ANTIBIÓTICOS

Protocolo de Serviço do
Hospital Universitário de Santa Maria
PROTOCOLO DE SERVIÇO
PS17 CURA
PROTOCOLO PARA CONTROLE E USO
Data: Abril /2019
RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS EM
ADULTOS
Responsável: Lucas Figueiredo Rosa, Vanessa Pimentel Oliveira, Liliane Pacheco
Colaboradores: Luís Junior Finatto, Taiane Piccini Teixeira
1 FINALIDADE
O protocolo tem por objetivo:

 Promover o uso racional de antimicrobianos, de acordo com as suas indicações
clínicas e em conformidade com as melhores evidências disponíveis.
 Otimizar a prescrição profilática ou terapêutica dos agentes antimicrobianos no
HUSM, buscando os melhores desfechos clínicos e adequada custo-
efetividade.
 Adequar a escolha empírica do agente antimicrobiano quanto à espectro e
posologia, bem como o posterior ajuste guiado pelas culturas clínicas.
 Otimizar as doses de antimicrobianos com base nos parâmetros
farmacocinéticos/farmacodinâmicos (PK/PD), de modo a minimizar a
ocorrência de sub ou superdosagens, bem como a ocorrência de efeitos
colaterais e de eventos adversos relacionados a estas drogas.
 Adequar o período de terapia antimicrobiana, de acordo com literatura vigente.
 Através da promoção do uso racional de antimicrobianos, diminuir a seleção de
microrganismos resistentes ao antimicrobianos, com vistas a proporcionar um
ambiente com foco na segurança e qualidade da assistência prestada aos
pacientes e auxiliando a redução da mortalidade por infecções relacionadas à
assistência à saúde (IRAS).
2 JUSTIFICATIVA
A utilização massiva de antimicrobianos, tem como consequência o surgimento

e a transmissão de mecanismos de resistência bacteriana, levando a emergência de
patógenos resistentes a múltiplas classes de antimicrobianos (MDR), além de causar
o aparecimento de efeitos adversos com maior frequência.
1/3
O aumento na prevalência de germes multirresistentes, limita as opções

terapêuticas para tratamento de infecções relacionadas à assistência a saúde (IRAS),
aumenta morbidade e mortalidade dos pacientes, elevando o tempo de internação e
submetendo pacientes à maior a probabilidade de desfechos desfavoráveis, além de
elevação dos custos hospitalares gerais.
Tendo em vista a considerável prevalência de germes multirresistentes nesta
instituição hospitalar, é essencial o uso de estratégias que visam implementar
mudanças de conduta, que se traduzam em melhorias na qualidade da assistência
prestada ao paciente.
A elaboração e veiculação deste protocolo, tem como objetivo orientar
estratégias que permitam a otimização do uso de antimicrobianos nesta instituição.
Posologias, indicações e administrações não descritas neste protocolo deverão ser
previamente discutidas com o Serviço de Controle de Infecção (SCI).
3 ABRANGÊNCIA
Este protocolo se aplica à toda prescrição de antimicrobianos nas diferentes

unidades do Hospital Universitário de Santa Maria.
4 DEFINIÇÕES
4.1 Antimicrobianos
Os antimicrobianos são fármacos que inibem o crescimento ou causam a morte
de microrganismos. São a segunda classe de medicamentos mais utilizada em
hospitais, e responsáveis por 20 a 50% das despesas hospitalares com
medicamentos, além de serem também prescritos em larga escala em nível
ambulatorial.
4.2 Infecções Comunitárias

Infecção diagnosticada ou em incubação na internação hospitalar, bem como
suas complicações diretas, cuja aquisição foi fora do ambiente hospitalar e em
pacientes sem ligação com serviços de saúde e sem uso prévio de antimicrobianos.
2/3
4.3 Infecções associadas aos cuidados em saúde

Infecções diagnosticadas em pacientes com vínculo com serviços de saúde por
motivo de acompanhamento, diagnóstico ou tratamento, podendo ser adquirido em
ambiente hospitalar, ambulatorial, centros diagnósticos ou mesmo em assistência
domiciliar (home care).
4.3.1 Infecções Hospitalares

Infecção originada após 48 horas de internação hospitalar até 30 dias após a alta
para pacientes SEM implante de dispositivos e/ou próteses de longa permanência ou
até 90 dias para paciente COM implante de dispositivos e/ou próteses de longa
permanência.
4.4 Pacientes críticos

São considerados pacientes críticos para a prescrição de antimicrobianos,
aqueles pacientes cujos níveis séricos são pouco previsíveis quando utilizadas as
doses convencionais de antimicrobianos, devido à parâmetros clínicos e
farmacológicos, necessitando ajustes de doses para que se possa atingir a
concentração sérica necessária para a morte microbiana. Ou ainda, aqueles pacientes
que necessitam doses de antimicrobiano acima do convencional devido à parâmetros
microbiológicos, seja por resistência microbiana ou dificuldade de penetração do
antimicrobiano no sítio da infecção.
Na primeira situação, por exemplo, a presença de aumento da taxa de filtração
glomerular, hemodiálise, insuficiência hepática, obesidade, desnutrição, anasarca,
choque ou SIRS, podem reduzir a concentração do antimicrobiano pelo aumento do
volume de distribuição do mesmo. Ao contrário, a presença de redução da taxa de
filtração glomerular e, novamente a insuficiência hepática, podem aumentar o nível
sérico do antimicrobiano.
Na segunda situação, pacientes com infecções por germes multirresistentes e
infecções em sítios de difícil penetração (por exemplo: SNC e osso) necessitam de
concentrações séricas mais elevadas e, portanto, doses mais elevadas do
antimicrobiano.
3/3
5 INTERVENÇÕES
Das intervenções previstas por este protocolo, incluem-se:
I. Toda prescrição de antimicrobiano no HUSM deve seguir as indicações e

as dosagens descritas no anexo;
II. O início do tratamento antimicrobiano em pacientes sépticos, deve ser
baseado no protocolo clínico, Sepse e choque séptico: Princípios gerais para
abordagem no HUSM (PC 24 SCS);
III. Pré-autorização ou auditoria prospectiva das prescrições de
antimicrobianos de uso restrito, pela equipe do SCI (médicos infectologistas,
farmacêuticos clínicos), realizada conforme descrito no Protocolo referente ao
Processo de prescrição e liberação de antimicrobianos de uso restrito no HUSM
(PS06 LAUR);
IV. Sempre que possível, obter culturas pertinentes ao caso previamente ao
início do tratamento. A obtenção de hemoculturas deve seguir o POP PRSCI A24.
Deve-se evitar pedir culturas desnecessárias, como por exemplo, swab de feridas ou
culturas não pertinentes ao foco infeccioso.;
V. Revisar periodicamente o esquema iniciado empiricamente,
modificando o tratamento conforme os resultados dos testes de cultura e
sensibilidade;
VI. Análise técnica das prescrições pela farmácia sobre questões posológicas
e infusionais, estabelecendo o contato com as equipes médicas, quando necessário;
VII. Proceder à terapia sequencial parenteral-oral precoce, já que está é efetiva
e, evita a necessidade de acesso venoso ou manipulação destes acessos, facilita a
mobilização do paciente, reduz custos e permite alta precoce. Embora ideal, não é
estritamente necessário que a transição seja feita com drogas da mesma classe;
VIII. Ao utilizar antimicrobianos de forma terapêutica, considerar o tempo
preconizado para a resolução do quadro infeccioso (considerando topografia,
gravidade, germe isolado). Como regra geral, salvo situações de focos infecciosos
não controlados ou de difícil controle, nenhum tratamento deve ser prolongado por
período superior a 7 dias ou à 72-96 horas após resolução do quadro clinico
infeccioso;
4/3
IX. Antimicrobianos para profilaxia cirúrgica devem ser descontinuados, salvo

mínimas exceções, imediatamente após o procedimento cirúrgico. Deve-se lembrar
que a manutenção da administração de um antibiótico, não é isenta de efeitos
adversos. Antibióticos modificam a flora endógena e facilitam a colonização e
posterior infecção por germes multirresistentes e fungos;
X. Em pacientes portadores de neoplasias sólidas e hematológicas, que
desenvolverem neutropenia febril (NF), cabe a utilização de protocolos vigentes, na
prescrição e utilização de antimicrobianos, em consonância com a microbiota local;
XI. A utilização de antifúngicos em pacientes portadores de neoplasias
hematológicas, devem obedecer a algoritmos específicos, com o intuito de guiar a
terapêutica antifúngica com maior precisão;
XII. Evitar a utilização de antimicrobianos de maior toxicidade;
XIII. A escolha no tratamento empírico deve ser baseada no perfil de
sensibilidade da microbiota local. Esses dados podem ser consultados no SCI.
Dados de literatura médica internacional podem não corresponder com o perfil
da microbiota local;
XIV. Evitar sempre que possível, o uso de antimicrobianos associados à
ocorrência de colite pseudomembranosa por Clostridium difficile como
Cefalosporinas de terceira geração, Fluorquinolonas e Clindamicina;
XV. Advogar o uso de doses otimizadas baseadas em critérios de
farmacocinéticas/farmacodinâmicas (PK/PD) e não em doses padrões para todos os
pacientes. Consultar anexo guia de antimicrobianos sempre que necessário;
XVI. Ao prescrever antibióticos sempre checar a função renal do paciente, assim
como demais parâmetros farmacocinéticos (como sitio infeccioso, inóculo bacteriano
da infecção, presença de obesidade ou choque, além de tipo de antimicrobiano),
para posterior ajuste de dose conforme necessidade. Pacientes sépticos com lesão
renal aguda, devem-se considerar dose plenas nas primeiras administrações.
Consultar médico infectologista da SCI sempre que necessário;
XVII. Observar que alguns antimicrobianos, podem ter sua concentração
plasmática reduzida após sessões de hemodiálise. Nestes casos considerar dose
pós diálise conforme descrição no anexo;
5/3
XVIII. Realizar monitorização de nível sérico de vancomicina, antes da quarta

dose, conforme protocolo de serviço especifico, e antes da quarta dose após cada
modificação da prescrição;
XIX. Evitar associações de antimicrobianos desnecessárias ou ainda
terapeuticamente irracionais, como aquelas que apresentam sobreposição de
espectro microbiano, ou que apresentem efeito antagônico como competição pelo
sítio de ação farmacodinâmico. Para tanto a equipe do SCI vem desaconselhar a
prescrição das seguintes associações:
Quadro I: Associações desaconselhadas de antibacterianos e antifúngicos.
Associação irracionais para tratamento de Associação irracionais para tratamento de

infecções bacterianas gram-negativas infecções bacterianas gram-positivas
Meropenem x Piperacilina/Tazobactam Vancomicina x Linezolida
Meropenem x Cefepime Vancomicina x Oxacilina
Meropenem x Ceftriaxone Vancomicina x Daptomicina
Meropenem x Ceftazidima
Piperacilina + Tazobactam x Ceftriaxona
Piperacilina + Tazobactam x Ceftazidima
Cefepime x Ceftazidima
Cefepime x Ceftriaxona
Fonte: Elaborado pelos autores
* Associações irracionais para uso empírico. Havendo exames culturais com germe isolado é
recomendado que a terapia seja guiada por cultura, observando o perfil de sensibilidade dos germes e
as características farmacocinéticas dos antimicrobianos.
6 PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS PADRÃO E PROTOCOLOS

IMPLANTADOS
PROTOCOLO DE SERVIÇO: MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA DA VANCOMICINA

SÉRICA EM PACIENTES ADULTOS INTERNADOS (PS13 MTVS).
PROTOCOLO CLÍNICO: PRINCÍPIOS GERAIS PARA ABORDAGEM DA SEPSE E

DO CHOQUE SÉPTICO NO HUSM (PC24 SCS).
6/3
PROTOCOLO DE SERVIÇO: PROTOCOLO DE SEGURANÇA NA PRESCRIÇÃO,

USO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS (PS 12).
PROTOCOLO DE SERVIÇO: PROCESSO DE PRESCRIÇÃO E LIBERAÇÃO DOS

ANTIMICROBIANOS DE USO RESTRITO NO HUSM (PS06 LAUR).
PROTOCOLO CLÍNICO: INFECÇÃO URINÁRIA NA GESTAÇÃO (PC 23 ITU GEST).
PROTOCOLO TÉCNICO: COLETA DE HEMOCULTURA AERÓBICA (PRSCI A24).
7 ESTRATÉGIAS
As intervenções acima propostas devem fazer parte de toda prescrição de

antimicrobianos no HUSM. As decisões sobre opções e duração dos tratamentos
devem ser realizadas em conjunto com as equipes assistentes e com o Serviço de
Controle de Infecção (SCI). Conforme POP PS06 LAUR, pela falta de um processo
informatizado de auditoria, toda prescrição de antimicrobiano é seguida pelo
preenchimento manual do memorando de antimicrobianos.
A equipe multiprofissional do SCI, é composta por médicos infectologistas,
farmacêutico, enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem. Tem como função
realizar o trabalho de auditoria prospectiva destes memorandos, além de educação
continuada a respeito do tratamento de doenças infecciosas.
Este serviço localiza-se no segundo andar ao lado da Unidade de Planejamento,
para esclarecer dúvidas em relação a quaisquer assuntos relacionado as infecções
relacionados a cuidados a saúde (IRAS).
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Implementing an Antibiotic Stewardship Program: Guidelines by the Infectious
Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America.
Tamar F. Barlam et al. Clinical Infectious Diseases 2016;62(10): e 51–e77
2. Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde.
Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde - GVIMS Gerência
Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde - GGTES – ANVISA 2016
3. Diretriz Nacional para Elaboração de Programa de Gerenciamento do Uso de
Antimicrobianos em Serviços de Saúde. GVIMS/GGTES/ANVISA 2017
7/3
4. Patterson JE, Hardin TC, Kelly CA et al. Association of antibiotic utilization

measures and control of multiple-drug resistance in Klebsiella pneumoniae. Infect
Control Hosp Epidemiol. 2000; 21:455–8.
5. Seligman B, Ribeiro R, Kuchembecker RS, et al. Critical steps in
fluoroquinolones and carbapenems prescriptions: results from a prospective clinical
audit. Int J Clin Pract. 2007; 61:147-52
6. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Clinical practice guidelines for
antimicrobial prophylaxis in surgery. Surg Infect (Larchmt) 2013; 14:73.
8/3
9 FLUXOGRAMA - ALGORÍTMO
PROTOCOLO DE SERVIÇO
Código: PS17 CURA
PROTOCOLO PARA CONTROLE E USO
Data: Abril/2019
RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS EM
ADULTOS
Responsável: Liliane Souto Pacheco, Lucas Figueiredo Rosa
Colaboradores: Vanessa Oliveira Pimentel, Luis Junior Finatto
Início
Paciente com suspeita de infecção Pneumonia: HMCs + Escarro ou ST ou

Sinais LBA
Agitação, confusão ou sonolência ITU: HMCs + UCA;
(Encefalopatia aguda) PA Coletar culturas microbiológicas ICS: HMCs central e periférica;
sistólica menor que 90 mm Hg ou antes do início da terapia
PA média menor que 65 mm Hg; ISC: HMCs + material de foco infecioso;
antimicrobiana
PA sistólica menor que 40 mm Hg Meningite: HMCs + LCR
da usual; SaO2 menor que 90% Foco não determinado: Todos
em ar ambiente ou em uso de O2, Avaliar presença de sinais de
ou pior a aguda da função respira instabilidade ou com disfunção
- tória; Ausência de diurese nas orgânica nova com critérios de sepse.
últimas 6 horas ou redução do
débito urinário para menos de 0,5
ml/kg/h por mais de 2 horas.
Apresenta sinais ?
Considerar: Sim ? Não
- Foco infeccioso
- Foco não controlado
Iniciar antibioticoterapia empírica Aguardar e iniciar Terapia guiada
conforme tabela em anexo. conforme TSA
- Uso prévio de ATB
- Internação recente
- Fatores de risco MDR Manter tempo determinado para
Reavaliar resposta terapêutica em
- Gravidade doença descrito em protocolos e
48-72h e revisar culturas.
- Via administração literatura médica.
Evolução clinica Evolução clinica 1

favorável. desfavorável.
Ajustar terapia conforme TSA, revisar

Manter terapia antimicrobiana.
diagnósticos alternativos, identificar
Descalonar conforme TSA
fatores de complicação e entrar em
contato com SCI se necessário.
1
Fim
9/3
Anexo I. Orientações para uso de Antimicrobianos, Antivirais, Antifúngicos e Antiparasitários no HUSM

Entrar em contato com SCI caso houver dúvidas sobre terapêutica antimicrobiana e posologia.
À disposição no 2º Andar – Serviço de Controle de Infecção (SCI) / Ramal 1421
Consultar as definições das abreviaturas/símbolos das tabelas ao final de cada tabela.
Tabela 1. Orientações para uso de Antibióticos no HUSM.
Dose
Antibiótico Indicações Duração Tempo de Infusão Ajustes
Ataque* Manutenção
AMICACINA 7 dias e/ou 48 – 72h da Obesidade: Calcular dose

(Antibiótico resolução dos sintomas E EV/direto: Não por peso ajustado**;
Aminoglicosídeo) Infecções hospitalares por BGN1 15-20 mg/kg/dia
controle do foco infeccioso. Função renal: Sim – Ver
MDR2 conforme TSA3; NA4 (1x/dia)
Para infecções ósseas, EV Infusão: anexo;
Apresentação:
endocardite e meningite 30 a 60 min Função hepática:
- Ampola 250mg/2mL
- Ampola 50mg/2ml consultar SCI5. Não requer ajuste;
Infecção de pele e partes moles

NA4 500 mg VO 8/8h 7 – 10 dias.
comunitária;
Amigdalite e Sinusite não grave Obesidade: Sem dados
AMOXICILINA em paciente sem fatores de NA4 500mg VO 8/8h 5 – 7 dias. suficientes – em casos
(Antibiótico β-lactâmico) risco para complicação; graves considerar a dose
Não se aplica
Pneumonia comunitária não máxima descrita;
4 (somente disponível
Apresentação: grave em pacientes sem fatores NA 1g VO 8/8h 5 – 7 dias. Função renal: Sim – Ver
VO)
- Comprimidos 500mg de risco para complicação; anexo;
- Suspensão 250mg/5mL Profilaxia endocardite – Função hepática:
procedimento dental, oral ou Dose única 30 – 60 minutos Não requer ajuste;
NA4 2g VO 1x
respiratório em paciente de antes do procedimento.
alto risco para endocardite;
10/3
Dose
Infecção de pele e partes moles;

AMOXICILINA- Pé diabético em paciente sem
CLAVULANATO fatores de risco para NA4 875mg VO 12/12h 7 – 14 dias.
(Antibiótico β-lactâmico Pseudomonas spp.;
+ inibidor de β-
lactamase) Iniciar EV até 48 –72h afebril,
após descalonar para VO Obesidade: Sem dados
1g 8/8h, seguido de
Apresentação: Pneumonia comunitária (PAC) 4 para completar 5 – 7 dias suficientes – em casos
- Comprimidos NA 875mg VO a cada 8
grave (com resolução dos sintomas EV/direto: graves considerar a dose
875mg+125mg – 12h;
E controle do foco Não máxima descrita;
- Suspensão infeccioso).
400mg+57mg/5ml Função renal: Sim – Ver
- Frasco 1g+200mg EV Infusão: anexo;
PAC, DPOC exacerbado, 30 a 60 min Função hepática: Usar com
Exacerbação de doença
OMA leve a moderada e cautela em pacientes com
pulmonar obstrutiva crônica
NA4 875mg VO 12/12h sinusite 5 – 7 dias; OMA insuficiência hepática;
(DPOC); Otite média aguda
[Doses baseadas no severa e retratamento de
(OMA); Sinusite bacteriana;
componente sinusite 10 dias.
amoxicilina]
Mordedura (humana ou 875/125mg VO Profilaxia: 3 – 5 dias;

animal); NA4 12/12h Tratamento: 5 – 14 dias.
Obesidade: Sem dados

AMPICILINA Profilaxia materna para S. suficientes – em casos
(Antibiótico β-lactâmico) 2g 1 grama 4/4 horas Até o parto. EV direto:
agalactiae; graves considerar a dose
3 minutos
Indução do trabalho de parto máxima descrita;
Apresentação: Infecções uterinas em gestantes
costuma ser necessária. Função renal: Sim – Ver
- Frasco 1g /corioamnionite [associar EV Infusão:
NA4 2g EV 4/4h Descontinuar anexo;
gentamicina (se cesariana, associar 15 – 30 minutos
antimicrobianos após 24-48h Função hepática: Não
também clindamicina)];
afebril e assintomática. requer ajuste;
11/3
Dose
De forma geral, a maior
(Conti.) parte das infecções limita-se
Infecções por enterococus
AMPICILINA 1 – 2g EV a cada 4 – a 7 dias E controle do foco
conforme TSA3 NA4
(Antibiótico β-lactâmico) 6h infeccioso E afebril 48 – 72h,
porém, varia conforme a
topografia – Discutir com SCI5
Apresentação:
- Frasco 1g
Meningite bacteriana aguda/
14 – 21 dias.
subaguda em idosos, gestantes
NA4 2g EV 4/4h Considerar associação com
e imunosuprimidos (Listeria) [Se
aminoglicosídeo.
empírico, associar Ceftriaxone];
Endocardite Subaguda –
tratamento empírico [associar 4 a 6 semanas.
NA4 2g EV 4/4h
aminoglicosídeo – REGIME
COMBINADO OBRIGATÓRIO];
5 – 7 dias, afebril 24 – 48h E EV direto:

Infecções respiratórias altas e
NA4 3g (2g+1g) 6/6h com controle do foco 10 - 15 minutos
AMPICILINA+ baixas Obesidade: Sem dados
infeccioso.
suficientes – em casos
SULBACTAN EV Infusão:
graves considerar a dose
(Antibiótico β-lactâmico 15 - 30 minutos
+ inibidor de β- Conforme a topografia – máxima descrita;
Infecções causadas por NA4 3g (2g+1g) 6/6h
lactamase) discutir duração com SCI5. Função renal: Sim – Ver
Acinetobacter baumanii Obs: Não misturar no
anexo;
sensíveis ao sulbactam ou mesmo frasco nem
Apresentação: Função hepática: Não
- Frasco 2g+1g
enterococcus conforme TSA3; administrar no
requer ajuste;
mesmo equipo de
aminoglicosídeos.
12/3
Dose
Pneumonia comunitária (PAC) –
cobertura empírica para
pneumonia “atípica” [se PAC NA4 500mg 1x/dia 3-5 dias.
grave, associar com
amoxicilina/clavulanato ou
EV direto:
ceftriaxone];
Não
Uretrite, cervicite ou faringite
Dose única.
por Chlamydia trachomatis; [se EV Infusão: Obesidade: Não requer
NA4 1g Considerar tratamento do
tratamento empírico associar Diluir 500mg em ajuste;
AZITROMICINA ceftriaxone];
parceiro sexual.
(Antibiótico 250mL de SF0,9% ou Função renal: Se disfunção
Macrolídeo) Profilaxia após abuso sexual SG5% (2mg/mL) e renal está fortemente
[associar ceftriaxone E NA4 1g Dose única. infundir em 1h; recomendado a troca de
metronidazol ou tinidazol] OU esquema antifúngico.
Apresentação:
- Frasco 500mg Profilaxia para micobacterioses Diluir 500mg em Função hepática: Não
atípicas em HIV/SIDA; NA4 1,5g/dia 1x/semana 1x/semana até CD4 >100. 500mL de SF0,9% ou requer ajuste;
Varia conforme topografia SG5%
Tratamento de micobacterioses da infecção e doença de (1mg/mL) e infundir
NA4 250mg – 1g 1x/dia
atípicas [regime combinado]; base – discutir duração com em 3h;
SCI5.
Doença da arranhadura do 5 dias: 500mg no primeiro

500mg 250mg 1x/dia
gato; Coqueluche; dia, 250mg 2 – 5° dia.
BENZIL- 1.200.000 UI IM Obesidade: Não requer

PENICILINA Amigdalite estreptocócica NA4 Dose única.
profundo ajuste;
BENZATINA Via intramuscular Função renal: Sim – Ver
(Antibiótico β-lactâmico) Profilaxia secundária profunda. anexo;
glomerulonefrite estreptocócica 1.200.000 UI IM Função hepática: Não
Apresentação: NA4 Repetir a cada 21 – 28 dias.
e profundo requer ajuste;
- Frasco 1.200.000 UI
febre reumática.
13/3
Dose
(cont.)
BENZIL- Primária e latente precoce:
PENICILINA dose única (total 2.400.000
Sífilis Primária, sífilis latente
BENZATINA 2.400.000 UI IM UI);
precoce, sífilis secundária ou NA4
(Antibiótico β-lactâmico) sífilis latente tardia; profundo Latente tardia e secundária:
1x/semana por 3 semanas
Apresentação: (total 7.200.000 UI)
- Frasco 1.200.000 UI
3 – 4 milhões UI EV
Sífilis terciária e Neurossífilis; NA4 14 - 21 dias.
4/4h
BENZIL-
PENICILINA EV direto:
Obesidade: Não requer
POTÁSSICA Leptospirose NA4 1 milhão UI EV 4/4 h 5-7 dias ajuste;
Não
Função renal: Sim – Ver
CRISTALINA Endocardite infecciosa por
anexo;
(Antibiótico β-lactâmico) Enterococcus spp., S. viridans ou 4 – 5 milhões UI EV EV Infusão:
NA4 4 – 6 semanas. Função hepática: Não
S. bovis susceptíveis [associar 4/4h 15-30 minutos
aminoglicosídeo nas primeiras duas requer ajuste;
Apresentação:
- Frasco 5.000.000 UI semanas]
Profilaxia materna para S. 5 milhões 2,5 – 3milhões UI EV
Até o parto.
agalactiae; UI 1x 4/4h
CEFAZOLINA Repique Obesidade: Acima de

Profilaxia cirúrgica: transoperatório 2g 120Kg – Dose de ataque de
(Antibiótioc
Cirurgia potencialmente 2g EV 30 EV direto:
Cefalosporina de 1ª 4/4h SE 3g;
Geração) contaminada ou contaminada; – 60 min Sem indicação de 3 – 5 minutos.
procedimento Função renal: Sim – Ver
Cirurgia limpa em paciente de ANTES do manutenção após o
prolongado ou anexo;
alto risco para infecção [DM2 procedim procedimento. EV Infusão:
Apresentação: sangramento Função hepática: Não
- Frasco 1g descompensado, ASA ≥III, Índice de ento 30 – 60 minutos.
profuso. requer ajuste;
NISS 2 ou 3];
(Conti.)
14/3
Dose
Repique
transoperatório 2g
Profilaxia cirúrgica – Cirurgia 2g EV 30
4/4h SE (Conti.)
limpa de alto risco (cardíaca e – 60 min
procedimento Obs.: Repique precoce
neurológica) ou com implante ANTES do 24 – 48h.
prolongado. (transoperatório) SE houver
de próteses/dispositivos procedim
perda sanguínea ≥1500mL;
diversos; ento
Repique pós-Op 1 - Repique precoce também
2g 6/6h. pode ser necessário em
grandes queimados;
(Conti.) 14 – 21 dias e/ou 14 dias
CEFAZOLINA após a remoção do cateter;
Peritonite associada ao cateter 500mg
(Antibiótioc
Cefalosporina de 1ª
de diálise peritoneal – diálise por litro 125mg por litro de
Obs: se SEPSE tratar
Geração) contínua [associar ceftazidima] – de dialisato [via
conforme tratamento
Tratamento empírico, ajustar dialisato peritoneal]
específico.
Apresentação:
posteriormente conforme gram [via
Obs2: Se diurese residual
- Frasco 1g e culturas; peritoneal]
>100 mL/dia aumentar cada
dose em 25%.
Peritonite associada ao cateter
14 – 21 dias e/ou 14 dias
de diálise peritoneal – diálise 15 – 20mg/Kg no
após a remoção do cateter.
intermitente [associar dialisato [via
ceftazidima] – Tratamento NA peritoneal] 1x/dia
Obs: se SEPSE tratar
empírico, ajustar na troca longa [deve
conforme tratamento
posteriormente conforme gram permanecer >6h]
específico.
e culturas;
Se tratamento precoce (<6h),
manter 24 – 48h após o fechamento
Profilaxia de osteomielite em definitivo ou 72h da fratura; Se
fratura exposta Gustilo III NA 1g EV 6/6h tratamento tardio ou fratura
[associar clindamicina]; complexa com procedimentos
seriados, discutir com
SCI5 .
15/3
Dose
Neutropenia febril – paciente

de alto risco (≤100 neutrófilos Até resolução do quadro
por ≥ 7 dias) – empírico; NA 2g EV 8/8h
clínico, afebril 48 – 72h.
[ajuste posterior conforme Obesidade: Não requer
diagnóstico específico] ajuste – para pacientes
EV direto:
graves considerar doses
Terapia inicial em infecções 3 - 5 minutos
máximas descritas;
CEFEPIME associadas aos cuidados de
(Antibiótico Cefalosporina saúde e hospitalares – até EV Infusão:
de 4ª Geração) De forma geral, a maior parte anexo – Atenção ao risco de
resultado culturas [conforme 30 minutos
das infecções limita-se a 7 NEUROTOXICIDADE;
topografia, associar cobertura
Apresentação: dias E controle do foco Função hepática: Não
para MRSA e/ou anaeróbios]; NA 2g EV 8/8H
- Frasco 2g infeccioso E afebril 48 – 72h, requer ajuste;
Infecção suspeita ou
diagnosticada por Pseudomonas
topografia – Discutir com SCI5.
spp. sensíveis – até resultado
das culturas (incluindo infecção
de SNC7);
EV direto: Obesidade: Não requer
3 - 5 minutos ajuste – para pacientes
graves considerar doses
CEFTAZIDIMA EV Infusão: máximas descritas;
(Antibiótico De forma geral, a maior parte
15 - 30 minutos Função renal: Sim – Ver
Cefalosporina de das infecções limita-se a 7
3ª Geração)
anexo;
Infecções por Pseudomonas sp. dias E controle do foco
NA 2g 8/8h Função hepática: Não
sensíveis a Ceftazidima; infeccioso E afebril 48 – 72h,
requer ajuste;
Apresentação: porém, varia conforme a
- Frasco 1g topografia – Discutir com SCI5.
16/3
Dose
14 – 21 dias e/ou 14 dias
após a remoção do cateter. Obesidade: Não requer
Peritonite associada ao cateter 500mg EV direto: ajuste – para pacientes
(Cont.) de diálise peritoneal – diálise por litro 125mg por litro de Obs: se SEPSE tratar 3 - 5 minutos graves considerar doses
CEFTAZIDIMA contínua [associar cefazolina] – de dialisato [via
conforme tratamento máximas descritas;
(Antibiótico Tratamento empírico, ajustar dialisato peritoneal]
específico. EV Infusão: Função renal: Sim – Ver
Cefalosporina de posteriormente conforme gram [via
Obs2: Se diurese residual 15 - 30 minutos anexo;
3ª Geração) e culturas; peritoneal]
>100mL/dia aumentar cada Função hepática: Não
dose em 25%. requer ajuste;
Apresentação:
Peritonite associada ao cateter 14 – 21 dias e/ou 14 dias
- Frasco 1g 1 – 1,5g no dialisato
de diálise peritoneal – diálise após a remoção do cateter.
[via peritoneal]
intermitente [associar cefazolina]
NA4 1x/dia na troca
– Tratamento empírico, ajustar Obs: se SEPSE tratar
longa [deve
posteriormente conforme gram conforme tratamento
permanecer >6h]
e culturas; específico.
Meningite Bacteriana Aguda
(empírico) [em idoso, gestante e Meningite 14 – 21 dias;
imunosupressos, associar
ampicilina]; NA4 2g EV 12/12h Abscesso cerebral 14 – 21 Obesidade: Para pacientes
CEFTRIAXONE Abscesso cerebral adquirido na dias após controle cirúrgico obesos com choque séptico
(Antibiótico comunidade [associar do foco infeccioso;
Cefalosporina de ou meningite considerar até
metronidazol E oxacilina]; EV direto:
3ª Geração) 6g/dia;
2 – 4 minutos
Pneumonia comunitária grave; NA4 1g EV 12/12h 5 – 7 dias E afebril 48 – 72h. Função renal: Não requer
Apresentação: Abdômen agudo cirúrgico 4 – 7 dias E controle do foco EV Infusão: ajuste;
NA4 1g 12/12h Função hepática: Se
- Frasco 1g IM/IV [associar metronidazol]; infeccioso E afebril 48 – 72h. 15 – 30 minutos
Discite: 6 – 12 semanas. síndrome hepatorrenal,
Tratamento empírico de considerar dose máxima
Artrite séptica: SEM
espondilodiscite piogênica e/ou diária de 2g/dia;
bacteremia 2 – 3 semanas;
artrite séptica comunitárias NA4 1g EV 12/12h
COM bacteremia 4 semanas;
[associar oxacilina]. Descartar
com OSTEOMIELITE por
ENDOCARDITE
contiguidade 6 semanas;
17/3
Dose
Uretrite, cervicite, proctite,
faringite, prostatite ou
conjuntivite por Neisseria
NA4 250mg IM Dose única.
gonorrhea [se empírico associar
Azitromicina 1g DU];
Artrite gonocócica; NA4 1g IM/IV 1x/dia 7 dias.

Doença inflamatória pélvica
moderada – severa [associar
doxiciclina ± metronidazol];
(cont.) Proctite, proctocolite, enterite Obesidade: Não requer
[associar doxiciclina]; ajuste – para pacientes
CEFTRIAXONE
(Antibiótico EV direto: graves considerar 4g/dia;
Cefalosporina de Profilaxia após abuso sexual 2 – 4 minutos Função renal: Não requer
3ª Geração) [associar Azitromicina 1g DU E ajuste;
metronidazol ou tinidazol];
EV Infusão: Função hepática: Se
Apresentação: 15 – 30 minutos síndrome hepatorrenal,
- Frasco 1g IM/IV 2g 30-60 considerar dose máxima
Repique de dose se perda
Profilaxia cirúrgica colorretal min antes diária de 2g/dia;
Dose única. sanguínea ≥1500mL ou
[associar metronidazol]; da
grande queimado
cirurgia
Neurossífilis em paciente
alérgico à ou na falta de NA4 2g 1x/dia 14 – 21 dias.
penicilina cristalina;
Assim que o sangramento
Profilaxia de PBE para pacientes parar e o paciente estabilizar
com cirrose Child B/C E e reiniciar VO, fazer switch
NA4 1g 1x/dia
internados por hemorragia para SMT/TMP ou Cipro ou
digestiva; Norfloxacino e completar 7
dias.
18/3
Dose
Iniciar EV e ajuste conforme
Pielonefrite em gestante – cultura, descalonar para VO
tratamento empírico inicial; NA4 750 mg EV 8/8h assim que estável
clinicamente e afebril 48 –
72h, para completar 14 dias.
CEFUROXIMA Se tratamento precoce (<6h), Obesidade: Não requer
(Antibiótico manter 24 – 48h após o EV direto: ajuste – para pacientes
Cefalosporina de fechamento definitivo ou 72h
Profilaxia de osteomielite em 3 - 5 minutos graves considerar 1,5g 6/6h;
2ª Geração)
fratura exposta Gustilo III NA4 750 mg EV 8/8h da fratura; Se tratamento Função renal: Sim – Ver
[associar clindamicina];
tardio ou fratura complexa EV Infusão: anexo;
Apresentação: com procedimentos seriados, 15 – 30 minutos Função hepática: Não
- Frasco 750mg
discutir com requer ajuste;
SCI5
Pneumonia comunitária; NA4 750 mg EV 8/8h 5 – 7 dias E afebril 48 – 72h.
Infecções intra-abdominais
4 – 7 dias E controle do foco
adquiridas na comunidade NA4 1,5g EV 8/8h
infeccioso E afebril 48 – 72h.
[associar metronidazol];
Profilaxia cirúrgica abdominal -
alternativa em pacientes com
400 mg EV, dose única 90 - 120 Dose única.
alergia grave [anafilaxia] a
minutos antes;
penicilinas;
Obesidade: Dose habitual
Drenagem adequada – dose
em intervalo menor (08h);
400 mg única pré-procedimento; EV direto:
Profilaxia cirúrgica para CPRE EV 90 - Drenagem incompleta, Não
CIPROFLOXACINO anexo;
em paciente com via biliar 120min descontinuar assim que for
(Antibiótico Função hepática: Usar com
obstruída E colangite OU antes OU 400mg EV ou 500mg descartado colangite/sepse EV Infusão:
Fluorquinolona) precaução em disfunção
patologia obstrutiva não 500 mg VO 12/12h biliar; 60 minutos
hepática severa;
reversível (colangite VO 60 – Se colangite/sepse biliar
Apresentação: esclerosante ou malignidade); 90min estabelecida, tratar
- Comprimido 500mg
antes conforme protocolo de sepse
- Bolsa 200mg/100mL
e agente isolado.
19/3
Dose
400 mg
Profilaxia cirúrgica para
EV 90 -
aspiração por agulha fina guiada
120min
por US endoscópico de lesões
antes OU 400mg EV ou 500mg
císticas; Drenagem de fluído 3 dias.
500 mg VO 12/12h
pancreático transmural ou
VO 60 –
transluminal guiado por US
90min
endoscópico;
antes
(cont.) Aguda 14 a 28 dias. Crônica
400 mg EV ou
NA4
CIPROFLOXACINO Prostatite 500 mg VO 12/12h
28 dias. Na dependência da
gravidade do paciente.
( Antibiótico
Fluorquinolona) Casos severos, iniciar EV e
Infecções intra-abdominais –
descalonar para VO assim
alternativa em pacientes com
Apresentação: 500mg VO 12/12h que houver estabilidade
alergia grave [anafilaxia] à NA4
- Comprimido 500mg ou 400mg EV 12/12h clínica, para completar 4 – 7
- Bolsa 200mg/100mL penicilinas [associar
dias E controle do foco
metronidazol];
infeccioso E afebril 48 – 72h.
Osteomielite por agente
sensível (conforme cultura);
Infecção de prótese articular
por germe sensível (conforme 750mg VO 12/12h
cultura) [considerar associação NA4 ou 500mg VO 8/8h 42 dias.
com rifampicina se: S. aureus E
ou 400mg EV 8/8h
revisão em 1 tempo ou
desbridamento por infecção
precoce <14 dias com manutenção
da prótese];
750mg VO 12/12h 7 – 14 dias (SEM
Pé diabético com fator de risco
NA4 ou 500mg VO 8/8h osteomielite) ou 42 dias
para Pseudomonas spp.;
ou 400mg EV 8/8h. (COM osteomielite).
20/3
Dose
Infecções urinárias por Bacilos

Gram Negativos Resistente à 9 milhões
COLISTIMETATO Carbapenêmico em pacientes UI EV 3 milhões UI EV 8/8h Obesidade: Não requer
EV direto:
(Antibiótico Polimixina E) críticos; ajuste;
Não recomendado
Função renal: ajuste com
5 – 7 dias.
Apresentação: TFG<50 mL/dL – Ver anexo;
EV Infusão:
- Frasco 2.000.000 UI Infecções urinárias por Bacilos Função hepática: Não
30 min
Gram Negativos Resistente à requer ajuste;
NA4 2 milhões UI EV 8/8h
Carbapenêmico em pacientes
não críticos;
Infecções de pele e partes

600mg 6/6h ou
moles incluindo infecções NA4 7 – 10 dias;
900mg 8/8h EV/VO
necrotizantes;
Obesidade: Considerar
CLINDAMICINA 900mg – 1200mg/dose
(Antibiótico EV direto: 6/6h;
Lincosamina) Pé diabético [considerar Não recomendado Função renal: Não requer
associação de cobertura para BGN1 SEM osteomielite 7 – 14 dias; ajuste;
NA4 600mg 6/6h EV/VO;
Apresentação: em pacientes com Fator de risco COM osteomielite 42 dias. EV Infusão: Função hepática: Se
- Comprimido 300mg para pseudomonas]; 30-60 minutos disfunção hepática severa
- Ampola 600mg/4mL considerar uma dose a cada
Iniciar Clinda e Genta EV até 8 horas
Doença inflamatória pélvica
48 – 72h de melhora clínica e
severa com abscesso tubo-
NA4 900mg EV 8/8h; então descalonar para VO e
ovariano [associar gentamicina E
associar doxiciclina para
doxiciclina];
completar ≥14 dias;
21/3
Dose
Endometrite pós-parto/
Tromboflebite pélvica séptica Descontinuar
precoce/ Corioamnionite/ NA4 900mg EV 8/8h; antimicrobianos após 24-48h
aborto séptico [associar afebril e assintomática.
gentamicina ou ceftriaxone];
(Cont.)
CLINDAMICINA
(Antibiótico
Encefalite por Toxoplasma em Tratamento inicial 42 dias;
Lincosamina)
paciente HIV com reação Após 900mg VO 8/8h até CD4
NA4 600mg 6/6h EV/VO
adversa à sulfa [associar >200 e CV indetectável por >6
Apresentação: pirimetamina e ác folínico]; meses.
- Comprimido 300mg
- Ampola 600mg/4mL
900 mg Repique trans-OP

Profilaxia cirúrgica em alérgicos 60 6/6h ou antes se
Dose única e/ou <24h.
a Betalactâmico minutos perda sanguínea
ANTES >1500mL;
Endocardite infecciosa por 6-8 mg/kg/dia
NA4 42 dias.
MRSA¹; 1x/dia
DAPTOMICINA 10 a 12 mg/kg/dia Obesidade: Calcular dose

Endocardite infecciosa por VRE²; NA4 42 dias. EV direto:
(Antibiótico 1x/dia pelo peso real e monitorizar
2 minutos
Lipopeptídeo) toxicidade;
14 - 21 dias.
Função renal: Sim – ver
Infecção de corrente sanguínea 6-8 mg/kg/dia Descartar infecções à EV Infusão:
Apresentação: NA4 anexo;
por MRSA¹ ou VRE²; 1x/dia distância e endocardite. 30 minutos
- Frasco 500mg Função hepática: Não
Trocar linhas.
requer ajuste;
Infecções ósseas, articulares ou
NA4 8 mg/kg/dia 1x/dia 42 dias.
Peri-protéticas MRSA¹;
22/3
Dose
Sífilis em paciente alérgico a
Sífilis primária, secundária
penicilina, na indisponibilidade 4
NA 100mg VO 12/12h ou latente precoce - 14 dias.
de penicilina ou na falha
Sífilis latente tardia – 28 dias.
terapêutica;
Doença inflamatório pélvica
[associar ceftriaxone + NA4 100mg VO 12/12h 14 dias.
metronidazol];
DOXICICLINA Obesidade: Não requer
Uretrite; cervicite; proctite;
(Tetraciclina) NA4 100mg VO 12/12h 7 dias.
proctocolite; ajuste;
Não se aplica
Função renal: Não requer
Apresentação: (somente disponível
Linfogranuloma venéreo; ajuste;
- Comprimido 100mg NA4 100mg VO 12/12h ≥21 dias. VO)
Granuloma inguinal; Função hepática: Não
Bartonella spp.; Brucella spp.; requer ajuste;
Lyme (Borrelia spp.); Praga
(Yersinia pestis); Febre Q
(Coxiella burnetii); Febre Varia conforme a patologia –
NA4 100mg VO 12/12h
maculosa (Rickettsia rickettsii); discutir com o SCI5 .
Tularemia (Francisella
tularensis); Colera (Vibrio
cholerae);
Obesidade:
Não requer ajuste;
De forma geral, a maior
ERTAPENEM Se germe com MIC90
parte das infecções limita-se
(Antibiótico EV direto: >0,5µg/mL ou obesidade
Infecções hospitalares por BGN1 a 7 dias E controle do foco
Carbapenêmico) Não mórbida, considerar outro
ESBL (exceto Pseudomonas NA4 1g EV 1x/dia infeccioso E afebril 48 – 72h,
agente.
spp.) porém, varia conforme a
Apresentação: EV Infusão: Função renal: Sim – ver
- Frasco 1g
topografia – Discutir com
30 minutos anexo;
SCI5.
Função hepática: Não
requer ajuste;
23/3
Dose
Tratamento de infecções
hospitalares por BGN1 MDR 2 7 dias e/ou 48 – 72h da
[conforme TSA3, à exceção de ITU
resolução dos sintomas E
devem ser utilizados em NA4 7 mg/Kg/dia
controle do foco infeccioso.
combinação com outros angestes
antimicrobianos conforme TSA3];
EV direto: Obesidade: Calcular dose
GENTAMICINA Não. conforme peso ajustado*
(Antibiótico Descalonar para uma opção Função renal: Sim – ver
Aminoglicosídeo) Doença inflamatória pélvica VO assim que condição
NA4 5 mg/Kg/dia EV Infusão: anexo;
[associar com clindamicina]; clínica permita para Entre 30 e 60 Função hepática: Não
Apresentação: completar 14 dias. minutos. requer ajuste;
- Ampola 80mg/2mL
Em associação com demais

Endocardite infecciosa
1mg/Kg/dose 8/8h drogas do esquema por 2 – 6
[sinergismo – conforme TSA3]; NA4
semanas conforme germe e
TSA3.
LEVOFLOXACINO Mordedura (animal ou humana) Obesidade: Não requer

(Antibiótico Em pacientes alérgicos à 750mg EV ou VO Profilaxia 3 – 5 dias. EV direto:
NA4 ajuste;
Fluoroquinolona) betalactâmicos [associar clinda ou 1x/dia Tratamento 5 – 14 dias. Não
Função renal: Sim – ver
metro]; anexo;
Apresentação: EV Infusão:
- Comprimido 500mg Pneumonia por 750 mg EV ou VO 500mg: 1 hora
NA4 7 dias; requer ajuste;
- Bolsa 500mg/100mL
Stenotrophomonas maltophilia 1x/dia 750 mg: 90 minutos
24/3
Dose
7 dias e/ou 48 – 72h da
Pneumonia,
resolução dos sintomas E
VRE infecções do
controle do foco infeccioso.
trato NA4 600mg EV 12/12h
TROCAR/RETIRAR
OU urinário.
LINEZOLIDA CATETERES. Obesidade: Considerar
(Antibiótico 14 – 21 dias E controle do 600mg 8/8h em infecções
MRSA sem EV direto:
Oxazolidinona) foco infeccioso. Regime graves;
resposta à e/ou Meningite; NA4 600mg EV 12/12h Não
com contra- combinado é preferível Função renal: Se diálise,
Apresentação: [conforme TSA3]. administrar a dose após a
indicação à EV Infusão:
- Bolsa 600mg/300mL 7 – 14 dias E 48 – 72h da sessão.
Vancomicina Pele e partes 30 – 120 minutos
resolução dos sintomas E Função hepática: Não há
moles SEM ajuste posológico previsto.
E SEM controle do foco infeccioso.
osteomielite;
BACTEREMIA/E NA4 600mg EV 12/12h SE OSTEOMIELITE, preferir
Pé diabético
NDOCARDITE outra droga (e/ou não
SEM
ultrapassar 21 dias de uso).
osteomielite;
Tratamento de infecções De forma geral, a maior parte EV direto:
hospitalares por BGN1 das infecções limita-se a 7 3-5 minutos
(suspeitas ou confirmadas) em 1- 2g 8/8h dias E controle do foco
NA4
SNC7 OU em pacientes com infeccioso E afebril 48 – 72h, EV Infusão: 30
Pacientes críticos:
MEROPENEM fatores de risco para BGN1 porém, varia conforme a minutos
Considerar 2g 8/8 horas
(Antibiótico MDR2. topografia – Discutir com SCI5.
Obesidade: Considerar 2g
Carbapenêmico) EV infusão
8/8h;
prolongada:
De forma geral, a maior parte Função renal: Sim – ver
Apresentação: Infecções suspeitas ou 180 minutos.
das infecções limita-se a 7 anexo;
- Frasco 500mg confirmadas por BGN1 produtor Obs: Deve ser
dias E controle do foco Função hepática: Não
- Frasco 1g de Carbapenemase (ex. KPC) NA4 2g 8/8h considerada em
infeccioso E afebril 48 – 72h, requer ajuste;
[associar aminoglicosídeo ou pacientes críticos e
Polimixina conforme TSA3]; sempre precedida de
primeira infusão em
30 min.
25/3
Dose
7 – 10 dias E
500mg EV a cada 6 –
Tétano NA4 DESBRIDAMENTO da ferida/
8h
porta de entrada.
6 – 8 semanas, resolução
7,5mg/Kg/dose clínica e radiológica, afebril
Abscesso cerebral;
NA4 (±500mg) EV a cada 48 – 72h E controle do foco
Abscesso epidural;
6 – 8h infeccioso.
REGIME COMBINADO.
Infecções intra-abdominais;
Infecções incisionais de sítio 4 – 7 dias, afebril 48 – 72h E
1,5g EV 1x/dia ou
cirúrgico gastrointestinal, controle do foco infeccioso.
METRONIDAZOL NA4 500mg EV 8/8h
gênito-urinário, axilar ou REGIME COMBINADO. Obesidade: Não requer
(Antibiótico perineal; Infecções com suspeita ajuste;
Nitroimidazólico) de etiologia anaeróbia; EV direto:
Função renal: Não requer
Doença inflamatória pélvica leve Não
ajuste;
Apresentação: a moderada [associar NA4 500mg VO 12/12h 14 dias. Função hepática: Paciente
- Comprimidos 250mg ceftriaxone E doxiciclina]; EV Infusão:
CHILD C: Reduzir a dose em
- Bolsa 1,5g/300mL 30 – 60 minutos
- Bolsa 500mg/100mL Vaginose bacteriana; NA4 500mg VO 12/12h 7 dias. 50% e/ou administrar dose
em intervalos maiores.
500mg VO 12/12h
Giardíase intertinal; NA4 5 – 7 dias.
ou 250mg VO 8/8h
Amebíase intestinal ou extra- 500 – 750mg VO
NA4 10 dias.
intestinal (abscesso hepático); 8/8h
Infecções não graves por
Clostridium difficile [≤15.000 10 - 14 dias E resolução da
NA4 500mg VO 8/8h
leucócitos e Creatinina <1,5] – diarreia há ≥48h.
episódio inicial;
Infecção grave por Clostridium
difficile [íleo, megacólon ou 10 - 14 dias E resolução da
NA4 500mg EV 8/8h
choque] [associar vancomicina diarreia há ≥48h.
oral/retal];
26/3
Dose
NITROFURANTOÍNA
ajuste;
(Antisséptico urinário) Não se aplica
Infecção trato urinário baixa Função renal: Não usar se
NA4 100mg VO 6/6h 5 – 7 dias. (somente disponível
DCE <50;
Apresentação: VO)
- Comprimido 100mg
requer ajuste;
Não-complicada (paciente
sem prótese ortopédica ou
dispositivos cardio-
vasculares): 14 dias E afebril
há 48 – 72h [E remoção de
cateter se houver];
Complicada/Com suspeita
Bacteremia por MSSA; NA4 2g EV 4/4h
de infecção metastática:
Conforme o foco suspeito
OXACILINA
(endocardite, dispositivos Obesidade: Não requer
(Antibiótico
cardiovasculares, osteo- EV direto: ajuste;
Betalactâmico)
articular, SNC7, partes moles, 5 minutos Função renal: Não requer
abscesso) ≥ 4 semanas – ajuste;
Apresentação: discutir com SCI5.
- Frasco 500mg Infusão: Função hepática: Não
Endocardite, Osteomielite, Não requer ajuste;
Infecção de prótese articular ≥ 6 semanas, resolução
[Considerar associação com clínica e radiológica, afebril
NA4 2g EV 4/4h
rifampicina e/ou aminoglicosídeo 48 – 72h E controle do foco
conforme TSA3]; infeccioso.
Endocardite, Osteomielite,
Infecção de prótese articular ≥ 6 semanas, resolução
[Considerar associação com 4 clínica e radiológica, afebril
NA 2g EV 4/4h
rifampicina e/ou aminoglicosídeo 48 – 72h E controle do foco
conforme TSA3]; infeccioso.
27/3
Dose
Abscesso cerebral OU epidural
3 – 4 semanas, resolução
comunitários [Se empírico associar
clínica e radiológica, afebril
Ceftriaxone e metronidazol]; NA4 2g Ev 4/4h;
48 – 72h E controle do foco
Piomiosite;
(cont.) infeccioso.
OXACILINA Sem bacteremia: 5 – 7 dias E
(Antibiótico estável hemodinamicamente
Betalactâmico) Pneumonia por MSSA; E afebril há 48 – 72h;
NA4 2g EV 4/4h
Com bacteremia: vide acima
Apresentação: “bacteremia por MSSA”.
- Frasco 500mg
Abscesso renal; Abscesso 14 – 21 dias E afebril 48 –
perinéfrico; Bursite séptica; 72h, E resolução clínica e
2g EV 4/4h
Síndrome do choque tóxico NA4 radiológica E controle do foco
2g EV 4/4h
estafilocócico [associar infeccioso, sem necessidade
clindamicina]; Infecção de pele e de novos desbridamentos.
partes moles [se infecção
necrotizante associar clindamicina];
Tratamento de infecções
EV direto:
associadas aos cuidados de
Não
PIPERACILINA + saúde ou hospitalares, incluindo
EV Infusão: Obesidade: Não requer
TAZOBACTAN suspeita de infecção por De forma geral, a maior parte
30 min ajuste – considerar infusão
(Antibiótico β- Pseudomonas spp. e/ou das infecções limita-se a 7
EV infusão estendida estendida;
lactâmico + inibidor β- anaeróbios, (exceto infecções NA4 4,5g EV 6/6h
dias E controle do foco
(obesos e pacientes Função renal: Sim – ver
lactamase) do SNC7 – baixa penetração), se infeccioso E afebril 48 – 72h,
críticos): anexo;
contraindicação a Cefepime porém, varia conforme a
Primeira infusão Função hepática: Não
Apresentação: [alergia ou risco de topografia – Discutir com SCI5.
rápida (30 min), requer ajuste;
- Frasco 4g+500mg neurotoxicicidade
sequenciais de 8/8h
(principalmente se insuficiência
infundindo em 4h.
renal)
28/3
Dose
POLIMIXINA B De forma geral, a maior parte Obesidade: Calcular pelo

Infecções por BGN1 produtores
(Antibiótico Polimixina das infecções limita-se a 7 EV direto: Não peso ajustado**
de Carbapenemase (exceto
B) 25.000 12.500 – 15.000 dias E controle do foco Função renal: Não requer
Proteus, Providencia,
UI/kg 1x UI/Kg/dose 12/12h infeccioso E afebril 48 – 72h, EV Infusão: ajuste;
Morganella e Serratia –
Apresentação: porém, varia conforme a 60 – 120 minutos Função hepática: Não
- Frasco 500.000 UI
resistência intrínseca);
topografia – Discutir com SCI5. requer ajuste;
Profilaxia para meningite

NA4 600mg 12/12h 2 dias.
meningocócica
Profilaxia para meningite por H.
RIFAMPICINA influenzae
NA4 300mg 12/12h 4 dias.
(Antibiótico Rifamicina)
Endocardite por MRSA ou MSSA
Apresentação: em válvula protética 6 semanas. REGIME
- Comprimidos 300mg [REGIME TRÍPLICE – Não iniciar NA4 300mg 8/8h COMBINADO OBRIGATÓRIO– Obesidade: Não requer
enquanto hemoculturas estiverem Discutir com SCI5. ajuste;
positiva]; Não se aplica Função renal: Sim – ver
14 – 21 dias E controle do (somente disponível anexo;
Meningite por MRSA e foco infeccioso. Regime VO) Função hepática:
pneumococo resistente à 600mg/dia ou combinado é preferível Monitorar enzimas
NA4
Ceftriaxone [REGIME SEMPRE 300mg 12/12h [conforme TSA3]. REGIME hepáticas;
COMBINADO COM OUTRA DROGA] COMBINADO OBRIGATÓRIO
–Discutir com SCI5.
≥8 semanas E controle do
Osteomielite por MRSA [REGIME 600mg/dia ou 300 – foco infeccioso. REGIME
SEMPRE COMBINADO COM OUTRA NA4
450mg 12/12h COMBINADO OBRIGATÓRIO–
DROGA]
Discutir com SCI5.
29/3
Dose
Infecção aguda – ≥6
Infecção de prótese articular semanas.
por MRSA ou MSSA sensível à Infecção crônica (exceto
(cont.) rifampicina após revisão de joelho) – ≥ 12 semanas.
RIFAMPICINA artroplastia em 1 tempo 300 – 450mg
NA4 Infecção crônica de prótese
(Antibiótico Rifamicina) [REGIME COMBINADO – associar 12/12h
de joelho – ≥6 meses.
Vancomicina, SMZ/TMP,
REGIME COMBINADO
Apresentação: clindamicina ou linezolida
conforme TSA3];
OBRIGATÓRIO–Discutir com
- Comprimidos 300mg
SCI5.
10mg/kg/dia (TMP)
Infecções por Burkholderia
NA4 dividido em 2 – 4
cepacia;
doses (IV ou VO)
De forma geral, a maior parte
SULFAMETAZOXOL+ 15mg/kg/dia (TMP)
Infecções por das infecções limita-se a 7
TRIMETROPIM NA4 dividido em 2 – 4
Stenotrophomonas maltophilia; dias E controle do foco
(Antibiótico doses (IV ou VO)
infeccioso E afebril 48 – 72h,
Sulfonamida) Obesidade: Para infecções
Infecções por CA-MRSA sensível 10-15 mg/kg/dia graves calcular pelo peso
Apresentação: [Conforme TSA3]; NA4 (TMP) dividido em 2 EV direto: Não total/atual.
- Comprimido – 4 doses (IV ou VO) Função renal: Sim – ver
400mg/80mg EV Infusão: anexo;
- Suspensão 60 – 90 minutos Função hepática: Não
40mg+8mg/mL requer ajuste;
- Ampola Pneumocistose profilaxia 400/80mg VO
Até CD4>200 E CV
400mg+80mg/5mL primária ou secundária em NA4 1x/dia
indetectável por 3 – 6 meses.
pacientes com HIV/SIDA;
[Cálculo da dose pelo
componente 21 dias. Casos severos iniciar
trimetropim] 15 – 20mg/kg/dia EV e descalonar para VO
Pneumocistose - tratamento; NA4 (TMP) dividido em 2 quando houver condição
– 4 doses EV ou VO. clínica para completar 21
dias.
30/3
Dose
Bacteremia não complicada por 6mg/Kg/d
14 – 21 dias E afebril há 48 –
MRSA1 (paciente sem prótese ose
6 mg/kg 1x/dia 72h [E remoção de cateter se
ortopédica ou dispositivos 12/12h 3
houver];
cardio-vasculares); – 8 doses
(endocardite, dispositivos
6mg/Kg/d
Bacteremia complicada por cardiovasculares, osteo-
ose
MRSA1 / suspeita de infecção 6 – 12 mg/Kg 1x/dia articular, abscesso) ≥ 4
12/12h 3
metastática; semanas – discutir com SCI5.
– 8 doses
Considerar regime
combinado.
Obesidade: Para infecções
Sem bacteremia: 7 dias E
TEICOPLANINA estável hemodinamicamente
graves considerar outro
(Antibiótico 6mg/Kg/d EV direto: agente. Se necessário o
E afebril há 48 – 72h;
Glicopeptídeo) Pneumonia por MRSA1 sem ose 3-5 minutos uso, considerar
6 mg/kg 1x/dia Com bacteremia/
bacteremia; 12/12h 3 12mg/Kg/dia
suspeita de infecção
– 8 doses EV Infusão: Função renal: Sim – ver
metastática: VIDE
Apresentação: 30 minutos anexo;
BACTEREMIA ACIMA.
- Frasco 400mg IM/EV Função hepática: Não
≥ 6 semanas, resolução
Endocardite, Osteomielite ou requer ajuste;
clínica e radiológica, afebril
Infecção de prótese articular
6mg/Kg/dose 48 – 72h E controle do foco
por MRSA1 [Considerar associação NA4
12/12h infeccioso.
com rifampicina e/ou
REGIME COMBINADO
aminoglicosídeo conforme TSA3];
OBRIGATÓRIO.
De forma geral, a maior parte
6mg/Kg/d das infecções limita-se a 7
Alternativa à Vancomicina, ose dias E controle do foco
6 mg/kg 1x/dia
exceto para infecções em SNC7. 12/12h 4 infeccioso E afebril 48 – 72h,
– 8 doses porém, varia conforme a
31/3
Dose
Infecção abdominal ou de pele
e partes moles por MRSA1 ou
100 mg 50 mg 12/12h ajuste;
TIGECICLINA VRE;
De forma geral, a maior parte Função renal: Não requer
(Antibiótico
das infecções limita-se a 7 EV direto: Não. ajuste;
Glicilciclina) Infecção por enterobactérias ou
dias E controle do foco Função hepática: Sim.
Acinetobacter multirresistentes
infeccioso E afebril 48 – 72h, EV Infusão: 30 a 60 Pacientes CHILD C: Dose de
Apresentação: – conforme TSA3 [associada a
porém, varia conforme a minutos. ataque de 100mg e após
- Frasco 50mg aminoglicosídeo e/ou Polimixina]; 150mg 100 mg 12/12h
topografia – Discutir com SCI5. dose de manutenção de
25 mg a cada 12 horas.
OBS: Sem ação sobre
Pseudomonas spp.
Obesidade: Calcular pelo
≥ 6 semanas, resolução
Abscesso cerebral OU epidural 30 - 40 mg/kg/dia peso ideal***, ajuste
25 a 30 clínica e radiológica, afebril
por MRSA1 [REGIME COMBINADO dividido a cada 8 – conforme vancocinemia.
mg/Kg 48 – 72h E controle do foco
– associar com rifampicina]; 12h (máx 2g/dose) Função renal: Sim – ver
infeccioso
anexo;
VANCOMICINA Endocardite por MRSA [se EV/direto: não requer ajuste;
(Antibiótico válvula protética associar 30 - 40 mg/kg/dia
25 a 30
Glicopeptídeo) gentamicina E rifampicina]; dividido a cada 8 – ≥ 6 semanas EV Infusão: em 2 OBS: Para infecções graves,
mg/Kg
Endocardite por SCN resistente 12h (máx 2g/dose) horas (tempo mínimo requer ajuste conforme
Apresentação: à meticilina; recomendado em 1 vancocinemia antes da 4ª
- Frasco 500mg hora) dose.
14 – 21 dias E controle do
Meningite bacteriana aguda por foco infeccioso. Regime
30 - 40 mg/kg/dia
pneumococo ou por MRSA1 25 a 30 combinado é preferível
dividido a cada 8 –
[REGIME COMBINADO – associar mg/Kg [conforme TSA3]. REGIME
12h (máx 2g/dose)
com rifampicina]; COMBINADO OBRIGATÓRIO
–Discutir com SCI5.
32/3
Dose
Sem bacteremia:7 dias E
estável hemodinamicamente
30 - 40 mg/kg/dia
25 a 30 E afebril há 48 – 72h;
Pneumonia por MRSA1 dividido a cada 8 –
mg/Kg Com bacteremia /suspeita
12h (máx 2g/dose)
VIDE BACTEREMIA ACIMA. Obesidade: Calcular pelo
Osteomielite, Infecção de peso ideal***, ajuste
prótese articular por MRSA1 30 - 40 mg/kg/dia ≥ 6 semanas, resolução conforme vancocinemia.
25 a 30
[Considerar associação com dividido a cada 8 – clínica E controle do foco Função renal: Sim – ver
(Conti) mg/Kg
rifampicina e/ou aminoglicosídeo 12h (máx 2g/dose) infeccioso anexo;
VANCOMICINA conforme TSA3]; Função hepática: Não
(Antibiótico Não-complicada (paciente requer ajuste;
Glicopeptídeo)
sem prótese ortopédica ou EV/direto: não
dispositivos cardio- OBS: Para infecções graves,
Apresentação: vasculares): 14 dias após EV Infusão: em 2 requer ajuste conforme
- Frasco 500mg
negativação da HMC E horas (tempo mínimo vancocinemia antes da 4ª
remoção de cateter se recomendado em 1 dose.
25 a 30
houver]; hora)
mg/Kg 30 - 40 mg/kg/dia
Complicada/Com suspeita
Bacteremia por MRSA1; Dose dividido a cada 8 –
máxima: 12h (máx 2g/dose)
3g
(endocardite, dispositivos
cardiovasculares, osteo-
articular, SNC7, partes moles,
abscesso) ≥ 4 semanas –
discutir com SCI5. Considerar
regime combinado.
33/3
Definições das abreviaturas/símbolos da tabela 01
* Considerar dose de ataque para pacientes com infecções causadas por bactérias resistentes a todos os demais antibióticos disponíveis para seu
tratamento;
**Peso ajustado = Peso ideal + 0,4 x (Peso atual – Peso ideal);
***Peso ideal = 22 x (Altura em metros) ²;
Fator de risco para pseudômonas: Imunodepressão (neutropenia, esplenectomia, malignidade hematológica, uso de imunodepressor), diabetes mellitus,
doença pulmonar estrutural,
Fator de risco para MDR: Imunodepressão, hospitalização nos últimos 90 dias, internação prévia em UTI, terapia infusional domiciliar, uso prévio de
antimicrobianos nos últimos 30 dias.
1BGN: Bacilo Gram Negativo;
2MDR: Multi-droga resistente;
3TSA: Teste de susceptibilidade antimicrobiano (antibiograma);
4NA: Não se aplica
5SCI: Serviço de Controle de infecção;
7PAC: Pneumonia Adquirida na Comunidade; DPOC: doença pulmonar obstrutiva Crônica
OMA: Otite Média aguda
SMT/TMP: Sulfametoxazol/Trimetroprim
TFG: Taxa de Filtração Glomerular
MRSA: Estafilo aureus resistente à oxacilina
VRE: Enterococos resistente à Vancomicina
ESBL: Enterobactéria de espectro estendido
SNC: Sistema Nervoso Central
MSSA: Estafilococos aureus sensível à oxacilina
CA-MRSA: Estafilococos aureus resistente à oxacilina da comunidade
34/3
Tabela 2. Orientações para prescrição de Antivirais.

Dose
Meningoencefalite 10 mg/kg/dose 8/8h Início precoce e manter por 21

NA
por HSV1 I/II; (30 mg/Kg/dia) EV dias.
200mg VO 5x/dia
Primo-infecção
NA OU 400mg VO 7 – 10 dias.
herpética;
3x/dia
Genital/perineal 400mg VO 8/8h OU

NA 7 – 10 dias.
moderado; 800mg VO 12/12h
ACICLOVIR Obesidade: Calcular dose

5-10 mg/kg/dose EV direto:
(Antiviral) Genital/perineal EV por 2 a 7 dias, seguido de por peso ajustado**;
NA 8/8h EV, seguido Não
HSV1 I e grave; VO até completar 10 dias. Função renal: sim – ver
400mg VO 8/8h
Apresentação: II anexo;
EV Infusão:
- Frascos 250mg EV Função hepática: Não
- Comprimidos 200mg Profilaxia de HSV1II 60 minutos
necessita de ajuste;
perinatal em
gestantes com Iniciar na 36ª semana de
NA 400mg VO 8/8h
episódio de herpes gestação até o parto.
genital em qualquer
trimestre;
Prevenção da
250 mg/m2 EV
reativação do HSV1I/II Iniciar precocemente e manter
12/12h OU 400 mg
em pacientes pré- por cerca de 30 dias ou
NA VO 8/8h ou 800mg
transplante de conforme resolução da
VO 12/12h (se
medula óssea com mucosite/pega do enxerto.
tolerado)
IgG+;
35/3
Dose
Meningoencefalite 10 a 15 mg/kg/dose
Início precoce e manter ≥ 21
por Virus Varicela NA (30 – 45 mg/kg/dia)
dias.
Zoster; EV 8/8h
Prevenção da
Iniciar precocemente e manter
reativação de VVZ2 250 mg/m2 EV
por 1 ano ou mais se
em pacientes pré- 12/12h OU 800mg
NA imunossupressão prolongada
transplante de VO 12/12h (se
(doença do enxerto X
medula óssea com tolerado)
(cont.) hospedeiro).
IgG+;
ACICLOVIR Obesidade: Calcular dose
(Antiviral) EV direto:
por peso ajustado**;
Não
Herpes Zoster leve à Função renal: sim – ver
Apresentação: VVZ2
- Frascos 250mg EV moderado até 72h do anexo;
NA 800mg VO 5x/dia 5 dias. EV Infusão:
- Comprimidos 200mg início do exantema Função hepática: Não
60 minutos
(exceto ótico ou necessita de ajuste;
oftálmico);
Herpes Zoster ou
Varicela, complicado, 10 a 15 mg/kg/dose
visceral, disseminado NA (30 – 45 mg/kg/dia) Até resolução das lesões.
ou em EV 8/8h
imunodeprimidos;
Varicela (catapora)
não complicada em NA 800mg VO 5x/dia 7 dias.
gestantes;
36/3
Dose
Indução: Indução 14 – 21 dias;
5mg/kg/dose EV Manutenção até resolução da
Retinite ou doença de SNC7 12/12h imunossupressão. Se HIV, até
NA
por CMV; Manutenção: CD4>100 e CV indetectável por
5mg/kg/dia EV 5 - 3 – 6 meses E avaliação
7x/semana oftalmológica.
GANCICLOVIR Indução:
(Antiviral) Esofagite ou colite por CMV; NA 5mg/kg/dose EV 14 – 21 dias.
12/12h
Apresentação: Depende do tipo de Obesidade: Não requer
- Frasco 500mg EV direto:
CMV – profilaxia para 5 mg/kg/dia EV transplante, grau de ajuste;
NA Não
transplante de órgãos sólidos; 1x/dia imunossupressão e status Função renal: Sim – ver
sorológico do doador. anexo;
EV Infusão:
5 mg/kg/dose EV ≥14 dias E duas 60 minutos Função hepática: Não
CMV tratamento – transplante requer ajuste;
NA 12/12h antigenemias/PCR
de órgãos sólidos;
consecutivas negativas.
5 mg/kg/dose EV
Indução 7 dias;
CMV – profilaxia para Indução: 12/12h
NA Manutenção 100 dias pós-
transplante de MO alogênico; Manutenção:
transplante.
24/24h
5 mg/kg/dose EV
14 dias de indução mais 7 – 14
CMV – tratamento preemptivo Indução: 12/12h
NA dias de manutenção E
para transplante de MO; Manutenção:
antigenemia negativa;
24/24h
Ataque* Considerar dose de ataque para pacientes com infecções causadas por bactérias resistentes a todos os demais antibióticos disponíveis para seu
tratamento;
HSV: Virus Herpes Simples
NA: Não aplica
37/3
Calcular dose por peso ajustado: **Peso ajustado = Peso ideal + 0,4 x (Peso atual – Peso ideal);
VVZ: Vírus Varicela Zoster
SNC: sistema Nervoso Central
CMV: Citomegalovirus
MO: Medula óssea
Tabela 3. Orientações para prescrição de Antifúngicos.
Antifúngico Indicações Dose Ajustes

Duração Tempo de Infusão
Ataque Manutenção
ANIDULAFUNGINA 14 dias após primeira 200mg = 180min de Obesidade: Não requer
(Antifúngico) hemocultura negativa infusão; ajuste;
Candidemia/Candidíase
(excluídos abscessos, 100mg = 90 min de Função renal: Não requer
invasiva; 200mg 100 mg 1x/dia
endoftalmite ou endocardite infusão; ajuste:
Apresentação: que requerem regimes ** não pode exceder Função hepática: Não
- Frasco 100mg diferentes) – discutir com SCI3. 1,1mg/min requer ajuste;
EV direto: Não peso real;
Pacientes com infecção Função renal: Não requer
ANFOTERICINA B fúngica invasiva comprovada ajuste;
EV Infusão:
COMPLEXO OU aqueles com que não
Diluir em SG 5% à Função hepática: Não
LIPIDÍCO toleram a formulação requer ajuste;
1mg/mL (100ml SG
(Antifúngico) convencional (deoxicolato) OU NA 5 mg/kg/dia 1x/dia Idem Anfotericina Deoxicolato.
para cada 100mg
com disfunção renal mesmo Sugerido hidratação com SF
ABLC) e infundir em
Apresentação:
após aumento do tempo de 0,9% 500 – 1.000mL/dia
2 horas.
- Frasco 100mg infusão da formulação (proteção renal), além de
convencional. analgésico e anti-histamínico
30min antes da infusão
(reduzir sintoma infusional).
Iniciar com AnfoB e manter até EV direto: Obesidade: Calcular pelo
ANFOTERICINA B
Paracoccidioidomicose severa 0,7 – 1,0mg/Kg/dia melhora clínica (resolução do Não peso real;
DEOXICOLATO NA
ou de SNC7; 1x/dia choque, melhora respiratória e Função renal: Se disfunção
(Antifúngico) condições de via oral segura – EV Infusão: renal está fortemente
38/3

Ataque Manutenção
média de 20 – 40 dias). Diluir em SG 5% à recomendado a troca de
Apresentação: Tratamento sequencial com 0,1mg/mL (500ml esquema antifúngico.
- Frasco 50mg Itraconazol (exceto se SNC7) SG para cada 50mg ) Considerar infusão em 24h.
por 12 – 24 meses ou e infundir em 6 a 12
SMX/TMP (incluindo SNC7) por horas. Função hepática: Não
2 – 5 anos. requer ajuste;
Histoplasmose pulmonar
0,7 – 1,0 mg/kg/dia 14 dias. Tratamento sequencial
cavitária crônica, severa ou NA
1x/dia com Itraconazol.
disseminada;
Tratamento de indução – Sugerido hidratação com SF
Meningoencefalite manter ≥14 dias E até 0,9% 500 – 1.000mL/dia
0,7 – 1,0 mg/kg/dia
Criptocócica ou Criptococose NA negativação de culturas líquor. (proteção renal), além de
1x/dia
disseminada; Tratamento sequencial com analgésico e anti-histamínico
fluconazol. 30min antes da infusão
0,3 – 1,5 mg/kg/dia (reduzir sintoma infusional).
1x/dia (Dose
Outras infecções por fungos Discutir com equipe SCI3
NA variável de acordo
oportunistas conforme agente e topografia.
com a espécie
fúngica)
Candidíase esofágica; 400 mg 200 mg/dose 14 dias.

EV direto:
Candidíase Oral: 200 mg 100 mg/dose 7 dias.
Não
FLUCONAZOL Candidemia SEM endocardite, 800mg 400 mg EV 24/24h 14 dias APÓS a primeira
(Antifúngico azólico) Obesidade: Não requer
abscessos ou endoftalmite; (12mg/Kg) (6mg/Kg/dia); hemocultura negativa. EV Infusão:
ajuste;
400 – 800 mg EV 60 minutos
Endoftalmite por Candida spp. 800mg 4 – 6 semanas E resolução Função renal: Sim – ver
24/24h (6 – 12 anexo;
Apresentação: susceptível; (12mg/Kg) clínica.
mg/Kg/dia);
39/3

Ataque Manutenção
- Comprimido 100mg Função hepática: Não
- Bolsa 200mg/100mL requer ajuste – usar com
Abscessos/candidíase 800mg 400 mg EV 24/24h cautela;
14 dias E resolução clínica.
abdominal; (12mg/Kg) (6mg/Kg/dia);
400mg 200 mg EV 24-24h

Candidíase trato urinário; 14 dias.
(6mg/Kg) (3 – 6mg/Kg/dia)
(Cont.)
Peritonite por cândida 100 – 200 mg EV
FLUCONAZOL 200mg 2 – 4 semanas.
associada à cateter de diálise; 24/24h
(Antifúngico azólico)
Osteomielite; Infecção de 400 mg EV 24/24h
NA 14 dias EV e 6 – 12 meses VO.
prótese articular; (6mg/Kg/dia);
Apresentação: Indução 1200mg/dia por 14
- Comprimido 100mg dias E esterilização do LCR;
- Bolsa 200mg/100mL Consolidação 800mg/dia 8
semanas; Manutenção
Criptococose [associar 200mg/dia até completar 1 ano
800 – 1200 mg/dia
anfotericina B na fase de NA E CD4 ≥200 E carga viral HIV
24-24h
indução]; indetectável (maior tempo se
HIV negativo com uso de
corticoterapia ou
imunobiológico OU evidência
de criptococoma);
Indução e Obesidade: Não requer

Não se aplica
Histoplasmose leve a manutenção: ajuste;
NA 6 – 12 meses. (somente disponível
ITRACONAZOL moderada; 200mg 8/8h 3 dias, Função renal: Sim – ver
VO)
(Antifúngico azólico) após 200mg 12/12h anexo;
40/3

Ataque Manutenção
Função hepática: 100 mg a
** Somente cada 12 horas.
Apresentação: Indução AnfoB EV 14 dias e
- Cápsula 100mg Histoplasmose disseminada ou manutenção:
NA manutenção Itraconazol VO ≥
pulmonar crônica cavitária; 200mg 8/8h 3 dias,
12 meses.
após, 200mg 12/12h
** Somente Indução AnfoB EV 28 - 42 dias e

Histoplasmose de SNC7 em manutenção: manutenção Itraconazol VO ≥
NA
paciente HIV/SIDA; 200mg 8/8h 3 dias, 12 meses E resolução dos
após, 200mg 12/12h achados de LCR.
Para pacientes HIVSIDA com

recidiva após tratamento
Histoplasmose – profilaxia
apropriado OU doença de SNC7
secundária em paciente NA 200mg VO 1x/dia
OU doença disseminada grave
HIV/SIDA;
– sem estudos que permitam
descontinuar.
Paracoccidioidomicose leve –
NA 100mg 1 – 2x/dia 6 – 12 meses.
moderada;
Iniciar com AnfoB e manter até

melhora clínica (resolução do
choque, melhora respiratória e
condições de via oral segura –
Paracoccidioidomicose severa; NA 100mg 1 – 2x/dia
média de 20 – 40 dias).
Tratamento sequencial com
Itraconazol (exceto se SNC7)
por 12 – 24 meses.
41/3

Ataque Manutenção
IV: 4mg/kg/dose
12/12H
Mínimo de 6 a 12 semanas.
VO:
6 mg/kg Considerar dose IV para
< 40 Kg 100mg
Aspergilose Invasiva de 12/12 pacientes críticos com troca
12/12h
2 doses para VO assim que estabilidade
> 40kg 200 mg
clínica.
12/12h

VORICONAZOL
peso ajustado**;
(Antifúngico azólico) Profilaxia Secundária Função renal: Sim – ver
Aspergilose Invasiva em Pacientes < 40 Kg Considerar durante o período EV/direto: não anexo;
Apresentação: pacientes com neutropenias 100mg 12/12h VO de maior chance de recidiva EV Infusão: Função hepática: Não
NA
- Comprimido 200mg prolongadas ou receptores de Pacientes > 40kg 200 (neutropenia pós 60 – 120 minutos requer ajuste – monitorizar
- Frasco 200mg transplante de medula óssea mg 12/12h VO quimioterapia e pós TMO. a toxicidade;
(TMO)
IV: 4mg/Kg /dose 6 meses após recuperação da

6mg/Kg 12/12 horas neutropenia E controle de
Fusariose 12/12h foco. Em casos de falha
no 1°dia. VO: 200mg considerar adicionar
12/12horas Anfotericina.

Ataque* Considerar dose de ataque para pacientes com infecções causadas por bactérias resistentes a todos os demais antibióticos disponíveis para seu
tratamento;
42/3
NA: não aplica

SNC: Sistema Nervoso Central
Calcular pelo peso ajustado** **Peso ajustado = Peso ideal + 0,4 x (Peso atual – Peso ideal);
Tabela 4 - Orientações para prescrição de antiparasitários.
Antiparasitários Indicações Dose Ajustes

Ataque Manutenção
Escabiose clássica; NA 200mcg/Kg/dia Dose única.
Escabiose crostosa (Sarna Dias 1, 2, 8, 9 e 15.

Norueguesa) [associar permetrina NA 200mcg/Kg/dia Casos severos retratamentos Obesidade: Não requer
IVERMECTINA tópica]; nos dias 22 e 29. ajuste;
Não se aplica
(Anti-Helmíntico) 200 – Função renal: Não requer
(somente disponível
Pediculose NA 400mcg/Kg/dia 2 – 3 doses. ajuste;
VO)
Apresentação: 1x/semana Função hepática: Não
- Comprimido 6mg requer ajuste;
Ascaridíase NA 200mcg/Kg/dia Dose única.
Estrongiloidíase NA 200mcg/Kg/dia 1 – 2 dias.
Neurotoxoplasmose – tratamento
<60kg: 50mg/dia 6 semanas.
[associar sulfadiazina e ácido 200mg
PIRIMETAMINA >60kg: 75mg/dia
folínico];
(Anti-infeccioso Obesidade: Não requer
antagonista do ácido ajuste;
Profilaxia secundária para Não se aplica
fólico) Até CD4>200 E CV indetectável Função renal: Não requer
Neurotoxoplasmose [associar NA 25 – 50mg/dia (somente disponível
por 3 – 6 meses. ajuste;
Apresentação:
sulfadiazina e ácido folínico]; VO)
- Comprimidos 25mg Tratamento da toxoplasmose requer ajuste;
50mg
aguda em gestantes com ≥18
12/12h 2 50mg/dia Até o parto.
semanas de gestação com ou sem
dias
diagnóstico de infecção fetal –
43/3
Antiparasitários Indicações Dose Ajustes

Ataque Manutenção
conforme protocolo específico
[associar sulfadiazina e ácido
folínico];
Neurotoxoplasmose – tratamento <60kg: 1g VO 6/6h 6 semanas.

[associar pirimetamina e ácido NA
>60kg: 1,5g VO 6/6h
folínico]
SULFADIAZINA Profilaxia secundária para Obesidade: Não requer

(Antibiótico Até CD4>200 E CV indetectável
Neurotoxoplasmose [associar NA 500 – 1g VO 6/6h ajuste;
Sulfonamida) por 3 – 6 meses. Não se aplica
pirimetamina e ácido folínico] Função renal: Sim – ver
(somente disponível
anexo;
Apresentação: Tratamento da toxoplasmose VO)
- Comrpimido 500mg aguda em gestantes com ≥18
requer ajuste;
semanas de gestação com ou sem
diagnóstico de infecção fetal – 75mg/Kg 1g VO 6/6h Até o parto.
conforme protocolo específico
[associar pirimetamina e ácido
folínico];
44/3
Anexo II: Tabela de ajuste da dose dos antimicrobianos de acordo com a função renal.
ANTIBIÓTICO AJUSTE DE DOSE PARA FUNÇÃO RENAL
CrCl 25-50 mL/min: administrar dose a cada 12 horas.

CrCl 10-25mL/min: administrar dose a cada 24 horas.
Aciclovir
CrCl <10 mL/min: administrar 50% da dose a cada 24 horas.
Hemodiálise: administrar 50% da dose a cada 24 horas. Realizar dose diária após diálise.
CrCl >50 mL/min: Nenhum ajuste de dose é necessário.

CrCl 30-50 mL/min: administrar 10 a 7,5 mg/kg a cada 24 horas.
Amicacina CrCl 10-30 mL/min: 10 a 7,5 mg/kg a cada 48 horas.
CrCl <10 mL/min: 10 a 7,5 mg/kg a cada 72 horas.
Hemodiálise: Além da dose ajustada para CrCl<10 administrar dose extra de 7,5 mg/kg pós diálise.
CrCl > 30 mL/min: Nenhum ajuste de dose é necessário.

Amoxicilina CrCl 10 – 30 mL/min: 250 a 500 a cada 12 horas.
CrCl < 10 mL/min: 250 a 500 a cada 24 horas.
Amoxicilina- CrCl 10 – 50 mL/min: administrar dose a cada 12 horas.

Clavulanato CrCl <10 mL/min: administrar dose a cada 24 horas.
Hemodiálise: Administrar dose após dialise nos dias da hemodiálise.
45/3
CrCl >30 mL/min: nenhum ajuste de dose é necessário

Amoxicilina +
CrCl 15-30 mL/min: administrar dose de a cada 12 horas.
Sulbactam
CrCl >50 mL/min: administrar dose de 4/4horas.

CrCl 50-30/min: administrar dose a cada 6 a 8 horas.
Ampicilina
CrCl 10-30/min: administrar dose a cada 8 a 12 horas.
CrCl <10 mL/min: administrar dose a cada 12 a 24 horas.
Hemodiálise: Realizar dose após diálise
CrCl >30 mL/min: Nenhum ajuste de dose é necessário

Ampicilina +
Sulbactam
Hemodiálise: Administrar dose após diálise.
Anfotericina B Considerar aumento de tempo de infusão ou troca para formulação lipídica se houver piora da função renal.
convencional
Posterior a dose inicial, as doses de manutenção devem ser dadas da seguinte forma:
Aztreonam CrCl 10-30 mL/min: administrar 50% da dose em mesmo intervalo.
CrCl <10 mL/min: administrar 25% da dose em mesmo intervalo.
Hemodiálise: Administrar dose após diálise ou administrar 250mg após diálise.
46/3
Benzilpenicilina ClCr > 50 mL/min: Nenhum ajuste de dose é necessário

Benzatina ClCr 10-50 mL/min: administrar 75% da dose.
ClCr < 10 mL/min: administrar 50% da dose.
ClCr > 50 mL/min: Nenhum ajuste de dose é necessário.

Benzilpenicilina
ClCr 10 – 50 mL/min: administrar dose a cada 6 horas.
Cristalina
CrCl < 10 mL/min: administrar dose a cada 8 a 12 horas.
CrCl >55 mL/min: Nenhum ajuste de dose é necessário.

CrCl 35-55 mL/min: administrar dose em intervalos maiores que 8 horas.
Cefazolina
CrCl 10-35 mL/min: administrar 50% da dose a cada 12 horas.
CrCl <10 mL/min: administrar 50% da dose de 18 a 24 horas.
Hemodiálise: Administrar dose adicional de 1g após diálise.
CrCl 30-50 mL/min: 1g a cada 12 horas.
CrCl: 15-30 mL/min: 1g a cada 24 horas.
Ceftazidima CrCl 5-15 mL/min: 500mg a cada 24 horas.
CrCl <5 mL/min: 500 mg a cada 48 horas.
Hemodiálise: Administrar dose adicional de 1g após diálise

CrCl 30-60 mL/min:
Cefepime
Administrar dose usual alterando o intervalo de tempo:
- de 8 horas para 12 horas
- de 12 horas para 24 horas.
47/3
CrCl 10-30 mL/min:

Para dose recomendada de 2g a cada 12 horas, usar 1g a cada 24 horas.
Para dose recomendada de 2g a cada 8 horas, usar 2g a cada 24 horas.
CrCl <10 mL/min:
Para dose recomendada de 2g a cada 12 horas, usar 500mg a cada 24 horas.
Para dose recomendada de 2g a cada 8/8 horas, usar 1g a cada 24 horas.
Hemodiálise: 1g a cada 24h associado a dose adicional de 1g após diálise.
Se suspeita de encefalopatia associada a Cefepime e disfunção renal – considerar modificação para droga alternativa.
CrCl 10-50 mL/min: administrar dose a cada 12 horas
Cefuroxima
CrCl <10 mL/min: administrar dose a cada 24 horas
CrCl > 30 mL/min: Nenhum ajuste de dose é necessário
Ciprofloxacino CrCl > 30 mL/min: administrar dose a cada 24 horas
CrCl >50 mL/min: 9 milhões de UI divididos a cada 8-12 horas
CrCl 30-50 mL/min: 7,5 milhões UI divididos a cada 12 horas
Colistimetado de CrCl <30 mL/min: 5,5 milhões de UI divididos a cada 12 horas
Sódio Hemodiálise: 2,25 milhões UI/dia em dias sem hemodiálise
3 milhões de UI divididos a cada 12 horas nos dias de hemodiálise

Daptomicina CrCl <30 mL/min: administrar dose a cada 24 horas
48/3
CrCl >30 ml/min: Nenhum ajuste de dose é necessário.

Ertapenem CrCl <30 mL/min: 500 mg/dia
Hemodiálise: Se a dose for realizada em até 6 horas antes da diálise, realizar dose adicional de 150mg após hemodiálise)
CrCl 10-50/min: administrar 50% da dose recomendada.
Fluconazol CrCl <10 mL/min: administrar 50% da dose recomendada.

CrCl 50 – 70 mL/min: Administrar 50 % da dose a cada 12 horas.
CrCl 25 – 50 mL/min: Administrar 50% da dose a cada 24 horas.
Ganciclovir
CrCl 10 – 25 mL/min: Administrar 25% da dose a cada 24 horas
CrCl <10 mL/min: Administrar 1,25 mg/kg/dose 3 vezes por semana.
Hemodiálise: Administrar 1,25 mg/kg/dose 3 vezes por semana.
CrCl 10-50/min: TFG x 0,09 = mg/kg/dia
CrCl <10 mL/min: 2,5 mg/kg/dia
Hemodiálise: Administrar dose adicional de 50% da dose para função renal normal após dialise

CrCl 10 – 50 mL/min: Nenhum ajuste de dose é necessário.
Itraconazol
CrCl < 10 mL/min: administrar 50% da dose no mesmo intervalo.
Levofloxacino Função renal normal com dose de 500 mg ao dia:
49/3
CrCl 20-50 mL/min: administrar dose inicial de 500 mg, seguidos de 250mg a cada 24 horas
CrCl 10-20 mL/min: administrar dose de inicial de 500 mg, seguido de 250 mg a cada 48 horas.
Função renal normal com dose de 750 mg ao dia:
CrCl 20-50 mL/min: administrar 750 mg a cada 48 horas
CrCl 10-20 mL/min: administrar dose inicial de 750 mg, seguido de 500 mg a cada 48 horas
CrCl >50 mL/min: nenhum ajuste de dose é necessário.
CrCl 25-50 mL/min: administrar mesma dose a cada 12 horas.
Meropenem CrCl 10-25 mL/min: administrar 50% dose a cada 12 horas.
CrCl <10 mL/min: administrar 50% dose a cada 24 horas.
Hemodiálise: Administrar dose após diálise nos dias da hemodiálise.
CrCl 10-50 mL/min: nenhum ajuste de dose é necessário
Metronidazol
CrCl <10 mL/min: administrar 50% da dose.
Hemodiálise: Administrar dose após diálise nos dias da hemodiálise.
CrCl 10-50 mL/min: nenhum ajuste de dose é necessário
Rifampicina
CrCl <10 mL/min: administrar 50% da dose.
Hemodiálise: 300 – 600mg uma vez ao dia

Sulfadiazina
CrCl 10-50 mL/min: aproximadamente 50% da dose
CrCl <10 mL/min: aproximadamente 1/3 da dose
50/3
Sulfametaxazol + CrCl >30 mL/min: nenhum ajuste de dose é necessário.

Trimetropim CrCl 10-30 mL/min: aproximadamente 50% da dose.
CrCl <10 mL/min: não recomendado uso, considerar droga alternativa.
Hemodiálise: não recomendado uso, considerar droga alternativa.

Piperacilina + CrCl 20-40 mL/min: administrar 3,375g de 6/6 horas (dose de 3.375 em pneumonia)
Tazobactam CrCl <20 mL/min: administrar 2,25g de 6/6 horas (2,25g de 6/6 horas em pneumonia).
Hemodiálise: 2,25g 8/8horas + 0,75g adicional, após dialise.
CrCl 40-60 mL/min: após 4 dias de tratamento, administrar 50% da dose a cada 24 horas ou 100% dose a cada 48 horas.
Teicoplanina
CrCl <40 mL/min: administrar um terço da dose a cada 24 horas ou 100% dose a cada 3 dias.
Hemodiálise: 2-4mg/kg/dia ou 6mg/kg a cada 72 horas
CrCl 30- 59 mL/min: 15mg/kg/dia de preferência dividido em duas doses diárias.
CrCl 15- 29 ml/min: 15mg/kg a cada 48 horas.
CrCl < 15 ml/min: 7,5 mg/kg a cada 48-72 horas.
Vancomicina
Hemodiálise: 15mg/kg/dose e nova dose quando nível sérico <15
 Na presença de disfunção renal é imprescindível a realização de nível sérico de vancomicina para ajuste de dose da
medicação.
Voriconazol Evitar uso em pacientes com CrCl < 50 ml/min.
51/3

ANTIBIÓTICOS

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Protocolo de Serviço do

Hospital Universitário de Santa Maria

O protocolo tem por objetivo:

A utilização massiva de antimicrobianos, tem como consequência o surgimento

O aumento na prevalência de germes multirresistentes, limita as opções

Este protocolo se aplica à toda prescrição de antimicrobianos nas diferentes

4.2 Infecções Comunitárias

4.3 Infecções associadas aos cuidados em saúde

4.3.1 Infecções Hospitalares

4.4 Pacientes críticos

I. Toda prescrição de antimicrobiano no HUSM deve seguir as indicações e

IX. Antimicrobianos para profilaxia cirúrgica devem ser descontinuados, salvo

XVIII. Realizar monitorização de nível sérico de vancomicina, antes da quarta

Associação irracionais para tratamento de Associação irracionais para tratamento de

Fonte: Elaborado pelos autores

6 PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS PADRÃO E PROTOCOLOS

PROTOCOLO DE SERVIÇO: MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA DA VANCOMICINA

PROTOCOLO CLÍNICO: PRINCÍPIOS GERAIS PARA ABORDAGEM DA SEPSE E

PROTOCOLO DE SERVIÇO: PROTOCOLO DE SEGURANÇA NA PRESCRIÇÃO,

PROTOCOLO DE SERVIÇO: PROCESSO DE PRESCRIÇÃO E LIBERAÇÃO DOS

PROTOCOLO CLÍNICO: INFECÇÃO URINÁRIA NA GESTAÇÃO (PC 23 ITU GEST).

PROTOCOLO TÉCNICO: COLETA DE HEMOCULTURA AERÓBICA (PRSCI A24).

As intervenções acima propostas devem fazer parte de toda prescrição de

4. Patterson JE, Hardin TC, Kelly CA et al. Association of antibiotic utilization

Paciente com suspeita de infecção Pneumonia: HMCs + Escarro ou ST ou

Evolução clinica Evolução clinica 1

Ajustar terapia conforme TSA, revisar

Anexo I. Orientações para uso de Antimicrobianos, Antivirais, Antifúngicos e Antiparasitários no HUSM

AMICACINA 7 dias e/ou 48 – 72h da Obesidade: Calcular dose

Infecção de pele e partes moles

Infecção de pele e partes moles;

Mordedura (humana ou 875/125mg VO Profilaxia: 3 – 5 dias;

Obesidade: Sem dados

5 – 7 dias, afebril 24 – 48h E EV direto:

Doença da arranhadura do 5 dias: 500mg no primeiro

BENZIL- 1.200.000 UI IM Obesidade: Não requer

CEFAZOLINA Repique Obesidade: Acima de

Neutropenia febril – paciente

Artrite gonocócica; NA4 1g IM/IV 1x/dia 7 dias.

Infecções urinárias por Bacilos

Infecções de pele e partes

900 mg Repique trans-OP

DAPTOMICINA 10 a 12 mg/kg/dia Obesidade: Calcular dose

Em associação com demais

LEVOFLOXACINO Mordedura (animal ou humana) Obesidade: Não requer

POLIMIXINA B De forma geral, a maior parte Obesidade: Calcular pelo

Profilaxia para meningite

Definições das abreviaturas/símbolos da tabela 01

Tabela 2. Orientações para prescrição de Antivirais.

Meningoencefalite 10 mg/kg/dose 8/8h Início precoce e manter por 21

Genital/perineal 400mg VO 8/8h OU

ACICLOVIR Obesidade: Calcular dose

Tabela 3. Orientações para prescrição de Antifúngicos.

Antifúngico Indicações Dose Ajustes

Antifúngico Indicações Dose Ajustes

Candidíase esofágica; 400 mg 200 mg/dose 14 dias.

Antifúngico Indicações Dose Ajustes

400mg 200 mg EV 24-24h

Indução e Obesidade: Não requer

Antifúngico Indicações Dose Ajustes

** Somente Indução AnfoB EV 28 - 42 dias e

Para pacientes HIVSIDA com

Iniciar com AnfoB e manter até

Antifúngico Indicações Dose Ajustes