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GUIA PRÁTICO
DE TERAPIA
ANTIMICROBIANA 2
NA SEPSE
0
2
1
Elaboração:
Instituto Latino Americano da Sepse (ILAS)
Rua Pedro Toledo, 980 - cj. 94 Vila Clementino - SP
CEP: 04039-002
Tel: +55 11 3721-6709
www.ilas.org.br
secretaria@ilas.org.br
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CONTEXTO
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DIA MUNDIAL DA SEPSE
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PASSOS PARA
O USO
RACIONAL DE
ANTIMICROBIANOS
NA SEPSE
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Quadro 1 – Principais recomendações das diretrizes sobre tratamento
com antimicrobianos no manejo da sepse - adulto
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Quadro 2 – Principais recomendações das diretrizes sobre tratamento
com antimicrobianos no manejo da sepse – pediatria
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Quadro 4 – Principais recomendações das diretrizes sobre tratamento
com antimicrobianos no manejo da sepse – pediatria
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2º Passo: prescrição ideal
CrCL = (K x Altura)
Cr
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A velocidade de infusão está intimamente relacionada às
características farmacocinéticas e farmacodinâmicas (PK/PD) do
antimicrobiano. Sabemos que estes classificam-se em dois tipos
principais. Os tempo-dependente tem sua atividade influenciada pelo
tempo em que as concentrações plasmáticas são mantidas acima da
concentração inibitória mínima bacteriana (ƒT>CIM). Os principais
exemplos dessa categoria são os betalactâmicos e carbapenêmicos.
Já os antimicrobianos concentração-dependente tem sua atividade
determinada pelo pico de concentração (concentração máxima,
Cmáx/CIM). Os principais exemplos são aminoglicosídeos. Há
antimicrobianos com características mistas onde o determinante é a
razão entre a área total sob a curva concentração.
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3º Passo: Administração
Acesso
Administração concomitante
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4º Passo: de-escalonamento e suspensão precoces
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Quadro 5 – Principais recomendações sobre de-escalonamento e
suspensão de antimicrobianos no manejo da sepse – adulto
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Quadro 6 – Principais recomendações sobre de-escalonamento e
suspensão de antimicrobianos no manejo da sepse – pediatria
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Referências bibliográficas
ATM – antimicrobianos
DC – débito cardíaco
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TABELAS
CrCl 10 - 50 mL/min: Administrar a cada 6 - 12 horas SF 0,9% ou SG (4h)* SG 5% 50 (em ambiente (25 ºC) em
CrCl <10 mL/min: Administrar a cada 12 - 24 horas. 5% 100 bureta) SF 0,9%
4 horas em temperatura
ambiente (25 ºC) em
SG5%
anidulafungina 200 mg 100 mg a cada 24 horas Não necessário ajuste de dose SF 0,9% 100 (100 mg) "90 Não recomendado 24 horas refrigerada (2
primeiro dia SF 0,9% 200 (200 mg) 180" a 8 ºC)
caspofungina 70 mg 50mg a cada 24 horas Não é necessário ajuste de dose SF 0,9% 250 ( 50 mg) 60 Não recomendado infusão 24 horas em temperatura
primeiro dia SF 0,9% 250 ( 70 mg) rápida, mas dose 50mg ambiente (25 ºC)
pode ser diluído em 100mL 48 horas refrigerado (2
quando necessário. a 8 ºC)
cefepime 2g 2g a cada 8 a 12 horas CrCl >60 mL/min: Não é necessário ajuste SF 0,9% e SG 5% 100 240 SF 0,9% e SG 5D 24 horas em temperatura
CrCl 30 - 60 mL/min: mesma dose a cada 12horas (4h)* 5% 20 à 50 (em ambiente (25 ºC)
CrCl 11 - 29 mL/min: metade da dose a cada 12 bureta) 7 dias refrigerado (2
horas a 8 ºC)
CrCl <10 mL/min: metade da dose a cada 24 horas
cefotaxima 2 g cada 6 - 8 horas CrCl >50 mL/min: Não é necessário ajuste SF 0,9% e SG 5% 100 240 SF 0,9% e SG 5D 24 horas em temperatura
CrCl 10 - 50 mL/min: Administrar a cada 6 - 12 horas (4h)* 5% 20 à 50 (em ambiente (25 ºC)
CrCl <10 mL/min: Administrar a cada 24 horas. bureta)
ceftazidima 2g 2g a cada 8 horas CrCl 31 - 50 mL/min: 1 g cada 12 horas SF 0,9% e SG 5% 100 240 SF 0,9% e SG 5D 12 horas temperatura
CrCl 16 - 30 mL/min: 1 g cada 24 horas (4h)* 5% 20 à 50 (em ambiente (25 ºC) ou 7
CrCl 6 - 15 mL/min: 500 mg cada 24 horas bureta) dias sob refrigeração (2
CrCl <5 mL/min: 500 mg cada 48 horas a 8 ºC)
ceftazidima/avibactam - Aten- 2,5g a cada 8 horas CrCl >50 mL/min: Não é necessário ajuste SF 0,9% e SG 5%100 120 Não recomen- 12 horas temperatura
ção: 0,94g (0,75g ceftazidima CrCl 30 - 50 mL/min: 750 a 1,5g (50%) cada 8 horas dado ambiente (25 ºC)
e 0,19g avibactam = 4,5mL do CrCl 16 - 30 mL/min: 375 a 750 (75 %) a cada 12 ou 24h sob refrigeração
ceftalozane/tazobactam 1,5g a 3g a cada 8 horas CrCl >50 mL/min: Não é necessário ajuste SF 0,9% e SG 5%100 180 Não recomendado 24h temperatura ambien-
CrCl 31 a 50 mL/min: 1,25g cada 8 horas (3h)* te (25 ºC)
CrCl 16 to 30 mL/min: 0,94g a cada 12 horas 48 horas refrigerado (2
CrCl 6 to 15 mL/min: 0,94g a cada 24 horas a 8 ºC)
27
ceftriaxona 2g 1-2g a cada 12-24 horas Não é necessário ajuste de dose SF 0,9% e SG 5% 100 240 SF 0,9% e SG 5D à 30 6 horas em temperatura
(4h)* 5% 20 à 50 (em ambiente
bureta) 24 horas refrigerado (2
a 8 ºC)
28
com peso > 40kg ou 4mg/
kg/dia em pacientes com
peso ≤ 40
29
30
ceftazidima e 0,5g avibactam = 23,75mg/Kg/dose 24h, máx. 937,5mg; 2mg/mL) 8mg/mL)
12mL do frasco reconstituido); CrCl ≤ 5mL/min: 23,75mg/Kg/dose 48h,
máx. 937,5mg
mL) mL)
fluconazol 12mg/kg/dose 1x. Máx 600mg/dose CrCl 10 - 50mL/min: 50% dose; CrCl < Bolsa pronta 60 bolsa pronta 60
10 mL/min: 50% dose 48h; Neonatos
pela creatinina ≥ 1,3mg/dL estender o
intervalo 48 - 72h
gentamicina 5 - 7,5mg/kg/dia 1x ou 8/8h (há uma CrCl 30 - 50mL/min: 12-18h; CrCl SF 0,9% 30 SF 0,9% 30 2 horas em temperatura ambiente (25
grande variabilidade com faixa etária e 10 - 29mL/min: 18 - 24h; CrCl < 10mL/ (Conc. 2mg/ (Conc. 2mg/ ºC)
recém nascido). Coleta de Nível sérico. min: 48-72h mL) mL)
imipenem 100mg/kg/dia 6/6h. Máx. 4g/dia CrCl 30 - 50mL/min: 7-13mg/kg/dose SF 0,9% 30 SF 0,9% 30 4 horas em temperatura ambiente (25 ºC)
8/8h; CrCl 10 - 29mL/min: 7,5 - 12,5mg/ (Conc. 5mg/ (Conc. 5mg/ ou 24 horas sob refrigeração (2 a 8 ºC)
kg/dose 12/12h; CrCl < 10mL/min: 7,5 - mL) mL)
12,5mg/kg/dose 1xdia
levofloxacino 20mg/Kg/dia 2x (6 meses - < 5 anos); CrCl 10 - 29mL/min: 5-10mg/kg/dose bolsa pronta 60 bolsa pronta 60
10mg/kg/dose 1xdia (≥ 5 anos) dose 24h; CrCl < 10mL/min: 5-10mg/kg/
máxima 750mg/dia dose 48h
linezolida 1-11 anos: 10mg/kg/dose 8/8h. Máx Nenhum ajuste é recomedado. Há bolsa pronta 30 - 120 bolsa pronta 30
600mg/dose; ≥ 12anos: 600mg 12/12h acúmulo de metabólitos no rim,
analisar o risco desse acúmulo que é
desconhecido.
meropenem 40mg/Kg/dose 8/8h CrCl 30 - 50mL/min: 40mg/kg/dose SF 0,9% 15 Sem diluir - 5 2 horas em temperatura ambiente (25 ºC)
12/12h; CrCl 10 - 29mL/min: 20mg/kg/ (Conc. Puro ou 24 horas sob refrigeração (2 a 8 ºC)
dose 12/12h; CrCl < 10mL/min: 20mg/ 40mg/mL)
kg/dose 1xdia
metronidazol 40 mg/kg/dia, 8/8h ou 6/6h. Máx 4g/dia Não é necessário ajuste. Atentar se bolsa pronta 30 bolsa pronta 30
função renal muito diminuída, talvez
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polimixina E(colistina) Dose de Colistina base Não há dados para pediatria, seguimos SF 0,9% 50 30 SF 0,9% 50 5 24 horas em temperatura ambiente
2,5-5mg/Kg/dia ÷ a cada 6 a 12 h baseado no ajuste em adultos: (em bureta) (em bureta) (25 ºC)
CrCl 50 - 79mL/min: 2,5 - 3,8mg/kg/
Dose de Colistimetato Sódico dia 12/12h
75.000- 150.000 UI/Kg/dia ÷ a cada 30-49mL/min: 2,5mg/kg 1xdia ou
6 a 12 h 12/12h
10 -29mL/min: 1,5mg/kg 36h
teicoplanina Neonatos - < 2meses (dose de ataque): Baseado no adulto: CrCl 40-60mL/ SF 0,9% 30 SF 0,9% 30 24 horas refrigerada (2 a 8 ºC)
16mg/kg, seguido de 8mg/kg 1x; ≥ min: dose 48/48h ou 50% 1 dia; CrCl ou SG 5% ou SG 5%
2meses - ≤12anos: 10mg/kg 12h por 3 <40mL/min: 72/72h ou 33% dose (Conc. (Conc. 10mg/
doses, subsequente 1 x dia. 10mg/mL) mL)
vancomicina 60 mg/Kg/dia - 6/6h - monitorar nível CrCl 30-50mL/min: 10mg/kg/dose 12h; SF 0,9% 60 SF 0,9% 60 24 horas em temperatura ambiente
sérico CrCl 10-29mL/min: 10mg/kg/dose ou SG 5% ou SG 5% (25 ºC)
18-24h; CrCl< 10mL/min baseado no (Conc. 5mg/ (Conc. 5mg/
nível sérico. Todos devem analisar o mL) mL)
nível sérico.
a: Off-label. Menores de 2 anos não indicado
b: Uso off-label antes dos 12 anos
c: Pode atingir doses maiores (30mg/kg/dia) de acordo com a infecção e o agente infeccioso
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Ceftolozane + tazobactam 1.5g q8h21 1.5g q8h21 0.75g q8h22 “A: 750mg
M: 150mg q8h
(nos dias de HD, administrar após)”
Ceftriaxona Não é necessário ajuste de dose
Claritromicina 500mg q12-24h 500mg q12-24h 500mg q12-24h 500mg q24h (nos dias de HD, administrar após)
Clindamicina Não é necessário ajuste de dose
substitutiva - adultos
Fluconazolb 200-400mg q24h 400-800mg q24h 800mg q24h 200-400mg q48-72h ou 100-200mg q24h
(nos dias de HD, administrar após)
Gentamicina 1,5-2,5mg/kg q24-48h 1,5-2,5mg/kg q24-48h 1,5-2,5mg/kg q24-48h 1-2mg/kg q48-72h
(dose extra após HD 0,85 a 1 mg/kg)
Imipenemc 250mg q6h ou 500mg q8h 250mg q6h ou 500mg 250mg q6h ou 500mg q6h 250-500mg q12h
q6-8h (administrar umas das doses após HD nos dias de diálise)
Levofloxacino 250mg q24h 250-500mg q24h 250-750mg q24h 500mg q48h (administrar depois da diálise)
Linezolida Não é necessário ajuste de dose
Meropenem 500mg q8h ou 1g q8-12h 500mg q6-8h ou 1g q8-12h 500mg q6-8h ou 1g q8-12h 500mg q 24h
(nos dias de HD, administrar após)
Metronidazol Não é necessário ajuste de dose
Micafungina Não é necessário ajuste de dose
Moxifloxacino Não é necessário ajuste de dose
Oxacilina Não é necessário ajuste de dose
Piperacilina + Tazobactam 2,25-3,375g q6-8h 2,25-3,375g q6h 3,375g q6h 2,25h q8-12h
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d: utilizar o peso ideal para obesos
e: dose ajustada de acordo com nível sérico
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Tabela 5 – Principais interações medicamentosas
com antimicrobianos
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Tabela 6 – Incompatibilidades entre
antimicrobianos e outros medicamentos
ambisome C C I I NT NT C
anidulafungina C C C C C NT C
caspofungina C C C C C NT C
ceftazidima/ NT NT NT NT C NT C
avibactam
ceftolozane/ C C C C C I C
tazobactam
claritromicina NT NT NT NT NT NT NT
clindamicina C C I C C C C
colistina NT NT NT NT NT NT NT
estreptomicina C NT NT NT C NT NT
fluconazol C C C C C C C
gentamicina C C C C C I C
imipenem C C C C C C C
levofloxacino C C C I C I C
linezolida C C C C C NT C
meropenem NT NT NT C C I C
metronidazol C C C C C I C
micafungina I NT I I C NT C
moxifloxacino C NT NT NT C NT C
oxacilina C C C C C NT C
piperacilina C C I C C NT C
/tazobactam
polimixina C C C C C NT C
teicoplanina NT NT NT NT NT NT NT
vancomicina C C C C C I C
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ambisome
ampicilina
anidulafungina
caspofungina
cefepime
cefotaxima
ceftazidima
ceftazidima/
avibactam
ceftolozane/
tazobactam
ceftriaxona
claritromicina
clindamicina
colistina
fluconazol
gentamicina
imipenem
levofloxacino
linezolida
meropenem
metronidazol
micafungina
moxifloxacino
oxacilina
piperacilina/
tazobactam
polimixina
teicoplanina
vancomicina
ambisome I C I NC NC NC NC I C NC C NC NC I I I C I I NT NT NT C NT NT I
ampicilina I C I NT I NT NT NT I C I NT I I I C C NT C NT NT NT NT I NT I
anidulafungina C C C C C C NT C C NT C NT C C C C C C C NT C NT C C NT C
caspofungina I I C I I I NT I I NT I NT C C C C C C C NT C NT I C NT C
cefepime NC NT C I NT NT C NT NT C NT NT C C C C C NT C NT NT NT C NT NT C
cefotaxima NC I C I NT I NT NT C NT C NT C C C I C NT C NT NT C NT NT NT C
ceftazidima NC NT C I NT I NT C C I C NT NT C C C C NT C NT NT C NT C NT C
ceftazidima/ NC NT NT NTT C NT NT NT NT NT NT NT NT C C NT C C NT C NT NT C NT NT NT
avibactam
ceftolozane/ I NT C I NT NT C NT C NT NT NT NT C C C C C C NT NT NT NT NT NT C
antimicrobianos.
tazobactam
ceftriaxona C I C I NT C C NT C C I NT C C I C C NT C NT NT C NT C NT C
claritromicina NC C NT NT C NT I NT NT NT NT NT NT C NT NT NT NT C NT NT NT NT NT NT C
clindamicina C I C I NT C C NT NT I NT NT C C C C C NT C NT nt C C C NT C
colistina NC NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT nt NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT
fluconazol NC I C C C C NT NT NT C NT C NT C I C C C C NT NT C C C NT C
gentamicina I I C C C C C C C C C C C C C C C C C NT NT I C C I C
imipenem I I C C C C C C C I NT C NT I C C C NT C NT NT C NT C NT C
levofloxacino I C C C C I C NT C C NT C NT C C C C NT C I NT C I NT NT C
linezolida C C C C C C C C C C NT C NT C C C C C C NT NT NT C C C C
meropenem I NT C C NT NT NT C C NT NT NT NT C C NT NT C NT NT NT NT NT NT NT C
metronidazol I C C C C C C NT C C C C NT C C C C C C NT NT NT C C NT C
micafungina NT NT NT NT NT NT NT C NT NT NT NT NT NT NT NT I NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT
moxifloxacino NT NT C C NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT nt NT NT NT NT I
oxacilina NT NT NT NT NT C C NT NT C NT C NT C I C C NT NT NT NT NT NT I NT I
piperacilina C NT C I C NT NT C NT NT NT C NT C C NT I C NT C NT NT NT I NT C
/tazobactam
polimixina NT I C C NT C C NT NT C NT C NT C C C NT C NT C NT NT I I NT C
teicoplanina NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT I NT NT C NT NT NT NT NT NT NT NT NT
Tabela 7 – Tabela de terapia antimicrobiana
vancomicina I I C C C C C NT C C C C NT C C C C C C C NT I I C C NT
37
NT: não testado - nestes casos, recomendamos não administrar na mesma via
WWW.DIAMUNDIALDASEPSE.COM.BR