CCIH Controle de Infecção Hospitalar

(Infecção relacionada à
assistência à saúde - IRAS)
Gilsamary de Brito Interaminense Duda
Assistente Social e Enfermeira
LEGISLAÇÃO APLICADA
 1. Lei Federal nº 9.431 de 1997

 Instituiu a obrigatoriedade da existência da CCIH e de um Programa de

Controle de Infecções Hospitalares (PCIH)

 2. Portaria nº 2.616, de 12 de maio de 1998

 Institui as diretrizes e normas para a prevenção e o controle das infecções

hospitalares e o Programa de Controle de Infecção Hospitalar

 3. Manual de Critérios Diagnósticos de Infecções Relacionadas à Assistência

à Saúde- (IRAS) ANVISA 2013.
LEGISLAÇÃO APLICADA

4. Caderno Básico de Controle de Infecção Hospitalar – ANVISA 2000.

5. Cartilha Higienização das Mãos – ANVISA.

6. Nota técnica ANVISA 01/2013 (KPC).

7. Diagnóstico das IRAS ANVISA 2013

8. Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à

Saúde. ANVISA 2017

Relevância da CCIH

 1998: o Ministério da Saúde emitiu a Portaria 2616, que institui as diretrizes e

normas para a prevenção e o controle das infecções hospitalares e o Programa de
Controle de Infecção Hospitalar. Essa portaria é bastante cobrada em provas e
nessa aula vamos detalhar essa portaria.

 2012: instituída a Comissão Nacional de Prevenção e Controle de Infecções

Relacionadas à Assistência a Saúde (CNCIRAS), com a finalidade de assessorar a
Diretoria Colegiada da ANVISA na elaboração de diretrizes, normas e medidas para
prevenção e controle de Infecções Relacionadas a Assistência a Saúde (IRAS
Relevâncias da CCIH

 2013: (Portaria nº 529/2013) Programa Nacional de Segurança do Paciente

(PNSP) o qual contempla no seu escopo as IRAS. RDC /Anvisa nº 36 que
Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde dentre as
quais aquelas voltadas para a prevenção e controle das IRAS.

 2017: a ANVISA lançou o Manual Medidas de prevenção de Infecção

Relacionada à Assistência à Saúde (IRAS)
O que é CCIH?

É a infecção adquirida após a admissão do paciente, e que se manifeste durante a

internação ou mesmo após a alta, quando puder ser relacionada com a internação ou
com procedimentos hospitalares realizados. (Portaria nº 2.616, de 12 de maio de 1998
do Ministério da Saúde do Brasil).

Mais recentemente, tem sido muito usado o termo “Infecção Relacionada à Assistência à
Saúde” (IRAS) que é mais amplo e inclui não só as infecções hospitalares, mas também
aquelas infecções adquiridas por pacientes submetidos a cirurgias ambulatoriais,
hemodiálise, assistência domiciliar e outros procedimentos extra hospitalares.
São 03 (três) os fatores de riscos:

Fatores de risco
relacionados ao
paciente:

Fatores de risco
Fatores de risco
relacionados à
relacionados ao
agressão diagnóstico-
ambiente hospitalar
terapêutica
FATORES DE RISCO PARA INFECÇÃO
HOSPITALAR
 1. Fatores de risco relacionados ao paciente: são aqueles relacionados à
saúde geral do indivíduo, com ênfase na integridade de sua imunidade inata e
adaptativa. São aqui considerados especialmente relevantes os extremos de
idade, a desnutrição, a obesidade, o diabetes mellitus, as neoplasias, a
doença pulmonar obstrutiva crônica, entre outras doenças ou condições que
aumentam o risco individual de infecção. Note que muitos desses fatores de
risco não são modificáveis e, portanto, não são alvos das atividades de
prevenção. Uma exceção a essa regra são os distúrbios nutricionais, que
podem ser modulados para minimização do risco de IH
FATORES DE RISCO PARA INFECÇÃO
HOSPITALAR
 2. Fatores de risco relacionados ao ambiente hospitalar: são aqueles relacionados
a estrutura hospitalar, incluindo o modo como ela organiza o fluxo de atendimento
e seus padrões de acabamento.

 São aqui considerados especialmente relevantes os padrões de circulação e

renovação do ar interno, a qualidade química e microbiológica da água, a
presença de quartos de isolamento, as atividades de limpeza e desinfecção das
superfícies e equipamentos.

 Quando inadequada, a estrutura hospitalar pode colocar sob risco coletivo os

pacientes e os profissionais da saúde
FATORES DE RISCO PARA INFECÇÃO
HOSPITALAR
 3. Fatores de risco relacionados à agressão diagnóstico-terapêutica: são aqueles
relacionados ao modo como procedemos a investigação diagnóstica e as intervenções
terapêuticas no paciente. São especialmente relevantes aqui a realização de
procedimentos invasivos como cirurgias, endoscopias e introdução de cateteres, mas
também a prescrição de medicamentos como aqueles imunossupressores e os
antimicrobianos.

 Por serem altamente modificáveis, esses fatores de risco são o principal alvo da prevenção
de IH.

 Segundo um ditado popular no meio médico “o tratamento nunca pode ser mais agressivo
do que a própria doença do paciente”.
Qual sua Importância á CCIH:

 São responsáveis por aumento de custos, do

tempo de internação e da morbimortalidade;
 Indicadores de IRAS podem ser utilizados como
medida de qualidade da assistência;
 Segurança do paciente.
Programa de controle de Infecção
Hospitalar - PCIH

 É um conjunto de ações que objetivam a redução da incidência e da

gravidade das infecções hospitalares.

 Para a adequada execução do PCIH, os hospitais deverão constituir CCIH,

órgão de assessoria à autoridade máxima da instituição e de execução
das ações de controle de IH.

 Obs.: A CCIH é ligada a direção do hospital.

Todos os membros da CCIH serão de nível superior.

COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO
HOSPITALAR
COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO
HOSPITALAR

Membros
Consultores

Membros
Executores

CCIH
Os membros consultores serão representantes, dos
seguintes serviços:

Serviço
médico

Serviço de Serviço de
Enfermagem Farmácia

Serviço de
Administração
Microbiologia
Membros Executores

Carga horaria: 6 Obs.: Um dos

O mínimo, 2 horas para membros
técnicos de nível enfermeiro e 4 executores deve
Composição
superior para 200 horas para os ser
leitos. demais preferencialmente
profissionais. enfermeiro.
CCIH em hospitais com paciente crítico:

Nos hospitais com leitos destinados a pacientes

críticos, a CCIH deverá ser acrescida de outros
profissionais de nível superior de saúde.

Os membros executores terão acrescidas 2

(duas) horas semanais de trabalho para 10 (de)
leitos ou frações.
SÃO PACIENTES CRÍTICOS:

Pacientes hemato-oncológicos;

Pacientes submetidos a Pacientes de berçário de alto

transplantes de órgãos; risco;

Pacientes de terapia intensiva

• Pacientes queimados;
(adulto, pediátrico e neonatal);
Consórcios de CCIH

 Os hospitais poderão consorciar-se no sentido da utilização

recíproca de recursos técnicos, materiais e humanos, com
vistas à implantação e manutenção do PCIH.

 Os membros executores, no consórcio, devem atender aos

números mínimos
PNI –PROGRAMA NACIONAL DE
IMUNIZAÇÃO
Gilsamary de Brito Interaminense Duda
Assistente Social e Enfermeira
História e papel do PNI

 Criado em 1973, o Programa Nacional de Imunizações – o PNI – é responsável pela

Política Nacional de Imunizações que visa reduzir a transmissão de doenças
imunopreveníveis, ocorrência de casos graves e óbitos, com fortalecimento de
ações integradas de vigilância em saúde para promoção, proteção e prevenção
em saúde da população brasileira.

 O PNI é responsável por definir a política de vacinação do País, desde a aquisição

dos imunobiológicos até a sua disponibilização nas salas de vacinação,
estabelecimento de normas e diretrizes sobre as indicações e recomendações da
vacinação em todo o Brasil.
História e papel do PNI

 Com quase 50 anos de existência e 47 diferentes imunobiológicos

ofertados, o PNI é um dos maiores programas de vacinação do
mundo, reconhecido pela Organização Pan-Americana da Saúde
(OPAS), braço da Organização Mundial de Saúde (OMS), como
referência mundial.
 O PNI também é responsável pela definição do Calendário Nacional
de Vacinação, que contempla todas as vacinas de rotina. Essa
diretriz importante acompanha todos os brasileiros desde o
primeiro dia de vida, orientando o período e as vacinas que devem
ser tomadas.
Vacinas do Calendário de Vacinação
 BCG
 • Hepatite B
 • Penta (DTP/Hib/Hep B)
 • Vacina Pneumocócica 10 valente
 • VIP (Vacina Inativada Poliomielite)
 • VRH (Vacina Rotavírus Humano)
 • Meningocócica C (conjugada)
 • VOP (Vacina Oral Poliomielite)
 • Febre amarela
 • Tríplice viral (Sarampo, rubéola, caxumba)
 • Tetraviral (Sarampo, rubéola, caxumba, varicela)
 Hepatite A
 • DTP (tríplice bacteriana)
 • Varicela
 • HPV quadrivalente (Papilomavírus Humano)
O que é o PNI?

 PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAÇÃO.

 Instituído em 1973: objetivo de contribuir para a

manutenção do estado de erradicação de agravos. Brasil:
declínio de doenças como sarampo, difteria, tétano e
coqueluche.
PNI

 O Programa Nacional de Imunizações (PNI) representa uma das intervenções

em saúde pública mais importantes no cenário saúde brasileiro. As ações de
vacinação e vigilância apresentam impacto positivo na prevenção e controle
de doenças imunopreveníveis refletindo positiva e diretamente na qualidade e
expectativa de vida da população. Vale ressaltar que o êxito das ações de
imunização resulta de uma associação de fatores por parte das instâncias
gestoras envolvidas, incluindo aquisição, planejamento, infraestrutura,
logística, treinamento e, recursos humanos que nas diferentes atuações
asseguram imunobiológicos de qualidade à população.
PNI

 A portaria nº 1533 de 18 de agosto de 2016 delibera o Calendário

Nacional de Vacinação que é composto por 20 produtos e visa a
proteção da população geral e indígenas, contemplando todos os
segmentos etários como crianças, adolescentes, adultos e idosos e
também as pessoas com condições clínicas especiais por meio dos
imunobiológicos disponibilizados nos Centros de Referência para
Imunobiológicos Especiais (CRIE).
Tipos de Imunidade

 TIPOS DE IMUNIDADE IMUNIDADE ATIVA: Ocorre através da resposta

imune a um antígeno: o próprio indivíduo produz anticorpos Natural:
contato com doenças Artificial: através da aplicação de vacinas

 TIPOS DE IMUNIDADE IMUNIDADE PASSIVA: O individuo recebe

anticorpos prontos. Não há resposta imune do receptor ao antígeno e
a proteção dura tempo limitado. Natural: placenta, leite materno
Artificial: soroterapia e imunoterapia
Papel do Enfermeiro e Técnico de
Enfermagem
 Planejarestratégias voltadas para o sucesso
do programa Previsão e Provisão de
materiais Treinamento de pessoal
Organizacao do processo de trabalho
Resgistros confiáveis Disponibilidade de
vacinas
Saneamento Básico e do
meio
Gilsamary de Brito Interaminense Duda
Assistente Social e Enfermeira
O que é saneamento básico?
 Saneamento básico é um conjunto de serviços fundamentais para o
desenvolvimento socioeconômicas de uma região tais como abastecimento
de água, esgotamento sanitário, limpeza urbana, drenagem urbana, manejos
de resíduos sólidos e de águas pluviais. O saneamento básico é um direito
garantido pela Constituição Federal e instituído pela Lei nº. 11.445/2007.
 De forma simplificada, a cadeia do saneamento tem início na captação em
reservatórios de água, onde acontece o tratamento e distribuição aos pontos
de consumo, sejam eles residenciais ou industriais.Em seguida, é feito o
descarte em uma rede de esgoto, direcionando o resíduo para tratamento. O
ciclo tem conclusão quando a água tratada é devolvida ao ciclo natural.
 O saneamento básico contribui com a saúde, a educação, o meio ambiente e
a economia. A modernização e ampliação do sistema de saneamento básico
beneficia, em qualquer lugar do mundo, a sociedade como um todo: as
empresas, o país, as cidades e o desenvolvimento social e econômico.
Importância do saneamento básico

 O saneamento básico brasileiro é regido pela Lei nº. 11.445/2007, ou seja, ele é
um direito assegurado pela Constituição do Brasil, portanto, um dever do Estado
assegurar que a população receba todas as medidas.

 O saneamento básico é um fator essencial para que um país seja considerado

desenvolvido.

 Uma população com coleta e tratamento de esgoto, água tratada e recolhimento

de lixo tem melhor qualidade de vida, menor mortalidade infantil, melhora a
educação, expande o turismo, valoriza imóveis e conserva recursos hídricos e
florestas.
Importância do saneamento básico

 Ampliar o atendimento dos serviços de água e saneamento representa ganhos

diretos em termos de saúde, tais como: queda da mortalidade infantil,
redução da incidência de doenças de veiculação hídrica (diarreia, vômitos) e,
como consequência, diminuição dos custos com saúde (menor volume de
gastos com médicos, internações e medicamentos).
 De acordo com estimativas feitas pelo Instituto Trata Brasil (2018), o Brasil
deixa de gerar benefícios de até R$ 1,2 trilhão com ausência de saneamento
básico.
 Considerando o custo médio nacional para se levar água e esgoto às moradias,
o estudo estimou que serão necessários R$ 443,5 bilhões em 20 anos para que
todos os brasileiros tenham este acesso.
Importância do saneamento básico

 Atualmente, mais de um bilhão de pessoas no mundo não possuem acesso a

banheiro. A consequência da falta de saneamento acarreta em cerca de um milhão
de mortes por ano em todo o mundo, vítimas de doenças relacionadas com o contato
direto a fezes humanas ou esgoto a céu aberto.

 A disponibilidade adequada de água e a coleta e tratamento de esgoto também têm

papel fundamental na redução de diarreias, prematuridade e doenças causadas pelo
mosquito Aedes Aegypti.

 Além dos benefícios para a saúde da população, a disponibilidade de saneamento em

uma rua ou região agrega valor aos imóveis de até 20%, impulsionado pela percepção
de melhoria da qualidade de vida.
Quais as principais atividades de
saneamento básico?

Tratamento e distribuição de água potável

Coleta e tratamento de esgoto

Coleta e destinação correta dos resíduos

sólidos

Drenagem urbana das águas pluviais

Tratamento e distribuição de água
potável

 O tratamento é feito a partir de estações específicas para

esse fim.

 Depois de tratada, a água é distribuída e levada aos

reservatórios dos bairros.

 De lá, segue para adutoras e entra na rede de

distribuição, chegando ao consumidor final.
Água potável
 O fornecimento de água potável é responsabilidade das companhias de
saneamento que fazem o bombeamento das represas, o tratamento e a
distribuição para a população através dos sistemas de encanamento.

 Uma estação de tratamento de água (ETA) pode produzir mais de 100 mil
litros de água tratada por segundo.

 O sistema sequencial de tratamento da água inclui: cloração, alcalinização,

coagulação, floculação, decantação, filtração, desinfestação, fluoração e
transporte para reservatórios de bairros.

 Esse processo é longo, bem estabelecido e necessita de grandes investimentos

financeiros para que a população receba água de qualidade em suas casas.
Coleta e tratamento de esgoto

 A coleta e tratamento de esgoto evita a contaminação e transmissão de

doenças e a poluição de córregos, rios e mares.

 Esse sistema preserva os recursos hídricos e as fontes de abastecimento

de água.

 Dentro dos imóveis, a água pós-utilização passa por encanamentos e vai

até as redes coletoras, que se localizam nas ruas.

 Esse esgoto chega em grandes tubulações que fazem o transporte até a

estação que fará o tratamento para retirada de poluentes, devolvendo a
água até os cursos.
Esgoto
O destino correto dos esgotos é serem coletados e transportados para as estações de
tratamento de esgoto (ETE), evitando que cursos de água, como rios e oceanos, sejam
poluídos.
Assim como no tratamento da água, o tratamento de esgoto também possui etapas bem
determinadas. Primeiramente são usadas grades e redes que separam os resíduos sólidos.
O líquido que sobra dessa separação é decantado várias vezes e o lodo é removido em cada
etapa. A água final passa por uma série de testes físico-químicos e biológicos para poder ser
reutilizada ou descartada nos rios.
O lodo removido durante as etapas de decantação é tratado e pode ser utilizado como
adubo, deposição de aterros sanitários, pesquisas ou incineração.
Drenagem urbana das águas pluviais

 A Lei nº 11.445/2007, conhecida como Lei do Saneamento, é responsável pela

definição do manejo das águas pluviais. De acordo com a lei, o serviço
compreende “o conjunto de atividades, infraestrutura e instalações
operacionais de drenagem urbana de águas pluviais, do transporte, detenção ou
retenção, do tratamento e disposição final das águas pluviais associadas às
ações de planejamento e de gestão da ocupação do espaço territorial urbano”.
Coleta e destinação correta dos resíduos
sólidos
 Esse serviço, de competência dos municípios, pode ser realizado por
empresas públicas ou privadas.

 A Política Nacional de Resíduos Sólidos (PNRS), regulamentada pela

Lei 12.305/2010, estabeleceu que um dos objetivos para a gestão
integrada e o gerenciamento de resíduos sólidos é a reciclagem,
prática atualmente bastante difundida e executada pela população,
condomínios, casas e empresas.
Resíduos sólidos

 A limpeza urbana e a coleta de lixo, incluindo a coleta seletiva,

fazem parte das medidas básicas de saneamento. As cooperativas
são essenciais para que os resíduos sólidos sejam destinados
corretamente à reciclagem.

 O lixo não reciclável deve ser destinado a aterros sanitários bem

estruturados para evitar a contaminação do solo, da água e a
propagação de vetores de doenças.
Falta de saneamento básico
 A falta de saneamento básico é um problema de saúde pública que
pode afetar a vida e saúde de muitas pessoas.

 Um bom saneamento básico é um método eficiente de prevenção

para muitas doenças já que elimina e evita a proliferação de muitos
vetores como mosquitos, vermes, proliferação de bactérias, roedores,
etc.

 O controle de muitas doenças está relacionado a boas práticas de

saneamento básico como a dengue, disenteria, giardíase, amebíase,
peste bubônica, cólera, poliomielite, hepatite infecciosa, malária,
leptospirose, sarampo, etc.
Saneamento ambiental
 O saneamento ambiental está relacionado a práticas de sustentabilidade
para conservar o meio ambiente e gerar menos impacto ambiental.

 A poluição ambiental também pode ser controlada através de boas

medidas de saneamento, promovendo assim maior qualidade de vida para
a população.

 O saneamento ambiental visa melhorar a infraestrutura das cidades,

diminuir a poluição ambiental, evitar a contaminação da água e do solo.

 A conscientização da população e a educação ambiental fazem parte do

saneamento ambiental para alertar sobre a importância das ações
humanas na conservação do meio ambiente.
Saneamento básico no Brasil
 O saneamento básico no Brasil teve grande um avanço nas últimas décadas, mas

ainda é precário em muitos locais, trazendo problemas para a população.

 A falta de água tratada, água potável, captação e tratamento de esgoto e a coleta

de lixo são os maiores problemas que o Brasil ainda enfrenta.

 O Departamento de Engenharia Sanitária e Ambiental da Universidade Federal de

Minas Gerais realizou um estudo em 2011 que foi chamado de Panorama do

Saneamento Básico no Brasil.

 Esse estudo mostrou que apenas 45% das residências brasileiras possui redes de

esgoto, sendo que na Região Nordeste esse índice cai para apenas 13%, sendo muito

preocupante para a saúde da população.

A realidade do saneamento básico no
Brasil
 Ainda assim, na prática, atualmente o que vemos é um retrato do país da
década de 70, quando o Plano Nacional de Saneamento Básico (Planasa) foi
formalizado.
 Há pouco investimento na área e parte dos recursos é detido em obras
paralisadas que acabam não gerando benefícios para a população. Essas obras
são financiadas por meio de pagamento de impostos.
 O modelo atual é baseado em contratos efetivados sem licitação entre
estados e municípios, o que gera a não expansão da prestação dos serviços.
 É necessário atrair novos investimentos privados e destravar algumas amarras
que, historicamente, têm impedido o Brasil de avançar nessa área.
A realidade do saneamento básico no
Brasil
 Para isso, o Congresso Nacional aprovou o marco legal do saneamento básico,
que proporcionará um choque de eficiência nas empresas estatais de
saneamento, responsáveis hoje pelo atendimento de água e esgoto de mais de
90% dos municípios brasileiros.

 O marco também permite a atuação de iniciativas privadas no setor e melhora a

qualidade das regras ao estabelecer a Agência Nacional de Águas (ANA) como
responsável pela regulação dos serviços, além de trazer mais segurança jurídica.
Índice de resíduos reciclados
Um dos principais desafios ambientais da atualidade é, sem dúvida, a grande quantidade de
resíduos gerados pela população. Em paralelo a isso, existe um problema grave, que é a falta de
reciclagem ou reaproveitamento dos produtos descartados. Dados divulgados pela Abrelpe, a
Associação Brasileira de Empresas de Limpeza Pública e Resíduos Especiais, demonstram que a
quantidade de lixo produzido no Brasil bate recordes anuais sucessivamente.
Para se ter uma ideia, de acordo com o Panorama dos Resíduos Sólidos no Brasil de 2018/2019,
documento divulgado pela Abrelpe, a geração total de resíduos sólidos urbanos, no Brasil, foi de
79 milhões de toneladas. O aumento é de pouco menos de 1% em relação ao ano anterior,
totalizando cerca de 540 mil toneladas por dia.
O que é reciclagem?
 Reciclagem é o termo utilizado para o ato de reaproveitamento de materiais para a
confecção de um novo produto, seja ele com a mesma função ou com uma finalidade
diferente do original. O conceito de reciclar serve para itens feitos de elementos que
podem retornar ao seu estado original, ou seja, serem transformados novamente em
matéria-prima para o desenvolvimento de novos itens.

 Para tanto, o resíduo que seria descartado é transformado, por meio de mudanças em
seu estado físico, físico-químico ou biológico, para que se torne novamente matéria-
prima de um novo produto. Desse modo, podemos dizer que reciclar é diferente de
reutilizar. Isso porque a reutilização consiste no emprego de determinado produto para
outros fins, sem que ele passe por processos que modifiquem sua estrutura básica.
Qual é a origem da reciclagem?

 Desde que a humanidade surgiu, o lixo passou a ser produzido. Sabe-se,

com base em estudos arqueológicos, que os povos pré-históricos já
queimavam lixo e depositavam ossos e cinzas em locais pré-determinados,
por exemplo.

 No entanto, à medida que a civilização foi se desenvolvendo, a

quantidade de resíduos produzidos também aumentou. Afinal, há algumas
gerações, a indústria dava os seus primeiros passos e, nos primórdios, não
eram fabricados tantos produtos industrializados e com embalagens, como
acontece hoje.
Avanços ao longo da História

 Antigamente, também se jogava pouca coisa fora.

 As pessoas compravam insumos alimentícios a granel, o que demandava

menos embalagem e a possibilidade de adquirir apenas o que seria
consumido.

 Já os restos das refeições eram reaproveitados e brinquedos eram fabricados

com diversos materiais, como sobras de madeira e de pano. Além disso,
investir no conserto de objetos era vantajoso, já que eles eram projetados
para durar a vida inteira.
Qual é a importância da reciclagem?

 A reciclagem surgiu como uma forma de diminuir a

quantidade de lixo gerada pela sociedade e uma medida
para conter os impactos do consumo excessivo,
apresentando diversos benefícios ao meio ambiente e à
sociedade.
Redução da poluição e de uso dos
recursos naturais
 Com à reciclagem, uma menor quantidade de resíduos será destinada aos aterros e
lixões. Sendo assim, eles terão sua vida útil aumentada, o que é muito importante.
Afinal, mesmo que ocorra a reciclagem, a população ainda produz enormes quantidades
de lixo que não pode ser reaproveitado e precisa de descarte correto.

 Outra vantagem é que, com aterros sanitários disponíveis, os resíduos serão descartados
corretamente e, assim, não haverá contaminação do solo e das águas. Além disso, as
matérias-primas virgens, usadas na fabricação de produtos, serão poupadas. É o caso,
por exemplo, da bauxita, mineral usado para a produção do alumínio. As latinhas feitas
desse material, como as de cerveja e refrigerante, são alguns dos itens mais reciclados.
https://youtu.be/dYQV8LeZSu8