos de idade mais avançada.
É caracterizado pela apatia, lentificação e sonolência.
O delirium misto é caracterizado pela alternância entre os dois estados descritos.

O padrão mais comum é a sonolência durante o dia e agitação no final da tarde e à
noite, embora a alternância entre agitação e sonolência possa ocorrer de forma rápida em
períodos mais curtos.
Diagnósticos diferenciais a serem considerados

• Demência. Em contraste com o delirium, as alterações cognitivas observadas
na demência são insidiosas, lentamente progressivas e sem flutuação significativa.
A atenção e o nível de consciência estão relativamente preservados na demência.
A investigação do padrão evolutivo dos sintomas com um cuidador de convívio
próximo é fundamental nesses casos;
• Transtornos Psiquiátricos Primários. O delirium hiperativo pode ser confundido

com quadros de mania ou esquizofrenia. Os transtornos psiquiátricos diferem do
delirium por cursarem com pouca ou nenhuma alteração da atenção e do nível de
consciência. A investigação de sintomas psiquiátricos apresentados em momentos
anteriores da vida é fundamental;
• Lesão Cerebral. Os quadros confusionais agudos ou subagudos podem ocorrer

por lesão cerebral (e.g., acidente vascular cerebral, hematoma subdural) que nem
sempre determina déficit focal no exame neurológico. Um alto índice de suspeição
deve ser mantido para essa possibilidade nos casos sem fatores precipitantes
claros ou de evolução atípica;
• Estado Epiléptico Não-Convulsivo. Entre as características que podem chamar

atenção destacam-se fasciculação em músculos faciais, nistagmo, automatismos
da boca. O diagnóstico também deve ser considerado nos casos com etiologia
obscura. Trata-se de um quadro desafiador que pode ser confirmado apenas com
auxílio de um eletroencefalograma;
• Delirium Tremens. Trata-se de um subtipo específico de delirium que ocorre em

pacientes alcoólatras com início de 3 a 4 dias após a interrupção da ingestão de
álcool. O delirium tremens é caracterizado por agitação, alucinações, tremores,
febre, taquicardia, hipertensão arterial e sudorese profusa (Schuckit MA, 2014).
12
O paciente com delirium tremens deve ser mantido em jejum para evitar broncoaspiração.
A tiamina é administrada por via endovenosa na dose inicial de 500 mg em 30 minutos.
A manutenção é realizada com 200 mg 3 vezes ao dia por 3 dias. Devido ao risco de
desidratação e hipoglicemia, uma hidratação vigorosa (70 a 100ml/h) com solução
glicofisiógica deve ser iniciada após a primeira dose de tiamina e mantida durante o
período de jejum.
Grande parte dos pacientes necessita de uma abordagem inicial com benzodiapínico
endovenoso. Sugerimos diazepam 5-10 mg com doses repetidas a cada 10 minutos
até obter o grau de sedação desejado – suficiente para garantir conforto e segurança,
mantendo leve despertar aos chamados vigorosos. Pacientes com sintomas graves devem
ser reavaliados no mínimo a cada hora em terapia intensiva. Pacientes com sintomas leves
podem ser reavaliados a cada 4-6 horas e a transição para o diazepam por via oral (5 a 20
mg a cada 4 a 6 horas) pode ser realizada precocemente. Função renal, eletrólitos, função
hepática e enzimas pancreáticas de devem ser monitorados diariamente no período crítico
que geralmente dura 3 dias.
• Encefalopatia Hepática. O paciente com encefalopatia hepática pode preencher

critérios para delirium. No entanto, essa etiologia geralmente é diferenciada das
outras por requerer uma abordagem específica. A encefalopatia hepática pode
ser observada na insuficiência hepática aguda ou crônica e manifesta-se com
lentificação, déficit de atenção, sonolência, agitação, desorientação e pensamento
desorganizado. Sintomas neuromusculares geralmente estão presentes, incluindo
bradicinesia, ataxia, hiperreflexia, rigidez, mioclonia, nistagmo e flapping na
dorsiflexão das mãos. O exame físico geralmente revela icterícia e ascite.
A dosagem de amônia pode apoiar o diagnóstico, embora não tenha alta
sensibilidade e nem especificidade. O tratamento é baseado na administração
de lactulose, ornitina e antibióticos orais não absorvíveis.
Investigação
Investigação de fatores precipitantes
A investigação de fatores precipitantes passíveis de correção é uma das etapas fundamentais

na avaliação do paciente com delirium. Para garantir que os pontos mais comuns sejam
revisados, a avaliação médica deve considerar os seguintes pontos:
13
Tabela 4 – Fatores precipitantes e pontos de atenção para a avaliação médica
PRECIPITANTE COMENTÁRIOS AÇÕES

Checar temperatura, leucócitos
Os quadros infecciosos podem ter
e marcadores inflamatórios das
apresentação atípica entre os idosos.
Infecção últimas 48h. Considere análise
O delirium frequentemente aparece como
de urina. Atenção à propedêutica
manifestação inicial de uma infecção.
pulmonar e abdominal.
Comum nos quadros de diarreia e vômito.
Checar diurese, balanço hídrico,
Também pode ocorrer nos idosos com
evolução de peso. Examinar turgor
baixa ingesta alimentar, em uso de
Desidratação da pele, hidratação de mucosas.
diuréticos e acesso limitado aos líquidos
Avaliar capacidade de ingesta
(restrição hídrica, líquidos espessados,
hídrica.
demência, imobilidade).
Os distúrbios mais comuns são uremia,
Checar os níveis de sódio, cálcio,
Distúrbios hiperglicemia, alterações de sódio e cálcio.
glicemia, ureia, transaminases e
Eletrolíticos e Deficiência de vitamina B12 ou tiamina e
função hepática das últimas 48
Metabólicos hipotireoidismo podem ser considerados
horas.
se a investigação inicial for infrutífera.
São fatores precipitantes de delirium Checar pressão arterial, sinais de
Hipoperfusão comuns nos quadros de sepse grave, perfusão periférica e saturação.
ou Hipóxia choque cardiogênico e insuficiência Considerar a possibilidade de
respiratória. gasometria arterial com lactato.
Risco elevado em pacientes com polifarmácia,
Revisar a prescrição com atenção
em uso de medicações psicotrópicas e
a medicações anticolinérgicas,
anticolinérgicas. Atenção aos idosos com
Medicações opioides, benzodiazepínicos e
clearance renal reduzido e sarcopenia, nos
outras com atividade em sistema
quais a farmacocinética pode estar alterada e
nervoso central.
doses usuais podem ser iatrogênicas.
Pacientes com demência avançada não Investigar a dor ativamente.
expressam sintomas. Observar sinais como Considerar a otimização da
gemência, inquietação, taquipneia, posição prescrição privilegiando os
Dor rígida, expressão facial. Atenção às causas analgésicos não opioides. No
negligenciadas de dor no paciente com entanto, não deixe de utilizar
demência, incluindo retenção urinária, opioides em doses baixas se for
abdome agudo e úlcera de pressão. necessário.
Considerar a possibilidade de
A imobilidade por períodos prolongados
transferir o paciente para a
Imobilidade pode ser uma causa dor osteomuscular,
poltrona ou diminuir o intervalo de
inquietação e sensação de aprisionamento.
reposicionamento.
A obstipação está associada aos quadros
Checar a data da última evacuação
de delirium por mecanismos pouco
Obstipação e considerar a necessidade de
conhecidos, mas que podem envolver o
medidas farmacológicas.
próprio desconforto abdominal.
Sondas,
Esses dispositivos podem trazer restrição, Verificar a possibilidade de retirar
Cateteres e
incômodo, dificuldade de posicionamento os dispositivos o mais breve
Contenção no leito e sensação de aprisionamento. possível.
Física
14
Indicação de exames complementares

• Exames Laboratoriais. Uma revisão dos exames laboratoriais deve ser realizada.
Exames essenciais que não estiverem disponíveis devem ser solicitados e os que
não forem recentes (últimas 48 horas) devem ser atualizados. Entre os exames
essenciais na investigação do delirium podemos citar: hemograma completo,
eletrólitos, glicemia, função renal, função hepática, marcadores inflamatórios
e análise de urina. Num segundo momento a possibilidade de deficiência de
vitamina B12 ou hipotireoidismo podem ser investigadas. As dosagens séricas
de digoxina e lítio devem ser consideradas nos pacientes que utilizam essas
medicações de janela terapêutica estreita e potencialmente implicadas no delirium;
• Neuroimagem. Embora não exista indicação de neuroimagem estrutural em

todos os casos de delirium, é importante que se tenha um limiar baixo para
utilização desse recurso, pois nem toda lesão estrutural determina déficits focais.
Por sua rapidez e facilidade de realização em pacientes confusos e pouco
cooperativos, a tomografia de crânio (TC) sem contraste é o exame inicial em
grande parte das situações;
• Líquido Cefalorraquidiano (LCR) e Eletroencefalograma (EEG). Ambos exames

complementares que devem ser considerados em casos selecionados, após
uma avaliação inicial básica e com o apoio de um especialista. O LCR e o EEG são
especialmente úteis na presença de alguns sintomas ou sinais específicos ou quando
não houver fatores precipitantes identificados. As principais indicações de exames
complementares estão resumidas na Tabela 5.
15
Tabela 5 – Possíveis indicações de exames complementares
IMAGEM LCR EEG
Déficit focal no exame neurológico •

Incapaz de cooperar no exame neurológico •
História de trauma (incluindo queda) •
Delirium iniciado após início de anticoagulação plena •
Quadro infeccioso sem foco determinado • •
Presença de cefaleia persistente • •
Antecedente de epilepsia •
Fasciculação de músculos faciais, nistagmo ou automatismos da boca •
Etiologia indeterminada (não explicada por outros fatores clínicos) • • •
Sem melhora após tratamento dos fatores precipitantes identificados • • •
Indicação de avaliação especializada

A avaliação de um especialista com formação Neuropsiquiatria Geriátrica não é obrigatória
em todos os casos, mas deve ser considerada em casos atípicos ou de difícil manejo. As
seguintes especialidades podem ser consultadas de acordo com as características do caso:
• Psiquiatria: diagnóstico diferencial dos transtornos psiquiátricos primários

(esquizofrenia, mania), depressão grave, sintomas psicóticos exuberantes ou atípicos;
• Neurologia: sinais ou sintomas focais, suspeita de estado epiléptico não convulsivo

ou suspeita de doença neurológica primária;
• Geriatria: quadros clínicos caracterizados por multimorbidade, polifarmácia,

fragilidade e demência avançada.
16
Tratamento
Abordagem não farmacológica

As medidas preventivas já descritas devem ser reforçadas para garantir a manutenção do
ciclo sono-vigília, favorecer a orientação temporal, promover a sensação de familiaridade
com o ambiente e implementar atividades de estimulação cognitiva. Além disso, algumas
medidas adicionais devem ser instituídas:
• Os cuidadores devem receber o folheto informativo sobre delirium, que traz

explicações sobre essa condição. As informações escritas devem ser reforçadas por
explicações do enfermeiro da unidade;
• As intervenções de reorientação devem ser implementadas pelos familiares e pela

equipe. O paciente deve ser relembrado – de forma gentil e quantas vezes for
preciso – sobre o que está fazendo no hospital, o nome do hospital, quem o visitou
nos últimos dias, o nome de pessoas da equipe que realizam o atendimento, que dia
é hoje, a data de previsão de alta etc;
• O paciente deve ser alocado próximo ao posto de enfermagem para

facilitar os cuidados;
• Algumas técnicas de comunicação úteis para lidar com o paciente agitado

devem ser utilizadas pelos profissionais e ensinadas aos familiares.
Observe as seguintes diretrizes:
• Valorize as preocupações: mesmo que sejam irreais, as demandas devem

ser valorizadas. Utilize frases como: “Entendo a sua preocupação, nós vamos
cuidar disso” ou “Você tem razão de estar chateado, mas estamos aqui para ajudar”;
• Utilize o toque e o contato visual sempre que possível: caso julgue adequado
do ponto de vista pessoal e cultural, segure a mão do paciente e faça contato visual
enquanto conversa. Reforce a importância dessa atitude para os familiares;
• Não corrija o paciente com confrontações, ironia ou ridicularização: mesmo

que o paciente esteja equivocado e apresente ideias sem sentido, não confronte,
não tente provar algo por argumentos lógicos e não ridicularize. Prefira redirecionar a
conversa para assuntos agradáveis.
17
Antipsicóticos
Embora não existam medicações comprovadamente efetivas no tratamento do delirium,
os antipsicóticos têm sido utilizados com frequência na prática clínica. Em uma metanálise
que reuniu 19 estudos, Neufeld e cols (2016) não encontraram evidências consistentes
sobre os benefícios dos antipsicóticos na duração ou na gravidade do delirium. Há ainda
preocupações com os efeitos adversos dessa classe de medicamentos, incluindo risco de
eventos cerebrovasculares, sedação excessiva e pneumonia aspirativa. Assim, atualmente
recomenda-se que os antipsicóticos sejam reservados para as situações de agitação grave
e/ou sintomas psicóticos importantes quando as medidas não farmacológicas já
tiverem sido esgotadas. Como não há evidências claras sobre a superioridade de algum
antipsicótico no controle da agitação em pacientes com delirium, a escolha do agente deve
ser feita com base no perfil farmacológico e de efeitos colaterais (Tabela 6).
Tabela 6 – Perfil de efeitos colaterais dos antipsicóticos (adaptado de Mo e Yam, 2017)
EFEITOS HIPOTENSÃO EFEITOS

DOSE VIA SEDAÇÃO
EXTRAPIRAMIDAIS ORTOSTÁTICA ANTICOLINÉRGICOS
Haloperidol
(HALDOL®)
Inicial: 1 a 2,5 mg
Máxima: 5 mg/d
VO/
IM • ••• • •
Risperidona
(RISPERDAL®)
Inicial: 0,5 a 1 mg
Máxima: 2 mg/d
VO
• •• ••• •
Olanzapina
(ZYPREXA®)
Inicial: 2,5 a 5 mg
Máxima: 10 mg/d
VO
•• •• •• •••
Quetiapina
(SEROQUEL®)
Inicial: 12,5 a 25 mg
Máxima 200 mg/d
VO
••• • ••• •••
• Haloperidol. Por reunir o maior corpo de evidências e apresentar menor
efeito sedativo, permanece sendo o agente de primeira escolha em grande parte
dos casos. No entanto, deve ser evitado nos pacientes com parkinsonismo.
Nos casos de agitação extrema com agressividade, quando a via oral é impraticável,
o haloperidol deve ser administrado em dose única de 1 mg a 2,5 mg por via
intramuscular ou endovenosa. O efeito começa a ser observado em 30 a 60 minutos
e, portanto, uma nova dose pode ser repetida após esse período. O haloperidol
não deve ser utilizado por via endovenosa em ambientes não monitorizados,
pois a administração por essa via está associada prolongamento de QT;
18
• Risperidona. Antipsicótico atípico com potência anti-dopaminérgica semelhante

à do haloperidol, porém com menor risco de efeitos extra-piramidais. Por sua
baixa afinidade por receptores muscarínicos, tem a vantagem de possuir carga
anticolinérgica reduzida. A afinidade por receptores α2-adrenérgicos pode causar ou
agravar quadros de hipotensão ortostática. A risperidona apresenta eliminação renal
e deve ter a dose reduzida pela metade em pacientes com clearance < 30 mL/min;
• Olanzapina. Antipsicótico atípico com afinidade por uma grande variedade de

receptores. Em pacientes hospitalizados, o uso contínuo pode ter a vantagem
de promover ganho de peso e reduzir sintomas de náusea, mas por outro lado
pode causar sedação, apresentar efeitos anticolinérgicos e piorar o controle
glicêmico. Sua meia vida longa (30 horas) impede a titulação rápida e dificulta
o uso no manejo agudo do delirium;
• Quetiapina. Antipsicótico atípico com maior afinidade por receptores 5HT2 e

menor afinidade por receptores D2. Por apresentar pouco efeito extra-piramidal,
é considerado o agente de escolha em pacientes com parkinsonismo. A meia
vida curta da quetiapina (6 horas) facilita a sua titulação no ambiente hospitalar.
As evidências de benefício da quetiapina no delirium foram obtidas apenas em
doses relativamente altas (100-400 mg/dia) em ambiente de terapia intensiva.
No entanto, doses elevadas de quetiapina nas unidades de internação devem ser
evitadas pelo efeito sedativo proeminente (inibição de receptores H1), hipotensão
postural (inibição alfa-adrenérgica) e efeitos anticolinérgicos;
• Outros Antipsicóticos Atípicos. O uso da ziprazidona em idosos hospitalizados

deve ser feito com cuidado por seu efeito importante no prolongamento do
intervalo QT. A clozapina não é um agente de escolha, pois além de não existirem
evidências de sua efetividade, casos de delirium induzido por essa medicação foram
descritos. O aripiprazol tem sido sugerido por alguns autores no delirium hipoativo
por causar menos sedação. No entanto, há pouca experiência clínica para justificar
esse uso. Assim, o uso da ziprazidona, da clozapina e do aripiprazol deve ser restrito
a especialistas em casos muito selecionados;
• Antipsicóticos Típicos de Baixa Potência. Os antipsicóticos típicos de baixa

potência foram muito utilizados no passado. Como exemplo podemos citar
clorpromazina (Amplictil®), tioridazina (Melleril®), levomepromazina (Neozine®),
periciazinha (Neuleptil®). Ao contrário do haloperidol, apresentam baixa afinidade
por receptores dopaminérgicos, sendo necessárias doses altas (sedativas) para
alcançar efeito antipsicótico. Recomendamos que os agentes dessa classe sejam
evitados em pacientes hospitalizados com delirium.
19
Dexmedetomidina
A dexmedetomidina é um agonista seletivo do receptor alfa-2 adrenérgico que possui
propriedades sedativas, ansiolíticas e analgésicas. Pacientes sedados com dexmedetomidina
apresentam mínima depressão respiratória, interagem mais e são despertados com maior
facilidade, de forma que o agente também pode ser utilizado em pacientes não intubados.
No entanto, a dexmedetomidina não deve ser utilizada em ambientes sem monitorização
pelo risco de sedação excessiva, hipotensão e bradicardia.
Embora o uso preferencial da dexmedetomidina esteja bem estabelecido em pacientes

com alto risco de delirium que precisam de sedação, a sua indicação no tratamento do
delirium em pacientes que não teriam indicação de sedação ainda é controversa. Em um
pequeno estudo não randomizado, Carrasco e cols. (2016) observaram desempenho
superior da dexmedetomidina em comparação ao haloperidol. Em uma revisão sistemática
recente, Flükiger e cols. (2018) concluíram que não há evidência suficiente para uso da
dexmedetomidina como agente de primeira escolha no tratamento do delirium. Em pacientes
de terapia intensiva que não necessitam de sedação, sugerimos que a dexmedetomidina
seja considerada como agente de segunda linha em casos de agitação grave sem resposta
aos antipsicóticos.
A solução de infusão deve ser preparada com 1 ampola de 2 mL (100 mcg/mL) em 48 mL

de cloreto de sódio a 0,9% (ou 4 mL em 96 ml), de forma a resultar em uma solução com
4 mcg/mL. Uma dose de 1 mcg/kg deve ser administrada em 10 minutos e a infusão de
manutenção deve variar de 0,2 a 0,7 mcg/kg por hora.
Clonidina
Assim como a dexmedetomidina, a clonidina é um agonista alfa-2 adrenérgico que tem
propriedades farmacológicas semelhantes, embora com menor seletividade. Embora ainda
não existam bons estudos comprovando a sua efetividade no tratamento do delirium, a
clonidina tem sido proposta para substituir dexmedetomidina após o seu desmame ou
mesmo como alternativa em ambientes sem monitorização (Neerland e cols., 2015).
No primeiro dia de uso a clonidina deve ser administrada na dose de 0,1 mg a cada 3 horas
até o máximo de 4 doses se houver necessidade. A manutenção é realizada com 0,1 mg
a cada 12 horas. A medicação não deve ser iniciada em pacientes com pressão arterial
sistólica (PAS) < 120 mmHg ou frequência cardíaca (FC) < 60 bpm. As doses subsequentes
devem ser atrasadas ou não administradas em caso de PAS < 100 mmHg ou FC <50.
20
Melatonina e análogos
Os estudos realizados até o momento com a melatonina analisaram o seu papel na prevenção
do delirium. Não existem boas evidências sobre o papel da melatonina no tratamento do
delirium já estabelecido. Alguns relatos preliminares dão conta de que a melatonina em
doses moderadamente altas (3 mg - 6 mg) possa ser efetiva no tratamento do delirium.
Atualmente diversos estudos estão sendo conduzidos para testar essa hipótese. Devido
ao baixo potencial de efeitos adversos, o uso da melatonina pode ser considerado no
tratamento do delirium, especialmente em casos com desorganização do ciclo sono-vigília.
Nesses casos a melatonina pode ser administrada em doses de 3 mg a 6 mg cerca de 30
minutos antes do horário pretendido para o sono. Um análogo da melatonina denominado
ramelteon tem apresentado resultados promissores em ensaios clínicos, mas ainda não está
disponível no Brasil.
Tiamina
A encefalopatia por deficiência de tiamina (encefalopatia de Wernike) é observada tipicamente
em indivíduos alcoólatras ou desnutridos. Manifesta-se por confusão mental, distúrbios
oculomotores e ataxia. No entanto a tríade clássica nem sempre se apresenta de forma
completa e tem sido subdiagnosticada nos casos de delirium. Como a tiamina é praticamente
isenta de efeitos adversos, a sua administração deve ser considerada em pacientes com
delirium, especialmente naqueles com histórico de etilismo ou que apresentam sinais de
desnutrição. A tiamina deve ser administrada por infusão endovenosa na dose inicial de 500
mg em 30 minutos. A seguir a tiamina é mantida na dose de 200 mg 3 vezes ao dia por 3
dias (Galvin e cols., 2010).
Benzodiazepínicos
De forma geral os benzodiazepínicos devem ser evitados no paciente com delirium, pois
podem piorar o quadro confusional, causar agitação paradoxal e sedação excessiva. Assim,
o uso dos benzodiazepínicos deve ser restrito aos casos de delirium tremens e no contexto
dos momentos finais de vida (sedação paliativa). Nos pacientes que fazem uso continuado
dos benzodiazepínicos a medicação pode ser mantida para evitar quadros de abstinência.
No entanto nesses casos deve-se considerar a possibilidade de reduzir a dose para 50% do
habitual e suspender caso haja sonolência excessiva.
21
Contenção física
A contenção física nos quadros de delirium deve ser uma conduta excepcional, que se
justifica apenas quando há risco à integridade física do paciente ou daqueles que estão
à sua volta, após o esgotamento de todos os recursos de tratamento não farmacológico
e farmacológico. Em pacientes com nível de consciência minimamente preservado, a
contenção provavelmente será interpretada como uma agressão. Nos pacientes torporosos,
a restrição representará um desconforto adicional. Em ambos os casos a contenção física
contribuirá para agravar o quadro confusional e a agitação.
Além de agravar o delirium, a contenção física dificulta o reposicionamento no leito, causando

dor osteomuscular e aumentando substancialmente o risco de lesão por pressão. O decúbito
dorsal forçado por tempo prologado pode dificultar a dinâmica respiratória e aumentar o risco
de broncoaspiração. Em estudo prospectivo que acompanhou 331 pacientes hospitalizados
com delirium, aqueles submetidos a contenção física apresentaram risco nove vezes maior
de óbito após ajuste para outros fatores de confusão (Grover e cols., 2013).
Quando a contenção física for impreterível, alguns cuidados devem ser observados. O
paciente deve receber explicações simples e assertivas sobre o fato de que a contenção
está sendo realizada para a sua própria segurança e que será retirada o mais breve possível.
A família deve receber esclarecimentos e estar de acordo com o fato de que essa é a melhor
opção. O paciente contido deve ser submetido a reavaliações frequentes, de acordo com
as recomendações do protocolo específico. É importante que a equipe seja treinada para
manter a contenção pelo tempo mínimo necessário e não utilizar essa medida como
estratégia de facilitação dos cuidados.
Reavaliações e seguimento
Pacientes com delirium que apresentam rebaixamento do nível de consciência ou condições
potencialmente graves associadas (eg.: choque séptico, AVC) são mantidos em UTI. Caso não
haja condição grave associada, o paciente com delirium deve ser alocado em apartamento.
A presença de agitação grave não deve ser isoladamente um critério de transferência para
UTI. Ao contrário, o paciente com delirium pode piorar nesse ambiente.
Pacientes que se apresentam com delirium no pronto socorro devem ter fluxo preferencial
na transferência para o apartamento, já que a permanência em um ambiente tumultuado e
ruidoso podem agravar os sintomas.
22
Caso a administração de alguma medicação tenha sido necessária para o controle de

agitação grave, o paciente deve ser reavaliado no intervalo de 30 a 60 minutos.
Nas UI e no PS, sempre que o médico plantonista é acionado pelo protocolo de delirium
deve fazer contato com a equipe titular do caso. Nessa mesma oportunidade deve definir
junto à equipe titular quem fará as reavaliações e o acompanhamento. Na UTI a necessidade
de contato com a equipe titular deve ser definida a cada caso pelo plantonista responsável
pelo atendimento.
Prognóstico
Embora seja uma condição potencialmente reversível, o delirium tem duração muito variável
e pode determinar sintomas persistentes. Em alguns casos o paciente nunca recupera o
nível prévio de funcionamento cognitivo.
Em uma revisão sistemática de 18 estudos, Cole e cols. (2009) observaram que 45% dos
pacientes que apresentavam delirium durante a internação receberam alta com delirium. No
seguimento, o delirium persistia em 33% dos casos após um mês, em 26% após 3 meses e
21% após 6 meses.
Os familiares do paciente com delirium devem ser informados de forma realista sobre a
grande probabilidade de persistência de alguns sintomas no momento da alta e sobre o fato
de que em alguns casos os sintomas podem persistir por vários meses.
Indicadores
Quatro indicadores de processo serão monitorados nesse protocolo:
Taxa de Avaliação Médica no Tempo Adequado

Numerador: pacientes com avaliação médica realizada em até 30 minutos
Denominador: total de pacientes com suspeita de delirium
(indicada pela abertura do formulário do protocolo)
Meta: ≥ 90%
23
Taxa de Correção de Fatores Precipitantes

Numerador: casos com anotação de conduta médica em formulário indicando
tentativa de correção de pelo menos um fator precipitante
Denominador: total de casos com diagnóstico de delirium
Meta: ≥ 50%
Taxa de Prescrição de Antipsicóticos

Numerador: casos em que a avaliação resultou em prescrição de antipsicótico
Meta: < 50%
Taxa de Prescrição de Benzodiazepínicos

Numerador: casos em que a avaliação resultou em prescrição de benzodiazepínico
Meta: < 5%
24
FLUXO GERAL DO PROTOCOLO DE DELIRIUM

 ALGORITMO
 Identificar DO PROTOCOLO
pacientes DEdeDELIRIUM
com alto risco delirium:
∞ Idade ≥ 75 anos
∞ Antecedente de síndrome demencial ou qualquer evidência de comprometimento cognitivo
PREVENÇÃO E RASTREIO
 Implementar as medidas de prevenção do delirium:

∞ Favorecer o ciclo sono-vigília ∞ Evitar sondas cateteres e contenções
∞ Favorecer a orientação e a familiaridade com o ambiente ∞ Evitar a desidratação
∞ Utilizar dispositivos de correção para déficit visual e auditivo ∞ Evitar a obstipação
∞ Promover a estimulação cognitiva ∞ Identificar e tratar a dor
∞ Promover a mobilidade segura ∞ Evitar medicações anticolinérgicas e sedativas
 Observar as situações que devem levantar suspeita de delirium:

∞ Períodos de confusão ∞ Desorganização do ciclo sono-vigília
∞ Desorientação no tempo ou no espaço ∞ Alucinações
∞ Agitação psicomotora ∞ Alteração de comportamento
∞ Sonolência excessiva
 Suspeita de delirium ou delirium já diagnosticado com piora acentuada?
 Acionar o médico plantonista da unidade e abrir o formulário do protocolo

SUSPEITA
 A avaliação médica deve ser realizada em até 30 minutos e basear-se nos seguintes elementos:
∞ Exame neurológico dirigido; ∞ Aplicação do CAM; ∞ Definir junto à equipe titular quem reavaliará e acompanhará o caso
 O diagnóstico de delirium foi confirmado?
SIM NÃO  Encerrar o formulário e manter observação
 Investigar fatores potencialmente reversíveis

INVESTIGAÇÃO
• Infecção • Dor • Desidratação • Imobilidade • Distúrbios Hidroeletrolíticos • Obstipação • Distúrbios Metabólicos

• Sondas e Cateteres • Hipoperfusão ou Hipóxia • Contenção Física • Medicações anticolinérgicas ou psicoativas
 Avaliar a necessidade de exames complementares

• Revisar hemograma, eletrólitos, glicemia, função renal, função hepática, marcadores inflamatórios e análise de urina
* Considerar TC de crânio sem contraste, LCR e EEG de acordo com o perfil de cada caso
 Tratamento Não Farmacológico

• Intensificação das ações descritas no tópico “medidas preventivas” ∞ Orientação dos familiares e cuidadores
• Intervenções de reorientação no tempo e espaço ∞ Orientação dos familiares e cuidadores
TRATAMENTO
 Agitação grave após esgotamento dos recursos de tratamento farmacológico?
 Tratamento Farmacológico
• Haloperidol (Inicial: 1 a 2,5 mg; Máx.: 5 mg; VO ou IM) • Olanzapina (Inicial: 2,5 a 5 mg; Máx.: 10 mg; VO)
• Risperidona (Inicial:
0,5 a 1 mg; Máx.: 2 mg: VO) • Quetiapina (Inicial: 25 a 50 mg; Máx.: 200 mg; VO)
* Considerar melatonina- 3-6 mg à noite em pacientes com desorganização do ciclo sono-vigília

* Considerar tiamina 200mg EV 8/8h em pacientes alcoólatras ou desnutridos
* Considerar dexmedetomidina 0,2 a 0,7 mcg/kg/h nos casos refratários em ambientes monitorizados
19
25
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Delirium (Delirium Tremens). N Engl J Med. 2014 Nov 27;371(22):2109-13.
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elderly patients and the risk of postdischarge mortality, institutionalization, and dementia: a
meta-analysis. JAMA. 2010 Jul 28;304(4):443-51.
27
Anexos
22
28
23
29
V.1904
www.hcor.com.br
Protocolo Assistencial de
Fibrilação Atrial
Fibrilação Atrial
Comissão de Elaboração
Coordenação:
Dr. Ricardo Pavanello
Comissão:
Dr. Luiz Carlos Valente Dr. Henrique Pachón
Dra. Sabrina Bernardez Dr. Carlos Augusto Cardoso Pedra
Dr. Edgard Ferreira Junior Enfa. Michelle De Nardi Saad
Dr. Claudio Nazareno
Lista de Siglas e Abreviaturas

AA= Antiarrítmicos DM= Diabetes Mellitus
AAE= Apêndice Atrial Esquerdo FA= Fibrilação Atrial
AAS= Ácido Acetilsalicílico FLU= Flutter Atrial
ACO= Anticoagulante Oral FC= Frequência Cardíaca
AE= Átrio Esquerdo HAS= Hipertensão Arterial Sistêmica
AIT= Ataque Isquêmico Transitório HR= Hazard Ratio
AV= Atrioventricular IC= Insuficiência Cardíaca
AVC= Acidente Vascular Cerebral MP= Marca-Passo
AVCi= Acidente Vascular Cerebral ACOD= Anticoagulantes orais diretos
isquêmico PFC= Plasma Fresco Congelado
AVCh= Acidente Vascular Cerebral RF= Radiofrequência
hemorrágico
RNI= Razão Normalizada
AVK= Antagonistas da Vitamina K Internacional
CCP= Concentrados de Complexos SBC= Sociedade Brasileira de
Protrombínicos Cardiologia
CDI= Cardioversor Desfibrilador SOBRAC= Sociedade Brasileira de
Implantável Arritmias Cardíacas
CPAP= do inglês continuous positive TRC= Terapia de Ressincronização
airway pressure Cardíaca
DAC= Doença arterial coronária
DCV= Doença cardiovascular
2
1. Fundamentos
A Fibrilação Atrial (FA) já é um problema de saúde pública, e representa tanto
em instituições públicas como privadas, importante causa de internação. Nos
Estados Unidos, sua prevalência será de 15,9 milhões em 2050, sendo metade
desses pacientes com idade superior a 80 anos (1). É a arritmia cardíaca mais
frequente, com prevalência na população geral estimada em 1%. Dados de
estudos europeus mais recentes sugerem uma prevalência de até 2,9% (2), esses
números ainda estão subestimados, uma vez que muitos casos (10 a 25%) não
provocam sintomas.
A figura 1 demonstra a relação da idade com a FA. Nos pacientes com menos de
60 anos quando prevalência é inferior a 0,1%, e nos idosos com mais de 80 anos
que passa a ser de 8% (1-4).
Além do envelhecimento populacional, a prevalência cada vez maior de doenças

cardiovasculares (DCV), a ampliação dos métodos diagnósticos, e maior
atenção da comunidade médico-científica dedicados à FA podem explicar tal
crescimento (5).
500
400
Pessoas (milhares)
300
200
100
0
30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 >85
Idade (anos)
Figura 1 – Prevalência de FA relacionada a diferentes faixas etárias (retirada de II Diretriz Brasileira

de Fibrilação Atrial - Arq Bras Cardiol 2016; 106 (4Supl.2):1-22).
3
Fibrilação Atrial
Os fatores de risco como hipertensão (HAS), diabetes (DM), doença valvar,

doença arterial coronária (DAC) e insuficiência cardíaca (IC) além da obesidade,
uso excessivo de bebidas alcoólicas e fatores genéticos estão envolvidos na
gênese ou na manutenção da FA (6-12).
As formas de apresentação da FA são paroxística: com até 7 dias de seu início,

persistente: com duração superior a 7 dias e permanente: nos casos em que não
será programada qualquer terapia para reversão da FA (13).
A associação entre FA e o risco de Acidente Vascular Cerebral (AVC), isquêmico

(AVCi) ou hemorrágico (AVCh), já foram comprovadas em muitos estudos. Assim
como em pacientes com insuficiência cardíaca (IC), a FA foi considerada um
impactante fator de risco independente para mortalidade (13). Dados de estudos
brasileiros identificaram FA em percentuais que variaram entre 20 e 22,8%, em
pacientes internados com insuficiência cardíaca (14-15).
2. Objetivos
2.1 - Identificar ativamente pacientes com FA aguda, paroxística ou
permanente, portadores ou não de cardiopatia estrutural, admitidos no
HCor eletiva ou emergencialmente.
2.2 - Identificar e documentar por meio dos métodos diagnósticos disponíveis
a opção terapêutica baseada nas Diretrizes nacionais e internacionais.
2.3 - Disponibilizar as facilidades do HCor afim de efetivar o melhor, mais
moderno e mais indicado tratamento da FA, em parceria com o médico
assistente do paciente, com foco na prevenção do AVC.
2.4 - Fornecer ao corpo clínico ferramentas de acompanhamento pós-alta.
2.5 - Elaborar um banco de dados com informações relevantes e
potencialmente capazes de melhorar o cuidado e gerar publicações
científicas, compartilhadas entre os diversos profissionais envolvidos no
cuidado dos pacientes internados com FA.
3. Protocolo
3.1 Elegibilidade
3.1.1 Critérios de inclusão
Pacientes admitidos por fibrilação atrial ou flutter atrial como diagnóstico
primário de internação.
4
3.1.2 Critérios de exclusão para este protocolo
• Pacientes menores de 18 anos
• Pacientes admitidos no HCor com arritmias cardíacas exceto FA ou FLU.
3.2 Diagnóstico
Após admissão emergencial ou eletiva, o paciente com suspeita de FA ou Flutter
Atrial (FLU), será submetido à avaliação clínica inicial (antecedentes, história da
doença e exame físico) seguida da realização dos exames complementares.
O exame complementar inicialmente indicado para confirmação do diagnóstico
é o eletrocardiograma que pode, na maioria dos casos, confirmar o diagnóstico
da arritmia, podendo ser necessária, em alguns casos, a realização de Holter
de 24 horas, e eventualmente estudo eletrofisiológico. O emprego de exame
radiológico e do ecocardiograma transtorácico habitualmente está indicado
para confirmar ou afastar a presença de doença estrutural.
Após diagnóstico, o paciente deverá ser classificado de acordo com o tempo de
início, causalidade (valvar ou não valvar) e resposta terapêutica:
a) FA de início recente
FA que não foi diagnosticada anteriormente, independentemente da duração da
arritmia ou da presença e gravidade dos sintomas relacionados à FA.
b) FA paroxística
FA que termina de forma espontânea, na maioria dos casos, dentro de 48 horas.
Alguns paroxismos de FA podem continuar por até 7 dias. Os episódios podem
ocorrer com frequência variável. Os episódios de FA que são cardiovertidos
dentro de 7 dias devem ser considerados como paroxísticos.
c) FA persistente
FA contínua sustentada > 7 dias, incluindo episódios que são interrompidos por
cardioversão (por medicamento ou cardioversão elétrica) após 7 dias ou mais.
FA persistente de longa duração é aquela contínua, com > 12 meses de duração.
5
Fibrilação Atrial
d) FA permanente
A FA permanente é usada quando houve uma decisão conjunta do paciente e do
clínico para cessar novas tentativas de restauração e/ou manutenção do ritmo
sinusal.
• A aceitação de FA representa uma atitude terapêutica por parte do paciente e
clínico em vez de um atributo fisiopatológico inerente à FA.
• A aceitação da FA pode mudar à medida que os sintomas, a eficácia das
intervenções terapêuticas e as preferências do paciente e do clínico evoluem.
e) FA não-valvar
FA na ausência de estenose mitral reumática, prótese valvar mecânica ou
biológica ou reparo valvar.
*O termo FA isolada (“lone AF”) pode ser utilizado para casos em que a fibrilação
atrial ocorra na ausência de comorbidades cardiovasculares e doença cardíaca
estrutural.
3.3 Abordagens terapêuticas

A escolha do tipo de tratamento depende das condições clínicas do paciente,
da resposta inicial a medidas de estabilização hemodinâmica, da presença de
doença estrutural e de eventuais comorbidades. As duas principais modalidades
de tratamento são o controle da frequência cardíaca e o controle do ritmo. Em
ambas as situações, a anticoagulação é etapa fundamental na prevenção de
eventos tromboembólicos.
3.3.1 Controle do ritmo

Quando possível, restaurar o ritmo sinusal deve ser prioridade na abordagem
dos pacientes com FA ou FLU, principalmente em casos de portadores de
cardiopatia estrutural, insuficiência coronariana ou instabilidade hemodinâmica,
proporcionando melhor desempenho cardíaco.
Estratégia não invasiva com fármaco-intervenções, cardioversão elétrica com
avaliação ecocardiográfica prévia, ou ablação por cateter precedida por estudo
eletrofisiológico, são algumas das opções mais frequentemente utilizadas para
pacientes com FA ou FLU.
A figura 2 ilustra o fluxograma que descreve as estratégias para controle do
ritmo em pacientes com FA de início recente enquanto a figura 3 ilustra o
manejo naqueles pacientes com FA de início indeterminado.
6
O tipo e dose das medicações prescritas para o controle do ritmo estão
descritas na Tabela 1. A tabela 2 apresenta medicações para manutenção do
ritmo sinusal após cardioversão.
FA = Fibrilação atrial
FA de início recente ICFER = Insuficiência cardíaca com fração de
( 48 horas) ejeção reduzida
ICFEP = Insuficiência cardíaca com fração de
ejeção preservada
Sim Não HVE = Hipertrofia ventricular esquerda
Instabilidade
Hemodinâmica ETE = Ecocardiograma transesofágico
- Traduzido e adaptado 2016 ESC Guideline for the
management of atrial fibrillation (16).
Discutir com o
Médico Assistente
e com o Paciente*
ETE sem
trombo
Cardioversão
Farmacológica
ICFER Doença da artéria

Doença estrutural
importante, coronária, ICFER
cardíaca não
estenose aórtica leve ou moderada
relevante
grave ou ICFEP, HVE
Cardioversão Propafenona VO
Amiodarona I V
elétrica OU Amiodarona IV
Figura 2: Controle rítmico do desencadeamento recente da fibrilação atrial (≤ 48 horas)
*A opção de tipo de cardioversão em caso de não instabilidade, deverá ser decidido de comum
acordo com a preferência do paciente e médico assistente.
7
Fibrilação Atrial
FA = Fibrilação atrial
FA de tempo ICFER = Insuficiência cardíaca com fração de
indeterminado ejeção reduzida
ICFEP = Insuficiência cardíaca com fração de
ejeção preservada
Sim HVE = Hipertrofia ventricular esquerda
Instabilidade Não
- Traduzido e adaptado 2016 ESC Guideline for the
Hemodinâmica management of atrial fibrillation (16).
Discutir com o Mé dico

Assistente e com o
Paciente*
ETE com
trombo
Não Não Sim
Anticoagulação plena
Cardioversão
por 3 semanas e
Farmacológica
retorno ambulatorial
ICFER Doença da artéria Doença

importante, coronária, ICFER estrutural
estenose aórtica leve ou moderada cardíaca não
grave ou ICFE P, HVE relevante
Cardioversão Propafenona VO
elétrica Amiodarona I V
OU Amiodarona IV
Figura 3. Controle rítmico do recente desencadeamento da fibrilação atrial – TEMPO

INDETERMINADO
* A opção de tipo de cardioversão em caso de não instabilidade, deverá ser de-
cidido de comum acordo com a preferência do paciente e médico assistente.
8
Tabela 1. Principais medicamentos e posologia utilizada em portadores de FA para
controle do ritmo
Tabela 2. Antiarritmicos orais para manutenção do ritmo sinusal após cardioversão
FEVE= fração de ejeção do ventrículo esquerdo; AV= atrioventricular; HVE= hipertrofia ventricular
esquerda; IC=insuficiência cardíaca; Clcr= clearance de creatinina.
9
Fibrilação Atrial
3.3.2 Controle da frequência cardíaca

O controle da frequência cardíaca é obtido por meio do uso endovenoso ou por
via oral de antiarrítmicos que atuem principalmente no nó atrioventricular, como
betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio ou digitais (em associação
com betabloqueadores ou bloqueadores de cálcio), com objetivo de manter a
frequência cardíaca em níveis satisfatórios (60 a 80bpm).
Essa deve ser a opção terapêutica inicial em casos de FA permanente com

frequência ventricular elevada, pacientes com FA > 48h ou sem definição do
tempo de início e sem uso de anticoagulação, em que a avaliação da presença
de trombo não pode ser feita ou não é desejada, seja por motivos clínicos ou
opção do médico/ paciente.
A figura 4 apresenta o fluxograma para controle agudo da frequência cardíaca e

a tabela 3 apresenta as medicações e doses para este fim.
10
FC= Frequencia Cardíaca FEVE= Fração de Ejeção Ventricular Esquerda
- Traduzido e adaptado 2016 ESC Guideline for the management of atrial fibrillation (16).
Figura 4. Controle da frequência em pacientes com fibrilação atrial
11
Fibrilação Atrial
Tabela 3. Medicações e doses para controle de frequência cardíaca na FA
A tabela 4, retirada da II Diretriz de Fibrilação Atrial, resume as principais indicações

no manejo antiarrítmico na FA, classes de recomendações e níveis de evidência.
Tabela 4. Recomendações para drogas antiarrítmicas no manejo clínico da FA.
AA= anti-arrítmicos; FA= Fibrilação Atrial
3.3.3 Prevenção de eventos tromboembólicos

A FA é a principal fonte emboligênica de origem cardíaca. A formação de trombos
12
é consequência do fluxo lento no apêndice atrial esquerdo (AAE), que gera estase
sanguínea e a formação de coágulos. Características anatômicas e funcionais do
endotélio atrial, em contato com os elementos figurados do sangue, associados
com a liberação de citocinas inflamatórias aumentam a aderência das plaquetas
e a deposição de fibrina (13).
Por outro lado, pacientes com FA e em uso de anticoagulantes tem um risco

maior de hemorragia devido à comorbidades (idade avançada, disfunção renal,
hepática, hipertensão arterial) e uso concomitante de medicamentos como
antibióticos, antiplaquetários e quimioterápicos.
3.3.3.1 Estratificação de risco

Considerando-se o acidente vascular cerebral (AVC) a principal, mais grave e
evitável consequência da FA, empregamos rotineiramente em nosso protocolo
os escores CHA2DS2-VASc e o HAS-BLED, aceitos internacionalmente como
padrão ouro (13), cujos fatores de risco considerados relevantes são descritos
nas Tabelas 5 e 6.
O uso do escore CHA2DS2-VASc deve ser aplicado para TODOS os pacientes
incluídos neste protocolo.
• Nos casos de CHA2DS2-VASc = zero, não há indicação de terapia anticoagulante.
• Nos pacientes com CHA2DS2-VASc = 1, o anticoagulante pode ser instituído,
levando-se em consideração o risco de sangramento (HAS-BLED) e as
preferências do paciente.
• TODOS os pacientes com escore CHA2DS2-VASc ≥ 2 têm indicação de terapia
anticoagulante.
Tabela 5. Escore CHA2DS2-VASc
13
Fibrilação Atrial
O escore HAS-BLED identifica os pacientes em risco de eventos adversos durante

a anticoagulação, devido à maior chance de sangramento. É considerado de alto
risco, pacientes com escore HAS-BLED ≥ 3. Nos casos em que a anticoagulação
está indicada, o escore de risco de sangramento deve sempre ser empregado,
para se avaliar o risco-benefício do início da terapia. De um modo geral costuma-
se indicar a prescrição do anticoagulante sempre que o escore HAS-BLED tiver
menor pontuação que o escore CHA2DS2-VASc.
Tabela 6. Escore HAS-BLED
* Agente(s) antiplaquetários concomitantes ou AINES
3.3.3.2 Anticoagulação oral e parenteral

A escolha de iniciar um anticoagulante oral isolado ou em combinação com
heparina não fracionada ou heparina de baixo peso molecular (ou seja, ponte)
baseia-se na comparação do risco de eventos trombóticos nos próximos dias em
comparação com o risco de complicações hemorrágicas.
Em pacientes com FA não valvular sem histórico prévio de tromboembolismo,
o risco de um evento tromboembólico durante os vários dias tipicamente
necessários para a obtenção de anticoagulação terapêutica com varfarina é muito
baixo. Assim, é razoável que pacientes ambulatoriais iniciem warfarina sem ponte.
Para os pacientes considerados com alto risco de tromboembolismo (por
exemplo, evento cerebrovascular prévio/ataque isquêmico transitório, trombo
intracardíaco, válvula bioprotética ou estenose mitral moderada à grave) e baixo
risco de hemorragia intracraniana, o início da varfarina com um regime de ponte
de heparina é razoável.
Para os pacientes onde será iniciado ACOD, não recomendamos a ponte com
heparina, já que o tempo para anticoagulação completa é relativamente curto.
Em pacientes com fibrilação atrial de início recente que não estão recebendo terapia
anticoagulante ou com dose subterapêutica, na ausência de contraindicações, a
heparina pode ser utilizada na apresentação inicial do quadro.
14
Continuar a heparina até que uma avaliação completa tenha sido feita e a terapêutica
antitrombótica adequada tenha sido iniciada, com base na estratificação de risco.
Em pessoas com diagnóstico confirmado de fibrilação atrial de início recente
(menos de 48 horas desde o início), administrar anticoagulação oral se:
a) o ritmo sinusal estável não foi restaurado com sucesso dentro do mesmo
período de 48 horas após o início da fibrilação atrial ou existem fatores que
indicam um alto risco de recorrência da fibrilação atrial.
b) em pessoas com fibrilação atrial de novo aparecimento, onde há incerteza
sobre o tempo exato desde o início, oferecem anticoagulação oral assim
como para a fibrilação atrial persistente.
As situações em que é razoável ou mesmo necessário preferir a varfarina em vez
dos agentes da ACOD encontram-se abaixo:
a) Pacientes que já estão em varfarina e cujo INR tem sido relativamente fácil
de controlar com um tempo anual na faixa terapêutica de pelo menos 65%.
Porém pode ser discutido a opção da ACOD para esses pacientes.
b) Pacientes com próteses cardíacas mecânicas, pacientes com doença valvar
mitral reumática, estenose mitral de qualquer origem ou com outras lesões
valvares associadas à insuficiência cardíaca moderada a grave que podem
levar a substituição valvar no futuro próximo. Esses pacientes não devem
receber a ACOD.
c) Pacientes que não são susceptíveis de cumprir a dose duas vezes diária de
dabigatrana ou apixabana e que são incapazes de tomar rivaroxabana.
d) Pacientes para quem os agentes ACOD levam a um aumento inaceitável no custo.
e) Pacientes com doença renal crônica grave cuja taxa de filtração glomerular
estimada é inferior à 30mL/min. No entanto, a apixabana é aprovado para uso
nos Estados Unidos para pacientes com doença renal em estágio final.
f) Pacientes para os quais os agentes da ACOD são contraindicados, incluindo
uso de fármacos antiepilépticos indutores de enzimas (por exemplo, fenitoína)
e pacientes com infecção do vírus da imunodeficiência humana (HIV) na
terapia anti-retroviral baseada em inibidor de protease.
A tabela 7 orienta o início do uso da varfarina. Todos os pacientes devem ter um
INR medido antes de iniciar a terapia.
Para os pacientes prescritos em uma das ACOD, sugerimos que os clínicos
avaliem as recomendações de dosagem resumidos na tabela 8.
15
Fibrilação Atrial
Tabela 7. Protocolo para inicio de terapia com Varfarina
* Neste protocolo, que é fornecido apenas para orientação, as doses sugeridas de Varfarina após
o dia 2 são dadas como intervalos. O clínico deve avaliar a rapidez e a magnitude das mudanças
do INR para o paciente individual e fazer ajustes de dose adequadamente. Traduzido do UpToDate
Tabela 8. Medicações e doses de anticoagulantes na FA
16
*A apixabana deve ter sua dose reduzida para 2,5mg 2x/d sempre que 2 dos 3 fatores de risco
estiverem presentes (idade > 80 anos, peso < 50Kg e creatinina ≥ 1,5mg/dl. Em paciente com peso
inferior a 60kg a edoxabana deverá ter a dose reduzida em 30mg/kg/peso.
As evidências atuais não apoiam o uso de aspirina como monoterapia para a

prevenção de eventos tromboembólicos em pacientes com FA. A questão se
a aspirina pode ser uma monoterapia antitrombótica razoável em pacientes
de muito baixo risco (CHA2DS2-VASc = 0) não foi bem abordada em estudos
clínicos. As diretrizes mais recentes retiraram a aspirina e a dupla antiagregação
para prevenção de eventos isquêmicos relacionados à FA, em qualquer CHADS,
sendo considerado indicação classe III.
3.3.4 Situações Especiais

3.3.4.1 Anticoagulação após controle de ritmo "bem sucedido":
Atualmente, a anticoagulação deve ser continuada em pacientes com FA em
risco de acidente vascular cerebral, mesmo após uma restauração bem sucedida
do ritmo sinusal. Ensaios controlados são necessários para avaliar a segurança e
o momento do término da anticoagulação nesses pacientes.
3.3.4.2 Anticoagulação para cardioversão:
A anticoagulação oral é recomendada para a cardioversão da FA de início recente
em 48 horas, mas a segurança pode ser melhorada ao iniciar a anticoagulação
pré-cardioversão < 24 horas.
3.3.4.3 Anticoagulação em pacientes com doença renal crônica:
Há muito pouca evidência sobre os efeitos da anticoagulação em pacientes
com TFG <30 mL/min, ou em terapia dialítica, grupos com alto risco de AVC e
17
Fibrilação Atrial
sangramento. Nesses casos, a utilização de varfarina continua sendo a primeira

escolha.
3.3.4.4 Anticoagulação após hemorragias cerebrais ou AVCI:
Mesmo após o sangramento maior ou intracraniano, a reintrodução da
anticoagulação ainda pode ter benefício clínico. Pacientes com acidente vascular
cerebral isquêmico recente correm maior risco de eventos recorrentes.
O início ou retomada da anticoagulação em pacientes com fibrilação atrial após
sangramento intracraniano deve ser baseada em consenso. Em todos os pacientes,
a avaliação por um painel multidisciplinar é necessária antes do tratamento (médico
do curso / neurologista, cardiologista, neurorradiologista e neurocirurgião).
FA = Fibrilação Atrial AAE = Apêncie Atrial Esquerdo ACO = anticoagulante oral

ACOD = anticoagulantes orais diretos ICP = Intervenção Coronária Percutanea
- Traduzido e adaptado 2016 ESC Guideline for the management of atrial fibrillation (16).
Figura 5. Início ou retomada da anticoagulação em pacientes com FA e após sangramento

intracraniano.
18
3.3.4.5 Terapia antitrombótica após síndrome coronariana aguda ou intervenção
coronária percutânea em pacientes com FA que necessitam de anticoagulação.
Em pacientes tratados para SCA e em aqueles que receberam stent coronário,
a terapia tripla a curto prazo com anticoagulantes orais, aspirina e clopidogrel
parece justificado. As figura 6 e 7 apresentam o fluxo de acordo com risco de
sangramento e tempo da SCA ou da ICP.
a
A terapia dupla com ACO e aspirina ou clopidogrel pode ser considerada em pacientes selecionados.
b
ACO mais antiplaquetário único.
c
A terapia dupla com ACO e um agente antiagregante plaquetário (aspirina ou clopidogrel) pode ser
considerada em pacientes com alto risco de eventos coronarianos.
SCA= Síndrome Coronariana Aguda
ACO= Anticoagulante Oral (usar Antagonista de Vitamina K ou não anticoagulante antagonista de
Vitamina K)
ICP= Intervenção Coronária Percutânea
- Traduzido 2016 ESC Guideline for the management of atrial fibrillation (16).
Figura 6. Terapia antitrombótica após uma síndrome coronariana aguda em pacientes com
fibrilação atrial que necessitam de anticoagulação
19
Fibrilação Atrial
a
A terapia dupla com ACO e aspirina ou clopidogrel pode ser considerada em pacientes
selecionados.
b
ACO mais antiplaquetário único.
c
A terapia dupla com ACO e um agente antiagregante plaquetário (aspirina ou clopidogrel) pode
ser considerada em pacientes com alto risco de eventos coronarianos.
SCA= Síndrome Coronariana Aguda
ACO= Anticoagulante Oral (usar Antagonista de Vitamina K ou não anticoagulante antagonista de
Vitamina K)
ICP= Intervenção Coronária Percutânea
- Traduzido 2016 ESC Guideline for the management of atrial fibrillation (16).
Figura 7. Terapia antitrombótica após intervenção percutânea eletiva em pacientes com

fibrilação atrial necessitando de anticoagulação
20
3.3.4.6. Manejo do sangramento ativo em pacientes recebendo anticoagulação
A figura 8 apresenta um esquema simplificado do manejo de eventos hemor-
rágicos em pacientes sob anticoagulação.
Legenda: ACOD= anticoagulantes orais diretos

PFC = plasma fresco congelado; ACO= anticoagulante oral
INR = razão normalizada internacional; CCP= concentrado complexo de protrombina
i.v=intravenosa AVK= antagonista da vitamina K
Figura 8. Manejo do sangramento ativo em pacientes sob anticoagulação
21
Fibrilação Atrial
3.3.4.7 Reversores dos anticoagulantes

Reversores de acordo com cada medicação anticoagulante encontram-se na
tabela 9
Tabela 9. Reversores dos anticoagulantes
Para manejo do paciente com sangramento grave, consulte o protocolo Institucional de

HEMORRAGIA – PROT1591.
3.3.5 Prevenção e manejo da fibrilação atrial pós-operatória

Em pessoas submetidas à cirurgia cardiotorácica deve-se reduzir o risco de
fibrilação atrial pós-operatória, oferecendo um dos seguintes: amiodarona ou
betabloqueador (diferente do sotalol) ou antagonista de cálcio para controle de
frequência. Não ofereça digoxina.
22
Em pessoas submetidas à cirurgia cardiotorácica em terapia pré-existente
com betabloqueador, continue esse tratamento a menos que se desenvolvam
contraindicações (como bradicardia pós-operatória ou hipotensão).
Salvo contraindicação, ofereça uma estratégia de controle do ritmo como
opção de manejo inicial para o tratamento da fibrilação atrial pós-operatória
após cirurgia cardiotorácica.
A menos que contraindicado, o manejo da fibrilação atrial pós-operatória após
cirurgia não cardiotorácica deverá ser semelhante ao manejo da fibrilação
atrial de início recente com qualquer outro precipitante.
Na profilaxia e manejo da fibrilação atrial pós-operatória, use terapia
antitrombótica apropriada e corrija precipitantes identificáveis (como
desequilíbrio eletrolítico ou hipóxia).
3.3.6 Ablação por cateter

Quando o controle do ritmo é desejado, a ablação por cateter pode ser uma
opção na abordagem da fibrilação atrial tanto paroxística quanto persistente. A
eficácia da ablação varia de acordo com as características clínicas da arritmia
(fatores de risco, indução das crises, tempo de duração e sintomas) e extensão
de cardiopatia de base quando esta estiver presente.
As evidências mais robustas na literatura do benefício e melhores resultados
da ablação suportam a indicação em casos de FA em pacientes jovens com
crises de fibrilação atrial paroxística / persistente sintomáticas sem cardiopatia
estrutural relevante. Nesse perfil de indicação, o procedimento melhora
significativamente os sintomas e a qualidade de vida. Recentemente tem se
estudado os benefícios da ablação por radiofrequência em casos de pacientes
com cardiopatia estrutural, inclusive desfechos duros como mortalidade, IC
e eventos cerebrovasculares. O estudo CASTLE-AF recentemente publicado
mostrou superioridade da ablação da fibrilação atrial sobre o tratamento
clínico em desfechos de morbimortalidade em pacientes portadores de IC
com disfunção ventricular, com índices superiores a estudos clássicos para
insuficiência cardíaca que consagraram a utilização de medicações como BRA,
betabloqueadores e inibidores da aldosterona.
O tipo de arritmia e a extensão do substrato atrial (ex. dilatação atrial) têm
influência direta no sucesso da ablação. Desse modo, a ablação deve ser indicada
precocemente, antes que ocorra progressão da arritmia e remodelamento
significativo. A ablação por radiofrequência, quando não for capaz de evitar
23
Fibrilação Atrial
completamente a recorrência das crises de FA, podem tornar uma fibrilação

atrial persistente em uma fibrilação atrial paroxística ou com crises menos
sintomáticas, que apesar de não retirarem a indicação do uso de anticoagulação,
podem levar a melhora da qualidade de vida e de tolerância ao esforço, como já
comprovado em diversos estudos prospectivos.
Após a ablação, todos os pacientes devem ser anticoagulados por no mínimo 3 meses.
A tabela 10 sintetiza as principais recomendações para ablação por cateter da FA.
Tabela 10. Recomendações para a ablação por cateter da FA para manutenção do
ritmo sinusal
Em algumas situações especiais a ablação da fibrilação atrial associada com

denervação parassimpática endocárdica (cardioneuroablação) pode estar
indicada (principalmente nos casos de FA relacionados a estimulação vagal
como FA noturna, após alimentação, após micção, após cólicas, etc.) podendo
inclusive evitar a indicação precoce de marcapasso definitivo nos casos de
bradicardia funcional associada. Pacientes com história de fibrilação atrial
secundária a doença do nó sinusal (ex. pacientes com síncope e fibrilação
atrial) em que o estudo eletrofisiológico exclui a presença de doença intrínseca
grave do sistema de condução se beneficiam da denervação endocárdica,
com controle do ritmo e das pausas geradas pela atividade parassimpática.
Pacientes portadores de Síndrome do seio carotídeo hipersensível também
podem ter o reflexo de síncope gerado pela descarga de acetilcolina revertidos
24
de maneira definitiva por meio da cardioneuroablação, desde que excluídas
lesões graves do sistema His-Purkinje.
Uma outra modalidade de ablação em portadores de fibrilação atrial é a ablação
no nó AV. Em casos de pacientes portadores de FA permanente ou persistente
em que o controle das crises sintomáticas da arritmia não foi possível com as
técnicas descritas anteriormente, o implante de marcapasso (ou em pacientes
já portadores de marcapasso definitivo uni ou bicameral) seguido de ablação
da junção AV pode proporcionar controle dos sintomas. Vale lembrar que
nessa modalidade de abordagem, a anticoagulação conforme os escores de
CHA2DS2-VASC e HAS-BLED é obrigatória, uma vez que o objetivo passa a ser
somente o controle dos sintomas, e não do ritmo.
Em pacientes portadores de ressincronizador cardíaco, em que a presença
de crises de fibrilação atrial ou sua presença permanente reduzem a carga de
ressincronização devido à alta resposta ventricular (aumento da condução AV
por via intrínseca), a ablação da junção AV pode proporcionar aumento da
estimulação biventricular, elevando a eficácia da ressincronização e o benefício
para o paciente.
Tabela 11. Recomendações para ablação da junção atrioventricular na fibrilação atrial.
3.3.7 Oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo

As recomendações para oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo são:
1- Alto risco para fenômenos tromboembólicos e contra-indicação ao uso de
ACO (lla-B)
2- Pacientes com AVC isquêmico de origem cardioembólica apesar do correto
uso de ACO (lla-C)
25
Fibrilação Atrial
3.3.8 Tratamento cirúrgico da fibrilação atrial

As recomendações para o tratamento cirúrgico da fibrilação atrial são:
1- Pacientes com FA sintomática que serão submetidos a cirurgia cardíaca (lla-B)
2- Cirurgia para tratamento exclusivo da FA em pacientes com FA sintomática,
em quem o tratamento clínico ou a ablação por cateter tenham falhado ou não
possam ser realizados (llb-C)
3- Pacientes com fibrilação assintomática que serão submetidos a cirurgia
cardíaca por outra causa quando possível e com mínimo risco (llb-C)
4- Procedimentos híbridos (cirúrgicos epicárdicos e por cateter endocárdico)
podem ser realizados para tratar pacientes com FA persistente ou persistente de
longa duração, sintomáticos, refratários a uma ou mais drogas AA das classes I e
III, nos quais houve falha na ablação por cateter ou esta não pôde ser realizada
(llb-C)
4. Critérios de alta hospitalar

Os critérios de alta para o paciente com FA incluem:
• Estabilidade hemodinâmica
• Melhora sintomática
• Controle de frequência cardíaca (FC <=90 bpm na alta)
• Prevenção de AVCI com terapia anticoagulante adequada e em faixa terapêutica
5. Orientações finais
Abaixo estão 17 regras simples para orientar o diagnóstico e manejo dos
pacientes com FA, retirada da Diretriz europeia de FA (2016)
(1) Use a triagem de ECG em populações em risco para FA, especialmente com
diagnóstico prévio de AVC e idosos.
(2) Documente FA por ECG antes de iniciar o tratamento.
(3) Avalie todos os pacientes com FA por avaliação clínica, ECG e ecocardiograma
para condições cardiovasculares subjacentes, como hipertensão, insuficiência
cardíaca, doença cardíaca valvular e outros.
(4) Fornecer informações e educação aos pacientes FA para capacitá-los ao
autocuidado.
(5) Proponha mudanças de estilo de vida a todos os pacientes com FA.
26
(6) Tratar as condições cardiovasculares subjacentes de forma adequada, p.
ex reparação ou substituição valvar em pacientes com FA com doença
cardíaca valvular significativa, tratamento de insuficiência cardíaca ou
controle da hipertensão arterial, entre outros.
(7) Use anticoagulação oral em todos os pacientes FA, a menos que estejam
com baixo risco de AVC com base no escore CHA2DS2-VASc ou tenham
verdadeiras contraindicações para a terapia anticoagulante.
(8) Anticoagule pacientes com flutter atrial semelhante à FA. Ofereça ablação
do istmo aos pacientes com flutter sintomático.
(9) Reduzir todos os fatores de risco de sangramento modificáveis em todos
os pacientes com FA em anticoagulação oral, p.ex através do tratamento
da hipertensão, minimizando a duração e a intensidade da terapia anti-
inflamatória não esteróide concomitante com antiplaquetários, tratando a
anemia e eliminando as causas da perda de sangue, mantendo valores INR
estáveis em pacientes com varfarina e moderando a ingestão de álcool.
(10) Verifique a frequência ventricular em todos os pacientes com FA e use
medicações de controle de frequência
(11) Avalie os sintomas relacionados à FA em todos os pacientes com FA
usando a escala de sintomas EHRA modificados. Sempre que os pacientes
apresentam sintomas relacionados à FA, visando melhorar os sintomas
através do ajuste da terapia de controle de frequência e oferecendo
medicamentos antiarrítmicos, cardioversão ou ablação por cateter /
cirúrgica.
(12) Selecione fármacos antiarrítmicos com base em seu perfil de segurança
e considere ablação por cateter ou cirúrgica quando os fármacos
antiarrítmicos falharem.
(13) Não ofereça testes genéticos de rotina em pacientes com FA, a menos que
haja suspeita de uma condição cardíaca hereditária.
(14) Não use terapia antiplaquetária para prevenção de AVC na FA.
(15) Não interrompa permanentemente a anticoagulação oral em FA pacientes
com risco aumentado de acidentes vasculares cerebrais a menos que tal
decisão seja tomada por uma equipe multidisciplinar.
(16) Não use terapia de controle do ritmo em pacientes com FA assintomática,
nem em pacientes com FA permanente.
27
Fibrilação Atrial
(17) Não realize a cardioversão ou ablação por cateter sem anticoagulação,

a menos que um trombo atrial tenha sido excluído do ecocardiograma
transoesofágico.
6. Indicadores
6.1 Indicadores de Performance:
6.1.1 Terapia anticoagulante prescrita antes da alta hospitalar:
% de pacientes com FA ou Flutter Atrial e com alto risco de
tromboembolismo pelo escore de CHADS2-VASc, que receberam
prescrição de warfarin ou outro anticoagulante aprovado para uso no
Brasil pela ANVISA.
6.1.2 Alta hospitalar com frequência cardíaca ≤ 90 bpm: % de pacientes
com FA/Flutter que tiveram FC ≤ 90 alcançada e documentada na
alta hospitalar.
6.2 Indicadores de Desfechos:
6.2.1 Mortalidade intra-hospitalar
6.2.2 Ocorrência de AVC/AIT intrahospitalar e até 180 dias após alta
6.2.3 Ocorrência de eventos hemorrágicos em pacientes em uso de
anticoagulação intrahospitalar e em 180 dias após alta.
6.2.4 Recorrência da FA em até 180 dias.
1. Patel NJ, Deshmukh A, Pant S, Singh V, Patel N, Arora S, et al. Contemporary
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Fibrilação Atrial
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American Heart Association, Inc., the American College of Cardiology
Foundation, and the Heart Rhythm Society, 2019 AHA/ACC/HRS Focused
Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of
Patients With Atrial Fibrillation.
30
V.0220
www.hcor.com.br
Protocolo Assistencial Pronto Socorro
Infecção das Vias
Aéreas Superiores
Infecção das Vias Aéreas Superiores
COMISSÃO DE ELABORAÇÃO
Dra. Caroline E. P. Nagano Enfa. Michelle Saad

Dr. Edgard Ferreira dos Santos Dr. Pedro Mathiasi
Dr. Luiz Carlos Valente de Andrade Farm. Valéria Fontes
Dr. Hélio Penna Guimarães Farm. Vivian Moreira
Dra. Sabrina Bernardez Especialista Colaborador: Dr. Vitor Guo Chen
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

AINH: Anti-inflamatórios não hormonais
CID: Código Internacional de Doenças
FC: Frequência Cardíaca
FR: Frequência Respiratória
HCor: Hospital do Coração
IVAS: Infecção das Vias Aéreas Superiores
O₂: Oxigênio
PAS: Pressão Arterial Sistólica
PCR: Proteína C Reativa
PS: Pronto Socorro
RSA: Rinossinusite Aguda
RSAB: Rinossinusite Aguda Bacteriana
1. DEFINIÇÕES
Processo infeccioso que afeta o trato respiratório superior (nariz, seios paranasais, faringe, laringe ou traqueia). Os
sintomas incluem congestão nasal, espirros, tosse, febre e dor de garganta. Neste protocolo trataremos principalmente
de resfriados e gripes. Resfriado comum e a gripe são infeções virais agudas do trato respiratório superior que podem
ser agrupadas numa síndrome com sinais e sintomas semelhantes e duração menor que 10 dias.
2. PROTOCOLO
2.1 Etiologia
A principal etiologia das IVAS é viral, principalmente virus Influenza A e B. Os vírus também podem suprimir as funções
dos neutrófilos, macrófagos e linfócitos, favorecendo o crescimento de patógenos presentes na rinofaringe, como
S. pneumoniae e H. influenzae, favorecendo a infecção secundária.
3. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico das IVAS é clínico, baseado em sinais e sintomas.
Na síndrome do resfriado comum, geralmente a sintomatologia é mais discreta, com sintomas iniciais: cefaleia,
espirros, calafrios e dor de garganta, com sintomas tardios de coriza, obstrução nasal, tosse e mal-estar. Geralmente
a gravidade dos sintomas aumenta rapidamente em 2-3 dias após a infeção, com uma duração média de 7-10 dias.
Alguns sintomas, no entanto, podem persistir por mais de três semanas.
Na síndrome da gripe, tipicamente o início dos sintomas é súbito, caracterizado por febre alta, cefaleia intensa,
tosse, dor de garganta, mialgia, congestão nasal, cansaço, fraqueza e falta de apetite, apresentando, de uma forma
geral, sintomas mais intensos do que no resfriado comum (Quadro 1). A associação da tosse e da febre no mesmo
paciente apresenta um valor preditivo positivo de cerca de 80% em diferenciar a infecção pelo vírus influenza dos
outros quadros de infecção viral.
Quadro 1 – Características clinica das gripes e resfriados
Resfriados Gripes
Início dos Sintomas Gradual Súbito
Gravidade dos Sintomas Discreto Intenso
Cefaléias Febre alta e tosse
Espirros Cefaleia intensa
Sintomas
Calafrios Dor de garganta
Principais
Dor de garganta Miagia, congestão nasal
Coriza Fraqueza e falta de apetite
3.1 Exames complementares:
O diagnóstico de IVAS é predominantmente clínico, baseado no histórico e no exame físico. Não é recomendado
para pacientes do Pronto Socorro a realização de exames complementares para fechar o diagnóstico. A exceção
se faz nos casos de suspeita de complicações ou comprometimento do estado geral (quadro 2). Exames que são
indicados na suspeita de complicações ou compromentimento do estado geral:
• Hemograma completo
• PCR
• Raio X de tórax AP e perfil
• Teste rápido para Influenza A e B
• Teste para Dengue
ALERTA
Pacientes com suspeita e/ou condições especiais de infecção viral: realizar teste para Influenza A e B (quadro 3)
Quadro 2 – Conduta diante dos sintomas e sinais de IVAS
Sintomas Sinais Vitais Tratamento Exames Conduta

Sem alterações de Sintomáticos:
sinais (normais) Não há necessidade de
Leves - Analgésicos realização de exames
- AINH
- Inalação
Normais: Sintomáticos: Alta sintomáticos +
- Sem prostação - Analgésicos Orientações
- Afebril - AINH Não há necessidade de
- PAS ≥ 100 mmHg - Inalação realização de exames
- FC < 100 bpm
- FR < 20 rpm
- Saturação de O₂ > 94%
Moderados Alterados: Sintomáticos: Exames Direcionados*: Melhora dos sintomas +

- Alteração de - Hemograma exames sem alterações =
- Analgésicos Alta com sintomáticos
quaisquer dos sinais - AINH - PCR
- Raio X de Tórax e orientações
acima + prostação - Inalação
- Hidratação - Teste rápido para
Influenza
- Teste para Dengue NÃO melhora dos
* conforme a clínica sintomas e/ou exames
do paciente alterados = Considerar
internação
- Prostração Sintomáticos:
- T ≥ 37,8° - Analgésicos
- PAS ≤ 100 mmHg Internação
Intensos - AINH Realização dos exames
- FC ≥ 100 bpm (Avaliar abertura do
- Inalação direcionados
- FR ≥ 20 rpm Protocolo de Sepse)
- Hidratação
- Saturação de O₂ < 94% - Oxigenoterapia
Infecção das Vias Aéreas Superiores
Quadro 3 - Indivíduos de risco para a infecção pelo influenza

Grupos de risco
• Maiores de 65 anos
• Gestantes na época de maior incidência do Influenza
• Portadores de doenças pulmonares ou cardiopulmonares (inclusive asma)
• Portadores de imunodeficiências (incluindo HIV, neoplasias)
• Indivíduos com comprometimento da função respiratória (neuropatas, lesados medulares)
• Moradores de asilos, albergues, hospitais de retaguarda para doentes crônicos
• Crianças entre 36 e 23 meses de idade
4. TRATAMENTO
Para o tratamento da IVAS temos (Quadro 4):
• Descongestionantes sistêmicos: pseudoefedrinas são importantes na melhora da congestão nasal, uma vez que
são agonistas alfa-adrenérgicos e reduzem a vascularização no leito das conchas nasais, reduzindo o edema.
Atente-se para contra-indicações.
• Exemplo: Allegra D 120/60mg 1comp 12/12h por 5 dias.
• Lavagem nasal com solução fisiológica ou hipertônica: aumentam a freqüência do batimento ciliar e reduzindo
o edema da mucosa nasal, diminuindo, assim, a obstrução nasal, sendo que a hipertônica é comprovadamente
mais eficaz.
• Vasoconstritores tópicos: devendo ser usados no máximo por cinco dias para diminuir o risco de efeito rebote.
• Mucocinéticos: modificam a consistência das secreções do aparelho respiratório, facilitando seu transporte e
eliminação. Seus efeitos benéficos não chegam a superar as vantagens do uso de uma hidratação adequada.
• Antivirais: Amantadina (bloqueador de canal de íon M2) são inibidores específicos da replicação viral do
Influenza A. Zanamivir (disponível para uso inalatório) e Oseltamivir (inibidores de neuraminidase) - ativos contra
o Influenza A e B.
Quadro 4 - Tratamento
Sintomáticos no Pronto Socorro
Medicamento Dose Via
Paracetamol (para alérgicos) (Tylenol®) 1 comp / 750 mg VO
Dipirona (Novalgina )
®
1 amp / 1 g EV
Tenoxicam 1 amp / 20 mg EV
Cetorolaco (Toragesic ) ®
1 comp / 30 mg EV
Inalação
Soro Fisiológico 0,9% 5ml
Inalatório
Budesonida (Pulmicort ) ®
0,25mg/mL amp 2ml (S/N)
Oxigenoterapia
Catéter de O₂ até 3L/min
Máscara de O₂ 10L/min
5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Faringoamigdalite:
- Viral: dor de garganta, disfagia, mialgia, febre baixa, tosse, coriza hialina e espirros e ausência de adenomegalia.
- Bacteriana: dor de garganta intensa, disfagia, otalgia reflexa, febre de intensidade variável, que podem ser
acompanhadas de queda do estado geral e presença de adenomegalia.
• Laringite aguda: síndrome clínica caracterizada por voz rouca com a diminuição da fonação e projeção de
voz, que ocorre geralmente após uma infecção do trato respiratório superior com tosse.
• Rinossinusite aguda: obstrução nasal, congestão, rinorréia anterior e/ou posterior, espirros, associados a
manifestações sistêmicas infecciosas como febre baixa, halitose, mal-estar, tosse, pressão nos ouvidos, dor
dentária e astenia.
• Otite aguda:
- Otite média aguda é uma doença primária da infância e não será descrita.
- Otite externa pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas idosos são mais acometidos.
• Pneumonia Viral/Bacteriana.
• Meningite Viral/Bacteriana.
Fluxograma
Infecção das Vias Aéreas de Atendimento à
Superiores
INFECÇÃO DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES
no Pronto Socorro
6. FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO NO PS
IVAS
Sintomas
Leve Moderado Intenso
Sem alterações SINAIS ALTERADOS:

SINAIS NORMAIS: SINAIS ALTERADOS:
de sinais - Sem prostação - Prostração - Prostração
- Afebril - T > 37,8° - T > 37,8°
- PAS > 100 mmHg - PAS < 100 mmHg - PAS < 100 mmHg
- FC < 100 bpm - FC > 100 bpm - FC > 100 bpm
- FR < 20 rpm - FR > 20 rpm - FR > 20 rpm
- Saturação de - Saturação de - Saturação de
Tratar com Não há necessidade O₂ > 94% O₂ < 94% O₂ < 94%
C
analgésicos/ de realização
M
AINH/Inalação de exames
Y
TRATAMENTO
TRATAMENTO
CM TRATAMENTO SINTOMÁTICOS:
SINTOMÁTICOS:
SINTOMÁTICOS: - Analgésicos
MY
- Analgésicos - AINH
CY - Analgésicos - Inalação
- AINH
Alta do PS com - AINH - Hidratação
MY - Inalação
orientações - Inalação - Oxigenoterapia
K
- Hidratação
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Não há EXAMES EXAMES

• Faringoamigdalite: necessidade DIRECIONADOS*: DIRECIONADOS*:
Viral: dor de garganta, disfagia, mialgia, de realização
de exames - Hemograma - Hemograma
febre baixa, tosse, coriza hialina e - PCR - PCR
espirros e ausência de adenomegalia. - Raio X de Tórax - Raio X de Tórax
Bacteriana: dor de garganta intensa, - Teste rápido - Teste rápido
disfagia, otalgia reflexa, febre de para Influenza para Influenza
intensidade variável, que podem ser - Teste para Dengue - Teste para Dengue
acompanhadas de queda do estado Alta
sintomáticos * conforme a clínica * conforme a clínica
geral e presença de adenomegalia. do paciente
+ Orientações do paciente
• Laringite aguda: por voz rouca com a
diminuição da fonação e projeção de
voz, geralmente após uma infecção do
trato respiratório superior com tosse.
• Rinossinusite aguda: obstrução
nasal, congestão, rinorréia anterior e/
CONDUTA CONDUTA
ou posterior, espirros, associados a CONDUTA
manifestações sistêmicas infecciosas Melhora dos sintomas NÃO melhora Internação
como febre baixa, halitose, mal- + Exames sem alterações dos sintomas e/ou (Avaliar abertura do
estar, tosse, pressão nos ouvidos, dor = Alta com sintomáticos Exames alterados = Protocolo de Sepse)
dentária e astenia. e orientações Considerar internação
• Otite aguda: doença primária da
infância e não será descrita. Otite
externa (OE) pode ocorrer em
qualquer faixa etária, mas idosos são
mais acometidos.
• Pneumonia Viral / Bacteriana.
• Meningite Viral / Bacteriana
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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org.br/imageBank/guidelines_completo_07.pdf. Acessado em 27/02/2017
V.1802
www.hcor.com.br
Gastroenterocolite
Aguda
Gastroenterocolite Aguda
Dr. Luiz Carlos Valente de Andrade Dr. Pedro Mathiasi
Dr. Edgard Ferreira dos Santos Dr. Hélio Penna Guimarães
Especialista Colaborador: Dra Ivana Carla S. Pinto Enfa. Michelle Saad
Dra. Sabrina Bernardez Farm. Vivian Moreira
Dr. Fabrizio Achilles Soares Farm. Valéria Fontes

ATB: Antibiótico
GECA: Gastroenterocolite Aguda
HMC: Hemocultura
HMG: Hemograma
PCR: Proteína C reativa
PS: Pronto Socorro
1. DEFINIÇÃO
Gastroenterocolite Aguda (GECA) se caracteriza pelo aumento na frequência, quantidade ou pela diminuição da
consistência das fezes, com ou sem acometimento gástrico (náuseas e vômitos) com duração menor que 2 semanas
2. PROTOCOLO
2.1 Etiologia
É causada na maioria das vezes por vírus (Norovírus, Adenovírus, Rotavírus), enquanto bactérias e protozoários
respondem por menos de 10% dos casos (Campylobacter, Shigella, Salmonella, Escherichia Coli, Clostridium,
Cryptosporidium, Giardia, Ameba).
2.2 Diagnóstico
O diagnóstico é clínico, e faz parte do quadro clínico a presença de diarréia, náuseas e vômitos (maior probabilidade
de quadro viral / toxinas), dor abdominal em cólica e não localizada e febre. A presença de muco ou sangue sugere
maior probabilidade de quadro bacteriano.
A diarréia aquosa a princípio tem como etiologia provável viral e não necessita de coleta de exames e de prescrição
de antibióticos. A pesquisa de vírus Rotavírus / Adenovírus / Norovírus: confirma etiologia viral e evita solicitação
desnecessária de exames e prescrição inadequada de antibiótico.
3. EXAMES COMPLEMENTARES
São indicados somente em situações específicas:
• Sepse grave / choque séptico: Hemograma, PCR, hemocultura, Coprocultura + Exames (Protocolo Institucional Sepse);
• Distúrbios hidroeletrolíticos / desidratação grave: eletrólitos, função renal;
• Idade >70 anos, paciente imunossuprimido, presença de comorbidades (Ex: diabetes mellitus), temperatura
(>38,5oC) persistente, dor abdominal importante/refratária, uso recente de antibiótico, hospitalização recente:
investigação etiológica com coprocultura, pesquisa de rotavírus e adenovírus nas fezes;
• Uso recente de ATB: pesquisa de toxinas A e B;
• Pesquisa de Rotavírus nas fezes (pesquisa rápida de antígeno): a pesquisa de leucócitos fecais para detecção de
etiologia bacteriana. Exames de imagem (RX, US e TC) devem ser solicitados apenas se houver dúvida diagnóstica,
como auxílio no diagnóstico diferencial.
4. TRATAMENTO
• Hidratação endovenosa se sinais clínicos de desidratação e incapacidade de ingesta oral domiciliar para re
posição de perdas.
• Sintomáticos: antieméticos em geral e analgesia - evitar medicações antiespasmódicas (Tabela 1);
• Dieta conforme aceitação, evitar leite e derivados;
• Probióticos: útil na regularização de hábito intestinal após resolução do quadro, pequena redução na duração
do quadro (Tabela 2);
• Antibioticoterapia: se houver sinais de alerta (Tabela 3). Evitar antidiarreicos que promovam diminuição
da motilidade, como derivados de opióides (loperamida), sendo permitido uso de racecadotrila, porém com
pouca eficácia nos quadros com etiologia viral. A loperamida é contraindicada em pacientes com diarreia
muco sanguinolenta e pacientes febris.
Tabela 1 - Medicações sintomáticas no PS

Antimético Via de Administração Dose
Ondasetrona Vonau®/ Zofran® Vonau® - Sublingual / Zofran® - Endovenoso 4 a 8 mg
Dimenidrato + B6 (Dramin® D6 DL) Endovenoso 30/50 mg
Metoclopramida (Plasil®) Endovenoso 10 mg
Analgesia Via de Administração Dose
Dipirona (Novalgina®) Via Oral 40 gotas/ 1g
Paracetamol (Tylenol®) Via Oral 750 mg
Tabela 2 - Medicações para alta

Tempo de
Antibiótioco Via de Administração Dose Frequência
Tratamento
Ciprofloxacino (Cipro® - 1ª opção) Via Oral 500 mg 12/12 horas 5 dias
Sulfametoxazol + trimetoprina
(Bactrim® - alérgicos ou intolerantes as Via Oral 800/160 mg 12/12 horas 5 dias
quinolonas)
Tempo de
Probiótioco Via de Administração Dose Frequência
Tratamento
400 mg
Saccharomyces Boulardi (Floratil®) Via Oral (2 comp. de 8/8 horas 5 dias
200 mg)
Tempo de
Sintomáticos Via de Administração Dose Frequência
Tratamento
Dimenidrato + B6 (Dramin® D6 DL) Via Oral 30/50 mg 6/6 horas Se necessário
Ondasetrona (Vonau®) Sublingual 8 mg 8/8 horas Se necessário

Tabela 3 – Sinais de alerta na Gastroenterocolite Aguda
• Idade >70 anos

• Presença de sangue e muco em varias evacuações
• Paciente imunossuprimido
• Presença de comorbidades (Ex: Diabetes Mellitus)
• Temperatura >38,5°C persistente
• Dor abdominal importante / refratária
• Uso recente de antibiótico
• Hospitalização recente
• Sinais de toxemia / sepse
4.1 Indicações de Internação

• Ausência de melhora clínica após sintomáticos como manutenção de vômitos e/ou dor abdominal refratária;
• Distúrbio hidroeletrolítico importante (que necessite de reposição injetável);
• Sepse – Seguir Protocolo Institucional HCor.
Quadros abdominais graves como abdome agudo, variações do ritmo intestinal (suspeita de neoplasias) e uso prévio
recente de antibióticos (Clostridium).
6. ORIENTAÇÕES DE ALTA
• Diminuir suas atividades até você se sentir melhor ou a diarreia e vômitos pararem;
• Beber aproximadamente dois litros de líquidos por dia, como água, isotônicos, chás sem cafeína e água de coco;
• Diminuir ou evitar a ingesta de leite e derivados, café e bebidas que tenham cafeína e refrigerantes até
resolução do quadro;
• Evitar comer alimentos gordurosos, grãos (feijão, grão de bico, lentilha, milho), frutas, verduras e salada crua;
• Por 3 dias dê preferência para comer arroz, legumes cozidos (como batata, mandioca, cenoura, chuchu),
carnes grelhadas bem passadas ou cozidas, macarrão, pão, bolacha água e sal, torradas sem fibra, banana e
maçã. Após 3 dias reintroduza sua dieta habitual lentamente.
6.1 Piora dos sintomas
Retorne com seu médico ou ao pronto atendimento se:
• A diarréia durar mais que 5 dias sem melhora;

• Tiver dor intensa, localizada e persistente na barriga;
• Tiver febre e calafrios após as primeiras 48 horas;
• Tiver fezes com sangue, muco ou vermes;
• Apresentar sinais de desidratação como boca seca, sede intensa, pele enrugada, diminuição do volume
urinário, tontura ou muita fraqueza;
• Tiver náuseas e/ou vômitos persistentes.
1. Botoni A, Cardoso CF, Garnes SA, Botoni A. Diarreia Aguda. In: Guimarães HP, Borges LAA, Assunção MSC,
Reis HJL. Manual de Medicina de Emergência. São Paulo: Editora Atheneu:2017: 99-111.
2. Marra AR, Segalla E, Flaquer F et al . Gastroenterite em adultos diretrizes para diagnóstico e tratamento.
Protocolo Assistencial. Hospital Israelita Albert Einstein. Disponível em https://medicalsuite.einstein.br/
pratica-medica/Paginas/diretrizes-assistenciais.aspx. Acessado em 27/02/17.
Fluxograma de Atendimento à
GASTROENTEROCOLITE AGUDA
no Pronto Socorro
8. ANEXOS
*Sinais de Alerta
Diarreia Aguda
• Idade >70 anos
• Presença de sangue e muco
em varias evacuações
• Paciente imunossuprimido
• Presença de comorbidades
Presença de (Ex: Diabetes Mellitus)
sinais de alerta*? • Temperatura >38,5°C persistente
• Dor abdominal importante / refratária
• Uso recente de antibiótico
• Hospitalização recente
SIM NÃO • Sinais de toxemia / sepse
Coleta de
Solicitar coprocultura,
Desidratação eletrólitos e
pesquisa de rotavírus e moderada ou SIM função renal
adenovírus nas fezes e grave? Hidratação EV
pesquisa de clostridium
NÃO
se uso de ATB recente
Sistomáticos
Hidratação SN
Melhora
Clínica?
NÃO SIM
Internação se: Alta com:

*Se sepse grave/choque séptico - Ausência de melhora clínica - Sintomáticos
- seguir protocolo institucional - Disturbio hidroeletrolítico - Considerar antibióticos
específico - Sepse (se sinais de alerta,
Considerar antibioticoterapia pesquisa vírus negativa)
- Antidiarreico a critério clínico
Probióticos a critério clínico
Versão 6 . Data de Elaboração: 27/02/2017 | Data da Última Revisão: 06/10/2017

V.1804
www.hcor.com.br
Infecção do Trato
Urinário
Infecção do Trato Urinário
Dr. Luiz Carlos Valente de Andrade Dr. Pedro Aurélio Mathiasi Neto
Dr. Edgard Ferreira dos Santos Dr. Hélio Penna Guimarães
Especialista Colaborador: Dr. Mario Mattos Enfa. Michelle Saad
Dra. Sabrina Bernardez Farm. Vivian G. Monteiro Moreira
Dra. Luiza Miranda

ATB: Antibiótico HCor: Hospital do Coração
DM: Diabetes Melitus PA: Pronto Atendimento
EV: Endovenoso PS: Pronto Socorro
ITU: Infecção do Trato Urinário SCIH: Serviço de Controle de Infecção Hospitalar
1. DEFINIÇÃO
A Infecção do Trato Urinário (ITU) é um quadro infeccioso que pode ocorrer em qualquer parte do sistema urinário,
como rins, bexiga e uretra.
2. PROTOCOLO
2.1 Etiologia
Os Agentes etiológicos mais comuns, segundo a microbiota do HCor:
• E. Coli 68%;
• Klebesiella pneumoniae 11%;
• Enterococcus faecalis 6%;
• Outras enterobacterias 6%;
• Proteus mirabilis 3%.
2.2 Diagnóstico
As ITUs são classificadas em sintomáticas ou assintomáticas.
• Sintomas urinários: disúria, polaciúria, hematúria, tenesmo vesical, urgência, retenção e/ou incontinência.
Clinicamente, os quadros de cistite acompanham-se de sintomas de trato urinário baixo, como disúria,
polaciúria, urgência miccional e ocasionalmente hematúria. Já nos quadros de pielonefrite aguda
prevalecem sintomas sistêmicos, como dor lombar, febre, calafrios, astenia, náuseas e vômitos.
• Presença de febre: o risco de infecção grave aumenta proporcionalmente com a temperatura.
• Presença de outros sintomas (observados nas infecções graves): prostração, anorexia, vômitos, dor
abdominal, desorientação.
• Considerar infecção grave com repercussão sistêmica na presença de delirium, mudanças de

comportamento, febre ou calafrios sem outro foco infeccioso ou hipotensão sem causa aparente.
• Condições facilitadoras: presença de leucorréia (mulheres - vulvovaginite) ou fimose (crianças) com

balanopostite (homens adultos).
• Atenção aos medicamentos em uso, como antibióticos, imunossupressores (uso atual ou recente).
• Questionar doenças prévias, principalmente outros episódios de ITU e como foram caracterizados e
tratados.
3. Exames complementares
Urina tipo I
Se poliúria, exame torna-se menos expressivo e até mesmo normal, mesmo na vigência de ITU. Nestes casos
deve-se valorizar mais os sintomas, mesmo com pouca leucocitúria.
A leucocitúria é o parâmetro mais utilizado pelo médico generalista, contudo, sua baixa sensibilidade e
especificidade tem grande potencial de induzir a erros de interpretação. Importante ressaltar que o achado de
células epiteliais na análise da amostra de urina é fortemente indicativo de contaminação durante a coleta do
material. Instrumentação cirúrgica do trato urinário recente e presença de cateter duplo J podem provocar o
surgimento de leucocitúria, sem ITU.
A leucocitúria, hematúria e cilindrúria são só sugestivas de ITU, mas não permitem seu diagnóstico definitivo. A
presença e nitrito é sugestiva de ITU, mas também não permite diagnóstico definitivo.
Urocultura
É o “padrão-ouro” para diagnóstico de ITU, porém o custo adicional e o tempo de execução de 24 a 48 horas
limita seu uso em pronto-socorro. Ainda assim justifica-se sua realização para checagem oportuna que possa
ratificar o tratamento ou mesmo orientar sua mudança posteriormente. Importante: a amostra deve ser colhida
preferencialmente antes do início de antibioticoterapia empírica (caso esteja indicada).
USG de rins e vias urinárias ou outros exames de imagem – indicados em pronto-atendimento apenas na suspeita
de pielonefrite ou complicações. Indicado também na suspeita de outros diagnósticos.
4. Tratamento
- A antibioticoterapia empírica deve ser iniciada logo após a coleta adequada da urocultura, uma vez que seu
resultado demora de 1 a 5 dias.
- A escolha do antimicrobiano mais adequado baseia-se no antibiograma (caso disponível), na observação da
resposta ao tratamento prévio com antibióticos empírico e na ocorrência de recorrência ou reinfecção.
- Recomendaçao da infectologia e SCIH do HCor (vide tabelas 1 e 2), sugerida a partir do perfil de sensibilidade da
microbiota do Hcor (vide tabela 3).
Tabela 1: sugestões de inicio de tratamento empírico de ITU não complicada

ITU NÃO COMPLICADA
Via de Tempo
Antibiótico Dose Frequência
Administração tratamento
1ª Nitrofurantoina (Macrodantina®) Via Oral 100mg 6/6h 5 dias
2ª Fosfomicina* (Monuril®) Via Oral 3g 1x/dia Única
3ª Axetilcefuroxima (Zinnat®) Via Oral 500mg 12/12h 7 dias
Tabela 2: Infecção de trato urinário complicada

ITU NÃO COMPLICADA - Regime Primário
Via de Tempo
1ª Ceftriaxona (Rocefin®) Endovenosa 1g 12/12h 14 dias
2ª Fosfomicina* (Monuril®) Endovenosa 1g 1x/dia 14 dias
3ª Axetilcefuroxima (Zinnat®) Endovenosa 1g 8/8h 14 dias

ITU NÃO COMPLICADA - Regime Alternativo

Via de Tempo
1ª Amicacina (Novamin®) Endovenosa 7,5mg/Kg 1x/dia 14 dias
2ª Piperacilina-tazobactam (Tazocin®) Endovenosa 4,5g 8/8h 14 dias
3ª Cefepime Endovenosa 1g 8/8h 14 dias
Ceftazidma (Fortaz®) Endovenosa 1g 8/8h 14 dias
Tabela 3: Perfil de sensibilidade dos isolados mais prevalentes em urocultura (Ambulatorial) do Hcor (2016):
Agente antimicrobiano Klebsiella pneumoniae
E.Coli (1165 amostras)
% Sensibilidade (181 amostras)
Amicacina 100 100
Ciprofloxacino 72 83
Fluconazol - -
Meropenem 100 95
Ertapenam 100 95
Piperacilina/Tazobactam 97 90
Vancomicina – Teicoplanina – Linezolida - -
Sulfa-trimetoprim 69 87
Nitrofurantoína 96 30
Ceftriaxona 93 85
Cefepima 93 85
Cefuroxima 86 77
ESBL+ 7 11
4.1 Em quem considerar a internação hospitalar:

Grupos especiais:
• Paciente diabético: ITU pode elevar níveis glicêmicos e descompensar o DM, e também aumentar a
incidência de complicações: pielonefrite enfisematosa, abcessos perinéfrico e necrose de papila. Se
infecção de repetição ou descompensação clínica, considerar antibiótico EV com paciente internado.
• Pacientes imunossuprimidos: pacientes em uso de imunossupressor e naqueles com transplante renal
devido à mudança da anatomia. Além dos agentes habituais, pode haver uma maior incidência viral,
contudo no Pronto Socorro esse diagnostico diferencial não é realizado, devendo a maioria ser internada
para melhor definição diagnóstica.
• Idoso: avaliar a condição clínica, infecção reincidivante e sintomas atípicos. (desorientação, inapetência).
• Uropatia obstrutiva: pacientes com ITU associada ou decorrente de obstrução urinária (exemplo: cálculo
ureteral obstrutivo) devem ser internados e preparados para desobstrução do trato urinário com rapidez
(notificar urologista de imediato).
5. Diagnósticos diferenciais
Dentre os diagnósticos diferenciais mais comuns podemos destacar calculose ureteral e infecções ginecológicas e
gastrointestinais.
O quadro clínico de infecções genitais por Chlamydia trachomatis muitas vezes é indistinguível do quadro de
infecções de trato urinário. A presença de secreção vaginal, antecedente sexual e dor abdomino-pélvica são
importantes na diferenciação desse diagnóstico, muitas vezes negligenciado no atendimento.
Suspeita de doença de outro foco como do aparelho ginecológico / reprodutor: Balanopostite ou vulvovaginite:
Leucorréia acompanhada de eritema, edema ou exulceração da região periuretral.
6. Orientações de alta
- Repouso relativo, hidratação vigorosa, uso do antibiótico como orientado. Agendar retorno ambulatorial com
clinico geral / urologista com brevidade para reavaliação clínica e checagem do resultado da urocultura.
- Retorno imediato ao PS em caso de piora dos sintomas ou indícios de repercussão sistêmica: febre, prostração,
calafrios, alteração do nível de consciência.
7. ESQUEMA RESUMO
5.1 ITU NÃO complicada
EXAMES
Urina Tipo I:
Exame inexpressivo em caso de poliúria = valorizar sintomas
Se positivo para células epiteliais na análise = contaminação na coleta
Se leucocitúria, cilindrúria e hematúria = sugestivo de ITU, mas não fecha diagnóstico
Urocultura:
Padrão Ouro
24-48h limita o uso no PS
Se fizer, orientar o paciente (vide orientações de ALTA)
USG rins e vias urinárias:
Pedir sob suspeita de pielonefrite e complicações
Pedir em casos de diagnóstico diferencial
S
GRUPOS ESPECIAIS E DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAI
ITU comum em pacientes descompensados.

Alta incidência complicações
Diabéticos
Considerar ATB EV se infecção de repetição
ou complicações
Maior incidência viral. Internar para

Imunossuprimidos
investigação diagnóstica
Avaliar condição clínica, infecção reincidivante,

Idosos
inapetência e desorientação
Calculose Ureteral, Infecções Genitais por

Diagnósticos Diferenciais
Clamydia, Balanopostite e Vulvovaginite
ITU complicada (com indicação de internação)
Considerar ITU com os seguintes critérios
Sintomas de História recented e traumao um anipulação do trato Dor severa em

trato urinário urinário com presença de sinais de SIRS/SEPSE flancos, náusea,
(frequência, vômito e calafrios
urgência, disúria,
dor supra púbica)
PRESENÇA DE:
• Alterações funcionais e anatômicas do
trato urinário
• Sexo masculino
Urocultura/Uroanálise
ITU complicada Hemograma,
(Incluindo pielonefrite) Creatinina, Uréia
Eletrólitos, PCR
Hemocultura
Fatores de risco para infecções por MDR
FR para FR para
FR para ESBL Enterococcus P. Aeruginosa Sepse
spp severa/
Choque
séptico
- Uso de -lactâmicos, - Idade maior 65 anos - Uso de antibiótico anti-pseu

-
quinolonas, e Tazocin nos domonas no último mê s
- Hospitalização recente
últimos 3 meses. - Idade > 79 anos
- Uropatia obstrutiva
- Hemodiálise - Hospitalização recente
- Sonda vesical de demora
em UTI
- Doença de próstata
- Historia de cirurgia em
- Transferência de outras
- Mais de 3 episódios de trato urinário
instituições hospitalares
ITU no último ano
- História de uso de Considere
- Paciente em instituição de Meropenem
Considere: dispositivos invasivos (CVC)
cuidado permanente (Meronem®
Ceftriaxona - Imunodeficiência severa
(Rocefin®) - Sonda vesical de demora 1 g 8/8h
1 g 12/12h
- Hospitalização recente
Tratamento empírico:
- Cefepima 1 g - 8h/8h ou;
Tratamento empírico: - Piperacilian-tazobactam
Tratamento empírico:
Gentamicina (Tazocin®) 4,5 g - 8h/8h ou;
Ertapenem
(Garamicina®) Meropenem (Meronem®)
(Invanz®) 1g/dia
3-5mg/Kg/dia 1 g- 8h/8h
De-escalonar após a identificação e com o perfil de sensibilidade

1. Hasegawa E. Infecção de Trato Urinário. In: In: Guimarães HP, Borges LAA, Assunção MSC, Reis HJL. Manual
de Medicina de Emergência. São Paulo: Editora Atheneu: 2017: 587-593.
2. Wilbanks MD, Galbraith JW, Geisler WM. Dysuria in the emergency department: missed diagnosis of
Chlamydia trachomatis. West J Emerg Med. 2014; 15:227.
3. Gieteling E, van de Leur JJ, Stegeman CA, et al. Accurate and fast diagnostic algorithm for febrile urinary
tract infections in humans. Neth J Med. 2014; 72:356.
4. Frazee BW, Enriquez K, Ng V, et al. Abnormal urinalysis results are common, regardless of specimen
collection technique, in women without urinary tract infections. J Emerg Med. 2015; 48:706.
5. Nassisi D, Oishi ML. Evidence-based guidelines for evaluation and antimicrobial therapy for common
emergency department infections. Emerg Med Pract. 2012;14:1.
V.1804
www.hcor.com.br
Olho Vermelho
Dr. Luiz Carlos Valente de Andrade Dra. Sabrina Bernardez

Dr. Edgard Ferreira dos Santos Enfa. Michelle Saad
Oftalmologista: Dra. Caroline Ferraz Farm. Valéria Fontes

PS: Pronto Socorro
NSAID: Droga Anti-Inflamatória Não Esteróide
1. DEFINIÇÃO
Um olho vermelho ou inflamado pode ser causado por conjuntivite, irite (uveíte anterior), glaucoma agudo, trauma
da córnea ou infecção. Destas causas, todas são geralmente dolorosas, com a exceção ocasional de conjuntivite.
2. EXAME FÍSICO
No caso de avaliação do clínico, além de inspeção, existe maior dificuldade para avaliar as modificações pertinentes
a cada patologia, razão pela qual daremos maior evidência aos sinais e sintomas.
3. DIAGNÓSTICO
3.1 Condições sistêmicas associadas com olhos vermelhos
Desordens vasculares de colágeno, artrite reumatóide juvenil, doenças infecciosas (dengue, varicela, o sarampo, a
papeira, otite media), doença de Kawasaki, doenças inflamatórias do intestino, síndrome de Stevens-Johnson.
3.2 Características associadas de um “olho vermelho” que podem ser perigosas
• Baixa de acuidade visual

• Dor ocular intensa
• Fotofobia
• Visão turva persistente ou diminuição da acuidade visual
• Proptose
• Agravamento dos sinais depois de três dias de tratamento farmacológico
• Defeito epitelial da córnea ou opacidade
• Pupila não reativa à luz direta
• Movimentos oculares reduzidos
• Hospedeiro comprometido: recém-nascido, paciente imunodeprimido, e portador da lente de contato
• Forte dor de cabeça com náuseas
Olho Vermelho
3.3 Questionamentos e pesquisa são úteis para fazer o diagnóstico em pacientes com olhos vermelhos
• Existe perda de visão?

Esta é a pergunta mais importante, a baixa de acuidade visual sugere gravidade
Considere úlcera da córnea, uveíte e glaucoma de ângulo fechado.
• É um olho ou são ambos os olhos envolvidos?

Infecções, alergias e doença sistêmica são mais propensas a causar envolvimento bilateral olho.
• O paciente tem dor ocular intensa?

Se sim, diagnósticos prováveis incluem o glaucoma de ângulo fechado agudo, uveíte, esclerite, corpo estranho
ou a abrasão da córnea.
• O paciente tem uma sensação de corpo estranho?

Se assim for, considere abrasão corneana, trauma, olho seco, ceratite e outros distúrbios da córnea.
• Existe secreção?
Se muito abundante e purulenta, considere conjuntivite gonocócica. Se ela é somente purulenta, considere
conjuntivite bacteriana. Secreções aquosas abundantes são típicas de conjuntivites virais.
• Os olhos coçam?
Se assim for, considere blefarite ou alergia no diagnóstico diferencial.
• As pálpebras estão inchadas?

Considere alergia ou infecção. Celulite orbitária precisa ser descartada.
• Será que as pálpebras têm nódulos?

Hordéolo e calázio devem ser considerados.
• Os olhos queimam?
Considere blefarite ou olho seco.
• A vermelhidão ocular é recorrente?

Considere ceratite herpes, uveíte e conjuntivite alérgica.
• O paciente tem fotofobia?

Problemas de córnea (escoriações, ceratite) e uveíte devem ser considerados.
• O paciente está usando medicamentos oculares?

O uso prolongado de neomicina e sulfa (medicamentos oftalmológicos) podem causar sensibilização e
vermelhidão dos olhos.
4. CONJUNTIVITE
O diagnóstico de conjuntivite é feito com um exame simples, puxando a pálpebra inferior para baixo com o dedo
do examinador. Se a conjuntiva palpebral estiver inflamada (ou seja, apresentando hiperemia, edema ou secreção),
a conjuntivite pode estar presente. Linfodenopatia pré-auricular palpável pode estar presente na conjuntivite viral
por clamídia.
4.1 Causas
• Causas mais comuns:

Conjuntivite: viral (mais comum), alérgica e bacteriana
• Outras causas de olho vermelho

- Hemorragia subconjuntival
- Abrasão corneana
- Blefarite
Menos sério: episclerite, pinguecula e pterígio

Mais sério: ceratite viral, uveíte, esclerite e glaucoma de ângulo fechado
Tipo Curso/Evolução Características Descarga
Viral Início unilateral e pode acometer outro olho olhos muito vermelhos Aquosa
Alérgica Acompanha a rinite alérgica coceira nos olhos Mucosa
Bacteriana Início unilateral e pode acometer outro olho hiperemia e secreção Purulenta
4.2 Características clínicas de conjuntivite bacteriana e como isso pode ser tratado
Conjuntivite bacteriana é caracterizada por uma secreção mucopurulenta que envolve um olho e, normalmente, se
espalha para o segundo olho, associada com a injeção da conjuntiva bulbar. Haemophilus influenzae, Streptococcus
Pneumoniae e Estafilococos são os patógenos mais comuns. Tratar esta condição com gotas de antibiótico tópico
a cada 4 a 6 horas. Pode se usar quinolona (Ofloxacina colírio) ou aminoglicosideo (Tobramicina colírio).
4.3 Sintomas clínicos ajudam a distinguir alérgica contra a conjuntivite viral
Prurido é o sintoma cardinal de conjuntivite alérgica, distinguindo-a da conjuntivite viral, que está associada com
queixas de aspereza, queimação ou irritação. Pacientes com conjuntivite alérgica, muitas vezes têm uma história de
utopia, alergia sazonal ou alergia específica.
4.4 Diferentes formas de conjuntivite alérgica e como isso pode ser tratado
Conjuntivite Alérgica Aguda: início súbito uma vez em contato com um alergeno conhecido (ou seja, pelos de
gato);normalmente desaparece dentro de 24 horas após a remoção do alegerno
Conjuntivite Alérgica Sazonal: mais leves sintomas mais persistentes durante a temporada de pólen especial
Conjuntivite Alérgica Perene: relacionadas com o ano todo alegernos ambientais (geralmente no interior)
É melhor evitar esfregar os olhos e minimizar a exposição ao alergeno. Colírio anti-histamínico são úteis para
sintomas agudos. Formas sazonais ou perenes de conjuntivite alérgica são geralmente tratadas com uma gota
estabilizador celular olho combinação anti-histamínico, bem como anti-histamínicos orais.
Olho Vermelho
• Antibióticos tópicos utilizados para tratar a conjuntivite bacteriana
Medicamento Dose Frequência Tempo de Tratamento
Ofloxacina (Oflox) solução oftálmica de 0,3% 1 gota no olho(s) 6/6 h 7 dias
Tobramicina (Tobrex) solução oftálmica de 0,3% 1 gota no olho(s) 6/6 h 7 dias
• Os medicamentos tópicos para Conjuntivite Alérgica
Tempo de Modo de
Medicamento Dose Frequência
Tratamento Ação
Cetorolac solução oftálmica de 0,5% 1 gota no olho(s) 8/8 h 7 dias NSAID
Abreviatura: NSAID = droga anti-inflamatória não esteróide.
AGUDA AGUDA Glaucoma Trauma ou infecção

Característica
Conjuntivite Uveíte † agudo ‡ corneana
Incidência Muito Comum Comum Incomum Comum
Secreção Moderada a copiosa Nenhum Nenhum Aquosa ou purulenta
Nenhum efeito sobre a ligeiramente marcadamente normalmente

Visão
visão turva turva turva
Dor Nenhum Moderado Grave Moderada a grave
Hiperemia conjuntival Difusa: mais para fórnices Perilimbar Perilimbar Perilimbar
Mudança na clareza
Córnea Claro Clara Opaca
relacionada com causa
Dilatados Normal ou
Tamanho da pupila Normal Pequena
e fixa pequena
Resposta pupilar à luz Normal Pobre Nenhum Normal
Pressão intraocular Normal Normal Elevada Normal
* Outras causas menos comuns de olhos vermelhos incluem endoftalmite, corpo estranho, episclerite e esclerite.
† uveíte anterior aguda.
‡ glaucoma de ângulo fechado.
5.1 Tratamento de olho vermelho em um portador da lente de contato
Um olho vermelho em um portador da lente de contato pode significar uma condição de risco de visão (infecção ou
uma avaria do epitélio da córnea). Retire a lente de contato e encaminhe o paciente para exame oftalmológico urgente.
ATENÇÃO
• Olho vermelho em portador da lente de contato é um problema urgente e requer consulta com um especialista
– Oftalmologista;
• Celulite orbitária é uma condição potencialmente ameaçadora ou até mesmo risco de vida, que requer
internação e consulta emergente com um oftalmologista;
• Qualquer paciente que se queixe de dor ocular intensa com sensação de corpo estranho, impedindo a abertura
do olho, geralmente pode presumir-se que pode existir um defeito epitelial da córnea ou corpo estranho ocular;
• Todos os pacientes com conjuntivite tem um olho vermelho.

No entanto, nem todos os olhos vermelhos são causados por conjuntivite;
• Se a dor ocular é aliviada por uma gota de anestésico tópico, o paciente tem provavelmente um problema de
superfície (corpo estranho ou abrasão da córnea);
• O uso de colírio lubrificante está indicado para as afeções oftalmológicas em geral.
6. ORIENTAÇÕES DE ALTA
Olho vermelho é um sinal cardinal de inflamação ocular, sendo a conjuntivite sua causa mais comum (lembrando
que as conjuntivites virais apresentam secreção esbranquiçada em pouca quantidade e levam, aproximadamente 15
dias para resolução e as bacterianas produzem secreção de aspecto purulento e abundante podendo durar de 7 a
10 dias com tratamento adequado. É geralmente uma condição autolimitada sendo raras as complicações graves.
Reconhecer a necessidade de encaminhamento ao oftalmologista é fundamental no atendimento primário. Pa-

ciente com dor ocular intensa, perda ou diminuição de acuidade visual ou de campo visual, secreção purulenta
abundante, envolvimento corneano, trauma ocular, cirurgia oftalmológica recente, infecções oculares recorrentes,
doença ocular prévia e alteração pupilar deve ser encaminhado com urgência ao oftalmologista.
Descartando as alterações oculares de maior gravidade, e na suspeita de conjuntivite, alguns cuidados podem ser
iniciados:
• Higiene frequente das mãos e da face
• Evitar coçar os olhos
• Usar somente lenço de papel macio e descartável
• Lençóis, fronhas e toalhas devem ser individuais e trocados diariamente.
• Não compartilhar objetos de uso pessoal
• Evitar frequentar piscina
• Compressa fria com soro fisiológico sem conservante ou água limpa (mineral, filtrada ou fervida)
• Uso de colírio lubrificante (seis vezes ao dia)
Em muitos hospitais, não há equipamento específico para avaliação oftalmológica de urgência (como a lâmpada de
fenda, por exemplo), devendo então, o paciente ser sempre orientado a manter acompanhamento oftalmológico.
As conjuntivites infecciosas possuem grande poder de transmissão, sendo os ambientes coletivos e fechados os
mais propícios para sua disseminação.
Por este motivo, é importante que o paciente seja afastado de suas atividades diárias.
Fluxograma
Protocolo Assistencial de Atendimento à
Pronto Socorro
Olho Vermelho
OLHO VERMELHO
no Pronto Socorro
7. ESQUEMA RESUMO
História de
SIM NÃO
trauma?
- Inspeção do Exposição
SIM NÃO
olho e anexos. Química?
- Testar a
acuidade visual.
- Encaminhar ao Corpo
especialista SIM Estranho? NÃO
- Lavagem com
solução salina.
- Remover
partículas Dor com
- Encaminhar ao - Inspeção do SIM exposição NÃO
à luz?
especialista olho para corpo
estranho
- Encaminhar ao Acuidade
especialista SIM diminuída
e dor?
Encaminhar NÃO
ao especialista
para avaliação
com fluorescência
e lâmpada
Córnea
de fenda Secreção?
normal?
SIM NÃO SIM NÃO
Pupilas CERATITE
Secreção HEMORRAGIA
OU ÚLCERA
contraídas? Purulenta? SUBCONJUNTIVAL
DE CÓRNEA
SIM NÃO SIM NÃO
PROVÁVEL CONJUNTIVITE
PROVÁVEL CONJUNTIVITE
GLAUCOMA VIRAL OU
UVEITE BACTERIANA
AGUDO ALÉRGICA
1. Matielli L, Maidana E, Martins EM. Emergências em Oftalmologia. In: Guimarães HP, Borges LAA, Assunção
MSC, Reis HJL. Manual de Medicina de Emergência. São Paulo: Editora Atheneu:2017: 777-787
2. Hofling-Lima AL, Moeller CTA, Freitas D, Martins EN. Manual de condutas em Oftalmologia. São Paulo:
Editora Atheneu; 2008. 1249 p.
3. Ehlers JP, Shah CP. Manual de doenças oculares do Wills Eye Hospital. EUA: Artmed; 2009. 475 p.
4. Americana Optometric Association: 23 de junho de 1994. Revisão de Março de 1999. PDF disponível nowww.
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31. AV Levin: Eye-Red. Em Fleisher GR, Ludwig S, Henretig FM (eds): Textbook of Pediatric Emergency Medicine,
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Inflamações e
Infecções de
Orofaringe
Inflamações e Infecções de Orofaringe
COMISSÃO DE ELABORAÇÃO Especialista Colaborador: Dr. Hsu Gwo Jen

Dr. Luiz Carlos Valente de Andrade Farm. Valéria Fontes
Dra. Sabrina Bernardez Dr. Pedro Mathiasi
Farm. Vivian Moreira

CMV: Citomegalovírus
EGA: Estreptococos do Grupo A
HIV: Vírus da Imunodeficiência Humana
PS: Pronto Socorro
RADAT: Teste rápido de detecção do antígeno
VEB: Vírus de Epstein-Barr
VHS: Vírus do Herpes simplex
1. FUNDAMENTO
A faringite aguda é uma das condições mais comuns no nosso Pronto Socorro. Enquanto o estreptococos do grupo
A (EGA) é responsável por uma minoria (cerca de 5 a 15%) dos adultos com faringite, a maioria dos doentes recebe
terapia antibiótica presuntiva. O sobretratamento da faringite aguda é a principal causa da utilização inadequada de
antibiótico no Pronto Socorro.
2. DEFINIÇÕES/NOMENCLATURA
As causas mais comuns de faringite são agentes virais e patógenos bacterianos (tabela 1). O agente tratável mais
importante é o Estreptococos do Grupo A. Cerca de 5 a 15 por cento de dores de garganta em adultos tem culturas
positivas para EGA. As características clínicas da EGA incluem o aparecimento súbito de dor de garganta, exsudato
tonsilar, adenite cervical dolorosa e febre. Tosse e coriza significativa são geralmente ausentes (critérios de Centor).
Tabela 1: Patógenos envolvidos na faringite

Frequência estimada,
Patógenos Exemplos
por cento
Grupo A estreptococos, grupo C estreptococos,
Patógenos bacterianos comuns 15%
grupo G streptococci.
Chlamydophila pneumoniae (TWAR), mycoplasma

pneumoniae, haemolyticum arcanobacterium,
Patógenos bacterianos menos comuns <5% diphtheriae corynebactrium, necrophorum
fusobacterium, neisseria gonorrhoeae, treponema
pallidumFrancisella tularensis
Rinovírus, adenovírus, Influenza A e B, parain-

fluenza, coxsackievirus, coronavirus, echovirus,
Vírus 50% herpes simplex vírus, vírus de Epstein Barr, Vvírus
da imunodeficiência humana, citomegalovírus, o
vírus sincicial respiratório, metapneumovírus.
Sem patógeno isolado 30%
3. DIAGNÓSTICO
A escala de predição clínica de Centor (tabela 2) é amplamente utilizada e aceita como ferramenta de decisão clínica.
Para identificar os pacientes com suspeita de faringite por EGA e, portanto suscetíveis ao tratamento antibiótico,
tem sido proposta esta escala que estabelece, de acordo com a pontuação, a probabilidade de risco de infecção
estreptocócica (tabela 3):
Tabela 2: Escala de predição Clínica de Centor Tabela 3: Pontuação Escala de Predição

Clínica de Centor
Escore de Centor Modificado
Probabilidade de risco de infecção estreptocócica:
3 - 14 anos +1
menor 0 pontos: 1 - 2,5%;
15 - 44 anos 0
1 ponto: 5 - 10%;
Igual ou superior à 45 anos -1
2 pontos: 11 - 17%;
Edema ou exudato tonsilar +1
3 pontos: 28 - 35%;
Linfadenomegalia +1
4 pontos ou mais: 51 - 53%.
Ausência de tosse +1
Presença de tosse 0
A probabilidade de ter EGA aumenta quanto maior o número de critérios de Centor. No entanto, os critérios de Cen-
tor são mais úteis na identificação de pacientes com baixa probabilidade, para os quais não são necessários nem os
testes microbiológicos, nem a terapia antimicrobiana. Pacientes com menos de três (0 a 2) critérios de Centor não
são susceptíveis de ter EGA e, em geral, não devem receber tratamento com antibióticos ou testes de diagnóstico.
Os pacientes que não têm EGA - Na grande maioria dos pacientes com uma avaliação negativa para o EGA, a far-
ingite irá resolver em poucos dias sem sequelas e não são necessárias novas medidas de diagnóstico. O tratamento
sintomático deve ser oferecido.
ATENÇÃO
• Os pacientes que se apresentam com sinais excepcionalmente graves e sintomas (secreções, sialorréia, disfonia, voz
abafada ou inchaço do pescoço), especialmente se eles têm dificuldade em engolir, deve ser avaliado para infecções
de garganta raras, mais graves.
• O número de critérios de Centor clínicos presentes (exsudato tonsilar, adenopatia cervical anterior dolorosa, história
de febre, ausência de tosse) se correlaciona com a probabilidade de faringite por EGA aguda em paciente adulto.
• A maioria dos pacientes com dois ou menos os critérios de Centor não devem receber tratamento com antibióticos
ou testes de diagnóstico. Exceções podem incluir pacientes com história de febre reumática, ou aqueles com maior
risco de infecções graves.
• Para os adultos com três ou mais critérios de Centor, sugerimos a obtenção de um teste rápido de detecção do
antígeno (RADT). No entanto, o uso de cultura de cultura de garganta pode também ser considerada uma abordagem
razoável em pacientes com Centor ≥3 com RADT negativa, mas em quem a suspeita clínica de EGA permanece alta.
• Para os adultos com maior risco de infecções graves (por exemplo, diabetes mellitus mal controlado,
imunocomprometidos, em corticoterapia crônica), cultura de garganta pode ser obtida no atendimento inicial,
mesmo se o teste de detecção do antígeno rápido for negativo para EGA.
• Os pacientes nos quais a faringite é secundária a EGA devem ser tratados com antibióticos.
• Para os adultos que não têm EGA deve ser oferecido apenas tratamento sintomático
4. TRATAMENTO
4.1 Sintomáticos:
• Terapias locais, na forma de pastilhas, sprays, ou chás, têm a vantagem de aplicação direta para a área afetada
e risco de toxicidade mínima.
• Analgésicos (aspirina, acetaminofeno e anti-inflamatórios não esteróides) também demonstraram aliviar a dor e
o ibuprofeno parece ser um pouco mais eficaz do que o acetaminofeno.
• Recomendamos que os pacientes com dor aguda de ororfaringe sejam aconselhados a usar um analgésico
sistêmico (Grau 1B). Isto pode razoavelmente ser suplementado por uma preparação tópica;
• Vários estudos randomizados mostraram que um curso a curto prazo de glicocorticóides pode acelerar
a resolução da dor associada à dor aguda da orofaringe. No entanto, a generalização desses achados para
pacientes atendidos fora da sala de emergência é incerta e os ensaios clínicos não foram aprofundados o
suficiente para avaliar a incidência de efeitos adversos relacionados ao uso de glicocorticóides.
• Sugerimos não prescrever glicocorticóides rotineiramente para o alívio da dor associada à dor aguda na garganta
(Grau 2C). O uso de glicocorticóides deve ser restrito excepcionalmente ao paciente que apresenta dor intensa
na garganta e / ou incapacidade de engolir.
5. ANTIBIOTICOTERAPIA
A terapia antimicrobiana é necessária para pacientes com faringite sintomática se a presença de estreptococos do
grupo A (EGA) na faringe for confirmada por cultura ou teste rápido de detecção de antígenos (RADT). A terapia
antimicrobiana também pode ser administrada para mitigar o curso clínico da faringite devido aos estreptococos do
grupo C e do grupo G. No entanto, o tratamento não precisa continuar por 10 dias, uma vez que a febre reumática
aguda não é uma complicação da infecção devido a esses organismos; cinco dias de tratamento é suficiente.
Em geral, a terapia antimicrobiana não tem benefício comprovado no tratamento da faringite por bactérias que não
sejam Streptococcus (com exceção de infecções relativamente raras causadas por outros patógenos bacterianos,
como Corynebacterium diphtheriae e Neisseria gonorrhoeae). Tal terapia desnecessária expõe os pacientes às
despesas e potenciais perigos dos antimicrobianos e contribui para o aparecimento de bactérias resistentes aos
antibióticos.
Opções de antibióticos para o tratamento da faringite por EGA incluem penicilina (e outros agentes relacionados,
incluindo ampicilina e amoxicilina), cefalosporinas, macrólidos e clindamicina. As sulfonamidas, fluoroquinolonas e
tetraciclinas NÃO devem ser utilizadas no tratamento da faringite por EGA devido às elevadas taxas de resistência a
estes agentes e à sua frequente falha na erradicação de organismos susceptíveis da faringe.
A penicilina intramuscular é a única terapia que tem demonstrado prevenir ataques iniciais de febre reumática em
estudos controlados. Existem dados que sugerem que a penicilina G benzatina é eficaz na prevenção primária da
febre reumática, embora não sejam definitivas.
A tabela 4 apresenta as opções terapêuticas para as faringites.

Tabela 4: Tratamento da Faringite pelo EGA em adultos COM e SEM potencial hipersensibilidade
a antibióticos beta-lactâmicos
Pacientes SEM potencial hipersensibilidade a antibióticos beta-lactâmicos
Via de Tempo de
Antibiótico Administração Dose Frequência Tratamento
Amoxacilina
Via oral 500mg 8/8h 10 dias
(Amoxil®)
Amoxacilina + 12/12h Duração

Via oral 500/125mg 5 dias
Clavulanato do tratamento
Penicilina G
Benzatina Intramuscular 1,2 milhões UI 1x/dia Dose única
(Benzetacil®)
Pacientes COM potencial hipersensibilidade a antibióticos beta-lactâmicos
Via de Tempo de
Claritromicina Via oral 250mg 12/12h 10 dias
Azitromicina
Via oral 500mg 1x/dia 5 dias
(Zitromax)
Clindamicina
(Dalacin-C®)
Cefalexina
(Keflex®)
Acetil Cefuroxima
(Zinnat®)
FLUXOGRAMA PARA INFLAMAÇÕES E INFECÇÕES DE OROFARINGE
Sintomas/Sinais sugestivos de inflamação - Odinofagia

e/ou infecção de OROFARINGE - Disfonia
- Sialorréia
- Secreções em
- Hiperemia Orofaringe
- Secreção Exame físico - Tosse
- Edema de
Tonsilas
- Febre
Critérios de SEPSE SIM Protocolo SEPSE
CRITÉRIOS PONTOS
NÃO +1
• 03 a 14 anos
• 15 a 44 anos 0
• igual ou > 45 anos -1
• Edema exudato tonsilar +1
Escala de centor modificada • Linfadenomegalias +1
• Ausência de tosse +1
• Presença de tosse 0
0 a 2 pontos 3 pontos 4 ou mais pontos
Realização do
teste rápido para Sintomáticos
Sintomáticos
detecção do Antibiótico
Não prescrever antígeno Conforme
Antibiótico RADT / STREP Protocolo
TEST
Esquema de
Antiobioticoterapia
Teste Negativo Teste Positivo
SEM potencial sensibilidade a
antibióticos beta-lactâmicos
• Amoxacilina 500mg
8/8h 10 dias
• Amoxacilina + Clavulanato
Sintomáticos
Sintomáticos 875mg 12/12h 5 dias
Antibiótico • Penicilina G Benzatina
Não prescrever 1,2 milhões UI 1x/dia
Conforme
Antibiótico Dose única
Protocolo
COM potencial sensibilidade a
antibióricos beta lactâmicos
• Claritromicina 250mg
12/12h 10 dias
• Azitromicina 500mg
1x/dia 5 dias
• Acetil Cefuroxima
250mg 12/12h 5 dias
1. Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP, Brody CE, Link K. The diagnosis of strep throat in adults in the
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result&search=faringite%20adulto&selectedTitle=1~150#H1463238.
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Pneumonia Bacteriana
Adquirida na
Comunidade
Pneumonia Bacteriana Adquirida na Comunidade
Dr. Luiz Carlos Valente de Andrade Dra. Bruna Moratore de Vasconcellos

Especialista Colaborador: Dr. Pedro Mathiasi Farm. Vivian G. Monteiro Moreira
Dra. Sabrina Bernardez

DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
EV: Endovenoso
TB: Tuberculose
SpO2: Saturação periférica de oxigênio
PS: Pronto Socorro
PSI: Pneumonia Severity Index
UTI: Unidade de Terapia Intensiva
VM: Ventilação Mecânica
1. DEFINIÇÃO
Pneumonias são doenças inflamatórias agudas de causa infecciosa que acometem os espaços aéreos e são causadas
por vírus, bactérias ou fungos. A Pneumonia Bacteriana Adquirida na Comunidade se refere à doença adquirida fora
do ambiente hospitalar ou de unidades especiais de atenção à saúde ou, ainda, que se manifesta em até 48 h da
admissão à unidade assistencial.
1.1 Etiologia:
Definição etiológica: em apenas 30 a 40% dos casos.
• Streptococcus pneumoniae (pneumococo), estando envolvido em 30 a 70% dos casos;
• Bactérias atípicas (Mycoplasma, Chlamydia e Legionella) em 8 a 48 % dos casos; Infecções mistas, envolvendo
uma bactéria e um agente atípico ou viral, têm sido relatadas em até 38% dos pacientes;
• Haemophilus influenzae em 4 a 18% dos casos (principalmente em pacientes com DPOC);
• Enterobactérias (Klebsiela sp., Escherichia coli, Proteus sp., Enterobacter sp.) entre 2 e 10% dos casos, cada
agente;
• Staphylococcus aureus, entre 2 e 10% dos casos;
• Pseudomonas aeruginosa (1 a 4% dos casos).
São condições de risco para pneumonia por Pseudomonas sp.:

• Bronquiectasias;
• Fibrose cística;
• Tratamento crônico com corticóides em dose superior a 10mg/dia;
• Tratamento antibiótico de amplo espectro no mês anterior (por mais de sete dias);
• Desnutrição.
O quadro a seguir descreve os agentes mais comuns (em ordem decrescente) de Pneumonia Bacteriana Adquirida
na Comunidade de acordo com a gravidade:
Pneumonia Bacteriana Adquirida na Internados Internados em UTI

Comunidade Ambulatorial (leve) (não em UTI) (grave)
S. pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae
M. pneumoniae M. pneumoniae Bacilos gram-negativos
C. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae
Vírus Respiratórios Vírus Respiratórios Legionella sp.
H. influenzae H. influenzae S. aureus
Legionella sp.
2. PROTOCOLO
2.1 Diagnóstico clínico
Considera-se pneumonia em paciente com evidência radiológica de pneumonia, com pelo menos um dos seguintes
sinais ou sintomas:
• Tosse;
• Dor pleurítica;
• Febre>38ºC;
• Escarro purulento;
• Frequência respiratória>25 rpm;
• Ausculta pulmonar compatível (estertores, roncos ou macicez à percussão do tórax).
3. EXAMES
3.1 Radiografia de tórax:
A radiografia de tórax (incidência póstero-anterior e em perfil) constitui o método de imagem de escolha na

abordagem inicial da Pneumonia Bacteriana Adquirida na Comunidade, pela sua ótima relação custo-efetividade,
baixas doses de radiação e ampla disponibilidade. Além de ser essencial para o diagnóstico, auxilia na avaliação da
gravidade, identifica o comprometimento multilobar e pode sugerir etiologias alternativas, tais como abscesso e TB.
• A radiografia de tórax deve ser realizada, em incidência póstero-anterior e em perfil, na abordagem inicial de
pacientes com suspeita de Pneumonia Bacteriana Adquirida na Comunidade (Evidência C);
• Pacientes com Pneumonia Bacteriana Adquirida na Comunidade de baixo risco, tratados ambulatorialmente,
devem realizar apenas a radiografia de tórax como exame subsidiário (Evidência A);
• O padrão radiológico não pode ser usado para predizer o agente causal, ou mesmo separar grupos de agentes
(Evidência C);
• A radiografia de tórax deve ser repetida após seis semanas do início dos sintomas em fumantes com mais de 50
anos e na persistência dos sintomas ou achados anormais no exame físico (Evidência C);
• A persistência de achados radiológicos após seis semanas requer investigação adicional (Evidência D).
3.2 Tomografia de tórax e ultrassom de tórax:
É útil quando há dúvidas sobre a presença ou não de infiltrado radiológico, na presença de um quadro clínico
exuberante associado à radiografia normal, na detecção de complicações, tais como derrame pleural loculado e
abscesso ainda não aberto nas vias aéreas, assim como para diferenciar infiltrado pneumônico de massas pulmonares.
• A tomografia deve ser realizada quando houver dúvidas sobre a presença de infiltrado pneumônico, para a
detecção de complicações e na suspeita de neoplasia (Evidência C);
• Derrames pleurais significativos (com 5 cm ou mais, identificado na projeção lateral em ortostatismo a partir
do sulco posterior) devem ser puncionados. A ultrassonografia é útil nos derrames pequenos e suspeitos de
loculação (Evidência C).
3.3 Saturação periférica de oxigênio e gasometria arterial:
• A SpO2 deve ser observada na rotina, antes do uso eventual de oxigênio (Evidência A).
• A gasometria arterial deve ser realizada na presença de SpO2 ≤ 90% em ar ambiente e em casos de pneumonia
considerada grave (Evidência A).
• A presença de hipoxemia indica o uso de oxigênio suplementar e admissão hospitalar (Evidência A).
4.1 Exames Laboratoriais:
• O resultado de dosagem de uréia acima de 65mg/dL (correspondente a um valor igual ou superior a 11 mmol/L)
constitui um forte indicador de gravidade;
• O hemograma tem baixa sensibilidade e especificidade, sendo útil como critério de gravidade e de resposta
terapêutica. Leucopenia (< 4.000 leucócitos/mm3) denota mau prognóstico;
• Dosagens de glicemia, de eletrólitos e de transaminases não têm valor diagnóstico, mas podem influenciar na
decisão da hospitalização, devido à identificação de doenças associadas;
• A Proteína C Reativa é um marcador de atividade inflamatória e pode ter valor prognóstico no acompanhamento
do tratamento. A manutenção de níveis elevados após 3-4 dias de tratamento e uma redução inferior a 50% do
valor inicial sugere pior prognóstico ou surgimento de complicações. Não há dados consistentes para utilizá-la
como um guia na decisão da utilização ou não de ¬antibióticos;
• A hemocultura deve ser reservada para a Pneumonia Bacteriana Adquirida na Comunidade grave e no caso de
pacientes internados não-respondedores à terapêutica instituída, pois normalmente apresenta baixo rendimento.
Resultados falso positivos são comuns, especialmente se houve uso prévio de antibióticos, e raramente resultam
em mudança de conduta. As amostras devem ser coletadas antes do início ou da modificação do tratamento e
não devem retardar a administração da primeira dose de antibiótico;
• A procalcitonina é um marcador melhor de gravidade do que a proteína C reativa e lactato. Níveis séricos
elevados também são vistos em outras doenças pulmonares, como na pneumonite química e na lesão por
inalação em queimados.
4.2 Escarro:
Embora o exame de escarro seja frequentemente utilizado na busca do diagnóstico etiológico, o benefício dessa
prática no manejo inicial da Pneumonia Bacteriana Adquirida na Comunidade ainda é controverso.
4.3 Sorologia:
Testes sorológicos não devem ser rotineiramente solicitados.
• Dosagens de glicemia, eletrólitos e de transaminases não têm valor diagnóstico, mas podem influenciar na
decisão da hospitalização, devido à identificação de doenças associadas (Evidência B);
• As hemoculturas devem ser reservadas para a Pneumonia Bacteriana Adquirida na Comunidade grave e no caso
de pacientes internados não-respondedores à terapêutica instituída, pois normalmente têm baixo rendimento
(Evidência C);
• Testes sorológicos não são úteis para o tratamento dos pacientes individualmente, mas para se estabelecer o
perfil epidemiológico de uma determinada região ou um surto epidêmico (Evidência C);
• A pesquisa do agente etiológico deve ser iniciada nos casos de Pneumonia Bacteriana Adquirida na Comunidade
grave ou nos casos de pacientes internados com falha do tratamento inicial (Evidência C);
• Nos casos de Pneumonia Bacteriana Adquirida na Comunidade grave, recomenda-se a investigação
microbiológica através da hemocultura, cultura de escarro, aspirado traqueal ou amostras obtidas por
broncoscopia nos pacientes sob ventilação mecânica (Evidência B);
• A pesquisa de antígeno urinário de S. pneumoniae deve ser realizada em pacientes com Pneumonia Bacteriana
Adquirida na Comunidade grave, e a pesquisa de antígeno urinário de L. pneumophila especificamente em
todos os pacientes não-responsivos ao tratamento prévio (Evidência B).
5. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE GRAVE
Do ponto de vista prático, a Pneumonia Bacteriana Adquirida na Comunidade grave é definida como aquela em que
há uma probabilidade maior de deterioração do quadro clínico ou alto risco de morte. A indicação de admissão à
unidade de terapia intensiva (UTI) é mandatória para o manejo adequado deste grupo de pacientes. A presença de
choque séptico e a necessidade de ventilação mecânica são critérios absolutos de admissão à UTI. A presença de
dois critérios menores ou de um critério maior indica a necessidade de tratamento em UTI (tabela 1).
Tabela 1: Critérios de definição de pneumonia adquirida na comunidade grave:

CRITÉRIOS MAIORES CRITÉRIOS MENORES
Presença de um critério indica a necessidade de UTI Presença de dois critérios indica a necessidade de UTI
Choque Séptico necessitando de vasopressor Hipotensão arterial

Insuficiência Respiratória aguda com indicação
Relação PaO2/FiO2 menor do que 250
de ventilação mecânica
Presença de infiltrados multilobulares
• A decisão de internação do paciente com Pneumonia Bacteriana Adquirida na Comunidade constitui prerrogativa
do médico assistente, sendo os escores de avaliação atualmente disponíveis ferramentas auxiliares na tomada
dessa decisão (Evidência C).
• O uso do CURB-65 ou do CRB-65 auxilia na decisão do local de tratamento (Evidência C).
• As condições psicossociais e econômicas devem ser consideradas quando da decisão do local de tratamento
(Evidência C).
• Pacientes com Pneumonia Bacteriana Adquirida na Comunidade evoluindo com choque séptico, requerendo
drogas vasopressoras, ou com falência respiratória aguda, necessitando de VM, ou paciente com dois dos
critérios menores de gravidade deverão ser tratados em UTI (Evidência C).
• Pacientes tratados em sua residência devem ter assegurada a possibilidade de reavaliação do tratamento
(Evidência C).
• Os pacientes devem ser avaliados quanto à presença de critérios maiores ou de critérios menores que atendam à
definição de Pneumonia Bacteriana Adquirida na Comunidade grave e, quando presentes, devem ser admitidos
em UTI (Evidência A).
Tabela 2: Estratificação da infeção bacteriana pulmonar adquirida na comunidade (adaptado de

Pneumonia Severity Index, Fine MJ et al, UptoDate Jan 2014). Avaliação de internação em unidade
ou terapia intensiva:
Raio X de rax PA R
Se oximetria < 90% em ar ambiente: gasometria arterial eolactat
Idade > 50 anos SIM Índice Gravidade de Pneumonia

Sexo
Masculino 0
Feminino -10
Fatores demográficos
Idade (1 ponto para cada ano) +
Residente em asilo +10
Parâmetros Comorbidades
Neoplasia +30
Confusão mental
Hepatopatia +20
FR > 30 min ICC +10
NÃO
PAS < 90 mmHg D. Cerebrovascular +10
Nefropatia +10
TAx < 35° ou > 40° C
Exame Físico
FC > 125 bpm
Confusão mental +20
FR ≥ 30 +20
PAS < 90 mmHg +20
TAx <35° ou > 40° C +15
FC > 125 bpm +10
RX e laboratório
pH arterial < 7,35 +30
Comorbidades Associadas Uréia ≥ 64 +20
Neoplasia Na+ < 130 mEq/l +20

Glicose > 250 mg/dl +10
Hepatopatia
SIM Ht < 30% +10
Insuficiência cardíaca paO2 < 60 ou SpO2 < 90% +10
Doença Cerebrovascular Derrame pleural +10
Doença Renal Soma total
Pontos Riscos Classe Mortalidade

< 70 Baixo II 0,6 - 0,7%
Risco Classe Mortalidade
71 - 90 Baixo III 0,9 - 2,8%
Baixo I 0,1 - 0,4% 91 - 130 Moderado IV 8,2 - 9,3%
> 130 Alto V2 7,0 – 31,1%
CONDUTA
Baixo Risco I e II Tratamento ambulatorial

- Hemocultura 02 amostras
Baixo Risco III Internação em apartamento
- Antibioticoterapia empírica
Internação apartamento se: < 100 pontos
Risco Moderado IV precoce (menos que 1 h)
Internação UTI se: > 100 pontos
Risco Alto V Internação em UTI

6. TRATAMENTO
O principal aspecto a ser considerado na escolha do esquema do tratamento é a gravidade da apresentação clínica
inicial, que é o principal determinante do local de tratamento do paciente: ambulatorial, hospitalar ou em unidade
de terapia intensiva. Influenciam também nessa escolha a presença de co-morbidades e a presença de condições
de risco para agentes particulares.
• A seleção do esquema terapêutico inicial para pacientes com Pneumonia Bacteriana Adquirida na Comunidade
considera os microorganismos de maior prevalência (Evidência C).
• O tratamento dirigido a patógeno(s) iden¬tificado(s), embora preferível, na maioria das vezes não é possível no
momento da decisão terapêutica (Evidência C).
• A identificação do(s) agente(s) permite dirigir a terapia ao(s) patógeno(s) especí-fico(s) e selecionar o
antimicrobiano para a terapia sequencial, podendo reduzir os custos do tratamento, os efeitos adversos e a
indução de resistência (Evidência B).
• Embora não haja evidências definitivas quanto à superioridade de esquemas terapêuticos com cobertura para
os patógenos atípicos, esta terapêutica em pacientes hospitalizados pode acarretar menor taxa de mortalidade
no caso de pneumonia confirmada por Legionella sp. e pode reduzir a permanência hospitalar, a mortalidade
geral e a mortalidade atribuída à pneumonia por esse grupo de germes (Evidência B).
• A terapia combinada (beta-lactâmico associado a um macrolídeo ou quinolona) não é superior à monoterapia
em pacientes de baixo risco (Evidência B).
• A terapia combinada deve ser recomendada para pacientes com Pneumonia Bacteriana Adquirida na Comunidade
grave, sobretudo na presença de bacteremia, insuficiência respiratória ou choque (Evidência B).
• A terapia com dois antibióticos eficazes reduz a mortalidade na pneumonia pneumocócica bacterêmica em
comparação à monoterapia (Evidência B).
6.1 Preditores para patógenos específicos:
A resistência do pneumococo à penicilina, no nosso meio, ainda é reduzida (cerca de 3,5%) e ainda assim, restrita
a alguns fatores de risco, tais como: idade > 65 anos; tratamento com beta-lactâmico nos últimos três meses;
alcoolismo; doença imunossupressora (incluindo tratamento crônico com corticóide); presença de comorbidades
múltiplas ou exposição a crianças em creches. Uma análise específica de um subgrupo de pacientes com Pneumonia
Bacteriana Adquirida na Comunidade por P. aeruginosa mostrou, como preditores independentes, doença pulmonar
prévia e internação hospitalar recente. Nesse estudo, a infecção por bacilos gram-negativos foi uma variável
independente para risco de óbito.
• Os preditores de risco para patógenos específicos devem ser considerados na escolha do esquema empírico de
pacientes com Pneumonia Bacteriana Adquirida na Comunidade (Evidência B).
• A antibioticoterapia para pacientes com Pneumonia Bacteriana Adquirida na Comunidade deve ser instituída
o mais precocemente possível, com o potencial de reduzir as taxas de mortalidade, o tempo de permanência
hospitalar e os custos (Evidência C).
• Em pacientes internados, o uso empírico da azitromicina como monoterapia fica restrito aos pacientes
portadores de Pneumonia Bacteriana Adquirida na Comunidade não grave (Evidência B).
A antibioticoterapia inicial para Pneumonia Bacteriana Adquirida na Comunidade sugerida por esta diretriz para
pacientes ambulatoriais leva em consideração três aspectos importantes:
primeiro: a alta proporção de agentes da Pneumonia Bacteriana Adquirida na Comunidade sensíveis a
beta-lactâmicos no Brasil;
segundo: a falta de dados definitivos quanto à cobertura sistemática de bactérias atípicas em Pneumonia
Bacteriana Adquirida na Comunidade não grave;
terceiro: a maior parte dos estudos envolveu pacientes hospitalizados e não ambulatoriais.
Por outro lado, deve-se ressaltar a cobertura mais ampla dos macrolídeos em relação à amoxicilina (Figura 1). Em
qualquer situação, todos os pacientes em tratamento devem ser reavaliados em até 48-72 h do início do mesmo.
Essa avaliação baseia-se eminentemente em dados clínicos, não se justificando, nesse período, a repetição de
exames radiológicos em pacientes estáveis e com evolução clínica satisfatória.
Figura 1:
Macrolídeo
Previamente hígidos
Beta-lactâmico*
Ambulatoriais
Quinolona* ou
Doenças Associadas
Beta-lactâmico
Antibiótico (3 meses)
+Macrolídeo
Internados não graves Quinolona ou Beta-lactâmico +Macrolídeo
Beta-lactâmico
SEM risco de
+ Quinolona ou
Pseudomonas sp.
Macrolídeo
Admitidos em UTI
COM risco de Beta-lactâmico*

Pseudomonas sp. + Quinolona**
Figura 1: Antibioticoterapia empíria inicial conforme estratificação por nível de gravidade.
*Com uso de betalactâmico isolado, considerar a possibilidade de uma falha a cada 14 pacientes tratados.
Amocilina: 500mg, 1 comp. por via oral de 8/8horas por 7 dias;
Azitromicina: 500mg, por via oral, dose única diária por 3 ou 500mg no primeiro dia, seguido de 250mg por dia por 4 dias;
Claritromicina de liberação rápida: 500mg por via oral de 12/12 horas por até 7 dias; Claritromicina UD 500mg
(liberação prolongada): 1 comp. por via oral por dia por até 7 dias;
**Quinolonas:
Levofloxacina: 500mg/dia; moxifloxacino: 400mg/dia; Ciprofloxacino 500mg;
*Antipeneumococo/Antipseudomonas: Piperaciclina/Tazobactam, Cefepime, Imipenem, ou Meropenem.
**Levofloxacina (750mg)_ ou Ciprofloxacina.

• O ertapenem pode ser útil para pacientes com Pneumonia Bacteriana Adquirida na Comunidade que utilizaram
antibióticos recentemente e naqueles com infecção polimicrobiana (Evidência C).
• A antibioticoterapia inicial para Pneumonia Bacteriana Adquirida na Comunidade sugerida por esta diretriz
para pacientes ambulatoriais leva em consideração a alta proporção de agentes da Pneumonia Bacteriana
Adquirida na Comunidade sensíveis a beta-lactâmicos no Brasil e a falta de dados definitivos quanto à cobertura
sistemática de bactérias atípicas em Pneumonia Bacteriana Adquirida na Comunidade não-grave, ressaltando-
se a cobertura mais ampla dos macrolídeos em relação à amoxicilina (Evidência B).
• Indivíduos adultos com Pneumonia Bacteriana Adquirida na Comunidade de leve a moderada gravidade podem
ser efetivamente tratados com antibióticos ministrados por um período igual ou inferior a 7 dias (Evidência A).
• Em pacientes portadores de Pneumonia Bacteriana Adquirida na Comunidade grave e hipotensão arterial, apesar
de reposição volêmica adequada e dependente de drogas vasoativas, a infusão endovenosa de hidrocortisona
pode ser utilizada (Evidência B).
7. CRITÉRIOS DE ALTA/TRATAMENTO DOMICILIAR
7.1 Classificação da gravidade e escolha do local de tratamento
Os pacientes com diagnóstico de Pneumonia Bacteriana Adquirida na Comunidade devem ser avaliados quanto à
gravidade da doença, o que orientará a decisão do local de tratamento, a intensidade da investigação etiológica e a
escolha do antibiótico. Fatores sociais e econômicos devem ser levados em consideração nesta decisão. Escores
de gravidade da doença ou modelos prognósticos avaliam o prognóstico quanto à mortalidade em 30 dias e podem
ser usados para identificar pacientes de baixo risco que são, portanto, candidatos ao tratamento ambulatorial.
7.2 Escore de gravidade da doença da British Thoracic Society
Sugerido pela British Thoracic Society, este escore baseia-se em variáveis repre¬sen-tativas da doença aguda na
Pneumonia Bacteriana Adquirida na Comunidade. O nome desse escore é um acrônimo, em inglês, de cada fator de
risco medido (CURB-65), podendo ser apresentado de forma mais simplificada (CRB-65), sem a dosagem de ureia.
Figura 2:
Escore CURB-65
0-1 2 3 ou +
Mortalidade Baixa - 1,2% Mortalidade Intermediária – 8,15% Mortalidade Alta - 31%
Provável Tratamento
Avaliação tratamento hospitalar Hospitalização urgente
Ambulatorial
Figura 2: Escore de Avaliação CURB-65, PAC: pneumonia adquirida na comunidade; UTI: unidade de terapia Intensiva; CURB-65
(C: Confusão Mental; U: uréia > 50mg/dl; R: Frequência Respiratória ≥ 30 ciclos/min; B: Pressão Arterial Sistólica < 90mmHg ou
Diastólica ≤ a 60 mmHg; e idade ≥ 65 anos).
Sua maior limitação é a não-inclusão das doenças associadas que podem acrescentar maior risco, tais como
alcoolismo, insuficiência cardíaca e hepática, além de neoplasias. É necessário a avaliação das doenças associadas,
da extensão radiológica, do grau de oxigenação, dos fatores psicossociais e socioeconômicos e da viabilidade do
uso de medicação por via oral como fatores que influenciam a decisão do local de tratamento. Por sua simplicidade,
aplicabilidade imediata e facilidade de uso, sugere-se a utilização do escore CURB-65, ou a sua versão simplificada
CRB-65, como critério apropriado para a estratificação da gravidade no nível de atenção primária e na emergência.
Na ausência de indicações socioeconômicas, de doenças associadas descompensadas, de hipoxemia e da

impossibilidade de ingestão oral de medicamentos, a presença de pelo menos dois pontos no escore CURB-65,
ou de pelo menos um no escore CRB-65, sugere admissão ao hospital. O médico assistente pode decidir pelo
tratamento ambulatorial nos demais casos.
Fatores de Risco para Pneumonia Persistente - Pneumococos resistentes à penicilina:
• Idade > 65 anos

• Uso de betalactâmico nos últimos 3 meses
• Alcoolismo
• Imunodepressão (incluindo prednisona 10 mg/dia)
• Múltiplas comorbidades
• Contato com crianças em creches
Pseudomonas aeruginosa
• Doença estrutural pulmonar (bronquiectasia) Terapia com corticóides

• Antibiótico largo espectro (>7dias há 1 mês) Desnutrição
• Doença estrutural pulmonar (bronquiectasia) Terapia com corticóides
• Antibiótico largo espectro (>7dias há 1 mês) Desnutrição
Critérios específicos para Pneumonia Hospitalar
• Hospitalização ≥ 2 dias, durante os 90 dias anteriores

• Uso de antibióticos durantes os 90 dias anteriores
• Sem tratamento ambulatorial Alimentação por sonda Estado
• Hospitalização ≥ 2 dias, durante os 90 dias anteriores
Tratamento Ambulatorial
Sem uso prévio de antibióticos:
• Macrolideo ou Fluoroquinolona respiratória
Com uso prévio de antibióticos < 3 meses:
• Fluoroquinolona respiratória ou macrolídeo + amoxacilina ou amox/clavulanato
Com comorbidades (DM, neoplasia, ICC, DPOC) e sem uso prévio de antibiótico:
• Macrolideo ou Fluoroquinolona respiratória
Com comorbidades (DM, neoplasia, ICC, DPOC) e com uso prévio de antibióticos < 3 meses:
• Fluoroquinolona respiratória ou macrolídeo + amoxacilina ou amox/clavulanato dose alta
Tratamento Paciente Internado - Âmbito Hospitalar
Internação em Unidade Internação sem uso prévio de antibióticos:
• Fluoroquinolona respiratória ou macrolídeo + ceftriaxona ou ceftarolina ou ertapenem
Internação em Unidade de Internação com uso prévio de antibióticos < 3 meses:
• Fluoroquinolona respiratória ou macrolídeo + Beta- lactâmico
Internação em UTI sem risco P. aeruginosa:

• Beta-lactâmico + macrolídeo
Internação em UTI com risco P. aeruginosa:

• Beta-lactâmico antipseudomonas + macrolídeo
Características clínicas sugestivas
• Infiltrado cavitário ou necrose

• Rápido aumento de derrame pleural
• Hemoptise
• Influenza concomitante
• Neutropenia
• Exantema eritematoso
• Pústula na pele
• Paciente jovem, previamente saudável
• Pneumonia grave, durante os meses de verão
Antibióticos parenterais
Fluoroquinolona Respiratória:
• Moxifloxacino (Avalox®) 400 mg EV 24/24h
• Levofloxacino 750 mg EV 24/24h
Macrolídeo:
• Claritromicina (Klaricid®) 500 mg EV 12/12h
• Zitromax 500mg EV 1 x dia
Cefalosporina beta-lactâm. 5º Geração com ação anti-MRSA:

• Ceftarolina (Zinforo®) 600 mg EV 12/12h
Cefalosporina beta-lactâm. Anti-pseudomonas:

• Cefepima 1 a 2 g EV cada 8 a 12 h
• Ceftazidima (Fortaz®) 1 a 2 g EV 8/8h
Betalactâmico inibidor betalactamase:

• Piperacilina-tazobactam (Tazocin®) 4,5g EV 6/6h
Carbapenêmicos:
• Imipenem (Tienam®) 1,0g 8/8h
Anti-estafilococo:
• Linezolida (Zyvox®) 600 mg EV 12/12h
• Vancomicina (Vancocina®)15 mg/kg 12/12h
8. FLUXOGRAMA DE PNEUMONIA BACTERIANA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

Tosse
+
1 ou mais:
• escarro
• dor torácica, Solicitar Raio X tórax PA + perfil Pneumonia Opacidade
• falta de ar
pulmonar
• temperatura
axilar 37,8
Pacientes sem
comorbidades: Abrir Protocolo Abrir Protocolo Abrir Protocolo
• 1ª opção: de Sepse de Sepse de Sepse
Moxifloxacino (Avalox)
• Pacientes com
comorbidades ou
uso prévio de antibiótico
nos últimos 3 meses:
Moxifloxacino (Avalox)
ou Levofloxacino ou
Tratamento empírico: Tratamento empírico: Tratamento empírico:
Cefuroxima (Zinacef)
coletar HMC, coletar HMC, lactato coletar HMC,
assicoado a
ureia, creatinina e arterial, ureia, creatinin
a lactato arterial,
Claritromicina (Klaricid).
hemograma hemograma. ureia, creatinina e
• Coletar ureia, creatinina hemograma, cristaloide
e hemograma. EV, droga vasoativa,
mensurar PVC, e
SvcO2.
Exames Exames Unidade de Internação UTI

Normais Alterados
UTI
reavaliar
direcionar
CURB 65 e/ou
paciente para
indicação de
ambulatório
internação
Níveis de Complexidade – CURB-65
Nível 2 Nível 3
Nível 1 Nível 4
ENFERMARIA UTI
AMBULATÓRIO UTI
2 ou mais critérios Nível 2 +
0 ou 1 critério Nível 2 +
CURB 65 + 2 critérios
CURB 65 1 critério maior
1 critério adicional adicionais
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ANOTAÇÕES
V.1804
www.hcor.com.br
Rinossinusites
Dr. Luiz Carlos Valente de Andrade Dr. Pedro Aurélio Mathiasi Neto
Dra. Sabrina Bernardez Farm. Vivian G. Monteiro Moreira
Dr. Domenico Rodrigo Ghinelli Zapater

HAS: Hipertensão Arterial Sistêmica
PA: Pronto Atendimento
PCR: Proteína C Reativa
PS: Pronto Socorro
RSA: Rinossinusite Aguda
RSAB: Rinossinusite Aguda Bacteriana
TC: Tomografia Computadorizada
1.DEFINIÇÕES/ NOMENCLATURA/ CLASSIFICAÇÃO
1.1 Definição
A rinossinusite aguda (RSA) é um processo inflamatório da mucosa rinossinusal de início súbito, com até 12 semanas.
Pode ocorrer uma ou mais vezes num determinado período de tempo, mas sempre com remissão completa dos
sinais e sintomas entre os episódios.
1.2 Classificação
Existem várias classificações para as rinossinusites. Uma das mais utilizadas é a etiológica, que se baseia,
principalmente, no tempo de duração dos sintomas:
• RSA viral ou resfriado comum (90% dos casos): uma condição usualmente autolimitada, com duração < 10 dias;
• RSA pós-viral: piora dos sintomas após cinco dias de doença ou quando os sintomas persistem por mais de 10
dias de doença;
• RSA bacteriana (RSAB): uma pequena porcentagem dos pacientes com RSA pós-viral pode evoluir com RSAB.
Tempo de evolução: Aguda = 12 semanas / Crônica = ≥ 12 semanas.
2. DIAGNÓSTICO CLÍNICO
A RSA pode ser diagnosticada com base apenas nos sintomas, sem exame otorrinolaringológico detalhado
e/ou exames de imagem. Nesses casos, a distinção entre os tipos de RSA é realizada, principalmente, por meio da
anamnese e do exame físico.
A avaliação subjetiva dos pacientes com RSA e seu diagnóstico são baseados na presença de dois ou mais dos
seguintes sintomas cardinais:
• Obstrução/congestão nasal;
• Secreção nasal/rinorréia anterior ou posterior (mais frequentemente, mas não obrigatoriamente purulenta);
• Dor/pressão facial/cefaleia;
• Distúrbio do olfato (hiposmia e anosmia).
Rinossinusites
Além desses sintomas, também podem ocorrer odinofagia, disfonia, tosse, pressão e plenitude auricular, além de
sintomas sistêmicos como astenia, mal-estar e febre.
A possibilidade de se estar diante de uma RSAB é maior na presença de três ou mais dos sinais e sintomas a seguir:
• Secreção nasal/presença de pus na cavidade nasal com predomínio unilateral;
• Dor local com predomínio unilateral; Febre > 38°C;
• Deterioração/piora dos sintomas após o período inicial de doença;
• Elevação da velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C reativa (PCR).
2.1 Fluxograma de diagnóstico
Adulto com descarga nasal

purulenta <4 semanas
Obstrução nasal: dor facial,

pressão ou congestão; ou ambos
NÃO SIM
Infecção viral do trato Duração da doença

respiratório superior <10 dias?
NÃO SIM
Ou houve piora
Os sintomas
da doença após a
estão diminuindo?
melhora inicial?
NÃO SIM
NÃO SIM
Sinusite
viral aguda
Sinusite
bacteriana aguda
Adaptado - Ref. The New England

Journal of Medicine: Acute
Sinusitis in adults – adaptado.
3.1 Proteína C Reativa (PCR)
Valores baixos ou normais dessa proteína podem identificar pacientes com baixa probabilidade de infecção
bacteriana, evitando o uso desnecessário de antibióticos. O tratamento orientado pela PCR tem sido associado à
redução no uso de antibióticos sem prejuízo nos desfechos.
3.2 Tomografia Computadorizada (TC)
Não deve ser utilizada no diagnóstico inicial de RSA; é indicada em situações especiais, como sinais e sintomas
unilaterais, suspeita de complicação e falha terapêutica. Deve ser considerada em doenças graves e em pacientes
imunossuprimidos.
3.3 Radiografia simples de Seios da Face
Não está indicado a sua realização por apresentar baixa sensibilidade e especificidade, sendo pouco úteis no
diagnóstico de RSAB devido ao número elevado de falso-positivos e falso-negativos.
4. TRATAMENTO
4.1 RSA Viral
Não há nenhum tratamento que abrevie o curso clinico da doença. Os sintomas podem não necessariamente
desaparecer por completo até o décimo dia, porém devem, ao menos, melhorar. A ausência de melhora após o
décimo dia indica que esta RSA deve ser tratada como bacteriana.
• A terapia de suporte visa aliviar os sintomas causados pela rinorréia e pela obstrução nasal, bem como tratar os
sintomas sistêmicos como febre e fadiga, e inclui:
• Analgésicos e antipiréticos: dipirona, acetaminofen e anti-inflamatórios não-esteroidais.
• Irrigação salina: irrigação mecânica com solução fisiológica ou hipertônica
• Corticóide intranasal: reduzem a inflamação da mucosa melhorando a drenagem dos seios às custas de mínimos
efeitos colaterais se usados por pequeno período de tempo.
• Outros:
- Descongestionantes orais: devem ser usados apenas quando disfunção das tubas auditivas é a causa da
RSA. Utilizados por períodos curtos (3 a 5 dias) e indicados com muita cautela em pacientes com doenças
cardiovasculares, HAS, glaucoma de ângulo fechado e retenção urinária.
- Descongestionantes intranasais: não são indicados, pois, apesar de causarem uma sensação subjetiva de
alívio aos pacientes, eles promovem aumento da inflamação da mucosa.
- Antihistamínicos: podem ser usados para alívio dos sintomas de rinorréia, entretanto carecem estudos para
comprovar sua eficácia. Quando utilizados, dar preferência aos de última geração, com menos efeitos colaterais.
- Mucolíticos: sem evidências que justifiquem seu uso.
4.2 RSA Bacteriana
De maneira ideal, os pacientes poderiam ser tratados inicialmente apenas com a terapia sintomática e observados
por sete dias antes da introdução da antibioticoterapia. Entretanto, na realidade do PA, este seguimento estreito
não ocorre de maneira ideal por questões logísticas óbvias, o que torna mais sensato o tratamento antimicrobiano
precoce a fim de se evitar as raras complicações, a saber:
• Celulite Orbital ou Periorbital
• Abscesso Intracraniano
• Meningite
• Trombose do Seio Cavernoso
4.3 Antibioticoterapia
Em adição à terapia de suporte utilizada na RSA Viral, o tratamento antimicrobiano preconizado deve seguir o
algoritmo a seguir:
Rinossinusites
Paciente com RSAB* não complicada que requer antibióticos
Não alérgicos a penicilina Alérgicos a penicilina
Fatores de risco para resistência
1º Moxifloxacino (Avalox®)
Amoxacilina + 400mg 24/24h
Amoxacilina +
Clavunato
Clavunato 2º Levofloxacino 500mg
(Clavulin BD®)
(Clavulin BD®) 24/24h
Dose padrão:
Dose alta:
500mg/125mg 8/8h 3º Doxiciclina (Vibramicina®)
2000mg /125mg
ou 100mg 12/12h ou
12/12h
875mg/125mg 12/12h 200mg 24/24h
Monitorar Tratamento
Melhoras dos sintomas Piora sintomática em 7 dias
Tratar por 5 - 7 dias (Total) Diagnóstico RSAB confirmado?
SIM NÃO
Tratar disgnóstico
RSAB Complicada?
alternativo
SIM NÃO
Tratar complicação Terapia de segunda linha
Ref. UpToDate: Treatment of

uncomplicated acute sinusitis and SIM NÃO
rhinosinusitis in adults – adaptado.
* Indicações para a terapia com

antibióticos incluem falta de Melhoras dos Piora Sintomática
acompanhamento adequado, piora sintomas em 7 dias
dos sintomas durante a observação e
sintomas inalterados após sete dias de
observação.
Tratar por 7 - 10 Referir para
dias (Total) imagem/cultura
A escolha do agente de segunda linha dependerá da terapia inicial. Para os pacientes não alérgicos à penicilina, as
opções incluem:
Via de Tempo de
1ª Amoxicilina-Clavulanato (Clavulin BD®) Via Oral 875 mg/125 mg 12/12h por 10 dias
2ª Moxifloxacina (Avalox®) Via Oral 400 mg 1X (dose única) por 10 dias
3ª Levofloxacina Via Oral 500 mg 1X (dose única) por 10 dias
4ª Axetilcefuroxima (Zinnat®) Via Oral 500 mg 12/12h por 10 dias
5ª Claritromicina (Klaricid®) Via Oral 500 mg 12/12h por 10 dias
Para os pacientes com alergia à penicilina, as opções incluem:
Via de Tempo de
1ª Moxifloxacina (Avalox®) Via Oral 400 mg 1X (dose única) por 10 dias
2ª Levofloxacina Via Oral 500 mg 1X (dose única) por 10 dias
Via Oral 100 mg 12/12h por 10 dias
3ª Doxiciclina (Vibramicina®)
Via Oral 500 mg 1X (dose única) por 10 dias
4.4 Fatores de risco para resistência incluem:

• Morar em regiões geográficas com taxas de penicilina-nonsusceptible S. pneumonia superior a 10%
• Idade ≥65 anos
• Hospitalização nos últimos cinco dias
• Uso de antibióticos no mês anterior
• Imunocomprometido
• Comorbidades múltiplas (por exemplo, diabetes ou doença cardíaca, hepática ou renal crônica).
• Infecção grave (por exemplo, evidência de toxicidade sistêmica com temperatura de ≥38,8 °C risco de
complicações supurativas).
4.5 Diagnóstico
O diagnóstico de RSA bacteriana pode ser confirmado clinicamente. Em pacientes em que há preocupações
com complicações, a imagem deve ser obtida. Em outros pacientes em que os sintomas não são completamente
consistentes com ABRS, imagem é razoável para excluir sinusite e/ou avaliação para diagnóstico alternativo.
4.5 Corticoides Orais

Recomenda-se o uso de corticoides orais para pacientes adultos com RSAB com intensa dor facial, desde que não
apresentem contraindicação para seu uso. O corticoide oral deve ser utilizado por 3 a 5 dias, apenas nos primeiros
dias do quadro agudo, e sempre associado à antibioticoterapia, abreviando o quadro da algia facial e diminuindo o
consumo de analgésicos convencionais. Os poucos estudos na literatura utilizando o corticoide oral no tratamento
de RSAB demostram resultados favoráveis com metilprednisolona (Solumedrol) e prednisona (Meticorten).
Rinossinusites
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V.1804
www.hcor.com.br
Cefaleia
Dr. Luiz Carlos Valente de Andrade
Dra. Sabrina Bernardez Pereira
Dr. Edgard Ferreira dos Santos
Enfa. Michelle Saad
Dr. Claudio Nazareno
Farm. Valéria Fontes
Especialista Colaborador: Dr. Denis Bichuetti

CTT: cefaleia tipo tensional
CS: cefaleia em salvas
HP: hemicrania paroxística
ICHD-3: International Classification of Headache Disorders
NT: neuralgia trigeminal
PS: Pronto Socorro
SNC: Sistema Nervoso Central
TC: Tomografia computadorizada
1. FUNDAMENTOS
A cefaleia é o sintoma mais prevalente na medicina, afetando 95% da população mundial em algum momento
durante a vida. Há vários tipos de cefaleias descritas na Classificação Internacional de Cefaleias (The International
Headache Classification of the International Headache Society), e o conhecimento de cada uma e de seus critérios
diagnósticos é fundamental para a adequada identificação de cada síndrome álgica, assim como seu tratamento.
A enxaqueca é o tipo de cefaleia primária mais comum, afetando até 30% da população e, destes, 15% podem
evoluir com enxaqueca crônica (dor em mais de 15 dias do mês por mais de três meses), e figura entre uma das
causas mais prevalentes de absenteísmo laborativo e redução de qualidade de vida.
2. PROTOCOLO
2.1 Diagnóstico Clínico
A abordagem de um paciente com algia crânio facial deve incluir a anamnese passiva e um inventário ativo de
questões sobre estilo de vida, comorbidades psiquiátricas e hábitos de vida, com intenção de se diferenciar uma
cefaleia primária (sem lesão estrutural) de secundária e comorbidades relacionadas que podem prejudicar a
evolução e tratamento (tabela 1).
Tabela 1 - Anamnese Dirigida - Exemplo de Questões

• Localização da dor
• Característica da dor: pulsátil, em peso, pontada, choque
• Duração da dor
• Frequência: quantos dias por mês ou semana a pessoa apresenta dor
• Intensidade: em cefaléia não se usa a escala analógica de dor, prefere-se a seguinte nomenclatura
— Leve: não atrapalha atividades e não necessita uso de medicação analgésica
— Moderada: incomoda e atrapalha, mas não força a interrupção de atividades;
necessita de medicação analgésica
— Forte: força interrupção de atividades e interrompe/impede o sono; demanda uso de medicação
• Fatores acompanhantes: fotofobia, fonofobia, osmofobia, náuseas/vômitos, alterações visuais ou
motoras, alterações de fala ou linguagem, etc
• Fatores de alivio: medicação, isolamento acústico, luz, repouso, etc
• Fatores desencadeantes, exemplos: jejum prolongado, algum alimento (cafeína, chocolate, queijos
amarelos, molhos enlatados, embutidos), modificação do padrão e qualidade de sono (para mais ou
menos), stress físico ou emocional, consumo de cafeína, consumo/frequência de uso de medicações
analgésicas, tabagismo.
Cefaleia
Continuação da tabela 1 - Anamnese Dirigida - Exemplo de Questões
• Fatores que podem estar associados a cefaleia secundária

— Agravo da dor: piora ao longo de dias a semanas com piora ao decúbito
pode significar hipertensão intracraniana
— Febre e rigidez nucal
— Início após os 50 anos de idade
— Cefaleia exclusivamente unilateral, sem alternar lados (“cefaleia fixa”)
— Sinais ou história de sinusopatia/alergias
— História com perda de força, sensibilidade, alterações visuais persistentes,
declínio cognitivo ou crises epiléptica
— Refratária ao tratamento habitual
— Imunossupressão ou neoplasias sistêmicas
— Cefaléia súbita (ápice de intensidade em até 5 minutos do início): hemorragia subaracnóide
A realização de um exame neurológico e fundo de olho são fundamentais na caracterização de uma cefaleia
secundária, pois todas as cefaleias primárias apresentam exame neurológico normal. Além disso, nem toda
cefaleia secundária requer a realização de exames complementares, como alguns casos de sinusite bacteriana
ou viral e dores musculares cervicais, por exemplo, situações que provocam cefaleias secundárias facialmente
identificadas com uma boa história e exame clínico.
Caso identifique-se um dos fatores acima ou alteração no exame neurológico, é recomendável a investigação
para causas secundárias descritas abaixo na tabela 2. A investigação deve incluir exame de imagem, ressonância
ou tomografia, sempre com contraste e, em casos selecionados, liquido cefalorraquiano, eletroencefalograma,
ultrassonografia doppler transcraniano e exames laboratoriais conforme a indicação.
Tabela 2 - Causas de Cefaleia na Unidade de Emergência
Cefaleias primárias
Migrânea
Cefaleia tensional
Cefaleia em salvas/hemicrânia paroxística/hemicrânia contínua
Cefaleia benigna do esforço/cefaleia primária relacionada à atividade sexual
Cefaleias secundárias
Infecções do SNC Vasculites/arterite temporal
Meningoencefalites (bacteriana, viral, fúngica). Síndrome da vasoconstrição cerebral reversível
Abscesso cerebral Doenças intracranianas não vasculares
Tromboflebite Hidrocefalia
Doença vascular Hipertensão intracraniana idiopática
(pseudotumor)
Hemorragia subaracnóidea (aneurisma)
Hipotensão intracraniana
Acidente vascular cerebral isquêmico
(ex.: pós-punção liquórica)
Hematoma intraparenquimatoso Neoplasias primária/secundária
Hematoma subdural crônico Apoplexia pituitária
Trombose venosa cerebral Malformação de Arnold Chiari
Neurite óptica
Dissecção de artéria carótida/vertebral
Continuação da tabela 2 - Causas de Cefaleia na Unidade de Emergência
Cefaleias secundárias
Alterações metabólico-tóxicas
Feocromocitoma
Doença tireoidiana
Medicamentos/drogas ilícitas
Síndromes de retirada de medicamentos ou substâncias
Hipercarbia
Intoxicação por monóxido de carbono
Encefalopatia hipertensiva
Trauma craniano
Doenças otorrinolaringológico-oftalmológicas (ex.: sinusopatia, glaucoma).
Doenças da coluna cervical
Doenças sistêmicas (ex.: infecções, IAM)
2.2 Cefaleias Primárias
Abaixo se encontram tabelas, retiradas da ICHD3, com os critérios diagnósticos das cefaleias primárias mais
comuns. Pacientes que preencham estes critérios, que apresentam exame neurológico normal e ausência de
sinais de alerta acima descritos, não necessitam de exame de imagem para iniciar tratamento.
Enxaqueca
A: Pelo menos cinco episódios preenchendo os critérios de B a D
B: Episódios de cefaleia com duração de 4 a 72 horas (não tratada ou tratada sem sucesso)
C: A cefaleia tem, pelo menos, duas das quatro características seguintes:
1. Localização unilateral
2. Pulsátil
3. Dor moderada ou grave
4. Agravamento por atividade física de rotina ou seu evitamento

(por exemplo, caminhar ou subir escadas).
D. Durante a cefaleia, pelo menos, um dos seguintes:
1. Náuseas e/ou vômitos
2. Fotofobia e fonofobia
E. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3 beta.

Cefaleia
Enxaqueca com aura
Episódios recorrentes, com minutos de duração, unilaterais e completamente reversíveis, de sintomas visuais,
sensitivos ou outros atribuíveis ao sistema nervoso central que, geralmente, se desenvolvem gradualmente e,
em regra, são seguidos por cefaleias com características de enxaqueca e sintomas associados.
Critérios de diagnóstico:
A: Pelo menos dois episódios preenchem os critérios B e C.
B: Um ou mais dos seguintes sintomas de aura, totalmente reversíveis:
1. Visual
2. Sensitivo
3. Fala e/ou linguagem
4. Motor
5. Tronco cerebral
6. Retiniano
C. Pelo menos duas das quatro características seguintes:
1. Pelo menos um sintoma de aura alastra gradualmente em 5 ou mais minutos,
e/ou dois ou mais sintomas aparecem sucessivamente.
2. Cada sintoma individual de aura dura 5 a 60 minutos
3. Pelo menos um sintoma de aura é unilateral
4. A aura é acompanhada, ou seguida em 60 minutos, por cefaleia.
D. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3 beta e foi excluído um acidente isquêmico transitório.
Cefaleia Tipo Tensional (CTT)
A: Pelo menos 10 episódios de cefaleias ocorrendo em < 1 dia por mês em média (< 12 dias por ano)
preenchendo critérios B a D
B: duração 30 minutos a 7 dias
C: pelo menos 2 dos 4 seguintes:
1. Dor em aperto ou pressão (não pulsátil)
2. Localização bilateral
3. Não é agravada por atividade física de rotina
4. Intensidade leve a moderada
D: Acompanha-se dos seguintes aspectos:
1. Ausência de náusea e vômitos, pode apresentar anorexia
2. Presença de fotofobia ou fonofobia.
E: outra causa não justifica a dor
Neuralgia trigeminal (NT)
A: Crises paroxísticas de dor que duram de uma fração de segundo a dois minutos, afetando uma ou mais
divisões do nervo trigêmio e preenchendo os critérios B e C.
B: A dor tem pelo menos uma das seguintes características:
1. Intensa, aguda, superficial ou em pontadas.
2. Desencadeada por fatores ou áreas de gatilho
C: Crises estereotipadas para cada paciente
D: Sem evidência clínica de déficit neurológico
E: outra causa não justifica a dor
Cefaleia em Salvas (CS)
A: Pelo menos cinco crises preenchendo os critérios de B a D.

B: Dor forte ou muito forte, unilateral, supraorbitária e/ou temporal com duração de 15-180 minutos (quando
não tratada).
C: Um dos dois ou ambos os seguintes:
1. Pelo menos um dos seguintes sintomas ou sinais ipsilaterais à cefaleia:
a) hiperemia conjuntival /ou lacrimejo
b) congestão nasal ou rinorreia
c) edema da pálpebra
d) sudorese facial e da região frontal
e) rubor facial e da região frontal
f) sensação de ouvido cheio
g) miose e/ou ptose
2. Sensação de inquietação ou agitação
D: As crises têm uma frequência de uma, em cada dois dias, a oito por dia, durante mais de metade do tempo
em que a perturbação está ativa.
E: Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3 beta.
Hemicrania paroxística (HP)
A: Pelo menos 20 crises que cumpram os critérios de B a E.

B: Dor grave, unilateral orbitária, supraorbitária e/ou temporal com duração de 2 a 30 minutos
C: Pelo menos, um dos seguintes sintomas ou sinais ipsilaterais à dor:
1. Hiperemia conjuntival e/ou lacrimejo
2. Congestão nasal e/ou rinorreia
3. Edema da pálpebra
4. Sudorese facial e da fronte
5. Rubor facial e da região frontal
6. Sensação de ouvido cheio
7. Miose e/ou ptose
D: As crises tem uma frequência superior a 5 por dia, mais de metade do tempo.
E: As crises previnem-se de forma absoluta por doses terapêuticas de indometacina
F: Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3 beta.
ATENÇÃO:
• Todas as situações acima podem apresentar-se de forma episódica ou crônica, definida por
frequência maior que 15 dias no mês, por três meses.
• Deve-se também identificar o abuso de analgésicos, definido pelo consumo de mais de 10 doses de
triptano ou ergotamínico/mês, ou mais do que 15 doses analgésicos comum/mês, no caso de
dores muito frequentes.
• Alguns pacientes podem apresentar duas ou mais formas distintas de cefaleia, e cada uma delas devem ter
sua história e tratamento individualizados.
• Alguns fatores estão associados à cronificação de cefaleias primárias, como idade (mais jovens), sexo
feminino, obesidade, depressão e ansiedade.
Cefaleia
2.3 Cefaleias Secundárias
• Critérios de diagnóstico gerais para as cefaleias secundárias:

A: Qualquer cefaleia preenchendo o critério C.
B: Foi diagnosticada outra perturbação cientificamente documentada como podendo causar cefaleias.
C: Evidência de causalidade demonstrada por, pelo menos, dois dos seguintes.
1. A cefaleia desenvolveu-se em relação temporal com o início da presumida perturbação causal
2. Um ou dois dos seguintes:
a) a cefaleia piorou significativamente em paralelo com o agravamento da presumida perturbação causal
b) a cefaleia melhorou significativamente em paralelo com a melhoria da presumida perturbação causal
3. A cefaleia tem as caraterísticas típicas da perturbação causal
4. Existe outra evidência de causalidade
D. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3.
2.4 Diagnóstico Complementar
Tomografia de crânio
Tomografia de crânio, na suspeita de uma cefaleia secundária:

Critério maior para indicação de TC de crânio:
• Associada a exame neurológico alterado
• Progressiva que piora com decúbito com ou sem náuseas
– Sintomas de hipertensão intracraniana
• Súbita (ápice de intensidade em 5 minutos)
– Hemorragia subaracnóide
• Associada a febre e rigidez de nuca (sem foco definido)
• HIV do inglês Human Immunodeficiency Virus ou Imunodeficiência Humana ou imunossupressão
Critérios menores para indicação de TC de crânio (avaliar caso-a-caso)
• Início tardio (>50 anos)
– Neoplasias
– Hematoma subdural
– Meningites crônicas
– Arterite temporal
• Características preocupantes
– Refratária ao tratamento habitual
– Unilateral e fixa
– Cefaleia “nova” e piora da vida
– Comprometimento clínico
Coleta de Líquor
Líquor, na suspeita de meningites ou encefalite. Pacientes com cefaleia súbita e tomografia de crânio normal
devem também realizar exame de liquor para se descartar hemorragia subaracnóide.
Critérios para realizar tomografia de crânio antes de punção liquórica na suspeita de meningite:
• Exame neurológico alterado
• Crise epiléptica associada
• Traumatismo crânio encefálico
• Imunossupressão
• Dor subaguda ou crônica
Contraindicações de punção liquórica
• Distúrbios da coagulação, uso de anticoagulante com RNI> 1,7 e <50.000 plaquetas
• Hidrocefalia obstrutiva
• Lesão intracraniana com desvio de linha média.
*Casos agudos sem sinais de alerta não precisam de tomografia computadorizada antes de LCR.
3. TRATAMENTO
Após a adequada identificação do tipo de cefaleia, faz-se necessário orientar o tratamento abortivo da crise
(tabelas 3-6), assim como a adequada identificação de candidatos ao tratamento preventivo. Recomenda-se
tratamento preventivo naqueles que apresentem cefaleias crônicas (três ou mais crises fortes por mês ou crise
única prolongada e incapacitante). A intenção da terapia preventiva é de reduzir a intensidade e frequência
de crises, deve-se sempre iniciar com monoterapia e incrementar até dose máxima antes de trocar e classe
ou medicação. Vale lembrar que se recomenda um intervalo de 30 a 60 dias para se avaliar a eficácia de um
determinado medicamento ou dose, antes de se pensar em trocá-lo.
OBSERVE:
• Atenção a reações de hipersensibilidade e história prévia de reação a todos os pacientes.
• Opióide não é recomendado para tratamento de cefaleia.
Tabela 3 - Medicações usadas no tratamento da enxaqueca
• Em 100 mL SF
– Dipirona (Novalgina®) 1 a 2 g
– Cetoprofeno (Profenid®) 100mg ou Trometamol Cetorolaco (Toragesic®) 30 mg
– Metoclopramida (Plasil®) ou Dimenidrinato (Dramin®)
– Dexametasona (Decadron®) 10 mg (se dor > 48h)
• Clorpromazina (Amplictil®)
– Bolus lento: 0,1 mg/kg
– Em 30 min: 0,7 mg/kg
Opções:
1. Rizatriptana (Maxalt®) comp. 10 mg via oral, repetir após 2 h, se não atingir melhora de pelo menos 50%.
Uso apenas para enxaqueca.
Contraindicação: doença coronariana, cardiopatia ou arritmia e uso de ergotamínico no mesmo dia.
Cefaleia
Continuação da tabela 3 - Medicações usadas no tratamento da ENXAQUECA
2. Sumatriptana (Sumax®) ampola subcutânea 6 mg: 10,5 ml dose única.

Uso apenas para enxaqueca.
Contraindicação: doença coronariana, cardiopatia ou arritmia e uso de ergotamínico no mesmo dia.
Tabela 4 - Medicações usadas no tratamento da CEFALEIA TIPO TENSIONAL
• Em 100mL SF
– Dipirona (Novalgina®) 1 a 2g
– Trometamol Cetorolaco (Toragesic®) 30 mg
• Relaxante muscular
– Tiocolchicosídeo (Coltrax®) 4 mg IM
– Benzodiazepinico
– Clonazepam (Rivotril®) 0,3-0,5 mg VO
– Alprazolam (Frontal®) 0,25-0,5 mg VO
Tabela 5 - Medicações usadas no tratamento da NEURALGIA DO TRIGÊMEO
Fenitoína (Hidantal®) 5 a 10 mg/kg em 100 ml SF 0,9% a 20 mg/min
Tabela 6 - Medicações usadas no tratamento da CEFALEIA EM SALVA
Oxigênio a 10 L/min em máscara por 10 a 15 minutos

3.1 Fluxograma de Atendimento à Cefaleia no PS
Paciente com queixa de CEFALEIA
Anamnese + exame Neurológico
Há fatores de ALARME?*
SECUNDÁRIA PRIMÁRIA
Primeiro Ciclo de Medicação

Seguir tratamento de
cefaleia primáriae realizar
exames complementares
de acordo com indicação
(item 2.4). NÃO Boa resposta?** SIM
Exames alterados:
solicitar avaliação do
neurologista.
* Fatores de Alarme:
Resposta Parcial Alta do PS
• Dor de cabeça de início súbito ou com
intensidade de máximo em até 1 min
• Alteração de estado mental
• Dor irradiando pra a região occipital e
cervical unilateral persistente
• Primeira dor severa após os 40 anos de
Segundo ciclo Seguimento
idade
de Medicação Ambulatorial
• Doenças infecciosas primárias
coexistentes
• Início durante esforço (atividade física/
sexual/valsava)
• Imunossupressão (transplante/HIV/
câncer) e uso de ACO
• Cefaleia que desperta o paciente
durante a noite ou piora em Boa resposta? SIM
decúbito dorsal
• Caso de enxaqueca com aura na
mudança do padrão da aura ou aura
prolongada > 1h
NÃO
• Meningismo
• Aparência de toxemia ou febre
(mesmo baixa)
• Papiledema / Hemorragia Subhialóide
• 13. Sinais neurológicos focais Avaliação do Refratariedade
Neurologista do tratamento
**Boa resposta:
Melhora de pelo menos 50% dentro das
primeiras duas horas do início do
tratamento..
Cefaleia
3.2 Fluxograma de tratamento à Enxaqueca no PS
Paciente com queixa de ENXAQUECA
LEVE MODERADA A IMPORTANTE

Escore de Cefaleia – 04 a 06 (moderada
)
Escore de Cefaleia 01 a 03
ou maior que 07 e náuseas (importante)
MEDICAÇÕES ORAIS MEDICAÇÕES

Analgésico Analgésico
- Dipirona 1 g VO - Dipirona amp. 1 g EV
- Paracetamol 1 g VO,se alergia.
Anti-inflamatório
Anti-inflamatório - Cetoprofeno (Profenid®) 100 mg ou
- Trometamol Cetorolaco - Cetorolaco 30mg EV
2 comp = 20 mg SL
Antiemético
Antiemético - Metoclopramida 1 amp EV* o u
- Plasil 10mg - 1 comp VO - Ondasetrona amp. 40 mg EV o u
(salvo contra-indicação)* - Dramim B6 DL amp. 30 mg E V
- Ondasetrona 4 mg SL + Corticoide se dor > 48 horas
- Dramim B6 40 gotas VO dexametasona 10 mg
COM melhora SEM melhora COM melhora SEM melhora
ALTA MEDICAÇÕES EV
Clorpromazina
(Amplictil®): bolus lento
ALTA Considerar
0,1mg/kg seguido de
0,7mg/kg em 30min
tratamento
conforme
Score 04 a 06
ALTA COM melhora
SEM melhora
* O antiemético de preferência para

enxaqueca é o metoclopramida, pois por Avaliação do Neurologista
efeito dopaminérgicos ele é sinérgico no Cogitar Internação
tratamento da enxaqueca, exceto na
existência de efeitos colaterais prévios.
** se enxaqueca com dor importante –
opção do uso de Rizatriptana (Maxalt®)
comp. 10mg via oral ou clorpromazina.
Se vomito, Sumatriptana (Sumax®) 6mg:
10,5ml dose única subcutânea.
ATENÇÃO para as contra-indicações
4. QUANDO CHAMAR O ESPECIALISTA?
Na vigência de exame neurológico e exame complementar alterado, de acordo com etiologia identificada
(neurologista, neurocirurgião, otorrino, oftalmo ou outro). Caso paciente não apresente pelo menos 50% de
melhora após 2h de uso de medicação adequada na dose correta.
4.1 Critérios de Alta
O paciente poderá ter recomendação de alta médica quando atingir pelo menos 50% de melhora da intensidade
de dor ou melhora dos sintomas após 2 h de medicação.
Para aqueles pacientes com mais de 48h de dor, recomenda-se a alta com prescrição de um anti-inflamatório:
Prescrição de Anti-inflamatório
1ª opção: Naproxeno 550mg (FLANAX® 550mg) 12/12 h ou 8/8h por 3 dias OU

2ª opção: Ibuprofeno 400mg (DALSY®) 12/12h ou 8/8h por 3 dias OU
3ª opção: Trometamol Cetorolaco (TORAGESIC®) 10mg 8/8h por 3 dias OU
4ª opção: Paracetamol 500mg (TYLENOL®) 2cp 8/8h por 3 dias se alérgico a AINH -
Não exceda o total de 4 g em 24 horas.
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V.1804
www.hcor.com.br
SUGESTÃO DE ANALGESIA PARA PRESCRIÇÃO
PELO CORPO CLÍNICO DO HCor
(Em pacientes adultos)
! Atenção: Antes da prescrição, verificar se não há alergias ou

intolerância / contraindicação das drogas abaixo.
DOR LEVE / FRACA

Dipirona 1 ampola EV 6/6h (20-30mg/kg 6/6h)
Primeira opção
Máx. 5g/dia
Segunda opção Cetoloraco 30 mg IV 8/8h
Resgate – dor não Tramadol 100 mg + SF 0,9% 100ml IV até 6/6h
controlada
DOR MODERADA
Seguir sugestão acima e acrescentar:
• Oxicodona (Oxycontin) 10 mg VO 12/12h
• Se dor não controlada, associar Morfina 10mg + AD 10 ml se dor - solução

decimal 2ml IV até dor em score 3
• Associar Ondansetron 8 mg IV até 8/8h para evitar náuseas e vômitos.
DOR FORTE
Seguir sugestão acima, aumentar dose de Oxicodona e manter morfina.
• Oxicodona (Oxycontin) 20 mg VO 12/12h
• Morfina 10mg + AD 10 ml se dor - solução decimal 2ml IV até dor em score 3
• Fenergan ½ ampola IM 12/12h, se prurido
Escala Numérica Verbal

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
dor
sem dor dor leve / fraca dor moderada dor forte insuportável
Em caso de eventos colaterais importantes e/ou não controle da dor em até 48 horas,
acionar o especialista em dor através do grupo de Dor HCor.
http://intrsv4/ProtocolosInstitucionais/Dor/tabid/1065/Default.aspx
PROTOCOLO INSTITUCIONAL DE CONTROLE GLICÊMICO
ADMISSÃO REALIZAR GLICEMIA CAPILAR

HOSPITALAR EM TODOS OS PACIENTES
SEM HISTÓRIA HISTÓRIA

SUSPEITA DE PRÉVIA DE DIABETES PRÉVIA DE DIABETES
DESCOMPENSAÇÃO
DIABÉTICA
<140 mg/dl ≥140 mg/dl
GASOMETRIA, SEM FATORES DE RISCO MONITORIZAR GLICEMIA

CETONEMIA PARA HIPERGLICEMIA CAPILAR POR 24 HORAS*
OU CETONÚRIA HOSPITALAR
SEM NECESSIDADE DE ≥140 mg/dl EM PELO MENOS 2 MEDIDAS

PROTOCOLO DE MONITORIZAÇÃO DA <140 mg/dl OU PELO MENOS 1 MEDIDA ≥ 180 OU
GLICEMIA CAPILAR FATORES DE RISCO PARA HIPERGLICEMIA
TRATAMENTO DE
EMERGÊNCIAS
HIPERGLICÊMICAS REAVALIAR SE NOVOS COMUNICAR MÉDICO
FATORES DE RISCO PARA ASSISTENTE
HIPERGLICEMIA
MANTER MONITORIZAÇÃO DA
*MONITORAMENTO DA GLICEMIA CAPILAR ANTES DAS FATORES DE RISCO PARA GLICEMIA CAPILAR + COLETA DE
REFEIÇÕES, NOS SEGUINTES HORÁRIOS: HIPERGLICEMIA HOSPITALAR: HEMOGLOBINA GLICADA**
6h30h, 11h30, 17h30, 21h. • Uso de corticoides
Se paciente em jejum ou em dieta enteral/parenteral: • Drogas vasoativas
monitorar glicemia capilar de 6/6h. • Nutrição enteral/parenteral ACIONAMENTO DA EQUIPE DE
**Recomenda-se a solicitação de hemoglobina glicada • Piora do status clínico CONTROLE GLICÊMICO APÓS
(hba1c) na admissão de todos os pacientes que apresentarem • Falência pancreática ou hepática AUTORIZAÇÃO DO MÉDICO
hiperglicemia com ou sem história de Diabetes prévia, se este • Infusão de glicose excessiva ASSISTENTE
exame não tiver sido realizado nos últimos 3 MESES.
PROTOCOLO INSTITUCIONAL DE CONTROLE GLICÊMICO
MANEJO DA HIPOGLICEMIA
• PALIDEZ • CONVULSÕES SINTOMAS DE

• TREMORES • DESMAIO
• SONOLÊNCIA • PERDA DE HIPOGLICEMIA*
• CEFALÉIA CONSCIÊNCIA
• SUDORESE
FRIA E INTENSA MEDIR GLICEMIA CAPILAR
GLICEMIA CAPILAR GLICEMIA CAPILAR

≤ 70 mg/dl ≤ 50 mg/dl
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA PRESERVADO/ NÍVEL DE CONSCIÊNCIA ALTERADO

CAPAZ DE SE ALIMENTAR OU INCAPAZ DE SE ALIMENTAR OU
JEJUM/ DIETA ENTERAL/PARENTERAL
1 SACHET DE GLICOSE GEL
(GLI INSTAN) ACIONAR CÓDIGO AMARELO
DEPOIS DE MEDICADO, REPETIR GLICEMIA CAPILAR APÓS 20 ML EV DE SG 50% OU

15 MINUTOS (SE NECESSÁRIO REPETIR CONDUTA ACIMA) 1 AMP IM DE GLUCAGON
PERSISTE A HIPOGLICEMIA
(≤ 70 mg/dl)?
ACIONAR MÉDICO HOSPITALISTA
NÃO SIM ADIANTAR DIETA OU INICIAR SORO
GLICOSADO EV
(5% - 100ml/h OU 10% - 50 ml/h)
FIM
V.1804
www.hcor.com.br

Diretrizes para Protocolos Super Compactado

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Superintendência Médica

Lista de Siglas e Abreviaturas

SEPSE: Infecção suspeita ou confirmada associada à disfunção orgânica, de

4.1.1 Critérios de Inclusão

Critérios de admissão em unidade de internação:

Critérios de alta da unidade de internação (alta hospitalar):

Critérios de admissão em UTI:

Critérios de alta da UTI:

A análise final compreende:

A equipe multidisciplinar deve estar atenta à presença dos critérios de resposta

Atenção: Para melhorar a especificidade da triagem dos pacientes no HCor, os critérios

Nos pacientes com critérios de SIRS, a presença de disfunção orgânica define

Lembre-se: A ausência dos critérios de SIRS não exclui o diagnóstico de sepse.

• Colher o Kit Sepse* e 2 amostras de hemoculturas periféricas (além de

* Kit Sepse: Hemocultura periférica 2 amostras, Hemograma, Ureia, Creatinina,

Após o resultado dos exames laboratoriais, o médico reavalia a presença de

OBS: Na abertura do protocolo pelo médico assistente, o médico plantonista

2. Colher duas amostras de hemoculturas, urocultura e cultura de todos os

3. Prescreva antibioticoterapia de amplo espectro. Coloque o horário em que

4. Pacientes com lactato alterado (acima de 20mg/dL) ou hipotensos (pressão

5. Nesses pacientes, iniciar imediatamente reposição volêmica agressiva (pelo

Pacientes cardiopatas podem necessitar de redução na velocidade de

7. Os pacientes com choque séptico (enquanto em uso de vasopressor) devem

O objetivo é atingir essas metas:

8. Continuar reposição volêmica, orientado por pressão venosa central (PVC)

14. Caso o paciente esteja em ventilação mecânica, todos os esforços devem

FOCO OBSERVAÇÕES TERAPIA ANTIMICROBIANA

- Rocefin 1-2g de 12/12h +Zitromax 500 – 1000mg

4.4 Indicadores de Qualidade

Outros indicadores são:

• Abortamento recorrente (> 3 episódios).

As recomendações de tromboprofilaxia contidas neste protocolo não devem ser

4.1 Critérios de elegibilidade

4.1.1 Critérios de exclusão/Contraindicações

4.2.1 Pronto-socorro (Fluxograma 1)

Fluxograma TEV – Fluxo do PS

FIM Avaliar risco de TEV

Reavaliar a cada 24h/

4.2.2 Unidades de Internação (Fluxograma 2: A e B)

• A abordagem inicial é realizada pelo enfermeiro responsável do setor, que

• O médico-assistente prescreve ou contraindica a profilaxia de TEV, justificando

• Se a avaliação do médico-assistente não ocorrer nas primeiras 24 horas da

• Visando identificar possível adequação de dose da profilaxia, falhas e/ou não

Avaliar riscos TEV

Por razão definida - Por falta de contato com

Reavaliar a cada 24h

FLUXO TEV – Unidades de Internação (B)

Avaliar riscos TEV Não Sim Validar os riscos

Não Profilaxia Sim

Solicitar avaliação Registrar em evolução

Ajusta/mantém Reavaliar a cada 24h

• Os pacientes admitidos nas unidades coronariana e de terapia intensiva (UCO

• A abordagem inicial será feita pelo enfermeiro da unidade, que identifica o

• O médico plantonista prescreve ou contraindica a profilaxia de TEV, justificando

Fluxo TEV – UTI/UCO

Avaliar o risco de TEV Validar o risco de TEV

Registrar em evolução Solicitar avaliação

Reavaliar a cada 24h Avaliar indicação de profilaxia

FIM Não Registrar em evolução

Reavaliar a cada 24h

• No Centro Cirúrgico e Sala Híbrida, o cirurgião prescreverá ou contraindicará a

• Em caso de não avaliação e prescrição pelo cirurgião da profilaxia, a unidade de

• Visando identificar possível falha na prescrição ou adequação da profilaxia, o

Data da avaliação: _/_/____ Hora: :