EM AUDIO E TESTE DE APLICABILIDADE AT 30 DE MARO DE 2012

Digitally signed by Francisco Francisco Henrique Moura George DN: c=PT, o=Ministrio da Sade, ou=Direco-Geral da Sade, Henrique cn=Francisco Henrique Moura Moura George George Date: 2011.12.28 19:42:48 Z

NMERO: DATA:

045/2011 26/12/2011

ASSUNTO: PALAVRAS-CHAVE: PARA: CONTACTOS:

Antibioterapia na Pneumonia Adquirida na Comunidade em Adultos Imunocompetentes Antibiticos; pneumonia; ambulatrio Mdicos do Sistema Nacional de Sade Departamento da Qualidade na Sade (dqs@dgs.pt)

Nos termos da alnea c) do n 2 do artigo 2 do Decreto Regulamentar n 66/2007, de 29 de maio, na redao dada pelo Decreto Regulamentar n 21/2008, de 2 de dezembro, a Direo-Geral da Sade, por proposta do seu Departamento da Qualidade na Sade e da Ordem dos Mdicos, emite a seguinte I NORMAa 1. Nas pessoas com pneumonia adquirida na comunidade necessrio fazer uma avaliao inicial para determinar o melhor local de tratamento. 2. Na deciso acerca do melhor local de tratamento recomenda-se a utilizao dos instrumentos CRB-65, CURB-65 ou ndice de gravidade de pneumonia (Quadro 2 e Quadro 3), que deve ser suplementada pelo juzo clnico. 3. Perante a suspeita de pneumonia adquirida na comunidade imperativa a realizao de uma radiografia torcica, nas seguintes situaes clnicas: a) quando existam dvidas acerca do diagnstico e a radiografia possa ajudar no diagnstico diferencial e na gesto da doena aguda; b) o doente considerado em risco de desenvolver uma patologia pulmonar subjacente (como o cancro do pulmo); c) A evoluo da doena, depois de iniciado o tratamento, no satisfatria. 4. Nos doentes que podem ser tratados em ambulatrio a escolha do antibitico deve obedecer aos seguintes critrios: a) previamente saudveis e sem antibioterapia nos trs meses anteriores: (i). como primeira linha: amoxicilina, 500mg, 8/8 horas; (ii). em alternativa: se houver intolerncia amoxicilina e/ou epidemia por Mycoplasma pneumoniae: azitromicina, 500mg por dia ou claritromicina, 500mg 12/12 horas ou Doxiciclina, 200mg dose inicial, depois, 100mg 12/12 horas. b) com comorbilidades (ver Captulo II-Critrios) ou antibioterapia nos trs meses anteriores: (i). como primeira linha: amoxicilina, 1g, 8/8 horas associada a um dos trs seguintes azitromicina 500mg por dia ou claritromicina 500mg 12/12 horas ou doxiciclina 200mg dose inicial depois 100mg 12/12 horas.

A presente Norma aborda a gesto da Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) em adultos sem necessidade de internamento, quer pelo mdico de famlia, quer no servio de urgncia hospitalar. Excluem-se as pneumonias associadas aos cuidados de sade, em pessoas com imunodepresso ou imunossupresso, em crianas e grvidas.
DIREO-GERAL DA SADE |Alameda D. Afonso Henriques, 45 1049-005 Lisboa |Tel:218430500 |Fax:218430530 | E-mail:geral@dgs.pt | www.dgs.pt - Este documento foi redigido ao abrigo do novo Acordo Ortogrfico -

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Excees: fluoroquinolonas (levofloxacina, 500mg, 24/24 horas ou moxifloxacina, 400mg, 24/24 horas) se existir intolerncia aos agentes de primeira linha. As cefalosporinas (cefuroxima 250 a 500mg 12/12 horas) so -lactmicos alternativos amoxicilina. 5. A durao do tratamento deve ser de sete dias, exceto quando se utilizar: azitromicina (trs dias); claritromicina ou fluoroquinolona (cinco ou seis dias, caso o doente se apresente apirtico h 48-72 horas e apresente estabilidade clnica - ver II-Critrios). 6. Para alm do antibitico deve ser prescrito o tratamento de suporte necessrio. 7. Para que seja possvel manter o tratamento com segurana em ambulatrio, tem de ser garantida a reavaliao, pelo que deve ser assegurada a acessibilidade a cuidados mdicos. 8. Os doentes devem ser reavaliados at 72 horas aps o incio de tratamento. 9. A reavaliao pode ditar a realizao de exames auxiliares de diagnstico adicionais, alterao do local de tratamento ou mudana de antibioterapia. 10. O algoritmo clnico/rvore de deciso referente presente Norma encontra-se em Anexo. 11. As excees presente Norma so fundamentadas clinicamente, com registo no processo clnico. II CRITRIOS a) As pneumonias podem ser classificadas como adquiridas na comunidade ou associadas aos servios de sade (mais frequentemente hospitalares).1 Em ambos os casos podem acontecer pneumonias a agentes anaerbios e abcessos pulmonares, que no so considerados na presente Norma. b) Define-se uma pneumonia adquirida na comunidade (PAC) como aquela que acontece fora do hospital ou menos de 48 horas depois do internamento, num doente que no estava hospitalizado nem residia em lar ou instituio equivalente. 1 So tambm excludas as pneumonias associadas aos cuidados de sade, definidas como aquelas que acontecem em qualquer doente que esteve internado em hospital de agudos por dois ou mais dias nos 90 dias anteriores infeco, residia num lar ou instituio similar, recebeu antibioterapia intravenosa, quimioterapia, cuidados relacionados com uma ferida ou hemodilise nos 30 dias anteriores infeco.2 c) So consideradas comorbilidades: i. ii. iii. iv. v. vi. DPOC; diabetes mellitus; doena cardaca, heptica ou renal crnica; neoplasia; alcoolismo; esplenectomia.

d) Para ser considerado clinicamente estvel o doente tem que cumprir, pelo menos, seis dos critrios seguintes: i. ii. temperatura corporal 37,8C; frequncia cardaca 100 bpm;

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iii. iv. v. vi. vii.

frequncia respiratria 24 rpm; tenso arterial sistlica 90mmHg; SatO2 90% ou pO2 60 mmHg; manuteno da via oral; sem alterao do estado mental.

Estes critrios so apenas orientadores e a avaliao de cada doente deve ter em conta o juzo clnico do mdico. III AVALIAO a) A avaliao da implementao da presente Norma contnua, executada a nvel local, regional e nacional, atravs de processos de auditoria interna e externa. b) A parametrizao dos sistemas de informao para a monitorizao e avaliao da implementao e impacte da presente Norma da responsabilidade das administraes regionais de sade e das direes dos hospitais. c) A efetividade da implementao da presente Norma nos cuidados de sade primrios e nos cuidados hospitalares e a emisso de diretivas e instrues para o seu cumprimento da responsabilidade dos conselhos clnicos dos agrupamentos de centros de sade e das direes clnicas dos hospitais.

d) A DireoGeral da Sade, atravs do Departamento da Qualidade na Sade e da Administrao Central do Sistema de Sade, elabora e divulga relatrios de progresso de monitorizao. e) A implementao da presente Norma monitorizada e avaliada atravs dos seguintes indicadores, que constam nos bilhetes de identidade que se encontram em Anexo e dela fazem parte integrante: i. ii. iii. % de doentes com PAC e prescrio de amoxicilina; % de doentes com PAC e prescrio de fluroquinolona; % de doentes com PAC e comorbilidades a quem prescrita amoxicilina e um macrlido.

IV FUNDAMENTAO O tratamento antibitico da pneumonia adquirida na comunidade (PAC) pressupe trs etapas: diagnstico de pneumonia, deciso acerca do melhor local de tratamento e escolha do antibitico. a) Diagnstico: A pneumonia uma infeco pulmonar caracterizada por proliferao de micro-organismos a nvel alveolar, frequentemente com infiltrao do parnquima pulmonar.3 A hiptese diagnstica de pneumonia deve ser colocada perante:1,3,4 histria de incio agudo ou sub-agudo de: o na maioria dos doentes: febre, tosse com ou sem expectorao e dispneia;

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o em alguns doentes: hipersudorese, arrepios, calafrios, fadiga, mialgias, anorexia, cefaleias, confuso (idosos), desconforto torcico, dor tipo pleurtico, hemoptise e dor abdominal. observao com febre ou hipotermia, taquipneia, taquicardia, hipoxmia e ar doente; auscultao com fervores (crepitaes) inspiratrios ou rudos brnquicos; macicez percusso.

Nos idosos, a pneumonia apresenta-se frequentemente com sintomas inespecficos e sem febre.5 A sensibilidade e a especificidade da histria clnica e dos achados do exame objetivo so baixas, pelo que a confirmao do diagnstico de pneumonia requer a realizao da radiografia torcica mostrando infiltrado do parnquima pulmonar.1,3,4,6 A radiografia permite tambm avaliar a gravidade da doena e a resposta ao tratamento.1,6 Porm, na maior parte dos casos, a radiografia torcica no obrigatria perante a suspeita de pneumonia sem necessidade de internamento.4 Nestes casos, no havendo acesso aos meios para obter o resultado da radiografia no mesmo dia, b o doente deve ser referenciado ao servio de urgncia mais prximo para esclarecimento diagnstico. Para o tratamento ambulatrio da pneumonia, geralmente no so necessrios outros meios auxiliares de diagnstico.3 Em adultos imunocompetentes, a histria clnica, o exame objetivo, a radiografia e o exame cultural tm sensibilidade e especificidade baixas para a identificao do agente etiolgico.1,7 Alm disso, no existe demonstrao que, na PAC tratada em ambulatrio, a antibioterapia dirigida para um agente etiolgico especfico tenha melhores resultados que o tratamento emprico, pelo que a utilidade do exame cultural da expectorao por rotina questionvel.3,6 Porm, estes exames podem ser teis quando a histria clnica e a epidemiologia apontam para um agente que alteraria significativamente a deciso acerca da antibioterapia.6 Pode ser adequado pedir um exame cultural da expectorao em pessoas com doena pulmonar obstrutiva crnica grave, doena estrutural pulmonar ou alcoolismo (por serem fatores de risco para infeco por Pseudomonas aeruginosa e outros Gram negativos).6 As necessidades de exames auxiliares de diagnstico em doentes internados no so abrangidas pela presente Norma. b) Deciso sobre o local de tratamento: O prognstico da pneumonia depende de vrios fatores. Alguns doentes podem ser tratados adequadamente em ambulatrio, enquanto outros necessitaro de internamento hospitalar. A

Em muitos locais, o resultado pode ser obtido no prprio dia se o pedido da radiografia contiver a meno de urgente e for dispensado o relatrio do mdico radiologista, cabendo a interpretao ao mdico de famlia.

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escolha do local de tratamento o ponto mais importante na gesto da PAC e existem diversas ferramentas que podem ser utilizadas para ajudar nesta deciso.4 As duas ferramentas que foram melhor estudadas so o ndice de gravidade de pneumonia e os critrios CURB-65 (quadros 1 e 2 no anexo III).8,9 Estas duas ferramentas nunca foram comparadas diretamente entre si e no claro se alguma tem um desempenho superior outra. 6 O ndice de gravidade de pneumonia foi mais estudado, mas mais complexo que os critrios CURB-65, o que dificulta a sua aplicabilidade na prtica.6 Assim, recomenda-se que sejam preferidos os critrios CURB-65. Uma vez que a aplicao das ferramentas anteriores obriga realizao de meios complementares de diagnstico, elas no so aplicveis na generalidade dos cuidados primrios. Nestes casos deve ser utilizada uma verso modificada dos critrios CURB-65 sem o parmetro urmia CRB-65.6 Nesta escala atribudo um ponto pela presena de cada um dos seguintes critrios: confuso, frequncia respiratria superior a 30 ciclos por minuto, presso arterial sistlica inferior a 90 mm Hg ou diastlica menor ou igual a 60 mm Hg e idade maior ou igual a 65 anos (Quadro 3).9 Os doentes com zero pontos tm um risco baixo e podem ser tratados adequadamente em casa, enquanto aqueles com trs ou mais pontos devem ser referenciados urgentemente ao hospital. 4 Nas pontuaes intermdias (um ou dois pontos), deve considerar-se a referenciao hospitalar, pesando outros fatores como o juzo clnico.4 Se estiver disponvel, deve ser determinada a saturao de oxignio por oximetria de pulso. Uma saturao de oxignio inferior a 94% uma indicao para referenciao ao hospital. 4 Outros fatores que podem motivar o envio ao hospital so: comorbilidades pr-existentes, fragilidade, a inexistncia de suporte social ou familiar no domiclio, gravidez, a incapacidade de tomar o antibitico pela via oral e o desejo do doente.5 Existem, porm, alguns fatores subjetivos que no so captados eficazmente pelas ferramentas enunciadas. Assim, em todos os doentes o juzo clnico deve ser utilizado para decidir o melhor local de tratamento.6 Devem ser tidas em considerao a capacidade do doente para aderir ao tratamento, a existncia de redes de apoio familiar e social e avaliadas comorbilidades prexistentes.6 c) Escolha do antibitico: i. Amoxicilina como primeira linha nos doentes previamente saudveis O tratamento emprico deve ser dirigido contra o S. pneumoniae, que continua a ser a causa mais identificada (a taxa de identificao muito baixa mesmo em condies ideais) de PAC.4,6,10 O estudo Viriato na populao Portuguesa11 e outros estudos internacionais, revelam uma baixa e estvel taxa de resistncia do S. pneumoniae s penicilinas e resto dos -lactmicos,4,6 pelo que se recomenda o tratamento por via oral com 500 mg trs vezes ao dia de amoxicilina nas PAC com indicao de tratamento ambulatrio.4 O estudo Viriato tambm confirma que em Portugal a proporo de resistncia do S. pneumoniae in vitro amoxicilina isolada idntica da sua combinao com clavulanato,11 pelo que a amoxicilina isolada tem um custo-efetividade superior ao da combinao. A Orientao N. 25, de 24 de Agosto de 2011, da Direco-Geral de Sade,

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sobre a utilizao de amoxicilina e amoxicilina/cido clavulnico tambm refere que para o Streptococcus pneumoniae a combinao com o cido clavulnico no tem qualquer benefcio.12 As infeces por Mycoplasma pneumoniae parecem obedecer a um padro epidmico com picos de prevalncia a cada 4-5 anos, apresentam baixa mortalidade e afetam pessoas mais jovens.4 Vrias meta-anlises (incluindo uma reviso da Colaboraco Cochrane) de ensaios que compararam, em doentes com PAC de baixo risco, esquemas de tratamento emprico que incluam cobertura para micro-organismos atpicos com esquemas de tratamento emprico sem cobertura para esses micro-organismos, no encontraram benefcios no uso do primeiro tipo de esquemas, em termos de sobrevivncia ou evoluo clnica.13,14,15 Existe portanto evidncia de boa evoluo clnica das PAC de baixo risco causadas por atpicos (exceto a Legionella spp.) tratadas com lactmicos. A incluso de antibioterapia dirigida ao M. pneumoniae no tratamento emprico inicial da PAC considerada inapropriada pela British Thoracic Society4 e a Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society (IDSA/ATS) admite no existir evidncia para o fazer.6 Neste sentido, d-se preferncia pela amoxicilina em vez de um macrlido como primeira linha em pneumonias de baixo risco.4 Alm disso, em Portugal a prevalncia de S. pneumoniae resistente aos macrlidos elevada.11 O estudo Viriato encontrou, em Portugal, em isolados de infeces respiratrias baixas, bactrias capazes de produzir -lactamases (por exemplo, H. influenzae e M. catarrhalis).11 No entanto, referncias nacionais e internacionais no diferenciam entre o uso da amoxicilina isolada e o uso da combinao com clavulanato.6,10,16 Estas parecem portanto ser idnticas em termos de efetividade na terapia emprica na maioria dos casos, mas no o so em termos segurana, aumento de resistncias e custo.4,12 Atualmente e com base na evidncia disponvel, os antibiticos -lactmicos devem ser considerados como tratamento emprico de eleio da PAC em doentes que no requerem internamento hospitalar. A amoxicilina isolada o agente de primeira linha recomendado pela British Thoracic Society para a maioria dos casos por tratamento emprico.4 A IDSA/ATS6 e a Sociedade Portuguesa de Pneumologia16 recomendam macrlidos na mesma situao. De acordo com a nossa reviso e com base na evidncia disponvel, os antibiticos -lactmicos devem ser considerados como tratamento emprico de eleio da PAC em doentes que no requerem internamento hospitalar.
ii. Azitromicina e claritromicina como macrlidos preferenciais

Entre os macrlidos a escolha da azitromicina ou da claritromicina baseia-se no menor nmero de efeitos secundrios frente a outras alternativas,4,6,16 na comodidade posolgica e na sensibilidade especfica da mesma frente ao M. pneumoniae.4,6 Recomenda-se uma dosagem de 500mg por dia para a azitromicina e 500mg de 12/12 horas para a claritromicina.4,6,10
iii. O papel da doxiciclina em epidemia conhecida a M. pneumoniae.

A Doxiciclina (200 mg dose inicial seguida de 100 mg 12/12 horas) tambm ativa contra o M. pneumoniae e por isso est indicada no caso de epidemia conhecida a M. pneumoniae.4
iv. A associao de amoxicilina a azitromicina/claritromicina/doxiciclina quando existem comorbilidades ou antibioterapia prvia 6/17

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No caso de existncia de comorbilidades ou antibioterpia nos 3 meses anteriores a primeira linha dever uma associao de amoxicilina com outro antibitico. A associao com claritromicina recomendada na orientao da British Thoracic Society.4 As orientaes de IDSA/ATS,6 Sociedade Portuguesa de Pneumologia16 e da sua equivalente espanhola10 recomendam a utilizao de azitromicina ou claritromicina. No entanto, quando existem taxas de resistncia aos macrlidos superiores a 25%, a IDSA/ATS recomenda a associao da amoxicilina doxiciclina.6 Em Portugal, o estudo Viriato mostrou aumento das taxas de resistncia aos macrlidos nos ltimos anos, chegando aos 20% em 2007.11 Dados ainda no publicados indicam que este valor continua a aumentar, mas ainda no atingiu os 25%. Assim, recomenda-se a associao da amoxicilina a um macrlido, podendo a associao doxiciclina ser uma alternativa.
v. O papel da fluoroquinolonas

certo que as fluoroquinolonas tambm so mencionadas por algumas orientaes como opo de primeira linha quando existem comorbilidades.6,10,16 No entanto, a opo pelas fluoroquinolonas nos cuidados de sade primrios no consistente nem com a evidncia apresentada nesses mesmos textos nem com os princpios de uso prudente de antibiticos, existindo conhecidos problemas associados a estes frmacos para o tratamento de PAC em ambulatrio. Concretamente, existem srias preocupaes que o uso generalizado das fluoroquinolonas possa levar ao desenvolvimento de estirpes resistentes s mesmas, 4,6,10,16 bem como avisos e alertas da Agncia Europeia de Medicamentos e Organizao Mundial de Sade alertando para a hepatoxicidade da Moxifloxacina, recomendando restries no uso de fluoroquinolonas nas infeces respiratrias.17,18 O uso de antibiticos de amplo espectro de ao para o tratamento ambulatrio da PAC, nomeadamente cefalosporinas e fluoroquinolonas, aumenta o risco de infeces associadas a prestao de cuidados de sade e aumenta os custos dos mesmos, pelo que dever ser restringido a situaes de pneumonia grave,4 tratada necessariamente em contexto hospitalar
d) Justificao da durao do tratamento

Nos textos de referncia consensual que a durao do tratamento deve ser de 7 dias. 4,6,10,16 No entanto, existe evidncia para a descontinuao do tratamento ao 5 ou ao 6 dia sempre que se use isoladamente macrlidos ou fluoroquinolonas no tratamento da PAC, sempre que o doente se apresente apirtico h 48-72 horas e apresente os sinais de estabilidade clnica previamente referidos.6,19,20,21 No caso da azitromicina, a indicao aprovada para utilizao durante apenas 3 dias.22
e) Seguimento

Nos doentes anteriormente saudveis, a febre desaparece habitualmente dois a trs dias depois do incio da antibioterapia e a leucocitose ao quarto dia, enquanto os outros sintomas fsicos podem durar mais tempo.3,6 As alteraes radiogrficas so as mais demoradas a desaparecer, podendo persistir durante quatro a doze semanas.3 Em todos os casos, deve ser assegurada reavaliao regular at resoluo da pneumonia para que sejam detectados rapidamente os casos em que se verifica uma evoluo desfavorvel. 5 A variao dos critrios CRB-65 pode ser utilizada para monitorizar a progresso.5 Os doentes que

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no respondem ou tm uma resposta lenta ao tratamento devem ser reavaliados 72 horas depois do incio do tratamento, ou antes se apresentarem agravamento da sua situao. 4 Nestes casos, devem considerar-se as seguintes hipteses:3 Situaes no infecciosas: edema pulmonar cardiognico, tromboembolismo pulmonar, neoplasia do pulmo, pneumopatias de hipersensibilidade ou radiao e doenas do tecido conjuntivo. Agente no coberto pela antibioterapia: o agente responsvel outro ou o agente foi identificado corretamente, mas resistente ou est em foco no acessvel (abcesso ou empiema); o doente no est a fazer a medicao prescrita ou a dose ou frequncia de administrao esto erradas. Sobre-infeco com um novo agente.

A reavaliao pode ditar a realizao de exames auxiliares de diagnstico adicionais, alterao do local de tratamento ou mudana de antibioterapia. So critrios para envio aos cuidados secundrios a falncia da teraputica em ambulatrio, incapacidade para manter a via oral, exacerbao de uma comorbilidade pr-existente, existncia de complicaes (hipoxia, derrame pleural, sepsis, encefalopatia) e outras necessidades mdicas ou psicossociais (disfuno cognitiva, doena psiquitrica, sem abrigo, abuso de drogas, falta de apoio ou compromisso do estado funcional).1 Se o doente estiver a melhorar, deve ser repetida a radiografia do trax seis semanas depois do diagnstico para excluso de uma neoplasia subjacente, especialmente se tiver mais de 50 anos, for fumador ou a resoluo da pneumonia tiver sido mais lenta que o habitual. 4,5 V APOIO CIENTFICO A presente Norma adapta realidade Portuguesa as mais slidas recomendaes do Reino Unido e dos EUA para a PAC. Uma descrio detalhada da metodologia utilizada para elaborar a norma dada em http://www.fcm.unl.pt/departamentos/cligeral/recomendacoes/Metodologia_PAC.pdf. A presente Norma da autoria do Grupo de Informao Acadmica Independente da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Nova de Lisboa (Professores Doutores Maria Emlia Monteiro, Isabel Santos e Pedro Caetano e Drs. Daniel Pinto, David Rodrigues e Bruno Heleno). Este grupo desde 2009 que visa contribuir para a prescrio racional de medicamentos em Portugal, criando ferramentas de deciso prticas, exequveis e resumidas para os mdicos dos cuidados de sade primrios. O grupo de autores completamente independente de presses quer da indstria nacional e internacional, quer do governo portugus ou outras entidades. O grupo doa o seu tempo para bem da sade pblica portuguesa e no tem conflitos de interesse relevantes, no recebendo quaisquer financiamentos diretos ou indiretos da indstria para a elaborao de normas. Recebe uma quantia limitada de fundos do governo portugus que aplicada na colaborao e direitos de autor de outros grupos acadmicos independentes oriundos de faculdades de medicina internacionais. Este grupo pontualmente far a reviso de crticas ou dvidas recebidas e poder responder ou atualizar as normas. a) A presente Norma foi elaborada pelo Departamento da Qualidade na Sade da Direo-Geral da Sade e pelo Conselho para Auditoria e Qualidade da Ordem dos Mdicos, atravs dos

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seus Colgios de Especialidade, ao abrigo do protocolo entre a Direo-Geral da Sade e a Ordem dos Mdicos, no mbito da melhoria da Qualidade no Sistema de Sade. b) Maria Emlia Monteiro, Isabel Santos, Pedro Caetano, Daniel Pinto, David Rodrigues e Bruno Heleno (coordenao cientfica) e Antnio Faria Vaz (coordenao executiva). c) A presente Norma foi visada pela Comisso Cientfica para as Boas Prticas Clnicas. d) A verso de teste da presente Norma vai ser submetida audio das sociedades cientficas. e) Foram subscritas declaraes de interesse de todos os peritos envolvidos na elaborao da presente Norma. f) Durante o perodo de audio s sero aceites comentrios inscritos em formulrio prprio disponvel no site desta Direo-Geral, acompanhados das respetivas declaraes de interesse. SIGLAS/ACRNIMOS
CRB-65 Confuso, Respirao (Frequncia Respiratria), Presso Sangunea (Blood pressure), Idade maior a 65 anos CURB-65 Confuso, Ureia, Respirao (Frequncia Respiratria), Presso Sangunea (Blood pressure), Idade maior a 65 anos DPOC IDSA/ATS PAC SatO2 Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Pneumonia Adquirida na Comunidade Saturao do Oxignio

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Bartlett JG. Diagnostic approach to community-acquired pneumonia in adults. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, Coley CM, Marrie TJ, Kapoor WN. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003;58(5):377-82. Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR). Normativa de neumona adquirida en la comunidad actualizada Septiembre 2010. 2010. Disponvel em: http://www.separ.es/publicaciones/normativa/normativa_037_2010.html [acedido a 07-06-2011] Melo-Cristino, Jos et al. The Viriato Study: Update on Antimicrobial resistance of Microbial Pathogens Responsible for Community-Acquired Respiratory Tract Infections in Portugal. Pediatric Drugs. 2010;12:11-17 Paiva JA, S AB, Froes F, Caldeira L, Lito LM, Peixe L, Ribeirinho M. Orientao n. 025/2011: Utilizao de Ampicilina, Amoxicilina e Amoxicilina/cido Clavulnico. Direco-Geral da Sade. 28/06/2011. Mills GD, Oehley MR, Arrol B. Effectiveness of beta lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis. BMJ 2005;330:456 Shefet D, Robenshtok E, Paul M, et al. Empirical atypical coverage for inpatients with community-acquired pneumonia: systematic review of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2005;165:1992 2000 Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, Paul M, Vidal L, Leibovici L. Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community-acquired pneumonia in hospitalized adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD004418. DOI: 10.1002/14651858.CD004418.pub3 Comisso de Infecciologia Respiratria - Sociedade Portugesa de Pneumologia. Recomendaes de abordagem diagnstica e teraputica da pneumonia da comunidade em adultos imunocompetentes. 2003. Rev Port Pneumol. IX (5): 435-461 European Medicines Agency Press office EMEA. European Medicines Agency recommends restricting the use of oral moxifloxacin-containing medicines. 2008. Doc. Ref. EMEA/CHMP/382927/2008 Disponvel em: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2010/08/news_detail_001068.jsp &murl=menus/news_and_events/news_and_events.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1&jsenabled=true [acedido a 07-06-2011] World Health Organization. WHO Pharmaceuticals Newsletter. 2008. N3 Disponvel em: http://www.who.int/entity/medicines/publications/newsletter/2008news3.pdf [acedido a 07-06-2011] Dunbar LM, Wunderink RG, Habib MP, et al. High-dose, short-course levooxacin for community-acquired pneumonia: a new treatment paradigm. Clin Infect Dis 2003; 37:75260s Rizzato G, Montemurro L, Fraioli P, et al. Efcacy of a three day course of azithromycin in moderately severe community-acquired pneumonia. Eur Respir J 1995; 8:398402 Schonwald S, Skerk V, Petricevic I, Car V, Majerus-Misic L, Gunjaca M. Comparison of three-day and ve-day courses of azithromycin in the treatment of atypical pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991; 10:87780 Zithromax: resumo das caractersticas do medicamento [Internet]. Infarmed. 14-05-2010. Disponvel em: http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=9466&tipo_doc=rcm [acedido a 06-09-2011]

Francisco George Diretor-Geral da Sade

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ANEXO Anexo I: Algoritmo clnico/rvore de deciso

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Anexo II: Bilhete de identidade dos indicadores

Designao Tipo de indicador Tipo de falha Objectivo Descrio do indicador Frequncia de monitorizao Responsvel pela monitorizao Prazo entrega reporting rgo fiscalizador
ARS Aplicar a Norma da DGS Indicador que exprime a percentagem de doentes com diagnstico de PAC e prescrio de medicao Trimestral

Percentagem de doentes com PAC e prescrio de amoxicilina

QUALIDADE TCNICA / EFECTIVIDADE

Entidade gestora Perodo aplicvel

ACES Ano

Unidade de medida Frmula

Percentagem A / B x 100 Percentagem de doentes

ACES/ ARS

Output Valor de referncia Meta

Numerador: - Denominador - Ter registo de prescrio de amoxicilina (GFT - 1.1.1.2.; ATC - J01CA04), no perodo em anlise

Critrios de incluso
Denominador: - Ter uma inscrio no ACES, no perodo em anlise - Ter este diagnstico activo na sua lista de problemas - (ICPC - R81)

Observaes Factor crtico

Variveis

Definio

Fonte informao/ SI

Unidade de medida

A - Numerador

N. de inscritos com diagnstico de PAC e prescrio de amoxicilina

SI USF/UCSP

N. de inscritos

B - Denominador

N. de inscritos com diagnstico de PAC

SI USF/UCSP

N. de inscritos

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Designao Tipo de indicador Tipo de falha Objectivo Descrio do indicador Frequncia de monitorizao Responsvel pela monitorizao Prazo entrega reporting rgo fiscalizador

Percentagem de doentes com PAC e prescrio de uma fluroquinolona

QUALIDADE TCNICA / EFECTIVIDADE

Entidade gestora Perodo aplicvel

ACES Ano

Aplicar a Norma da DGS Indicador que exprime a percentagem de doentes com diagnstico de PAC e prescrio de medicao Trimestral

Unidade de medida Frmula

Percentagem A / B x 100 Percentagem de doentes

ACES/ ARS

Output Valor de referncia

ARS

Meta

Numerador: - Denominador - Ter registo de prescrio de uma fluroquinolona (GFT - 1.1.10; ATC - J01MA), no perodo em anlise

Critrios de incluso
Denominador: - Ter uma inscrio no ACES, no perodo em anlise - Ter este diagnstico activo na sua lista de problemas - (ICPC - R81)

Observaes Factor crtico

Variveis

Definio

Fonte informao/ SI

Unidade de medida

A - Numerador

N. de inscritos com diagnstico de PAC e prescrio de uma fluroquinolona

SI USF/UCSP

N. de inscritos

B - Denominador

N. de inscritos com diagnstico de PAC

SI USF/UCSP

N. de inscritos

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Designao Tipo de indicador Tipo de falha Objectivo Descrio do indicador Frequncia de monitorizao Responsvel pela monitorizao Prazo entrega reporting rgo fiscalizador

Percentagem de doentes com PAC e comorbilidades a quem prescrita amoxicilina e um macrlido

QUALIDADE TCNICA / EFECTIVIDADE

Entidade gestora Perodo aplicvel

ACES Ano

Aplicar a Norma da DGS Indicador que exprime a percentagem de doentes com diagnstico de PAC e prescrio de medicao Trimestral

Unidade de medida Frmula

Percentagem A / B x 100 Percentagem de doentes

ACES/ ARS

Output Valor de referncia

ARS

Meta

Numerador: - Denominador - Ter registo de prescrio de amoxicilina e um macrlido (GFT - 1.1.1.2.; 1.1.8.; ATC - J01CA04; J01F), no perodo em anlise

Critrios de incluso
Denominador: - Ter uma inscrio no ACES, no perodo em anlise - Ter este diagnstico activo na sua lista de problemas - (ICPC - R81) - Ter um destes diagnsticos activo na sua lista de problemas - (ICPC - R79; T90; T89; K71; K77; K78; D97; U88)

Observaes Factor crtico

Variveis

Definio
N. de inscritos com diagnstico de PAC e comorbilidades com prescrio de amoxicilina e um macrlido

Fonte informao/ SI

Unidade de medida

A - Numerador

SI USF/UCSP

N. de inscritos

B - Denominador

N. de inscritos com diagnstico de PAC e comorbilidades

SI USF/UCSP

N. de inscritos

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Anexo III: Quadros, tabelas e grficos

Quadro 1 ndice de gravidade de pneumonia Caracterstica do doente* Pontos atribudos Fatores demogrficos Idade Homens [nmero de anos] Mulheres [nmero de anos 10] Residente em lar (considerar como PAH) +10 Comorbilidades Doena neoplsica (ativa) +30 Doena heptica crnica +20 Insuficincia cardaca congestiva +10 Doena cerebrovascular +10 Doena renal crnica +10 Achados do exame objetivo Alterao do estado mental +20 Frequncia respiratria 30 ciclos / min +20 Presso arterial sistlica < 90 mm Hg +20 Temperatura < 35C ou 40 C +15 Pulso 125 batimentos / min +10 Achados laboratoriais e/ou radiolgicos pH arterial < 7,35 +30 Urmia 30 mg/dL (11mmol/L) +20 Natrmia < 130 mmol/L +20 Glicmia 250 mg/dL +10 Hematcrito < 30% +10 Hipoxmia por saturao de O2 < 90% por oximetria de pulso < 60 mm Hg por gasimetria +10 Derrame pleural na radiografia inicial +10 Local de tratamento Classe de risco Pontos das caractersticas recomendado I Idade < 50 + sem comorbilidades, Ambulatrio sinais vitais no intervalo normal, estado mental normal II 70 Ambulatrio III 71 90 Ambulatrio / internamento curto IV 91 130 Internamento V > 130 Internamento
* No esto includos fatores sociais (por exemplo, mecanismos de apoio em ambulatrio, probabilidade de adeso ao tratamento). PAH pneumonia adquirida no hospital. Adaptado de Fine et al.8

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Pontos Confuso 1 Urmia > 20 mg/dL (> 7 mmol/L) 1 Frequncia respiratria 30 ciclos / min 1 Presso arterial sistlica < 90 mm Hg ou diastlica < 60 mm Hg 1 Idade 65 anos 1 Pontuao CURB-65 Recomendaes* 0 Baixo risco: considerar tratamento em casa 1 Baixo risco: considerar tratamento em casa 2 Internamento em enfermaria 3 Pneumonia grave; hospitalizar e considerar internamento em cuidados intensivos 4 ou 5
* A deciso final acerca do local de tratamento deve ter em conta o juzo clnico e factores sociais e de suporte no domiclio. Adaptado de Lim et al.9

Quadro 2 Critrios CURB-65. Fatores clnicos

Pontos Confuso 1 Frequncia respiratria 30 ciclos / min 1 Presso arterial sistlica < 90 mm Hg ou diastlica < 60 mm Hg 1 Idade 65 anos 1 Pontuao CURB-65 Recomendaes* 0 Baixo risco: considerar tratamento em casa 1 ou 2 Risco intermdio: considerar referenciao ao hospital 3 ou 4 Risco elevado: referenciao urgente ao hospital
* A deciso final acerca do local de tratamento deve ter em conta o juzo clnico e factores sociais e de suporte no domiclio. Adaptado de Lim et al.9

Quadro 3 Critrios CRB-65. Fatores clnicos

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Quadro 4 - Resumo de recomendaes para antibioterapia. 1 linha Amoxicilina500mg 8/8 horas

Previamente saudveis e sem antibioterapia nos 3 meses anteriores

Azitromicina 500mg por dia Alternativas Claritromicina 500mg 12/12 horas Doxiciclina 200 mg dose inicial depois 100 mg 12/12 horas Amoxicilina seguintes:
1gr 8/8h

associada a uma das trs

Doentes com comorbilidades* ou antibioterapia nos 3 meses anteriores

1 linha

Azitromicina 500mg por dia ou Claritromicina 500mg 12/12 horas ou Doxiciclina 200 mg dose inicial depois 100 mg 12/12 horas Levofloxacina 500mg 24/24 horas ou Moxifloxacina 400 mg 24/24 horas

Alternativas

* Comorbilidades: DPOC; diabetes mellitus; doena cardaca, heptica ou renal crnicas; neoplasia; alcoolismo; esplenectomia, imunocomprometido ou frmacos imunossupressores. A cefuroxima (250 a 500mg de 12/12 horas) uma alternativa caso exista intolerncia.

O tratamento deve ter uma durao de 7 dias. Se o tratamento incluir s claritromicina ou s uma fluoroquinolona pode-se descontinuar aos 5 ou 6 dias caso o doente se apresente apirtico h 48-72 horas e clinicamente estvel. O tratamento s com azitromicina deve ter uma durao de 3 dias.

1 McPhe e S, Papadakis M, Rabow M W, editor s. Curre nt Medical Diag nosis a nd Treat ment 201 1. 50th e d, McGraw -Hill, 201 0. Chapter 9, Pul monary disor ders. 2 American T horaci c Society; I nfe ctious Disease s Society of Ameri ca. Guidelines for the manage ment of adults with hos pital-acquired , ventilator-ass ociate d, and healthcare -ass ociate d pne umonia. A m J Respir Crit Care M ed. 20 05 Feb 15 ;171 (4 ):38 8-4 16. 3 Fauci AS, Braunwald E, Kasper D L, Hauser SL, Long o DL, Jame son J L, Loscalz o, editor s. Harrisons Principles of Inter nal Medi cine. 17t h ed, M cGraw-Hill, 2 008. Chapter 25 1, Pne umonia. 4 Lim WS, Baudouin SV, Ge orge RC, Hill AT, Jamieson C, Le Jeu ne I, et al; Pneu monia G uidelines Committee of the BTS Standar ds o f Care Committee. BTS gui delines for the manage me nt of community acquired pneu monia in adults : update 2009. T hora x. 2009 Oct; 64 Suppl 3:iii1 -55. 5 National Institute for Health and Clini cal Excellen ce. Clini cal Knowledge Summaries - Chest infe ctions a dult [I nternet]. Oct ober 20 10. Disponvel e m: http: //www.cks. nhs .uk/chest_infe ctions _adult [a ce dido a 13 -06 -20 11] 6 Mandell LA, W underink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al; Infe ctious Di seases Society of A merica; A merica n Thora cic Society. Infectious Disea ses Society of America/A merican T hora cic Society consens us gui delines on the manage ment of community-acquire d pne umonia in adults. Clin Infect Dis. 2 007 Mar 1;4 4 Suppl 2:S27 -72. 7 Bartlett JG. Diagnostic appr oach to community-acquired pneu monia in adults . In: U pToDate, Basow, DS (Ed), UpT oDate, Waltha m, MA, 20 11. 8 Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weiss feld LA, Singer DE, Coley CM, Marrie TJ, Kapoor WN. A pre diction rule to ide ntify low-risk patie nts with community -acquired pneu monia. N Engl J Med. 1 997 Jan 23 ;336 (4 ):243 -50 . 9 Lim WS, van der Eerden M M, Laing R, et al. Defini ng community acquired pne umonia severity on pr esentation to hospital: an internati onal derivation a nd validation st udy. Thorax 20 03;58 (5 ):37 7-8 2. 10 Sociedad E spaola de N eu mologa y Ciruga Tor cica (SEPAR). N ormativa de ne umona adquirida e n la comunidad a ctualizada Se ptiembr e 2010. 2010. Dis ponvel em: http://www.s epar.es /publica cione s/normativa/normativa_037 _201 0.html [ace dido a 07-06-2011 ] 11 Melo-Cri stino, Jos et al. The Viriato Study: Update on Antimi crobial resistance of Mi crobial Pathoge ns Re sponsible for Community -Acquired Res piratory Tract Infe ctions in Port ugal. Pediatric Dr ugs. 201 0;12: 11-17 12 Paiva JA, S AB, Froes F, Caldeira L, Lito LM, Pei xe L, Ribeirinho M. Orie ntao n. 0 25/2 011: Utiliza o de Ampi cilina, Amoxi cilina e Amoxi cilina/ci do Clavul nico. Direco -Geral da Sade. 28/ 06/20 11. 13 Mills GD, Oehley M R, Arrol B. E ffe ctiveness of beta lactam anti biotics compare d with antibiotics active against atypical pathogens i n non-severe community acquired pne umonia: meta-a nalysis. BMJ 20 05;33 0:45 6 14 Shefet D, Robe nshtok E, Pa ul M, et al. Empiri cal atypical coverage for inpatients with community -acquired pne umonia: syste matic review of randomiz ed controlle d trials. Arch Intern Med 20 05;16 5:19 9220 00 15 Robe nsht ok E, Shefet D, Ga fter-Gvili A, Paul M, Vidal L, Leibovici L. E mpiri c antibioti c coverage of atypical pat hogen s for community -a cquired pneu monia in hospitalized a dults. C ochra ne Datab ase o f Systematic Reviews 2 008, Is sue 1. Art. No.: CD0 0441 8. DOI : 10.10 02/1 46518 58.CD0044 18.pub3 16 Comi sso de Infecciologia Respiratria - Socie dade P ortugesa de Pne umologia. Recome nda es de abor dagem diagnsti ca e teraputi ca da pneu monia da comunidade em a dultos i munocompetente s. 2003 . Rev Port P neu mol. I X (5 ): 43 5-4 61 17 Europea n Medici nes Agen cy Press o ffi ce EMEA. European M edici nes Agen cy recommen ds restricting the use of oral moxi floxaci n-containing me dici nes. 20 08. Doc. Ref. EMEA/ CHMP /382 927/2 008 Dis ponvel e m: http://www.e ma.eur opa.e u/e ma/index.jsp? curl=page s/new s_and_events/ news/2 010/ 08/ news_detail_0 0106 8.jsp&murl= men us/news_and_events/ news_a nd_eve nts.js p&mid= WC0 b01a c058 004d5c1 &jse nable d=true [a ce dido a 07 -06 -20 11] 18 World Health Organization. WH O Phar mace uticals N ewsletter. 2008. N3 Di sponvel em: http://www.w ho.int/ entity/me dicines/publicati ons/ newsletter/2 008news3.pdf [ace dido a 07-0 6-2 011 ] 19 Dunbar LM, Wunderink RG, Habi b MP, et al. High -dose, short- cour se levooxa cin for community -acquired pneu mo nia: a new treatment paradig m. Clin I nfe ct Dis 200 3; 37: 752 60s 20 Rizzato G, M onte murro L, Fraioli P, et al. Efcacy of a three day cour se of a zithromycin in moderately severe community -acquired pneu monia. Eur Respir J 1995 ; 8:39 8402 21 Schonwal d S, Skerk V, Petricevic I, Car V, Majerus-Misic L, Gunjaca M. Comparison of three- day and ve-day cours es of azithromycin i n the treatme nt of atypical pneu monia. Eur J Clin Mi crobi ol Infect Dis 19 91; 10 :877 80 22 Zithromax: resumo das cara ctersticas do me dica ment o [I nternet]. I nfar med. 14-05-2010. Di sponvel em: http://www.infar med. pt/infomed/ downl oad_ ficheiro.php? med_i d=946 6&tipo_d oc=r cm [acedido a 06-09-2011 ]

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