ENFERMAGEM EM

EMERGÊNCIAS

Escola Superior de Enfermagem de Coimbra

 ÍNDICE

1. Bases da atuação em contexto de emergência

1.1 Organização e recursos

1.2 Aspetos éticos específicos

1.3 Riscos associados à emergência

1.4 Farmacologia específica

1.5 Informação ao doente, à família e transmissão de más notícias

2. Avaliação da pessoa em situação crítica

3. Emergências respiratórias

4. Emergências cardiovasculares

5. Emergências neurológicas

6. Desequilíbrios hidro eletrolíticos e ácido-base

7. Choque

8. Toxicidade e Hipersensibilidade

9. A pessoa em paragem cardiorrespiratória

10. Transporte do doente em situação crítica

11. Práticas de Suporte Imediato de Vida (adulto)

12. Práticas de Suporte Imediato de Vida (pediátrico)

13. Cuidados Pós-Reanimação

 1
BASES DE ATUAÇÃO EM CONTEXTO DE URGÊNCIA

ORGANIZAÇÃO E RECURSOS
1.1
ORGANIZAÇÃO DO ESPAÇO E RECURSOS MATERIAIS E HUMANOS

A PCR é sempre um evento de grande stress;

A probabilidade de sucesso na reanimação decresce rapidamente no tempo

Organização quando não são instituídas as manobras adequadas;

de Recursos O prolongamento do tempo até implementação de suporte de vida pode produzir-
se em lesões irreversíveis;
As respostas dos profissionais devem ser automáticas, rotinadas, em função de
algoritmos de decisão e devem ser treinados.

Faz sentido pensar e organizar

Que matérias e equipas devem estar imediatamente disponíveis

Que tipo de organização para estes materiais e equipamentos
Quem responde a uma situação de urgência
A constituição da equipa e as funções dos seus membros
A comunicação entre os elementos da equipa
A preparação e formação de todos os profissionais de saúde em suporte de vida

Numa situação de emergência há necessidade de organizar, em reduzido espaço de tempo, meios

técnicos, físicos e humanos, de modo a responder prontamente às necessidades.
A interligação entre os vários intervenientes deve ser fluida, sem atropelos.

Fatores que podem dificultar a prestação:

Inexperiência funcional
Desconhecimento técnico e científico
Número insuficiente de profissionais
Problemas inerentes a materiais e equipamentos
Problemas associados ao tipo de organização de resposta

É importante que…

- O material e equipamento estejam disponíveis e funcionais para uso imediato

- Cada profissional saiba exatamente o que fazer

1
ORGANIZAÇÃO DE RECURSOS

Recursos Materiais

Normas de organização, manutenção e utilização;

Padronizadas, uniformizadas e rígidas para todo o hospital
Deve ser sujeito a processos de auditoria

CARRO EMERGÊNCIA

NORMAS:

Deve estar sempre selado com o selo adequado (selo numerado)

Após cada utilização em situação de emergência a reposição do material deve acontecer o +
breve possível
O material deve ser verificado de acordo com uma check list que deve conter o registo do
número do selo que lacra o carro e assinada por quem o verifica
Deve haver uma rotina de verificação periódica, com intervalos de tempo em função das
características do serviço e periodicidade de utilização
Devem estar sujeitos a uma verificação externa, sem aviso prévio (por entidade a determinar),
para assegurar a sua prontidão

CONTEÚDO:
 Material de VA e ventilação
 Material de desfibrilhação
 Material para fluidoterapia
 Fármacos
 Outros

REGRAS:

 Não utilizar indiscriminadamente

 Respeitar rigorosamente o stock, de acordo com a check list
 Repor após cada utilização
 Estabelecer rotinas de verificação
 Manter o carro selado
 Responsabilizar um dos elementos da equipa pela sua supervisão
 Não mudar material e equipamento de local sem conhecimento e acordo prévios de toda a
equipa
 Toda a equipa deve ser conhecedora do seu conteúdo
 Estar em local acessível

2
SOROS

 soro fisiológico
 lactato de ringer

!! não utilizar polieletrolíticos com ou sem glicose (por serem ricos em eletrólitos) !!

Recursos Humanos

 Os cuidados numa situação de emergência exigem rapidez, eficiência, conhecimento científico e

habilidades técnicas
 A actuação em equipa é necessária para se atingir a recuperação de doente
 É fundamental uma infra-estrutura adequada e uma atuação harmoniosa e sincronizada

Constituição da equipa

 Equipa ideal é constituída por 5 elementos

 Este nº depende da disponibilidade no momento
 3 elementos é um mínimo aceitável

Liderança
Apesar de, tradicionalmente, a liderança ser atribuída a quem esta á cabeça do doente, tal não é
obrigatório, podendo ser assumida por outro elemento
Idealmente, quem assume a liderança deveria estar liberto de outras funções

Comunicação
Um bom processo de comunicação entre os vários elementos da equipa é fundamental
O líder tem de ser conhecedor das várias avaliações e intervenções
As ordens devem ser dirigidas a uma pessoa e não lançadas ao ar
Deve haver feedback de que se compreendeu a informação e que se cumpriu a ordem

PONTOS A RETER
Os profissionais de saúde devem ser capazes de atuar corretamente em situação de emergência,
nomeadamente perante PCR;
Os profissionais de saúde devem estar preparados para atuar de forma sistematizada e
padronizada numa situação de emergência;
Todo o material necessário a uma situação de emergência deve estar rapidamente acessível e
funcional;
Um carro de emergência deve conter o material necessário para assegurar o ABCDE;
Quando se inicia um processo de reanimação todos devem ser conhecedores das usas funções;
A liderança e um bom processo de comunicação são fundamentais.

3
 EQUIPA 5 ELEMENTOS

Elemento I – cabeça; líder

Permeabilização da VA
I Elemento IV – oposto ao III
Ventilação
Monitorização
Desfibrilhação
Elemento II – apoia o I
II Acesso Venoso
Aspiração
Colabora na administração de fármacos
Ventilação
Se necessário troca com o V
Troca com o III de 2/2 min
III IV

Elemento III – ao lado de II

V
Compressões torácicas ª
Troca com o II de 2/2 min
Elemento V – ao lado do IV
Preparação/administração de fármacos
Colabora no acesso venoso
Registos
Ligação da equipa com o exterior
Se necessário troca com o IV

EQUIPA 3 ELEMENTOS

Elemento I – cabeça, líder I

Permeabilização da VA
Ventilação

Elemento III – oposto a II

Aspiração
Elemento II – apoia o I
II III Preparação e administração fármacos
Monitorização
Registos
Desfibrilhação
Troca com o II de 2/2 min
Compressões torácicas
Troca com o III de 2/2 min

4
ÉTICA EM URGÊNCIAS E REANIMAÇÃO 1.2

O respeito pela dignidade da pessoa humana

 Imperativo Categórico:
“Age somente, segundo uma máxima tal, que possas querer ao mesmo tempo que se torne lei
universal”

 Imperativo Prático:
“Age de tal modo que possas usar a humanidade, tanto em tua pessoa como na pessoa de qualquer
outro, sempre como um fim ao mesmo tempo e nunca apenas como um meio”

Os valores éticos:

A dignidade da pessoa humana

O respeito pela autonomia
A não maleficência
A beneficência
A justiça
A atenção à vulnerabilidade
Preservação da vida privada
Sigilo
Liberdade
Intimidade
Propriedade

O problema

 Existem doenças para as quais a medicina continua sem capacidade de resposta

 A população criou expectativas que os cuidados de saúde não conseguem satisfazer
 As sociedades nem sempre conseguem pagar as tecnologias disponíveis
 Estamos geralmente melhor preparados para prolongar a vida do que para acompanhar na
morte
 Prolongar a vida não significa dar qualidade à vida

Atuação em contexto de urgência – especificidades:

 Conhecimento escasso da vítima, especialmente em contexto pré-hospitalar

 Necessidade de atuar rapidamente, pois cada segundo conta
 Os meios de apoio ao diagnóstico são escassos, especialmente em contexto pré-hospitalar
 Pressão social para socorrer

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Ética e legalmente temos o dever de socorrer:
Na ausência de sinais de morte cerebral
Na ausência de doença terminal documentada
Na ausência de recusa competente do doente
Desde que tal não implique riscos consideráveis para quem socorre

Direito a ser reanimado adequadamente:

 Seguir as Guidelines internacionais
 Desvios?  Apenas se suportados “cientificamente”
 Em RCR  Decisões rápidas… erro pode não ser negligência …
 Desempenho depende de:
Competências adquiridas previamente
Treino
Organização
(p. ex: Sistemas de Emergência Hospitalar + Equipamento)

Catástrofes e acidentes com múltiplas vítimas:

Necessidades claramente superiores aos meios disponíveis
TRIAGEM
Socorrer aqueles que têm maiores probabilidades de ser salvos

Princípios
 A pesquisa poderá ser eticamente aceitável se:
Precedida de estudos prévios em animais /laboratório ou situações pré-clínicas
Não for possível noutro grupo de indivíduos
Os possíveis benefícios superam claramente os riscos

DECISÃO DE NÃO REANIMAR DNR

 Fatores que podem influenciar a decisão

1. Qualidade de vida prévia
2. Qualidade de vida esperada pós RCP
3. Tempo de paragem
4. SBV em curso ou não
5. Ritmo inicial

6
 A reanimação não deve ser um prolongamento inútil da vida

 Para a decisão deverão contribuir:

Desejos do doente (diretivas avançadas de vida, testamentos de vida)

Informações de familiares e amigos próximos

Prognóstico da doença a médio e longo prazo

Informações objetivas sobre condições e qualidade de vida

Qualidade de vida esperada após a reanimação

As Normas e DNR
 Devem ser regularmente revistas e escritas nas notas médicas e de enfermagem
 Quando possível e indicado devem ser precedidas do consentimento informado do dte

DECISÃO DE SUSPENDER A REANIMAÇÃO

 A decisão de suspender a reanimação
Onde? (acessibilidade ao SEM)
Vítima? (idade, temperatura, antecedentes)

Circunstâncias? (…fatores reversíveis)

Quando? (Início SBV e SAV)

DECISÃO DE PARAR A REANIMAÇÃO

 Decisão do Team leader (após ouvir a equipe)
 Tempo por si só não deve ser o fator
 Quanto mais prolongada a reanimação pior a probabilidade de sucesso e menor a probabilidade
de retorno a uma vida com uma “funcionalidade” comparável à que a que existia previamente

Reanimação prolongada

 É justificada em algumas situações especiais:

 Hipotermia
 Afogamento
 Intoxicações
 Crianças

 Deverá ser ponderado o benefício social relativo à dádiva de órgãos sempre que a
vítima for um potencial dador e não esteja inscrito no Registo Nacional de Não Dadores.

7
 1.3
RISCOS ASSOCIADOS À EMERGÊNCIA

Riscos para quem reanima

O reanimador não se deve expor a riscos imponderados
Cumprir a regra fundamental  nem o doente a riscos maiores do que os que já corre.

 Avaliar sempre as condições de segurança antes de abordar a vítima

 Respeitar as regras de segurança e utilizar as medidas universais de proteção

Riscos em ambiente hospitalar

Infeções Tuberculose, HIV, meningite…

Intoxicações Cianetos, ácidos, organofosforados,…

Agressões Doentes agitados, desorientados

Lesões Quedas, cortes,…

Físicos e Químicos Radiação, eletricidade, ácidos e bases fortes

Máscara;
Luvas;
Medidas
universais Óculos;
de Bata;
proteção
Máscara de reanimação com filtro e válvula unidirecional;
Insuflador manual (Ambu)

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 PONTOS A RETER

A PCR fora do hospital é igualmente súbita e surge maioritariamente na sequência

de doença coronária isquémica;
A PCR dentro do hospital raramente é súbita e surge maioritariamente na sequência de
problemas na VA e hipoxia e/ou hipovolémia não reconhecidas ou prontamente tratados;
A cadeia de sobrevivência apresenta um conjunto de passos estruturados que permitem
salvar vidas;
Na cadeia de sobrevivência todos os elos são igualmente importantes;
O ideal é prevenir a PCR, acionando a ajuda especializada antes de ocorrer;
As medidas universais de proteção são fundamentais para a segurança dos profissionais.

9
 1.4
FARMACOLOGIA ESPECÍFICA EM EMERGÊNCIAS
Sempre que disponível, administrar oxigénio em altas concentrações a todas as vítimas de PCR (de forma a manter a SPO2
igual ou superior a 95%)
Oxigénio
Manter após a recuperação
Indicado também no tratamento de disritmias
A administração de fluidos está indicada em todas as situações de urgência
O tipo de fluido deve ser adequado à situação clínica da vítima
Fluidos  NaCl a 0,9% e/ou Lactato de Ringer para a maioria das situações
 Colóides em caso de hipovolémia grave
 Glicose (em bólus) se hipoglicémia

FÁRMACO DESCRIÇÃO INDICAÇÕES VIA E DOSE

PCR IV / IO, 1 mg se FV/TV persiste após dois
Amina simpaticomimética com efeitos adrenérgicos:
 Assistolia choques e repetir a cada 3-5 minutos
por estimulação de recetores α1 e α2, aumenta as
 FV Pelo tubo endotraqueal, 2-3 mg diluídos em
resistências vasculares, melhorando a perfusão
Adrenalina  TV sem pulso 10-20cc água estéril (absorção variável)
cerebral e do miocárdio; por estimulação dos recetores
 AEsP Apresentação:
β1 aumenta a contractilidade cardíaca, a excitabilidade
 Bradicardia  10 ml (dil. 1/10 000) = 1 mg
do miocárdio e a automaticidade do nódulo sinusal
 Anafilaxia  1 ml (dil. 1/1 000) = 1 mg
A Amiodarona é um antiarrítmico de Classe III. FV e TV sem pulso refratárias IV / IO, 300 mg diluídos em 20 ml de Glicose a
Aumenta o potencial de acção e o período refratário do ao choque 5% em infusão rápida (bólus) se FV ou TV sem
miocárdio e inibe a estimulação adrenérgica, pulso persistem após 3º choque
Amiodarona IV / IO, 300mg diluídos em 20ml de Glicose a
diminuindo a frequência sinusal e a condutividade do
Taquidisritmias 5% em infusão durante 10-60 minutos
nódulo AV (aumenta os intervalos PR e QT) e
Continuar com infusão lenta (24 horas) de
diminuindo as resistências vasculares periféricas. 900 mg diluídos em 500 ml de Glicose a 5%
 Bólus adicionais de 150 mg se arritmia
recorrente/persistente
Não exceder 2 gr/24 horas
PCR
A atropina antagoniza o efeito da acetilcolina nos  Assistolia IV / IO, 3 mg em dose única
recetores muscarínicos, bloqueando o efeito da  Atividade Elétrica sem Pelo tubo endotraqueal, 6mg diluídos em
estimulação vagal sobre os nódulos sinusal e Pulso (AEsP) com 10cc de água estéril em dose única
Atropina auriculoventricular. Tem como efeito final aumentar a frequência <60/min
automaticidade do nódulo sinusal e a condutividade do Bradicardia sinusal com
sistema elétrico. Encurta o retardo fisiológico ao nível instabilidade hemodinâmica
do nódulo AV Na bradicardia, conforme algoritmo

Acidose metabólica severa

O Bicarbonato de Sódio é uma solução alcalinizante, documentada
Bicarbonato tendo indicação formal, na paragem cardíaca, apenas Hipercaliémia potencialmente
nas situações de acidose metabólica grave fatal ou na PCR associada a IV / IO, 50 ml de uma sol. a 8,4%
de Sódio documentada. hipercaliémia
Não administrar pela mesma via que soluções de cálcio. Overdose por Antidepressivos
Tricíclicos
O Cálcio tem um papel vital na contractilidade da célula Atividade Elétrica sem Pulso
miocárdica. (AEsP) causada por:
Pode lentificar o ritmo cardíaco e precipitar arritmias.  Hipercaliémia
Cloreto de Na paragem cardíaca, administrar por injeção rápida.  Hipocalcémia IV / IO, 10 ml de uma sol. a 10% (repetir se
Cálcio Em doentes conscientes, administrar em perfusão  Overdose de Bloqueadores necessário)
lenta. dos Canais de Cálcio (ex:
Não administrar pela mesma via que Bicarbonato Nifedipina)
 Hipermagnesiémia
O Potássio tem um papel vital na contractilidade da Atividade Elétrica sem Pulso
Cloreto de célula miocárdica. (AEsP) causada por: IV / IO, 10 - 20 mEq/h
Grande potencial para desencadear arritmias se  Hipocaliémia (1gr de KCl = 13,4 mEq)
Potássio  Hipocaliémia documentada
hipercaliémia.
Na paragem cardíaca, administrar por injeção rápida.
 Em doentes conscientes, administrar em perfusão
lenta.
Coexiste frequentemente com hipocaliémia,
hiponatrémia e hipomagnesiémia
O magnésio é um constituinte essencial para a maioria FV refratária com
dos processos enzimáticos, a neurotransmissão e a hipomagnesiémia IV / IO, 2 gr em bólus
excitação/contractilidade da célula muscular. documentada
A hipomagnesiémia coexiste habitualmente com a Taquiarritmias ventriculares
Sulfato de hipocaliémia, hipofosfatémia, hiponatrémia e com hipomagnesiémia
magnésio hipocalcémia. documentada IV / IO, 2 gr por perfusão rápida (10 minutos)
A hipomagnesiémia está frequentemente associada a Torsade de Pointes
arritmias cardíacas Fibrilhação auricular
Toxicidade à digoxina
0,2 mg, IV, durante 30 segundos.
Repetir bólus de 0,3 mg a cada minuto, se
Intoxicação (overdose) por
Flumazenil O Flumazenil é um antídoto das benzodiazepinas necessário, até um máximo de 3 mg
benzodiazepinas
Atenção a possíveis náuseas, vómitos, ansiedade,
agitação ou mesmo convulsões
A dose é ditada pelo alívio da dor
Dor aguda:
 10 mg SC ou IM (repetir cada 4h)
Dor aguda (trauma, EAM, …)
Dor crónica  3-5 mg IV, na dose inicial. Repetir ao fim
A morfina é um fármaco narcótico do grupo dos de alguns minutos até alívio da dor
Edema agudo do pulmão
opióides, utilizado para tratamento da dor.
Morfina Edema agudo do pulmão:
Tem ainda efeitos relaxantes.
Diminui a pré-carga.  5 – 10 mg IV lento (2 mg/min)
Atenção a possível depressão Dor crónica:
respiratória
 5 – 20 mg oral, sc ou IM, repetindo a cada
4h
 A Naloxona é um antagonista específico dos opiáceos, IV, 0,4-0,8 mg
competindo ao nível dos seus receptores. Tem Repetir cada 2-3 min até um máximo de 10
Naloxona potencial para reverter os efeitos exógenos dos Overdose de opióides mg
opiáceos, especialmente a depressão respiratória e do
Atenção aos sinais de privação nos indivíduos
estado de consciência
dependentes
Tratamento da diabetes tipo I SC, IM ou IV
A insulina é uma hormona que provoca a descida dos Tratamento da diabetes tipo II Atenção ao perfil de absorção SC quando
níveis de glicose (hipoglicemiante), aumentando o seu que não responde a outras instalada vasoconstrição periférica
Insulina
transporte para o interior das células e promovendo a formas de tratamento IV, em perfusão de glicose hipertónica para
conversão da glicose em glicogénio Tratamento de recurso para a tratamento da hipercaliémia
hipercaliémia Atenção a possível hipoglicémia
O Glucagon é uma hormona hiperglicemiante. Utilizada SC, IM ou IV, 0,5 – 1 mg
para tratamento da hipoglicémia grave quando a Repetir após 10 – 20 minutos se necessário
Tratamento da hipoglicémia
Glucagon administração rápida de glicose não é possível.
Estimula, a nível hepático, a conversão das reservas de Atenção: A administração de Glucagon não evita
glicogénio em glicose a administração de glicose!

Em suma:

O enfermeiro deve ser capaz de, em segurança, preparar e administrar drogas em contexto de emergência.
Todas as drogas têm efeitos benéficos e efeitos indesejados.
Tem vindo a ser demonstrado que, na maioria das situações, menos é melhor.
As drogas devem surgir inseridas num conjunto estruturado de medidas
 1.5
INFORMAÇÃO AO DOENTE, À FAMÍLIA E TRANSMISSÃO DE MÁS
NOTÍCIAS

Comunicação da morte

 Momento particularmente complexo

 Momento que os familiares nunca esquecem
 Forma de lidar com o assunto é também complexa para o médico e toda a equipa

Como comunicar?

 Contacto precoce
 Local apropriado
 Cumprimentar, identificar-se pelo nome e função
 Confirmar identidade do morto
 Posicionar-se adequadamente
 Olhar nos olhos
 Eventualmente contacto físico
 Usar o nome do defunto
 Fazer breve resumo do acontecimento
 Usar palavras simples
 Pronunciar a palavra “morte”, “morreu”, “faleceu”
 Dizer o que foi feito
 Estar disponível para esclarecer dúvidas
 Preparar o corpo para ser visto
 Questões práticas, legais e religiosas

 A maioria das RCP não tem sucesso, a família deve ser informada de forma precisa,
directa e honesta, ajudando-a a encarar a situação.

 Deve-se dar tempo e liberdade para a família expressar os seus sentimentos e ver o
corpo, facilitando o processo de luto.

1
 2
AVALIAÇÃO DA PESSOA EM SITUAÇÃO CRÍTICA

AVALIAÇÃO SISTEMATIZADA DO DOENTE EM SITUAÇÃO CRÍTICA

 Abordagem ABCDE
 Avaliação inicial complementar com reavaliação regular
 Corrigir potenciais problemas antes de avançar e avaliar o sucesso de intervenção
 Ponderar pedir ajuda atempadamente
 Potenciar as intervenções de todos os membros da equipa
 Comunicar eficazmente
 As intervenções iniciais permitem manter a pessoa viva e ganhar tempo para intervenções
secundárias
 As intervenções podem não ter efeito imediato

Os primeiros passos quando nos aproximamos da pessoa…

 Há interação (fala, olhar,…)?

 Há movimentos respiratórios visíveis?
 Há ruídos (respiração ruidosa, gemido, estridor,…)?
 Qual o aspeto da pele (palidez, cianose, diaforese,…)?
 A pessoa responde à nossa saudação (orientada, agitada, prostrada,…)?
 Há condições de segurança?

ABORDAGEM ABCDE

VIA AÉREA (A)

 Procurar sinais de obstrução da VA

Correção imediata das situações
potencialmente fatais
 Movimentos respiratórios paradoxais
 Utilização de músculos acessórios
 Cianose
 Respiração ruidosa
 Permeabilizar a VA
 Manobras de permeabilização
 Aspiração
 Adjuvantes da VA (tubos oro ou nasofaríngeos)
 Administrar O2 em altas concentrações

1
 Correção imediata das situações
RESPIRAÇÃO (B) potencialmente fatais

 Ver, Ouvir e Sentir sinais de dificuldade respiratória

 Caracterizar movimentos respiratórios (frequêcia, ritmo, amplitude, simetria)

 Utilização de músculos acessórios
 Presença de respiração abdominal
 Cianose
 Ruídos respiratórios adventícios
 Observar possíveis deformidades
 Distensão das jugulares
 Desvio da traqueia  colapso do pulmão do lado oposto à lateralização da traqueia

O que fazer?
 Auscultar tórax
 Oximetria de pulso
 Percutir tórax (som timpânico e que propaga som: ar fora do sítio normal; som maciço: subst que
compromete a parte pulmonar)
 Palpar parede torácica (depressível, lesões?)
 Verificar posição da traqueia (ver se há obstrução, colapso do parênquima pulmonar)

CIRCULAÇÃO (C)
Correção imediata das situações
 Observar coloração pele potencialmente fatais
 Avaliar T das extremidades
 Tempo de preenchimento capilar (normal  3s)
 Observar estado dos acessos venosos (em último caso: intra-ósseos ou jugulares)
 Avaliar pulsos – auscultar pulso apical (no ápice)
 Palpar pulso periférico e central simultaneamente (comparar os 2)
 Avaliar PA
 Procurar sinais de hemorragia (interna e externa).

O que fazer?
 Colher sangue para gasometria e rotinas (bioquímica, hemograma, tempos de coagulação)
 Providenciar acessos venosos
 Iniciar fluidoterapia (soro fisiológico ou lactato de ringer) – para manter acesso permeável
 Caracterizar FC
 Monitorização simples (3 ou 5 derivações)
 ECG 12 derivações
 Procurar outros sinais de débito cardíaco insuficiente
- Alteração nível consciência (devido a hipóxia cerebral), débito urinário.

2
 Correção imediata das situações
DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA (D)
potencialmente fatais
 Avaliação inicial rápida

AVPU AVDS

 Alert  Alerta (ou vigil)

 Voice  Voz
 Pain  Dor (pressão supraciliar ou submandibular)
 Unresponsive  Sem resposta

 Rever ABC excluir hipoxia ou hipotensão

 Excluir potenciais causas:
A – Álcool (drogas,toxinas)
E – Endócrino (hiperamoniémia, hiper ou hipo tiroidismo), environment (hiper/hipotermia),
eletrólitos
I – Insulina (hiper ou hipoglicémia)
O – Oxigénio e opiáceos
U – Urémia
T – Trauma
I – Infeção (sistémica ou SNC)
P – Psiquiatria/ Porfíria (alteração hematológica – destruição de células sanguíneas)
S – Strock, space occupying lesions, shock
 Identificar défices neurológicos – AVC, afasia…
 Examinar pupilas
- reatividade à luz
- simetria
- diâmetro
 Ponderar utilização da ECGlasgow

3
EXPOSIÇÃO (E)
 Pode ser necessário expor completamente a pessoa Correção imediata das situações
potencialmente fatais
 Respeitar a dignidade da pessoa
 Minimizar perdas de calor
 O exame céfalo-caudal pode ser útil
 Não esquecer de observar a parte posterior da pessoa

Informações Adicionais SAMPLE

 Sinais e sintomas
 Realizar anamnese completa
 Alergias
 Rever todos os dados recolhidos
 Medicação corrente
 Avaliar nível de cuidados exigidos
 Past Illnesses/Pregnancy
 Registar acontecimentos
 Last meal
 Eventos relacionados

PONTOS A RETER

 Realização rápida do exame primário (ABCDE)

 Em trauma, o A inclui proteção da coluna cervical
 Estabilizar (reverter) as situações por ordem de prioridades
 Realização de exame focalizado
 Atenção à privacidade do doente e ao controle da temperatura, a avaliação e
intervenções
 Chamar para ajuda precocemente e ativar a equipa de emergência interna se necessário

4
 3
EMERGÊNCIAS RESPIRATÓRIAS

 Se houver estase circulatória, não há trocas gasosas.

Causas de dificuldade respiratória

Obstrução da VA
Inflamação ou Infecção
Doença aguda
Doença crónica
Toxicidade de substâncias inaladas (monóxido de carbono, pólens)
Reacção imune
Depressão do SNC (alteração do estado de consciência; qdo se afeta a parte central  repercurssões nas outras)
Problemas cardíacos
Problemas circulatórios

Sinais e Sintomas

 Relacionadas com a VA (A)

 Respiração ruidosa
- Ressonar
- Estridor inspiratório (corpo estranho, edema...)
- Gargolejo (secreções de sangue na VA superior)
 Obstrução óbvia (vómito, sangue, corpo estranho visível)
 Posição do doente

 Relacionadas com a respiração (B)

 Roncos, sibilos, estridor e tosse

 Cianose, palidez, diaforese
 Nível de consciência diminuído, ansiedade, angústia e agitação
 Taquipneia ou bradipneia
 Taquicardia
 Adejo nasal
 Recurso aos músculos acessórios
 Movimentos paradoxais do tórax e abdómen
 Respiração superficial
 Dor torácica
 Saturação de oxigénio reduzida
 Posição do doente (posição + projectada para melhor alinhamento entre a VA superior e inferior)

1
 Dados relevantes na História Clínica

Início e progressão dos sintomas

Fatores precipitantes
História de saúde
Consumo de tabaco (tipo, quantidade/dia, desde quando)
Profissão
Exposição a alergénios

Sinais de Gravidade

 Compromisso ou R de compromisso da VA
 Paragem Respiratória
 FR < a 5 ou > a 36
 Cianose central
 Saturações de oxigénio < a 92-93%
 Utilização de músculos acessórios
 Diminuição da consciência, confusão e agitação
 Pele pálida, diaforética ou cianosada
 Respiração superficial

MEDIDAS INICIAIS

 Avaliar condições de segurança

 Chamar ajuda especializada
 Optimizar a permeabilidade da VA
- Posicionamento
- Aspiração
- Adjuvante (tubo oro ou naso faríngeo)
 Administrar oxigénio
 Elevar a cabeceira da cama ou, se possível, sentar o doente
 Permitir elevação dos MS com apoio
 Providenciar acesso vascular
 Preparar material para VA avançada (tubo traqueal ou máscara se necessário)
 Ventilar com insuflador e máscara se necessário

MEDIDAS ESPECÍFICAS

 Procurar e controlar a causa e determinar intervenções em função da situação

2
EDEMA AGUDO DO PULMÃO (EAP)

Não é um processo patológico primário, mas consequência de uma ocorrência aguda

Na maioria das vezes está associado a um problema cardíaco  problema secundário
- por enfarte (não consegue bombear  isquémia)
- por Insuficiência Cardíaca

(aumento da pré-carga, não há retorno venoso ao nível

da circulação e há estase circulatória a nível pulmonar)

Sem retorno pulmonar

Estase circulatória

Pulmão encharcado
Impossibilidade de trocas gasosas
(Sangue + líquido intersticial)

Libertação de Secreções
Primeiro sinal
(espumosas e róseas)
Estágios do EAP

Estágio 1: Distensão e recrutamento de pequenos vasos pulmonares

- Aumentam trocas gasosas e difusão de CO2

- Ocorre apenas dispneia aos esforços
- O exame físico revela discretos estertores inspiratórios
- Raios-X com redistribuição da circulação

Estágio 2: Edema intersticial

- Ocorre compressão das vias aéreas menores

- Pode haver broncoespasmo reflexo
- Alteração da ventilação/perfusão leva a hipoxemia
- Taquipneia

Estágio 3: Inundação alveolar

- Hipoxemia severa e hipocapnia

- Secreção rósea espumosa
- Estridores crepitantes
- Raio-X mostra edema alveolar
3
Sinais e sintomas

 Dificuldade respiratória, que agrava na posição de deitada

 “Fome de ar”
 Secreções abundantes, róseas e espumosas Sobrecarga cardíaca
 HTA Maior esforço
 Respiração ruidosa Estase de volémia
 Saturações de oxigénio reduzidas Excesso de volume de líquidos
 Taquipneia
 Ansiedade
A VNI tem revelado bons resultados
Intervenções no tratamento agudo do EAP

Colocar o doente numa posição de fowler alta, com os MI pendentes

Administrar oxigénio em altas concentrações
Estabelecer acesso IV, administrando soro judiciosamente!!!
Administrar furosemida IV
Administrar morfina IV (diminui a pré-carga, pós-carga e ansiedade)
Monitorização da saturação de oxigénio e ritmo cardáco (FA!)
Monitorização de Sinais Vitais
ECG com 12 derivações
Colocar cateter urinário e monitorizar o débito urinário (balanço hídrico)
Acalmar o doente

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA

É uma situação comum, geralmente desencadeada por um problema respiratório infeccioso

Pode estar relacionado com problemas cardíacos, circulatórios e do SNC ou sistémico (exº sépsis)

R iminente de falência multiorgânica

Sinais e sintomas

 Dificuldade respiratória
 Saturações de oxigénio reduzidas
 Sons respiratórios diminuídos à auscultação
 Presença de ruídos respiratórios (síbilos, roncos...)
 Cianose ou palidez
 Utilização dos músculos acessórios
 Taquipneia
4
Intervenções

Assegurar ABC
Pedir ajuda especializada (pode ser necessária VA avançada)
Entubação Endotraqueal e admissão em UCI (a maioria)
Ventilação mecânica com pressão expiratória final positiva e com baixo volume corrente
Acesso vascular
Administração de fluídos judiciosamente, apenas para manter/repor a volémia
(Em alguns doentes é necessária a monitorização das pressões pulmonares)

PNEUMOTÓRAX

É uma situação relativamente frequente, podendo ser:

- Espontâneo (evento traumático)
- Transitório
- Associado a cirurgia torácica ou abdominal
- Associado a tumores ou metástases (dça oncológica)

Acumulação de ar na cavidade pleral / fora do parênquima (há colapso: diminuição do espaço para trocas)

Sinais e Sintomas

 Agravamento progressivo e insidioso de sintomatologia respiratória

(súbito se pneumotórax hipertensivo);
 Ausência de ruídos respiratórios num hemitórax ou nas áreas
superiores de um hemitórax;
 Hiperressonância à percussão.

Intervenções

O objetivo da terapia é re-expandir o pulmão colapsado, o que só é possível com a

colocação de um dreno torácico (ou agulha, se pneumotórax hipertensivo)

São ainda importantes:

o Monitorizar o nível de saturação periférica de O 2

o Administração de O2 suplementar
o Atenção se ventilação com pressão positiva
o Iniciar e manter acesso vascular
o Administrar analgésicos
o Repouso no leito em posição de Fowler alto

5
DERRAME PLEURAL

A acumulação de sangue ou outro fluido na cavidade pleural pode surgir na

sequência de evento traumático ou de cirurgia torácica ou abdominal
associada a doença oncológica.

Sinais e Sintomas

 Agravamento progressivo e insidioso de sintomatologia respiratória

 Ausência de ruídos respiratórios num hemitórax ou nas áreas de declive de um hemitórax (na base)
 Hiporressonância à percussão

Intervenções
Obter radiografias do tórax (antero-posterior e de perfil)
Monitorizar o nível de saturação periférica de O2
Administração de O2 suplementar
Administração de analgésicos
Drenar o líquido pleural por toracocentese
Se o derrame for grande e em rápida acumulação, deve inserir-se um dreno torácico

Pode surgir alívio imediato na sintomatologia após a drenagem do derrame. O tratamento é

subsequente e dirigido à causa subjacente.

TROMBOEMBOLIA PULMONAR

Isquémia aguda de uma área pulmonar por obstrução arterial devido a êmbolo (coágulo, ar, gordura);
Causas frequentes:
- Fibrilhação auricular;
- Trombose venosa dos MI ou veia cava;
- Êmbolo de ar ou gordura.

6
 Sinais e Sintomas

 Início agudo de sintomatologia respiratória;

 Dor;
 Dificuldade respiratória;
 Baixa saturação de O2;
 Ansiedade, agitação, depressão da consciência ou coma;

A intensidade dos sintomas está relacionada com a extensão da isquémia

Intervenções
Pedir ajuda especializada
Obter radiografias do tórax (antero-posterior e de perfil)
Monitorizar o nível de saturação periférica de O2
Administração de O2 suplementar
Administração de analgésico (morfina)
A terapêutica passa geralmente por administrar heparina, mas podem estar indicadas outras
formas de tratamento

PONTOS A RETER

Na abordagem da pessoa com patologia respiratória é prioritário assegurar o ABC

A atenção aos sinais e sintomas pode dar um importante contributo para o diagnóstico
Em algumas situações os líquidos (soro) devem ser administrados de forma judiciosa
A permeabilidade da VA e a ventilação são aspetos essenciais da reanimação. A maioria
das obstruções da VA pode ser resolvida com intervenção simples
Iniciar as intervenções na fase de dificuldade respiratória pode prevenir a paragem
Há adjuvantes da VA simples que tornam a sua permeabilidade + eficaz e adequada
A máscara laríngea é uma alternativa adequada para quem não tem treino específico em
entubação endotraqueal

7
 4
EMERGÊNCIAS CARDIOVASCULARES

Ritmos de paragem

 Fibrilhação Ventricular (ritmo desorganizado, sem pulso, há atividade elétrica)

 Taquicardia Ventricular sem pulso
 Assistolia
 Atividade elétrica sem pulso (AeSP) (ritmo normal/sinusal, mas sem pulso)

 Atividade auricular caracteriza-se pela onda P;

 Atividade ventricular caracteriza-se pelo complexo QRS.

FIBRILHAÇÃO VENTRICULAR (FV)

 Sem pulso mas com atividade elétrica  Ritmo desorganizado

 Despolarizações ventriculares múltiplas e desorganizadas;
 FV grosseira ou fina Verificar conexões e a colocação dos elétrodos
Aumentar a amplitude/ganho
 Tratamento é a desfibrilhação
Para
diferenciar de
assistolia

TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV)

 É organizada, há atividade elétrica – complexos largos

 Com ou sem pulso
Desfibrilhação Para que o impulso seja organizado
Ritmo peri-paragem

1
ASSISTOLIA

 Não tem pulso, não há atividade elétrica

 Confirmar o diagnóstico para diferenciar de FV fina
 Não desfibrilhável: 2 min SBV
 Acesso venoso 1 mg adrenalina IV ou intra-ósseo (adulto) Readministrar a

10 mcg/Kg (criança) cada 3-5min

DISSOCIAÇÃO ELETROMECÂNICA OU ATIVIDADE ELÉTRICA SEM PULSO (AeSP)

 Existência de atividade elétrica na ausência de débito cardíaco (sem imagem)

 Não desfibrilhável: 2 min SBV
 Acesso venoso 1 mg adrenalina IV ou intra-ósseo (adulto) Readministrar a
10 mcg/Kg (criança) cada 3-5min

Ritmos desfibrilháveis

Só ao fim do 3º choque é que se administram drogas

 Quando a amplitude do complexo QRS é aumentada (complexos largos) –

origem da paragem é ventricular

 Quando a amplitude do complexo QRS é diminuída (complexos finos) –

origem da paragem é supraventricular (ritmo peri-paragem)

Ritmo peri-paragem  se tiver pulso

Paragem  se não tiver pulso  desfibrilhar

Desfibrilhável: CHOQUE  SBV 2min  reavaliar ritmo  desfibrilhável: CHOQUE (…) +

administração de fármacos!

“Bombear”: está em paragem, não há circulação, por isso levanta-se o membro e faz-se
expressão para forçar o retorno venoso e a absorção dos fármacos.

Adulto: 200J Pediatria: 4J/kg

2
Ritmos de peri-paragem

 Bradicardias extremas e bradiarritmias

 Taquicardias ventriuclares e supraventiculares de elevada frequência

BRADIARRITMIAS (ver algoritmo)

• FC < 60 bat/min

• Tratamento: atropina e/ou pacemaker e/ou fármacos simpaticomiméticos

As Bradiarritmias podem ser fisiológicas: no caso dos atletas ou na presença de bloqueio aurículo-ventricular.

 Potenciar o B com O2 e manter a pessoa com vigilância

 Se o doente já tiver sinais de isquémia e insuficiência  deve ser administrada atropina (500
microgramas EV).

Intervenções
 Vigilância
 Compreensão das causas
 Resposta às situações de instabilidade (conhecer o algoritmo para antecipar a resposta)

Sinais de diminuição do débito cardíaco:

 Consciente
 Lentificação
 Bradicardia
 Palidez
 TRC (tempo de repreenchimento capilar) pode estar + aumentado
 Extremidades + frias
 Agravamento da dificuldade respiratória (ritmo não compensa necessidades de O2)

Sinais de agravamento: alguns bloqueios que podem aparecer (ECG)

3
TAQUICARDIAS E TAQUIARRITMIAS

Gravidade relacionada com a frequência e compromisso hemodinâmico.

Taquicardia sinusal: ritmo sinusal igual ou superior a 100 p/m (tempo QRS é reduzido)

Amplitude dos QRS é a mesma e o espaço de r -- r é o mesmo

(é + instável e + grave que as bradicardias!!)

Etiologia: febre, stress, exercício físico, dor, anemia, hipoxia, choque.

Taquicardia ventricular: atividade eléctrica sem pulso + QRS largos

Taquicardias supraventriculares
Algumas diferenças no espaço e as amplitudes não estão ao mesmo nível

Taquicardias ventriculares/taquiarritmias (com pulso)

É um ritmo regular - amplitude de QRS é igual e a distância r-r é a mesma

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Sinais de instabilidade: Choque, sincope, isquémia e insuficiência cardíaca

Medidas vagais (que podem ser implementadas): massagem do seio carotídeo + pressão
supraciliar (para diminuir FC)

Complexos + largos (sinal de + instabilidade – equipa especializada) – origem ventricular.

Deve-se administrar amiodorona 300mg EV, com posterior administração de dose de

manutenção de 900mg nas 24h  ao fim do 3º choque

Cardioversão (120-150J)  sincronizados com a onda R!

5
 5
EMERGÊNCIAS NEUROLÓGICAS

No D:
 Avaliação rápida da consciência  AVDS
 Avaliação das pupilas (diâmetro, reatividade à luz, simetria)

No E:
 Avaliação focalizada (assimetrias na face – desvio da comissura labial, ptoses palpebrais –,
parestesias, paralisias, assimetrias na força nas extremidades, mental status)

Exame neurológico completo:

 Mental status, nível de consciência (ECGlasgow)
 Avaliação dos pares cranianos
 Sensibilidade e motricidade das extremidades
 Padrão da respiração

◘ Avaliação rápida da consciência

AVPU AVDS

 Alert  Alerta (ou vigil)

 Voice  Voz
 Pain  Dor (pressão supraciliar ou submandibular)
 Unresponsive  Sem resposta

◘ Procurar potenciais causas da inconsciência

A – Álcool (drogas,toxinas)
E – Endócrino (hiperamoniémia, hiper ou hipo tiroidismo), environment (hiper/hipotermia),
eletrólitos

I – Insulina (hiper ou hipoglicémia)

O – Oxigénio e opiáceos
U – Urémia

T – Trauma
situações mais I – Infeção (sistémica ou SNC)
complexas
P – Psiquiatria/ Porfíria (alteração hematológica – destruição de células sanguíneas)
S – Strock, space occupying lesions, shock

1
◘ Exame da pessoa SAMPLE
 Sinais e sintomas
• Procurar sempre a história completa (SAMPLE)
 Alergias
• Observar a pessoa
 Medicação corrente
 olhar para o tórax e observar o padrão da respiração
 Past Illnesses/Pregnancy
 estar atento ao hálito do doente (cetónico, álcool, fétido)  Last meal
 analisar a postura  Eventos relacionados
- descorticação
- descerebração (associada ao hipo/hiper alterações metabólicas)
• Avaliar score de ECGlasgow
 se < 8: imediata estabilização da VA Aplicação dos estímulos dolorosos
o Abertura dos olhos
Locais a evitar:
o Melhor resposta motora
 Aréola mamilar
o Melhor resposta verbal
 Área genital
 Região supra-orbital (se traumatismo
craneano ou craneotomia)
 Externo
◘ Avaliação dos pares cranianos Locais de eleição:
 Leito ungueal
Do encéfalo partem 12 pares dos nervos cranianos
 Musculo trapézio
o 3 exclusivamente sensoriais
 Faces internas do membros
o 5 motores
o 4 são mistos

Avaliação dos pares raquidianos

o Lesão em C3 – C5: alteração diafragma (ventilação assistida)
o Lesão em C5-C7: alteração na extensão e flexão dos MS’s e alguma alteração na respiração
Lesão T3-T8: alteração dos músculos intercostais, fadiga respiratória, alteração da respiração com
risco de hipoventilação
o Lesão L2-L4: extensão e flexão dos MI’s
o Lesão em L4 – L5 : flexão do pé e extensão dos dedos

◘ Sensibilidade e motricidades das extremidades

2
◘ Padrão da respiração

• Cheyne stokes: doença hemisférica bilateral ou disfunção metabólica cerebral – apneia,

hipo e hiperventilação (AVC TCE, Insuficiência cardíaca)
• Hiperventilação central neurogénica: tronco cerebral entre o mesencéfalo e a porção
superior da ponte do varólio
• Apnêustica: ponte de varólio média e superior, cetoacidose diabética, insuficiência renal
• Em salvas: medula ou ponte do varólio inferior, apneia (períodos de apneia mais curtos
que a de cheyne stokes)
• Atáxica: formação reticular da médula. Descoordenada, arrítmica, hipertensão craniana

PRIORIDADES

 Chamar a ajuda especializada

 Sempre: avaliar a estabilizar o ABC primeiro
o Permeabilizar a VA (colocar adjuvante da VA se necessário)
o Administrar oxigénio, procurando uma saturação > 95%
o Assegurar acesso venoso e administrar cristalóide
o Avaliar glicemia (utilizar gota de sangue do mandril)

CONVULSÕES – 1-2% da população tem convulsões por uma causa primária ou secundária

Primária
 Epilepsia (+ frequente 10-20anos)

Secundária
 Patologia intracraniana (trauma, massa, abcesso, AVC, infecção…)
 Patologia extracraniana (tóxicos, metabólicos, hipertensão, hipertermia, eclampsia…)

 TIPOS

Generalizadas: movimentos tónico-clónicos, apneia, incontinência, e estado pós-convulsivo

Focal simples: ausências, mioclonias (breve contracção de um grupo de músculos)

3
 CAUSAS

• Infecção
• Hiper e hipoglicemia
• Insuficiência Renal ou hepática
• Hipóxia
• AVC
• LOE
• Trauma
• Eclampsia
• Encefalopatia hipertensiva
• Toxicidade e hipersensibilidade a fármacos (salicitatos, tranquilizantes, ceftazidima, imipenem,
cloropromazina…)

 PRIORIDADES

• Proteger
• Chamar ajuda
• Não tentar a introdução de objetos pela boca
• Administrar anticonvulsivo: clonazepam, diazepam, midazolam

 A maioria das convulsões são autolimitadas.

 ESTADO PÓS-CONVULSIVO – PRIORIDADES

 Assegurar ABC
 Chamar ajuda
 Administrar Oxigénio
 Posicionar protegendo a aspiração de vómito
 Procurar e resolver a causa (se possível)

4
HIPOGLICEMIA

É uma das causas + frequente de alteração da consciência

 Avaliar precocemente a glicemia a todas as pessoas em estado crítico

 PRIORIDADES

• Proteger
• Assegurar ABC
• Chamar ajuda
• Administrar oxigénio
• Assegurar acesso venoso
• Administrar glicose hipertónica (10, 20 ou 30%) em bólus
• Reavaliar glicemia
• Administra novo bólus de glicemia se necessário

AUMENTO DA PIC

A PIC pode estar aumentada por vários mecanismos:

 Trauma
 Hemorragia (por AVC hemorrágico)
 LOE (lesões ocupadoras de espaço)
 Infecção (por edema da estrutura intracraniana)

 SINAIS

• Cefaleias
• Náuseas
• Vómitos
• Sonolência – coma
• Alteração das pupilas (midríase do lado afectado)

Se evolui para herniação do trono cerebral

• Bradicardia
• Tríada de Cushing (hipertensão, bradicardia e bradipneia)  sinal tardio
• Midríase fixa
• Postura (descorticação  descerebração)
• Apneia  morte

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 CONTROLE DA PIC – medidas básicas / intervenções

• Assegurar ABC
• Chamar ajuda
• Administrar oxigénio
• Posicionamento  elevar cabeceira da cama 15-30º
• Manter a cabeça e pescoço alinhados
• Controlar a dor
• Atenção a intervenções demoradas e intempestivas:
 aspiração de secreções
 tentativas repetitivas para puncionar
 introdução da SNG

MEDIDAS GERAIS DE NEUROPROTECÇÃO – EVITAR

 Hipoxia
 Hipercapnia
 Hipotermia
 Hipertermia
 Hipoglicemia
 Convulsões
 Hipotensão

PONTOS A RETER

 São várias as situações que podem conduzir a uma emergência neurológica;

 A avaliação do doente é fundamental;
 A primeira prioridade á assegurar os ABC’s;
 Existem várias intervenções simples que os enfermeiros devem realizar ate a chegada da
equipa de emergências

6
 6
DESIQUILÍBRIOS HIDROELECTROLITICOS E ÁCIDO-BASE

(Soluções Parentéricas)
Equilíbrio Hidroelectrolítico – Cadeira de Terapêutica Geral

Soros: soluções para administração parentérica que visam a manutenção ou o

restabelecimento do equilíbrio hidroelectrolítico.

Tipos de
soluções

 Cloreto de sódio
 Cloreto de potássio
 Gluconato de cálcio
 Sulfato de Mágnésio
Electrolíticas  Fosfato
 Polielectrolíticas
 Acidificantes
Cristalóides  Alcalinizantes
 Especiais
 Dextrose
 Glicose
Hidratos de
 Frutose
Carbono
 Levulose
 Açucares invertidos
Mistas
 Concentrado eritrocitário
Biológicas:  Plasma fresco congelado
Coloidais  Sangue total
 Gelatinas
Não biológicas:
 Dextrano 40%

1
 ELETROLÍTICAS

 Cloreto de sódio: Isotónico 0,9% (SF)

308 mmol de Na por litro

 Perda de sódio

 Renal  Extrarrenal
• Diuréticos • Perdas insensíveis
• Diurese osmótica • Perdas GI
• Nefropatias perdedoras de sal • Queimaduras
• Insuficiência suprarrenal (aldosterona)
• Sequestração
• Hemorragia

Hiperglicémia: Diurese osmótica com perda de H2O e sódio / perda de H2O do espaço intracelular
(aumento de 100mg/dl baixa Na em 1,4 mmol/l)

 Cloreto de sódio: Hipertónico 3%

513 mmol de Na por litro
Ampolas de 20% - 10ml (34 mmol)

 Perda de sódio

 Correcção + rápida da hiponatrémia

 Hiponatrémias graves com manifestações neurológicas (convulsões)
 Risco de desmielinização do SNC (mielinose pôntica)
 Taxa de correcção 1 mmol /h e máximo de 12 mmol/l em 24h

 Cloreto de sódio: Hipotónico 0,45%

154 mmol de Na por litro

 Perda de sódio
 Desidratação com hipernatrémia

 Correcção lenta da hipernatrémia (volémia)

 Risco de edema cerebral se correcção hipernatrémia muito rápida
 Correcção em 48h, não mais do que 2 mmol /h

2
 Contra-indicações
 Insuficiência cardíaca congestiva
 Insuficiência renal crónica
Cálculo do deficit de sódio: (140-sódio actual) x [(0,6x peso kg)]

 Cloreto de potássio
Ampolas de 10 mmol em 10 ml

 Hipocaliémia

 Renal  Extrarrenal
• Diuréticos • Perdas GI
• Fármacos • Sudorese
• Nefropatias perdedoras de potássio
• Alcalose metabólica
• Bicarbonatúria

 20 mmol KCl aumentam potássio sérico em 0,25 mmol/l

 Dose máxima: 20 mmol/h (veia periférica)
 Dose máxima diária 150 mmol
 Diluição máxima 80 mmol/l
 Monitorização cardíaca
 Nunca administrar puro

 Gluconato de Cálcio
Ampolas de 10ml (100mg/ml)

Cálcio sérico:
45% ligado à albumina vs 40% ionizado
 Cálcio sérico total 8.5-10.5 mg/dl
 Cálcio ionizado 4.65-5.25 mg/dl
Regulado por 3 eixos principais:
1. Hipoalbuminémia
2. Equilibrio ácido-base
3. Regulação hormonal – PTH e 1,25 dihidroxivitaminaD

3
  Hipocalcémia

 Hipoparatiroidismo – Cirúrgico, autoimune, outras

 PTH normal ou hiperparatiroidismo – hiperfosfatémia, metástases ósseas, pancreatite, sepsis, cirúrgia
 Alterações do metabolismo do magnésio – hipomagnesémia
 Fármacos – quelantes do cálcio, cinacalcet, foscarnet
 Sintomas:
• Cardíacos – bradicardia, hipotensão, diminuição da contractilidade cardíaca, aumento do intervalo QT
• Musculares – tetania, sinal de Chvostek, sinal de Trousseau
• Neurológicas – parestesias, convulsões, edema da papila
 Tratamento:
• Tratar se manifestações clinicas, electrocardiográficas ou se assintomático <7.5mg/dl
• Endovenoso: 1 a 2g de gluconato de cálcio (90 a 180mg de cálcio elemental), em 20 a 30 minutos, seguido
de perfusão contínua
• Se administração mais rápida risco de paragem cardíaca
• Cloreto de cálcio – se extravasão vascular risco de necrose dos tecidos
• 1 dose mantém as concentrações de cálcio 2-3 h
• Soluções devem ser diluídas em dextrose em H2O ou SF – puro é irritante para as veias
• Não deve ser misturado com HCO3 ou fosfato – risco de precipitação de sais

 Sulfato de Magnésio
Ampolas de 10ml (200mg/ml)

 Hipomagnesémia:

2 mecanismos principais:
 Perda por via renal
 Perda por via gastrointestinal (+vómitos, -diarreia)
 Via Renal
• Diuréticos de ansa e tiazidas
• Expansão de volume
• Álcool
• Hipercalcémia
• Nefrotóxicos: aminoglicosídeos, anfotericina, pentamidina, CsA
• Defeitos tubulares de reabsorção de Mg (genéticos, raros)
 Sintomas:
• Hipocaliémia
• Cardiovasculares – alargamento QRS, ondas T pontiagudas, aumento intervalo PR
• Hipocalcémia – diminuição da secreção de PTH, resistência à PTH
• Musculares – tetania, sinal de Chvostek, sinal de Trousseau
• Neurológicas – parestesias, convulsões

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  Tratamento:
• Se manifestações graves – arritmias ventriculares
• 2g diluídos em 100cc SF a perfundir em 1h
• Corrigir tb a hipocalcémia que se encontra associada

 Fosfato
Várias formulações, + usada fosfato monopotássico

 Hipofosfatémia:

3 mecanismos principais
 Redistribuição interna: insulina, alcalose respiratória, hungry bone syndrome
 Diminuição da absorção intestinal: dieta pobre, quelantes do P, esteatorreia/diarreia crónica
 Aumento da excreção renal: Hiperparatiroidismo 1º e 2º, deficiência vit D
 Sintomas:
• Cardiovasculares – depressão da contractilidade miocárdica, ICC
• Musculares – miopatia proximal, rabdomiólise
• Hematológicos – hemólise, disfunção plaquetária
 Tratamento:
• Manifestações graves só se P<1mg/dl
• Sintomáticos podem requerer suplementos ev (não exceder 2.5mg/kg/6h, parar quando P>2mg/dl)
• Fosfato iv provoca hipocalcémia (precipitação), IR, arritmias
• Via oral é preferível

 Polielectrolíticas
Composição semelhante à do plasma

Indicações: Multipurpose

 Manutenção do equilíbrio electrolítico em doentes sem via oral

 Perdas de fluidos GI : diarreia, vómitos, fístulas, aspiração gástrica
 Perdas discretas de sódio e potássio

Contra-indicações
 Falência dos mecanismos reguladores
 Hiponatrémia moderada a grave
 Queimados
 Insuficiência renal e cardíaca
 Insuficiência suprarenal

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 Alcalinizantes
Bicarbonato de sódio (1,4% e 6,4%)
Lactato de sódio
Trometamina

 Acidose metabólica sem restrição de fluidos

 Bicarbonato de sódio: acção imediata
 Lactato é metabolizado hepaticamente a bicarbonato
 Trometamina: acção intracelular com uso restrito

Contra-indicações
 Insuficiência cardíaca congestiva
 Insuficiência hepática (lactato)
 Hipocalcémia (bicarbonato)
 Alcalose (todos)

 Acidificantes
Cloreto de amónio
 Alcalose metabólica
 Hipoclorémia (Cl e H)

Contra-indicado: na insuficiência renal e hepática

 Especiais
Soluções semelhantes às polielectrolíticas mas com adição de alguns sais
Lactato de Ringer
Soros A, B, C, D, E (pediatria)

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HIDRATOS DE CARBONO

 Fornecem água e energia

• 1000 ml de H2O + 50 g de Dextrose
• Dx a 5% em água
• 1000 ml de H2O
• 50g de Dextrose = 200 kcal que depois de metabolizadas originam 30ml de H2O

 Isotónicas ou Hipertónicas

Isotónicos: Dextrose 5%, Glicose a 5% e Frutose 5%

 As + utilizadas!
 Indicações: Reposição hídrica e fornecimento calórico discreto

Contra-indicações:
 Coma hiperosmolar
 AVC
 Frutose: Pode ser usada na DM, mas é instável (pouco utilizada)

Hipertónicos: Dextrose e Glicose a 10% em balão, Glicose a 20% e 50% em ampola

 Indicações:
• Fornecimento calórico
• Coma hipoglicémico

Contraindicações:
 Coma hiperosmolar
 AVC
 Devem ser administradas em veia central se administração prolongada.

SOLUÇÕES MISTAS

Dextrose a 5% em SF
Polielectrolítico em Dx a 5% (moderadamente hiperosmolar)
Dextrose a 5% em NaCl a 0,45% (discretamente hiperosmolar)
 Soluções com electrólitos e HC
 Ligeira ou moderadamente hipertónicas

Soluções Pediátricas
Soros A, B, C e D
 Associação de Dextrose, NaCl e bicarbonato
 Quase isotónicas

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SOLUÇÕES COLOIDAIS BIOLÓGICAS

Plasma Fresco Congelado

 Utilizado quando se pretende repor os factores da coagulação (CID), de outra forma usar
crioprecipitado ou albumina

Albumina humana dessalgada a 20%

 Hipoalbuminémia grave

SOLUÇÕES COLOIDAIS NÃO BIOLÓGICAS

Gelatinas
 Muito utilizadas
 Reposição de volémia rapidamente
 Metabolizadas lentamente
 Não provocam reacções alérgicas

Dextranos
 Polímeros de alto (70-75KD) ou médio (40KD) peso molecular
 Interferem com factor VIII da coagulação e com a tipagem (não administrar numa hemorragia antes
de colher tipagem)
 Podem provocar reacções alérgicas

 Indicações:
• Substituir volume circulante se sangue total ou plasma não disponível
• Melhoram a microcirculação nas policitémias (com ou sem flebotomia) - Dextranos

Contraindicações
 Risco hemorrágico (1,2g/kg no primeiro dia e 0,6g/kg nos seguintes)
 Reacções de hipersensibilidade conhecidas

SOLUÇÕES PARENTÉRICAS – Como calcular a velocidade de administração?

 Sistemas normais
4xNº de gotas/min = ml/h

 Sistemas de microgotas
Nº de gotas/min = ml/h

 Bombas e seringas infusoras

8
 7
CHOQUE

São factores determinantes:

a oxigenação/ventilação
a FC
a função miocárdica
o volume intravascular
a estabilidade vascular

Causa: hemorragia, desidratação (esforço, insolação, diarreia, intoxicação)

HIPOPERFUSÃO CELULAR
- produz lactato e acidose metabólica

- alteração na distribuição da glicose e sua absorção

Com metabolismo anaeróbio a remoção dos resíduos tóxicos está comprometida

Lesão celular ou morte

(Os mecanismos compensatórios que organismo dispõe para o efeito torna o choque muito grave)

1
Tipo de choque

Origem

Hipovolémico - desidratação e hemorragia

Compensado
Cardiogénico - doença congénita, miocardite, arritmia
vs
Distributivo (proc de dist não se faz) - anafilaxia, sépsis, lesão medular
Descompensado
Obstrutivo - trombo, pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco

CHOQUE COMPENSADO

Falamos de choque compensado enquanto o organismo consegue manter a pressão arterial

dentro dos parâmetros normais através do aumento da FC e das resistências periféricas

Quadro clínico

 consciência normal, ou ligeira agitação e ansiedade

 ↑ FC
 ↑ FR
 ↑ TRC
 pele fria e pálida
 PA NORMAL

CHOQUE DESCOMPENSADO

Falamos de choque descompensado quando a perfusão tecidular está profundamente

afectada por incapacidade de manter a pressão arterial através dos mecanismos
compensatórios

Quadro clínico

 Agitação, confusão, sem resposta

 ↑ ↑ ↑ FC que pode conduzir a Bradicardia
 ↑ ↑ ↑ FR que pode conduzir a Bradipneia
 ↑ ↑ ↑ TRC (tempo de re-preenchimento capilar)
 Pele fria, pálida, suada
 ↓↓ PA

2
Choque hipovolémico

• Hemorrágico
- Trauma
- Pós cirurgia
- Hemorragia digestiva

• Não hemorrágico
- Vómitos
- Diarreia
-Queimadura
- Tratamento com diuréticos

Leve < 20% do volume circulante

• Membros frios
• TRC aumentada
• Sudorese
• Ansiedade

Moderado < 20 - 40% do volume circulante

• Taquicardia e taquipneia
• Oligúria

Grave > 40% do volume circulante

• Taquicardia acentuada
• Hipotensão
• Instabilidade hemodinâmica

Intervenção no choque

Assegurar VA
Administrar oxigénio de alta concentração
Elevar MI (se possível)
Monitorização (FC, ritmo, SpO2, PA, FR)
Acesso venoso ou intraósseo
Fluidoterapia em situação de PCR: cristalóides; Os colóides são para situações de choque
Bólus de cristalóide  1000 ml no adulto e 20 ml/Kg na criança
Repetir Bólus se necessário
3
 Considerar a administração de colóides
Atenção à administração de fluidos se choque cardiogénico (considerar vasopressores)
Considerar administração glóbulos se hemorragia (após primeiros dois bólus)
Monitorizar o débito urinário.

CHOQUE CARDIOGÉNICO

 Falência cardíaco
• EAM (lesão > 40% do musculo cardíaco

• Miocardite aguda

• Insuficiência cardíaca descompensada

 Causa mecânica
• Doença valvular aguda

• Ruptura do septo intraventricular

Sinais

 Hipotensão
 Hipo perfusão tecidular (oligúria, extremidades frias, cianose, alteração da consciência)

Estes sinais persistem apesar da tentativa de correcção de outros possíveis factores

precipitantes (hipovolemia, arritmias, hipóxia, acidose)

Intervenção no choque

Assegurar Via Aérea

Administrar oxigénio em alta concentração
Monitorização (FC, ritmo, SpO2, PA, FR)
Acesso venoso ou intraósseo
Monitorizar débito urinário
Atenção à administração de fluidos
Considerar vasopressores, dopamina, dobutamina…

4
CHOQUE DISTRIBUTIVO

Inadequado fornecimento e extracção de oxigénio subsequente à vasodilatação, apesar do

débito cardíaco normal ou aumentado (lesões ao nível do SNC) - havendo vasodilatação o
debito cardíaco está aumentado Compromisso do fornecimento de O2 por estase periférica.
• Hipotensão
• Taquicardia
• Extremidades quentes (vasodilatação)
• Febre e arrepios se choque séptico
Sépsis os doentes tem as maiores complicações no SNC (alterações sem condução de impulsos
nervsosos)

• Choque séptico: resposta sistémica a uma infecção grave com libertação de citocinas
pelos agentes infecciosos

• Anafiláctico – pelo contacto com os antigénios para os quias se esta sensível. Há

libertação da histatina e bradicinina

• Neurogénico – por traumatismo medular com lesão vasomotoras simpáticas e dilatação

das arteríolas (reduz a pós-carga) e das vénulas (reduz a pré-carga)

Intervenções

Assegurar Via Aérea

Administrar oxigénio em alta concentração
Monitorização (FC, ritmo, SpO2, , FR)
Acesso venoso ou intraósseo
Bólus de cristalóide – 20ml/kg
Repetir Bólus se necessário
Monitorizar débito urinário
Considerar os vasopressores: adrenalina, dopamina, adrenalina, dobutamina …

5
CHOQUE OBSTRUTIVO

Existe compressão ou obstrução do coração, ou dos grandes vasos, com redução do débito
cardíaco
 Aumento da P intratorácica: pneumotórax hipertensivo; ventilação mecânica com P positiva
 Aumento da P intra pericárdica: tamponamento cardíaco
 Neoplasia cardíaca

Intervenções

Assegurar VA
Administrar oxigénio em alta concentração
Monitorização (FC, ritmo, SpO2, FR)
Acesso venoso ou intraósseo
Resolver a causa (pneumotórax, tamponamento cardíaco, embolia, …)
Monitorizar débito urinário

Choque induzido por intoxicações

- Anti-hipert

- beta bloqueantes

- Antagonistas dos cansi de cálcio

- Clonidina

- Anti depressivos trciclicos

- Opiodes

- fenotiazinas

PONTOS A RETER

O choque é um estado de inadequada perfusão tecidular

No choque as intervenções devem iniciar-se durante a fase de compensação de forma
agressiva
Não esquecer que a hipotensão é um sinal de choque descompensado
Nem sempre a administração agressiva de fluidos resolve o choque
6
 8
TOXICIDADE E HIPERSENSIBILIDADE

Urgências Toxicológicas

Em qualquer doente intoxicado os cuidados concentram-se sempre, e em primeiro lugar, na

estabilização de problemas cardiopulmonares ou hemodinâmicos.

Possíves diagnósticos de Enfermagem em urgências toxicológicas:

• Desobstrução das VA ineficaz • Défice de volémia
• Débito cardíaco alterado • Excesso de volémia
• Trocas gasosas alteradas • Superação individual ineficaz
• Padrão respiratório ineficaz • Risco de lesão
• Termorregulação ineficaz • Processos familiares alterados
• Perfusão tecidual alterada • Risco de violência

 Limitar a absorção de toxinas, fomentar a eliminação da substância e prestar

intervenções de suporte próprias para o doente e a toxina em causa, são as prioridades do
tratamento.

Agentes tóxicos:

 substâncias químicas, naturais ou sintéticas, com efeitos nocivos no ser humano

 as toxinas entram no organismo por ingestão, inalação, injeção, exposição ocular ou
contacto cutâneo
 a quantidade de toxinas necessária para produzir sintomas varia consideravelmente em
função das substâncias
 a exposição pode ser acidental ou voluntária, e pode estar relacionada com atividade
recreativa ou profissional

Os sintomas da exposição a tóxicos podem ser subtis ou drásticos, e variam

grandemente consoante o agente causador, a dose e a extensão da exposição.
As toxinas podem afetar todos os tecidos do organismo, pelo que os seus efeitos são
visíveis em qualquer sistema do organismo.

1
 Potenciais efeitos sistémicos de substâncias tóxicas
Sistema Efeitos potenciais
Neurológico Nível de consciência alterado, resposta pupilar anómala, euforia, depressão,
confusão, coma, alucinações, agitação, agressividade, convulsões
Pulmonar Hiperventilação, hipoventilação, desequilíbrios ácido-base
Cardiovascular Taquicardia, bradicardia, disritmias, anomalias de condução, débito cardíaco
diminuído, contratilidade alterada, pressão arterial instável
Gastrintestinal Náuseas, vómitos, diarreia, função hepática anómala, coagulopatias
Renal/geniturinário Insuficiência renal, desequilíbrios eletrolíticos

INTERVENÇÃO – Prioridades:

assegurar ABC
proteger a VA, certificar que a oxigenação e a ventilação são adequadas
proporcionar suporte ao sistema cardiovascular
tentar identificar a toxina específica envolvida
posicionar o doente
administrar oxigénio suplementar
administrar fluidos orais
Se necessário:
entubação endotraqueal
ventilação mecânica
medicamentos vasoativos

O tratamento do doente com intoxicação implica:

 suporte respiratório e hemodinâmico continuado

 avaliação detalhada do potencial de toxicose
 intervenções no sentido de reduzir a absorção de toxinas e promover a excreção
 terapia específica para a substância

Existem variações significativas no tratamento toxicológico, de acordo com a substância em

questão; porém, a necessidade de garantir a segurança do doente e de lhe proporcionar
apoio psicológico é comum a todas as urgências toxicológicas.

2
Para além dos aspetos da segurança e do apoio psicológico, o tratamento centra-se:

Redução da absorção de toxinas

• emese induzida
• lavagem gástrica
• carvão ativado
• descontaminação cutânea
• descontaminação ocular

Aumento da eliminação da substância

• administração de laxantes
• irrigação total do intestino
• repetir a dose de carvão ativado
• forçar a diurese
• hemodiálise e hemoperfusão

Intervenções para substâncias específicas

• antídotos
• alcalinização

Hipersensibilidades

Anafilaxia é uma condição clínica imunoalérgica, súbita, apresentada por alguns indivíduos
quando expostos a determinados alimentos, medicamentos, picada de insetos e fatores
físicos, e que pode acarretar situação ameaçadora para a vida.

 Determina:
Alterações respiratórias  broncoespasmos, edema da laringe;
Alterações cardiovasculares  hipotensão, arritmias, isquemia miocárdica;
Alterações cutâneas  urticária, angioedema, rubor;
Alterações gastrointestinais  náusea, cólica abdominal, vómito e diarreia

Classificação da anafilaxia de acordo com a resposta imunológica

Idiopática
Imunológica
o Ig-E mediada, Fc_Ri alimentos, veneno, látex, medicamentos
Não imunológica (anafilactóides)
o físicas: exercícios, frio
o outras: medicamentos (opióides, anti-inflamatórios, contrastes)
3
Manifestações clínicas da anafilaxia:

ÓRGÃOS E SISTEMAS SINAIS E SINTOMAS

Rinite
Congestão da mucosa nasal
Prurido nasal
Rinorreia
Espirros
Trato respiratório alto Edema de laringe, supraglótico e glótico
Dispneia
Estridor
Rouquidão
Sialorreia
Sensação de sufocamento
Broncoespasmo
Tosse
Roncos e sibilos
Trato respiratório baixo Taquipneia
Tiragem
Dispneia
Cianose
Colapso circulatório
Tontura
Fraqueza generalizada
Síncope
Dor torácica isquémica
Taquicardia
Hipotensão
Má perfusão
Cardiovascular Choque
Incontinência
Arritmias
Iguais às anteriores
Palpitações
Alterações do ECG: taquicardia, desnivelamento de ST,
alterações de VD, extrassístoles atriais e ventriculares, ritmo nodal, FA
Paragem cardíaca
Ausência de pulso
Alterações do ECG: FV, assistolia
Urticária
Prurido
Formigueiro
Ardor
Pele e mucosa Eritema
Angioedema
Edema de extremidades não pruriginoso
Edema perioral, língua e úvula
Edema periorbital
Edema não papuloso e geralmente assimétrico
Conjuntivite
Oftalmológico Prurido ocular
Lacrimejamento

4
 Olhos vermelhos
Disfagia
Cólicas abdominais
Gastrointestinal Náuseas e vómitos
Diarreia
Tenesmo
Ansiedade, irritabilidade, letargia, confusão
Tontura, desorientação
Tremor
Sistema nervoso central Cefaleia, aura
Sensação de morte iminente
Síncope
Convulsão (rara)
Coma (tardio)
Fibrinólise e coagulação intravascular
Hematológico Sangramento mucoso
Equimose
Dor pélvica por aumento do tónus uterino
Genitourinário Sangramento vaginal
Incontinência urinária

5
 Diagnóstico e terapêutica da anafilaxia:

Avaliação inicial:
A – Via aérea
B – Respiração
C – Circulação
D – Orientação
E – Exposição da pele
Estimar/verificar o peso

Sinais e sintomas clínicos

súbitos:
Acometimento de pele e mucosa
Urticária
Prurido
Eritema
Angioedema
Acometimento respiratório
Acometimento cardiocirculatório
Sintomas digestivos

Sinais de gravidade:
Abordagem inicial Progressão rápida
Epinefrina Estridor
Oxigénio Desconforto respiratório
SIM NÃO Anti-histamínico
Fluidos endovenosos Má perfusão periférica Observação
Posição supina Arritmia
Ressuscitação Síncope
Cardiopulmonar
Acionar o serviço de Medidas preventivas:
emergência Procurar identificar a causa
Auto- injetor de epinefrina
Plano de ação para emergência
anafilática
Abordagem de 2ª linha Encaminhamento para médico
(medicações subsequentes) especialista
- agonista (inalatório)
Anti-histamínico Observação
Glucocorticóide
Outros vasopressores
Glucagon

6
Causas de anafilaxia / reação anfilactóide
 Alimentos
 Medicamentos (antibióticos, insulina, heparina, protamina, bloqueadores neuromusculares, anestésicos,
sulfas e derivados, antiinflamatórios, opiáceos, vacinas)
 Veneno de insetos
 Hemoderivados
 Óxido de etileno
 Látex
 Progesterona
 Líquido seminal
 Exercício
 Contrastes (iodados, fluoresceína)
 Idiopática

Tratamento da anafilaxia

Diagnóstico da anafilaxia

Vias aéreas (observar permeabilidade, indicação de O2, entubação ou cricotiroidotomia).

Estado hemodinâmico (medir pulso e TA); montorização cardíaca.
Acesso venoso para infusão de fluidos, se necessário.

Sim PCR
Não

Seguir orientações de PCR Seguir orientações de anafilaxia

conforme as diretrizes Adrenalina (preferencialmente IM, em vasto lateral da coxa)
Anti-histamínicos
Corticosteróides
Broncodilatadores inalatórios

Reavaliação do doente

Melhorado: Pior ou indiferente

 Procurar causa (…)
Adrenalina IM ou EV
Considerar drogas vasoativas se hipoTA irresponsiva a fluidos
Considerar glucagon nos casos irresponsivos em uso de B-
bloqueador

7
Papel da adrenalina na anafilaxia
 é a principal medicação
 a via de administração principal é a IM em vasto lateral da coxa
 deve ser fornecida o + precocemente possível
 as dosas recomendadas são diferentes da PCR
 não há contra-indicação ao seu uso

8
 9
A PESSOA EM PARAGEM CARDIORRESPIRATÓRIA

ERC – European Ressuscitation Council

Guidelines

CPR – Conselho Português de Ressuscitação

A PCR (Paragem Cardiorrespiratória) fora do Hospital

Fora do hospital Em 40% dos casos, a vítima é encontrada em FV (Fibrilhação

Ventricular) (Ritmo desfibrilhável)
Esta percentagem sobe:
Há atividade eléctrica
 À medida que se encurta o tempo de resposta (> facilidade de recuperação)

- Mas desorganizada  Se iniciado SBV de imediato

- Não produz ritmo cardíaco
- O coração não consegue enviar débito cardíaco
- Ausência de circulação

A doença isquémica cardíaca é a principal causa de PCR súbita

Por cada minuto que passa sem SBV as probabilidades de sobrevivência decrescem
à ordem de 7-10%
As compressões (mantêm a excitabilidade do músculo cardíaco) são particularmente
importantes se a desfibrilhação não está disponível nos primeiros 4-5 minutos após o
colapso

PCR Principal causa é respiratória

Criança

PCR Principal causa é cardíaca

Adulto

1
Reanimação, com impacto negativo Estima-se que cerca de 15% dos indivíduos
que recuperam a circulação espontânea
Com custos económicos associados: após reanimação ficam com lesões
- Custos de não reanimar cerebrais graves.

 Vidas perdidas
 Anos de vida perdidos
- Custos de reanimar mal
Estima-se que quanto menos a taxa de sucesso das reanimações de um
hospital, maiores os custos

A PCR dentro do Hospital

A maioria das PCR não é um acontecimento súbito, acontecendo na sequência de

degradação progressiva do estado do doente;
Tem habitualmente associada hipoxia e/ou hipotensão/hipovolémia não
reconhecidas ou se reconhecidas não corretamente e/ou atempadamente corrigidas.

 Trauma
 Hipóxia
 Pneumotórax
 Hipotensão Principais causas de PCR
 Hemotórax
 Hipovolémia
 Tamponamento Cardíaco

 Alterações metabólicas

4
1
2 3

Elos da Cadeia de Sobrevivência

1. Reconhecimento precoce da situação de emergência, pedido de ajuda especializada –

prevenir paragem;
2. Rápido início de SBV – ganhar tempo de vida;
3. Desfibrilhação precoce – recuperar ritmo cardíaco eficaz;
4. Suporte Avançado de Vida (SAV) precoce e cuidados pós-reanimação eficazes –
preservar a função cardíaca e cerebral, recuperando para a vida.

2
O ideal é prevenir

- Colocar os doentes críticos em áreas específicas (UCI’s)

- Monitorizar frequentemente os parâmetros vitais
- Utilizar scores de risco
- Utilizar protocolos de atuação para responder rapidamente às situações de gravidade
- Dispor de uma equipa de emergência interna disponível 24h/dia
- Formar os profissionais
- Definir claramente as situações sem indicação para reanimar (DNR)
- Submeter as situações a auditorias e controle de qualidade

Critérios de Ativação da Equipa de Emergência Intra-Hospitalar

Alterações Agudas Fisiologia

Via Aérea Permeabilidade da VA em risco

Todas as paragens respiratórias

Respiração FR 5 cl/min
FR 36 cl/min

Todas as paragens cardíacas

Frequência de pulso 40 p/min
Circulação
Frequência de pulso 140 p/min
PA sistólica 90 mmHg

Deterioração súbita do nível de consciência

Neurológicas Queda 2 pontos na ECGlasgow
Convulsões repetidas e/ou prolongadas

Outros Qualquer situação que cause preocupação

3
 10
TRANSPORTE DO DOENTE EM SITUAÇÃO CRÍTICA

O transporte de doentes, seja por via aérea ou terrestre, é um aspeto singular da

enfermagem de urgência. A participação dos enfermeiros de urgência pode ter lugar ao nível
da:
estabilização do doente antes do transporte
prestação de cuidados durante o mesmo
garantia de segurança do doente durante o processo de transporte

Em qualquer dos casos, o enfermeiro de urgência deve conhecer bem:

 as diferenças que existem entre a prática de enfermagem e a médica no transporte
 de que modo o transporte afeta o doente
 o equipamento utilizado nos veículos de transporte
 questões de comunicação relacionadas com o transporte
 regulamentos sobre transporte aéreo e terrestre (locais…)

TRANSFERÊNCIA

Após RCP, os doentes devem ser transferidos para uma Unidade especializada!

Objectivo: Assegurar transferência para local adequado e em condições de segurança.

UCI
Contacto prévio
Equipamento necessário
Manter cuidados
Informação clínica

1
 11
PRÁTICAS DE SUPORTE IMEDIATO DE VIDA (ADULTO)

SBV EM CONTEXTO INTRA-HOSPITALAR

ADULTO
Avaliar condições de segurança intra-hospitalar
Avaliar Estado de Consciência (EC)
- Aproxime-se da pessoa e avalie o seu EC
- Abane os ombros da pessoa e pergunte-lhe: “Está bem?, Sente-se bem?”

Se a pessoa responde Se a pessoa não responde

Deixe-a na posição em que a Grite por um colega, sem abandonar a

encontrou e garanta que não pessoa
há perigos Verifique se tem algum corpo estranho
Tente descobrir o que se passa na boca e permeabilize a VA

(caso haja obstrução da VA não é

necessário fazer hiperextensão)

E tem sinais circulatórios E respira normalmente

Ver movimentos respiratórios Continuar a avaliação

Ouvir sinais respiratórios Colocar a pessoa em PLS
- Sentir ar expirado Pedir ajuda ou mandar alguém pedir
- Pesquisar pulso ajuda
Avaliar periodicamente se a pessoa
(não confundir movimentos agónicos
continua a respirar normalmente
com respiração normal)

Permeabilizar a VA

Abra a boca e observe se existe algum corpo estranho visível

Remova corpos estranhos visíveis

Faça extensão da cabeça e elevação do queixo

1
 Verificar a Ventilação (VOSP)

Mantendo a VA aberta verifique se a pessoa ventila eficazmente e se tem sinais de

circulação (VOSP) até 10 segundos (Ver mov resp, Ouvir sons resp, Sentir ar expirado,
Pesquisar pulso – não confundir mov agónicos com resp normal!)

Podemos colocar O2 a alto débito (para não fazer esforço)

Se respira normalmente

 continue a avaliação
 coloque-a em PLS
 peça ajuda ou mande alguém ir buscar ajuda
 avalie periodicamente se a pessoa continua a respirar normalmente

Se não respira e não tem pulso

Pedir a alguém para ir buscar ajuda diferenciada (112 ou nº de emergência interna)

Se estiver sozinho abandone a pessoa e peça ajuda diferenciada
Regresse e inicie de imediato compressões torácicas (depressão de 5/6cm no terço médio do externo)
Carro de Emergência

Adjuvante da VA
Insuflador conectado a rampa
Plano Duro
Não Respira e não tem pulso Não respira
Proteção individual

chamar ajuda diferenciada 10 insuflações

30 compressões torácicas
+ 2 insuflações

Devem ser 100/120 compressões

- Após 30 compr. permeabilizar
a VA e realizar ventilações
- Continuar as manobras de
reanimação com sequência de
30:2
por minuto
+
Depressão do tórax 5/6 cm
(linha inter-mamilar com hipotenar
em contacto com o tórax)

Interromper apenas quando:

- A pessoa apresentar sinais de recuperação
- Chegar a equipa de urgência
- Exaustão
2
Se a pessoa não respira, mas tem pulso (raro)

Realizar insuflações a um ritmo de 10/min

Reavaliar (VOSP)

REANIMAÇÃO INTRA-HOSPITALAR

ADJUVANTES DA VA

Tubos orofaríngeos ou de Guedel

Só doentes profundamente inconscientes

Escolher tamanho adequado
Complicações:
• Agravamento da obstrução
• Indução de vómito

3
Tubos nasofaríngeos

Escolher tamanho adequado

Utilização em doentes + reactivos
Complicações:
• Traumatismo
• Indução de vómito
• Laringospasmo

Durante a RCP no hospital não esquecer

 Activar a equipa de emergência interna

 Conectar o insuflador manual a uma fonte de O2 e abrir a 12-15 l/minutoo
 Aspirar secreções sempre que necessário
 Garantir um acesso venoso
 Garantir uma superfície dura sob a vítima
 Manter um ambiente seguro e calmo…
 Garantir a proximidade do carro de emergência

PONTOS A RETER

Realização rápida do exame primário (ABCDE)

Dentro do Hospital, a maioria das PCR resulta de degradação progressiva do estado do
doente;
Na maioria dos casos, está associada a problemas ao nível da respiração e circulação;
Dentro do hospital, os profissionais de saúde devem pesquisar sinais de circulação;
Não esquecer os pedidos de ajuda;
Garantir a proximidade do carro de emergência;
Até à chegada da equipa de emergência interna, os profissionais de saúde devem
assegurar várias acções fundamentais à recuperação

4
DESFIBRILHAÇÃO AUTOMÁTICA EXTERNA (DAE)
Como funciona o DAE?

Choca: Fibrilhação Ventricular e Taquicardias Ventriculares sem pulso

Permite a desfibrilhação por pessoal não médico devidamente treinado
Permite fazer a documentação da situação

Todos os locais em que se prevê que possa acontecer uma PCR num período de 2 anos
devem estar equipados com DAE.

Desfibrilhação manual: imprimir traçado antes e depois; aplicar gel e limpar e aplicar de todas as vezes.

Comandos do DAE
Devem estar afastados 15 cm
(para não existir corrente eléctrica
a passar de um para o outro à
superfície - destrói os tecidos)

Eléctrodos
Não utilizar quando:
- Vítima molhada
- Contexto em local molhado

Posição dos eléctrodos:

- linha média clavicular direita
- linha média axilar, anterior esquerda

Bilateral
Posições alternativas
Antero-posterior

Particularidades em Pediatria

• Podem ser utilizados em idades inferiores aos 8 anos:

– Usar eléctrodos de tamanho adequado e com atenuador de corrente
– Se não disponíveis, utilizar os eléctrodos de adulto

• Abaixo de 1 ano, utilizar equipamento e eléctrodos apenas se existir indicação do

fabricante

5
 PONTOS A RETER

A utilização de DAE’s é uma forma de agilizar e antecipar a tentativa de desfibrilhação

quando esta está indicada
O DAE permite a desfibrilhação por não profissionais de saúde, após treino
A utilização de um DAE implica precauções de segurança acrescidas
A utilização de um DAE deve ser sujeita a auditorias e controlo de qualidade

6
 SUPORTE BÁSICO DE VIDA

 O sucesso das manobras de RCP (Reanimação Cardio-Pulmonar) está condicionado pelo tempo. Se a
falência circulatória durar + de 3/4 min vão surgir lesões cerebrais, que poderão ser irreversíveis.
 O SBV destina-se a ganhar tempo, mantendo parte das funções vitais até à chegada do SAV: utilização
de fármacos, ventilação por entubação traqueal, monitorização cardíaca e desfibrilhação eléctrica.

O SBV inclui as seguintes etapas:

 Avaliação inicial
 Manutenção de via aérea permeável
 Compressões torácicas e ventilação com ar expirado

SEQUÊNCIA DE ACÇÕES
 Avaliar as condições de segurança no local antes de abordar a vítima
 Avaliar se a vítima responde: Está bem/Sente-se bem/Está-me a ouvir? (estimulação batendo suavemente nos ombros)
 Se responder
• perguntar o que se passou/queixas
• ver se existem ferimentos
• pedir ajuda, ligar 112
• deixar a vítima na mesma posição se for possível

 Se NÃO responder
• pedir ajuda gritando em voz alta: Socorro! Tenho uma vítima inconsciente!
 Verificar a permeabilização das vias aéreas (vómito, sangue, dentes partidos ou próteses dentárias soltas
podem estar na origem da obstrução) – extensão da cabeça e elevação do mento
 Avaliação da existência de ventilação (respiração) – aproximar a face da face da vítima olhando p/ o tórax, e:
VER se existem movimentos torácicos
OUVIR se existem ruídos de saída de ar pela boca ou nariz Durante 10
segundos
SENTIR na sua face se há saída de ar pela boca ou nariz
PULSAÇÃO da carótida

 Se a vítima respirar normalmente/tem pulsação (e não existe suspeita de traumatismo da coluna cervical) deverá ser
colocada em PLS, deve ir pedir ajuda e voltar p/ junto da vítima, reavaliando-a frequentemente.

1
 Se a vítima não respirar normalmente, ligar p/ o 112: Chamem o 112, tenho uma pessoa em paragem!
 Se estiver sozinho terá de abandonar a vítima p/ efectuar o pedido de ajuda diferenciada, ligando 112.
Ao fazê-lo, deve informar que se encontra c/ uma vítima inconsciente que não respira normalmente,
fornecendo o local exacto onde se encontra.
 Se estiver alguém junto de si deve pedir a essa pessoa que ligue 112, dizendo-lhe que a vítima está
inconsciente e não respira normalmente e fornecer o local exacto onde se encontra.

 Iniciar compressões torácicas

• vítima em decúbito dorsal sobre superfície rígida
• ajoelhar junto à vítima
• colocar a base de uma mão no centro do tórax e a outra mão sobre esta, entrelaçar os dedos e
levantá-los (fica a base de uma mão sobre o esterno, não exercer P nas costelas)
• manter braços esticados e, sem flectir os cotovelos, posicionar de forma a que os ombros fiquem
perpendiculares ao esterno da vítima
• pressionar verticalmente sobre o esterno, de modo a que este baixe 5 cm (no máx. 6 cm)
• aliviar P, mas sem perder o contacto mão-esterno
• repetir o movimento, c/ força e rapidez, contando em voz alta (frequência de 100/min)
• ao fim de 30 compressões, permeabilizar a via aérea, colocar máscara
• efectuar 2 insuflações (demorar 1s cada), intervaladas de 4s
• reposicionar mãos sobre o esterno e efectuar + 30 compressões torácicas
• (…)

As manobras uma vez iniciadas devem ser continuadas sem interrupção até que:
◘ Chegue ajuda diferenciada e tome conta da situação
◘ A vítima recupere: inicie respiração normal, movimente ou abra os olhos
◘ O reanimador esteja exausto

2
3
 Obstrução da Via Aérea (OVA) em Vítima Adulta

 A OVA é uma emergência absoluta que se não for reconhecida e resolvida leva à morte em min. Uma
das formas + frequentes de OVA é a resultante de uma causa ‘extrínseca’ à via aérea – alimentos, sangue
ou vómito. Qq objecto sólido pode funcionar como corpo estranho e causar obstrução da via aérea –
obstrução por corpo estranho.

 Podem ocorrer situações de OVA por edema dos tecidos da via aérea como por ex. no caso de uma
reacção anafilática, uma neoplasia ou uma inflamação da epiglote. A OVA deve ser considerada numa
vítima que faz paragem respiratória súbita, fica cianosada e inconsciente sem motivo aparente.

A obstrução da via aérea pode ser grave ou ligeira.

Na obstrução ligeira enquanto a vítima respira e consegue tossir de forma eficaz o reanimador não deve
interferir, devendo apenas encorajar a tosse, vigiar se a obstrução é ou não resolvida e se a tosse continua
a ser eficaz.

Na obstrução grave a vítima poderá demonstrar grande aflição e ansiedade e agarrar o pescoço c/ as 2
mãos. É necessário actuar rapidamente, se a obstrução não for resolvida a vítima poderá ficar inconsciente
e morrer. No caso de obstrução grave da via aérea causada por corpo estranho, deve começar por tentar a
desobstrução da via aérea c/ aplicação de pancadas inter-escapulares e, no caso de insucesso, tentar então
compressões abdominais (manobra de Heimlich).

4
◘ Se uma vítima consciente c/ OVA se apresenta c/ tosse ineficaz, incapaz de falar ou de respirar proceda
de imediato à aplicação de pancadas inter-escapulares:
• Coloque-se ao lado e ligeiramente por detrás da vítima, c/ 1 das pernas encostadas de modo a ter apoio
• Passe o braço por baixo da axila da vítima e suportá-la a nível do tórax c/ 1 mão, mantendo-a inclinada
p/ a frente, numa posição tal que se algum objecto for deslocado c/ as pancadas possa sair livremente pela
boca
• Aplique pancadas c/ a base da outra mão, na parte superior das costas, ao meio, entre as omoplatas,
isto é, na região inter-escapular
• Cada pancada deverá ser efectuada c/ a força adequada tendo como objectivo resolver a obstrução
• Após cada pancada deve verificar se a obstrução foi ou não resolvida, aplicando até 5 pancadas no total

◘ Se a obstrução não for resolvida c/ a aplicação das pancadas inter-escapulares, deve passar à aplicação
de compressões abdominais – Manobra de Heimlich. Esta manobra causa uma elevação do diafragma e 
da P nas vias aéreas, c/ a qual se consegue uma espécie de ‘tosse artificial’, forçando a saída do corpo
estranho (nunca comprimir sobre o apêndice xifóide ou na margem inferior da grelha costal, mas sim na
linha média abdominal 1 pouco acima do umbigo).
• Coloque-se por trás da vítima, c/ 1 das pernas entre as pernas daquela
• Coloque os braços à volta da vítima ao nível da cintura
• Feche 1 das mãos, em punho, e coloque a mão c/ o polegar encostado ao abdómen da vítima, na linha
média 1 pouco acima do umbigo e bem afastada do apêndice xifóide
• C/ a outra mão agarre o punho da mão colocada anteriormente e puxe, c/ 1 movimento rápido e
vigoroso, p/ dentro e p/ cima na direcção do reanimador
• Repita as compressões abdominais até 5 vezes, vigiando sempre se ocorre ou não resolução da
obstrução e o estado de consciência da vítima. Deve repetir alternadamente 5 pancadas inter-escapulares e
5 compressões abdominais até à desobstrução ou até a vítima ficar inconsciente.

Existem 2 excepções à aplicação da manobra de Heimlich na vítima adulta:

- Grávidas no final da gravidez
- Vítimas francamente obesas

No caso de uma vítima de OVA ficar INCONSCIENTE durante a tentativa de desobstrução da via aérea o
reanimador deve:
 Amparar a vítima até ao chão p/ que esta não se magoe
 Activar o sistema de emergência médica ligando 112
 Iniciar compressões torácicas, seguindo o algoritmo de SBV
 Pesquisar a cavidade oral antes de efectuar as insuflações

5
6
 12
PRÁTICAS DE SUPORTE IMEDIATO DE VIDA (PEDIÁTRICO)

SBV EM CONTEXTO INTRA-HOSPITALAR

PEDIÁTRICO

Em pediatria a paragem cardíaca raramente é súbita. Acontece geralmente por agravamento progressivo da
dificuldade respiratória, exaustão respiratória e/ou hipovolémia.

Avaliar condições de segurança

• Avaliar o cenário e garantir as indispensáveis condições de segurança para actuar
• Adoptar as medidas universais de protecção
Avaliar a resposta
• Estimular a criança no sentido de avaliar se está ou não desperta, consciente (RN: mãos e pés)
• Se a criança responde, realizar avaliação sumária
• Chamar ajuda especializada se necessário
• Reavaliar periodicamente
Avaliar se a criança respira
• Se a criança não responde
– Gritar de imediato por ajuda
– Verificar se existem corpos estranhos na boca
– Permeabilizar VA
– Avaliar se a criança respira (VOS)
Em lactentes: colocar uma toalha ou lençol dobrados debaixo dos ombros, por forma a manter a cabeça em posição neutra.
• Se a criança respira
– Colocar em PLS
• Se a criança não respira
– Iniciar manobras de reanimação (realizar 5 insuf + avaliar sinais de circulação 10 seg)
na artéria braqueal/femural

Se existem sinais de circulação Se não existirem sinais de

circulação

• Realizar 15 compressões torácicas

• Realizar 12 a 20 insuflações a cada minuto • Alternar com 2 insuflações

• Reavaliar ao fim de 1 minuto (respiração e pulso)

Quando apenas é necessário realizar

ventilações, estas devem ser realizadas ao
ritmo de 12 a 20 por minuto em função da
idade da criança 1
 • Se não existem sinais de circulação
– Realizar 15 compressões torácicas
– Alternar com 2 insuflações

Garantir a ajuda especializada

•Se ainda não foi feito, ao fim de 1 min de SBV garanta a vinda de ajuda especializada, nem que para
isso tenha de abandonar a criança por alguns momentos (112 ou emergência interna)

Colocar a criança em PLS ou iniciar de imediato manobras de reanimação:

A  Airway
B  Breathing
C  Circulation
Pedir ajuda

Durante a reanimação no hospital não esquecer:

• Activar a equipa de emergência interna
• Conectar o insuflador manual a uma fonte de O 2 e abrir em alto débito
• Aspirar secreções sempre que necessário
• Garantir um acesso vascular
• Garantir uma superfície dura sob a vítima
• Manter um ambiente seguro e calmo
• Garantir a proximidade do carro de emergência

2
 13
CUIDADOS PÓS-REANIMAÇÃO

Procedimentos
 Avaliação da vítima
 Monitorização funções vitais
 Verificação do material de suporte
 Avaliação e correção de fatores agravantes
 Exames complementares (análises, Rx, …)
 Recolha de informação
 Registos
 Transferência da vítima

Via Aérea e ventilação

Manter oxigenação adequada:

 Ventilação eficaz:
 FR
 Amplitude respiratória (descomprimir estômago)
 Auscultação pulmonar
 Sinais de dificuldade respiratória
 Excluir pneumotórax, fraturas de costelas
 Monitorizar:
 Oximetria de pulso
 Capnografia

Circulação
 Assegurar:
 Ritmo cardíaco estável Perfusão
 Débito cardíaco eficaz órgãos nobres

 Avaliação Clínica / Monitorização hemodinâmica:

 Pulso / FC
 TA
 Sinais de perfusão periférica / auscultação
 Débito urinário
 Invasiva (P.V.C., P.A.)

1
Disfunção e Exposição
 Perda de auto regulação cerebral SNC + suscetível variações PA
 Avaliar estado neurológico pós PCR
 Escala de Glasgow
 Prevenir agravamento
 Manter T corporal
 Controlar/prevenir hipoTA, hipoxia, hipercapnia, hiper/hipotermia e hipoglicémia

VERIFICAR:
 Permeabilidade da VA
 Localização de TET
Via aérea e Ventilação
 SNG
 Funcionamento do ventilador/oxigénio
 Acessos venosos/fluidos
Função circulatória
 Algaliação
 Necessidade de sedação/relaxamento
Estado neurológico
 Controlar/prevenir convulsões

Causas de PCR
Avaliar e controlar situações precipitantes ou agravantes que exijam intervenção imediata:
 Insuficiência respiratória – suporte ventilatório
 EAM – trombólise / revascularização
 Arritmias- algoritmos peri-paragem
 Hipovolémia – reposição fluidos / causa
 Convulsões – anti convulsivantes
 Hipotensão – aminas vasoativas
 Alt. metabólicas / eletrolíticas - correção
 Intoxicações – antídotos, eliminação

Exames complementares
Permitem avaliar causas e eficácia das medidas instituídas:
 Hemograma
 Função Renal e Eletrólitos
 Glicémia
 Enzimas Cardíacas
 Tóxicos / fármacos
 Gasimetria arterial
 ECG de 12 derivações
 Radiografia de tórax

2
RESUMO

CONFIRMAR PROVIDENCIAR
 Via aérea e ventilação  SNG
 Acessos venosos  S. Vesical
 Fixação dos vários dispositivos  Registos
 Informação aos familiares

(RE)AVALIAR/MONITORIZAR ANTECIPAR
 FR, P e PA e Temperatura  Rx do tórax
 SpO2  Bioquímica, hemograma e
 Glicémia reserva de sangue (SOS)
 Débito urinário  Gasimetria

3
ALGORITMOS
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council

Reanimação intra-hospitalar

Colapsado / doente

Chamar AJUDA
& avaliar o doente

Se NÃO há sinais de vida Se há sinais de vida

Chamar a equipa
de reanimação
Avaliar ABCDE
Reconhecer & tratar
SBV 30:2 Oxigénio, monitorização,
acesso ev
com oxigénio e adjuvantes
da via aérea

Chamar a equipa de reanimação

Se indicado

aplicar as pás / eléctrodos Passar à equipa

de reanimação
Tentar a desfibrilhação se indicada

Suporte Avançado de Vida quando

a equipa de reanimação chega

www.erc.edu | info@erc.edu
Publicado: Novembro 2010 by European Resuscitation Council Secretariat vzw, Drie Eikenstraat 661, 2650 Edegem, Belgium
Referência do produto: Poster_10_IHBLS_01_01_POR Copyright European Resuscitation Council
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Reanimação intra-hospitalar

Colapsado / doente

Chamar AJUDA & avaliar o doente

Sinais
Não de vida? Sim

Chamar a equipa de reanimação

Avaliar ABCDE
Reconhecer & tratar
Oxigénio, monitorização, acesso ev

SBV 30:2
com oxigénio e adjuvantes da via aérea

Chamar a equipa de reanimação

aplicar as pás / eléctrodos Se indicado
Tentar a desfibrilhação se indicada

Suporte Avançado de Vida

Passar à equipa de reanimação
à chegada da equipa de reanimação

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Suporte Básico de Vida &

Desfibrilhação Automática Externa

Verificar a resposta
Abanar suavemente
Perguntar em voz alta: “Sente-se bem?”

Se não responder
Abrir a via aérea & avaliar a respiração

Se não respira normalmente

Se respira normalmente
ou se não respira
Chamar 112, procurar e trazer DAE
Iniciar de imediato SBV *
Colocar em posição lateral
de segurança
Colocar as mãos no centro de tórax
Fazer 30 compressões: • Chamar 112
• Continuar a avaliar se a respiração
• Deprimir com firmeza pelo menos 5cm
é normal
com uma frequência de 100/min
• Selar os lábios em volta da boca
• Insuflar progressivamente até
o tórax expandir
• Fazer a insuflação seguinte quando
o tórax retrair
• Manter SBV

SBV 30:2

Ligar o DAE & aplicar as pás

Seguir de imediato os comandos de voz
Colocar um dos eléctrodos no tórax sob o braço esquerdo
Colocar o outro eléctrodo por baixo da clavícula direita, ao lado do esterno
Se há mais de um reanimador: não interromper SBV

Afastar & aplicar o choque

Ninguém toca na vítima
- durante a análise
- durante a aplicação do choque

Se a vítima começar a acordar: mexer, abrir os olhos e respirar normalmente, parar o SBV
Se estiver inconsciente, colocá-la em posição lateral de segurança*.

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Suporte Avançado de Vida

Algoritmo universal

Não responde?
Não respira ou com respiração agónica ocasional

Chamar a equipa
de reanimação

SBV 30:2
Conectar o desfibrilhador / monitor
Minimizar interrupções

Avaliar
o ritmo

Desfibrilhável Não desfibrilhável

FV / TV sem pulso AEsP / Assistolia

Retorno da circulação
1 Choque
espontânea

Retomar de imediato Medidas Retomar de imediato

pós-reanimação
SBV 2 min SBV 2 min
• Utilizar abordagem ABCDE
Minimizar interrupções • Ventilação controlada e Minimizar interrupções
oxigenação
• ECG de 12 derivações
• Tratar a causa
• Controlo da temperatura /
hipotermia terapêutica

Durante a reanimação Causas reversíveis

• Garantir qualidade: frequência, profundidade, descompressão • Hipóxia
• Planificar a acção antes de interromper a reanimação • Hipovolémia
• Administrar oxigénio • Hipo-/hipercalémia/metabólica
• Considerar via aérea avançada e capnografia • Hipotermia
• Compressões torácicas ininterruptas após via aérea avançada
• Acesso vascular (intravenoso, intra-ósseo) • Trombose
• Administrar adrenalina cada 3-5 min • Tamponamento cardíaco
• Corrigir as causas reversíveis • Tóxicos
• Pneumotórax hipertensivo

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Suporte Avançado de Vida

Algoritmo das taquicardias
• Avaliar seguindo a metodologia ABCDE
• Garantir oxigenação e obter acesso ev
• Monitorizar ECG, pressão arterial, SpO2- fazer ECG de 12 derivações
• Identificar e corrigir causas reversíveis (como as alterações electrolíticas)

Procurar sinais adversos

Choque DC sincronizado* Instável 1. Choque 2. Síncope Estável O QRS é estreito (<0.12s)?
Até 3 tentativas
3. Isquemia do miocárdio 4. Insuficiência cardíaca

• Amiodarona 300 mg IV em
10-20 min e repetir choque; Largo Estreito
seguida de:
• Amiodarona 900 mg em 24 h

QRS largo QRS estreito

Irregular Regular Regular Irregular
O QRS é irregular? O ritmo é regular?

Pedir ajuda especializada • Utilizar manobras vagais Taquicardia irregular

• Adenosina 6 mg ev em bolus rápido;
se ineficaz administrar 12mg
se ineficaz administrar mais 12mg
• Monitorizar ECG em contínuo
de complexos estreitos
Provável fibrilhação auricular
Controlar a frequência com:
• bloqueador beta ou diltiazen
• Considerar digoxina ou amiodarona se há
manifestações de insuficiência cardíaca
Anticoagulate if duration > 48h

As possibilidades incluem: Se taquicardia ventricular Retomou ritmo sinusal normal? Não Pedir ajuda especializada
• FA com bloqueio de ramo (ou ritmo incerto)
tratar como as de complexos estreitos • Amiodarona 300 mg IV em 20-60 min;
• FA com pré-excitação seguida de 900 mg em 24 h Sim
considerar amiodarona
• TV polimórfica Se previamente confirmada
(ex. torsades de pointes - TSV com bloqueio de ramo:
administrar magnésio 2 g em 10 min) • Administrar adenosina como nas
taquicardias de complexos estreitos
Provável TSVP por re-entrada Flutter auricular possível
• Registar ECG de 12 derivações em • Controlar a frequência
ritmo sinusal (ex. beta-bloqueadores)
• Se recidivar, administrar adenosina
*as tentativas de cardioversão eléctrica fazem-se sempre com sedação ou anestesia geral de novo & considerar anti-arrítmicos
profiláticos

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Suporte Avançado de Vida

Algoritmo das bradicardias

• Avaliar seguindo a metodologia ABCDE

• Resposta satisfatória?
• Monitorizar ECG, pressão arterial, SpO2- fazer ECG de 12 derivações
• Identificar e corrigir causas reversíveis (como as alterações electrolíticas)

Procurar sinais adversos:

1 Choque
Sim 2 Síncope Não
3 Isquemia do miocárdio
4 Insuficiência cardíaca

Atropina
500mcg ev

Satisfatório
Sim
Responde?

Não Risco de assistolia?

• Assistolia recente
Sim • Bloqueio AV Möbitz II
• Bloqueio completo com QRS largo
• Pausas ventriculares > 3s
Medidas provisórias:
• Atropina 500mcg ev
repetir até ao máximo de 3mg
Não
• Isoprenalina 5 mcg min-1
• Adrenalina 2-10 mcg min-1
• Fármacos alternativos*
OU
• Pacing transcutâneo

Pedir ajuda especializada Observar

Colocar pacing endovenoso

* As alternativas incluem:
• Aminofilina
• Dopamina
• Glucagon (nas intoxicações com beta-bloqueadores
ou bloqueadores dos canais de cálcio)
• O glicopirrolato pode ser utilizado em alternativa à Atropina

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Suporte de Vida
do Recém-nascido
Durante todo o tempo perguntar: preciso de ajuda?

Secar o bébé Nascimento

Retirar toalhas molhadas e cobrir
Ligar o relógio ou marcar as horas

Avaliar (tónus), 30 s
respiração e frequência cardíaca

Se respiração agónica ou não respira

Permeabilizar via aérea
Fazer 5 insuflações
Considerar monitorização SpO2 60 s

Reavaliar
Se a frequência cardíaca não aumentar
Ver os movimentos do tórax

Se o tórax não se mobiliza Aceitável

SpO2 pre-ductal
Reconfirmar a posição da cabeça
2 min: 60%
Considerar o controlo da via aérea com duas pessoas
3 min: 70%
ou outras manobras para a via aérea
4 min: 80%
Repetir as insuflações
Considerar monitorização SpO2 5 min: 85%
Verificar a resposta 10 min: 90%

Se a frequência cardíaca não aumentar

Ver expansão torácica

Quando o tórax expande

Se a frequência cardíaca não é detectável ou lenta (<60)
Iniciar compressões torácicas
3 compressões para cada insuflação

Reavaliar a frequência cardíaca a cada 30s

Se a frequência cardíaca não é detectável ou lenta (<60)
Considerar acesso venoso e fármacos

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Suporte Básico de Vida Pediátrico

Profissionais de saúde com dever de resposta

Não responde

Chamar ajuda

Permeabilizar via aérea

NÃO RESPIRA NORMALMENTE?

Cinco insuflações

NÃO HÁ SINAIS DE VIDA?

15 compressões torácicas

2 insuflações
15 compressões

Depois de 1min de SBV ligar número de emergência nacional (ou 112)

ou equipa de reanimação

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Suporte de Vida Pediátrico

Suporte Avançado de Vida
Não responde
Não respira ou com respiração
agónica ocasional

SBV (5 ventilações iniciais e depois 15:2) Chamar a equipa

Conectar o desfibrilhador / monitor de reanimação
Minimizar interrupções (1 min de SBV antes,
se sozinho)

Avaliar
o ritmo

Desfibrilhável Não desfibrilhável

(FV/TV sem pulso) (AEsP/Assistolia)

1 Choque Retorno da
com 4 J/Kg circulação
espontânea

Retomar de imediato: Medidas Retomar de imediato:

pós-reanimação
SBV 2 min SBV 2 min
• Utilizar abordagem ABCDE
Minimizar interrupções • Ventilação controlada e Minimizar interrupções
oxigenação
• Investigações
• Tratar a causa
• Controlo da temperatura
• Hipotermia terapêutica

Durante a reanimação Causas reversíveis

• Garantir qualidade: frequência, profundidade, • Hipóxia
descompressão • Hipovolémia
• Planificar a acção antes de interromper a reanimação • Hipo-/hipercalémia/metabólica
• Administrar oxigénio • Hipotermia
• Acesso vascular (intravenoso, intra-ósseo)
• Administrar adrenalina cada 3-5 min • Pneumotórax hipertensivo
• Considerar via aérea avançada e capnografia • Tóxicos
• Compressões torácicas ininterruptas após via aérea • Tamponamento cardíaco
avançada • Tromboembolismo
• Corrigir as causas reversíveis

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 Práticas-
Laboratoriais
 1
ADJUVANTES DA VIA AÉREA (VA)

Insuflador Manual Adulto

Insuflador Manual Pediátrico
- válvula de escape (para quando se faz muita pressão) – limite 40ml/hg
- máscara lactente, pediátrico, adulto
- um dispositivo para melhorar o aporte de 02
- apresenta um reservatório que garanet o FiO2
Cânula nasal  para fornecimento de O2
- min. 4 L/min – máx. 6 L/min
Máscara simples (orifícios laterais)
- min. 6 L/min – máx. 10 L/min (se não há re-inalação do CO2 que está a ser expelido)
Máscara de Venturi  administração controlada de O2
- 24% ate aos 50%
Máscara de não re-inalação com reservatório maior concentração de O2
- mínimo 6 a 8L/min (manter o reservatório insuflado)
- colocar másscara já insuflada
- ar ambiente não entra para dentro da máscara (válvulas laterais)
- maior FiO2
Tubo orofaríngeo/Guedel/Mayo  para pessoas inconscientes
- Adulto: medir do ângulo da mandíbula ao nível dos incisivos, inserir em
posição invertida e depois rodar 180 graus.
- Lactente: medir do meio dos incisivos até ao ângulo da mandíbula,
introduzir diretamente, sem rotação
Tubo nasofaríngeo  não há pediátrico; é para pessoas inconscientes mas
mais reativas
- Adulto: deve ser lubrificado, medir do lóbulo da orelha ao ápice do nariz
(optar pela narina direita para menor traumatismo; se for na narina esquerda,
rodar para o bisel ficar do lado mediano). Contraindicado em pessoas com
fratura da base do crâneo.

1
SEM ADJUVANTES DA VA

 Mão no frontal e 2 a 3 dedos no mento. Ligeira extensão da cabeça e elevação do

mento;
 Subluxação da mandíbula: Palmas das mãos nos pavilhões auriculares, tração da
mandíbula e empurra-se para abrir a boca;
 No lactente: colocar toalha ao nível da região escápulo umeral, para alinhamento do
corpo numa posição neutra.

VENTILAÇÃO

Boa adaptação da máscara

Adulto  10 insuflações/min. (1 a cada 6seg.)

Criança dos 0-3 anos 20 insuflações (1 a cada 3 seg.)
Criança dos 4-7 anos 15 insuflações (1 a cada 4 seg.)
Criança com mais de 8 anos 12 insuflações (1 a cada 5 seg.)
Recém-Nascido  30 insuflações (1 a cada 2 seg.)

SUPORTE BÁSICO DE VIDA (SBV) ADULTO

Condições de segurança intra-hospitalares

 Verificar fuidos no chãa;
 Luvas;
 Cama travada;
 (…)
Estado de Consciência
Pedir ajuda + carro de emergência
Permeabilizar VA
VOSP – Ver, Ouvir, Sentir, Pulso (carotídeo)  10 segundos

Não Respira e não tem pulso Não respira

30 compressões torácicas 10 insuflações

+ 2 insuflações
chamar ajuda diferenciada

2
SUPORTE BÁSICO DE VIDA (SBV) PEDIÁTRICO

Condições de segurança intra-hospitalares

Estado de Consciência (estimulação tátil e verbal)
Pedir ajuda + carro de emergência
Permeabilizar VA (colocar toalha nos ombros;ter em atenção
especificidades anatómicas da criança, como p. ex. o
estreitamento da cricóide)
VOS – Ver, Ouvir, Sentir 10 segundos

Não Respira

5 insuflações

VOSP Não respira Mas tem sinais circulatórios

(pulso femoral ou braquial)

Pedir Ajuda Só insuflações

15 compressões + 2 insuflações

3
 2
DESFIBRILHAÇÃO MANUAL

Murro pré-cordial  Só em paragens cardiorrespiratórias presenciais

 Energia de 4 J
 Cotovelo apoiado no abdómen
 Murro aplicado no terço médio do esterno

Desfibrilhador manual

Monofásico Bifásico
 Já não é fabricado;  A energia passa pelo miocárdio em 2
 A energia passa apenas de uma fases;
pá para a outra (sentido único)  Menor quantidade de energia
numa só fase; aplicada;
 Energia aplicada – até 360 J  Menos riscos  são mais eficientes;
(risco de lesão do músculo  Energia aplicada – até 200 J
cardíaco;  1º choque – 150 J; seguintes – 200 J
 1º choque – 200 J; seguintes – ou sempre 200 J;
360 J  Portáteis, mais pequenos.

Considerações gerais:

 O dispositivo (botão) para desligar e ligar é o mesmo que para

selecionar carga;
 Os elétrodos dão-nos o traçado cardíaco;
 Para colocar os elétrodos, se possível fazer tricotomia primeiro,
bem como retirar quaisquer adesivos medicamentosos/pensos;
 Para desfibrilhar deve-se colocar gel condutor no local onde
posteriormente irão ficar as pás  Deve-se pôr a quantidade equivalente ao tamanho
de uma ervilha grande;
 Se não tiver gel  aumenta a impedência transtorácica;
 Se tiver gel a mais  Diminui a impedência transtorácica e aumenta o risco de arco
voltaico;
 As pás devem ser colocadas: na linha axilar média esquerda e Quanto maior a impedência
2 dedos abaixo da clavícula direita; transtorácica  Menor a eficácia
 O choque deve ser ministrado na expiração  se for na do choque (p.ex. pilosidade)
inspiração aumenta a impedência transtorácica;
 O botão azul/cinza lateral das pás chama a carga; depois de carregado acende a luz
vermelha. De seguida carrega-se nos botões laranja das pás simultaneamente para
desfibrilhar;
 Para monitorizar o doente não é necessário parar SBV – continuar as compressões e
insuflações (30:2)

1
Para avaliar ritmo:

Ritmo sinusal

Taquicardia
Ventricular

Com pulso Sem pulso

sem sinais de com sinais de Ritmo desfibrilhável

agravamento agravamento

Não desfibrilhar Administrar amiodarona

300 mg
Administrar amiodarona
(300 mg) em perfusão Cardioversão elétrica
10-20 min. (sempre com sedação)

Se necessário administrar Em modo síncrono

900 mg em 24h

Fazer ECG 12 derivações Sincronizado com a Onda R

pois se não fosse assim causava FA

Fibrilhação Ventricular

Ritmo desfibrilhável

Fibrilhação Ventricular Fina

 Para ter a certeza e diferenciar de assistolia

devemos verificar as conexões e os
eléctrodos;
 Também devemos aumentar o ganho (ampliação);
 Se se confirmar FV é um ritmo disfibrilhável

2
Assistolia

VIA AÉREA AVANÇADA

Máscara Laríngea Descartável

Reutilizável
 Têm um cuff elíptico que deve ficar posicionado ao nível da laringe;
 O ar suficiente para infsuflar o balão é referenciado na própria máscara  testar
através da tensão sentida no cuff externo;
 Adaptação do tamanho ao peso da pessoa;
 Facilidade de introdução;
 Não sela muito bem a VA – Existem muitas fugas
 Antes de introduzida deve ser bem lubrificada na face
posterior com gel hidrossolúvel;
 É introduzida às cegas – não necessita de laringoscópio;
 Não aconselhada para altas pressões pelas fugas que apresenta.

Máscara Laríngea Aramada

 Mais utilizada em ambiente intraoperatório;

 Duplo tubo, que insinua para o esófago – permite a
introdução de SNG;
 É introduzida às cegas – não necessita de laringoscópio;
 Aguenta maiores pressões;
 Aramada, muito maleável;
 Necessita de um aplicador.

Máscara iGel

 Mais utilizada em ambiente pré hospitalar;

 Sem cuff;
 Adere mais à laringe pelo material de que é feita;
 Conseguimos começar a ventilar mais depressa;
 Tubo adicional para SNG.

3
Introdução de Máscara Laríngea

 Introduzir um pouco de ar no cuff

para facilitar a sua introdução;
 Lubrificar com gel hidrossolúvel;
 Testar o balão;
 Pré-oxigenar o doente (2-3 min);
 Retirar tubo de Guedel;
 Segurar língua com espátula;
 Introduzir – empurrar contra o palato
duro – progredir até oferecer resistência;
 Encher cuff  Testar através da consistência no cuff externo;
 Quando corretamente introduzido, a máscara exterioriza-se 1 a 2 cm  normal
 Ventilar (e testar); Auscultar;
 Fixação adicional com fitas de nastro – atar lateralmente;
 Para remover  Desinsuflar o cuff e remover com cuidado

Tubo Laríngeo

 O tamanho é selecionado de acordo com a altura da pessoa;

 Flexível;
 Tem 2 cuff’s  um assenta no esófago e o outro na faringe.

Tubo Orotraqueal

 Mais seguro;
 Suporta altas pressões;
 Exige mais treino;
 Vários tipos – no adulto tamanho 6 a 8;
 Graduado lateralmente;

4
Laringoscópio

 Lâminas curvas (adulto) e retas (criança)

Fixas Articuladas

 Maior visualização
 Para introduzir:
 Deve segurar-se na mão esquerda;
 Testar balão e lubrificar;
 Pré-oxigenar (a partir daqui temos 20-30 seg para entubar);
 Entra na comissura labial à direita, levar até à linha mediana segurando a língua;
 Parar antes da valécula;
 Introduzir até à traqueia;
 Auscultar o epigastro e os pulmões;
 O tubo deve ficar sempre na comissura labial à direita e não na linha mediana.
 Fixar de forma igual ao tubo laríngeo.

Cricotiroidoctomia

 Medida de recurso;
 Punção entre a cartilagem tiróide e a cartilagem cricóide – na
membrana cricotiroideia;
 É uma punção realizada em aspiração.

5
 3
SAV

 Avaliar questões de segurança Consciente

 Avaliar estado consciência
Inconsciente

1ª ajuda + carro de emergência Não respira

Não tem pulso
VOSP 10 seg

Choque não recomendado

AVALIAR RITMO COM DESFIBRILHADOR
Choque recomendado

 Limpar a pessoa
 Aplicar gel
 Afastar todos
 Chamar carga
 Administrar choque

CHOQUE ADMINISTRADO!

 Retomar SBV 2min + trocar elementoas se for necessário

 Revaliar ritmo (…)

 Imediatamente após o 3º choque – administrar FÁRMACOS:

Adrenalina 1mg (1ml de solução = 1 ampola) – administrar em bólus de 20-30 seg
Amiodarona 300mg (6ml de solução = 2 ampolas)  numa seringa de 20cc aspiram-
se os 6ml de amiodarona e acaba-se de preencher a seringa com dextrose 5% em
água (diluição em seringa de 20cc: 6ml amiodarona + 14ml de dextrose 5% em água)

 Após a administração de fármacos: elevar membro, fazer expressão np sentido de

retorno venoso, administrar SF em bólus (tudo contribui para + rápida absorção)
 Se a pessoa tem alguma solução parentérica que não seja SF ou Lactato de
Ringer, substitui-se por uma destas soluções!
(soro glicosado: risco de edema cerebral)

1
 Abordagem ABCDE

– No C:
 Procurar outro acesso venoso para além do existente (se já existir algum prévio), para:
Colheitas de sangue (hemograma, bioquímica, tempos de coagulação)
Glicemia
Ter outro acesso venoso disponível, caso seja necessário
 Verificar TRC (<3seg)
 Temperatura da pele / extremidades
 Coloração da pele
 Existe plano duro? Compressões estão a ser bem feitas?

– No D:
 Pupilas
 Glicemia (quando há hipoglicemia: administra-se bólus de glicose hipertónica 10%)

NOTA: 1 ml/h = 1 microgota/min

4T 4H
Tóxicos Hipóxia
Tamponamento cardíaco Hipovolémia
Pneumotórax hipertensivo Hipotermia
Tromboembolismo Hipo ou hipercalémia metabólica

Pré-EAM  MONAC:
Morfina
Oxigénio
Nitratos
Ácido Acetilsalicílico
Clopidogrel

Antídotos
Naloxona  opióides
Flumazenil  benxodiazepinas

2
 SUPORTE DE VIDA PEDIÁTRICO
Dados de referência Parâmetros fisiológicos normais
Peso = 2x(idade+4)
Idade FR FC PA sist
Tubo traqueal 1mês 30-60 100-160 60-90
Recém-nascido Prematuro = 2,5 – 3 1 ano 20-30 80-160 70-118
Recém-nascido de termo = 3 – 3,5
2 anos 20-30 80-130 75-117
Lactente = 4 – 4,5
Criança = (idade/4)+4 4 anos 20-30 80-120 65-117
6 anos 18-24 80-120 65-115
Comprimento do tubo traqueal
10 anos 16-20 70-110 82-122
Orotraqueal = (idade/2)+12
Nasotraqueal = (idade/2)+15 14 anos 12-16 60-100 90-135

Desfibrilhação = 4 J/Kg Cardioversão = 0,5 – 1 J/Kg Escala de Coma de Glasgow adaptada

Score 0 – 1 ano > 1 ano
Bólus = 20 ml/Kg 4 Espontânea Espontânea

Medicação
Adrenalina = 10mcg/Kg
Atropina = 20 mcg/Kg
Olhos
3 À voz À ordem
2 À dor À dor
1 Sem resposta Sem resposta
Bicarbonato de Sódio = 1 mEq/Kg
Naloxona = 100 mcg/Kg 5 Choro apropriado, sorri Palavras, frases apropriadas,
4 Chora Palavras inapropriadas

Verbal
Amiodarona = 5 mg/Kg Adenosina = 100 mcg/Kg (duplicar
3 Choro inapropriado Chora, grita
Glicose 10% = 5 – 10 ml/Kg na segunda dose) 2 Grunhidos Incompreensível
1 Sem resposta Sem resposta
Sinais e sintomas de choque 6 Mov. espontâneos, apropriados Obedece a ordens
5 Localiza a dor Localiza a dor
Compensado Descompensado Motor 4 Fuga em flexão Fuga em flexão
Consciência normal Consciência ↓ 3 Descorticado Descorticado
TRC normal ou ↑ TRC ↑↑↑ 2 Descerebrado Descerebrado
1 Sem resposta Sem resposta
Pa normal ou ↑ PA ↓↓↓
FC ↑ FC ↑↑↑
FR ↑↑ FR ↑↑↑
normal
↓↓↓ GRUPO DE PROJECTO DE FORMAÇÃO, ASSESSORIA E

INVESTIGAÇÃO EM REANIMAÇÃO
Documentos de
Apoio
 Alterações
Electrocardiográficas

Júlia Oliveira
Fernanda Silva

CARDIOLOGIA/UCIC
HSO - SA
OBJECTIVOS:

z GERAL:
FRelembrar conhecimentos acerca de
alterações electrocardiográficas.
OBJECTIVOS:

z Específicos:
- Identificar as principais características do
ECG normal;
- Reconhecer as principais disritmias
cardíacas e suas características específicas;
- Identificar as principais alterações
electrocardiográficas no EAM.
SUMÁRIO:

0 - Introdução
1 - ECG normal
1.1 – Ritmo sinusal normal e variantes
2 – Disritmias
2.1 – Disritmias auriculares
2.2 – Disritmias juncionais
2.3 – Disritmias ventriculares
 2.4 – Bloqueios cardíacos
3 – ECG de EAM
4 – Conclusão
0 - INTRODUÇÃO

“A avaliação e interpretação de um ECG é

uma competência que deve ser praticada por
um crescente número de profissionais de
saúde (...) no actual ambiente da tecnologia
avançada.”
1 - ECG NORMAL

É uma imagem gráfica das forças eléctricas

geradas pelo coração.

Um batimento do coração é registado como

um agrupamento de ondas designadas por
deflexões P-QRS-T
1 – ECG NORMAL
1 – ECG NORMAL
1.1 – Ritmo Sinusal Normal e variantes

Å Ritmo Sinusal Normal

No RSN, os impulsos pacemaker iniciam-se no nódulo SA, viajam
através das vias auriculares e são retardados no nódulo AV. A
despolarização das aurículas produz uma onda P. A condução do
impulso prossegue pelo nódulo AV e desce os ramos do feixe em
direcção às fibras de Purkinje nos ventrículos, originando a
despolarização ventricular e produzindo normalmente um complexo QRS
estreito.
1.1 – Ritmo Sinusal Normal e variantes

Å Taquicardia Sinusal
É um ritmo sinusal com uma frequência igual ou superior
a 100 bpm.
1.1 – Ritmo Sinusal Normal e variantes

Bradicardia Sinusal
É um ritmo sinusal com uma frequência inferior a
60 bpm.
2 - DISRITMIAS

Quando se avaliam as disritmias devem analisar-

se as ondas P e os complexos QRS, tendo em
conta:
¾ Frequência auricular e ventricular
¾ Regularidade das ondas P e dos complexos QRS
¾ Os intervalos
¾ Relação de ondas P para os complexos QRS
¾ Presença de actividade ectópica.
2.1 – Disritmias Auriculares

Å Extra-sístoles supraventriculares prematuras

Resultam de uma ectopia supraventricular prematura
com origem algures nas auriculas, no exterior do nódulo
SA.
2.1 – Disritmias auriculares

ÅTaquicardia Supraventricular
Ritmo supraventricular com origem nas auriculas, no
exterior do nódulo SA com uma frequência entre os120 e
os 250 bpm.
2.1 – Disritmias auriculares

Å Flutter auricular
Disritmia supraventricular caracterizada pelo
aparecimento de ondas de flutter em forma de dentes de
serra, com uma frequência entre os 250 e os 350 bpm.
2.1 – Disritmias auriculares

Å Fibrilhação Auricular
Disritmia supraventricular caracterizada por múltiplos
focos auriculares ectópicos, contrações auriculares
descoordenadas e uma frequência ventricular
classicamente irregular.
2.2 – Disritmias Juncionais

Å Ritmo Juncional
Ritmo de escape passivo com origem na junção AV,
normalmente de forma acessória à depressão do
pacemaker sinusal mais elevado.
2.2 – Disritmias Juncionais

Å Taquicardia Juncional
Representam as disritmias supraventricularess que
surgem de junção AV com frequências que excedem a
frequência de escape juncional inerente, situada entre
40-60 bpm.
2.3 – Disritmias Ventriculares

Å Extra-sístoles Ventriculares Prematuras

Impulso ectópico prematuro com origem algures abaixo
do feixe de His.
2.3 – Disritmias Ventriculares

Å Extra-sístoles Ventriculares Prematuras

2.3 – Disritmias Ventriculares

Å Extra-sístoles Ventriculares Prematuras

2.3 – Disritmias Ventriculares

Å Extra-sístoles Ventriculares Prematuras

2.3 – Disritmias Ventriculares

Å Ritmo Ideoventricular
Ritmo de escape muito lento com origem nos
ventrículos e uma frequência entre os 15-40
bpm. Este pacemaker de escape surge
quando o nódulo SA superior ou os
pacemaker’s juncionais AV são disfuncionais.
ffn

2.3 – Disritmias Ventriculares

ffn
Å Ritmo Ideoventricular Acelerado
Ritmo ventricular ectópico com uma frequência entre os
40-100 bpm. Mais rápido que o pacemaker de escape
ventricular, mas mais lento que a taquicardia ventricular.
2.3 – Disritmias Ventriculares

Å Taquicardia Ventricular
Disritmia ventricular rápida, geralmente associada a
sintomas e sinais clínicos dramáticos. Caso não seja
tratada, a TV pode degenerar em FV fatal.
2.3 – Disritmias Ventriculares

Å Flutter Ventricular
Ritmo ventricular parecido com TV muito rápida. É muitas
vezes percursor de FV.
2.3 – Disritmias Ventriculares

Å Torsade de Pointes
Variante única da TV, na qual os complexos QRS
parecem enrolar-se em torno da linha isoeléctrica.
Embora muitas vezes autolimitada, esta disritmia pode
degenerar em FV.
2.3 – Disritmias Ventriculares

Å Fibrilhação Ventricular
Disritmia catastrófica caracterizada pela desorganização
total da actividade eléctrica do coração.
2.3 – Disritmias Ventriculares

Å Fibrilhação Ventricular
2.4 – Bloqueios Cardíacos

Å Bloqueio Sinoauricular
Perturbação na condução do nódulo SA para as
aurículas. Resulta na não despolarização das aurículas e
na ausência do complexo P-QRS-T.
2.4 – Bloqueios Cardíacos

Å Bloqueios Auriculoventriculares
Bloqueio AV 1º grau
Representa a condução consistentemente prolongada
entre as aurículas e os ventrículos.
2.4 – Bloqueios Cardíacos
Å Bloqueios Auriculoventriculares
Bloqueio AV 2º grau tipo I ( Mobitz I ou
Wenkebach )
Reflete a condução intermitente entre as aurículas e
os ventrículos. A localização do bloqueio situa-se
frequentemente dentro do nódulo AV.
2.4 – Bloqueios Cardíacos

Å Bloqueios Auriculoventriculares
Bloqueio AV 2º grau tipo II ( Mobitz II)
Reflete a perda intermitente ou repentina da condução
entre as aurículas e os ventrículos. A localização do
bloqueio encontra-se na maioria das vezes abaixo do
feixe de His.
2.4 – Bloqueios Cardíacos

Å Bloqueios Auriculoventriculares
Bloqueio AV 3º grau
Representa a total ausência de condução entre as
aurículas e os ventrículos. O BAVC é caracterizado pelo
batimento independente entre as aurículas e os
ventrículos.
3 – ECG de EAM

As alterações ECG usadas para diagnosticar o

Enfarte do Miocárdio e identificar a área
ventricular afectada são:
• Ondas T invertidas H indicadoras de isquemia
do Miocárdio
• Elevação de ST H indicadoras de lesão do
Miocárdio
• Ondas Q patológicas H indicadoras de morte
celular ou enfarte
3 – ECG de EAM

Å Enfarte da parede Anterior

3 – ECG de EAM

Å Enfarte da parede Lateral

3 – ECG de EAM

Å Enfarte da parede Inferior

4 - CONCLUSÃO

“Compreender as complexidades de um
ECG tanto pode ser um desafio como uma
recompensa”
Bradford C. Lipman
JOSÉ CARLOS AMADO MARTINS

Coimbra, 2010
JOSÉ CARLOS AMADO MARTINS

Coimbra, 2010
 SUMÁRIO

1 - BREVE REVISÃO DA ANATOMIA E ELECTROFISIOLOGIA DO CORAÇÃO …. 4

2 - ARRITMIAS / DISRRITMIAS …………………………………………………………... 17

3 - OS SÍNDROMES ISQUÉMICOS CORONÁRIOS AGUDOS ……..………………….. 25

BIBLIOGRAFIA ………………………………..……………………………………...……...35

3
1 - BREVE REVISÃO DA ANATOMIA E ELECTROFISIOLOGIA DO CORAÇÃO

O coração é um órgão que faz parte integrante do sistema cardiovascular. O principal objectivo
deste sistema é levar o sangue a todos os tecidos do corpo, de forma a satisfazer os seus requisitos
metabólicos.
Integrado neste sistema, o coração desenvolve um trabalho impressionante durante a vida de um
homem. De forma incansável, contrai-se 60-100 vezes por minuto e tem capacidade de se adaptar de
forma exímia às diferentes necessidades do indivíduo a cada segundo, como quando se passa do repouso
ao exercício e vice-versa.
É um órgão muscular, oco e dividido em quatro cavidades - duas aurículas que recebem o sangue e
dois ventrículos que o bombeiam para o exterior. Está situado no tórax, entre os pulmões, no mediastino
médio. Tem um volume de cerca do tamanho de uma mão fechada e pesa aproximadamente 300 gr. O seu
volume e peso podem no entanto variar com a idade, sexo, esforço físico ou patologia. Tem a forma de
um cone invertido, com o seu ápice orientado para baixo e para a frente.
Está protegido posteriormente pela coluna vertebral e anteriormente pelo esterno, localizando-se
sensivelmente ao nível da terceira, quarta e quinta costelas.
Encontra-se envolvido pelo pericárdio, um “saco duplo” e invaginado: a camada externa -
pericárdio parietal - e a camada interna - pericárdio visceral - que adere ao coração, tornando-se na
camada mais externa do mesmo. Entre ambos o espaço é virtual, apenas preenchido por 10-15 cc de
líquido seroso que lubrifica as superfícies.
A parede do coração é constituída por três camadas distintas: o pericárdio visceral; o miocárdio -
camada média, muscular; e o endocárdio - camada interna de endotélio.
O coração funciona como uma bomba de duas câmaras, servindo as aurículas de reservatórios e
efectuando os ventrículos a acção de bomba. A parte direita trabalha com baixas pressões, impulsionando
o sangue venoso para os pulmões. O lado esquerdo funciona com pressões elevadas, para bombear o
sangue arterial para todo o corpo.
Pelas várias diferenças, será conveniente que nos debrucemos um pouco sobre cada uma delas
separadamente:
Aurícula esquerda - que recebe o sangue das veias pulmonares e serve como um reservatório
durante a sístole ventricular esquerda e como um tubo oco durante o enchimento ventricular esquerdo.
Ventrículo esquerdo - que recebe o sangue da aurícula esquerda durante a diástole ventricular e o
ejecta para a circulação arterial sistémica na sístole ventricular. As suas paredes são três vezes mais
espessas que as do ventrículo direito.
Aurícula direita - que através das veias cava superior e inferior recebe o sangue que retorna ao
coração da circulação sistémica e através do seio coronário recebe o sangue proveniente da circulação do
próprio coração. Na diástole ventricular direita o sangue flúi desta para o ventrículo direito.

4
 Ventrículo direito - que recebe o sangue
proveniente da aurícula direita durante a diástole
ventricular e o ejecta para a circulação pulmonar
durante a sístole ventricular.
Optimizando o trabalho do coração estão as
válvulas cardíacas, cuja única função é a de assegurar
que o fluxo do sangue se faça num único sentido.
Existem dois tipos de válvulas no coração: as válvulas
auriculo-ventriculares, localizadas entre as aurículas e
os ventrículos (tricúspide à direita e bicúspide ou
mitral à esquerda) e as válvulas semilunares pulmonar
e aórtica localizadas entre o ventrículo direito e a
artéria pulmonar e entre o ventrículo esquerdo e a
aorta, respectivamente.
O trabalho cardíaco é comummente chamado de
ciclo cardíaco porque se processa de forma ritmada e
repetida e divide-se em duas fases: a diastólica que é caracterizada pelo relaxamento ventricular e pelo
seu enchimento com o sangue proveniente das aurículas e a sistólica durante a qual acontece a contracção
ventricular que impulsiona o sangue para a circulação. No início da sístole acontece o encerramento das
válvulas auriculo-ventriculares, que dão origem ao primeiro som audível. O segundo som tem origem no
encerramento das válvulas semi-lunares e ocorre no final da sístole, quando os ventrículos iniciam o seu
relaxamento.
Devido à “impermeabilidade” do endocárdio e à espessura das paredes musculares, torna-se
imperativo que o coração possua um sistema
vascular próprio pois é um músculo, e como
tal consumidor de oxigénio. É irrigado pelas
artérias coronárias, direita e esquerda. Nascem
na base da aorta, imediatamente após a
válvula aórtica e percorrem a face externa do
coração, em depressões naturais, sulcos, e
para perfundir o espesso músculo cardíaco dão
origem a ramos que penetram na parede
muscular e vão irrigar o miocárdio. Pode
existir variabilidade na disposição das
coronárias, no entanto, na maioria dos casos, a
artéria coronária direita irriga a aurícula e

5
ventrículo direitos e por vezes também é responsável pela irrigação dos nódulos sinusal e auriculo-
ventricular. A artéria coronária esquerda ramifica-se em duas grandes artérias: a descendente anterior
(que irriga a parte anterior do ventrículo esquerdo, uma pequena parte anterior e posterior do ventrículo
direito) e a circunflexa (que irriga a aurícula esquerda, a região superior anterior e posterior do ventrículo
esquerdo).
O sangue venoso é drenado das paredes cardíacas principalmente para a aurícula direita, através do
seio coronário, que recolhe o sangue das veias cardíacas. No entanto algum sangue é drenado
directamente nos ventrículos através de canalículos profundos.
A circulação nas artérias coronárias é maior no início da diástole, após o encerramento da válvula
aórtica, enquanto que durante a sístole o fluxo de sangue para as coronárias é praticamente inexistente.

CONCEITOS GERAIS

Fracção de ejecção (FE)

Relação entre a quantidade de sangue que existe no ventrículo esquerdo no final da diástole e a
quantidade ejectada durante a sístole.
Normal - > 70 %

Volume sistólico (VS)

Quantidade de sangue ejectado pelo ventrículo esquerdo numa contracção.
Normal - +/- 70 ml.

Débito cardíaco (DC)

Quantidade de sangue ejectado pelo ventrículo esquerdo por minuto.
DC = FC x VS
Normal - +/- 5 l/min.

Pré carga ou pre load

Quantidade de sangue que chega ao ventrículo esquerdo durante a sístole.

Princípio de Frank-Starling
Quanto mais se estira a fiba miocárdica antes da sístole, mais potente será a contracção
ventricular.
Pós carga ou after load
Resistência ao fluxo sanguíneo quando este deixa o ventrículo esquerdo.
Depende fundamentalmente das resistências vasculares periféricas.

6
Inotropismo
Poder de contracção.
Influencia a FE, o VS e o DC.

Cronotropismo
Frequência das contracções.

Dromotropismo
Condutibilidade (e velocidade da condução) do estímulo eléctrico.

Batmotropismo
Irritabilidade do miocárdio.
Potencial para desencadear disritmias.

A CÉLULA MUSCULAR CARDÍACA

As células do miocárdio, em repouso, têm um

potencial de membrana, ou seja, uma carga eléctrica. Este
potencial resulta da distribuição relativa dos iões sódio
(Na +) e potássio (K+), entre outros iões.
Sempre que uma célula é estimulada, o potencial
de membrana sofre alteração.
A resposta no potencial eléctrico da membrana
celular em resposta a um estímulo é conhecida como
potencial de acção.
As duas componentes deste potencial de acção são
a despolarização e a repolarização.

Em repouso, o interior da célula é negativo

relativamente ao exterior (- 90mV). Este potencial de
membrana é mantido à custa de bomba de sódio e
potássio, que transporta activamente o primeiro para fora e o segundo para o seu interior.
Porque a quantidade de sódio é bombeada para fora é superior à de potássio que é bombeada para
dentro, estabelece-se uma corrente externa de iões positivos, a qual favorece a negatividade do interior da
célula durante a fase de repouso.

7
 A palavra “despolarização” indica a inversão rápida do potencial da membrana em repouso.
Segue a seguinte sequência:
1.
aumento da permeabilidade da membrana ao Na+
2.
influxo rápido de Na+
3.
saída de K+ e entrada de Ca+

Esta deslocação de iões cria uma corrente eléctrica que provoca uma resposta da célula e,
simultaneamente, se espalha às células adjacentes.
O cálcio que entra na célula é conduzido ao sarcoplasma onde se difunde pelas miofibrilhas,
catalizando as reacções químicas que promovem o deslizamento dos filamentos de actina e miosina
A repolarização é o processo pelo qual a célula volta ao estado de repouso. A permeabilidade da
membrana ao sódio diminui e é activada a bomba de sódio e potássio.

PROPRIEDADES DAS CÉLULAS CARDÍACAS

Excitabilidade
É a capacidade que possuem certas células para responder a um estímulo. A intensidade mínima
que tem de ter o estímulo para a célula responder chama-se limiar de excitação. A resposta das fibras
miocárdicas ao estímulo é a contracção.

8
Automatismo
Há células do coração que são capazes de se excitar sem necessidade de um estímulo externo. À
propriedade de gerar impulsos sem necessidade de estímulos externos denomina-se automatismo. Os
grupos celulares com propriedade de automatismo são chamados de marcapassos naturais.
O principal marcapasso natural no Homem (e outros mamíferos) é o nódulo sinusal ou nódulo
sino-auricular, gerando impulsos a uma frequência de 60-100 por minuto.
No entanto, outras estruturas têm capacidade para gerar impulsos, como é o caso do nódulo
aurículo-ventricular (40-50 i/min) ou até das fibras de Purkinge (30-35 i/min), para dar apenas dois
exemplos.

Condutividade
É a propriedade mediante a qual a excitação eléctrica se transmite de umas células miocárdicas às
que lhe são adjacentes. A velocidade de condução depende dos grupos celulares e do sentido de
propagação do impulso.

Refractariedade
É uma propriedade comum a todas as células cardíacas e consiste em que, após uma excitação,
existe um intervalo de tempo em que a célula é incapaz de responder a um novo estímulo,
independentemente da sua intensidade (período refractário absoluto).
Após este período, existe um intervalo de tempo em que, um estímulo superior ao limiar de
excitação conseguem provocar resposta – é o período refractário relativo.

Contractilidade
À semelhança dos outros músculos, o músculo cardíaco é contráctil por natureza. O coração é um
sistema electromecânico. Se existe dissociação entre o estímulo eléctrico e a resposta a esse estímulo, o
coração deixa de ser eficaz.
No fundo, a contractilidade é a capacidade das células cardíacas responderam a um estímulo,
contraindo-se.

ANATOMIA DO SISTEMA DE CONDUÇÃO

O marcapasso central do coração humano é o nódulo sinusal (NS). É um grupo de tecidos

altamente especializado, situado na aurícula direita, junto à desembocadura da veia cava superior.
Automaticamente, e a intervalos regulares é emitido um impulso eléctrico pelo NS à razão de 60-
100 por minuto.

9
 Este impulso leva à despolarização das células das aurículas e, simultaneamente, propaga-se ao
nódulo aurículo-ventricular (NAV) através do sistema internodal (vias anterior, média, posterior e de
Backmann).

O NAV está situado do lado inferior direito do septo interauricular. Aqui chegado, o impulso
sofre um ligeiro retardamento (0,01s) antes de se propagar ao feixe de His, e deste, às fibras de Purkinge.
O feixe His começa, anatomicamente, na cauda do NAV e bifurca-se nos ramos direito e
esquerdo. O ramo direito desce pelo lado direito do septo interventricular, dando origem a uma rede de
fibras (de Purkinge) para todo o ventrículo direito.
O ramo esquerdo bifurca-se em feixes (anterior e posterior), e estes dão origem à rede de fibras de
Purkinge que transmitem o impulso a todo o ventrículo esquerdo.

CONTROLO E REGULAÇÃO

Como já foi dito, o nódulo sinusal é o marcapasso natural do coração, fazendo com que este se
contraia, ritmicamente, cerca de 60 – 70 vezes por minuto quando em repouso. No entanto, sabemos que
em várias situações, o ritmo pode acelerar, aumentando o número de contracções por minuto e,
simultaneamente, pode também aumentar o volume de sangue ejectado a cada contracção. Ou seja, se em
situação de repouso o débito cardíaco é de cerca de 4 a 6 litros de sangue por minuto, quando solicitado,
esse débito pode aumentar 4 a 7 vezes.
Este controle é feito em função de:
- do volume de sangue que chega ao coração (retorno venoso) ou pré load.
- inervação pelo simpático
- inervação pelo parassimpático

10
 Mas também interferem:
- os níveis hemáticos do sódio e potássio
- a temperatura
- a pressão arterial contra a qual o coração tem de se contrair ou after load
- a pressão arterial de oxigénio e dióxido de carbono
-…

SEQUÊNCIA DE ACTIVAÇÃO CARDÍACA

Impulso
0,11 s

NS

activação activação
auricular NAV

despolarização activação
auricular feixe HIS

repolarização Activação
auricular Rede Pukringe

activação
ventricular

despolarização
ventricular

repolarização
ventricular

O ELECTROCARDIOGRAMA (ECG)

O ECG é uma apresentação gráfica das forças eléctricas produzidas pelo coração.
É um meio de diagnóstico essencial na avaliação cardíaca, embora deva ser sempre
complementado com a clínica ou outros exames. De facto, um ECG pode revelar-se normal, mesmo em
11
situação de patologia cardíaca, assim como podem surgir variações aparentemente anómalas numa pessoa
saudável.
O ECG mais vulgar é o ECG padrão ou de 12 derivações.

O traçado electrocardiográfico representa a actividade eléctrica pura, ou seja, as variações do

potencial eléctrico dos aurículos e dos ventrículos, à medida que estes se despolarizam e voltam a
repolarizar. Estas correntes eléctricas que atravessam o coração são detectadas à superfície do corpo
através de eléctrodos. São então conduzidos através de cabos à máquina do ECG (electrocardiógrafo), que
os mede, e transforma em registo gráfico.
O ECG standard regista a actividade eléctrica do coração a partir de doze pontos ou derivações.
São elas:

3 derivações bipolares (DI, DII e DIII)

São colocados 4 eléctrodos nas extremidades (punhos e tornozelos) sendo estes, habitualmente,
identificados pelas iniciais em inglês:
 RA – braço direito
 LA – braço esquerdo
 RL – perna esquerda
 LL – perna direita
DerivaçãoI (DI) – regista a diferença de potenciais entre RA e LA
Derivação II (DII) – regista a diferença de potenciais entre RA e LL
Derivação III (DIII) – regista a diferença de potenciais entre LA e LL
RL funciona como eléctrodo terra

3 derivações unipolares aumentadas (aVR, aVL e aVF)

12
 Utilizadas para avaliar a diferença de potencial entre as extremidades e um ponto central (V1),
também conhecido como ponto zero.

Nestas derivações, a amplitude dos impulsos eléctricos é aumentada em cerca de 50% de forma a
produzir um traçado de mais fácil interpretação.
Em conjunto, as derivações bipolares e as unipolares, permitem fazer uma avaliação das forças
eléctricas no plano frontal.

6 derivações pré-cordiais (V1, V2, V3, V4, V5 e V6)

Medem a actividade eléctrica nas paredes anterior, posterior e lateral do tórax, registando as
forças eléctricas no plano horizontal.

13
O TRAÇADO ELECTROCARDIOGRÁFICO

O traçado electrocardiográfico é registado numa base de papel milimétrico próprio para o efeito.
Este apresenta as linhas milimétricas inscritas a “risco fino” e, a cada 0.5 cm, a “risco cheio”. A
impressão é feita com papel a deslocar-se a uma velocidade de 0.25 mm/seg, o que implica que na
horizontal:
 cada quadrado milimétrico represente 0.04 seg de tempo decorrido
 o espaço entre duas linhas cheias representa 0.20 seg
 1500 quadrados pequenos ou 300 grandes, representam um minuto

Na vertical, cada quadrado milimétrico representa 0.1 mV. Um quadrado grande representa
0.5mV.
As ondas registadas no papel constam de deflexões acima (positivas) e abaixo (negativas) de uma
linha de base. A direcção de deflexão depende:
- da direcção da passagem do impulso electrónico
- da distancia entre a finte do impulso e o eléctrodo positivo
- localização do eléctrodo
Em regra, quando a corrente eléctrica passa no sentido do eléctrodo positivo, a deflexão será
positiva, e vice-versa.
As ondas registadas pelo ECG são designadas pelas letras P, Q, R, S, T e U.

Onda P – deflexão positiva que representa a despolarização dos aurículos.

Normal:
- ligeiramente arredondado
- 2-3mm de amplitude

14
 - 0.11 seg. de duração (ou menos)

Onda Q – deflexão negativa que resulta do início da despolarização inferior a 0.04 seg.
Onda R – deflexão positiva que se segue à onda Q e que representa a despolarização ventricular
Onda S – deflexão negativa, que se segue à onda R e que representa o final de despolarização ventricular.
Onda T – deflexão positiva que representa a repolarização ventricular.
Normal:
- arredondada e ligeiramente assimétrica
- amplitude inferior a 5mm
Onda U – deflexão geralmente positiva entre a onda T e a onda S que representa a repolarização
do sistema de condução intraventricular (fibras de Puringe). Nem sempre é visível.

Intervalo PR
Representa o tempo da condução entre o NS e o NAV, incluindo o atraso fisiológico que o
impulso sofre neste último. É medido desde o início da onda P até ao início de R.
Normal – intervalo PR = 0,12-0,20 seg.

Complexo QRS
Corresponde todo o processo de despolarização ventricular. Em termos de tempo, o intervalo é
medido desde o início da onda Q até ao final de S.

Normal – intervalo QRS = 0,05-0,10 seg.

15
Intervalo QT
É o intervalo que vai desde o início da onda Q até ao final de T e representa a duração do
processo completo de despolarização/repolarização dos ventrículos.
Geralmente, deve ser inferior a metade de um intervalo RR.

Segmento ST
Representa a fase de planalto do potencial de acção. É normalmente isoeléctrico, uma vez que não
existe corrente.

Ritmo Sinusal
É o ritmo normal que traduz uma actividade eléctrica cardíaca normal.
Para um ritmo poder ser considerado sinusal deve:
 presença e regularidade das ondas P
 cada onda P é seguida de um complexo QRS
 o intervalo PR é regular e normal
 a duração do QRS é regular e normal
Se a frequência das ondas P é entre 60-100/min estamos perante um ritmo sinusal normal. Falamos de
bradicardia ou taquicardia sinusal quando estão mantidas as condições anteriores mas a frequência se
encontra abixo de 60 ou acima de 100 / min, respectivamente.

Métodos de avaliação da frequência cardíaca a partir do ECG

1. Contar o número de quadrados pequenos entre dos QRS consecutivos e dividir 1500 por esse
número.
2. Contar o número de quadrados grandes entre dos QRS consecutivos e dividir 300 por esse nº.
3. Contar o número de QRS registados em 30 quadrados grandes consecutivos e multiplicar por
10.

Monitorização
Para permitir uma monitorização contínua do traçado de ECG, as derivações convencionais foram
alteradas, de forma a facilitar a colocação dos eléctrodos e a diminuir o incomodo provocado pelos cabos.
Assim, são utilizadas derivações equivalentes a DI, DII e DIII.
Os eléctrodos deverão ser colocados:
- Na linha médio-clavicular abaixo da clavícula direita;
- Na linha médio-clavicular abaixo da clavícula esquerda;
- na médio-axilar esquerda, na base do tórax

16
2 - ARRITMIAS / DISRRITMIAS

Arritmia (ou disrritmia) é uma alteração da frequência e/ou do ritmo cardíacos, resultante de uma
falha no sistema de condução. Estas perturbações da condução resultam essencialmente de alterações na
formação ou na condução dos impulsos eléctricos, ou de ambas as situações.
As arritmias podem aparecer como resultado de uma alteração cardíaca primária, de uma resposta
secundária a um problema sistémico, ou como uma complicação da toxicidade de um fármaco e do
desequilíbrio electrolítico. Neste sentido, o reconhecimento e correcção de quaisquer anormalidades
agravantes é essencial ao tratamento da arritmia.
O diagnóstico é feito pelo ECG e avaliação do pulso (frequência e ritmo). A prova de esforço
poderá ter utilidade na avaliação de arritmias induzidas pelo esforço.
Há várias formas de classificar as arritmias. Em função do ritmo (bradicardias ou taquicardias), em
função da origem (cardíaca ou extracardíaca, primárias ou secundárias) ou por razões anatómicos (supra-
ventriculares ou ventriculares). Estas formas de classificação são referidas pelos vários autores
consultados, no entanto o seu interesse é reduzido para o presente trabalho, pelo que nos limitamos a falar
separadamente das principais arritmias.

Bradicardia Sinusal
Ocorre quando a frequência do nódulo sinusal é inferior a 60. Habitualmente não requer terapêutica
específica, excepto se for inferior a 50 ou se estiverem presentes sinais de hipoperfusão.
Sendo a frequência cardíaca de facto baixa, deve administrar-se atropina, com a finalidade de trazer
a frequência cardíaca para as 60 pulsações / minuto. No adulto a dose de atropina é de 0,5 mg no mínimo
(geralmente 1 mg), podendo ser repetida até um máximo de 3 mg. Se a bradicardia sinusal for sintomática
recorrente ou persistente, poderá haver indicação para colocação de “pacing”.
A bradicardia sinusal pode ser normal em atletas bem treinados e nalguns indivíduos durante o
sono.

Traçado de ECG de bradicardia sinusal

A acção de enfermagem passa pela vigilância do ritmo, detecção da alteração da frequência

cardíaca, pela administração da terapêutica e vigilância dos seus efeitos (CANOBBIO, 1996).

17
Bloqueios Aurículo-Ventriculares (BAV)

Os bloqueios aurículo-ventriculares são frequentes e, em função da sua severidade, podem colocar

a vida do doente em risco. Existem três tipos de BAV, sendo um deles subdividido em dois.

BAV de 1º Grau
Devido a lentificação da condução AV (nó AV ou feixe de His), apresentando um intervalo PR
superior a 0,20 s. Pode ser fisiológico (atletas) ou dever-se a situações de fibrose do miocárdio, lesões
isquémicas ou efeito secundário de alguns medicamentos.

Traçado de ECG de BAV de 1º Grau

BAV de 2º Grau
Caracteriza-se por nem todas as ondas P serem conduzidas e divide-se em
- BAV Mobitz tipo I, com fenómeno de Wenckenbach
O intervalo PR vai aumentando, até que uma onda P não é conduzida

- BAV Mobitz tipo II

Umas ondas P são conduzidas e outras não, sem que haja uma relação AV fixa. Pode, no entanto
existir uma relação fixa entre as ondas P conduzidas e as não conduzidas, do tipo 2:1 ou 3:1.

18
 Traçado de ECG de Bloqueio 2º Grau 2:1

Traçado de ECG de Bloqueio 2º Grau 3:1

BAV de 3º Grau ou completo

O bloqueio aurículo / ventricular completo caracteriza-se pela interrupção completa do estímulo
eléctrico aurículo-ventricular. Os impulsos supraventriculares tornam-se incapazes de se propagarem e de
activarem os ventrículos. Passam então a existir dois marca-passos independentes que controlam o ritmo
cardíaco - um auricular e outro ventricular. Não há sincronismo entre estes marcapassos, sendo cada um
independente do outro, com frequências próprias e diversas.
Quando o marcapasso ventricular não tem capacidade de manter o débito cardíaco, começa a existir
grande instabilidade com períodos de assistolia. A terapêutica com atropina pode não ser suficiente, sendo
necessário a colocação de “pacing” cardíaco.

Traçado de ECG de bloqueio completo

A acção de enfermagem prende-se com a vigilância do traçado de ECG, de forma a detectar as

alterações em tempo útil permitindo um tratamento eficaz (THELAN et al 1996).

19
Fibrilhação Auricular
Quando na aurícula vários pontos disparam espontânea e rápidamente, tornando impossível a
propagação organizada da despolarização, surge então a fibrilhação auricular. Traduz-se por uma
multiplicidade de pequenas áreas que se contraem e descontraem continuamente, sem eficácia contráctil.
As embolias pulmonares e o hipertiroidismo são causas conhecidas de fibrilhação auricular, assim como o
consumo de café, tabaco, álcool, stress e cansaço extremo.
O ECG revela uma linha basal irregular, sem ondas P bem definidas e um ritmo ventricular
irregular, na ordem das 170-180 contracções / minuto.

Traçado de ECG de fibrilhação auricular

O aparecimento de fibrilhação auricular é facilmente camuflado pela sensação subjectiva de

palpitações constantes, o surgir de dispneia ou a redução da capacidade física.
O tratamento da fibrilhação auricular na fase aguda é feito por cardioversão eléctrica ou química
(com digitálicos e amiodarona). Nas situações crónicas e se o doente tiver uma frequência cardíaca
controlada os sintomas podem não ser significativos, devendo-se neste caso estar atento à possibilidade de
tromboembolismo, e sempre que não exista contra-indicação, deve o doente fazer hipocoagulação oral.
Poderá ser necessário o doente fazer hipocoagulação oral durante dias ou semanas antes da
cardioversão, como forma de prevenir as tromboembolias.

Flutter auricular
O flutter auricular é um tipo de disritmia em que a aurícula funciona a um ritmo de 250-350
contracções por minuto. No ECG surgem ondas com aspecto de dente de serra. As contracções
ventriculares dependem da condução AV, existindo geralmente um bloqueio do tipo 2:1, 3:1 ou 4:1. O
complexo QRS é normal.
20
 Traçado de ECG de flutter auricular

É, quase sempre, um sinal cardíaco de doença orgânica. Pode estar presente na doença coronária,
valvulopatia reumática, doenças do miocárdio e hipertiroidismo. Podem ainda ser causas prováveis, os
distúrbios electrolíticos (K, Ca e Mg), as intoxicações medicamentosas por digitálicos e antiarritmicos, a
cafeína e o etanol.
O mecanismo subjacente ao seu aparecimento está relacionado com o disparo rápido de um foco
auricular ectópico.
Os vários autores consultados concordam que a principal queixa que leva o doente ao médico são
as palpitações. No entanto, quando as frequências ventriculares são rápidas, pode ocorrer dor torácica.
O tratamento tem como objectivo diminuir a frequência ventricular e converter o ritmo em sinusal.
Deve iniciar com a correcção das causas precipitantes e seguir com a administração de digitálicos,
bloqueadores (bloqueadores dos canais de cálcio para reduzir a condução auriculo-ventricular e a
amiodarona para cardioversão farmacológica.
Em situações de emergência, em que há comprometimento hemodinâmico, a cardioversão eléctrica
de baixa energia pode estar indicada. A massagem do seio carotídeo pode ser uma manobra útil para
diminuir a resposta ventricular.
O enfermeiro deve fazer um controle hemodinâmico frequente, bem como do ritmo e frequência
cardíacas; ter preparado o material de emergência (desfibrilhador, pace externo e material de RCP), para
eventual complicação da arritmia ou mesmo paragem cardio-respiratória.

Taquicardia sinusal
A taquicardia sinusal não é uma arritmia e representa geralmente uma resposta a algum estado
fisiológico ou patológico, como é o caso da febre, cansaço ou hipovolémia, entre outros.
O traçado de ECG apresenta todas as características de um ritmo sinusal, mas com uma frequência
superior a 100 b/min.

Traçado de taquicardia sinusal

21
Taquicardia auricular
A taquicardia auricular tem origem nas aurículas, seja em focos ectópicos, seja por fenómenos de
reentrada..
Estas taquicardias apresentam complexos QRS estreitos, distinguindo-se da taquicardia sinusal pela sua
frequência geralmente mais elevada (120-250 b/min) e pelo seu carácter irregular.

Traçado de taquicardia auricular

Taquicardia ventricular
A taquicardia ventricular é definida como aquela que persiste por mais de 30 segundos ou requer a
supressão em virtude de colapso hemodinâmico. O ritmo pode ser ligeiramente irregular a uma frequência
de 100-200 contracções / minuto. O intervalo PR está ausente e o complexo QRS é largo e de forma
atípica.
Os sintomas resultantes da taquicardia ventricular dependem da frequência ventricular, da duração
da taquicardia, bem como da presença e da extensão da cardiopatia subjacente. A hipotensão e síncope
surgem quando a taquicardia é rápida e está associada à disfunção miocárdica grave e doença cerebro-
vascular.

Traçado de ECG de taquicardia ventricular

22
 Uma vez que precede frequentemente a fibrilhação ventricular, exige um tratamento rápido e
eficaz, sendo a cardioversão eléctrica (ou desfibrilhação) o tratamento de primeira escolha em indivíduos
instáveis, o que acontece na maioria dos casos. As situações estáveis são tratadas com antiarritmicos por
via endovenosa.

Fibrilhação ventricular
A fibrilhação ventricular corresponde à despolarização e subsequente contracção totalmente
desorganizada de pequenas áreas do ventrículo. Não existe uma efectiva actividade de bomba.
Caracteriza-se electrocardiograficamente por uma desorganização grosseira sem formas ou intervalos
com valor repetitivo identificado.

Traçado de ECG de fibrilhação ventricular

A contracção cardíaca é descoordenada e o volume de sangue ejectado é nulo.

São causas da fibrilhação ventricular o EAM, a taquicardia ventricular não tratada, desequilíbrio de
electrólitos, choque eléctrico e hipotermia. Podem também ocorrer após administração de antiarritmicos.
O início desta disritmia é seguida rapidamente de perda de consciência e, se não tratada, de morte.
Impõe-se suporte básico de vida imediato e tratamento com desfibrilhação eléctrica.

Actividade eléctrica sem pulso ou Dissociação electromecânica

O termo Actividade eléctrica sem pulso (AEsP) traduz, como o nome indica, e existência de
actividade normal ou quase normal, mas com queda grave do débito cardíaco, o que na prática, equivale a
uma paragem cardíaca. O diagnóstico baseia-se na associação de um ritmo que habitualmente se associa a
uma função ventricular normal, com a evidência clínica de ausência de débito cardíaco  ausência de
pulso.

23
 Está habitualmente associado a uma das seguintes causas reversíveis:
4Hs 4Ts
 Hipoxia  pneunoTórax hiperTensivo
 Hipovolémia  Tamponamento
 Hiper/Hipocaliémia / alterações  Tóxicos / iaTrogenia medicamentosa
metabólicas)  Tromboembolia
 Hipotermia

Assistolia
Traduz-se por uma linha sem sinais de actividade eléctrica ventricular ou auricular. Podem aparecer
deflexões, causadas pelas manobras de reanimação, pela ventilação ou serem apenas artefactos da linha
da base, que podem confundir este ritmo com a FV fina. Uma linha recta significa desconexão do monitor
e não assistolia.
Perante a suspeita de assistolia deve-se sempre:
• Confirmar se as conexões dos eléctrodos estão bem;
• Aumentar a amplitude do registo do ECG;
• Mudar de derivação.

Há casos em que a actividade auricular persiste alguns minutos antes da assistolia completa, como
podemos ver na segunda figura.

Traçado de assistolia

Traçado de assistolia com actividade auricular

24
3 - OS SÍNDROMES ISQUÉMICOS CORONÁRIOS AGUDOS

O conceito de síndrome isquémico coronário agudo é de criação relativamente recente e engloba

três patologias interrelacionadas, mas distintas:
- angina instável
- enfarte agudo do miocárdio (EAM) sem supradesnivelamento de ST
- enfarte agudo do miocárdio (EAM) com supradesnivelamento de ST
A inclusão destas três entidades, tem a ver principalmente com o mecanismo patogénico comum,
ou seja, na maioria das situações, o processo inicia-se com a fissura da placa de ateroma na artéria
coronária, levando a:
- hemorragia para dentro da própria placa, que aumenta de volume, projectando-se para
dentro do lúmen arterial, diminuindo-o;
- contracção do músculo liso da parede arterial, causando, também, diminuição do lúmen;
- formação de trombos na superfície da placa, com redução do lúmen arterial, ou mesmo,
obstrução completa.
A extensão da alteração do fluxo sanguíneo nas coronárias, determina a forma de apresentação
clínica de cada um destes síndromes.

A ANGINA INSTÁVEL

O termo «angina» significa uma “resposta sensorial a uma falta transitória de O2 no miocárdio.
Angina instável é uma manifestação de doença coronária que se situa entre a angina e o enfarte do
miocárdio. O termo instável refere-se ao carácter imprevisível da evolução e de possíveis réplicas.
A instabilidade da placa arterosclerótica com libertação de substâncias vasoreactivas e formação de
trombo representa o substracto patogénico comum aos síndromes isquémicos agudos.
O seu possível aparecimento em repouso é, em parte, devido à trombose intermitente provocada
pela interacção das plaquetas com o colagénio, posto a descoberto na superfície lesada da placa.
Os aspectos característicos do diagnóstico da dor da angina são a localização (pelo tórax, mas não
focalizada), o carácter (aperto, peso e sensação de pressão, mas nunca como punhalada), a irradiação
(frequentemente pelo braço esquerdo e às vezes para o direito ou ambos; a irradiação para a garganta e
queixo também é sugestiva), os factores precipitantes (esforço, stress, o frio ou exercício após refeição ou
sem qualquer factor aparente).
O doente com angina instável deve ser internado em ambiente hospitalar. É importante identificar e
tratar imediatamente condições concomitantes que possam intensificar a isquémia como a hipertensão e a
diabetes não controlados, cardiomegália, insuficiência cardíaca, arritmias e qualquer doença febril aguda.
A hipótese de enfarte do miocárdio deve ser excluída.

25
 Resumindo, a angina instável é uma entidade definida por uma ou mais das seguintes
características:
- angina de esforço que ocorre com frequência crescente e é provocada por esforços cada vez
menores, também conhecida por angina em crescendo;
- episódios de angina que acontecem de forma recorrente e imprevisível, sem relação com o
esforço.
- episódio prolongado de dor sem causa desencadeante aparente, levando à suspeita de EAM
mas sem evidência electrocardiográfica ou laboratorial de EAM.
O diagnóstico é feito com base na história e nas alterações transitórias do segmento ST, mais
comum depressões e/ou inversões da onda T que ocorrem durante episódios de dor torácica.
No tratamento são importantes o repouso, a sedação, o uso de nitratos, betabloqueantes,
antagonistas dos canais de cálcio, anticoagulantes e antiagregantes plaquetários. Na insuficiência desta
terapêutica, indica-se então a cateterização cardíaca e a arteriografia coronária, que determinará o
tratamento por angioplastia ou por cirurgia.
Aos enfermeiros cabe a promoção do repouso, o alívio da dor e a administração de oxigénio. O
reduzir do medo e ansiedade são também importantes. Devem ser observados e registados os aspectos
característicos da dor. Será também importante a monitorização de ECG contínuo, valorização e
documentação das características da dor e avaliar os efeitos terapêuticos e secundários da medicação
administrada.
No ensino ao doente e família devemos apontar para a necessidade da mudança de estilos de vida,
para formas mais saudáveis.

O EAM

De acordo com LEON e MORRIS (1996) “o enfarte agudo do miocárdio (EAM) corresponde ao
desenvolvimento agudo ou súbito de uma área localizada ou circunscrita de necrose miocárdica devido a
isquémia grave, secundária a um fluxo sanguíneo e/ou oxigenação inadequados”. Acrescentam ainda que
um enfarte do miocárdio em evolução é um processo no qual um segmento do miocárdio se encontra em
progressão de isquémia para uma necrose efectiva e que geralmente decorre da oclusão de uma artéria
coronária.
A isquémia do miocárdio resulta do desequilíbrio entre a necessidade e a oferta de O2 ao
miocárdio. A causa mais comum é a obstrução das artérias coronárias epicárdicas por placas de
aterosclerose.
Outro factor importante é o da insuficiente remoção dos produtos de metabolismo na área de
isquémia, contribuindo para o agravamento da situação pelo seu efeito tóxico.

26
 A formação do trombo é habitual no local onde a placa aterosclerótica rompe, colocando o seu
conteúdo em contacto com o sangue. O contacto das plaquetas com as fibras do colagénio expostas, leva à
agregação plaquetária e formação do coágulo. O dano irreversível com morte celular, inicia-se 20-40
minutos após a oclusão arterial. A isquémia tem início geralmente na região subendocárdica e expande-se
para fora numa progressão idêntica às vibrações produzidas por uma pedra a cair na água. A onda de
necrose, pode estender-se a toda a parede ventricular tornando o EAM transmural.
A dor é a queixa inicial mais usual em doentes com EAM. A dor do enfarte é profunda e visceral e
os adjectivos comummente utilizados para a descrever são peso, aperto e esmagamento. Apontam ainda a
referência por alguns doentes como a “pior dor que já experimentou”. Tem características semelhantes ao
desconforto da angina, porém é mais intensa e dura muito mais tempo; habitualmente é superior a 30
minutos.
É fundamental suspeitar de EAM se a dor persiste por tempo superior a 15 minutos, não cedendo
ao repouso e a nitratos.
A dor retroesternal pode irradiar para o dorso, pescoço, maxilas ou braço esquerdo, ombro
esquerdo e braços, omoplata e cotovelos, ou ainda epigastro imitando um desconforto abdominal.

Tipos de enfarte
Embora a dor seja a queixa mais comum, nem sempre
está presente, pois 15 a 20% dos EAM são indolores. A
incidência do enfarte indolor é maior em doentes com
diabetes mellitus (aumentando com a idade).
A dor pode fazer-se acompanhar por fraqueza,
sudorese, náuseas, vómitos, torturas, ansiedade e dispneia
Outras formas de apresentação mais rara incluem a
perda súbita de consciência, um sindroma confusional agudo,
sensação de intensa debilidade, arritmia ou diminuição
inexplicável da tensão arterial.
O diagnóstico baseia-se na história clínica, no ECG e
na evolução dos enzimas cardíacos característicos.

ECG
Na sua fase inicial, o EAM pode não dar alterações electrocardiográficas ou surgirem pequenas
alterações inespecíficas.
No EAM ocorrem em sequência ou simultaneamente três eventos fisiopatológicos: isquémia, lesão
e enfarte. As manifestações electrocardiográficas desses processos incluem alterações nas ondas T
(isquémia), nos segmentos ST (lesão) e no complexo QRS (infarto).

27
 As alterações iniciais da onda T, em caso de isquémia miocárdica aguda são ondas T altas e
pontiagudas acompanhadas mais tarde de ondas T simetricamente invertidas. Pode ser o único achado no
EAM sem supradesnivelamento de ST

ECG de EAM sem supradesnivelamento de ST

O padrão electrocardiogáfico de lesão no decorrer da evolução de um enfarte transmural, é o

supra-desnivelamento dos segmentos ST nas derivações voltadas para a área enfartada. A combinação de
isquémia e lesão causa o aparecimento de segmentos ST elevados, seguidos de ondas T altas e
pontiagudas, ou ondas T invertidas, indicando-nos que estamos em presença de um EAM com
supradesnivelamento de ST
Podem ainda surgir ondas Q anormais alargadas, profundas e empastadas traduz necrose do
miocárdio e implica morte celular.

O ECG dá-nos também informações sobre a localização da lesão miocárdica:

- O EAM anterior ou anteroseptal (coronária descendente anterior esquerda) manifesta-se
geralmente em V1 a V4:
- O EAM inferior (coronária direita ou, mais raramente, na circunflexa) manifesta-se em D II, D III
e aVF;
- O EAM lateral (coronária circunflexa ou num ramo diagonal da descendente anterior esquerda)
manifesta-se em V5 e V6 e/ou D I e aVL;
- O EAM posterior (coronária direita ou circunflexa) manifesta-se por alterações em espelho nas
derivações pré-cordiais.

28
ECG de EAM Antero-lateral

ECG de EAM inferior

ECG de EAM posterior

29
Enzimas
A creatinaquinase (CK) a desidrogenase láctica (LDH) e a aspartato transaminase (AST) são todas
libertadas pela desagregação da membrana dos miócitos mortos, mas a AST já não é utilizada para o
diagnóstico de EAM, pela sua baixa especificidade. As subfracções enzimáticas relativamente específicas
da musculatura cardíaca são a CK-MB e a isoenzima LDH1.
Mais actuais e mais específicas são os enzimas mioglobina, troponinas (I e T) e isomorfas de CK-
MB. São libertadas mais precocemente que o CK-MB, pelo que o doseamento por anticorpos
monoclonais destas enzimas pode conduzir a um diagnóstico mais rápido. Os doentes com angina instável
não apresentam geralmente elevação seriada de enzimas, o que já permite neste momento um diagnóstico
diferencial mais precoce entre a angina e o enfarte.

Tratamento
Os objectivos do tratamento são aliviar a dor aguda, reduzir o trabalho cardíaco, prevenir e tratar
disritmias e minimizar a área de enfarte.
O alívio da dor é um factor prioritário no tratamento do EAM. A morfina é óptima para a redução
da dor e ansiedade sendo geralmente bem tolerada, com pouca depressão cardíaca. Usa-se geralmente em
bólus por via endovenosa.
A nitroglicerina ajuda a reduzir a dor mediante a redução da necessidade miocárdica em oxigénio,
pela sua acção vasodilatadora. Pode ser usada via sub-lingual e/ou endovenosa.
A redução do trabalho cardíaco é outro objectivo que é importante atingir, uma vez que permite
reduzir as necessidades de O2, já comprometidas pela trombose. Assim, a administração de O2 e a baixa
da frequência cardíaca, permitem pelo menos proteger a área que circunda o enfarte (área de isquémia),
limitando a sua progressão.
A prevenção e tratamento das disritmias numa fase precoce são importantes para a eliminação de
algumas mortes súbitas e inexplicadas. As taquidisritmias na fase aguda do enfarte do miocárdio
envolvem sempre um maior consumo de O2 e uma baixa do débito cardíaco, por diminuição da diástole,
pelo que a sua supressão rápida é importante (FONG, 1994). Refere ainda que os factores predisponentes
ao aparecimento das taquidisritmias são múltiplos.
A diminuição do fluxo sanguíneo e a acumulação dos metabolitos na área de enfarte ocasionam
acidose, aumento do potássio extra-celular e do cálcio intra-celular. Por outro lado, a reperfusão ocasiona
a libertação de radicais livres. O tónus simpático e parassimpático também estão alterados. Todos estes
factores facilitam os mecanismos de reentrada e do aumento do automatismo, favorecendo o
aparecimento das disritmias.
Destas, a fibrilhação ventricular é a mais temível, e que leva muitas vezes à morte do doente,
ocorrendo com alguma frequência nas primeiras 24 horas após o enfarte.

30
 As disritmias podem ser tratadas com sucesso se pessoal treinado e equipamento apropriado
estiverem disponíveis ao surgir esta complicação. A eficácia das unidades coronarianas está relacionada
com a rapidez com que chegar o doente para vigilância / tratamento.
O último objectivo do tratamento - minimizar a área de enfarte - tem neste momento duas armas:
os trombolíticos e o tratamento por PTCA. A reperfusão da zona isquémica pela dissolução imediata do
trombo por um destes processos, é a abordagem ideal para reduzir a área de enfarte. Há evidência
considerável que o tratamento é tanto mais eficaz quanto mais precocemente for instalado. Logo na
abordagem inicial do doente, e assim que se suspeita de um EAM, devem se administrados 300 mg de
AAS, por via oral, de preferência mastigados.
O plano de acção de enfermagem passa pela administração da terapêutica prescrita, pela
administração de O2, da manutenção de ambiente calmo e permanecer junto do doente, de forma a
promover o alívio da dor. A prevenção das disritmias consegue-se pelo controle dos sinais vitais, pelo
proporcionar repouso absoluto, ajudar nas actividades de vida diária, ensinar o doente a evitar o esforço,
manter os acessos venosos, manter o doente em posição semi-fowler, controlar o balanço hidro-
electrolítico e vigilância do traçado de ECG para despiste precoce das disritmias. Falam ainda na
importância da redução da ansiedade pela promoção do repouso, pela administração de tranquilizantes
e/ou sedativos, pela promoção de ambiente calmo, pela demonstração de disponibilidade e pela
informação ao doente.
É ainda importante diminuir a sobrecarga sensorial, mantendo um ambiente calmo e sem ruídos,
que permita períodos de repouso.
A explicação do ambiente, todos os métodos, procedimentos e equipamento bem como a
transmissão de um clima de confiança contribuem significativamente para a segurança, tranquilidade e
aceitação do internamento.
O posicionamento em semi-fowler facilita a expansão pulmonar diminuindo assim o risco de
atelectasias, diminui igualmente o retorno venoso, baixa a pré-carga e reduz o trabalho do coração.
Sendo a angioplastia uma prática comum para o tratamento da EAM, merece a nossa reflexão no
que se refere a alguns cuidados especiais. Neste sentido, deve ser explicado ao doente a técnica e
sensações possíveis de sentir (náuseas, calor, aperto). Deve ser realizada tricotomia inguinal. Após o
exame é importante vigiar a PA, ritmo e frequência cardíaca, a circulação periférica (principalmente no
membro inferior do lado puncionado) e o aparecimento de hematoma no local da punção.
Também a terapêutica fibrinolítica apresenta algum risco de complicações, pelo que merece alguns
cuidados especiais da parte do pessoal de enfermagem. A hemorragia é a complicação mais esperada,
dado que a trombólise inibe a formação de trombos e acelera a sua lise. Assim, o despiste precoce de
hemorragias é fundamental, principalmente de hemorragia intracraneana, que sendo pouco frequente é
sem dúvida a mais preocupante.

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 Não menos importante é a terapia de revascularização coronária por cirurgia. É um procedimento
que, por não se conseguir aplicar num curto intervalo de tempo, é mais utilizado em situação de angina do
que propriamente de enfarte agudo.
Tão cedo quanto possível deve estimular-se o doente para o retornar das suas actividades e iniciar-
se a preparação para a alta, que deve visar a mudança do estilo de vida de forma a eliminar factores de
risco e a reintegração do doente no seu ambiente familiar, social e profissional.

CATETERISMO CARDÍACO

Foi em meados da década de 80 que a cirurgia cardíaca, com a circulação extracorpórea, se tornou
um processo rotineiro em seres humanos. Tal facto resultou da maior sobrevivência do doente cardíaco, à
custa não só duma diminuição das complicações pós-operatórias, mas também duma mais precisa
terapêutica cirúrgica, baseada num diagnóstico mais correcto. O estudo hemodinâmico das cavidades
esquerda e direita é decisivo para o êxito da intervenção. A cateterização cardíaca fornece dados
invasivos sobre a hemodinâmica central (cardíaca) e periférica (vascular). Podem medir-se as pressões em
todas as câmaras cardíacas, durante o ciclo cardíaco e o fluxo sanguíneo pode ser quantificado.
Básicamente o cateterismo cardíaco é realizado para:
·Confirmar um diagnóstico de doença cardíaca e determinar a extensão em que ela afecta a
estrutura e função do coração;
·Determinar anormalidades congénitas;
·Obter uma imagem clara da anatomia do coração antes da cirurgia cardíaca;
·Obter pressões dentro das cavidades cardíacas e dos grandes vasos;
·Medir a concentração, saturação de oxigénio do sangue dentro das cavidades cardíacas;
·Determinar o débito cardíaco;
·Obter biópsias endocárdias;
·Permitir a infusão de agentes fibrinolíticos directamente dentro de uma artéria coronária
obstruída.

Antes do cateterismo, o doente deverá discutir com o cardiologista sobre o objectivo, vantagens e
risco do exame. Para muitos doentes, o cateterismo cardíaco é o primeiro grande meio após o diagnóstico
de possível doença cardíaca. Por isso é normal que esteja ansioso e tenha muitas questões a pôr.
0 caterismo cardíaco é realizado num laboratório de hemodinâmica. Normalmente são cateterizados
ambos os lados do coração. No entanto, se o estudo é dirigido à possível obstrução de uma coronária, só é
cateterizado o lado esquerdo do coração.

32
 Cateterismo esquerdo  Durante o qual são medidas as pressões da aorta, no ventrículo esquerdo
e na aurícula esquerda. É usado contraste radiopaco para visualizar o lado esquerdo do coração e as
artérias coronárias.
Os cateteres utilizados são:
- cateter de Pigtail ( em rabo de boi, orifício distal com 6 a 8 orifícios laterais, com 110 cm de
comprimento)
- cateter de Judkins esquerdo (ponta pré-formada de acordo com a coronária que se pretende
estudar, orifício distal).
Cateterismo direito  Inclui as medições hemodinâmicas na aurícula direita, ventrículo direito,
artéria pulmonar e uma injecção de contraste radiopaco para visualizar as artérias coronárias. Podem
também ser colhidas amostras de sangue para análise.
O cateter utilizado é:
- cateter de Judkins direito (ponta pré-formada de acordo com a coronária direita, orifício distal).
Na manhã do exame o doente mantém-se em jejum. Uma pré-medicação é administrada antes do
doente ser conduzido à sala de cateterismo. Durante todo o exame o doente mantém-se acordado e
colaborante. Os catéteres são introduzidos na região inguinal, após a administração de anestésico local. A
artéria femoral é usada para cateterizar o coração esquerdo, incluindo as coronárias. A veia femoral é
usada para introduzir cateteres no lado direito do coração (no entanto, também podem ser utilizadas as
veias braquial ou jugular interna). Durante o exame o doente é heparinizado para diminuir o risco de
embolias. No fim do exame os catéteres são removidos, devendo ser exercida pressão sobre a região
inguinal até à perfeita hemostase. Depois do cateterismo o doente deve ficar em repouso durante 6 horas.
Embora o cateterismo cardíaco se tenha tornado um instrumento de diagnóstico mais seguro e mais
útil nos últimos anos, ele está longe de ser inócuo e tem complicações próprias. A maior parte está
relacionada com o local da punção. A formação de um coágulo durante o cateterismo é evitada pela
administração de anticoagulantes (4.000 a 5.000 U de heparina), o que aumenta o risco de hemorragia no
local de introdução do catéter. O traumatismo decorrente da punção arterial pode potencializar o
vasoespasmo ou a formação de um coágulo causando a oclusão arterial temporária ou permanente na
extremidade afectada. Frequentemente surgem Disrritmias durante o cateterismo devido à estimulação
directa da aurícula e do ventrículo pelo cateter. Pode surgir dor anginosa que ocorre quando o meio de
contraste substitui o fluxo de sangue através das artérias coronárias. Ocasionalmente o doente pode
apresentar uma reacção ao meio de contraste iodado, manifestada por rubor, náuseas, vómitos e urticária.
São raras as perfurações do miocárdio e da aorta que constituem complicações mortais do cateterismo
cardíaco.
A angiografia é um método valioso de diagnóstico cardíaco, oferecendo grande ajuda para a
compreensão das doenças do coração e dos vasos. Consiste na injecção endovenosa nos locais desejados

33
pelo médico. Imediatamente após ter sido injectado o contraste é tirado uma série de imagens que
mostram o trajecto do contraste à medida que ele circula através dos grandes vasos e do coração.
A intervenção de enfermagem no cateterismo cardíaco começa com a preparação física e
emocional do doente. As principais providências a serem tomadas na preparação do doente são:
· Explicar ao doente o procedimento, a sua finalidade e seus riscos;
·Explicar que o exame será realizado numa sala especial para cateterismo, onde ficará deitado
sobre uma mesa de raios X e monitorizado;
·Informar ao doente sobre o uso de anestesia local para introdução do cateter;
·Alertá-lo para o aparecimento de determinadas sensações, nomeadamente de vibração à medida
que o cateter passa pelo coração e de calor quando o contraste é injectado (esta sensação de
calor pode perdurar cerca de 30 segundos após a administração);
·Perguntar se há uma história prévia de alergias particularmente a substâncias que contenham
iodo ou mariscos;
·Pedir ao doente para assinar termo de responsabilidade para a realização do exame, após
informação cuidada sobre os procedimentos;
·Suspender alimentação 6 a 8 horas antes do exame;
·Cateterizar veia periférica;
·Administrar pré-medicação prescrita (sedativos e anti-histaminicos);

Após o cateterismo cardíaco, os principais objectivos são a avaliação, prevenção e detecção

precoce de complicações. Os cuidados de enfermagem após cateterismo cardíaco são os seguintes:
·Avaliar sinais vitais a cada 15 minutos na primeira hora e a cada 30 minutos nas duas horas
seguintes;
·Manter o doente em repouso absoluto no leito durante 6 a 12 horas;
·A cabeceira da cama nunca deve ser elevada a mais de 15° para evitar a oclusão arterial;
·Verificar penso compressivo sobre o local da punção quanto à sua integridade e possível
hemorragia;
·Avaliar os pulsos, coloração e sensibilidade, distalmente ao local da punção em cada 30
minutos durante a primeira hora e depois conforme protocolo;
·Avisar o médico se o doente tiver sensação de dormência ou formigueiros;
·Monitorizar ritmo cardíaco para despiste de disrritmias;
·Avaliar se o doente tem dor no peito (précordialgias);
·Como o exame constitui uma sobrecarga psicológica, instituir medidas de apoio emocional ao
doente.

34
BIBLIOGRAFIA

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ORGANIZAÇÃO E RECURSOS PARA REANIMAÇÃO INTRA-
HOSPITALAR
A paragem cardio-respiratória (PCR) é sempre uma situação em que o tempo é
fundamental. Sabe-se que quatro a cinco minutos após a PCR, a percentagem de sucesso
situa-se abaixo dos 50%, sendo cada vez maior a probabilidade de uma possível
recuperação ser acompanhada de sequelas neurológicas (e outras) graves e irreversíveis.
Numa situação de emergência há necessidade de organizar, em reduzido espaço de tempo,
meios técnicos, físicos e humanos, de modo a responder prontamente às necessidades.
Mas todos sabemos que existem alguns factores que podem dificultar a prestação, como a
inexperiência profissional, o desconhecimento técnico e científico, o número insuficiente de
profissionais ou problemas inerentes a materiais e equipamentos, entre outros. É, pois,
importante que o material e equipamento estejam disponíveis e funcionais para uso imediato
e que cada profissional saiba exactamente o que fazer quando ocorrer uma situação de
emergência
Assim, devem ser pensados e preparados antecipadamente:
o O material e equipamento necessários a uma resposta eficaz;
o A constituição da equipa;
o As funções dos seus membros;
o A sua interligação;
o A preparação/formação de todos os profissionais de saúde em
Suporte de Vida.

O material e o equipamento
O material e equipamento necessários a uma situação de urgência devem estar disponíveis
para utilizar assim que necessário. Ainda que existam outras formas, a maneira mais rápida
e fácil de o conseguir é através de um “carro de emergência”.
O carro de emergência é um recurso importante na medida em que permite transportar de
uma forma rápida e organizada todo o material necessário para responder a uma situação
de urgência.
Existem vários tipos e podem ser encontradas outras soluções. Mas em qualquer caso
devem ser respeitdos alguns princípios universais:
o Existirem normas de organização, manutenção e utilização;
o Serem padronizados, com uma organização semelhante para todo o hospital
(unidade de saúde), exceptuando as diferenças necessárias entre unidades (p. ex:
adulto e pediatria)
o Deve ser sujeito a processos de auditoria, isto é verificação por uma pessoa externa
ao serviço.
Relativamente à utilização e manutenção de um carro de urgência, são normas gerais:
o O carro deve estar sempre selado com o selo adequado (selo numerado).
o Após cada utilização em situação de emergência, a reposição do material deve ser
efectuada pelo enfermeiro responsável pelo doente em que foi utilizado, devendo
essa reposição acontecer o mais breve possível.
o O material deve ser verificado de acordo com uma check list, que deve ser
preenchida após a reposição do stock preestabelecido. Esta deve conter o registo do
número do selo que lacra o carro e ser assinado (assinatura e número
mecanográfico) por quem o verifica.
o Deve ser estabelecida uma rotina de verificação periódica (mensal).
o Os carros dos diversos serviços (unidades) devem estar sujeitos a uma verificação
externa, sem aviso prévio (por entidade a determinar), para assegurar a sua
prontidão.

Carro de emergência – Conteúdo

O conteúdo de um carro de urgência é um aspecto importante. Não deve conter material a
mais, mas apenas o necessário para responder a uma situação de urgência. Os materiais e
medicamentos que apresentamos a seguir, assim como as quantidades apresentadas
resultam daquilo que é mais comum internacionalmente. Logicamente que há sempre lugar
para a adaptação às características específicas de cada hospital/unidade de saúde.
O material pode ser organizado em função das necessidades para responder ao ABC e
assim:
 Material via aérea e ventilação
 Material desfibrilhação
 Material para fluidoterapia
 Fármacos
 Outros
O material que se indica de seguida tem por base o necessário para uma unidade de
adultos, podendo estar indicado incluir outros materiais e quantidades, em função das
especificidades de cada unidade.

Material para via aérea e ventilação

o Insuflador manual com reservatório e filtro descartável
o Máscaras faciais para insuflador manual (3, 4 e 5)
o Tubos de orofaringeos (Guedel) (2, 3 e 4)
o Tubos nasofaríngeos (24, 26 e 28)
o Laringoscópio
o Cabo de Laringoscópio com pilhas
o Lâminas Macintosh (3, 4 e 5)
o Conjunto de pilhas e lâmpada suplementares
o Tubos traqueais (6, 6,5, 7, 7,5, 8 e 8,5)
o Máscaras laríngeas (3, 4 e 5)
o Tubo laríngeo
o Pinça de Magill
o Kit de cricotirotomia
o Máscara de oxigénio de não reinspiração com reservatório (alta concentração)
o Máscara com nebulizador
o Sondas de aspiração
o Material de apoio
o Guias e/ou condutores
o Spray ou gel lubrificante
o Fita de nastro
o Seringa de 20cc para cuff
Para permitir a actuação em qualquer local, deve existir ainda:
o Fonte de aspiração portátil
o Fonte de oxigénio portátil

Material para monitorização e desfibrilhação

 Monitor desfibrilhador
 Eléctrodos (autocolantes) para monitorização simples e ECG
 Eléctrodos multifunções (pás adesivas) - (monitorização/desfibrilhação/pacemaker
externo)
  Gel condutor
 Eléctrodos para monitorização

Fluidos
 Cloreto de Sódio a 0,9% em água (soro fisiológico) (100 ml e 500 ml)
 Lactato de Ringer (500ml)
 Gelafundina (ou outro coloide) (500ml)
 Glicose a 5% em água (100 ml)

Material para fluidoterapia

 Cateteres i.v. (14 G, 16 G, 18 G, 20 G)
 Agulhas intraósseas
 Sistemas de soros
 Prolongadores com torneira de 3 vias
 Seringas (1cc, 2cc, 5cc, 10cc, 20cc)
 Agulhas (iv, im e sc)

Fármacos
 Atropina 0,5 mg
 Adrenalina 1 mg
 Amiodarona 150 mg
 Adenosina 6 mg
 Bicarbonato de Sódio 8,4%
 Cloreto de Potássio 7,45%
 Cloreto Sódio 20cc
 Gluconato de cálcio 10%
 Sulfato de Magnésio 20%
 Labetalol 100mg
 Isoprenalina 2mg
 Digoxina 0,5 mg
 Dopamina 200 mg
 Dextrose a 30% 20cc
 Glucagom 1mg
 Brometo de vecurónio
 Diazepan 10 mg
 Midazolam 15 mg
 Propofol 1%
 Clonazepam
 Flumazenil 0,5 mg
  Naloxona 400 µg
 Furosemida 20 mg
 Metilprednisolona 125mg e 1g
 Nitroglicerina 0,5 mg
 Ácido Acetilsalicílico 100 mg
 Água bidestilada 20cc

Outro equipamento
 Tesoura
 Garrote
 Toalhetes de álcool
 Compressas
 Ligadura
 Adesivo (rolo)
 Contentor de cortantes
 Contentor para lixo
 Luvas / óculos e batas de protecção
 Tabelas de cálculo e diluição
 Ficha de registo
 Mini-plano duro
 Estetoscópio
 Esfigmomanómetro
 Lanterna para avaliação das pupilas
 Máquina para teste rápido de glicemia e respectivas fitas-teste
 Check list

Para que o potencial de utilização do Carro de Urgência seja o máximo devem ser
respeitadas várias regras:
 Não utilizar indiscriminadamente, mas apenas para as situações de urgência;
 Respeitar rigorosamente o stock dos materiais e medicamentos;
 Seguir a check list para verificação e reposição;
 Proceder à reposição imediata após cada utilização;
 Estabelecer uma rotina de verificação;
 Manter o carro selado;
 Existir um elemento na equipa responsável pela verificação do carro;
 Toda a equipa deve ser conhecedora do seu conteúdo;

Organização da equipa
Idealmente uma equipa de reanimação é constituída por cinco elementos. Sabemos no
entanto que o número real depende de vários factores como o número de profissionais no
turno ou mesmo a sua disponibilidade naquele momento específico. Três elementos é um
mínimo aceitável para uma reanimação.
As figuras seguintes apresentam várias possibilidades de organização da equipa de
reanimação em função do número de elementos disponíveis.
A liderança da equipa deve ser assumida pelo médico ou enfermeiro melhor preparado para
tal. Por princípio, quem lidera fica ou fica à cabeça do doente limitando-se a assegurar a via
aérea e ventilação, ou apenas assegura a monitorização, avaliação do ritmo e choque, se
necessário. Mas se o número de profissionais o permitir, o líder pode e deve estar liberto de
qualquer outra função, dedicando toda a sua atenção ao processo na sua globalidade.

Equipa de 5 elementos:
1 – lidera e realiza registos
2 – assegura VA e ventilação (troca com 3 a cada 2 minutos)
3 – assegura compressões (troca com 2 a cada 2 minutos)
4 – monitoriza, avalia ritmo e choca se indicado, assegura acesso vascular e administra
drogas
5 – apoia 2 e 3
Equipa de 4 elementos:
1 – lidera, realiza registos e apoia 4
2 – assegura VA e ventilação (troca com 3 a cada 2 minutos)
3 – assegura compressões (troca com 2 a cada 2 minutos)
4 – monitoriza, avalia ritmo e choca se indicado, assegura acesso vascular e administra
drogas

Neste caso, a liderança pode ser assegurada pelo elemento 2 (passando a ficar só na VA e
liderança do caso) ou pelo 4.
Equipa de 3 elementos:
1 – assegura VA e ventilação (troca com 2 a cada 2 minutos)
2 – assegura compressões (troca com 2 a cada 2 minutos)
4 – monitoriza, avalia ritmo e choca se indicado, assegura acesso vascular e administra
drogas e lidera

Neste caso, a liderança pode ser assegurada pelo elemento 1 (passando a ficar só na VA e
liderança do caso).

Comunicação
Em reanimação é fundamental um bom processo de comunicação entre os vários elementos
da equipa é fundamental. O ideal é que a comunicação se processe entre o líder e cada um
dos elementos da equipa, através de ordens simples, precisas, claras, que devem ser
seguidas de feedback de que se compreendeu a informação e de que se cumpriu a ordem
ou do resultado de um dados de avaliação que tenha sido pedido.
 Digitally signed by Francisco
Francisco Henrique Moura George
DN: c=PT, o=Ministério da

Henrique Saúde, ou=Direcção-Geral da

Saúde, cn=Francisco

Moura George Date: 2011.03.28 17:51:28

Henrique Moura George

+01'00'

NÚMERO: 008/2011
DATA: 28/03/2011
ASSUNTO: Organização do material de emergência nos serviços e unidades de Saúde
PALAVRAS-CHAVE: Material de emergência
PARA: Rede Hospitalar, Rede de Cuidados de Saúde Primários, Rede de Cuidados
Continuados Integrados
CONTACTOS: Departamento da Qualidade na Saúde (dqs@dgs.pt)

Nos termos da alínea c) do nº 2 do artigo 2º do Decreto Regulamentar nº 66/2007, de 29 de Maio,

na redação dada pelo Decreto Regulamentar nº 21/2008, de 2 de Dezembro, emite-se a
Orientação seguinte:

I - EXISTÊNCIA do “CARRO de EMERGÊNCIA”

1. O “carro de emergência” é uma estrutura móvel ou, em certos casos, transportável, que
contém um conjunto de equipamentos, fármacos e outros materiais, indispensáveis para a
reanimação cárdio-respiratória.
2. A sua existência, bem como de todo o seu material e a sua organização, constituem
ferramentas importantes para o sucesso da abordagem de um doente grave.
3. Os “carros de emergência” devem existir em todas as salas de emergência de todos os
serviços de urgência da Rede (Despacho nº 5414/2008, de 28 de Fevereiro), bem como em
todas as unidades do sistema de saúde que lidam com doentes agudos ou com doenças
crónicas que possam agudizar. Recomenda-se um racio mínimo de 1/50 camas.
4. Em unidades autónomas com menos de 50 camas e que lidam com os doentes acima
tipificados deverá existir pelo menos um “carro de emergência” móvel ou equipamento
transportável para reanimação cardio-respiratória.
5. Em certas circunstâncias poderá recorrer-se a um equipamento transportável cujo
conteúdo e arrumação de material deve seguir as mesmas regras, incluindo desfibrilhador
automático externo.
II - UNIFORMIZAÇÃO do MATERIAL de EMERGÊNCIA
1. Os “carros de emergência” devem ser uniformizados na unidade de saúde quanto ao
conteúdo e disposição do material, tendo em conta as suas especificidades.
2. A responsabilidade pela organização e planeamento da manutenção dos “carros de
emergência”, no que diz respeito ao material e ao seu funcionamento, deve ser definida
pelo responsável clínico da unidade de saúde ou em quem este formalmente delegue.
3. O responsável clínico pela unidade de saúde deve, também, definir a responsabilidade pela
auditoria periódica dos “carros de emergência” e seus registos, sem pré-aviso e com registo
dos resultados (Anexo 3).

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- Este documento foi redigido ao abrigo do novo Acordo Ortográfico -
III - COMPOSIÇÃO e ORGANIZAÇÃO do “CARRO DE EMERGÊNCIA”
1. O conteúdo-tipo do “carro de emergência” consta do Anexo 1 da presente Orientação1.
2. A organização dos fármacos e do material deverá ser adaptável às características físicas do
“carro de emergência” de cada unidade de saúde, considerando-se, sempre, a facilidade de
acesso rápido e com menor probabilidade de erro.
3. Sugere-se como organização do “carro de emergência”:
a) Base superior: Desfibrilhador, estetoscópio, bala de oxigénio (com debitómetro),
insuflador manual com saco/reservatório e filtro descartável.
b) 1ª Gaveta: Fármacos de 1ª linha em situações de emergência (constantes na
checklist).
c) Nota: Separar fármacos com apresentação idêntica, de forma a diminuir o erro na
administração. Por exemplo, separar a atropina da adrenalina, colocando-as em
cantos opostos da gaveta com uma cor de fundo diferente e colocando os fármacos
mais utilizados segundo um código de cores que favoreça uma reacção mais
instintiva, rápida e menos dada a equívocos.
d) 2ª Gaveta: Material para via aérea (laringoscopios, vias orofaríngeas, sonda de
aspiração rígida, etc.), excepto tubos endotraqueais, que deverão estar organizados
por tamanho, noutra divisória do carro ou equipamento transportável).
e) 3ª Gaveta: Material para acessos venosos (inclui kit para cateterização central); pás
do desfibrilhador e do pacemaker.
f) 4ª Gaveta: Restante material: soros mais usados; prolongadores, torneiras, etc.

1
Cf o referido em II, 1. da presente Orientação quanto à adequação do conteúdo do “carro de emergência”

Orientação 008/2011 de 28/03/2011

2/11
IV - NORMAS de UTILIZAÇÃO
1. Utilizar o “carro de emergência”em todas as situações com grave compromisso das funções
vitais, nomeadamente2:

Via Aérea Permeabilidade ameaçada / compromisso da via aérea

Ventilação Paragem respiratória

Frequência Respiratória < 6 ou > 35
Saturação periférica oxigénio < 85% com oxigénioterapia

Circulação Paragem cardíaca

Frequência Cardíaca < 40 ou > 140
Tensão arterial sistólica < 90 mmHg

Estado Neurológico Perda súbita de consciência

Diminuição na Escala de Glasgow superior a 2 valores
Convulsões repetidas ou prolongadas

2. Manter sempre o “carro de emergência”no local pré-definido e sem qualquer obstáculo à

sua mobilização, organizado, limpo e funcional, com atenção ao cumprimento dos prazos
de validade dos fármacos e do material estéril.
3. Compete a cada unidade de saúde manter a sua operacionalidade.

V - RECOMENDAÇÕES de MANUTENÇÃO
1. Manter o desfibrilhador sempre ligado à corrente eléctrica.
2. Deve diariamente:
a) Verificar-se se o “carro de emergência” está devidamente selado.
b) Testar-se o desfibrilhador, independentemente das verificações periódicas da
responsabilidade da marca e registar em folha própria (Anexo 2).
3. Deve mensalmente:
a) Verificar-se, com a Check list, a validade, acondicionamento dos fármacos e material
e registar na folha de abertura do carro (Anexo 4).
b) Efectuar-se a troca dos fármacos ou material três meses antes da data de fim da sua
validade.
c) Selar-se o “carro de emergência” após cada verificação, reposição ou auditoria.

2
Não esquecer de activar a equipa de emergência médica intrahospitalar, de acordo com a Circular Normativa da
Direcção-Geral da Saúde nº 15/DQS/DQCO de 22/06/2010

Orientação 008/2011 de 28/03/2011

3/11
 4. Sempre que o “carro de emergência” for utilizado deve:
a) Proceder-se à sua higienização.
b) Repor-se, de imediato, o material através de verificação da checklistl (Anexo 1).
c) Registar na folha de abertura do carro (Anexo 4).
5. Em todos os registos deve constar a data e hora e a assinatura legível de quem o efectuou.
6. O responsável clínico pela unidade de saúde deve definir a quem compete a
responsabilidade de preencher e arquivar as folhas de registo.

APOIO CIENTÍFICO
Miguel Soares de Oliveira (Coordenador), Ângela Aragão, António Lages Amorim, António
Marques, Augusto Ribeiro, Berta Nunes, Helena Jardim, João Paulo Bessa, José Artur Paiva,
Fernando Próspero, Lúcia Pinto, Maria Adriana Machado, Maria Barros, Patrício Ramalho, Renato
Bessa de Melo

BIBLIOGRAFIA
Circular Normativa DGS, nº 15 DQS/DQCO, de 22/06/2010 (“Criação e Implementação de uma Equipa de Emergência
Médica Intra-hospitalar (EEMI)”)
Tibballs J, et al. Reduction of hospital mortality and of preventable cardiac arrest and death on introduction of a
pediatric medical emergency team. Pediatr Crit Care Med 10:306-312, 2009
Santamaria J, et al. Changing cardiac arrest and hospital mortality rates through a medical emergency team takes time
and constant review. Crit Care Med 38:445-450, 2010.
DiGiovine B. Rapid Response Teams: Let us pick up the pace. Crit Care Med 38:700-701, 2010

Francisco George
Diretor-Geral da Saúde

Orientação 008/2011 de 28/03/2011

4/11
 Anexo 1

CHECK LIST DO CARRO DE EMERGÊNCIA

Nº_____________ LOCALIZAÇÃO ____________________________

TIPO DE MATERIAL Quantidade

Material de Via Aérea/Ventilação
Insuflador manual com Adulto 2
saco/reservatório e filtro descartável Pediátrico* 1

Máscara Facial Nº2 5 1 de cada

Tubo de Guedel Nº1  4 1 de cada

Nº6 1
Tubo Nasofaríngeo
Nº7 1
Cabo pequeno 1
Cabo normal 1
Laringoscópio
Lâminas de laringoscopia (recta nº 1,2) 1 de cada
Lâminas de laringoscopia (curva nº 2, 3 e 4) 1 de cada
Nº3* 2
Nº3.5* 2
Nº 4, 4.5, 5 e 5.5* 2
Nº6 2
Tubo Endotraqueal c/cuff e sem cuff* Nº6.5 2
Nº7 2
Nº7.5 2
Nº8 2
Nº8.5 2
Máscara Laríngea Nº4 e Nº5 1 de cada
Laringoscópio McCoy1 1
Introdutor Bougie1 1
Adulto 1
Pinça Maggil
Pediátrico 1
Kit de Cricotirostomia1 1
Máscara de O2 c/saco reservatório Adulto 2
(alto débito) Pediátrico* 2
Máscara com nebulizador e tubo 2
Adulto 1
Guia ou condutor
Pediátrico* 1
Gel lubrificante 1
Fita de nastro ou outro sistema de fixação 1
Sonda de Aspiração CH 6→18 4
Drenos torácicos (nº14→40) 2

Orientação 008/2011 de 28/03/2011

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Válvula de Heimlich 1
Fonte de Aspiração Portátil/Aspirador de secreções 1
Fonte de Oxigénio Portátil (bala de oxigénio) 1
Drenos torácicos nº 14  40F 1 de cada
Material de Desfibrilhação
Desfibrilhador2 1
Eléctrodos p/desfibrilhação/pacemaker externo 2
Gel ultrassons 1
Eléctrodos p/monitorização 1

Material de Fluidoterapia
Cloreto de Sódio 0.9% 500 ml 1
1000 ml 1
Lactacto de Ringler 500 ml 1
Gelafundina 500 ml 1
Hidroxietilamido (HAES) 500 ml 1
Manitol a 20% 250 ml 1
Bicarbonato de Sódio 8.4% 100 ml 1
Soro glicosilado 5% 500 ml 1
100 ml 1
Cateter I.V. 14G →24G 4
Aplicador p/cateter 14G→24G 4
Sistema de soro 5
Torneira de 3 vias c/prolongador 5
Seringa irrecuperável 1 c.c. 5
2 c.c. 5
5 c.c. 5
10 c.c. 5
20 c.c. 5
Agulhas irrecuperáveis I.M. (0.8x40mm) 10
I.V. (0.9x40mm) 10
S.C. (0.60x25mm) 10
Agulha-Intraóssea1 Adulto 2
Criança* 2
1material dos Serviços de Urgência da Rede de Serviços de Urgência
2o desfibrilhador deverá ser automático/semi-automático nos Centros de Saúde, USF e Extensões de Saúde e manual com monitor
de sinais vitais e ECG 12 derivações nos Serviços/ Serviços de Urgência
* nos Serviços/ Unidades de Saúde em que se justifique ter material pediátrico

Orientação 008/2011 de 28/03/2011

6/11
Fármacos

Ácido Acetilsalicílico 100mg (cp) 3

Adenosina 6mg (amp) 5
Adrenalina 1mg (amp) 10
Água Bidestilada 20cc (amp) 10
Amiodarona 150mg (amp) 5
Atropina 0,5mg (amp) 9
Bicarbonato de Sódio 8,4%, 10 MEq (amp) 5
Captopril 25mg 5
Cloreto de Potássio 7,45% (amp) 3
Cloreto de Sódio 20cc (amp) 5
Glucose 30% 20cc (amp) 2
Diazepan 100mg (amp) 5
Digoxina 0,5mg (amp) 3
Dopamina 200mg (amp) 3
Flumazenil, 5mg (amp) 4
Furosemida 20mg (amp) 15
Cloreto de Cálcio 10% (amp) 2
Hidrocortisona 100mg (amp) 2
Lidocaína a 1 % 10mg (amp) 2
Sulfato de Magnésio 20% (amp) 3
Midazolan 15mg (amp) 4
Naloxona 400micg (amp) 4
Nitroglicerina 0,5mg (cp) 4
Prednisolona 1gr (amp) 1
Propofol 1% (amp) 3

Orientação 008/2011 de 28/03/2011

7/11
Outro Material Quantidades
Estetoscópio 1
Garrote 1
Adesivo Hipoalérgico 5x10 1

Compressas Esterl. 7.5x7.5 4

Compressas Esterl. 15x20 2

Luvas Cirúrgicas nº 6,5 1

Luvas Cirúrgicas nº 7 1
Luvas Cirúrgicas nº 7,5 1
Luvas Cirúrgicas nº 8 1
Luvas de Latex Médias (cx de 100) 1
Sonda Nasogástrica Tam.14 1
Sonda Nasogástrica Tam. 16 1
Mini-plano duro 1
Colar cervical
Pediátrico* 1
Adulto 1
Obeso 1
Salbutamol/Brometo ipatrópio nebul. (2,5mg+0,5mg) (amp) 2

Orientação 008/2011 de 28/03/2011

8/11
 Anexo 2

TESTE DO DESFIBRILHADOR
MÊS_______________________ ANO_____________ (anexo2)

DESFIBRILHADOR TESTE ASSINATURA

DIÁRIO Nº MEC.
DIA 1 OK □
DIA 2 OK □
DIA3 OK □
DIA4 OK □
DIA5 OK □
DIA6 OK □
DIA7 OK □
DIA8 OK □
DIA9 OK □
DIA10 OK □
DIA11 OK □
DIA12 OK □
DIA13 OK □
DIA14 OK □
DIA15 OK □
DIA16 OK □
DIA17 OK □
DIA18 OK □
DIA19 OK □
DIA20 OK □
DIA21 OK □
DIA22 OK □
DIA23 OK □
DIA24 OK □
DIA25 OK □
DIA26 OK □
DIA27 OK □
DIA28 OK □
DIA 29 OK □
DIA30 OK □
DIA31 OK □

Orientação 008/2011 de 28/03/2011

9/11
 Anexo 3

FICHA DE AUDITORIA

UNIDADE DE SAÚDE/ SERVIÇO ____________________________ DATA ______/_____/_____ HORA: ______

RESPONSÁVEL PELA
MANUTENÇÃO

LOCALIZAÇÃO

ASPECTO GERAL

SELO

FOLHAS DE REGISTO

ÚLTIMA VERIFICAÇÃO

OBSERVAÇÕES:
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
RECOMENDAÇÕES:
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

AUDITOR______________________________________________

Orientação 008/2011 de 28/03/2011

10/11
 Anexo 4
REGISTO DE ABERTURA DO CARRO DE EMERGÊNCIA

DATA E HORA Nº de SELO MOTIVO INTERVENÇÃO OBSERVAÇÕES ASSINATURA

COLOCADO Nº MEC
VERIFICAÇÃO MENSAL□ REPOSIÇÃO □
______/_____/______

______:______ AUDITORIA□ CHECK-LIST □

OUTRA (*)□ VALIDADE □

VERIFICAÇÃO MENSAL□ REPOSIÇÃO □
______/_____/______

______:______ AUDITORIA□ CHECK-LIST □

OUTRA (*)□ VALIDADE □

VERIFICAÇÃO MENSAL□ REPOSIÇÃO □
______/_____/______

______:______ AUDITORIA□ CHECK-LIST □

OUTRA (*)□ VALIDADE □

VERIFICAÇÃO MENSAL□ REPOSIÇÃO □

______/_____/______

______:______ AUDITORIA□ CHECK-LIST □

OUTRA (*)□ VALIDADE □

Orientação 008/2011 de 28/03/2011 11/11

 Digitally signed by Francisco
Francisco Henrique Moura George
DN: c=PT, o=Ministério da

Henrique Saúde, ou=Direcção-Geral da

Saúde, cn=Francisco Henrique
Moura George
Moura George Date: 2010.06.22 19:18:12
+01'00'

Direcção-Geral da Saúde Circular Normativa

Assunto: Criação e Implementação de uma Equipa de Emergência Nº 15/DQS/DQCO
Médica Intra-hospitalar (EEMI) DATA: 22/06/2010

Para: Todas as Unidades do Sistema Nacional de Saúde

Contacto na DGS: Departamento da Qualidade na Saúde/Divisão da Qualidade Clínica e

Organizacional - Miguel Soares de Oliveira

CONTEXTO

Os doentes que são internados nos Hospitais acreditam que estão a ser admitidos num
espaço seguro, onde eles, e as suas famílias, têm o direito a receberem o melhor tratamento
possível. Sentem-se confiantes que, se a sua condição clínica se agravar, estão no melhor
sítio para uma pronta e eficaz intervenção. No entanto, há alguma evidência de que tal nem
sempre acontecerá.1 Existem, actualmente, estudos que demonstram que há variabilidade
na mortalidade intra-hospitalar durante os dias da semana e as horas do dia, com aumento
da mortalidade durante os fins-de-semana e a noite.2,3 Este “efeito de fim-de-semana”
também foi verificado em hospitais portugueses.4

De uma maneira geral, os sinais clínicos de deterioração de uma situação clínica aguda são
relativamente semelhantes, independentemente de qual a doença subjacente e reflectem,
habitualmente, falência do sistema respiratório, cardiovascular e/ou neurológico.5

Alguns hospitais já possuem em funcionamento uma resposta organizada à paragem cardio-

respiratória, com “equipas de reanimação”. Estas equipas são activadas, exclusivamente,
em situações em que já se verifica uma paragem cardio-respiratória (PCR). Noutros
hospitais, no entanto, essas equipas evoluíram, recentemente, para Equipas de Emergência
Médica Intra-hospitalar (EEMI), que são activadas, não só para situações de PCR, mas
também para situações de significativa deterioração fisiológica aguda. Estas equipas são, de
uma maneira geral, constituídas por um Médico e um Enfermeiro com competências em

1 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Acutely ill patents in hospital: recognition of and

response to acute illness in adults in hospital. National Institute for Health and Clinical Excellence, London, 2007
(www.nice.org.uk)
2 Bell CM, et al. Mortality among patients admitted to hospitals on weekends as compared with weekdays. N Engl J

Med 345:663-668, 2001

3 Peberdy MA et al. Survival from in-hospital cardiac arrest during nights and weekends. JAMA 299:785-792, 2008.
4 Lopes S, et al. Variação na mortalidade e na demora média do internamento por dia de admissão e de alta. Revista

Portuguesa de Saúde Pública. Volume temático 7:117-129, 2008

5 Nolan JP et al. European Resuscitation Council Guidelines for resuscitation 2005. Section 4. Adult advanced life

support. Resuscitation 67S1:S39-S86, 2005.

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1
 Direcção-Geral da Saúde Circular Normativa

abordagem avançada da via aérea e técnicas de reanimação e respondem de imediato,

após a sua activação.

NORMA

Sendo hoje em dia aceite, com base na literatura disponível e no parecer das Ordens
Profissionais e das Sociedades Cientificas afins, que uma intervenção precoce e adequada
pode diminuir a mortalidade e a morbilidade dos doentes hospitalizados que sofrem um
processo de deterioração clínica agudo, é imperativa a implementação de mecanismos
organizacionais que permitam a sua rápida identificação e instituição atempada de
terapêutica optimizada.

Neste sentido, a Direcção-Geral da Saúde, no uso das suas competências, determina, por
recomendação do Departamento da Qualidade na Saúde, a criação e implementação, a
nível nacional, das Equipas de Emergência Médica Intra-hospitalares (EEMI).

CENTROS PARTICIPANTES

TODOS os Hospitais do Sistema Nacional de Saúde devem implementar a “Equipa de

Emergência Interna Intra-hospitalar”6.
Esta implementação pressupõe os seguintes requisitos e/ou áreas de intervenção:
1. Critérios de activação da EEMI
2. Recursos Humanos
3. Acções imediatas de reanimação
4. Comunicação
5. Equipamento/ material
6. Formação
7. Registos

6 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Acutely ill patents in hospital: recognition of and
response to acute illness in adults in hospital. National Institute for Health and Clinical Excellence, London, 2007
(www.nice.org.uk)
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2
 Direcção-Geral da Saúde Circular Normativa

1. CRITÉRIOS DE ACTIVAÇÃO DA EQUIPA DE EMERGÊNCIA MÉDICA INTRA-

HOSPITALAR7.
Tabela 1- critérios de activação da EEMI*#
Sinais Vitais e Nível de Consciência8:
• Compromisso da via aérea
• Paragem respiratória
• Frequência respiratória <6 ou> 35 ciclos/minuto
• SaO2 <85% com oxigénio suplementar
• Paragem cardio-respiratória (PCR)
• Frequência circulatória <40 ou> 140 batimentos/minuto
• Pressão arterial sistólica <90 mmHg
• Escala de Coma de Glasgow – diminuição> 2 pontos
• Crise convulsiva prolongada ou repetida
• Perda súbita de consciência
*Estes critérios deverão ser adaptados à idade pediátrica.
#
Tão ou mais importante do que a observação de valores num determinado momento, é
a sua evolução em avaliações sucessivas.

De acordo com as recomendações resultantes da reunião da “First Consensus Conference

on Medical Emergency Team9”, é necessário, para além da criação de uma equipa de
emergência médica intra-hospitalar, a definição de uma componente “aferente” de detecção
dos doentes com agravamento do seu estado clínico e em risco de paragem-
cardiorespiratória e de accionamento de uma resposta organizada e padronizada. Recentes
estudos têm demonstrado que os critérios de identificação desses doentes de risco devem
ser abrangentes e alargados7,8,10. Note-se que este componente aferente é o início de todo o
processo, o trigger de todo o sistema, pelo que deve ser-lhe dado um particular enfoque na
fase de implementação destas equipas. Está demonstrado o benefício, nesta fase aferente,
da existência de “residência médica”.
Estes critérios aqui definidos devem servir de orientação à criação e implementação das
equipas, sendo que para o sucesso da sua eficácia no “terreno” impõe-se, para além de um

7 Campello G, et al. Immediate and long-term impact of medical emergency teams on cardiac arrest prevalence and
mortality: a plea for periodic basic life-support training programs. Crit Care Med 37:3054-3061, 2009.
8 Hillman K, et al. Redefining in-hospital resuscitation: The concept of the medical emergency team. Resuscitation

48:105-110, 2001.
9 DeVita MA, et al. Findings of the First Conference on Medical Emergency teams. Crit Care Med 34:2463-2478,

2006.
10 Lee A, et al. The medical emergency team. Anaesth Intensive Care 23:183-186, 1995.

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3
 Direcção-Geral da Saúde Circular Normativa

programa de formação adequado a todos os profissionais da Instituição, adiante referido,

uma estratégia de definição e eventual reforço do nível de monitorização clínica dos doentes
internados.

2. RECURSOS HUMANOS - EXISTÊNCIA DE UMA EQUIPA DE EMERGÊNCIA

MÉDICA11

Cada Hospital deverá, de acordo com a sua organização interna e os recursos disponíveis,
assegurar a existência, 24 horas por dia, 365 dias/ano, de uma EEMI12. Esta deve ser
constituída por um Médico e um Enfermeiro com competências em abordagem avançada da
via aérea, técnicas de reanimação e, preferencialmente, formação em
emergência/intensivismo.13
A resposta às eventuais necessidades da população pediátrica internada também tem que
ser assegurada14. O modelo de organização das equipas de cada Unidade de Saúde
dependerá, entre outros, da dimensão das suas enfermarias pediátricas, sendo, no entanto,
obrigatório que os elementos que respondem a esta faixa etária tenham formação em
Suporte Avançado de Vida Pediátrico15.
O sistema deverá assegurar resposta a toda a população da Instituição, incluindo, além dos
doentes internados, utentes das consultas, visitantes, profissionais de saúde, etc.
Para um cabal cumprimento destas tarefas, nomeadamente para que a activação do
sistema aconteça nas melhores condições (ramo aferente), é necessário e imprescindível
formar todos os profissionais da instituição, mesmo das áreas não clínicas, em suporte
básico de vida, em monitorização clínica, em critérios de activação da EEMI e no seu papel
no funcionamento do sistema.

3. ACÇÕES IMEDIATAS DE REANIMAÇÃO

Os profissionais de saúde do internamento/enfermaria que verificam a deterioração clínica

de algum dos doentes devem, de imediato, proceder às seguintes acções (Anexo 1 -
Fluxograma de Actuação Imediata)16:

11 Sakai T et al. Rapid Response Team. J Anesth 23:403-408, 2009

12 Jones D, et al. Introduction of a rapid response system: why we are glad we MET. Crit Care Med 10:121, 2006
13 DeVita MA et al. Findings of the first consensus conference on medical emergency teams. Crit Care Med 34:2463-

2478, 2006.
14 Tibballs J et al. Reduction of paediatric in-patient cardiac arrest and death with a medical emergency team:

preliminary results. Arch Dis Chil 90:1148-1152, 2005

15 Tibballs J et al. Reduction of hospital mortality and of preventable cardiac arrest and death on introduction of a

pediatric medical emergency team. Pediatr Crit Care Med 10:306-312, 2009.
16 Nolan JP et al. European Resuscitation Council Guidelines for resuscitation 2005. Section 4. Adult advanced life

support. Resuscitation 67S1:S39-S86, 2005.

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4
 Direcção-Geral da Saúde Circular Normativa

1. Assegurar a sua própria segurança

2. Verificar se o doente responde
3. Pedir ajuda de imediato, caso o doente aparente estar inconsciente
4. Se o doente está consciente deve
i. Proceder a uma avaliação clínica urgente. Iniciar oxigenioterapia,
monitorizar e cateterizar uma veia periférica.
ii. Iniciar outras medidas diagnósticas e terapêuticas adequadas ao
estado do doente e à sua patologia.
iii. Manter nível de monitorização adequado ao estado clínico.
iv. Chamar o médico residente/residência interna, quando existir
v. Activar a EEMI#
5. Se o doente está inconsciente devem
i. Pedir ajuda (se ainda não o fizeram) e assegurar que a EEMI é
activada
ii. Cumprir Algoritmo de Suporte Básico de Vida*
#
Note-se a importância de instituir uma cultura de prevenção da paragem cardio-respiratória,
patente neste algoritmo.
*
Consultar Algoritmos de Suporte Básico de Vida para Leigos e/ou para Profissionais de
Saúde

4. ACÇÕES PÓS-REANIMAÇÃO

No período pós-reanimação devem ser verificadas quais as necessidades do doente,

nomeadamente qual o nível de cuidados/monitorização que o doente requer. A EEMI
deverá, tão cedo quanto possível, assegurar o ingresso no local mais adequado para o
doente. Se não existir, no Hospital, vaga para esse doente, deverá ser promovido transporte
inter-hospitalar em condições adequadas para unidade clínica de outro hospital, capaz de
fornecer o nível de cuidados que o doente necessita.

5. COMUNICAÇÃO

A EEMI deverá ter uma forma rápida, segura e eficaz de ser activada, a partir de qualquer
ponto da Unidade de Saúde. Para tal, poderá ser implementado um sistema rádio,
telemóvel, ou outro. Em qualquer dos casos, TODOS os profissionais da Unidade de Saúde

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5
 Direcção-Geral da Saúde Circular Normativa

terão que ter dele conhecimento e a ele terem fácil e rápido acesso17. Cartazes com a sua
divulgação, bem como com os critérios de activação da equipa são úteis na prossecução
deste objectivo18.

6. EQUIPAMENTO/ MATERIAL

TODAS as áreas de internamento devem ter acesso fácil e imediato a equipamento,

material e fármacos de emergência. Este deve estar organizado e acondicionado de forma
padronizada (“carro de emergência”) em toda a Unidade de Saúde15,19,20.
A EEMI deve transportar sempre consigo, além do material de comunicação, material de via
aérea, material de acesso endovascular, fármacos de emergência e um
monitor/desfibrilhador.

7. FORMAÇÃO

TODOS os profissionais da Unidade de Saúde devem ter formação em Suporte Básico de

Vida, em monitorização clínica, em critérios de activação da EEMI e no seu papel no
funcionamento do sistema e em implementação de medidas inicias de reanimação21.
O elemento Médico da EEMI deve ter, no mínimo, formação em Suporte Avançado de
Vida15. Recomenda-se que tenha ainda formação em emergência/intensivismo (curso do
tipo do Fundamental Critical Care Support - FCCS, da Sociedade Portuguesa de Medicina
Intensiva).
O elemento Enfermeiro da EEMI deve ter, no mínimo, formação em Suporte Imediato de
Vida (preferencialmente formação em Suporte Avançado de Vida)15.
Em algumas áreas de internamento da Unidade de Saúde, pelo elevado risco de paragem
dos doentes que nela estão habitualmente internados, poderá haver interesse em que os
Médicos e Enfermeiros que aí trabalhem tenham, além do Curso de Suporte Básico de Vida,
formação em Suporte Imediato ou Suporte Avançado de Vida.
Todo o processo de formação deve ser, periodicamente, alvo de recertificação.

17 Nolan JP et al. European Resuscitation Council Guidelines for resuscitation 2005. Section 4. Adult advanced life

support. Resuscitation 67S1:S39-S86, 2005.

18 Campello G, et al. Immediate and long-term impact of medical emergency teams on cardiac arrest prevalence and

mortality: a plea for periodic basic life-support training programs. Crit Care Med 37:3054-3061, 2009.
19 Gabbott D, et al. Cardiopulmonary resuscitation standards for clinical practice and training in the UK. Resuscitation

66:13-29, 2005.
20 Comissão Regional do Doente Critico. Um ano de reflexão e mudança. Porto, Administração Regional de Saúde do

Norte, 2009 (www.arsnorte.min-saude.pt)

21 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Acutely ill patents in hospital: recognition of and

response to acute illness in adults in hospital. National Institute for Health and Clinical Excellence, London, 2007
(www.nice.org.uk)
Alameda D. Afonso Henriques, 45 - 1049-005 Lisboa - Portugal - Tel 218 430 500 - Fax: 218 430 530 - Email: geral@dgs.pt
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 Direcção-Geral da Saúde Circular Normativa

8. REGISTO

Cada activação da EEMI deve ficar registada, e deste registo deve constar a hora de inicio
do quadro de agravamento clínico, a hora da chamada/activação, a hora de chegada ao
local, a área do internamento da origem da activação, o motivo da chamada, a avaliação
clínica realizada à chegada, as medidas diagnósticas e/ou terapêuticas já instituídas antes
da chegada da equipa, as atitudes adoptadas pela equipa e ainda o resultado dessa
intervenção. O registo deve ser efectuado segundo o modelo de Utstein, para assegurar a
sua comparabilidade22.
Estes registos devem ser regularmente auditados e fazerem parte de um programa
institucional de Melhoria Continua da Qualidade (ver abaixo)23.

PROGRAMA DE MELHORIA CONTINUA DA QUALIDADE

Deverá ainda ser implementado um programa de Melhoria da Qualidade da Activação e

Actuação da Equipa de Emergência Médica Intra-Hospitalar. Este terá diferentes níveis de
complexidade e recomenda-se a sua evolução e implementação gradual24:
a. Reuniões de discussão de Mortalidade e Morbilidade
b. Criação de um painel de revisão das “mortes evitáveis”
c. Monitorização de “filtros de auditoria”, complicações e efeitos adversos
i. Exemplos de “filtros de auditoria”
1. Tempo de resposta dos vários elementos da equipa;
2. Ausência de registo de sinais vitais periódicos
3. Escala de Coma de Glasgow inferior a 8 e a entubação
endotraqueal não foi realizada pela EEMI
ii. Exemplos de complicações
1. Pneumonia de Aspiração
2. Sépsis
3. Pneumonia

22 ILCOR Consensus Statement, Recommended Guidelines for Monitoring, Reporting, and Conducting Research on
Medical Emergency Team, Outreach, and Rapid Response Systems: An Utstein-Style Scientific Statement. Circulation.
2007;116:2481-2500
23 Nolan JP et al. European Resuscitation Council Guidelines for resuscitation 2005. Section 4. Adult advanced life

support. Resuscitation 67S1:S39-S86, 2005.

23 Campello G, et al. Immediate and long-term impact of medical emergency teams on cardiac arrest prevalence and

mortality: a plea for periodic basic life-support training programs. Crit Care Med 37:3054-3061, 2009.
24 Mock C et al. Guidelines for trauma quality improvement programmes. Geneva, World Health Organization, 2009

Alameda D. Afonso Henriques, 45 - 1049-005 Lisboa - Portugal - Tel 218 430 500 - Fax: 218 430 530 - Email: geral@dgs.pt
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 Direcção-Geral da Saúde Circular Normativa

d. “Encerramento do ciclo”- Demonstração da adopção de efeitos correctivos e

da eficácia dos mesmos na resolução dos problemas identificados em a), b) e
c).
Este Programa de Melhoria da Qualidade tem já evidência científica que o suporta e que
recomenda a sua implementação, com melhoria no tratamento dos doentes, diminuição da
mortalidade e diminuição de custos25.
A melhoria dos resultados de implementação destas equipas demora, segundo estudos
recentes, alguns anos a ser observada, muito provavelmente porque pressupõe uma
mudança cultural subjacente, que é demorada, e uma integração de conhecimentos e
competências no reconhecimento e tratamento do doente critico, por parte de todos os
profissionais da Unidade de Saúde, que também é, por si só, arrastada no tempo26. Por isso,
é mandatório a sua constante monitorização e auditoria27.

CRONOGRAMA DE IMPLEMENTAÇÃO

A implementação das EEMI começará pelos Hospitais com Serviços ou Unidades de

Cuidados Intensivos e é previsível que esta primeira fase esteja concluída até ao final de
2010. A concretização a todos os Hospitais deverá estar concluída até final de 2011.

Francisco George
Director-Geral da Saúde

25 Juillard CJ, Mock C, et al. Establishing the evidence base for trauma quality improvement: a collaborative WHO-

IATSIC review. World J Surg 33:1075-1086, 2009.

26 Santamaria J, et al. Changing cardiac arrest and hospital mortality rates through a medical emergency team takes

time and constant review. Crit Care Med 38:445-450, 2010.

27 DiGiovine B. Rapid Response Teams: Let us pick up the pace. Crit Care Med 38:700-701, 2010.

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 Direcção-Geral da Saúde Circular Normativa

Referências Bibliográficas

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15. Tibballs J, et al. Reduction of hospital mortality and of preventable cardiac arrest and death on
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21. Franklin C, Mathew J: Developing strategies to prevent in-hospital cardiac arrest: Analyzing responses
of physicians and nurses in the hours before the event. Crit Care Med 22:244–247, 1994
22. ILCOR Consensus Statement, Recommended Guidelines for Monitoring, Reporting, and Conducting
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Scientific Statement. Circulation. 2007;116:2481-2500
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Direcção-Geral da Saúde Circular Normativa

26. Sandroni C, Nolan J, Cavallaro F, et al: Inhospital cardiac arrest: incidence, prognosis and possible
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29. Priestley G, Watson W, Rashidian A, et al: Introducing Critical Care Outreach: A wardrandomised trial
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31. Kenward G, Castle N, Hodgetts T, et al: Evaluation of medical emergency team one year after
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33. Esmonde L, McDonnell A, Ball C, et al: Investigating the effectiveness of critical care outreach
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34. Winters BD, Cuong J, Hunt EA, et al: Rapid response systems: A systematic review. Crit Care Med
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36. Tee A, Calzavacca P, Licari E, et al: Benchto-bedside review: The MET syndrome—The challenges of
researching and adopting medical emergency teams. Crit Care 12: 205–210, 2008
37. Bellomo R, Goldsimth D, Uchino S, et al: A prospective before-and-after trial of a medical emergency
team. Med J Aust 179:283–287, 2003
38. Bellomo R, Goldsimth D, Uchino S, et al: Prospective controlled trial of effect of medical emergency
team on postoperative morbidity and mortality rates. Crit Care Med 32:916–921, 2004
39. Pittard AJ: Out of our reach? Assessing the impact of introducing a critical care outreach service.
Anaesthesia 58:882–885, 2003
40. Garcea G, Thomasset S, McClelland L, et al: Impact of a critical care outreach team on critical care
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a teaching hospital. Crit Care 9:R808–R815, 2005
42. Buist M, Harrison J, Abaloz E, et al: Six year audit of cardiac arrests and medical emergency team calls
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Zealand: A multi-centre study. Crit Care 12:R46, 2008

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Anexo 1
Fluxograma de Activação da Equipa de Emergência Médica Intra-hospitalar

Sinais Vitais e Nível de Consciência:

• Compromisso da via aérea
• Paragem respiratória
• Frequência respiratória <6 ou> 35 ciclos/minuto
• SaO2 <85% com oxigénio suplementar
• Paragem cardio-respiratória (PCR)
• Frequência circulatória <40 ou> 140 batimentos/minuto
• Pressão arterial sistólica <90 mmHg
• Escala de Coma de Glasgow – diminuição> 2 pontos
• Crise convulsiva prolongada ou repetida
• Perda súbita de consciência

Pedir ajuda e avaliar o doente

Activar EEMI Avaliar ABCDE

Oxigénio + monitorização + acesso venoso
Monitorização clínica adequada
Medidas terapêuticas e diagnósticas adequadas

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European Resuscitation Council
Guidelines for Resuscitation 2010
 3

Jerry P. Nolan*, Jasmeet Soar, David A. Zideman, Dominique Biarent, Leo L. Bossaert, Charles Deakin,
Rudolph W. Koster, Jonathan Wyllie, Bernd Böttiger, on behalf of the ERC Guidelines Writing Group**.

Jerry P. Nolan
Consultant in Anaesthesia and Intensive Care Medicine
Royal United Hospital
Bath, UK
E mail jerry.nolan@btinternet.com
*Corresponding author
4

Jasmeet Soar Charles D. Deakin

Consultant in Anaesthesia and Intensive Care Medicine Consultant in Cardiac Anaesthesia and Critical Care
Southmead Hospital, North Bristol NHS Trust Southampton University Hospital NHS Trust
Bristol, UK Southampton, UK

David A. Zideman Rudolph W. Koster

Consultant Anaesthetist and Hon Senior Lecturer Department of Cardiology
Imperial College Healthcare NHS Trust, Academic Medical Center
London, UK Amsterdam, The Netherlands

Dominique Biarent Jonathan Wyllie

Associate Professor of Paediatrics Consultant in Neonatology and Paediatrics
Paediatric Intensive Care and Emergency Medicine Clinical Director of Neonatology
Université Libre de Bruxelles The James Cook University Hospital
Queen Fabiola Children’s University Hospital Middlesbrough, UK
Brussels, Belgium
Bernd W. Böttiger
Leo L. Bossaert Direktor der Klinik für Anästhesiologie und Operative Inten-
Emeritus Professor of Medicine sivmedizin
Cardiology and Intensive Care Universitätsklinikum Köln
University of Antwerp Köln, Germany
Antwerp, Belgium
 5

**ERC Guidelines Writing Group

Freddy K. Lippert,
Gamal Abbas,
Andrew S. Lockey,
Annette Alfonzo,
David Lockey,
Hans-Richard Arntz,
Jesús López-Herce,
John Ballance,
Ian Maconochie,
Alessandro Barelli,
Koenraad G. Monsieurs,
Michael A. Baubin,
Nikolaos I Nikolaou,
Dominique Biarent,
Jerry P. Nolan,
Joost Bierens,
Peter Paal,
Robert Bingham,
Gavin D. Perkins,
Leo L. Bossaert,
Violetta Raffay,
Hermann Brugger,
Thomas Rajka,
Antonio Caballero,
Sam Richmond,
Pascal Cassan,
Charlotte Ringsted,
Maaret Castrén,
Antonio Rodríguez-Núñez,
Cristina Granja,
Claudio Sandroni
Nicolas Danchin,
Gary B. Smith,
Charles D. Deakin,
Jasmeet Soar,
Joel Dunning,
Petter A. Steen,
Christoph Eich,
Kjetil Sunde,
Marios Georgiou,
Karl Thies,
Robert Greif,
Jonathan Wyllie
Anthony J. Handley,
David Zideman
Rudolph W. Koster,
6

Versão Portuguesa das

Recomendações 2010 para a Reanimação do

European Resuscitation Council

da responsabilidade de
Conselho Português de Ressuscitação

Tradutores: António H. Carneiro, Aníbal Albuquerque e Miguel Félix

Revisão: Rui Araújo, António Pires

Edição: Paula Grácio, Revista Saúde Infantil / ASIC - Associação de Saúde Infantil de Coimbra

Abreviaturas utilizadas na versão portuguesa das
recomendações 2010 para a reanimação do European Resuscitation Council
AAS – ácido acetilsalicílico
AEsP – actividade eléctrica sem pulso
AINES – anti-inflamatórios não esteróides
AutoPulse – cinta de reanimação por dispersão de pressão
AVC – acidente vascular cerebral
BRA – bloqueadores dos receptores da angiotensina
BRE – bloqueio de ramo esquerdo
BRL – onda bifásica rectilínea
BTE – onda bifásica truncada exponencial
CDC – categorias de desempenho cerebral
CO2 – dióxido de carbono
CO2TE – CO2 tele-expiratório
CoSTR – International Consensus on CPR Science with
Treatment Recommendations
DAE – desfibrilhação automática externa
DCI – desfibrilhadores cardioversores implantáveis
DNR – decisões de não reanimar
DNTR – decisões de não tentar reanimar
ECG – electrocardiograma
ECG 12D – electrocardiograma de 12 derivações
ECIE – equipas de cuidados intensivos externas
EEM – equipas de emergência médica
EM com SST – enfarte do miocárdio com supra-desnive-
lamento do ST
EM sem SST – enfarte do miocárdio sem supra-desnivela-
mento do ST
ERC – European Resuscitation Council
ERR – equipas de resposta rápida
ev – endovenoso
Fio2 – fracção de O2 no ar inspirado
FV – Fibrilhação ventricular
FV/TV – Fibrilhação ventricular / taquicardia ventricular
Gp IIb/IIIa – glicoproteina IIb/IIIa
HBPM – heparinas de baixo peso molecular
HNF – heparina não fraccionada
ICP – intervenção coronária percutânea
ICPP – intervenção coronária percutânea primária
IECAS – inibidores do enzima conversor da angiotensina
ILCOR – International Liaison Committee on Resuscitation
Abreviaturas 7
io – intra-óssea
IRA – inibidores dos receptores da angiotensina
LCR – líquido cefalo-raquidiano
LUCAS – sistema de reanimação por PCR da Universida-
de de Lund
ML – máscara laríngea
MLcl – máscara laríngea clássica
PCR – paragem cardio-respiratória
PCR-PH – paragem cardio-respiratória - pré hospitalar
PLS – posição lateral de segurança
PESS – potenciais evocados somato-sensoriais
po – por via oral
pós-PCR – pós paragem cardio-respiratória
RCE – retorno da circulação espontânea
RCP – reanimação cardio-pulmonar
SaO2 – saturação da hemoglobina no sangue arterial
SAV – suporte avançado de vida
SBV – suporte básico de vida
SCA – síndrome coronária aguda
SCA - EM sem SST – síndrome coronária aguda/enfarte do
miocárdio sem supra-desnivelamento
do ST
SEAR – comunicação estruturada: Situação – Enqua-
dramento – Avaliação – Recomendações
SEM – sistema de emergência médica
SF – soro fisiológico
SpO2 – saturação da hemoglobina medida por oxime-
tria de pulso
SU – serviço de urgência
SVP – suporte de vida pediátrico
TEM – técnicos de emergência médica
TL – tubo laríngeo
TMCO2 – taxa metabólica cerebral do oxigénio
TV – taquicardia ventricular
TVsP – taquicardia ventricular sem pulso
UCI – unidade de cuidados intensivos
UdT – unidades de dor torácica
8

Introdução
A publicação destas recomendações do European Resus-
citation Council (ERC) para a reanimação cardio-pulmonar
(RCP) actualizam as que foram publicadas em 2005 e man-
têm o ciclo de cinco anos para a sua alteração.1 Tal como
as anteriores, as recomendações 2010 baseiam-se no mais
recente International Consensus on CPR Science with Tre-
atment Recommendations (CoSTR)2, que incorpora resul-
tados da revisão sistemática de um vasto leque de tópicos
relacionados com a RCP. A ciência da reanimação continua
a evoluir e as recomendações clínicas devem ser actualiza-
das regularmente para reflectirem esse desenvolvimento e
para aconselhar os operacionais clínicos na execução das
melhores práticas. No intervalo de cinco anos entre actuali-
zações das recomendações, os profissionais de saúde serão
informados sobre novos tratamentos que possam influenciar
significativamente os resultados3.
O Sumário das Recomendações fornece os algoritmos de
tratamento essenciais para a reanimação de crianças e adul-
tos e salienta as principais alterações às recomendações de
2005. Em cada uma das restantes nove secções, publica-
das como artigos individuais neste número do Resuscitation,
fornecem-se orientações pormenorizadas
Introdução 9
1. Sumário das Recomendações
2. Suporte Básico de Vida do Adulto e utilização de
desfibrilhadores automáticos externos4
3. Electroterapias: desfibrilhadores automáticos exter-
nos, desfibrilhação, cardioversão e pacing5
4. Suporte Avançado de Vida do Adulto6
5. Abordagem inicial das síndromes coronárias7
6. Suporte de vida pediátrico8
7. Suporte de vida neo-natal 9
8. Paragem cardíaca em situações especiais: altera-
ções electrolíticas, envenenamentos, afogamento,
hipotermia acidental, hipertermia, asma, anafilaxia,
cirurgia cardíaca, trauma, gravidez, electrocussão10
9. Princípios da formação em reanimação11
10. A ética da reanimação e as decisões de fim-de-
-vida12
As recomendações que se seguem não pretendem estabe-
lecer a única forma possível de reanimar; limitam-se a re-
flectir uma perspectiva largamente aceite da forma como a
reanimação deve ser praticada com segurança e eficácia. A
publicação de recomendações novas e revistas não significa
que as actuais sejam ineficazes ou inseguras.
10

1. Sumário das Recomendações
2. Suporte Básico de Vida do Adulto e utilização de
desfibrilhadores automáticos externos4
3. Electroterapias: desfibrilhadores automáticos ex-
ternos, desfibrilhação, cardioversão e pacing5
4. Suporte Avançado de Vida do Adulto6
5. Abordagem inicial das síndromes coronárias7
6. Suporte de vida pediátrico8
7. Suporte de Vida neo-natal 9
8. Paragem cardíaca em situações especiais: alte-
rações electrolíticas, envenenamentos, afoga-
mento, hipotermia acidental, hipertermia, asma,
anafilaxia, cirurgia cardíaca, trauma, gravidez,
electrocussão10
9. Princípios da formação em reanimação11
10. A ética da reanimação e as decisões de fim-de-
-vida12
Sumário das principais alterações
às recomendações de 2005
Suporte Básico de Vida
Alterações às recomendações de 2005 no suporte básico de
vida (SBV) incluem4,13
• Os operadores dos centros de orientação devem ser treina-
dos para colher informação, com protocolos específicos, a
quem pede ajuda. As questões formuladas para obter infor-
mação devem esclarecer se a vítima responde e como está
a respiração. Na ausência de respiração ou se a respiração
está alterada e a vitima não responde deve ser activado o
pedido de ajuda por suspeita de paragem cardíaca. Refor-
ça-se o conceito de que a respiração agónica (“gasping”)
deve ser considerada sinal de paragem cardíaca.
• Todos os socorristas, treinados ou não, devem fazer sempre
compressões torácicas às vítimas de paragem cardíaca. As
compressões torácicas devem ser de elevada qualidade, o
que significa que devem deprimir o esterno 5cm, ao ritmo
de pelo menos 100 compressões min-1, permitir a expan-
são do tórax e minimizar a interrupção das compressões
torácicas. Os reanimadores treinados também devem fazer
ventilações com uma relação de compressões – ventilações
de 30:2. Encoraja-se a orientação telefónica dos socorristas
sem treino para fazerem reanimação só com compressões
torácicas.
• Encoraja-se o uso de equipamentos com capacidade para
fazer registos e mostrar, de imediato, ao reanimador a quali-
Sumário das recomendações 11
dade da reanimação. Os dados recolhidos podem ser utiliza-
dos para monitorar e melhorar a qualidade da reanimação e
o desempenho dos operacionais em sessões de avaliação.
Electroterapias: desfibrilhadores au-
tomáticos externos, desfibrilhação,
cardioversão e pacing5, 14
As alterações mais importantes das recomendações ERC 2010
sobre electroterapia, incluem:
• Reforça-se a importância das compressões torácicas preco-
ces e ininterruptas.
• Dá-se muito maior ênfase à redução das pausas pré e pós
choque e recomenda-se que as compressões se mante-
nham durante o tempo de carga do desfibrilhador.
• Reforça-se a importância de retomar compressões logo a
seguir à desfibrilhação, manter compressões durante o tem-
po de carga do desfibrilhador e não exceder 5 segundos na
pausa para desfibrilhar.
• A segurança do reanimador é de primordial importância,
mas nestas recomendações reconhece-se que o risco de
lesar o reanimador com a desfibrilhação é muito pequeno
em particular quando se utilizam luvas. A ênfase centra-se
agora na necessidade de fazer a avaliação rápida e segura
para minimizar o tempo de pausa pré-choque.
• Na paragem cardíaca pré-hospitalar, os operacionais do sis-
tema de emergência médica (SEM) devem fazer SBV com a
melhor técnica possível enquanto se prepara, aplica e des-
carrega o desfibrilhador. Não se recomenda, por rotina, a
manutenção do SBV (ex. 2 a 3 minutos) antes de analisar
o ritmo e aplicar o choque. Contudo, dada a ausência de
dados definitivos e convincentes que suportem ou refutem
essa prática, é legítimo que os SEM que integraram nos
seus algoritmos um período de SBV antes da desfibrilhação,
mantenham essa prática.
• Quando durante o cateterismos cardíaco ou no pós-ope-
ratório imediato da cirurgia cardíaca surge FV/TV pode-se
considerar a aplicação de três choques em sequência. Pela
mesma razão quando a FV/TV é presenciada e o doente
já está monitorizado por um desfibrilhador manual, pode-se
considerar a desfibrilhação inicial com três choques em se-
quência.
• Encoraja-se o desenvolvimento de programas de DAE, por-
que há necessidade de aumentar a implementação de DAE
em lugares públicos e áreas residenciais
12 Sumário das recomendações
Suporte Avançado de Vida no Adulto
As alterações mais importantes nas recomendações ERC 2010
para o Suporte Avançado de Vida (SAV) incluem:6, 15
• Acentua-se a importância das compressões torácicas de
elevada qualidade, com o mínimo de interrupções durante
qualquer das intervenções de SAV: as compressões só de-
vem ser interrompidas, para permitir intervenções específi-
cas e pelo mínimo tempo possível
• Incentiva-se o uso de “sistemas de detecção e alerta de do-
entes em deterioração” nos hospitais, para permitir o trata-
mento atempado e que previna a PCR
• Aumenta-se a atenção aos sinais de alarme associados a
risco potencial de morte súbita pré-hospitalar
• Retira-se a recomendação para fazer um período pré defi-
nido de SBV, antes de desfibrilhar, nas PCR em ambiente
pré-hospitalar e não testemunhadas pelos operacionais do
SEM
• Recomenda-se a manutenção das compressões torácicas
enquanto se carrega o desfibrilhador – para minimizar o
tempo de pausa pré-choque
• Desvaloriza-se o papel do murro précordial
• Defende-se a aplicação de três choques seguidos em caso
de fibrilhação ventricular (FV) / taquicardia ventricular sem
pulso (TVsP) que ocorre durante a cateterização cardíaca
ou no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca
• Não se recomenda a administração de fármacos por via tra-
queal – se não se consegue acesso ev os fármacos devem
ser administrados por via IO (intra-óssea)
• No tratamento das FV/TVsP deve-se administrar 1mg de
adrenalina depois do 3º choque, logo que as compressões
torácicas tenham sido retomadas e repeti-la a intervalos de
3-5 min (ciclos alternados). A amiodarona, 300mg ev, tam-
bém se administra depois do 3º choque
• Já não se recomenda o uso, por rotina, de atropina na assis-
tolia ou actividade eléctrica sem pulso (EAsP)
•R  eduz-se a ênfase na entubação traqueal a menos que possa
ser efectuada por operacional altamente qualificado e com o
mínimo de interrupção das compressões torácicas
• Aumenta-se a ênfase na utilização de capnografia para
confirmar a posição do tubo traqueal, avaliar a qualidade
do SBV e como indicador precoce do retorno da circulação
espontânea (RCE)
• Reconhece-se a potencial utilidade da ecografia durante o
SAV.
Reconhece-se que a hiperóxia depois do RCE pode ser prejudi-
cial: depois de estabelecido o RCE a saturação da hemoglobina
no sangue periférico (SaO2) pode ser adequadamente monito-
rizada por oximetria de pulso ou gasometria do sangue arterial,
ajustando a fracção de O2 no ar inspirado para ter a SaO2 entre
94 - 98%.
• Dá-se muito maior ênfase ao tratamento da síndrome pós-
-paragem cardíaca.
• Reconhece-se que a implementação de um protocolo de
tratamento pormenorizado e estruturado pode aumentar a
sobrevida das vítimas de paragem cardíaca depois do RCE.
• Aumenta-se a ênfase na utilização de intervenção coronária
percutânea primária em doentes com indicação (incluindo
os que estão em coma) com RCE estabilizado depois de
paragem cardíaca.
• Revêem-se as recomendações para controlo da glicemia:
no adulto com RCE estável depois de PCR e recomenda-se
o tratamento da glicemia>10 mmol L-1 (>180 mg dl-1) evitan-
do hipoglicemias
• Utilização de hipotermia terapêutica em sobreviventes de PCR
de ritmos iniciais não desfibrilháveis ou desfibrilháveis, em
coma. Reconhece-se o baixo nível de evidência disponível,
quando estão em causa ritmos não desfibrilháveis.
• Reconhece-se que muitos dos indicadores de mau prognós-
tico nos sobreviventes de paragem cardíaca em coma não
são fiáveis, em particular nos doentes tratados com hipoter-
mia terapêutica.
Abordagem inicial das síndromes
coronárias agudas
As alterações das recomendações de 2005, na abordagem das
síndromes coronárias agudas incluem:7, 16
• Introduziu-se a designação síndrome coronária aguda - en-
farte do miocárdio sem supra-desnivelamento do ST (SCA
- EM sem SST) para incluir EM sem SST e a angina instável
porque o diagnóstico diferencial depende de biomarcadores
que podem só ser detectados horas mais tarde, enquanto
a decisão de tratamento depende da apresentação e das
manifestações clínicas.
• Anamnese, exame clínico, biomarcadores, critérios ECG e
índices de risco não são confiáveis para identificar doentes
que podem ter alta precoce em segurança.
• O papel das unidades de dor torácica (UdT) é identificar do-
entes com indicação para tratamentos invasivos, repetindo
o exame clínico, ECG e biomarcadores. Podem-se incluir
testes de provocação, em doentes seleccionados, incluindo
exames de imagem como a tomografia cardíaca computori-
zada, ressonância magnética, etc
• Devem-se evitar anti-inflamatórios não esteróides (AINES).
• Os nitratos não devem ser utilizados para diagnóstico.
• Só se deve administrar oxigénio suplementar aos doentes
com hipoxémia, dispneia ou congestão pulmonar. A hiperó-
xia pode ser prejudicial no enfarte não complicado.
• As recomendações para utilização de ácido acetil salicílico
(AAS) foram mais liberalizadas; o AAS deve ser administra-

do pelas testemunhas com ou sem presença de operacio-
nais dos SEM.
• As recomendações para tratamento dos doentes com o EM
com SST e SCA – EM sem SST, com os novos anti-pla-
quetários e anti-trombínicos, foram revistas com base em
estratégias terapêuticas.
• Desaconselha-se o uso de inibidores da Gp IIb/IIIa antes da
angiografia / intervenção coronária percutânea (ICP)
• Actualiza-se a estratégia de reperfusão para os EM com SST
• A ICP primária (ICPP) é a estratégia de reperfusão prefe-
rencial desde que tenha lugar em tempo oportuno e seja
executada por equipa experiente.
• Para assegurar que a ICPP é feita em tempo oportuno, o
SEM pode ultrapassar o hospital mais próximo.
• O tempo oportuno entre o início da fibrinólise e a primeira
insuflação do balão varia de 45 a 180 minutos, dependendo
do local do enfarte, idade do doente e duração do sintomas.
• Nos casos em que a fibrinólise falha recomenda-se a execu-
ção de “ICP de recurso”.
• Desencoraja-se a ICP imediatamente a seguir à fibrinólise
(“ICP facilitada”) por rotina.
• Os doentes submetidos a fibrinólise eficaz em hospital sem
ICP devem ser encaminhados para angiografia e eventu-
al ICP, a realizar idealmente 6 – 24h depois da fibrinólise
(abordagem “fármaco-invasiva”).
Em doentes com RCE pós-paragem cardíaca pode haver in-
dicação para angiografia e, se necessário, ICP, como parte do
protocolo pós-paragem cardíaca.
• Para concretizar estes objectivos é necessário coordenar os
SEM e os hospitais com e sem capacidade para ICP.
• As recomendações para uso de beta-bloqueadores são
mais restritivas: não há evidência que suporte a utilização
de beta-bloqueadores por rotina, a menos que se destinem
a controlar taquidisritmias. Os beta-bloqueadores, em pe-
quenas doses, devem ser iniciados só depois de o doente
estar estabilizado.
• As recomendações para a utilização profilática de antiar-
ritmícos, inibidores da enzima conversora da angiotensina
(IECAS) e inibidores dos receptores da angiotensina (IRAS)
não foram alteradas.
Suporte de vida pediátrico
As principais alterações no suporte pediátrico de vida, nestas
recomendações, incluem8, 17:
• Reconhecimento da paragem cardíaca – Os profissionais
de saúde não conseguem determinar de modo fiável, em
menos de 10 segundos, a presença ou ausência de pulso
em lactentes e crianças. Estes profissionais devem procurar
Sumário das recomendações 13
sinais de vida e, se estiverem seguros da técnica, podem
também procurar um pulso central para o diagnóstico de pa-
ragem cardíaca e decidir se devem ou não iniciar compres-
sões torácicas. A decisão de iniciar RCP deve ser tomada
em menos de 10 segundos. De acordo com a idade, podem
verificar-se o pulso carotídeo (crianças), braquial (lactentes)
ou femoral (crianças e lactentes).
• A relação compressões/ventilações (C/V) usada nas crian-
ças depende da presença de um ou mais reanimadores.
Os reanimadores leigos, que geralmente aprendem apenas
técnicas para reanimador único, devem ser ensinados a
usar uma relação de 30 compressões para 2 ventilações,
tal como nas recomendações para adultos, permitindo a
qualquer pessoa treinada em SBV reanimar crianças com
um mínimo de informação adicional. Os reanimadores com
dever de resposta devem aprender e utilizar uma relação
C/V de 15:2; podem, no entanto, usar a relação de 30:2 se
estiverem sós, particularmente se não conseguirem um nú-
mero adequado de compressões. Nas paragens por hipóxia
a ventilação mantém-se um componente fundamental da
RCP. Os reanimadores que não querem ou não conseguem
efectuar ventilação boca-a-boca devem ser encorajados a
fazer, no mínimo, RCP só com compressões.
• Deve ser reforçada a necessidade de se conseguir com-
pressões correctas, de profundidade adequada e com o
mínimo de interrupções, para minimizar o tempo sem débi-
to. Deve comprimir-se o tórax pelo menos 1/3 do diâmetro
antero-posterior em todas as crianças (aproximadamente 4
cm em lactentes e 5 cm em crianças). A necessidade de
uma descompressão completa após cada compressão deve
ser realçada. A frequência de compressões deve ser pelo
menos de 100 min-1, mas não superior a 120 min-1, quer em
lactentes quer em crianças. A técnica de compressão em
lactentes inclui compressão com dois dedos para reanima-
dor único e técnica de abraço com dois polegares para dois
ou mais reanimadores. Para crianças maiores, a técnica de
uma ou de duas mãos pode ser usada, dependendo da pre-
ferência do reanimador.
• Os desfibrilhadores automáticos externos (DAEs) são segu-
ros e eficazes quando usados em crianças com mais de um
ano de idade. A energia emitida pelo equipamento é atenua-
da para 50-75 J através da utilização de software próprio ou
pás pediátricas, que devem ser usados para crianças entre
1 e 8 anos. Em crianças com mais de 1 ano de idade pode
ser usado um DAE para adulto sem modificação, se não
estiver disponível um equipamento manualmente ajustável
ou um atenuador de choque. Existem relatos de casos de
utilização eficaz de DAEs em lactentes com menos de 1 ano
de idade; nas raras situações de ritmo desfibrilhável num
lactente com menos de 1 ano é aceitável a utilização de um
DAE preferivelmente com atenuador de choque.
• Para reduzir o tempo de paragem circulatória durante a
utilização de um desfibrilhador manual, e se o tamanho da
criança o permitir, devem manter-se as compressões toráci-
14 Sumário das recomendações
cas enquanto se aplicam e carregam as pás ou placas auto-
-adesivas. Quando o desfibrilhador já está carregado, faz-se
uma breve pausa nas compressões para administrar o cho-
que. Por uma questão de simplicidade e consistência com
as orientações para SBV e SAV de adultos, recomenda-se
nas crianças uma estratégia de choque único com uma dose
fixa de 4 J kg-1 (de preferência bifásico, sendo aceitável o
monofásico).
• A utilização de tubos traqueais com cuff é segura emlacten-
tes e crianças pequenas. O tamanho deve ser seleccionado
usando uma fórmula validada.
• A segurança e a utilidade da pressão na cricóide durante a
entubação traqueal não estão comprovadas. Assim, a apli-
cação de pressão na cricóide deve ser modificada ou inter-
rompida se dificultar a ventilação, bem como a rapidez ou
facilidade da entubação.
• A monitorização do dióxido de carbono expirado (CO2), de pre-
ferência por capnografia, é útil para confirmar o correcto posi-
cionamento do tubo traqueal e é recomendada para avaliar e
optimizar a qualidade da RCP durante a sua realização.
• Após o restabelecimento de circulação espontânea, deve
tactear-se o débito de oxigénio inspirado de modo a reduzir
o risco de hiperóxia.
• A implementação de sistemas de resposta rápida em am-
bientes pediátricos intra-hospitalares pode reduzir as taxas
de paragem cardíaca e respiratória e de mortalidade intra-
-hospitalar.
• As recomendações 2010 incluem novos tópicos, como cana-
lopatias, e diversas novas circunstâncias especiais: trauma,
pré e pós-operatório do estadio 1 da cirurgia de Norwood
para correcção de ventrículo único, circulação de Fontan, e
hipertensão pulmonar.
Suporte de vida neonatal
As principais alterações nas recomendações 2010 para a re-
animação do recém-nascido são as seguintes9, 18:
• É agora recomendado um intervalo de pelo menos um minu-
to até à clampagem do cordão, após o parto, em bebés cli-
nicamente bem. Ainda não existe evidência suficiente para
recomendar a altura ideal para a clampagem do cordão em
bebés que nascem com compromisso clínico significativo.
• A reanimação de recém-nascidos de termo deve ser efectu-
ada com ar ambiente. Se, apesar de uma ventilação eficaz,
a oxigenação se mantiver inadequada (idealmente avaliada
por oximetria), deve ponderar-se a utilização de uma con-
centração de oxigénio mais elevada.
• Os recém-nascidos prematuros com menos de 32 semanas
de gestação podem não atingir, apenas com ar ambiente,
as mesmas saturações de oxigénio que os bebés de termo.
Nestes casos deve ser usada uma mistura de ar e oxigénio,
cuidadosamente e sob orientação de oximetria de pulso. Se
não houver mistura de ar e oxigénio, deve usar-se o que
estiver disponível.
• Os prematuros de menos de 28 semanas de gestação de-
vem ser completamente envolvidos até ao pescoço com
uma película plástica (do tipo usado para conservar alimen-
tos) sem serem secos, imediatamente após o nascimento.
Depois, os cuidados imediatos e estabilização devem ser
prestados sob uma fonte de calor radiante. Devem ser man-
tidos envolvidos nessa película até ser confirmada a tempe-
ratura após a admissão na unidade neonatal. A temperatura
da sala de partos para estes prematuros deve ser pelo me-
nos de 26ºC.
• A relação compressões/ventilações recomendada para a re-
animação neonatal continua a ser de 3:1.
• Não está recomendada a aspiração de mecónio da boca
e nariz de um bebé ainda não nascido, com a cabeça ain-
da a nível do períneo. Na presença de um recém-nascido
hipotónico e em apneia que nasceu através de mecónio,
é razoável inspeccionar rapidamente a orofaringe e remo-
ver eventuais obstruções. Se houver um reanimador com
competência adequada, a entubação e aspiração traqueais
podem ser úteis. No entanto, se a tentativa de entubação
for demasiado prolongada ou não conseguida, deve iniciar-
-se ventilação por máscara, especialmente na presença de
bradicardia persistente.
• A via intra-venosa (iv) é recomendada se for necessário usar
adrenalina, na dose de 10-30 micrograma kg-1. Se tiver que
se usar a via traqueal, é provável que seja necessária uma
dose de pelo menos 50-100 micrograma kg-1 para obter um
efeito semelhante a 10 micrograma kg-1 por via iv.
• Para além da avaliação clínica, recomenda-se a detecção
de dióxido de carbono no ar expirado como método mais fiá-
vel para confirmar a colocação correcta de um tubo traqueal
em recém-nascidos com circulação espontânea.
• A utilização de hipotermia terapêutica é recomendada, quan-
do disponível, em recém-nascidos de termo ou quase-termo
com encefalopatia hipoxico-isquémica moderada a grave
em evolução. Esta medida não altera a reanimação imediata
mas é importante para os cuidados pós-reanimação.
Princípios da formação em reanimação
As questões chave identificadas pelo grupo de trabalho em Edu-
cation, Implementation and Teams (EIT) do International Liaison
Committee on Resuscitation (ILCOR) durante o processo de
avaliação da evidência para as recomendações 2010 são11,19
• As acções de formação devem ser avaliadas para assegurar
que atingem consistentemente os objectivos de aprendiza-

gem. O objectivo é assegurar que os formandos adquirem e
mantêm as competências e os conhecimentos que lhes per-
mitam actuar correctamente em caso de paragem cardíaca
e melhorar o prognóstico dos doentes.
• Há alternativas eficazes aos cursos de suporte básico de
vida (SBV e DAE) orientados por Instrutores, que incluem
cursos em pequenos vídeos / auto-aprendizagem apoiada
por computador, com apoio mínimo ou mesmo sem Instru-
tor, associados a sessões práticas.
• O ideal é que todo o cidadão tenha treino em SBV incluindo
compressões torácicas e ventilação. Contudo, há circuns-
tâncias em que se justifica treinar apenas compressões (ex.
treino de improviso em situações com muito pouco tempo).
Os formandos que só foram treinados a fazer apenas com-
pressões devem ser encorajados a fazer a formação clássi-
ca em SBV.
• Os conhecimentos em SBV e SAV deterioram-se em três a
seis meses. A avaliação frequente permite identificar os que
necessitam de treino de re-certificação para manter conhe-
cimentos e competências.
• Devem ser considerados na formação de leigos e profis-
sionais de saúde equipamentos com capacidade para fazer
registos e mostrar, de imediato, ao reanimador a qualidade
da reanimaçãa.
• A ênfase adicional nas competências não técnicas como li-
derança, trabalho em equipa, resolução de problemas e co-
municação estruturada, melhoram o desempenho na RCP e
os cuidados com o doente.
• As reuniões de equipa para planificação das tentativas de
reanimação e as reuniões para avaliação do desempenho
quer das simulações de treino quer das reanimações reais
ajudam a melhorar o desempenho das equipas e as compe-
tências individuais.
• A investigação disponível sobre o impacto do treino em rea-
nimação e o resultado com doentes é escassa. Contudo, os
estudos com manequins são úteis e os investigadores devem
ser incentivados a estudar e relatar o impacto das intervenções
formativas nos resultados verificados com doentes.
Epidemiologia e resultados da para-
gem cardíaca
A doença cardíaca isquémica é a principal causa de morte no
mundo.20 Na Europa, a doença cardiovascular representa cerca
de 40% de todas as mortes antes dos 75 anos.21 A morte súbita
é responsável por mais de 60% das mortes do adulto por do-
ença coronária.22 Dados provenientes de 37 comunidades na
Europa indicam que a incidência anual de paragens cardíacas
no pré hospitalar (PCR-PH), em todos os ritmos tratadas pelos
SEM é de 38 por 100 000 habitantes (Atwood, 2005, 75). Com
base nestes dados estima-se que a incidência anual de fibrilha-
Sumário das recomendações 15
ções ventriculares (FV) tratadas pelos SEM é de 17 por 100 000
habitantes e que a sobrevida à alta hospitalar é de 10,7% para
todos os ritmos e 21,2% para as PCR por FV. Dados recentes
de 10 locais na América do Norte são notavelmente consistentes
com estes números: sobrevida média de 8,4% à alta hospitalar
nas paragens cardíacas em todos os ritmos, tratadas por SEM
e 22% para as FV.23 Há alguma evidência de que a sobrevida
pós-paragem cardíaca a longo prazo vem aumentando.24, 25 Na
análise do ritmo inicial, cerca de 25-30% das vítimas de PCR-
-PH têm FV, percentagem que baixou nos últimos 20 anos.26-
30
É provável que o número de vítimas com FV ou taquicardia
ventricular (TV) no momento do colapso seja muito maior e que
quando os operacionais do SEM registam o primeiro electrocar-
diograma (ECG) o ritmo tenha deteriorado (evoluído?) para as-
sistolia.31, 32 Quando o ritmo é registado imediatamente a seguir
ao colapso, em particular pelos DAE locais, a percentagem de
doentes em FV pode ser da ordem dos 59%33 to 65%.34.
A incidência de PCR intra-hospitalar relatada é mais variável,
anda na ordem das 1-5 por 1000 internamentos.35 Dados re-
centes do American Heart Association‘s National Registry of
CPR indicam que a sobrevida à data da alta hospitalar depois
de PCR intra-hospitalar é de 17.6% (todos os ritmos). 36 O ritmo
inicial, em 25% dos casos, é FV ou TV sem pulso dos quais 37%
sobrevive à data da alta hospitalar; Quando o ritmo inicial é ac-
tividade eléctrica sem pulso ou assistolia só 11.5% sobrevivem
à data da alta hospitalar
Consenso Internacional em ciência
cardio-pulmonar
O International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR)
inclui representantes da American Heart Association (AHA), do
European Resuscitation Council (ERC), do Heart and Stroke
Foundation do Canada (HSFC), do Australian and New Zealand
Committee on Resuscitation (ANZCOR), Resuscitation Council
of Southern Africa (RCSA), da Inter-American Heart Foundation
(IAHF), e do Resuscitation Council of Asia (RCA). Os investiga-
dores dos conselhos membros do ILCOR avaliam o estado da
ciência da reanimação a cada período de 5 anos, desde 2000.
As conclusões e recomendações da International Consensus
Conference on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care With Treatment Recommendations de
2005 foram publicadas no final de 2005.37, 38 A mais recente
International Consensus Conference teve lugar em Dallas em
Fevereiro de 2010 e as conclusões e recomendações, publica-
das, deste processo constituem a base destas recomendações
ERC 2010.2
Cada um dos seis grupos de trabalho ILCOR: suporte básico de
vida (SBV); suporte avançado de vida (SAV); Síndromes coro-
nárias agudas (SCA); suporte de vida Pediátrico (SVP); suporte
16 Sumário das recomendações
de vida no recém-nascido (SVRN); e formação, implementação
e equipas (FIE)] identificou os tópicos que necessitavam de
avaliação baseada na evidência e convidou peritos internacio-
nais para essa revisão. A revisão da literatura seguiu um modelo
pré-estabelecido, incluindo um sistema de gradação do nível de
evidência de cada um dos estudos, especificamente desenhado
para este efeito.39 Quando possível, foram convidados dois pe-
ritos para avaliar de forma independente cada um dos tópicos.
O International Consensus Conference de 2010 envolveu 313
peritos de 30 países. Nos três anos de preparação desta con-
ferência elaboraram-se 356 mapas de publicações e autores
revendo milhares de publicações “peer-reviewed” que levaram
à formulação de 277 questões específicas da reanimação ela-
boradas num formato standard: PICO (Population, Intervention,
Comparison Outcome).2 Cada uma das declarações sumaria a
interpretação do perito de todos os dados relevantes num tópi-
co específico a que se seguiu a redacção de uma proposta de
recomendação de tratamento adicionada pelo respectivo grupo
de trabalho ILCOR. A redacção final do estado da arte e das re-
comendações para tratamento foi ultimada depois de revista pe-
las organizações membros do ILCOR e pelo “editorial board”.2
A, política relativa a conflitos de interesses criada para a In-
ternational Consensus Conference de 200540, foi revista para
2010.41 Os representantes da indústria e fabricantes não partici-
param nem nas conferências de 2005 nem nas de 2010.
Da ciência às recomendações
Tal como em 2005, as organizações constituintes do ILCOR
publicarão recomendações individuais para a reanimação con-
sistentes com o conteúdo do documento de consenso, tendo em
consideração diferenças geográficas, económicas e de organi-
zação prática bem como a disponibilidade de acesso a equipa-
mentos e medicamentos. Estas recomendações ERC 2010 são
deduzidas do documento 2010 CoSTR mas representam o con-
senso entre os membros do ERC Executive Committee. O ERC
Executive Committee considera que estas novas recomenda-
ções são as mais eficazes e fáceis de aprender, que podem
ser suportadas pelo conhecimento, investigação e experiência
actuais. É inevitável que, mesmo na Europa, as diferenças de
disponibilidades em medicamentos, equipamento e pessoal exi-
jam adaptações destas recomendações a nível local, regional e
nacional. Muitas das recomendações 2005 permanecem inalte-
radas em 2010, quer porque não há novos estudos publicados
ou porque há nova evidência que reforçou o mérito da evidência
disponível em 2005.
Política “2010 ERC Guidelines” so-
bre conflito de interesses
Todos os autores das “ERC Resuscitation Guidelines 2010” as-
sinaram declarações de COI (Apêndice 1).
 Suporte Básico de Vida do Adulto e utilização 17
de desfibrilhadores automáticos externos

1. Sumário das Recomendações

2. Suporte Básico de Vida do Adulto e utiliza-
ção de desfibrilhadores automáticos exter-
nos4
3. Electroterapias: desfibrilhadores automáticos ex-
ternos, desfibrilhação, cardioversão e pacing5
4. Suporte Avançado de Vida do Adulto6 Fig. 1.1. Cadeia de Sobrevivência.
5. Abordagem inicial das síndromes coronárias7
6. Suporte de vida pediátrico8 Suporte básico de vida do adulto
7. Suporte de Vida neo-natal 9
8. Paragem cardíaca em situações especiais: alte-
rações electrolíticas, envenenamentos, afoga- Sequência do SBV do adulto
mento, hipotermia acidental, hipertermia, asma,
anafilaxia, cirurgia cardíaca, trauma, gravidez, Nesta secção o género masculino refere-se quer homens quer
electrocussão10 a mulheres.
9. Princípios da formação em reanimação11 O SBV compreende a seguinte sequência de acções (Fig 1.2).
10. A ética da reanimação e as decisões de fim-de-
-vida12

A cadeia de sobrevivência
As acções que relacionam a vítima de paragem cardíaca súbita com
a sobrevida constituem a Cadeia de Sobrevivência (Figura 1.1).

O primeiro elo desta cadeia assinala a importância do reconhe-

cimento do indivíduo em risco de PCR e a importância de pedir
ajuda na expectativa de que o tratamento precoce possa preve-
nir a paragem. Os elos do meio ilustram a integração do SBV e
desfibrilhação como componentes fundamentais da reanimação
precoce na tentativa de salvar vidas. O início imediato de SBV
permite duplicar ou triplicar a probabilidade de sobrevida na
PCR-PH por FV.42-45 Fazer só compressões torácicas é melhor
do que não fazer reanimação nenhuma.46, 47 Iniciar SBV e des-
fibrilhar nos 3-5 minutos que se seguem ao colapso por PCR-
-PH por FV permite sobrevidas da ordem dos 49% – 75%.48-55
Por cada minuto de atraso na desfibrilhação a probabilidade de Fig. 1.2. Algoritmo do Suporte Básico de Vida.
sobrevida, à data da alta hospitalar, reduz-se em 10%–12%.42, 56
No hospital está agora bem assente a importância do reconhe-
cimento precoce do doente em risco de vida seguida de activa-
1. Assegurar que a vítima e os presentes estão em segurança
ção do sistema de emergência ou da equipa de resposta rápida,
com a intenção de prevenir a PCR.6 O último dos elos da ca-
2. Verificar se a vítima responde:
deia de sobrevivência, refere-se aos cuidados pós-reanimação
eficazes, centra-se na preservação das funções em particular • Abanar suavemente os ombros e perguntar em voz alta –
cerebral e cardíaca. Nos últimos anos reconheceu-se progres- Sente-se bem?
sivamente a importância dos tratamentos na fase pós-PCR, 3a. Se responde:
representada pelo quarto elo da cadeia de sobrevivência.3 Al- • Deixar a vítima na posição em que está, desde que não
gumas das diferenças, inter-hospitais, nos resultados pós-PCR fique em maior risco
podem ter explicação nas diferenças de tratamento no período • Tentar perceber o que se passa com a vítima e pedir ajuda
depois da paragem cardíaca.57-63 se necessário
• Reavaliá-la regularmente
18 Suporte Básico de Vida do Adulto e utilização
de desfibrilhadores automáticos externos
3b. Se não responde:
• Gritar por ajuda
– Virar a vítima de costas e abrir a boca com extensão do
pescoço e elevação do queixo
– Colocar a mão na testa e inclinar suavemente a cabeça
para trás
– Com a ponta dos dedos segurar a ponta do queixo da
vítima elevando-a para abrir a via aérea.
4. Com a via aérea permeável ver, ouvir e sentir se a vítima
respira
• Ver se há movimentos torácicos
• Ouvir se da boca da vítima vêm sons respiratórios
• Sentir, com a face, se há sopro de ar vindo da vítima;
• Concluir se a respiração é normal, anormal ou ausente
Nos primeiros minutos a seguir à PCR a vítima pode fazer mo-
vimentos respiratórios em esforço ou inspirações ocasionais,
lentas e ruidosas. Não confundir esta respiração agónica com
respiração normal. Ver ouvir e sentir até 10 segundos para ava-
liar se a vítima tem respiração normal. Se há dúvidas se a respi-
ração é normal ou não, proceder como se não fosse.
5a. Se a respiração é normal:
• Colocar a vítima em posição lateral de segurança (PLS)
• Ir ou mandar buscar ajuda – ligar 112 ou o número de emer-
gência local e pedir uma ambulância
• Continuar a monitorizar se a respiração é normal
5b. Se a respiração não é normal ou está ausente
• Mandar alguém buscar ajuda e procurar e trazer um DAE se
existir; ou utilizar o telemóvel para alertar o serviço de ambu-
lâncias – só deixar a vítima se não existir mais nenhuma opção
• Iniciar compressões torácicas da seguinte forma:
– Ajoelhar ao lado da vítima
– Colocar a base de uma das mãos no centro do tórax da
vítima; (na metade inferior do osso do meio do tórax -
esterno)
– Colocar a base da outra mão sobre a primeira;
– Entrelaçar os dedos das mãos e assegurar que as com-
pressões não são feitas sobre as costelas das vítimas.
Manter os braços esticados. Não fazer nenhuma pressão
sobre o abdómen superior nem sobre a extremidade infe-
rior do osso do esterno (apêndice xifóide);
– Colocar-se na vertical em relação ao tórax da vítima e
pressionar o esterno para o deprimir pelo menos 5cm
(sem exceder 6cm);
– Depois de cada compressão, aliviar a pressão sobre o
tórax, sem perder o contacto da mão com o esterno da
vítima; repetir com uma frequência de 100 min-1 (sem ex-
ceder 120min-1)
– O tempo de compressão e relaxamento devem ser iguais
6a. Combinar compressões torácicas com ventilações
• Depois de 30 compressões torácicas abrir de novo a via
aérea, inclinar a cabeça e elevar o queixo
• Colocar a palma da mão na testa da vítima e com o indica-
dor e polegar pinçar e ocluir o nariz
• Manter o queixo elevado e a boca aberta
• Fazer uma inspiração normal, selar bem os lábios em torno
da boca da vítima
• Soprar progressivamente para dentro da boca da vítima, du-
rante 1 segundo como numa respiração normal, verificando
se o tórax se eleva; o que no seu conjunto constitui uma
respiração eficaz
• Manter a inclinação da cabeça e o queixo elevado, afastar a
boca da vítima e verificar o tórax a retrair à medida que o ar sai
• Fazer outra inspiração normal e voltar a soprar para den-
tro da boca da vítima para fazer duas ventilações eficazes.
As duas ventilações não devem demorar, no total, mais de
5 segundos. Recolocar, sem demora, as mãos na posição
correcta sobre o esterno e fazer mais 30 compressões to-
rácicas.
• Manter compressões torácicas e ventilações eficazes numa
relação de 30:2.
• Só parar, para reavaliar a vítima, se esta revelar sinais de
despertar: mexer, abrir os olhos, e respirar normalmente. Se
não for este o caso não interromper a reanimação.
Se a insuflação de ar não fez subir o tórax como numa inspira-
ção normal, antes de voltar a tentar:
• Ver se há algum obstáculo na boca da vítima e removê-lo
• Reconfirmar a inclinação da cabeça e a tracção do queixo
• Não fazer mais de duas tentativas de ventilação antes de
retomar as compressões torácicas
Se há mais do que um reanimador, devem trocar de posições no
SBV cada 2min, para prevenir o cansaço
Assegurar que o tempo de interrupção para a troca de reanima-
dores é mínimo.
6b.A reanimação feita só com compressões torácicas deve se-
guir o seguinte modelo:
• O socorrista não treinado ou que não quer fazer ventilação à
vítima faz só compressões torácicas;
• Quando se fazem só compressões, estas devem se con-
tínuas, com uma frequência de 100min-1 (sem exceder as
120min-1)
7. Manter a reanimação sem interrupções até:
• Chegarem profissionais que tomem conta da ocorrência
• A vítima mostre sinais de estar a despertar: mexer, abrir os
olhos e respirar normalmente, ou
• O reanimador ficar exausto

Reconhecimento da PCR
A palpação do pulso carotídeo (ou qualquer outro pulso) é um
método impreciso para confirmar a presença ou ausência de
circulação, quer para leigos quer para profissionais.64-66 Tanto
os profissionais de saúde como os leigos têm dificuldade em
estabelecer, nas vítimas que não respondem, se a respiração
é normal ou não.67, 68 , o que pode dever-se à respiração agó-
nica (movimentos respiratórios ocasionais) que ocorrem em
40% dos casos de paragem cardíaca, nos primeiros minutos.69
Os leigos devem aprender a iniciar SBV na vítima inconsciente
(não responde) e que não respira normalmente. No treino deve
ser enfatizado que a presença de ventilação agónica (ocasio-
nal) é indicação para iniciar SBV de imediato.
A ventilação inicial
No adulto a necessitar de reanimação o mais provável é que
PCR seja de causa cardíaca pelo que a reanimação deve ini-
ciar-se pelas compressões torácicas e não pelas ventilações.
Não se deve perder tempo a verificar se há corpos estranhos
na boca a menos que a insuflação não faça o tórax elevar-se.
Ventilação
Desconhece-se quais são os valores ideais do volume corrente,
frequência respiratória, concentração de oxigénio no ar inspira-
do e dióxido de carbono no ar expirado. Durante a reanimação,
a circulação pulmonar está substancialmente reduzida, pelo que
se consegue manter uma relação ventilação-perfusão adequa-
da com volume corrente e frequência respiratória inferiores ao
normal.70 A hiperventilação é perigosa porque aumenta a pres-
são intra-torácica, diminui o retorno venoso ao coração e reduz
o débito cardíaco. As interrupções nas compressões torácicas
reduzem a sobrevida.71
A insuflação deve demorar um segundo e ter volume suficien-
te para fazer o tórax expandir, evitando insuflações rápidas e
forçadas. As duas ventilações devem demorar menos de cinco
segundos. Estas recomendações aplicam-se a todas as formas
de ventilação durante a reanimação, incluindo a boca a boca,
com máscara e insuflador, com e sem oxigénio suplementar.
Compressões torácicas
As compressões torácicas geram um pequeno fluxo de sangue
que é crítico para o cérebro e miocárdio e que aumenta a pro-
babilidade de sucesso da desfibrilhação. As compressões tec-
nicamente óptimas têm uma frequência de 100 min-1, deprimem
o esterno 5cm (no adulto) sem ultrapassar os 6cm, permitem a
retracção do tórax depois de cada compressão72, 73 e dão tanto
tempo à compressão como ao relaxamento. Para cumprir estes
Suporte Básico de Vida do Adulto e utilização 19
de desfibrilhadores automáticos externos
objectivos de frequência e depressão do esterno, os socorristas
podem-se dotar de equipamentos com comandos/”feedback”
(prompt/feedback) isolados ou associados a DAE ou desfibri-
lhadores manuais.
Reanimação só com compressões
Há profissionais de saúde e leigos que têm relutância em fa-
zer ventilação boca a boca, especialmente se a vítima em PCR
é desconhecida.74, 75 Há estudos em animais que demonstram
que, na paragem não asfíxica, nos primeiros minutos, a rea-
nimação só com compressões torácicas, é tão eficaz como a
associação de compressões e ventilação.76, 77 Se a via aérea
estiver permeável, a respiração agónica ocasional e a retrac-
ção passiva do tórax podem assegurar alguma ventilação, mas
só do espaço morto.69, 78-80 Modelos animais e matemáticos de-
monstram que, na reanimação só com compressões torácicas,
as reservas de oxigénio arterial se esgotam em 2-4 minutos.81, 82
No adulto o resultado da reanimação com compressões toráci-
cas sem ventilação é muito melhor do que o que acontece nos
casos de paragem não asfíxica sem nenhum SBV.46, 47 Há vários
estudos em paragem cardíaca em humanos que sugerem equi-
valência da reanimação só com compressões torácicas e a rea-
nimação com a associação de compressões e ventilação, mas
nenhum desses estudos exclui a possibilidade de a reanimação
só com compressões torácicas ser inferior à reanimação com
compressões torácicas e ventilação.47, 83 As compressões toráci-
cas isoladas podem ser suficientes apenas nos primeiros minu-
tos pós-colapso. A reanimação só com compressões torácicas
não é um método de reanimação eficaz e convencional para
paragens cardíacas de origem não cardíaca (ex: afogamento
ou sufocação) quer em adultos quer em crianças.84 85 O método
de reanimação preferencial, quer para profissionais quer para
leigos, é a compressão torácica associada a ventilação. Os lei-
gos, se não estiverem treinados ou não desejarem fazer venti-
lações ou quando forem orientados nesse sentido pelos centros
de orientação de doentes urgentes, devem ser encorajados a
reanimar só com compressões.
Riscos para o reanimador
Efeitos físicos
A incidência de efeitos adversos no reanimador que treina ou
que faz SBV (distensão muscular, sintomas nas costas, sensa-
ção de falta de ar e hiperventilação) é muito baixa.86 Há vários
estudos em manequins que demonstram que ao fim de dois mi-
nutes de SBV a amplitude das compressões torácicas diminui,
20 Suporte Básico de Vida do Adulto e utilização
de desfibrilhadores automáticos externos

em consequência do cansaço do reanimador.87 Os reanimado- 92

res deve alternar ao fim de cada dois minutos para prevenir a
possibilidade de diminuição da qualidade das compressões por
fadiga. A alternância dos reanimadores não deve interromper as
compressões torácicas.
Como o risco de transmissão de doenças é muito baixo é ra-
zoável recomendar o início da reanimação sem dispositivos de
barreira. Quando se sabe que a vítima é portadora de infecção
séria recomenda-se o recurso a medidas de protecção.

Posição lateral de segurança (PLS)

Riscos durante a desfibrilhação
Um grande ensaio aleatorizado sobre acesso do público à desfibri-
lhação demonstrou que os DAE podem ser utilizados em seguran-
ça por leigos e socorristas na primeira linha.88 A revisão sistemática
da literatura identificou apenas oito publicações relatando um total
de 29 efeitos adversos associados à desfibrilhação.89 Só um des-
ses casos de efeitos adversos foi publicado depois de 1997.90
Transmissão de doenças
Há muito poucos casos relatados associando a reanimação à
transmissão de doenças. Há três estudos, em condições con-
troladas em laboratório, que demonstram que a utilização de
mecanismos de barreira diminui a transmissão de bactérias.91,
Há vários modelos de posição lateral de segurança, cada um
com as suas vantagens. Nenhum é ideal para todas as víti-
mas.93, 94 A PLS deve ser estável, aproximar-se do decúbito
lateral verdadeiro, posicionar a cabeça da vítima em declive
descendente e não provocar pressão sobre o tórax que com-
prometa a respiração.95
Obstrução da via aérea por corpo estranho
A obstrução da via aérea por corpo estranho é uma causa de
morte acidental rara mas potencialmente tratável.96 Os sinais e
sintomas que diferenciam casos ligeiros de graves estão suma-
riados na Tabela 1.1. A sequência para tratamento da obstrução
da via aérea por corpo estranho está na Figura 1.3

Fig. 1.3. Algoritmo da obstrução da via aérea por corpo estranho (sufocação) no adulto. © 2010 ERC.

Tabela 1.1 • Distinção entre obstrução da via aérea por corpo estranho (OVACE) ligeira e gravea
Sinal Obstrução ligeira Obstrução grave
Incapaz de falar,
“Está sufocado?” “Sim”
pode acenar
Não respira / respiração ruidosa / tosse
Outros sinais Consegue falar, tossir e respirar
inaudível / inconsciente
a
Sinais gerais de OVACE: durante alimentação, vítima pode apontar para garganta
 Electroterapias: desfibrilhadores automáticos 21
externos, desfibrilhação, cardioversão e pacing5

1. Sumário das Recomendações

Electroterapias: desfibrilhadores
2. Suporte Básico de Vida do Adulto e utilização de automáticos externos, desfibrilhação,
desfibrilhadores automáticos externos4 cardioversão e pacing
3. Electroterapias: desfibrilhadores automáti-
cos externos, desfibrilhação, cardioversão
e pacing5
4. Suporte Avançado de Vida do Adulto6
Desfibrilhadores automáticos externos
5. Abordagem inicial das síndromes coronárias7
6. Suporte de vida pediátrico8 Os desfibrilhadores automáticos externos (DAE) são seguros
7. Suporte de Vida neo-natal 9 e eficazes quando utilizados por leigos e por profissionais quer
8. Paragem cardíaca em situações especiais: alte- em contexto pré quer intra-hospitalar. A utilização de DAE por
rações electrolíticas, envenenamentos, afoga- leigos permite desfibrilhar vítimas de PCR muitos minutos antes
mento, hipotermia acidental, hipertermia, asma, da chegada do SEM.
anafilaxia, cirurgia cardíaca, trauma, gravidez,
electrocussão10
9. Princípios da formação em reanimação11 Sequência para a utilização do DAE
10. A ética da reanimação e as decisões de fim-de-
-vida12 O algoritmo ERC para a DAE está na figura 1.4

Fig. 1.4. Algoritmo da DAE. © 2010 ERC.

22 Electroterapias: desfibrilhadores automáticos
externos, desfibrilhação, cardioversão e pacing5
1. Assegurar que quer a vítima quer os circunstantes estão em
segurança
2. Seguir a sequência do SBV do adulto:
•S  e a vítima não responde e não respira normalmente, mandar
alguém buscar ajuda, procurar e trazer um DAE se disponível;
• Se o reanimador está só, utiliza o telemóvel para alertar o SEM
– só abandona a vítima se não houver nenhuma outra opção
3. Iniciar a reanimação com a sequência de SBV do adulto. Se
o reanimador está só e tiver acesso a um DAE começa por
aplicar o DAE.
4. Logo que o DAE esteja disponível:
• Ligar o DAE, desnudar o peito da vítima e aplicar os eléctrodos
• Se há mais de um reanimador, um mantém o SBV enquanto
o outro aplica os eléctrodos
• Seguir de imediato os comandos verbais/visuais do DAE
• Garantir que ninguém toca na vítima enquanto o DAE ana-
lisa o ritmo.
5a. Se o choque estiver indicado:
• Garantir que ninguém toca na vítima;
• Ligar o botão de acordo com o comando
• Reiniciar de imediato o SBV com 30:2;
• Prosseguir de acordo com os comandos visuais / de voz
5b. Se o choque não estiver indicado:
• Retomar de imediato o SBV com 30 compressões para duas
ventilações
• Prosseguir de acordo com os comandos visuais / de voz
6. Continuar a seguir os comandos do DAE até:
• Chegar ajuda profissional que tome conta da situação;
• A vítima dar sinais de estar a despertar: mexer, abrir os olhos
e respirar normalmente;
• O reanimador ficar exausto.
Programas de acesso público à desfibrilhação
Os programas de DAE devem ser activamente considerados em
locais públicos como aeroportos, 52 recintos desportivos, escritórios,
casinos 55 aviões, 53 onde a paragem cardíaca é geralmente teste-
munhada e estão presentes reanimadores treinados. Há progra-
mas de acesso público à DAE com tempos de resposta muito rápi-
dos e há estudos não aleatorizados com polícias e socorristas de
primeira linha,97, 98 que relatam sobrevidas da ordem dos 49%-74%.
Ainda não atingimos toda a potencialidade dos DAE, porque
são utilizados preferencialmente em locais públicos e 60-80%
das paragens cardíacas ocorrem em casa. O acesso público à
desfibrilhação (APD) e os programas de DAE para socorristas
de primeira linha podem aumentar o número de vítimas a quem
é feito SBV e desfibrilhação precoce e por essa via aumentar a
sobrevida das PCR por SCA no pré-hospitalar.99 Dados recentes
de estudos de âmbito nacional nos EUA e Japão 33, 100 mostram
que quando há acesso a DAE a desfibrilhação é muito mais
precoce e a probabilidade de sobrevida é melhor. Ainda não há
avaliação de programas de DAE em áreas residenciais. A aqui-
sição de DAE para uso individual domiciliário, mesmo em caso
de risco elevado de morte súbita, provou não ser eficaz.101
Uso hospitalar de DAE
À data da publicação dos 2010 Consensus on CPR Science Con-
ference não há dados de estudos aleatorizados publicados com-
parando o uso de desfibrilhadores manuais com a DAE em con-
texto intra-hospitalar. Há dois estudos de nível inferior, em adultos
com paragem cardíaca intra-hospitalar e ritmos desfibrilháveis que
mostram sobrevidas mais elevadas quando a desfibrilhação foi pro-
porcionada em contexto de programas de DAE do que quando só
há desfibrilhadores manuais.102, 103 Apesar da evidência ainda ser
limitada a DAE deve ser considerada em contexto hospitalar com
a intenção de proporcionar desfibrilhação precoce (<3min depois
do colapso), em particular nas áreas em que os profissionais de
saúde não têm competências especificas no reconhecimento de
ritmos ou onde a utilização de desfibrilhadores é rara. Deve incluir
um programa local e eficaz de treino e retreino.104 O número de
profissionais treinado deve ser o suficiente para que o choque seja
aplicado em menos de três minutos depois do colapso em qualquer
área do hospital. Os hospitais devem monitorizar o tempo colapso-
-1ºchoque e os resultados das reanimações tentadas.
Choque em modo manual ou semi-automático
Muitos DAE podem operar quer em modo manual quer semi-
-automático, mas são poucos os estudos que comparam estas
duas opções. Demonstra-se que o modo semi-automático reduz
o tempo para o 1º choque, quer em contexto hospitalar105 quer
pré-hospitalar106 com maior taxa de conversão de FV,106 e menor
aplicação de choques sem indicação.107 Por outro lado em modo
semi-automático o tempo de compressões torácicas é menor,107,
108
principalmente porque o tempo de pausa para análise do ritmo
é maior. Apesar destas diferenças, na análise global dos dados
não há em nenhum dos estudos, 105, 106, 109 diferenças no RCE,
sobrevida, percentagem ou altas hospitalares. O modelo de des-
fibrilhação que proporciona os melhores resultados depende do
sistema implementado, da perícia, treino e capacidade dos rea-
nimadores para reconhecer ritmos no ECG. A redução da pausa
pré-choque e do tempo sem compressões torácicas aumenta a
perfusão dos órgãos vitais e a probabilidade de RCE.71, 110, 111
Com os desfibrilhadores manuais e com alguns DAE é possível
manter as compressões torácicas durante a carga do desfibri-
lhador e dessa forma reduzir a pausa pré-choque para menos
de 5 segundos. Os operacionais treinados podem aplicar o cho-
que em modo manual mas exigem treino frequente de trabalho
em equipa e reconhecimento de ritmos

Estratégias pré-desfibrilhação
Minimizar a pausa pré-choque
O intervalo entre a paragem das compressões torácicas e a apli-
cação do choque (pausa pré-choque) deve se reduzido ao mínimo
possível; mesmo 5-10 segundos de pausa reduzem a probabilida-
de de o choque ser eficaz.71, 110, 112 Com uma liderança eficiente da
equipa, capaz de manter comunicação eficaz, a pausa pré-choque
pode ser facilmente reduzida para menos de 5 segundos manten-
do as compressões durante o tempo de carga do desfibrilhador. A
confirmação de segurança de que ninguém está em contacto com
a vítima no momento da desfibrilhação deve ser feita de forma rá-
pida e eficiente. O risco negligenciável de que o reanimador possa
receber um choque é ainda menor se utilizar luvas.113 A pausa pós-
-choque deve ser reduzida pelo reinício imediato das compressões
a seguir ao choque. A totalidade do processo de desfibrilhação
deve estar completo em menos de 5 segundos.
Eléctrodos auto-adesivos versus pás de des-
fibrilhador
Os eléctrodos auto-adesivos, na prática, têm vantagens na monitori-
zação e desfibrilhação de rotina, quando comparados com as pás dos
desfibrilhadores clássicos.114-118 São seguros e eficazes e preferíveis
quando comparados com as pás dos desfibrilhadores clássicos.119
Análise da forma das ondas da fibrilhação
É possível prever, com segurança variável, o sucesso da desfi-
brilhação analisando a forma das ondas de fibrilhação.120-139 Se é
possível identificar a forma das ondas de fibrilhação e o momento
ideal para o choque, em estudos prospectivos, deve ser possí-
vel prevenir a aplicação de choques de alta energia ineficazes e
assim minimizar a lesão do miocárdio. Esta tecnologia está em
desenvolvimento e investigação activos, mas a sua sensibilida-
de e especificidade ainda não são suficientes para introduzir, na
prática clínica, a análise da forma das ondas de desfibrilhação.
SBV antes da desfibrilhação
Há vários estudos que analisaram as vantagens de fazer um
período de SBV antes da desfibrilhação, em particular nas PCR
não testemunhadas ou colapsos prolongados sem reanimação.
Da revisão que serviu de base às recomendações de 2005 re-
sultou a recomendação de que era razoável recomendar aos
operacionais dos SEM que fizessem 2 minutos de SBV, antes
da desfibrilhação, nas vítimas com colapso longo (>5minutos).140
Esta recomendação baseou-se em estudos clínicos que demons-
traram que quando o tempo de resposta excede os 4-5 minutos,
o RCE, a sobrevida à data da alta hospitalar141, 142 e a sobrevida
ao ano142, em adultos com FV ou TV em contexto pré-hospitalar
Electroterapias: desfibrilhadores automáticos 23
externos, desfibrilhação, cardioversão e pacing5
melhoravam se antes da desfibrilhação fosse feito 1.5 a 3 minutos
de SBV em comparação com a desfibrilhação imediata.
Recentemente, dois estudos aleatorizados e controlados docu-
mentaram que um período de 1,5 a 3 minutos de SBV feitos pe-
los operacionais do SEM, antes da desfibrilhação não melhora
o RCE nem a sobrevida à data da alta hospitalar nos doentes
no pré-hospitalar, com FV ou TV sem pulso independentemente
do tempo de resposta do SEM.143, 144 Outros quatro estudos não
demonstraram melhorias significativas no RCE global nem da
sobrevida à data da alta hospitalar, quando era feito um período
inicial de SBV,141, 142, 145, 146 embora um deles mostrasse uma per-
centagem mais elevada de resultados neurológicos favoráveis
aos 30 dias e ao 1º ano após a PCR.145 Demonstrou-se que
fazer compressões torácicas enquanto o desfibrilhador está a
carregar melhora a probabilidade de sobrevida.147
Os operacionais dos SEM devem fazer SBV da melhor qualidade
a todas as vítimas de PCR não presenciada, até chegar o desfi-
brilhador, ser conectado e carregado, mas não se recomenda que
se faça, por rotina, um período de SBV pré-definido (ex: 2 a 3 min)
antes da análise de ritmo e de aplicar o choque. Há SEM que já
implementaram a prática de um período pré-definido de SBV an-
tes da desfibrilhação; tendo em consideração a ausência de da-
dos que suportem ou condenem em definitivo este procedimento,
é razoável que esses SEM possam manter a mesma prática.
Desfibrilhação
Um versus uma série de três choques seguidos
A interrupção das compressões torácicas reduz a possibilidade
de converter a FV noutro ritmo.71 Há estudos que demonstram
que o tempo sem compressões é significativamente menor nos
algoritmos com um choque isolado do que nos que têm séries
de três choques seguidos.148 e alguns,149-151 mas nem todos,148,
152
sugerem que a estratégia de um só choque tem benefícios
significativos na mortalidade.
Quando a desfibrilhação é necessária, deve aplicar-se um só
choque e prosseguir imediatamente com compressões toráci-
cas. Não atrasar a reanimação para analisar o ritmo ou palpar
pulso depois de aplicar o choque. Manter o SBV (30 compres-
sões: 2 duas ventilações) durante dois minutos até se voltar a
analisar o ritmo e a dar outro choque (se indicado) (see Section
4 Advanced Life Support).6
Se a FV / TV surgir durante o cateterismo cardíaco ou no pós-
-operatório precoce da cirurgia cardíaca, (altura em que as
compressões podem garrar as suturas cardíacas), considerar a
possibilidade de aplicar até três choques antes de iniciar as com-
pressões torácicas (ver na secção 8, em situações especiais). 10
A estratégia dos três choques seguidos também pode ser consi-
derada se o doente está monitorizado com um desfibrilhador ma-
nual e a PCR é presenciada. Embora não haja dados a suportar
a estratégia dos três choques em sequência, é improvável que
24 Electroterapias: desfibrilhadores automáticos
externos, desfibrilhação, cardioversão e pacing5
as compressões aumentem a já muito elevada probabilidade de
RCE quando a desfibrilhação é aplicada precocemente na fase
eléctrica, imediatamente depois do início da FV / TV
A forma da onda
A produção de desfibrilhadores monofásicos foi descontinuada
e apesar de muitos deles continuarem a ser utilizados durante
anos os desfibrilhadores bifásicos suplantaram-nos.
Desfibrilhação monofásica versus bifásica
As ondas bifásicos são mais eficazes do que as monofásicas a ter-
minar arritmias ventriculares com baixos níveis de energia, têm maior
eficácia do que as monofásicas no primeiro choque e têm maior efi-
cácia para o primeiro choque nas FV / TV de longa duração.153-155 Não
há estudos que tenham demonstrado superioridade no estado neuro-
lógico à data da alta hospitalar. As ondas bifásicas são mais eficazes
do que as monofásicas a cardioverter electivamente fibrilhações auri-
culares, com maior taxa global de sucesso, utilizando menos energia
cumulativa e reduzindo a gravidade das queimaduras cutâneas,156-159
são as ondas de eleição para este procedimento.
Níveis de energia
Desconhecem-se os níveis de energia óptimos quer para as on-
das bifásicas quer para as monofásicas. As recomendações do
nível de energia são estabelecidas em consensos baseados na
revisão cuidadosa da literatura.
Primeiro choque
Depois da publicação das recomendações de 2005 não foi publi-
cado mais nenhum estudo sobre o nível de energia óptima para
as ondas monofásicas. Há relativamente poucos estudos publi-
cados desde 2005 sobre as ondas bifásicas que permitam refinar
as recomendações. Não há evidência de que determinada forma
de onda ou desfibrilhador seja melhor que outro. A eficácia do
primeiro choque com onda bifásica truncada exponencial (BTE)
com 150-200J tem sido relatada como sendo de 86-98%.153, 154,
160-162
A eficácia do primeiro choque com onda bifásica rectilínea
(BRL) com 120J é de 85% (dados de comunicação pessoal, não
publicados).155 Há dois estudos que sugerem equivalência entre
desfibrilhações iniciais de baixa e de alta energia.163, 164 Apesar
dos estudos em humanos não terem evidenciado lesão (bio-
marcadores elevados, alterações no ECG e fracção de ejecção)
com qualquer das ondas bifásicas até aos 360J,163, 165 há vários
estudos em animais que sugerem risco de lesão potencial com
as energias mais altas.166-169 O choque bifásico inicial não deve
ser inferior a 120J para as ondas BRL nem 150J para as ondas
BTE. Idealmente a energia do choque bifásico inicial deveria ser
de pelo menos 150J com todas as formas de onda.
Segundo choque e seguintes
As recomendações de 2005 estabeleceram uma estratégia de
energia fixa ou decrescente e não há evidência que permita al-
terar essa recomendação
Cardioversão
Se a cardioversão das taquidisritmias auriculares e ventriculares for
eléctrica, o choque deve ser sincronizado para coincidir com a onda R
do ECG e não cair sobre a onda T: se o choque cai no período refrac-
tário pode precipitar uma FV.170 As ondas bifásicas são mais eficazes
do que as monofásicas na cardioversão das FA.156-159 A cardioversão
iniciada com níveis de energia elevados não melhora a taxa de cardio-
versão se comparado com a de baixa energia.156, 171-176 Com os dados
disponíveis uma boa estratégia é um choque inicial de 120-150 J, es-
calando se necessário. O flutter auricular e as taquicardias paroxísticas
supra-ventriculares requerem em geral menos energia para cardiover-
ter do que FA.175 Administrar como choque inicial 100 J com os mono-
fásicos ou 70 - 120 J nos bifásicos. Nos choques seguinte aumentar a
energia por degraus.177 A energia necessária para a cardioversão das
TV depende das características morfológicas e da frequência da taqui-
disritmia.178 Com os desfibrilhadores bifásicos usar níveis de energia de
120-150 J no choque inicial. Considerar o aumento em degraus se o
primeiro choque não cardioverter em ritmo sinusal.178
Pacing
Considerar a implantação de pacemaker em caso de bradicar-
dia sintomática no doente que não responde aos anticolinérgi-
cos nem aos medicamentos de segunda linha (see Section 4
Advanced Life Support).6 Quando o bloqueio é ao nível do feixe
de His-Purkinje ou inferior considerar a implantação de pace
de imediato. Se o pacing transtorácico for ineficaz considerar a
colocação de pacing transvenoso.
Desfibrilhadores cardioversores
implantáveis
Os desfibrilhadores cardioversores implantáveis (DCI) são colo-
cados quando o doente está em risco de ter ou teve arritmia car-
dioversível, com risco de vida. O DCI descarrega, por um guia
encravado no ventrículo direito, um choque de cerca de 40J
quando identifica um ritmo “chocável”. Se o DCI detectar FV/ TV
descarrega até oito vezes, mas pode reinicializar-se se detectar
um novo período de FV / TV. As descargas do DCI podem pro-
vocar contractura do músculo peitoral do doente e há relatos de
reanimadores que sentiram o choque.179 Dada a baixa energia
descarregada pelos DCI, é improvável que o reanimador sofra
qualquer dano, mas é prudente utilizar luvas e evitar tocar no
doente durante as descargas do DCI.

1. Sumário das Recomendações
2. Suporte Básico de Vida do Adulto e utilização de
desfibrilhadores automáticos externos4
3. Electroterapias: desfibrilhadores automáticos ex-
ternos, desfibrilhação, cardioversão e pacing5
4. Suporte Avançado de Vida do Adulto6
5. Abordagem inicial das síndromes coronárias7
6. Suporte de vida pediátrico8
7. Suporte de Vida neo-natal 9
8. Paragem cardíaca em situações especiais: alte-
rações electrolíticas, envenenamentos, afoga-
mento, hipotermia acidental, hipertermia, asma,
anafilaxia, cirurgia cardíaca, trauma, gravidez,
electrocussão10
9. Princípios da formação em reanimação11
1. A ética da reanimação e as decisões de fim-de-
-vida12
Suporte avançado de vida do adulto
Prevenção da PCR intra-hospitalar
O primeiro elo da cadeia de sobrevivência é o reconhecimento
precoce do doente em risco e a prevenção da PCR.180 A per-
centagem de doentes que tem alta para o domicílio, pós-PCR
intra-hospitalar, é inferior a 20%.36, 181, 182 A prevenção da PCR
intra-hospitalar exige formação dos profissionais, monitorização
dos doentes, um sistema de alarme para pedir ajuda e capaci-
dade para responder com ajuda eficaz.183
O problema
A PCR nas enfermarias sem monitorização, geralmente não ocorre
como acidente súbito e imprevisto nem é habitualmente causada por
doença cardíaca primária.184 Estes doentes têm geralmente deterio-
ração fisiológica lenta e progressiva, com hipóxia e hipotensão que
não é detectada pelos profissionais ou é reconhecida mas insuficien-
temente tratada.185-187 Muitos destes doentes têm PCR não monito-
rizadas, o ritmo cardíaco subjacente é, geralmente, não desfibrilhá-
vel;182, 188 e a sobrevida à data da alta hospitalar é baixa.36, 181, 188
Formação em Urgência / Emergência
A formação dos profissionais é uma componente essencial da im-
plementação dos sistemas de prevenção da PCR.189 Num estudo
australiano, a melhoria da taxa hospitalar de PCR ocorreu, virtu-
almente toda, na fase de formação e implementação do sistema
da equipa de emergência médica.190, 191
Suporte Avançado de 25
Vida do Adulto6
Monitorização e reconhecimento
do doente em risco
Para reconhecer precocemente o doente em risco de vida, cada do-
ente deve ter um plano de monitorização de sinais vitais que explicite
as variáveis a monitorizar e a frequência com que devem ser ava-
liadas.192 Muitos hospitais utilizam escalas de alerta ou critérios de
activação precoce para identificar a necessidade de escalar a moni-
torização ou pedir ajuda especializada (“reconhecer e activar”).193-197
A resposta ao doente em risco de vida
A resposta ao doente que está em risco de vida ou que pode
vir a estar em risco de vida é dada, geralmente, pelas equipas
de emergência médica (EEM / MET), equipas de resposta rá-
pida (ERR /RRT), ou equipas de cuidados intensivos externas
(ECIE/CCOT).198-200 Estas equipas coexistem ou substituem as
tradicionais equipas de PCR, que respondem tipicamente aos
doentes em PCR. As MET/RRT geralmente são compostas por
médicos e enfermeiros das enfermarias de cuidados intensi-
vos ou medicina e são activados por critérios pré-definidos. Os
CCOT são constituídos predominantemente por enfermeiros a
título individual ou em equipa.201 Uma meta-análise recente de-
monstrou que os sistemas de RRT/MET estavam associados
à redução das taxas de PCR fora das UCI, mas não se asso-
ciavam à redução da mortalidade hospitalar.202 As equipas de
emergência têm um papel da maior importância na melhoria dos
cuidados de fim-de-vida e na implementação das DNTR (Deci-
sões de Não Tentar Reanimar), que, pelo menos, contribuem
para a redução das taxas de PCR.203-206
Recomendações para a prevenção da PCR
intra-hospitalar
Os Hospitais devem implementar sistemas de resposta que in-
cluam:
(a) profissionais treinados no reconhecimento dos sinais de
deterioração do doente e na resposta rápida ao doente
em risco,
(b) monitorização regular e apropriada dos sinais vitais
(c) orientações claras (ex: linha de chamada de emergência
ou índices de alerta precoce) para ajudar os profissionais
a detectar precocemente o doente que deteriora,
(d) um modelo claro e uniforme de pedido de ajuda e
(e) capacidade para responder de imediato e com eficácia
aos pedidos de ajuda.183
Neste contexto as estratégias que podem prevenir a PCR intra-
-hospitalar evitáveis, são:
1. Tratar os doentes em risco de vida ou em risco de deterio-
ração em área apropriada com nível de cuidados propor-
cionais à gravidade da doença.
26 Suporte Avançado de
Vida do Adulto6
Fig. 1.5. Algoritmo da abordagem inicial da paragem cardíaca intra-hospitalar. © 2010 ERC.
2. O doente em estado crítico necessita de observações regu-
lares: cada doente deve ter um plano de monitorização dos
sinais vitais que inclua variáveis a monitorizar e respectiva
periodicidade, em função do estado do doente e do risco
de deterioração ou até PCR. A literatura mais recente su-
gere a monitorização de variáveis facilmente acedíveis em
qualquer ambiente hospitalar incluindo pulso, pressão arte-
rial sistémica, frequência respiratória, nível da consciência,
temperatura corporal e oximetria de pulso.192, 207
3. Utilizar sistemas de reconhecimento / alerta (quer chaman-
do por ajuda, quer utilizando critérios de reconhecimento
precoce) para identificar doentes em risco de deterioração
clínica ou até PCR.
4. Utilizar tabelas que permitam o registo e observação fácil e
regular dos sinais vitais e dos critérios de reconhecimento
precoce
5. Definir políticas claras e explícitas a exigir resposta clínica
à deterioração fisiológica baseada no sistema de reconhe-
cimento/alerta utilizado. Devem-se estabelecer recomenda-
ções relativas aos procedimentos clínicos subsequentes e às
responsabilidades médicas e de enfermagem específicas.
6. O hospital deve ter um sistema de resposta à emergência
claramente identificado. São admissíveis diferentes mode-
los, desde que respondam em tempo oportuno e com efi-
cácia aos apelos do sistema de reconhecimento/alerta da
instituição. Tem de estar disponível 24h/dia. A equipa deve
ser composta por operacionais com formação em cuidados
com o doente em estado crítico.
7. Treinar todo o pessoal clínico em reconhecimento, monito-
rização e abordagem do doente em estado crítico. Incluir
recomendações sobre procedimentos clínicos enquanto
se aguarda a chegada de pessoal com mais experiência.
Garantir que cada um sabe o papel que lhe cabe na equipa
de emergência.
8. Os hospitais devem incentivar todos os profissionais a pe-
dir ajuda sempre que reconheçam um doente em risco de
deterioração ou até de PCR. Devem ser treinados em co-
municação estruturada (SEAR: Situação – Enquadramen-
to – Avaliação – Recomendações)208, com a intenção de
assegurar articulação eficaz entre médicos, enfermeiros e
os outros profissionais de saúde
9. Identificar os doentes em quem a morte é esperada e por isso
não há indicação para reanimar em caso de PCR bem como
os doentes que não desejam ser reanimados. Os hospitais
devem ter uma política de DNR clara, articulada com as reco-
mendações nacionais e compreendida por todos os clínicos.
10.Auditar adequadamente todas as PCR, “falsas paragens” mor-
tes inesperadas e internamentos na UCI não antecipados pelos

dados do processo clínico. Auditar igualmente os antecedentes
e a resposta clínica a cada um destes acontecimentos
Prevenção da morte súbita no pré-
hospitalar
A doença coronária é a mais frequente das causas de morte
súbita. A cardiomiopatia não isquémica e as doenças valvulares
contribuem para a maioria dos outros casos de morte súbita.
Há um pequeno número de casos de doenças hereditárias (ex:
Síndrome de Brugada, cardiomiopatia hipertrófica) ou doença
cardíaca congénita. A maioria dos casos de morte súbita tem
história prévia de doença cardíaca e sinais de alerta, na maioria
dos casos angor pré cordial na hora que precede a PCR.209 Apa-
rentemente as crianças saudáveis e os jovens que sofrem morte
súbita também têm sinais e sintomas (ex: síncope / pré-síncope,
dor torácica e palpitações) que devem alertar os profissionais
de saúde para a necessidade de pedir ajuda especializada para
prevenir as PCR evitáveis.210-218
Reanimação pré-hospitalar
Operacionais do SEM
Há diferenças consideráveis na estrutura e processo dos siste-
mas de Emergência Médica (SEM) através da Europa. Há paí-
ses que adoptaram um modelo baseados quase exclusivamen-
te em paramédicos / técnicos de emergência médica (TEM) en-
quanto outros incorporaram médicos em maior ou menor grau.
Os estudos indirectos comparando resultados da reanimação
entre sistemas com médicos e outros são de difícil interpretação
por causa da enorme variabilidade entre sistemas, independen-
temente da presença de médicos.23 dada a inconsistência dos
dados, assume-se que a inclusão ou não de médicos nos siste-
mas de emergência pré-hospitalar para resposta a PCR depen-
de em larga medida das políticas locais.
Regras para terminar a reanimação
Há um estudo de alta qualidade que mostra que a aplicação da
“regra de reanimação para terminar o SBV” tem valor preditivo
de morte quando aplicada apenas na decisão de desfibrilhar
pelos operacionais dos SEM.219 A regra recomenda o fim da re-
animação se não houver RCE, não tiverem sido administrados
choques e a paragem não tiver sido presenciada. Feita a vali-
dação prospectiva, poder-se-ão utilizar na reanimação pré-hos-
pitalar do adulto recomendações como a “regra de reanimação
para terminar o SBV”, contudo essa validação deve ter lugar em
modelos de SEM idênticos àquele em que essa recomendação
foi implementada. Recomendações para outros níveis, como a
resposta à emergência intra-hospitalar podem diminuir a inter-
Suporte Avançado de 27
Vida do Adulto6
-variabilidade de decisões e todas as recomendações devem
ser validadas prospectivamente.
Reanimação intra-hospitalar
Na PCR intra-hospitalar a divisão entre SBV e SAV é arbitrá-
ria; na prática a reanimação é um continuum, conceito que se
baseia no senso comum, esperando-se que os profissionais
iniciem a reanimação, garantindo que em todas as PCR intra-
-hospitalares é assegurado que:
• A PCR é reconhecida de imediato
• O pedido de ajuda é feito seguindo o modelo estabelecido
• Se inicia de imediato o SBV, com os adjuvantes da via aé-
rea que estejam indicados, e desfibrilhação o mais depressa
possível seguramente em menos de 3 minutos
Todas as áreas clínicas devem ter acesso imediato ao equipa-
mento e medicamentos necessários para a rápida reanimação
das vítimas de PCR. O ideal é que o equipamento e medica-
mentos para a reanimação (incluindo desfibrilhadores) estejam
normalizados em todo o Hospital.220, 221
A equipa de reanimação pode assumir o modelo clássico da
equipa de paragens que só responde às situações de PCR. Em
alternativa há hospitais que implementam estratégias centradas
no reconhecimento precoce dos doentes em risco (ex: EEM /
MET) antes da paragem acontecer.
A Fig 1.5 mostra um algoritmo para abordagem inicial das PCR
intra-hospitalares
• Um profissional inicia a reanimação enquanto os outros ac-
tivam a equipa de emergência e trazem o equipamento de
emergência e o desfibrilhador. Quando só está presente um
operacional terá de deixar o doente se essa for a única for-
ma de pedir ajuda.
• Fazer 30 compressões seguidas de duas ventilações
• Assegurar compressões de elevada qualidade minimizando
as interrupções
•M anter a qualidade das compressões durante muito tempo é can-
sativo, pelo que os reanimadores devem trocar de funções cada
dois minutos com o mínimo de interrupção nas compressões.
• Manter a permeabilidade da via aérea e ventilar com o equi-
pamento disponível mais apropriado. Geralmente a másca-
ra facial, que deve ser complementada com via aérea adju-
vante e O2 suplementar.
Em alternativa pode-se utilizar um adjuvante da via aérea su-
pra-glótico com insuflador ou utilizar máscara facial e insuflador,
em sintonia com a política institucional. A entubação traqueal
só deve ser tentada por operacionais com competência, treina-
dos e experientes nesta técnica. Por rotina deve ser instituída
28 Suporte Avançado de
Vida do Adulto6
a monitorização por capnografia para confirmar e monitorizar a
posição do tubo traqueal (se houver débito cardíaco).
• Programar um tempo inspiratório de 1 segundo e o volume
corrente que produza uma expansão do tórax normal. Adi-
cionar O2 suplementar logo que possível.
• Logo que tenha sido colocada uma via aérea supra-glótica
ou feita a entubação traqueal manter as compressões torá-
cicas sem interrupção (interrompendo só para desfibrilhar e
pesquisar pulso quando indicado) com uma frequência de
100 min-1, e ventilar a 10 min-1. Evitar hiperventilação (quer
por excesso de frequência e/ou volume corrente) porque
pode piorar o prognóstico.
• Se não há adjuvantes para a ventilação considerar a ventilação
boca-a-boca. Se há razões clínicas para evitar a ventilação bo-
ca-a-boca ou o operacional não quer ou não é capaz de o fazer,
fazer compressões torácicas eficazes até à chegada da ajuda.
• À chegada do desfibrilhador, aplicar as pás e analisar o ritmo.
Se existirem pás auto-adesivas, aplicá-las sem interromper
as compressões torácicas. As pás do desfibrilhador ou as
auto-adesivas permitem identificar o ritmo mais rapidamente
do que com a colocação de eléctrodos, sem interromper as
compressões torácicas.222
• Quando se utilizam desfibrilhadores manuais fazer uma pausa
breve para identificar o ritmo, se for FV/TV accionar a carga
enquanto outro reanimador mantém as compressões torácicas.
Quando o desfibrilhador estiver carregado, interromper as compres-
sões torácicas, assegurar que toda a equipa está afastada da vítima
e aplicar o choque. Com DAE seguir os comandos verbais e visuais
• Reiniciar compressões imediatamente a seguir à tentativa
de desfibrilhação
• Minimizar as interrupções nas compressões torácicas. Com
desfibrilhadores manuais pode-se reduzir o tempo de pausa
nas compressões a menos de 5 segundos.
• Manter a reanimação até à chegada da equipa de emer-
gência ou até o doente apresentar sinais de vida. Com DAE
seguir os comandos verbais e visuais. Com desfibrilhador
manual seguir o algoritmo universal de SAV
• Iniciada a reanimação e desde que haja operacionais sufi-
cientes, canular uma veia e preparar os medicamentos que
podem ser necessários na reanimação (ex: adrenalina).
• Designar a pessoa responsável por passar a informação
clínica ao “líder da equipa”. Utilizar um modelo de comuni-
cação estruturado (ex: SBAR, RSVP).208, 223
• Localizar o processo do doente.
• A qualidade das compressões torácicas na reanimação intra-
-hospitalar é muitas vezes sub-ótpima.224, 225 Nunca é demais
sublinhar a importância das compressões torácicas contínu-
as. Mesmo as pequenas interrupções têm consequências
desastrosas nos resultados e todos os esforços devem ser
concentrados em manter compressões eficazes, sem inter-
rupções e durante todo o processo da reanimação. O “líder
da equipa” deve monitorizar a qualidade da reanimação e
rodar os operacionais se a qualidade da reanimação não for
a adequada.
A monitorização contínua do CO2TE (CO2Tele-Expiratório) pode
ser utilizada como indicador da qualidade da reanimação, apesar
de não haver um valor alvo definido para CO2TE durante a reani-
mação. Aceita-se que valores da CO2TE inferiores a 10mmHg se
associam a menor probabilidade de RCE e podem indicar que a
qualidade das compressões torácicas precisa de ser melhorada.
Sempre que possível a pessoa que faz compressões torácicas
deve ser substituída cada 2min, sem interromper as compressões.
Algoritmo de tratamento em SAV
Apesar do algoritmo de SAV (Fig. 1.6) se aplicar a todas as
situações de PCR, há intervenções adicionais que se justificam
nas PCR em circunstâncias especiais (ver Secção 8).10 As in-
tervenções que contribuem seguramente para salvar vidas das
vítimas de PCR são: SBV imediato e eficaz, manutenção de
compressões torácicas ininterruptas e de elevada qualidade
e a desfibrilhação precoce nas FV/TV. A Adrenalina aumenta
a probabilidade de RCE, mas não há nenhuma prova de que
qualquer outro medicamento ou intervenção avançada sobre a
via aérea melhore a sobrevida das vítimas de PCR à data da
alta hospitalar.226-229 Por isso apesar do uso de medicamentos
e intervenções avançadas na via aérea estarem incluídas no
SAV, têm importância secundária à desfibrilhação precoce e às
compressões torácicas ininterruptas e de elevada qualidade.
Como nas recomendações anteriores, o algoritmo de SAV dis-
tingue ritmos desfibrilháveis de ritmos não desfibrilháveis. Os
ciclos são genericamente iguais, com um período de SBV de 2
minutos, antes de avaliar o ritmo e, quando indicado, avaliar o
pulso. Quando indicada, a adrenalina é administrada na dose
de 1mg a intervalos de 3-5min, até se conseguir o RCE – o
momento para administrar a adrenalina é descrito na Fig 1.6
Ritmos desfibrilháveis (fibrilhação ventricular
/ taquicardia ventricular sem pulso)
A FV/TV é o primeiro ritmo monitorizado em cerca de 25% dos
casos de PCR quer no hospital.36, quer no pré-hospitalar.24, 25, 146
Durante a reanimação de ritmos que inicialmente eram assis-
tolias ou AEsP também surgem FV/TV em cerca de 25% dos
casos. Confirmada a PCR, feito o pedido de ajuda e do desfi-
brilhador, iniciar SBV com compressões torácicas / ventilações
numa relação de 30:2.
Quando o desfibrilhador chega manter compressões torácicas
enquanto de aplicam as pás ou os eléctrodos.
• Se o ritmo é FV/TV accionar a carga do desfibrilhador enquan-
to outro operador mantém as compressões torácicas.

Fig. 1.6. Algoritmo de SAV – paragem cardíaca. © 2010 ERC.
Quando a carga está completa, parar as compressões, con-
firmar rapidamente se todas as pessoas estão afastadas da
vítima e aplicar um choque (360-J monofásicos ou 150–200 J
bifásicos).
• Reduzir ao mínimo a pausa entre o fim das compressões e a
aplicação do choque (pausa pré-choque); mesmo 5-10 segundos
de atraso reduzem a probabilidade do choque ser eficaz.71, 110
• Retomar de imediato SBV (30:2) começando pelas compres-
sões torácicas eficazes, sem avaliar o ritmo nem pesquisar
o pulso. Mesmo que a desfibrilhação tenha restabelecimen-
to um ritmo com circulação eficaz decorre algum tempo até
que a perfusão seja adequada230 e é muito raro que o pulso
seja palpável de imediato a seguir à desfibrilhação.231 Além
disso o tempo gasto a tentar palpar o pulso compromete
Suporte Avançado de 29
Vida do Adulto6
ainda mais o miocárdio se ainda não estiver estabelecida
circulação eficaz.
• Manter SBV 2minutos e depois fazer pausa breve para ava-
liar o ritmo; se a FV/TV persiste aplicar um novo choque
(360-J monofásicos ou 150–360 J bifásicos). Retomar de
imediato SBV (30:2) começando pelas compressões toráci-
cas, sem avaliar o ritmo nem pesquisar o pulso
• Manter SBV 2minutos e fazer pausa breve para avaliar o
ritmo; se a FV/TV persiste aplicar um 3º choque (360-J mo-
nofásicos ou 150–360 J bifásicos). Retomar de imediato
SBV (30:2) começando pelas compressões torácicas, sem
avaliar o ritmo nem pesquisar o pulso
• Se já estiver colocado acesso ev /io, administrar adrena-
lina 1mg e amiodarona 300mg, logo que as compressões
30 Suporte Avançado de
Vida do Adulto6
tenham sido retomadas. Se não se conseguiu RCE com o 3º
choque a adrenalina contribui para a perfusão do miocárdio
e aumenta a probabilidade de sucesso do choque seguinte.
Em estudo animais, o pico de concentração da adrenalina
ocorre cerca de 90 segundos depois da administração pe-
riférica.233
• Caso se tenha conseguido o RCE é possível que o bolus
de adrenalina provoque taquicardia e hipertensão e preci-
pite a recorrência da FV. Contudo, imediatamente a seguir
ao RCE as concentrações plasmáticas de adrenalina são
elevadas, 234 e não há estudos que documentem a possibili-
dade de dano adicional. A interrupção das compressões, a
meio do ciclo, para pesquisar pulso é igualmente prejudicial.
A capnografia pode permitir detectar o RCE sem parar as
compressões e poderia ser uma estratégia para evitar a ad-
ministração de bolus de adrenalina nos doente já com RCE.
Há dois estudos prospectivos em humanos que demons-
tram um aumento significativo do CO2TE com o RCE.235, 236
• Ao fim do ciclo de 2min de SBV se o ritmo passou a assisto-
lias ou AEsP ver algoritmo dos ritmos “não desfibrilháveis”.
Se o ritmo é não desfibrilhável e organizado (complexos
regulares e estreitos) pesquisar pulso. A pesquisa de pulso
deve ser breve e só deve ser tentada se existir um ritmo or-
ganizado. Desde que haja dúvidas sobre a existência de pul-
so, mesmo com ritmo organizado, retomar as compressões
torácicas. Se há RCE iniciar os cuidados pós-reanimação.
Até haver RCE administrar adrenalina na dose de 1mg cada
3-5min, independentemente do ritmo, na prática será uma admi-
nistração a cada dois ciclos de 2min de SBV. Se a vítima exibe
sinais de vida (movimentos voluntários, tosse, respiração normal)
confirmar o ritmo; se existir ritmo organizado pesquisar pulso. Se
há pulso continuar com os cuidados pós-reanimação. Se não há
pulso manter SBV. Manter SBV numa relação de 30:2 é cansati-
vo pelo que o membro da equipa que faz compressões torácicas
deve rodar cada 2min, sem interromper as compressões.
Murro pré-cordial
A probabilidade de um murro pré-cordial reverter um ritmo des-
fibrilhável é muito baixa 237-239 e a probabilidade de sucesso
limita-se aos primeiros segundos a seguir à instalação do ritmo
desfibrilhável.240 O sucesso é maior com a TVsP do que com a
FV. A aplicação do murro pré-cordial não deve atrasar o pedido
do desfibrilhador. O murro pré-cordial só tem indicação na PCR
testemunhada em doente monitorizado, se estiverem presente
vários operacionais e se não existir desfibrilhador à mão de ime-
diato.241 Na prática é improvável que se reúnam estas condições
a não ser em ambiente de sala de emergência ou UCI.239
Via aérea e ventilação
Durante o tratamento da FV assegurar compressões torácicas
de elevada qualidade, entre as tentativas de desfibrilhação.
Considerar as situações potencialmente reversíveis (4 Hs e 4
Ts) que se estiverem presentes devem ser corrigidas. Confirmar
os contactos e posição dos eléctrodos / pás de desfibrilhação e
gel de contacto.
A entubação traqueal é a melhor e mais eficaz das formas de
assegurar a via aérea, mas só deve ser tentada por operacio-
nais treinados, com experiência regular e continuada nesta téc-
nica. Os operacionais experientes devem tentar a laringoscopia
e entubação traqueal sem interromper as compressões toráci-
cas, podendo ser necessária uma breve pausa (que não deve
exceder os 10seg) para fazer passar o tubo pelas cordas vo-
cais. Em alternativa a entubação traqueal pode ser diferida até
ao RCE, para que não haja interrupções nas compressões torá-
cicas. Não há nenhum estudo que demonstre que a entubação
traqueal melhora a sobrevida pós PCR. Depois da entubação
confirmar a posição do tubo traqueal e fixá-lo. Nos doentes com
entubação traqueal as compressões torácicas devem ser contí-
nuas com uma frequência de 100 min-1 sem pausa para ventilar.
Na ausência de peritos na entubação traqueal é aceitável como
alternativa a colocação de um dispositivo da via aérea supra-
-glótico (ex. máscara laríngea) (Secção 4e). Com o dispositivo
da via aérea supra-glótico colocado tentar manter as compres-
sões em contínuo, sem interromper para ventilar. Se a fuga de
ar na insuflação for excessiva e resultar em ventilação insufi-
ciente ter-se-ão de interromper as compressões torácicas du-
rante a insuflação (30:2).
Acessos intravasculares
Se não estiver assegurado um acesso ev, estabelecer um. A ca-
teterização de veias periféricas é mais rápida, fácil e segura do
que a cateterização central. Os fármacos administrados por via
periférica devem ser seguidos de bólus de 20mL de soro. Se a
colocação de acesso ev for difícil, considerar a possibilidade de
colocar acesso intra-ósseo (IO). Os fármacos administrados por
via io chegam ao plasma em dose e tempo comparável ao que
se passa quando administrados por acesso venoso central.242
Os sistemas mecânicos de colocação de acesso IO facilitam a
execução da técnica.243
As concentrações plasmáticas dos fármacos administrados por
tubo traqueal são imprevisíveis e as doses óptimas são desco-
nhecidas, pelo que deixou de se recomendar a administração
de qualquer fármaco por via traqueal.
Fármacos
Adrenalina
Apesar da utilização generalizada de adrenalina na reanimação
e dos vários estudos utilizando a vasopressina, não há nenhum
estudo controlado com placebo que demonstre que a utilização
de qualquer vasopressor em qualquer fase da reanimação por

PCR melhore a sobrevida com estado neurológico intacto à data
da alta hospitalar. Apesar da ausência de dados em humanos a
adrenalina continua a ser recomendada com base em dados de
estudos com animais e discreto aumento de sobrevida no cur-
to prazo em humanos.227, 228 Desconhece-se a dose óptima de
adrenalina e não há dados que suportem a utilização de doses
repetidas. Há poucos dados da farmacocinética da adrenalina du-
rante a reanimação. Desconhece-se igualmente qual a duração
da reanimação e número de choques que devem preceder a ad-
ministração de fármacos. Não há evidência suficiente que suporte
ou refute a utilização de qualquer vasopressor, em associação ou
alternativa à adrenalina, quando se avalia em qualquer ritmo de
paragem a sobrevida ou o resultado neurológico. Tendo por base
um consenso de peritos recomenda-se a administração de adre-
nalina 1mg ev, depois do 3º choque e depois de reiniciadas as
compressões torácicas, a repetir cada 3-5min (ciclos alternados),
sem interrupção das compressões torácicas.
Fármacos anti-arrítmicos
Não há evidência de que a administração de qualquer anti-arrít-
mico, por rotina, na PCR em humanos tenha qualquer influência
no resultado à data da alta hospitalar. A amiodarona melhora o
prognóstico de curto prazo à admissão hospitalar na FV refrac-
tária ao choque, em comparação com placebo, 244 e com a lido-
caína, 245. Com base no consenso de peritos recomenda-se a
administração de 300mg de amiodarona ev, em bólus se a FV /
TV persiste após três choques. Em caso de FV/TV refractária ou
recorrente poder-se-ão administrar mais 150mg de amiodarona
seguida de mais 900mg em perfusão ev nas 24h seguintes. A li-
docaína, na dose de 1mg/Kg-1, pode ser utilizada em alternativa
quando não há amiodarona disponível. Não administrar Lidoca-
ína aos doentes a quem já tenha sido administrada amiodarona.
Magnésio
O magnésio utilizado por rotina em contexto de PCR não aumenta a
sobrevida.246-250 e não está recomendado no tratamento da PCR a não
ser em caso de “torsade de pointes” (ver disritmias peri-paragem).
Bicarbonato
Não se recomenda a administração, por rotina, de bicarbonato
durante a reanimação por PCR nem depois do RCE. Em caso
de PCR associada a hiperkaliémia e/ou intoxicação por anti-
-depressores tricíclicos administrar 50mmol de bicarbonato de
sódio, eventualmente a repetir em função da evolução analítica.
Ritmos não desfibrilháveis (assistolia e AEsP
– actividade eléctrica sem pulso)
A actividade eléctrica sem pulso (AEsP) define-se como PCR
com actividade eléctrica que normalmente se associa a pulso
palpável. A AEsP está frequentemente associada a situações
reversíveis que podem ser tratadas se forem identificadas e
Suporte Avançado de 31
Vida do Adulto6
corrigidas. A sobrevida da vítima com AEsP ou com assistolia
é improvável a menos que se identifique uma situação reversí-
vel, com possibilidade de tratamento eficaz. Se o ritmo inicial é
AEsP ou assistolia, iniciar SBV (30:2) e administrar adrenalina
logo que haja acesso venoso. Se o diagnóstico for assistolia
confirmar, se todas as conexões estão bem ligadas, sem inter-
romper o SBV. Quando se coloca uma via aérea avançada, as
compressões passam a ser contínuas sem pausa para ventilar.
Ao fim de 2min verificar o ritmo. Se é assistolia retomar SBV
de imediato. Se o ritmo é organizado pesquisar pulso. Se não
há pulso (ou se há dúvidas sobre a presença de pulso) retomar
SBV de imediato. Administrar adrenalina 1mg ev/io em ciclos
alternados (cada 3-5min) logo que haja acesso venoso: Se hou-
ver pulso iniciar cuidados pós-reanimação. Se durante a reani-
mação surgirem sinais de vida, avaliar ritmo e pesquisar pulso
Se durante o tratamento da assistolia ou AEsP, a seguir a um
ciclo de 2min de SBV, o ritmo alterar para FV, seguir o algo-
ritmo dos ritmos desfibrilháveis. Caso contrário manter SBV e
administrar adrenalina cada 3-5min. Se, entre dois ciclos, surgir
no monitor um traçado de FV, manter o SBV até completar os
dois minutes, avaliar o ritmo e proceder em conformidade, incluin-
do desfibrilhar se indicado – para minimizar as interrupções nas
compressões torácicas
Atropina
A assistolia durante a PCR é geralmente causada por patologia
miocárdica primária e não por excesso de estimulação vagal,
não havendo evidência de que a atropina seja benéfica no trata-
mento da assistolia nem da AEsP. Há estudos recentes que não
demonstraram qualquer benefício na utilização da atropina quer
na PCR pré-hospitalar quer hospitalar;226, 251-256 e já não se reco-
menda o uso de atropina por rotina na assistolia nem na AEsP.
Causas potencialmente reversíveis
Durante a reanimação deve-se considerar a possibilidade de
existirem causas de PCR ou factores agravantes para os quais
há tratamento específico. Por facilidade de memorização divi-
dem-se esses factores agravantes em dois grupos de quatro
intitulados 4H ou 4T. Ver detalhes na secção 8.10
Fibrinólise durante a reanimação
Não se deve utilizar, por rotina, fibrinólise na reanimação.257
Considerar a fibrinólise se a PCR foi provocada por embolia
pulmonar documentada ou suspeita. Há relatos de boa recupe-
ração neurológica de doentes, em PCR, submetidos a fibrinólise
por embolia pulmonar aguda que fizeram mais de 60 minutos
de reanimação. Quando se faz fibrinólise considerar a manu-
tenção da reanimação 60-90min antes de terminar a tentativa
de reanimação.258, 259 Não há contra-indicação para continuar a
reanimação depois da administração de fibrinolíticos.
32 Suporte Avançado de
Vida do Adulto6
Fluidos endovenoso
A hipovolémia é uma das causas reversíveis de PCR. Na suspei-
ta de hipovolémia perfundir rapidamente fluidos. Na fase inicial da
reanimação não há vantagens claras na utilização de colóides,
pelo que se recomenda soro fisiológico ou solução de Hartmann. É
controverso se na PCR devem ser perfundidos ou não fluidos, por
rotina. O objectivo é assegurar a normovolémia, mas na ausência
de hipovolémia, perfundir líquidos em excesso é prejudicial.260
Utilização de ecografia durante o SAV
Há vários estudos sobre a utilização da ecografia durante a rea-
nimação com a intenção de identificar situações potencialmente
reversíveis. Apesar de não existirem estudos que demonstrem
que o uso de ecografia melhora os resultados da reanimação,
não há dúvida de que a ecocardiografia permite identificar cau-
sas de PCR reversíveis (ex: tamponamento cardíaco, embolia
pulmonar, dissecção aórtica, hipovolémia, pneumotórax).261-268
Quando utilizada por clínicos experientes a ecografia pode
ajudar no diagnóstico e tratamento de causas de PCR poten-
cialmente reversíveis. A integração da ecografia no SAV exige
treino considerável para minimizar o tempo de interrupção para
obter imagens. Recomenda-se a janela sub-xifóideia.261, 267, 269 O
posicionamento da sonda deve ser feito antes da interrupção
das compressões torácicas permitindo a um operador experien-
te obter imagens em menos de 10seg. Durante a reanimação,
a ausência de movimento cardíaco, na ecografia, tem valor al-
tamente preditivo de morte 270-272 se bem que a especificidade e
sensibilidade não tenham sido relatadas.
Abordagem da via aérea e ventilação
As vítimas que necessitam de ser reanimadas têm muitas vezes
obstrução da via aérea, geralmente secundária à perda de cons-
ciência, mas há casos em que ela é a causa primária da PCR.
Nesses casos a avaliação imediata da via aérea, a sua perme-
abilização e a ventilação são essenciais. Há três manobras que
podem melhorar a permeabilidade da via aérea obstruída pela
língua ou outras estruturas da via aérea superior: inclinação da
cabeça, elevação do queixo e protusão da mandíbula
Apesar de não haver dados publicados sobre a utilização das vias
aérea orofaríngeas ou nasofaríngeas, durante a reanimação, elas
são muitas vezes úteis e às vezes essenciais para manter a via
aérea permeável, em particular se a reanimação é prolongada.
Durante a reanimação administrar oxigénio sempre que disponí-
vel. Não há dados publicados que demonstrem qual a saturação
óptima do sangue arterial (SaO2). Há dados em animais273 e da-
dos de algumas observações clínicas que correlacionam SaO2
elevadas, depois do RCE com pior prognóstico.274 No início da
reanimação administrar O2 na maior concentração disponível.
Logo que a SaO2 puder ser correctamente medida, por oxime-
tria de pulso (SpO2) ou gasometria de sangue arterial, titular a
Fio2 para atingir SpO2 entre 94-98%
Entubação traqueal versus adjuvantes da via
aérea alternativos
Não há evidência que permita suportar ou refutar o uso de
qualquer das modalidades de permeabilização da via aérea e
ventilação no adulto em PCR. Contudo a entubação traqueal é
considerada como método ideal para assegurar e manter a via
aérea permeável e segura. Só deve ser tentada por operacionais
treinados com elevado nível de experiência. Há prova de que sem
o treino e experiência adequados a incidência de complicações é
inaceitavelmente elevada.275. No pré-hospitalar a incidência do-
cumentada de entubações esofágicas não identificadas em con-
texto de PCR vai de 0,5 a 17%; médicos de emergência 0,5;276
paramédicos – 2,4%, 277, 6%,278, 279, 9% 280; 17%, 281. As tentativas
prolongadas de entubação traqueal são prejudicais e a interrup-
ção das compressões torácicas compromete a perfusão cerebral
e coronária. Num estudo com paramédicos em 100 PCR, o tempo
de interrupção das compressões associadas à entubação traque-
al foi de 110segundos (IQR 54 - 198 s; variação 13 - 446 s) e em
25% dos casos a interrupção foi de mais de 3min.282 As tentativas
de entubação traqueal contribuíram com cerca de 25% do tem-
po de interrupção das compressões.282 Os operacionais do pré-
-hospitalar só devem fazer entubações traqueais enquadrados
num programa estruturado e monitorizado, com treino específico
de competências, recertificação e monitorização regulares. Os
operacionais treinados na abordagem da via aérea devem ser
capazes de fazer laringoscopia sem interromper as compressões
torácicas; requerendo apenas uma breve pausa para passar o
tubo pelas cordas vocais: nenhuma entubação traqueal deve pro-
vocar a interrupção das compressões torácicas por mais de 10se-
gundos. Feita a entubação, confirmar a posição do tubo e fixá-lo.
Há várias alternativas propostas para a abordar a via aérea
durante a PCR. Há estudos com Combitube, máscara laríngea
(LM), tubo laríngeo e o “I-gel”, mas nenhum destes estudos tem
força suficiente para estudar a sobrevida como resultado primá-
rio; pelo contrário a maioria dos investigadores estudaram a sua
colocação e a ventilação. Os dispositivos supraglóticos da via
aérea são mais fáceis de introduzir do que os tubos traqueais e
ao contrário da entubação traqueal podem, em geral, ser colo-
cados sem interrupção das compressões.283
Confirmação da posição correcta do tubo
traqueal
A mais grave das complicações da tentativa de entubação tra-
queal é a entubação do esófago não reconhecida. A utilização

por rotina de técnicas primárias e secundárias para confirmação
da posição do tubo reduzem esse risco. A avaliação primária
inclui a observação da expansão torácica bilateral e simétrica,
a auscultação pulmonar ao nível das axilas (sons pulmonares
simétricos) e do epigastro (não se devem ouvir sons de insu-
flação). A avaliação clínica da posição do tubo não é totalmente
fiável. A confirmação secundária pela detecção do CO2 no ar
exalado ou os sistemas esofágicos de detecção devem reduzir
o risco de entubação esofágica não detectada. O desempenho
destes equipamentos varia consideravelmente e nenhum deles
pode ser considerado mais do que um adjuvante a necessitar
de outras técnicas confirmatórias. 284 Nenhuma destas técnicas
secundárias distingue a entubação de um brônquio principal da
entubação traqueal correcta.
A fiabilidade dos detectores colorimétricos de CO2, dos siste-
mas de detecção esofágica e dos capnómetros de curva não
é superior à da auscultação e observação directa da expansão
torácica na confirmação da posição do tubo traqueal durante
a reanimação por PCR. A capnografia com curva é o método
mais sensível e específico para confirmar e monitorizar em con-
tínuo a posição do tubo traqueal nas vítimas de PCR e deve
complementar a avaliação clínica (auscultação e visualização
através das cordas vocais). Os monitores portáteis tornam a
capnografia, para diagnóstico inicial e monitorização da posição
do tubo traqueal, acessível em todos os contextos em que se
faz entubação, incluindo o pré, o intra-hospitalar e emergência.
Na ausência de capnografia de onda é preferível assegurar a
via aérea avançada com um adjuvante supraglótico.
Técnicas e aparelhos de reanimação
O SBV clássico, quando muito assegura cerca de 30% da perfu-
são cerebral e coronária normais.285 Há técnicas e equipamen-
tos que podem melhorar a hemodinâmica e a sobrevida a curto
prazo, quando utilizados por operadores experientes, em casos
seleccionados. Contudo, o sucesso de qualquer das técnicas de
reanimação depende do treino e formação dos reanimadores e
dos recursos disponíveis (incluindo pessoal). As novas técnicas
e os adjuvantes podem ser melhores do que o SBV clássico
quando utilizados por alguns grupos. Contudo os equipamentos
que se revelaram eficazes com equipas altamente treinadas ou
em condições de teste, quando testados em situações clínicas
não controladas, podem provocar interrupções frequentes.286
Há adjuvantes da circulação que têm sido utilizados quer no
pré-hospitalar quer no intra-hospitalar, se bem que, actualmen-
te, nenhum deles seja recomendado para utilização por rotina.
É prudente que os operacionais sejam bem treinados e que
quando se utilizam adjuvantes da circulação se implementem
programas de avaliação contínua que assegurem que a sobre-
vida não é afectada negativamente. Apesar de as compressões
torácicas serem frequentemente de má qualidade,287-289 nenhum
adjuvante demonstrou ser superior ao SBV clássico.
Suporte Avançado de 33
Vida do Adulto6
Sistema de controlo por impedância
O sistema de controlo por impedância é uma válvula que limita
a entrada de ar nos pulmões, na fase de retracção entre com-
pressões; diminui a pressão intra-torácica e aumenta o retorno
venoso ao coração.
Há uma meta-análise recente que conclui que aumenta o RCE e
a sobrevida a curto prazo, mas não melhora significativamente
a sobrevida à data da alta nem o estado neurológico intacto à
data da alta quando utilizada em adultos com PCR pré-hospita-
lar.290 Na ausência de dados que demonstrem que o sistema de
controlo por impedância melhora a sobrevida à data da alta não
se recomenda a sua utilização por rotina.
Sistema de reanimação por PCR da
Universidade de Lund (LUCAS)
O sistema de reanimação por PCR da Universidade de Lund
(LUCAS - Lund University cardiac arrest system) é um apare-
lho de compressão esternal accionado a gás, dotado de uma
campânula de sucção para descompressão activa. Apesar de
haver estudos em animais que demonstram que o SBV-LUCAS
melhora a hemodinâmica e a sobrevida a curto prazo quando
comparado com SBV clássico.291, 292 não há estudos aleatori-
zados em humanos a comparar a reanimação-LUCAS com a
reanimação clássica
Reanimação com cinta de distribuição de
pressão (AutoPulse)
A cinta de distribuição de pressão (AutoPulse) é um adjuvan-
te de compressão torácica, circunferencial, composto por uma
cinta constritora pneumática e um plano duro dorsal. Apesar
de melhorar a hemodinâmica,293-295 os resultados dos estudos
clínicos são contraditórios. Um estudo multicêntrico aleatoriza-
do e controlado com 1000 adultos, não evidenciou melhoria na
sobrevida às 4h e os resultados neurológicos, quando a reani-
mação foi feita pelos operacionais do SEM em PCR primária e
pré-hospitalar, foram piores.296 Há um estudo não aleatorizado,
em humanos, que relata aumento de sobrevida à data da alta
em PCR pré-hospitalar.297
Estado da arte referente ao LUCAS e AutoPulse
Estão, em curso, dois grandes estudos multicêntricos, para
avaliação do sistema de reanimação por PCR da Universidade
de Lund (LUCAS) e da cinta de distribuição de pressão (Auto-
Pulse). Aguardam-se os resultados com interesse. Em contexto
hospitalar utilizam-se equipamentos mecânicos para suporte da
circulação em doente a ser submetidos a intervenções coroná-
34 Suporte Avançado de
Vida do Adulto6
rias primárias (ICP) 298, 299, a tomografias computorizadas300 e
ainda a tentativas de reanimação prolongadas(ex hipotermia,301,
302
intoxicações, trombólise por embolia pulmonar, transporte
prolongados etc) casos em que a fadiga do reanimador pode
comprometer a eficácias das compressões torácicas. Em con-
texto pré-hospitalar, esses equipamentos mecânicos podem ser
muito úteis em casos de encarceramento, com espaço limitado
para fazer compressões torácicas eficazes. No transporte pré-
-hospitalar as compressões torácicas são habitualmente de má
qualidade e as compressões mecânicas podem ser uma opor-
tunidade para manter SBV de boa qualidade durante a transfe-
rência por ambulância.303, 304 Os equipamentos mecânicos têm
ainda a vantagem de permitir desfibrilhar sem interromper as
compressões. O papel dos equipamentos mecânicos em todas
as situações requer mais avaliação.
Disrtimias péri-paragem
A identificação e tratamento correctos das disritmias peri-para-
gem no doente em estado crítico, podem prevenir a PCR e sua
recorrência se a reanimação inicial foi sucedida. Os algoritmos
devem permitir que um operacional SAV, não especialista, trate
o doente, numa emergência, com segurança e eficácia. Se o
doente não estiver em estado crítico há alternativas a conside-
rar (PO ou parentéricas) que são menos familiares ao não peri-
to. Nestes casos há oportunidade para obter ajuda de um car-
diologista ou de um médico sénior com qualificação adequada.
A abordagem e tratamento inicial do doente com taquidisritmia
deve seguir a sequência ABCDE. Os elementos chave nesta
abordagem incluem: reconhecer os sinais de gravidade, admi-
nistrar O2 em alta concentração, assegurar uma cesso venoso,
monitorizar (ECG, pressão arterial, SpO2). Sempre que possível
fazer ECG de 12 derivações, que ajuda a caracterizar o ritmo
quer antes quer depois da intervenção. Corrigir as alterações
electrolíticas (ex: K+, Mg2+, Ca2+). Ao planear o tratamento consi-
derar a causa e contexto da disritmia.
Na avaliação e tratamento de todas as disritmias equacionar
dois factores: a condição do doente (estável ou instável) e a
natureza da disritmia. Na conversão das disritmias em ritmo
sinusal, os anti-arrítmicos são mais lentos a actuar e menos fiá-
veis que o choque eléctrico, por isso os fármacos tendem a ser
reservados para os doentes estáveis e o choque eléctrico reco-
mendado para os doentes instáveis com sinais de gravidade.
Sinais de gravidade
É a presença ou ausência de sinais e sintomas de gravidade
que determina a escolha do tratamento mais apropriado da
maioria das disritmias. Sinais que indicam que o doente está
instável por causa da disritmia:
1. Choque – manifestando-se por palidez, sudação, extremi-
dades frias e suadas (aumento da actividade adrenérgica),
alterações da consciência (redução da perfusão cerebral)
e hipotensão (sistólica <90mmHg).
2. Síncope – perda de consciência em resultado da hipoper-
fusão cerebral
3. Insuficiência cardíaca – as disritmias comprometem a efi-
cácia do miocárdio por reduzirem a perfusão coronária.
Nas situações agudas pode-se manifestar por edema pul-
monar (falência esquerda) e/ou turgescência da jugular e
congestão hepática (falência direita).
4. Isquémia do miocárdio – que ocorre quando o consumo de
O2 excede o fornecimento. Pode-se apresentar como dor
torácica (angina) ou sem dor, só com alterações no ECG
(isquémia silenciosa). A presença de isquémia do miocárdio
é particularmente importante quando há doença coronária
subjacente ou doença cardíaca estrutural, porque pode as-
sociar-se a complicações com risco de vida incluindo a PCR.
Opções de tratamento
Conhecido o ritmo e avaliada a presença ou ausência de sinais
de gravidade, as opções de tratamento dividem-se em:
1. Eléctricas (cardioversão, pacing)
2. Farmacológicas (anti-arrítmicos (e outros) fármacos)
Taquicardias
Se o doente estiver instável
Se o doente está instável, a deteriorar, com qualquer dos sinais
e sintomas de gravidade, descritos atrás, causados pela disrit-
mia, tentar de imediato a cardioversão sincronizada (Fig 1.7).
No doente com coração normal é excepcional que haja sinto-
mas quando a frequência cardíaca é <150min-1. Se a função
cardíaca está comprometida e /ou há co-morbilidades associa-
das, pode ficar sintomático e instável com frequências inferio-
res. Se a cardioversão falhar a conversão para ritmo sinusal e o
doente se mantiver instável, administrar amiodarona 300mg ev,
em 10-20 minutos, e tentar nova cardioversão eléctrica.
À dose inicial de carga da amiodarona deve seguir-se uma per-
fusão de 900mg em 24h
Se o doente está estável
Se o doente taquicárdico está estável (sem sinais ou sintomas
de gravidade) e não se está a deteriorar pode ser apropriado fa-
zer tratamento farmacológico (Fig 1.7). Nas taquicardias supra-
-ventriculares o tratamento pode iniciar-se por manobras vagais.
 Vida do Adulto6
Suporte Avançado de
35

Fig. 1.7. Algoritmo da taquicardia. © 2010 ERC.

36 Suporte Avançado de
Vida do Adulto6

Bradicardia causas da bradicardia identificadas na avaliação inicial. Se há

sinais de gravidade, iniciar o tratamento da bradicardia. O tra-
Bradicardia define-se como frequência cardíaca <60 min-1. Ava- tamento inicial é farmacológico estando o pace reservado para
liar o doente com a sequência ABCDE. Pesquisar a causa po- os doentes que não respondem ao tratamento farmacológico e/
tencial da bradicardia e pesquisar sinais de gravidade. Tratar as ou que apresentam factores de risco para assistolia (Fig 1.8).

Fig. 1.8. Algoritmo da bradicardia. © 2010 ERC.


Cuidados pós-reanimação
O RCE é o primeiro passo em direcção ao objectivo que é a
recuperação completa da vítima de PCR. A síndrome pós-PCR,
inclui a lesão cerebral pós-PCR, disfunção miocárdica pós-PCR,
síndrome de isquémia/reperfusão e a persistência da patologia
inicial que provocou a PCR e que pode ser causa de novas
complicações na fase pós-reanimação.3 A gravidade desta sín-
drome varia com a duração e gravidade da PCR. Se a PCR
for breve, pode passar despercebida. A Síndrome neurológica
pós-PCR manifesta-se por coma, convulsões, mioclonias, dis-
funções cognitivas de gravidade variável e morte cerebral. Dos
doentes que sobrevivem à alta da UCI, a lesão neurológica é a
causa de morte de 68% dos que têm alta do hospital e 23% dos
que morrem no hospital.227, 305 A síndrome neurológica pós-PCR
pode ser agravada pela disfunção da microcirculação, da falha
da auto-regulação, da hipercapnia, hiperóxia, hiperglicemia e
convulsões. No período pós-PCR é comum a existência de dis-
função miocárdica significativa, que tende a recuperar em 2-3
dias.306, 307 A isquémia / reperfusão global pós-PCR é um podero-
so estímulo da resposta inflamatória (incluindo a cascata da co-
agulação) com risco aumentado de disfunção multi-orgânica.308,
309
Por isso a síndrome pós-PCR tem manifestações comuns às
da SIRS / sépsis incluindo a fuga de líquidos para o 3º espaço
e vasodilatação.310, 311
Via aérea e a respiração
Tanto a hipóxia como a hipercapnia aumentam a probabilidade
de PCR e podem contribuir para lesões neurológicas secun-
dárias. Há vários estudos em animais que demonstram que a
hiperóxia provoca stress oxidativo e lesão neurológica pós-is-
quémica.273, 312-315 A análise dos registos clínicos documenta que
a hiperóxia pós reanimação está associada a pior prognóstico,
quando comparada com a hipóxia e normoxemia.274 Na prática
e logo que a SpO2 possa ser adequadamente monitorizada a
(oximetria de pulso ou gasometria) recomenda-se que a Fio2
seja titulada para que a SpO2 se mantenha entre 94-98%
No doente com nível de consciência deprimido considerar a en-
tubação traqueal e ventilação mecânica sob sedação. Não há
dados que permitam recomendar uma PaCO2 pré-definida no
doente pós-PCR, mas é razoável recomendar que se procure
atingir a normocapnia controlada pela CO2 tele-expiratória ou
gasometria do sangue arterial.
Circulação
Está estabelecido que os doentes com enfarte do miocárdio com
supra de ST (EM com SST) pós-PCR devem fazer angiografia
coronária precoce e intervenção coronária percutânea (ICP),
Suporte Avançado de 37
Vida do Adulto6
mas como, nestes doentes, a dor torácica e a elevação do ST
são indicadores pobres de obstrução coronária aguda, 316 esta
intervenção deve ser considerada em todas os casos pós-PCR
com suspeita de doença coronária.316-324 Há vários estudos que
sugerem que a associação da hipotermia e ICP são exequíveis
e seguras no pós-PCR por enfarte do miocárdio.317, 323-326
A disfunção cardíaca pós-PCR causa instabilidade hemodinâmica,
que se manifesta por hipotensão, baixo débito e disritmias.306 Se
o tratamento com fluidos e fármacos vasoactivos for insuficiente
para manter circulação eficaz, considerar a implantação de balão
de contra-pulsação aórtica.317, 325 Na ausência de dados definitivos
ajustar o controlo hemodinâmico para assegurar débito urinário da
ordem do 1mL/Kg-1/h-1 e redução dos lactatos plasmáticos, enqua-
drando as prescrições com a pressão arterial habitual nesse doen-
te, a causa da PCR e a gravidade da disfunção do miocárdio.3
Disfunção neurológica (optimizar a recupera-
ção neurológica)
Controlo das convulsões
Dos adultos com RCE, 5 a 15% têm convulsões ou mioclonias
e nos que permanecem em coma esses valores sobem para 10
a 40%.58, 327-330 As convulsões triplicam a acticidade metabólica
cerebral331 e podem provocar lesão cerebral: devem ser tratadas
de imediato com benzodiazepinas, fenitoína, valproato de sódio,
propofol ou barbitúricos. Não há estudos que analisem especifi-
camente o valor da profilaxia das convulsões na PCR do adulto.
Controlo da glicemia
Há forte associação entre hiperglicémia pós-PCR e mau prog-
nóstico neurológico58, 332-338 Um grande estudo aleatorizado com-
parando o controlo intensivo da glicemia (4.5 – 6.0 mmol L-1)
versus controlo convencional (10 mmol L-1 ou menos) em UCI
polivalentes evidenciou um aumento da mortalidade aos 90 dias
no ramo dos doentes com controlo intensivo.339 Um outro es-
tudo recente e uma meta-análise não demonstraram aumento
significativo da mortalidade mas mostraram aumento significati-
vo do risco de hipoglicémia nos doentes submetidos a controlo
intensivo.340-342 A hipoglicémia grave associa-se a aumento de
mortalidade nos doentes em estado crítico.343 e os doentes em
coma estão em particular risco de hipoglicémia não detectada.
Há alguma evidência de que a variabilidade da glicemia está as-
sociada a aumento de mortalidade independentemente do valor
da glicemia.344 Com base nos dados disponíveis recomenda-se
que nos doentes que RCE a glicemia seja mantida ≤10 mmol
L-1 (180 mg dl-1).345 Deve-se evitar a hipoglicémia. Não se deve
fazer o controlo intensivo da glicemia nos adultos com RCE pós-
-PCR pelo risco de hipoglicémia.
38 Suporte Avançado de
Vida do Adulto6

Controlo da temperatura tínua e ajuste da temperatura até chegar ao objectivo definido.

No arrefecimento e no reaquecimento podem ocorrer alterações
Tratamento da hiperpirexia rápidas das concentrações dos electrólitos, do volume intravas-
Nas primeiras 48h pós-PCR é frequente um período de hiper- cular efectivo e da taxa metabólica. Por isso o reaquecimento
termia (hiperpirexia).346-348 Há vários estudos a documentar a deve ser lento: desconhecendo-se a velocidade óptima, mas o
associação entre hipertermia pós-PCR e mau prognóstico.58, 346, consenso corrente é no sentido de que o reaquecimento seja
348-351
Não há estudos aleatorizados e controlados que avaliem o de 0.25-0.5 ºC por hora.362 Os efeitos fisiológicos da hipotermia
efeito do tratamento da pirexia (≥ 37.6 ºC) quando comparado estão bem caracterizados e necessitam de ser manejados com
com doentes em que não foi feito o controlo da temperatura. muito cuidado.364
Apesar de não estar provado o efeito da temperatura elevada
no prognóstico dos doentes pós-PCR, é prudente tratar a hiper-
termia no pós-PCR com anti-piréticos e arrefecimento activo.
Prognóstico
Hipotermia terapêutica
Em 2/3 das mortes após admissão nas UCI, pós-PCR pré-hos-
Estudos quer em animais quer em humanos indicam que, de-
pitalar, ocorre por lesão neurológica. Estes dados são aplicáveis
pois de um período de isquémia-reperfusão cerebral global, a
quer ao grupo que fez hipotermia terapêutica 227 quer aos que
hipotermia ligeira é neuroprotectora e melhora o prognóstico.
não fizeram305 hipotermia. Em 25% das vítimas de PCR intra-
352, 353
O arrefecimento suprime muitas das vias que levam à
-hospitalar, que morrem nas UCI, a causa de morte é neuroló-
morte celular tardia, incluindo a apoptose (morte celular pro-
gica. É necessário criar um modelo de prognóstico aplicável ao
gramada). A hipotermia diminui a taxa metabólica cerebral do
doente individual imediatamente a seguir ao RCE. Há muitos
oxigénio (TMCO2) em cerca de 6% por cada ºC de redução da
estudos que se concentraram na antecipação do resultado de
temperatura354 e isto pode diminuir a libertação de amino-ácidos
longo prazo (estado vegetativo ou morte), com base em dados
excitatórios e de radicais livres.352. A hipotermia bloqueia as con-
clínicos e exames auxiliares que permitem diagnosticar lesão
sequências intracelulares da exposição às excito-toxinas (con-
cerebral irreversível, permitindo limitar os esforços terapêuti-
centrações elevadas de cálcio e glutamatos) e reduz a resposta
cos ou suspender o suporte artificial de órgãos. As implicações
inflamatória da síndrome pós-PCR.
destas avaliações são tais que é exigível que tenham 100% de
Os estudos de hipotermia terapêutica pós-PCR, só incluíram especificidade e zero de falsos positivos, i.e. a proporção de
doentes em coma. Há boa evidência para suportar o uso de indivíduos que podem eventualmente ter um “bom prognóstico”
hipotermia nos sobreviventes de PCR pré-hospitalar, causada a longo prazo apesar da previsão de que evoluiriam com mau
por FV, em coma. Um estudo aleatorizado355 e um outro pseudo- prognóstico.
-aleatorizado356 demonstraram melhoria do estado neurológica
à data da alta hospitalar e aos 6 meses, em doentes em coma
pós-PCR por FV pré-hospitalar. O arrefecimento foi iniciado mi-
Exame clínico
nutos a horas após RCE e a temperatura variou entre 32-34ºC
e foi mantida 12-24 h. A extrapolação destes dados para outras
Ao exame neurológico não há manifestações clínicas que ante-
PCR (ex: outros ritmos iniciais, paragens intra-hospitalares, do-
cipem um mau resultado (Categoria de Desempenho Cerebral
entes pediátricos) parece razoável mas suportada em menor
– CDP 3 ou 4 ou morte) antes de passadas 24h pós-PCR. No
evidência.317, 357-363
adulto em coma pós-PCR, que não foi tratado com hipotermia
A aplicação prática do tratamento por hipotermia é dividida em e que não tem factores de confusão associados (como hipoten-
três fases: indução, manutenção e reaquecimento.364 Os dados são, sedativo ou relaxantes musculares), a ausência de reflexo
em animais indicam que o arrefecimento mais precoce produz pupilar à luz e de reflexo corneano depois das 72h antecipa com
melhores resultados.365 Para iniciar o arrefecimento tanto po- fiabilidade um mau prognóstico. (FPR 0%; 95% IC 0-9%).330 São
dem ser utilizadas técnicas externas como internas. A perfusão menos fiáveis: ausência de reflexo vestíbulo-ocular às 24h (FPR
de 30mL/Kg-1 de SF ou solução de Hartmann a 4ºC diminui em 0%; 95% IC 0-14%)366, 367 e uma pontuação de 2 ou menos na
cerca de 1,5ºC a temperatura corporal central. Outros métodos escala motora do Glasgow às 72h (FPR 5%; 95% IC 2-9%)330.
para induzir e manter a hipotermia incluem sacos com gelo, toa- Outros sinais clínicos, incluindo as mioclonias não antecipam o
lhas húmidas arrefecidas, almofadas ou cobertores de arrefeci- prognóstico. Porém, a presença de estado de mal mioclónico,
mento, almofadas de gel com água circulante permutadores de no adulto, associa-se fortemente a mau prognóstico,329, 330, 368-370
calor intravasculares e circulação extra-corporal. mas estão descritos casos raros de boa recuperação neurológi-
Na fase de manutenção é preferível um método como monito- ca. Por isso o diagnóstico rigoroso é problemático.371-375
rização efectiva da temperatura que previna as flutuações de
temperatura. Os sistemas de arrefecimento podem ser internos
ou externos mas devem ter capacidade para monitorização con-
 Suporte Avançado de 39
Vida do Adulto6

Marcadores Bioquímicos
Não há evidência que apoie a utilização de marcadores séricos
(ex: proteína S100, enolase neuronal específica) ou do LCR, isola-
dos, na definição do prognóstico nos doentes em coma pós-PCR,
com ou sem hipotermia terapêutica. Nas limitações incluem-se
não só o limitado nº de doentes estudados como as inconsistên-
cias nos limites de validação para definição do prognóstico.
Estudos electrofisiológicos
Nenhum estudo electro-fisiológico é fiável a definir o prognós-
tico de doentes em coma, nas 24h que se seguem à PCR. Às
24h, no doente em coma pós-PCR e que não tenha sido sub-
metido a hipotermia terapêutica, a ausência de resposta cortical
N20 à estimulação do nervo mediano com potenciais evocados
somato-sensoriais (PESS) antecipa um mau prognóstico (morte
ou CDP de 3 ou 4) com FPR de 0.7% (95% IC: 0.1-3.7).376
Estudos de imagem
Há muitos estudos sobre o valor da imagem (ressonância mag-
nética nuclear, tomografia computorizada, tomografia computo-
rizada por emissão simples de fotões, angiografia cerebral, dop-
pler transcraniano, medicina nuclear, espectrofotometria quase
infra-vemelha) na antecipação do prognóstico de adultos que
sobreviveram a PCR.15 Não há nenhum estudo de elevado nível
que permita recomendar qualquer destes meios de diagnóstico
para avaliar o prognóstico de doentes em coma pós-PCR.
vitimas tratadas com hipotermia: Dadas as limitações dos dados
disponíveis, a decisão de limitação do nível de cuidados não
pode ser tomada com base num único indicador de prognóstico.
Doação de órgãos
Faz-se transplante de órgãos sólidos com sucesso pós-PCR.380
Este grupo de doentes oferece uma oportunidade inexplorada para
aumentar o nº de dadores. A colheita de órgãos em dadores com
coração parado classifica-se como controlada e não controlada.381
Diz-se controlada quando a colheita é programada para depois da
suspensão do suporte de funções vitais em caso de lesão vital irre-
versível. Diz-se não controlada quando a colheita é feita em dador
em PCR ou sujeito a manobras de reanimação sem RCE.
Centros de PCR
A sobrevida pós-PCR, publicada, tem uma enorme variabilidade
entre hospitais.57-63 Há alguns dados de baixo nível de evidência
que sugerem que as UCI que admitem mais de 50 doentes / ano
pós-PCR têm melhores resultados do que as que admitem me-
nos de 20 casos /ano.61 Há evidência indirecta que correlaciona
a existência de sistemas de reanimação cardíaca regionais com
melhor prognóstico no caso de doentes com EM com SST (en-
farte do miocárdio com supra de ST).382-404
A implicação destes dados poderia ser a de que os centros e
sistemas especializados em PCR poderiam ser mais eficazes,
se bem que não haja qualquer evidência directa que suporte
esta hipótese.405-407

Impacto da hipotermia terapêutica no prognóstico

A evidência disponível é insuficiente para recomendar uma

abordagem específica para estabelecer o prognóstico de doen-
tes pós-PCR, tratados com hipotermia. Não há manifestações
clínicas neurológicas, estudos electro-fisiológicos, biomarcado-
res ou exames de imagem que permitam antecipar o prognós-
tico nas primeiras 24h pós-PCR. Com base nos limitados da-
dos disponíveis os indicadores de prognóstico potencialmente
fiáveis na identificação dos doentes, tratados com hipotermia,
que têm mau prognóstico, incluem: a ausência bilateral de res-
posta no pico N20 dos potenciais evocados somato-sensoriais
(PESS) depois das 24h pós-PCR (FPR 0%, 95% CIC 0-69%)
a ausência de reflexos corneanos e pupilares à luz 3 ou mais
dias pós-PCR (FPR 0%, 95% IC 0-48%).368, 377 Há alguma evi-
dência de que a resposta motora <2, na avaliação da escala de
Glasgow, ao 3º dia pós-RCE (FPR 14% [95% IC 3-44%])368 bem
como a presença de estado de mal epiléptico (FPR de 7% [95%
IC 1-25%] a 11.5% [95% IC 3-31%])378, 379 podem ser conside-
rados indicadores potenciais de mau prognóstico pós-PCR em
40

1. Sumário das Recomendações
2. Suporte Básico de Vida do Adulto e utilização de
desfibrilhadores automáticos externos4
3. Electroterapias: desfibrilhadores automáticos ex-
ternos, desfibrilhação, cardioversão e pacing5
4. Suporte Avançado de Vida do Adulto6
5. Abordagem inicial das síndromes coroná-
rias7
6. Suporte de vida pediátrico8
7. Suporte de Vida neo-natal 9
8. Paragem cardíaca em situações especiais: alte-
rações electrolíticas, envenenamentos, afoga-
mento, hipotermia acidental, hipertermia, asma,
anafilaxia, cirurgia cardíaca, trauma, gravidez,
electrocussão10
9. Princípios da formação em reanimação11
10. A ética da reanimação e as decisões de fim-de-
-vida1
Fig. 1.9. D
 efinições das síndromes coronárias agudas. SCA – síndromes coronárias agudas; EM - enfarte de miocárdio; supra
ST - supra-desnivelamento ST; AI - angina instável.
Abordagem inicial das 41
síndromes coronárias7
Abordagem inicial das síndromes
coronárias agudas
Introdução
A incidência de enfarte agudo do miocárdio com supra de ST (EM
com SST) está a decrescer em muitos países europeus.408 mas
a incidência de SCA-EM sem SST (síndrome coronário agudo
- enfarte agudo do miocárdio sem supra de ST) está a aumen-
tar.409, 410 Apesar da mortalidade intra-hospitalar do EM com SST
ter reduzido significativamente com os modernos tratamentos de
reperfusão e a melhoria da profilaxia secundária, a mortalidade
global aos 28 dias está virtualmente inalterada porque 2/3 das
mortes ocorrem no pré-hospitalar, na sua maioria por arritmias fa-
tais precipitadas pela isquémia.411 Por isso a melhor oportunidade
para aumentar a sobrevida por “episódios isquémicos” é reduzir o
intervalo entre do início dos sintomas e o primeiro contacto médi-
co e iniciar o tratamento dirigido precocemente, no pré-hospitalar.
O termo síndrome coronária aguda (SCA) engloba três manifes-
42 Abordagem inicial das
síndromes coronárias7

tações distintas de doença coronária: enfarte do miocárdio com
supra de ST (EM com SST), enfarte do miocárdio sem supra
de ST (EM sem SST) e a angina de peito instável (API). O EM
sem SST e a API geralmente associam-se sob a designação de
SCA- EM sem SST. A fisiopatologia comum às SCA é a rotura
ou erosão de placa aterosclerótica.412 O ECG diferencia os EM
com SST dos SCA-EM sem SST (presença ou ausência de su-
pra desnivelamento de ST). Os segundos podem-se apresentar
com infra desnivelamento do ST, com alterações inespecíficas
do ST/onda T ou até com ECG normal. Na ausência de SST o
diagnóstico de EM sem SST assenta na elevação plasmática
dos biomarcadores específicos de necrose do miocárdio em
particular a troponina I ou T.
As SCA são a causa mais frequente de disritmia maligna segui-
da de morte súbita. Os objectivos do tratamento incluem a cor-
recção da situação que põe a vida em risco como a fibrilhação
ventricular (FV) ou as bradicardias extremas e a preservação da
função ventricular minimizando a extensão da lesão do miocár-
dio. As recomendações actuais centram-se nas primeiras horas
pós-início dos sintomas. O tratamento pré-hospitalar e no SU
varia em função das disponibilidades, recursos e organização
locais. O tratamento pré-hospitalar é muitas vezes preconizado
com base em dados de estudos pós-admissão hospitalar, ha-
vendo poucos estudos de elevada qualidade no pré-hospitalar.
As European Society of Cardiology e a American College of Car-
diology/American Heart Association publicaram recomendações
detalhadas sobre o tratamento das SCA com e sem SST. As re-
comendações ERC estão em linha com essas orientações.413, 414

Fig. 1.10. Algoritmo de tratamento das síndromes coronárias agudas; PA, pressão arterial; ICP, intervenção coronária per-
cutânea; HNF, heparina não fraccionada. *Prasugrel, dose de carga de 60mg, pode ser usado como alternativa ao
clopidogrel em situações de EM com supra ST e ICP programada, desde que não haja história de AVC ou AIT. Na
altura de redacção destas recomendações o ticagrelor não foi ainda aprovado como alternativa ao clopidogrel.

Diagnóstico e estratificação de risco
nas síndromes coronárias agudas
Doentes em risco e seus familiares devem ser capazes de re-
conhecer manifestações características como a dor torácica
que pode irradiar para a parte superior do corpo, muitas vezes
acompanhada por outros sintomas como dispneia, sudação,
náusea, vómitos e síncope. Devem compreender a importância
da activação precoce do SEM e idealmente devem ter treino em
SBV. Continua por estabelecer a estratégia ideal para melhorar
a informação do cidadão sobre a forma de apresentação, nas
populações em risco e envolvimento no reconhecimento preco-
ce das SCA. Os operacionais dos SEM devem ser treinados no
reconhecimento das SCA e utilizar questionários estruturados
com perguntas dirigidas a objectivos.
Sinais e sintomas de SCA
As SCA apresentam-se tipicamente como dor torácica irradiada,
dispneia e sudação; contudo no idoso, na mulher ou nos diabéticos
é frequente a apresentação com sintomas atípicos.415, 416 Nenhuma
destas manifestações isolada permite diagnosticar uma SCA.
ECG de 12 derivações
O ECG de 12 derivações (ECG 12D) é o elemento chave no
diagnóstico e avaliação das SCA. Em caso de EM com SST es-
tabelece a necessidade de tratamento de reperfusão coronária
imediata (ex: intervenção percutânea coronária primária (ICPP)
ou fibrinólise pré-hospitalar). Na suspeita de SCA deve ser feito e
interpretado de imediato um ECG 12D, a seguir ao primeiro con-
tacto com o doente, para orientar o diagnóstico e triagem. O ECG
12D pré-hospitalar ou no SU fornece informações úteis quando
interpretado por operacionais treinados.417 O ECG 12D pré-hos-
pitalar permite alertar o hospital de destino e acelerar decisões
e tratamento. Paramédicos e enfermeiros podem ser treinados
no diagnóstico do EM com SST, sem intervenção médica directa,
desde que enquadrados em sistema com registo e estrito con-
trolo de qualidade sob responsabilidade médica. Nos casos em
que não há possibilidade de interpretação do ECG 12D no local,
é aceitável a interpretação assistida por computador 418, 419 ou a
transmissão do ECG para interpretação por perito.
Biomarcadores
Na ausência de supra de ST no ECG, a presença de história suges-
tiva e de biomarcadores séricos elevados (troponina T e troponina I,
CK, CK-MB, mioglobina) caracterizam EM sem SST e diferenciam-
-no do EM com SST e da angina instável. É preferível o doseamen-
to de uma troponina cardio-específica. As concentrações elevadas
Abordagem inicial das 43
síndromes coronárias7
de troponina são particularmente úteis na identificação de doentes
com risco acrescido de evolução desfavorável.420
Regras de decisão para alta precoce
Há várias tentativas de combinar dados da história clínica, exa-
me físico e observações seriadas do ECG e biomarcadores com
a intenção de definir regras de decisão clínica que ajudem a triar
doentes com suspeita de SCA no SU.
Nenhuma destas regras é adequada e apropriada para identifi-
car no SU os doentes com dor torácica e suspeita de SCA que
podem ter alta em segurança SU.421
Protocolos de observação dos doentes com
dor torácica
Nos doentes que se apresentam no SU com história sugestiva
de SCA, mas avaliação inicial normal, as unidades de dor torá-
cica podem representar uma estratégia eficaz e segura na sua
avaliação. Reduzem o tempo de internamento, o nº de interna-
mentos hospitalares, os custos, melhoram a precisão do diag-
nóstico e a qualidade de vida.422 Não há prova directa de que
estas unidades de dor torácica ou os protocolos de avaliação re-
duzam os acidentes cardiovasculares adversos, em particular a
mortalidade nos doentes que se apresentam com SCA possível.
Tratamento das síndromes coronárias
agudas – sintomas
A trinitroglicerina é um tratamento eficaz da dor torácica isqué-
mica e tem efeitos hemodinâmicos benéficos, tais como a ve-
nodilatação dos vasos de capacitância, a dilatação das artérias
coronárias e em menor grau a dilatação das artérias periféricas.
A nitroglicerina deve ser considerada se a pressão arterial é >
90 mmHg e a dor torácica persiste. Também pode ser útil no tra-
tamento do edema agudo do pulmão. Os nitratos não devem ser
utilizados em doentes com hipotensão (pressão arterial sistólica
<90mmHg) em particular quando associadas a bradicardia e em
doentes com enfarte inferior e suspeita de envolvimento do ven-
trículo direito, porque nestas circunstâncias os nitratos podem
provocar hipotensão e baixa do débito cardíaco.
A morfina é o analgésico de escolha na dor resistente aos nitra-
tos, além de ter efeito calmante que dispensa o uso associado
de sedativos na maioria dos casos. Como a morfina é venodi-
latadora dos vasos de capacitância, tem efeitos benéficos adi-
cionais nos doentes com congestão pulmonar. A dose inicial de
morfina é de 3-5mg ev, a repetir com minutos de intervalo até o
doente não ter dor. Devem-se evitar anti-inflamatórios não este-
róides (AINES) por que têm acção pró-trombótica.423
44 Abordagem inicial das
síndromes coronárias7
A necessidade de oxigénio suplementar deve decorrer da monito-
rização da SaO2 por oximetria de pulso (SpO2). Estes doentes não
necessitam de oxigénio suplementar a menos que estejam hipoxé-
micos. Há dados limitados que sugerem que o oxigénio em altas
concentrações pode ser prejudicial nos doentes com EM não com-
plicado.424-426 O objectivo é ter uma SpO2 de 94–98%, ou 88–92% se
o doente está em risco de insuficiência respiratória hipercápnica.427
Tratamento das síndromes coronárias
agudas – causa
Inibidores da agregação plaquetária
A inibição da agregação plaquetária tem a maior importância
no tratamento inicial das síndromes coronárias agudas, assim
como na prevenção secundária, já que a activação e agregação
das plaquetas é o acontecimento iniciador da SCA.
Ácido acetil-salicílico (AAS)
Grandes estudos aleatorizados e controlados mostram diminuição
da mortalidade com a administração de AAS (75-325 mg) a doentes
hospitalizados com SCA. Alguns estudos sugerem redução da mor-
talidade com a administração mais precoce.428, 429 Recomenda-se a
administração de AAS, o mais precocemente possível, a todos os
doentes com suspeita de SCA, a menos que o doente tenha alergia
verdadeira ao AAS. O AAS deve ser administrado pelo primeiro pro-
fissional de saúde que contacta o doente, por quem ajuda o doente
ou pelo centro de orientação de doentes urgentes. A dose inicial de
AAS mastigável é de 160-325 mg. As formas solúveis ou ev devem
ser tão eficazes como a mastigável.
Inibidores dos receptores de ADP
As tienopiridinas (clopidogrel, prasugrel) e a ciclo-pentil-triazolo-
-pirimidine, ticagrelor, inibem os receptores de ADP de forma
irreversível o que diminui a agregação plaquetária ainda mais
do que o AAS faz.
O clopidogrel adicionado à heparina e ao AAS nos SAC - EM sem
SST de alto risco melhora o prognóstico.430, 431 O clopidogrel deve
ser administrado o mais precocemente possível e em associação
com o AAS e anti-trombínico a todos os doentes com SAC - EM
sem SST. Se a opção for por um tratamento conservador adminis-
trar uma dose de carga de 300mg, se a opção incluir ICP progra-
mada a dose inicial deve ser de 600mg. O prasugrel ou ticagrelor
podem ser administrados em vez do clopidogrel.
Apesar de não haver nenhum grande estudo com clopidogrel no
pré-tratamento dos doentes com EM com SST e ICP programa-
da, é provável que esta estratégia seja benéfica. Como a inibição
plaquetária é dose dependente recomenda-se, nos doentes com
EM com SST e ICP programada, uma dose de carga de 600mg
de clopidogrel administrada o mais precocemente possível. O
prasugrel ou ticagrelor podem ser utilizados em vez do clopido-
grel antes da ICP programada. Os doentes com EM com SST tra-
tados com fibrinólise devem ser tratados com clopidogrel (300mg
em dose de carga nos < 75 anos e 75mg sem dose de carga nos
> 75 anos) associado a AAS e anti-trombínico.
Inibidores da glicoproteina (Gp) IIB/IIIA
A inibição dos receptores da glicoproteina (Gp) IIB/IIIA é o elo final
da agregação plaquetária. O eptifibatide e o tirofiban provocam
inibição reversível enquanto que o abciximab provoca inibição
irreversível do receptor da Gp IIB/IIIA. Não há dados suficiente
para apoiar a utilização por rotina dos inibidores do receptor da
Gp IIB/IIIA no pré-tratamento dos SCA e EM com ou sem SST.
Anti-trombínicos
A heparina não fraccionada (HNF) é um inibidor indirecto da trom-
bina, que se utiliza como adjuvante do tratamento fibrinolítico, em
associação com o AAS ou da ICPP, sendo uma componente im-
portante do tratamento da angina instável e do EM com SST. Há
vários anti-trombínicos alternativos para tatar doentes com SAC,
que em comparação com a HNF são mais específicos sobre o
factor Xa activado (heparinas de baixo peso molecular (HBPM),
fondaparinux) ou são inibidores directos da trombina (bivalirudin).
Com estes novos anti-trombínicos não há necessidade de contro-
lo da coagulação e o risco de trombocitopenia é menor.
A enoxaparina em comparação com a HNF reduz em conjunto a
mortalidade, enfartes do miocárdio e a necessidade de revascula-
rização urgente, quando administrado nas primeiras 24-36h após
início dos sintomas nos SAC – EM semSST.432, 433 Nos doentes
com risco de hemorragia aumentado, administrar fondaparinux ou
bivalirudina, que causam menos hemorragia do que a HNF.434-436
Nos doentes com intervenção invasiva planeada a enoxaparina
ou a bivalirudina são alternativas razoáveis à HNF. Há vários es-
tudos aleatorizados com doentes com EM com SST submetidos a
fibrinólise, que demonstram que a enoxaparina produz melhores
resultados do que a HNF (independentemente do fibrinolítico utili-
zado) mas nos > 75 anos há um ligeiro aumento das hemorragias
em doentes com baixo peso <60Kg.437-439
A enoxaparina é uma alternativa segura e eficaz à HNF para a
ICPP em simultâneo (i.e. uso alargado de tienopiridinas e/ou
bloqueadores dos receptores de Gp IIB/IIIA).440, 441 Não há dados
suficientes para recomendar outra HBPM além da enoxaparina
na ICP programada e no EM com SST. A bivaluridina é também
uma alternativa à HNF no EM com SST e ICP programada

Estratégias e sistemas de saúde
Têm-se investigado várias estratégias sistemáticas para melho-
rar a qualidade dos cuidados pré-hospitalares dos doentes com
SCA. Estas estratégias centram-se essencialmente no reconhe-
cimento imediato dos doentes com EM com SST com intenção
de encurtar o tempo até à reperfusão. Desenvolveram-se igual-
mente critérios de triagem para identificar doentes de alto risco
com SCA – EM sem SST para transporte terciário para centros
com ICP 24h / 7 dias da semana. Neste contexto há várias de-
cisões específicas que têm de ser tomadas na fase de cuidados
iniciais para além das que são necessárias na avaliação clínica
e interpretação do ECG 12D
Essas decisões relacionam-se com:
1) Estratégias de reperfusão em doentes com EM com SST,
i.e. ICPP vs fibrinólise (pré) hospitalar
2) Ultrapassagem de centros sem capacidade de ICP e toma-
da de medidas para encurtar o tempo até à intervenção se
a opção foi ICPP
3) Procedimentos em situações especiais e.g., em doentes
reanimados com sucesso em situações de PCR sem trau-
ma, doentes em choque ou doentes com SAC – EM sem
SST instáveis e com manifestações de alto risco
Estratégias de reperfusão nos doentes com
EM com SST
Nos doentes com EM com SST a reperfusão deve iniciar-se o mais
depressa possível nas primeiras 12h após início dos sintomas, in-
dependentemente do método seleccionado.414, 442-444 A reperfusão
pode ser feita com fibrinólise ou ICP ou a associação das duas. A
eficácia das técnicas de reperfusão é profundamente dependente
da duração dos sintomas. A fibrinólise é especificamente eficaz mas
primeiras 2-3h após início dos sintomas; a ICP é menos sensível.445
A fibrinólise no pré-hospitalar em doentes com EM com SST ou ma-
nifestações de SCA e BCRE é benéfica. Os fibrinolíticos podem ser
administrados com segurança por paramédicos treinados, enfermei-
ros ou médicos deste que sujeitos ao âmbito estrito de protocolos
pré-estabelecidos.446-451 A eficácia é maior nas primeiras 3h depois
do início dos sintomas.452 Os doentes com manifestações de SCA e
evidência no ECG de EM com SST (ou BCRE presumivelmente “de
novo” ou enfarte posterior verdadeiro) devem ser sujeitos a fibrinólise
logo que possível a menos que haja disponibilidade para ICPP em
tempo oportuno. Os profissionais que administram fibrinolíticos de-
vem estar alertados para os riscos e contra-indicações.
Intervenção percutânea primária
A angioplastia coronária, com ou sem colocação de stent tornou-
-se no tratamento de 1ª linha nos doentes com EM com SST,
porque se demonstrou, em vários estudos e meta-análises, 453,
Abordagem inicial das 45
síndromes coronárias7
454
ser superior à fibrinólise quando se agregam todos os resul-
tados como a mortalidade, AVC e reenfarte.
Fibrinólise vs ICP Primária (ICPP)
Há vários relatos e registos comparando a fibrinólise (incluin-
do a pré-hospitalar) com a ICPP que mostram tendência para
menor mortalidade se o tratamento se inicia nas primeiras 2h
após início dos sintomas e se foi associado a ICP de recurso ou
diferida.455-457 Se a ICPP não poder ser executada no intervalo
de tempo adequado, deve ser considerada fibrinólise de imedia-
to independentemente da necessidade de transferência emer-
gente ou não, a menos que existam contra-indicações. Para os
doentes com EM com SST que se apresentam em choque o
tratamento de reperfusão preferencial é a ICPP (ou o bypass
coronário cirúrgico). A fibrinólise só deve ser considerada se o
acesso à ICP significar atraso considerável.
Triagem e disponibilidade para transferência para ICPP
O risco de morte, reenfarte ou AVC reduz-se se os doentes com
EM com SST são transferidos de imediato para hospitais com
disponibilidade de ICPP.383, 454, 458 É menos claro se em doentes
jovens com enfarte anterior ou com duração < 2-3h a transfe-
rência para ICPP é superior à fibrinólise.459 Se o doente tem
sintomas há mais de 3h mas menos de 12h depois do início
dos sintomas é razoável considerar a transferência para ICPP,
desde que esta seja concretizável em tempo oportuno.
Associação da fibrinólise e intervenção coronária
percutânea
A fibrinólise e a ICP, para restabelecimento da circulação coro-
nária e perfusão do miocárdio, podem ser associadas em vários
esquemas. A ICP facilitada é a ICP feita imediatamente a seguir
à fibrinólise, a estratégia farmaco-invasiva é a ICP executada
por rotina 2-24h depois da fibrinólise e a ICP de recurso é defi-
nida como a ICP executada por falência da reperfusão (eviden-
ciada por resolução <50% do SST aos 60-90 minutos depois
de completado o tratamento fibrinolítico). Estas estratégias
distinguem-se da ICP, por rotina, durante a qual a angiografia
e a reperfusão são feitas dias após a fibrinólise com sucesso.
Há estudos e meta-análises que demonstram pior prognóstico se
a ICP é feita por rotina imediatamente após ou logo que possível
depois da fibrinólise.458, 460 A ICP facilitada, por rotina, não está
recomendada se bem que haja subgrupos que podem beneficiar
desta estratégia.461 Nos doentes em que a fibrinólise falhou é ra-
zoável fazer angiografia e ICP quando necessário, de acordo com
as manifestações clínicas e /ou insuficiente resolução do SST.462
Em caso de fibrinólise com sucesso (evidenciada pela clínica e re-
solução do SST > 50%) demonstrou-se que a angiografia diferida
46 Abordagem inicial das
síndromes coronárias7
em várias horas depois da fibrinólise (abordagem “farmaco-invasiva”)
melhora o prognóstico. Esta estratégia inclui a transferência precoce
para angiografia e ICP depois do tratamento fibrinolítico.463, 464
Reperfusão depois de reanimação com
sucesso
A doença coronária é a causa mais frequente de PCR-PH. Mui-
tos destes doentes têm oclusão coronária aguda com sinais
ECG de EM com SST, mas a PCR por doença coronária aguda
também pode ocorrer sem essas manifestações. Nos doentes
com EM com SST ou BCRE “de novo” a seguir à RCE pós-
-PCR – PH deve-se considerar angiografia de imediato e ICP
ou fibrinólise.316, 321 Em doentes seleccionados, mesmo sem
SST no ECG ou manifestações clínicas como dor torácica é ra-
zoável fazer angiografia de imediato e ICP. É aceitável incluir
tratamentos de reperfusão nos protocolos pós-reanimação por
PCR, como parte da estratégia para melhorar os resultados.317
O tratamento de reperfusão não deve limitar outros tratamentos
como a hipotermia terapêutica.
Prevenção primária e secundária
As intervenções preventivas em doentes que se apresentam
com SCA, devem ser iniciadas logo a seguir ao internamento
hospitalar e devem ser continuadas se já tiverem sido instituí-
das. A prevenção melhora o prognóstico por reduzir o número
de acidentes cardíacos major. A prevenção farmacológica inclui
beta-bloqueadores, inibidores da enzima conversora da angio-
tensina (IECA) / bloqueadores dos receptores da angiotensina
(IRA) e estatinas, bem como o tratamento basal com AAS e se
indicado tienopiridinas.
 Suporte de vida pediátrico8 47

1. Sumário das Recomendações

2. Suporte Básico de Vida do Adulto e utilização de
desfibrilhadores automáticos externos4
3. Electroterapias: desfibrilhadores automáticos ex-
ternos, desfibrilhação, cardioversão e pacing5
4. Suporte Avançado de Vida do Adulto6
5. Abordagem inicial das síndromes coronárias7
6. Suporte de vida pediátrico8
7. Suporte de Vida neo-natal 9
8. Paragem cardíaca em situações especiais: alte-
rações electrolíticas, envenenamentos, afoga-
mento, hipotermia acidental, hipertermia, asma,
anafilaxia, cirurgia cardíaca, trauma, gravidez,
electrocussão10
9. Princípios da formação em reanimação11
10. A ética da reanimação e as decisões de fim-de-
-vida12

Suporte de vida pediátrico Fig. 1.11. Algoritmo do suporte básico de vida pediátrico para
pessoas com dever de resposta.

Suporte básico de vida pediátrico

Sequência de acções
Os reanimadores treinados em SBV de adulto e que não têm co-
nhecimentos específicos de reanimação pediátrica podem usar
a sequência utilizada no adulto, visto que o resultado será pior
se não fizerem nada. Aos profissionais não diferenciados que
querem aprender reanimação pediátrica por terem responsabi-
lidades com crianças (p. ex. professores, enfermeiras escola-
res, nadadores-salvadores), deve ser ensinado que é preferível
modificar o SBV de adulto e efectuar cinco insuflações iniciais,
seguidas de cerca de um minuto de RCP, antes de procurar
ajuda (ver orientações para SBV de adulto).
A sequência seguinte deve ser usada pelos reanimadores com
dever de resposta a emergências pediátricas (habitualmente
profissionais de saúde) (Figura 1.11).
1. Garantir a segurança do reanimador e da criança
2. Verificar a resposta da criança
• Estimular suavemente a criança e perguntar e voz alta: Es-
tás bem?
3A. Se a criança reage, respondendo ou movendo-se:
• Deixar a criança na posição em que foi encontrada (desde
que não esteja em perigo).
• Verificar o estado da criança e pedir ajuda se necessário.
• Reavaliar a criança regularmente.
3B. Se a criança não responde:
• Gritar por ajuda.
• Cuidadosamente, deitar a criança de costas.
• Abrir a via aérea com extensão da cabeça e elevação do
queixo.
• Colocar a mão na testa da criança e estender cuidadosa-
mente a cabeça para trás.
• Ao mesmo tempo, elevar o queixo com as pontas dos dedos.
Não pressionar os tecidos moles debaixo da mandíbula para
não obstruir a via aérea.
• Se mesmo assim for difícil abrir a via aérea, tentar a sublu-
xação da mandíbula: colocar o 2º e 3º dedos de cada mão
atrás de cada lado da mandíbula e empurrá-la para a frente.
4. Mantendo a via aérea aberta, ver, ouvir e sentir se há res-
piração normal, aproximando a face do reanimador da
face da criança, e olhando ao longo do tórax:
• Ver se há movimentos torácicos
• Ouvir se há sons respiratórios junto ao nariz e boca da
criança
• Sentir se há movimento de ar na face do reanimador.
Nos primeiros minutos após uma paragem cardíaca, uma crian-
ça pode ter alguns ciclos respiratórios tipo agónico (“gasps”),
lentos e ocasionais. Deve-se ver, ouvir e sentir no máximo 10
segundos até decidir – se houver dúvida de que a respiração é
normal, actuar como se não fosse normal:
5A. Se a criança respira normalmente:
• Deitar a criança na posição lateral de segurança (ver adiante)
• Mandar chamar ou procurar ajuda – ligar para o número de
emergência local.
• Verificar se a criança continua a respirar.
48 Suporte de vida pediátrico8
5B. Se a respiração for anormal ou ausente:
• Remover cuidadosamente qualquer obstrução evidente da
via aérea
• Efectuar cinco insuflações iniciais
• Durante estas insuflações procurar qualquer resposta, como tos-
se ou engasgamento. A presença ou ausência desta resposta faz
parte da avaliação de sinais de vida, que será descrita adiante.
Insuflações iniciais na criança com mais de 1 ano:
• Manter extensão da cabeça e elevação do queixo.
• Manter o nariz fechado, pinçando-o com o polegar e indica-
dor da mão que está na testa.
• Permitir abertura da boca mantendo elevação do queixo.
• Inspirar e colocar os lábios à volta da boca da criança, ga-
rantindo uma boa selagem.
• Insuflar lentamente durante 1–1.5 seg e verificar elevação
do tórax.
• Mantendo extensão da cabeça e elevação do queixo, afas-
tar a boca da criança e observar o tórax a descer durante a
exalação.
• Inspirar de novo e repetir a sequência cinco vezes. Avaliar
a eficácia vendo os movimentos torácicos semelhantes aos
que se veriam em respiração normal.
Insuflações iniciais no lactente:
• Manter posição neutra da cabeça e elevação do queixo.
• Inspirar e cobrir a boca e nariz do lactente com a boca, ga-
rantindo uma boa selagem. Se não se conseguir cobrir o na-
riz e a boca, num lactente maior, o reanimador pode tentar
selar só o nariz ou a boca do lactente com a sua boca (se
usar o nariz, manter lábios fechados para evitar fuga).
• Insuflar lentamente durante 1–1.5 seg e verificar elevação
do tórax.
• Mantendo posição neutra da cabeça e elevação do queixo,
afastar a boca da do lactente e observar o tórax a descer
durante a exalação.
• Inspirar de novo e repetir a sequência cinco vezes. Avaliar
a eficácia vendo os movimentos torácicos semelhantes aos
que se veriam em respiração normal.
Quer em crianças quer em lactentes, se for difícil conseguir uma
insuflação eficaz, a via aérea pode estar obstruída:
• Abrir a boca da criança e remover qualquer obstrução visí-
vel. Não fazer limpeza às cegas com o dedo.
• Garantir que a extensão da cabeça e elevação do queixo
são adequadas, mas evitando hiperextensão do pescoço.
• Se a extensão da cabeça e elevação do queixo não abrirem
a via aérea, tentar subluxação da mandíbula.
• Fazer cinco tentativas de insuflação eficazes. Se continuar
sem se conseguir, avançar para compressões torácicas.
6. Avaliar a circulação da criança
Não demorar mais de 10 seg a:
• Procurar sinais de vida — incluem qualquer movimento, tos-
se ou respiração normal (não valorizar respiração irregular e
“gasps” ocasionais).
Se pesquisar o pulso, não demorar mais de 10 segundos.
Na criança com mais de 1 ano — palpar o pulso carotídeo.
No lactente — palpar o pulso braquial, na face interna do braço.
Em crianças e lactentes pode palpar-se o pulso femoral, entre a
espinha ilíaca antero-superior e a sínfise púbica.
7A. Se há a certeza de ter encontrado sinais de vida dentro
de 10 segundos:
• Se necessário, manter insuflações até a criança começar a
respirar normalmente.
• Se inconsciente, deitar a criança na posição lateral de se-
gurança
• Reavaliar a criança regularmente.
7B. Se não houver sinais de vida, e a menos que haja a
CERTEZA ABSOLUTA de ter palpado um pulso, com mais
de 60 batimentos min-1 (bpm), dentro de 10 segundos:
• Iniciar compressões torácicas.
• Alternar compressões torácicas e insuflações:
Compressões torácicas
Comprimir a metade inferior do externo em todas as crianças.
Para não comprimir o abdómen superior, localizar o apêndice
xifóide, no ângulo onde as últimas costelas se encontram na li-
nha média. Comprimir o esterno cerca de um dedo acima deste
ponto. A compressão deve ser suficiente para deprimir o ester-
no pelo menos um terço da profundidade do tórax. Não recear
comprimir demais – comprimir com Força e Rápido.
•Descomprimir totalmente e repetir com uma frequência de pelo
menos 100 bpm (mas não mais de 120 bpm). Depois de 15
compressões, estender a cabeça, elevar o queixo e efectuar
duas insuflações eficazes. Manter compressões e insuflações
numa relação de 15:2. O melhor método de compressão varia
ligeiramente entre lactentes e crianças.
Compressão torácica em lactentes
Um reanimador único comprime o esterno com as pontas de
dois dedos. Se houver dois ou mais reanimadores, usar a técni-
ca do abraço. Colocar os dois polegares lado a lado na metade
inferior do esterno (ver acima) com as pontas apontando para a
cabeça do lactente. Abrir ambas as mãos com os dedos juntos,
envolvendo a porção inferior da grelha torácica do lactente, com
as extremidades dos dedos apoiando o dorso. Em qualquer dos
métodos, comprimir a metade inferior do esterno pelo menos
1/3 da profundidade do tórax do lactente (cerca de 4 cm).
Compressão torácica em crianças de mais de 1 ano de idade
Colocar a base de uma mão sobre a metade inferior do esterno
(ver acima). Levantar os dedos para garantir que não se aplica
pressão nas costelas da criança. O reanimador posiciona-se ver-
ticalmente acima do tórax da vítima e, com o braço estendido,
comprime o esterno deprimido-o pelo menos um terço da profun-
didade do tórax (cerca de 5 cm). Em crianças maiores ou para re-
animadores mais pequenos, esta compressão consegue-se mais
facilmente usando as duas mãos com os dedos entrelaçados.

8. Não interromper a reanimação até:
• A criança apresentar sinais de vida (começar a despertar,
mover-se, abrir os olhos, respirar normalmente) ou se palpar
sem dúvida um pulso de mais de 60 bpm.
• Chegar ajuda diferenciada e assumir a reanimação.
• O reanimador ficar exausto.
Quando pedir ajuda
Quando uma criança colapsa, é essencial que o reanimador
consiga ajuda o mais rapidamente possível.
• Se há mais que um reanimador, um inicia a reanimação en-
quanto o outro procura ajuda.
• Se só está presente um reanimador, deve efectuar reani-
mação durante um minuto antes de procurar ajuda. De for-
ma a minimizar as interrupções da RCP, pode ser possível
transportar um lactente ou criança pequena enquanto se vai
procurar ajuda.
• A única excepção à realização de 1 minuto de RCP antes
de ir procurar ajuda é o caso de uma criança com colapso
súbito testemunhado por um reanimador que está sozinho.
Neste caso, é provável que a paragem cardíaca tenha sido
causada por uma arritmia e a criança necessite de desfibri-
lhação precoce. O reanimador deve procurar ajuda de ime-
diato se não tiver alguém que o possa fazer.
Fig. 1.12. Algoritmo da obstrução da via aérea por corpo estranho em pediatria. © 2010 ERC.
Suporte de vida pediátrico8 49
Posição lateral de segurança
Uma criança inconsciente com a via aérea patente e a respirar
normalmente, deve ser colocada em posição lateral de seguran-
ça. A posição lateral de segurança dos adultos pode ser usada
nas crianças.
Obstrução da via aérea por corpo estranho
(OVACE)
As pancadas nas costas, compressões torácicas e abdominais
aumentam a pressão intratorácica e podem expelir corpos es-
tranhos da via aérea. Em cerca de metade dos episódios de
OVACE é necessária mais que uma destas técnicas para resol-
ver a obstrução465. Não há dados objectivos que mostrem qual a
medida que deve ser usada como primeira opção, ou qual a or-
dem pela qual devem ser efectuadas. Se uma destas manobras
não for eficaz, devem tentar-se as outras, de modo alternado,
até o corpo estranho ser expelido.
O algoritmo da OVACE em crianças foi simplificado e ajustado
de acordo com a versão utilizada em adultos conforme reco-
mendações de 2005. Esta continua a ser a sequência recomen-
dada para a OVACE
50 Suporte de vida pediátrico8
A principal diferença em relação ao algoritmo dos adultos é que
as compressões abdominais não devem ser usadas em lactentes.
Apesar de haver lesões causadas por compressões abdominais
em todas as idades, o risco é especialmente alto em lactentes e
crianças muito pequenas. A razão é devido à posição horizontal
das costelas, que deixam os orgãos abdominais mais expostas a
traumatismos. Por isso, as orientações para o tratamento da OVA-
CE são diferentes em lactentes e em crianças. A Tabela 1.2. lista
sinais importantes para o reconhecimento da OVACE em crianças.
Tabela 1.2 • Sinais de obstrução da via aérea por corpo estranho
(OVACE)
Sinais gerais de OVACE
Episódio testemunhado
Tosse/sufocação
Início súbito
História recente de brincar / comer pequenos objectos
Tosse ineficaz Tosse eficaz
Incapaz de falar ou vocalizar Choro ou resposta verbal
Tosse silenciosa Tosse bem audível
Respiração ineficaz Capaz de inspirar antes de
Cianose tossir
Diminuição da consciência Bem reactivo
Suporte avançado de vida pediátrico
Prevenção da paragem cardio-respiratória
As paragens cardio-respiratórias secundárias, causadas por in-
suficiência respiratória ou circulatória, são mais frequentes nas
crianças que as paragens primárias devidas a arritmias466-471. As
paragens ditas respiratórias, ou asfíxicas, são também mais fre-
quentes em adultos jovens (p. ex. trauma, afogamento, intoxi-
cações) 472, 473. O prognóstico das paragens cardio-respiratórias
nas crianças é mau. Assim, a identificação das etapas de insufi-
ciência respiratória ou circulatória que antecedem a paragem é
uma prioridade, visto que uma intervenção precoce eficaz pode
ser salvadora. A sequência de avaliação e
intervenção em qualquer criança gravemente doente ou trauma-
tizada segue os princípios ABCDE previamente delineados para
os adultos. A intervenção de Equipas de Resposta Rápida ou de
Emergência Médica Intra-hospitalar pediátricas pode reduzir o
risco de paragem respiratória e/ou cardíaca em crianças hos-
pitalizadas fora de Unidades de Cuidados Intensivos 202, 474-478.
Conduta na insuficiência respiratória e circu-
latória
São muitas as causas de insuficiência respiratória e circulatória
em crianças, podendo estas evoluir de modo súbito ou gradu-
al. Podem ser inicialmente compensadas por diversos meca-
nismos mas habitualmente descompensarão sem tratamento
adequado. Uma insuficiência respiratória ou circulatória des-
compensada e não tratada levará à paragem cardio-respirató-
ria. Assim, o objectivo primário do suporte de vida pediátrico é
a intervenção precoce e eficaz em crianças com insuficiência
respiratória e circulatória, de modo a evitar a progressão para
paragem cardio-respiratória.
Via aérea e ventilação
• Abrir a via aérea e assegurar a ventilação e oxigenação ade-
quadas. Administrar oxigénio em alto débito.
• Monitorização respiratória (primeira linha – oximetria de pulso/
SpO2).
• Conseguir uma ventilação e uma oxigenação adequadas pode
exigir o uso de adjuvantes da via aérea, ventilação com más-
cara e insuflador (VMI), uso de máscara laríngea (ML), asse-
gurar via aérea definitiva por entubação traqueal e ventilação
por pressão positiva.
• Muito raramente, pode ser necessária uma via aérea cirúrgica.
Indução de sequência rápida e entubação
Uma criança em paragem cardio-respiratória e coma profundo
não necessita de sedação e analgesia para ser entubada. Ex-
ceptuando estas situações, a entubação deve ser precedida por
oxigenação (por vezes uma VMI pode ser necessária para evitar
hipóxia), sedação rápida, analgesia e bloqueio neuro-muscular
para minimizar as complicações e o risco de não se conseguir a
entubação 479. O profissional que efectua a entubação deve ser
experiente e estar familiarizado com os fármacos usados para a
indução de sequência rápida. Exercer pressão na cricóide pode
evitar ou diminuir a regurgitação de conteúdo gástrico 480, 481 mas
pode também distorcer a via aérea e dificultar a laringoscopia
e a entubação 482. A pressão na cricóide não deve ser usada se
comprometer a oxigenação ou a entubação.
A Tabela 1.3 apresenta uma recomendação genérica para os
diâmetros internos (DI) de tubos endotraqueais (TET) para di-
ferentes idades 483-488. Estes valores são apenas linhas orien-
tadoras e devem sempre estar disponíveis tubos de tamanho
superior e inferior ao do TET a ser usado. Podem também usar-
-se “fitas de reanimação” para estimar o diâmetro dos tubos a
partir do comprimento da criança 489.
Tabela 1.3 • Recomendações gerais para o tamanho de tubos tra-
queais com e sem cuff (diâmetro interno em mm)
Sem cuff Com cuff
Recém-nascidos Idade gestacional
prematuros / 10
Não usados
Recém-nascidos Habitualmente não
3.5
de termo usados
Lactentes 3.5 – 4.0 3.0 – 3.5
Crianças de 1 a 2
4.0 – 4.5 3.5 – 4.0
anos
Crianças > 2 anos Idade/4 + 4 Idade/4 + 3.5

Tradicionalmente têm sido utilizados tubos sem cuff em crian-
ças até aos 8 anos de idade. No entanto, a utilização de tubos
com cuff pode ter vantagens em algumas circunstâncias, p. ex.
quando a compliance pulmonar está reduzida, a resistência
da via aérea é elevada ou se há grande fuga de ar através da
glote 483, 490, 491. Ao usar um tubo com cuff também se aumenta
a probabilidade de escolher o tubo de diâmetro adequado na
primeira tentativa 483, 484, 492. A pressão de insuflação do cuff deve
ser monitorizada e mantida abaixo de 25 cm H2O, dado que
uma pressão excessiva pode causar lesão isquémica dos teci-
dos laríngeos e susbsequente estenose 493.
A deslocação, colocação incorrecta e obstrução de tubos tra-
queais ocorrem com frequência em crianças entubadas e asso-
ciam-se a aumento do risco de morte 281, 494. Não existe nenhu-
ma técnica que seja 100% eficaz na distinção entre localização
esofágica ou traqueal de um tubo 495-497. A avaliação da posição
correcta de um TET faz-se por:
• laringoscopia com observação do TET colocado para além
das cordas vocais;
• detecção de CO2 no final da expiração em crianças com
circulação eficaz (pode também ser detectado durante RCP
eficaz, mas não é completamente fiável);
• observação de expansão torácica simétrica durante ventila-
ção com pressão positiva;
• observação de embaciamento do tubo durante a expiração;
• ausência de distensão gástrica;
• auscultação de entrada de ar bilateral e simétrica nas axilas
e vértices do tórax;
• ausência de ruído de entrada de ar no estômago à auscul-
tação;
• melhoria ou estabilização da SpO2 consoante quadro clínico
(sinal diferido!);
• melhoria ou manutenção da frequência cardíaca dentro dos
valores normais para a idade (sinal diferido!).
Numa criança em paragem cardio-respiratória em quem não se
detecta CO2 expirado, ou se há dúvidas na sua detecção, ape-
sar de compressões torácicas adequadas, deve confirmar-se o
posicionamento do TET por laringoscopia directa.
Ventilação
Administrar oxigénio na mais alta concentração possível (i.e.,
100%) durante a reanimação inicial. Depois do restabelecimento da
circulação, administrar oxigénio em débito suficiente para manter a
saturação arterial de oxigénio (SaO2) entre 94 e 98% 498, 499.
Os profissionais de saúde frequentemente hiperventilam as crian-
ças durante a RCP, o que pode ser prejudicial. A hiperventilação
aumenta a pressão intra-torácica, diminui a perfusão coronária e
cerebral e agrava as taxas de sobrevivência (em estudos animais
e em adultos) 224, 225, 286, 500-503. Apesar de a normoventilação ser
o objectivo durante a reanimação, é difícil contabilizar o volume
minuto exacto que se está a administrar. Um método simples de
administrar um volume corrente aceitável é através da visualiza-
Suporte de vida pediátrico8 51
ção de uma modesta expansão torácica. Após protecção da via
aérea por entubação traqueal, continuar ventilação com pressão
positiva a 10-12 ciclos min-1 sem interromper as compressões
torácicas. Após restabelecimento da circulação, ou se a criança
mantém circulação eficaz, ventilar com frequência de 12 a 20 ci-
clos min-1 de modo a atingir valores normais de PaCO2.
A monitorização do CO2 no final da expiração (ETCO2), por
capnómetro ou detector colorimétrico, permite confirmar o po-
sicionamento do TET em crianças com peso superior a 2 kg e
pode ser usada em ambientes pré-hospitalar e hospitalar, bem
como durante o transporte da criança 504-507. Uma mudança de
cor ou a presença de uma curva capnográfica adequada duran-
te mais de quatro ventilações, indica posicionamento do tubo na
árvore traqueobrônquica, quer na presença de circulação eficaz
quer durante a reanimação numa paragem cardio-respiratória.
A capnografia não permite excluir entubação de um brônquio.
Por outro lado, a ausência de CO2 expirado durante uma para-
gem cardio-respiratória não implica má colocação do tubo, visto
que um CO2 baixo ou não detectável pode reflectir ausência ou
diminuição de fluxo sanguíneo pulmonar 235, 508-510. A capnografia
pode ainda dar informação sobre a eficácia de compressões to-
rácicas e ser um indicador precoce de restabelecimento de cir-
culação espontânea 511, 512. Se os valores de ETCO2 se mantêm
abaixo de 15 mmHg (2 kPa) deve ser melhorada a qualidade
das compressões torácicas. Não existe actualmente evidência
que apoie o uso de um limiar de ETCO2 como indicador para a
suspensão de manobras de reanimação.
Os aparelhos de detecção esofágica (ODD), como o balão auto-insu-
flável ou seringa de aspiração podem ser usados para confirmação
secundária do posicionamento do TET em crianças com circulação
eficaz 513, 514. Não existem estudos sobre a utilização destes aparelhos
de detecção em crianças em contexto de paragem cardio-respiratória.
A avaliação clínica da saturação arterial de oxigénio (SaO2) não
é fiável; deve portanto ser monitorizada continuamente a SpO2
com oximetria de pulso.
Circulação
• Iniciar monitorização cardio-vascular [primeira linha –
oximetria de pulso (SpO2), ECG e pressão arterial não-
-invasiva (NIBP)].
• Garantir acesso vascular, por via intra-óssea (IO) ou intra-
-venosa (IV) periférica. Se já estiver colocado, deve usar-se
catéter venoso central.
• Administrar bólus de fluidos (20 ml kg-1) e/ou fármacos (p.
ex., inotrópicos, vasopressores, anti-arrítmicos) consoante
indicado.
• Os cristalóides isotónicos são recomendados para a reani-
mação inicial em lactentes e crianças em todos os tipos de
choque, incluindo o choque séptico 515-518.
• Avaliar e reavaliar a criança continuamente, recomeçando
pela via aérea antes de abordar a ventilação e a circulação.
52 Suporte de vida pediátrico8
• Técnicas como capnografia, monitorização invasiva da
pressão arterial, gasimetria, monitorização do débito
cardíaco, ecocardiografia e saturação de oxigénio venosa
central (ScvO2) podem ser úteis na orientação do trata-
mento da insuficiência respiratória e/ou circulatória.
Acesso vascular
Durante a reanimação pode ser difícil estabelecer acesso veno-
so num lactente ou criança: se esse acesso não for conseguido
até um minuto, deve ser introduzida uma via intra-óssea 519, 520.
As vias intra-venosas ou intra-ósseas são claramente preferi-
das para administrar fármacos, face à via traqueal 521.
Adrenalina
A dose de adrenalina recomendada em crianças, por via IV/IO,
é de 10 microgramas kg-1 para a primeira administração e doses
Fig. 1.13. Algoritmo do suporte avançado de vida pediátrico. © 2010 ERC.
subsequentes. A dose máxima por administração é 1 mg. Pode
repetir-se doses de adrenalina, se necessário, a cada 3-5 minu-
tos. A via traqueal não é recomendada 522-525 mas, se tiver que
ser usada, a dose é dez vezes maior (100 microgramas kg-1).
Tratamento avançado da paragem cardio-
respiratória
1. Quando uma criança não responde e não tem sinais de
vida (respiração, tosse e movimentos detectáveis) iniciar
RCP de imediato.
2. Ventilar com máscara e insuflador e oxigénio a 100%.
3. Iniciar monitorização. Usar desfibrilhador manual ou DAE
para identificar e tratar ritmos desfibrilháveis tão rapida-
mente quanto possível (Figura 1.13).

A B C – Iniciar e manter suporte básico de vida
A e B – Oxigenar e ventilar com máscara e insuflador
• Ventilar com pressão positiva com alta concentração de oxi-
génio
• Administrar 5 insuflações iniciais, seguidas de compressões
torácicas e ventilação com pressão positiva, numa relação
de 15:2
• Evitar fadiga do reanimador substituindo regularmente a
pessoa que efectua compressões torácicas
• Iniciar monitorização cardio-vascular
C – Avaliar ritmo cardíaco e sinais de vida
(+ procurar pulso central até 10 segundos)
Desfibrilhável – FV/TV sem pulso
Tentar desfibrilhação imediata (4 J kg-1):
• Carregar o desfibrilhador enquanto outro reanimador man-
tém compressões torácicas
• Com o desfibrilhador em carga, interromper compressões
torácicas e garantir que todos estão afastados. Minimizar
o intervalo entre a paragem das compressões e a adminis-
tração do choque – mesmo intervalos de 5 a 10 segundos
reduzem a probabilidade de o choque ser eficaz 71, 110.
• Administrar um choque.
• Reiniciar RCP assim que possível, sem reavaliar o ritmo.
• Após 2 minutos, verificar rapidamente o ritmo no monitor.
• Administrar um segundo choque (4 J kg-1) se ainda em FV/
TV sem pulso
• Reiniciar RCP assim que possível, sem reavaliar ritmo e
manter 2 minutos
• Parar brevemente para avaliar o ritmo; se ainda em FV/TV
sem pulso administrar terceiro choque de 4 J kg-1
• Administrar adrenalina 10 microgramas kg-1 e amiodarona 5
mg kg-1 após o terceiro choque, assim que a RCP tiver sido
reiniciada.
• Administrar adrenalina em ciclos alternados (i.e., cada 3-5
minutos durante RCP)
• Administrar uma segunda dose de amiodarona 5 mg kg-1 se
ainda estiver em FV/TV sem pulso após o quinto choque 526.
Se a criança se mantiver em FV/TV sem pulso, continuar a al-
ternar choques de 4 J kg-1 com 2 minutos de RCP. Se surgirem
sinais de vida, verificar no monitor se há ritmo organizado; se
houver, confirmar os sinais de vida e presença de pulso central
e avaliar hemodinamicamente a criança (pressão arterial, pul-
sos periféricos e tempo de reperfusão capilar).
Identificar e tratar todas as causas reversíveis (4Hs e 4Ts), lembrando
que os dois primeiros Hs (hipóxia e hipovolémia) são os mais fre-
quentes em crianças gravemente doentes ou traumatizadas.
Se a desfibrilhação resultar mas surgir novamente FV / TV sem
pulso, reiniciar RCP, administrar amiodarona e desfibrilhar de
Suporte de vida pediátrico8 53
novo com carga semelhante à que tinha sido eficaz. Iniciar per-
fusão contínua de amiodarona.
A ecocardiografia pode ser usada para identificar causas poten-
cialmente tratáveis de paragem cardíaca na criança, permitindo
visualização rápida da função cardíaca 527 e diagnóstico de tam-
ponamento pericárdico 268. No entanto necessita da presença
de um operador experiente e as vantagens devem ser avaliadas
face ao eventual prejuízo de interromper as compressões torá-
cicas para a sua realização.
Arritmias
Arritmias instáveis
Verificar sinais de vida e pesquisar pulso central em todas as
crianças com arritmia; se não houver sinais de vida, tratar como
paragem cardio-respiratória. Se há sinais de vida e pulso central
palpável, avaliar o estado hemodinâmico. Se houver compro-
misso hemodinâmico, os primeiros passos são:
1. Abrir a via aérea
2. Administrar oxigénio e ventilar se necessário
3. Ligar monitor de ECG ou desfibrilhador e avaliar o ritmo
4. Verificar se o ritmo é rápido ou lento para a idade da criança
5. Verificar se o ritmo é regular ou irregular
6. Medir o complexo QRS (complexos estreitos: <0.08 s de
duração; complexos largos: >0.08 s)
7. As opções de tratamento dependem da estabilidade hemo-
dinâmica da criança.
A bradicardia é frequentemente causada por hipóxia, acidose
e/ou hipotensão grave; pode evoluir para paragem cardio-res-
piratória. Deve administrar-se oxigénio a 100% e ventilar com
pressão positiva, se necessário, a qualquer criança com bra-
diarritmia e insuficiência circulatória. Se uma criança com má
perfusão tem frequência cardíaca < 60 bpm, e se não responde
rapidamente a ventilação com oxigénio, deve iniciar-se com-
pressões torácicas e administrar adrenalina. Se a bradicardia
for causada por estimulação vagal (por exemplo na colocação
de uma sonda naso-gástrica) a atropina pode ser eficaz. O pa-
cing cardíaco (percutâneo ou externo) não é habitualmente útil
durante a reanimação. Pode ser ponderado em casos de blo-
queio AV ou disfunção do nódulo sinusal sem resposta à oxige-
nação, ventilação, compressões torácicas e outras medidas. O
pacing não é eficaz na assistolia ou em arritmias causadas por
hipóxia ou isquémia 528.
Se o ritmo provável é uma TSV podem ser usadas manobras
vagais (Valsalva ou reflexo de mergulho) em crianças hemodi-
namicamente estáveis. Também podem ser usadas em crianças
com instabilidade hemodinâmica, mas apenas se não atrasarem
a cardioversão química (p. ex. adenosina) ou eléctrica 529. Se a
criança está instável e com depressão do estado de consciência
54 Suporte de vida pediátrico8
deve tentar-se cardioversão eléctrica imediata. A cardioversão
eléctrica (síncrona com a onda R) está também indicada quan-
do não há acesso vascular disponível ou se a adenosina não foi
eficaz. A energia do primeiro choque para cardioversão eléctrica
de uma TSV é 0.5 -1 J Kg-1 e do segundo choque 2 J Kg-1.
As taquicardias de complexo QRS largo são raras na criança,
e mais provavelmente de origem supraventricular do que ven-
tricular 530. No entanto, em crianças hemodinamicamente instá-
veis, devem ser consideradas como TV até prova em contrário.
A cardioversão síncrona é o tratamento de escolha da TV instá-
vel com pulso. Deve ser ponderada medicação antiarrítmica se
uma segunda cardioversão não for eficaz ou se a TV recidivar.
Arritmias estáveis
Enquanto se garante a via aérea, ventilação e circulação da
criança, contactar ajuda especializada para decidir início de
terapêutica específica. Dependendo da história clínica, apre-
sentação e diagnóstico electrocardiográfico, uma criança está-
vel com uma taquicardia de complexos largos pode ser tratada
como uma TSV, nomeadamente com manobras vagais ou ade-
nosina. Se esta terapêutica não resultar ou se o diagnóstico de
TV for entretanto confirmado no ECG, a amiodarona pode ser
considerada como opção.
Situações especiais em Pediatria
Canalopatias
Quando ocorre uma paragem cardíaca inexplicada numa crian-
ça ou adulto jovem, deve fazer-se uma história clínica pessoal e
familiar completas (incluindo antecedentes de síncope, convul-
sões, acidentes/afogamentos não explicados ou morte súbita)
e rever todos os ECGs disponíveis. Todos os lactentes, crian-
ças e adultos jovens com morte súbita, inesperada, devem, se
possível, ser submetidos a autópsia completa, de preferência
realizada por um patologista com experiência em patologia car-
díaca 531-540. Deve ponderar-se a conservação e estudo genético
de tecidos para determinar a presença de uma canalopatia. Os
familiares de vítimas de morte súbita cuja causa não foi possí-
vel esclarecer em autópsia devem ser referenciados a centros
especializados em perturbações do ritmo cardíaco.
Pós-operatório da 1ª fase de correcção de ventrículo
único
A incidência de paragem cardíaca em lactentes no pós-operató-
rio do 1º estadio de reparação de ventrículo único, é de cerca de
20%, com uma sobrevida na alta de cerca de 33% 541. Não exis-
te evidência de que a reanimação deva ser efectuada de modo
diferente do habitual. O diagnóstico da situação pré-paragem
é difícil, mas pode ser ajudado por monitorização da extracção
de oxigénio (ScvO2 na veia cava superior) ou espectroscopia
na região de infravermelhos (circulação esplâncnica e cerebral)
542-544
. O tratamento das elevadas resistências vasculares sisté-
micas por bloqueio dos receptores alfa-adrenérgicos pode me-
lhorar a oferta sistémica de oxigénio 545, diminuir a incidência de
colapso cardio-vascular 546 e melhorar a sobrevida 547.
Pós-operatório de cirurgia de Fontan para
correcção de ventrículo único
Crianças com anatomia tipo Fontan ou hemi-Fontan, em situa-
ção pré-paragem, podem beneficiar de oxigenação melhorada
e de débito cardíaco optimizado através da instituição de venti-
lação por pressão negativa 548, 549. A oxigenação extracorpórea
por membrana (ECMO) pode ser útil como recurso em crianças
com falência da circulação de Fontan, mas não é possível emitir
recomendações contra ou a favor de ECMO em crianças com
hemi-Fontan ou como recurso durante a reanimação 550.
Hipertensão pulmonar
As crianças com hipertensão pulmonar estão em risco aumen-
tado de paragem cardíaca 551, 552. Nestas crianças devem ser
seguidos os protocolos de reanimação habituais, com ênfase na
utilização de Fio2 elevada e alcalose/hiperventilação, já que estas
medidas podem ser tão eficazes como o óxido nítrico inalado na
diminuição das resistências vasculares pulmonares 553. É mais
provável que a reanimação seja bem sucedida em pacientes com
uma causa reversível tratados com epoprostenol intra-venoso or
óxido nítrico inalado 554. Devem ser reiniciadas as medicações ha-
bituais anti-hipertensão pulmonar que possam ter sido suspensas
e deve ser considerado o uso de epoprostenol em aerossol ou
óxido nítrico inalado 555. Os dispositivos de assistência ventricular
direita podem melhorar a sobrevida 556-559.
Cuidados pós-paragem
Os princípios dos cuidados pós-paragem e o tratamento do síndrome
pós-paragem cardíaca em crianças são semelhantes aos do adulto.
Monitorização e controlo de temperatura
A hipotermia é frequente em crianças após reanimação cardio-
-respiratória 350. Uma hipotermia central (32-34ºC) pode ser be-
néfica, enquanto que a febre pode ser lesiva para o cérebro
em situação pós-paragem. Hipotermia ligeira tem um perfil de
segurança aceitável em adultos 355, 356 e em recém-nascidos 560-
565
. Se bem que possa melhorar o prognóstico neurológico em
crianças, um estudo observacional não apoia nem desaconse-
lha a utilização da hipotermia terapêutica na paragem cardíaca
em crianças 566.

Uma criança que recupera circulação espontânea após para-
gem cardio-respiratória, mas que se mantém em coma, pode
beneficiar de arrefecimento até uma temperatura central de 32-
34ºC durante pelo menos 24 h. Uma criança reanimada com
sucesso, com recuperação de circulação espontânea e em
hipotermia, não deve ser activamente reaquecida, salvo se a
temperatura central seja inferior a 32ºC. Após um período de
hipotermia ligeira, a criança deve ser reaquecida lentamente, a
0.25-0.5ºC h-1.
Estas orientações são baseadas em evidência do uso de hipo-
termia terapêutica em recém-nascidos e adultos. No momento
da redacção destas recomendações, estão a decorrer ensaios
prospectivos, multicêntricos, de hipotermia terapêutica em crian-
ças após paragem cardíaca em ambiente hospitalar e pré-hos-
pitalar. (www.clinicaltrials.gov NCT00880087 e NCT00878644)
A febre, frequente após reanimação cardio-respiratória, associa-
-se a mau prognóstico neurológico 346, 348, 349, com o risco aumen-
tando por cada grau de temperatura acima de 37ºC 349. Existem
dados experimentais limitados sugerindo que o tratamento da
Suporte de vida pediátrico8 55
febre, com antipiréticos e /ou arrefecimento físico, reduz a lesão
neuronal 567, 568.Os antipiréticos e outros fármacos aceites para
o tratamento da febre são seguros; devem portanto ser usados
para o tratamento agressivo da febre nestas circunstâncias.
Controlo de glicémia
Quer a hipo- quer a hiperglicémia podem comprometer o prog-
nóstico de crianças e adultos gravemente doentes e devem por
isso ser evitadas. No entanto, um controlo rígido da glicémia
pode também ser prejudicial. Apesar de não existir evidência
suficiente para apoiar ou refutar uma estratégia específica de
controlo da glicémia em crianças com RCE após paragem car-
díaca 3, 569, 570, está indicado monitorizar a glicémia e evitar a
hipoglicémia bem como a hiperglicémia prolongada.
56

1. Sumário das Recomendações
2. Suporte Básico de Vida do Adulto e utilização de
desfibrilhadores automáticos externos4
3. Electroterapias: desfibrilhadores automáticos ex-
ternos, desfibrilhação, cardioversão e pacing5
4. Suporte Avançado de Vida do Adulto6
5. Abordagem inicial das síndromes coronárias7
6. Suporte de vida pediátrico8
7. Suporte de Vida neo-natal9
8. Paragem cardíaca em situações especiais: alte-
rações electrolíticas, envenenamentos, afoga-
mento, hipotermia acidental, hipertermia, asma,
anafilaxia, cirurgia cardíaca, trauma, gravidez,
electrocussão10
9. Princípios da formação em reanimação11
10. A ética da reanimação e as decisões de fim-de-
-vida12
Fig. 1.14. Algoritmo do suporte de vida neonatal. © 2010 ERC.
Suporte de vida neo-natal9 57
Suporte de vida neonatal
Preparação
São relativamente poucos os recém-nascidos que necessitam
de reanimação ao nascer. Entre os que necessitam de algum
apoio, a esmagadora maioria requer apenas insuflação pul-
monar assistida. Uma pequena minoria pode necessitar de um
breve período de compressões torácicas, para além da ven-
tilação. Entre 100.000 bebés nascidos na Suécia durante um
ano, apenas 10 em 1000 (1%) dos bebés com mais de 2,5 kg
pareceu necessitar de reanimação ao nascer 571. Dos bebés que
foram reanimados, 8 por 1000 responderam a insuflação com
máscara e apenas 2 por 1000 necessitaram de entubação. No
mesmo estudo tentou avaliar-se da necessidade imprevista de
reanimação ao nascimento e concluiu-se que, entre bebés de
baixo risco, ou seja, nascidos depois de 32 semanas de gesta-
58 Suporte de vida neo-natal9
ção e após trabalho de parto aparentemente normal, cerca de 2
por 1000 (0.2%) apresentaram necessidade de reanimação ao
nascer. Destes, 90% responderam a ventilação com máscara,
enquanto os 10% restantes pareceram não responder apenas a
essa ventilação e foram por isso entubados.
A necessidade de reanimação ou de ajuda especializada ao nascer
é mais provável quando há evidência intra-parto de compromisso
fetal significativo, nascimentos antes das 35 semanas de gestação,
partos com apresentação pélvica e gravidezes múltiplas. Apesar de
muitas vezes ser possível prever antes do nascimento a necessi-
dade de reanimação ou estabilização, tal nem sempre acontece.
Assim, deve haver pessoal, treinado em suporte de vida neonatal,
disponível para todos os partos e, se houver necessidade de qual-
quer intervenção, os cuidados ao recém-nascido devem ser da sua
exclusiva responsabilidade. Uma pessoa experiente em entubação
traqueal do recém-nascido deve, idealmente, estar disponível para
partos com elevada probabilidade de necessitar de reanimação
neonatal. Devem ser desenvolvidas recomendações locais, desig-
nando quem deve estar presente nos partos, com base na prática
local e em auditorias clínicas.
Todas as instituições onde ocorram partos devem estabelecer
um programa de formação adequado, com o objectivo de ensi-
nar as orientações e competências destinadas à reanimação de
recém-nascidos.
Parto planeado no domicílio
As recomendações sobre quem deve assistir a um parto pla-
neado no domicílio variam de país para país, mas a decisão
de ter um parto no domicílio, depois de assumida pelo pessoal
médico e de enfermagem, não deve comprometer os princípios
de reanimação neonatal. Algumas limitações à reanimação de
um bebé nascido em casa são inevitáveis, devido à distância de
outros recursos, e este facto deve ser bem clarificado à mãe na
altura em que se planeia o parto no domicílio. Dois profissionais
treinados devem, idealmente, assistir a todos os partos planea-
dos no domicílio; pelo menos um deve ter formação completa e
experiência na realização de ventilação por máscara e de com-
pressões torácicas no recém-nascido.
Equipamento e ambiente
Ao contrário da reanimação cardio-respiratória no adulto, a re-
animação neonatal é frequentemente um procedimento previ-
sível. Assim, é possível preparar o equipamento e o ambiente
antes do parto. Idealmente a reanimação deve ser efectuada
numa área aquecida, bem iluminada, sem correntes de ar, com
uma superfície plana para reanimação colocada sob aquece-
dor radiante, com todo o restante equipamento de reanimação
prontamente disponível. Este equipamento deve ser verificado
com regularidade.
Quando um parto ocorre numa área não preparada para esse
fim, o equipamento mínimo deve incluir um dispositivo para ven-
tilação pulmonar, seguro e adequado ao tamanho do recém-
-nascido, toalhas e panos secos e aquecidos, um equipamento
esterilizado para cortar o cordão umbilical e luvas para os pro-
fissionais de saúde. É também útil dispor de um aspirador com
uma sonda de tamanho adequado e um depressor de língua
(ou laringoscópio) que permita visualização da orofaringe. Os
partos não planeados em ambiente extra-hospitalar envolvem
principalmente os serviços de emergência pré-hospitalar, que
devem estar preparados para estas situações.
Controlo de temperatura
Um recém-nascido molhado e exposto não consegue manter a
temperatura corporal mesmo numa sala que parece confortavel-
mente aquecida para um adulto. Os bebés com compromisso
clínico são particularmente vulneráveis 572. A exposição de um
recém-nascido ao frio baixa a tensão arterial de oxigénio 573 e
aumenta a acidose metabólica 574. Para evitar a perda de calor:
• Proteger o bebé de correntes de ar.
• Manter a sala de partos aquecida. Para bebés com menos
de 28 semanas de gestação, a temperatura na sala de par-
tos não deve ser inferior a 26ºC 575, 576.
• Os recém-nascidos de termo devem ser secos imediatamen-
te após o parto. Cobrir o corpo e cabeça do bebé, excepto
a face, com panos quentes e secos para prevenir perda de
calor. Em alternativa, colocar o bebé pele-a-pele com a mãe
e cobrir ambos com uma toalha.
• Se o recém-nascido precisa de ser reanimado deve ser co-
locado numa superfície aquecida, sob uma fonte de calor
radiante previamente ligada.
• Em grandes prematuros (principalmente abaixo de 28 se-
manas) secar e envolver pode não ser suficiente. Um modo
mais eficaz de manter estes recém-nascidos aquecidos é
envolvê-los (corpo e cabeça, excepto a face) em película
plástica do tipo usado para conservar alimentos, sem os se-
car antes, e colocá-los então sob a fonte de calor radiante.
Avaliação inicial
O índice de Apgar foi inicialmente proposto como um modo
“simples e claro de classificar os recém-nascidos”, para ser
usado como “base para discussão e comparação dos resulta-
dos de práticas obstétricas, métodos de analgesia materna e
resultados da reanimação” 577. Não foi desenvolvido para iden-
tificar recém-nascidos com necessidade de reanimação 578. No
entanto, alguns componentes individuais do índice, nomeada-
mente a frequência respiratória, frequência cardíaca e tónus,
se avaliados rapidamente, podem identificar bebés que neces-
sitam de ser reanimados 577. Para além disso, uma avaliação

seriada, especialmente da frequência cardíaca mas também da
respiração, pode indicar se um bebé está a responder ou se
outras intervenções são necessárias.
Respiração
Verificar se o recém-nascido respira. Em caso afirmativo, avaliar
a frequência, profundidade e simetria da respiração, bem como
a presença de padrão respiratório anormal, como gemido ou
respiração agónica.
Frequência cardíaca (FC)
A melhor forma de avaliar a FC é por auscultação cardíaca, no
ápex. A palpação do pulso na base do cordão umbilical é muitas
vezes eficaz mas pode ser enganadora; só é fiável se for clara-
mente superior a 100 min-1 579. Em recém-nascidos que necessi-
tam de reanimação e/ou de suporte respiratório continuado, um
oxímetro de pulso pode fornecer uma avaliação fiável da FC 580.
Coloração
Observar a coloração é um mau método de avaliar a oxige-
nação 581, que deve idealmente ser avaliada por oximetria de
pulso. Geralmente um bebé saudável nasce cianosado mas ra-
pidamente começa a ficar rosado, cerca de 30 segundos após
o início de uma respiração eficaz. A cianose periférica é habitual
e, por si só, não significa hipoxémia. A persistência de palidez
apesar de ventilação pode indicar acidose significativa ou, rara-
mente, hipovolémia. Apesar de a coloração ser um mau método
de avaliar a oxigenação, não deve ser ignorada; um recém-
-nascido cianosado deve ser avaliado por oximetria de pulso.
Tónus
Quando um recém-nascido está muito hipotónico provavelmen-
te estará não reactivo e necessitará de ser ventilado.
Estimulação táctil
Habitualmente, secar o recém-nascido produz estimulação
táctil suficiente para iniciar uma respiração eficaz. Devem ser
evitados métodos de estimulação mais vigorosos. Se um curto
período de estimulação não resultar em respiração espontânea
eficaz, serão necessárias outras formas de intervenção.
Suporte de vida neo-natal9 59
Classificação baseada na avaliação
Os recém-nascidos podem ser classificados em três grupos,
com base na avaliação inicial:
1. Choro ou respiração vigorosos
Bom tónus
Frequência cardíaca superior a 100 min-1
A única intervenção necessária será secar, envolver numa
toalha aquecida e, se possível, colocar junto à mãe. O bebé
manter-se-á aquecido, coberto e em contacto pele-a-pele com
a mãe, e pode começar a mamar ao seio.
2. Apneico ou com respiração inadequada
Tónus normal ou diminuído
Frequência cardíaca inferior a 100 min-1
Secar e envolver. Este recém-nascido pode melhorar com ven-
tilação por máscara, mas se esta não melhorar a frequência
cardíaca, podem ser necessárias compressões torácicas.
3. Apneico ou com respiração inadequada
Hipotónico
Frequência cardíaca baixa ou indetectável
Pálido, com má perfusão
Secar e envolver. Será necessário controlo imediato da via aé-
rea, insuflação pulmonar e ventilação. Após conseguidas estas
medidas, o bebé pode ainda necessitar de compressões toráci-
cas e, eventualmente, de fármacos.
Resta ainda um grupo muito raro de bebés que se mantêm hi-
poxémicos apesar de estarem a respirar adequadamente e te-
rem boa frequência cardíaca. Neste grupo incluem-se diversos
diagnósticos possíveis como hérnia diafragmática, défice de
surfactante, pneumonia congénita, pneumotórax ou cardiopatia
congénita cianótica.
Suporte de vida neonatal
O suporte de vida neonatal deve ser iniciado se, na avaliação
inicial, o recém-nascido não tiver respiração regular e eficaz ou
se tiver frequência cardíaca inferior a 100 min-1. Habitualmente,
a abertura da via aérea e a insuflação pulmonar são suficientes.
Para além disso, outras intervenções mais avançadas serão inú-
teis se estas duas não tiverem sido conseguidas adequadamente.
60 Suporte de vida neo-natal9
Via aérea
Colocar o bebé em decúbito dorsal com a cabeça em posição
neutra. Uma toalha ou pano dobrado, com cerca de 2 cm de
espessura, debaixo dos ombros do recém-nascido, pode ajudar
a manter a cabeça em posição correcta. Em bebés hipotónicos
pode ser útil a subluxação da mandíbula ou a utilização de uma
via aérea orofaríngea de tamanho adequado.
A aspiração apenas é necessária se a via aérea estiver obstruí-
da e deve ser efectuada sob visualizção directa. Uma aspiração
agressiva da faringe pode provocar espasmo laríngeo, bradi-
cardia vagal e atrasar o início de respiração espontânea 582. A
presença de mecónio espesso num bebé pouco reactivo é a
única indicação para considerar a aspiração imediata da orofa-
ringe. Deve ser usada uma sonda de aspiração 12 – 14 FG, ou
uma sonda Yankauer, ligada a uma fonte de vácuo limitada a
menos 100 mmHg.
Ventilação
Se não houver movimentos respiratórios adequados após as
medidas iniciais, a insuflação pulmonar é a prioridade. Em re-
cém-nascidos de termo, a reanimação deve ser iniciada com
ar ambiente. O principal indicador de uma insuflação adequada
é uma rápida melhoria da frequência cardíaca. Se não ocorrer
esta melhoria, confirmar se há boa expansão torácica.
Nas primeiras insuflações deve manter-se a pressão de insu-
flação inicial durante 2-3 segundos, para ajudar a expansão
pulmonar. A maioria dos recém-nascidos com necessidade de
reanimação responderá com um rápido aumento da frequên-
cia cardíaca durante os primeiros 30 segundos de insuflação
pulmonar. Se a frequência cardíaca aumentar mas o bebé não
respirar adequadamente, deve manter-se ventilação, com fre-
quência de cerca de 30 min-1 e cerca de um segundo por cada
insuflação, até haver respiração espontânea adequada.
Uma ventilação adequada conduz habitualmente a uma rápida
subida da frequência cardíaca ou à sua manutenção acima de
100 min-1. Se o bebé não responde deste modo, a causa mais
provável é um mau controlo da posição da via aérea ou uma
ventilação inadequada. As compressões torácicas serão inefi-
cazes sem insuflação pulmonar adequada; é portanto necessá-
rio confirmar boa insuflação antes de iniciar suporte circulatório.
Alguns profissionais preferem garantir controlo da via aérea por
entubação traqueal, o que requer treino e experiência. Se não
estiver disponível de imediato alguém com esta competência e
a frequência cardíaca estiver a diminuir, deve corrigir-se a po-
sição da via aérea e insuflar com máscara enquanto se pede a
ajuda de um profissional com experiência de entubação. Deve
manter-se suporte ventilatório até o bebé apresentar respiração
normal e regular.
Suporte circulatório
O suporte circulatório com compressões torácicas apenas será
eficaz se tiver havido insuflação pulmonar adequada. Deve ini-
ciar-se compressões torácicas se a frequência cardíaca for infe-
rior a 60 min-1 apesar de ventilação eficaz. O método mais eficaz
de compressões torácicas é a técnica do abraço – colocar os
dois polegares lado a lado sobre o terço inferior do esterno, ime-
diatamente abaixo da linha intermamilar, com os outros dedos
envolvendo o tórax e apoiando o dorso 583-586. Outro método de
encontrar a localização correcta das compressões é localizar
o apêndice xifóide e colocar os polegares cerca de um dedo
acima. O esterno deve ser comprimido até uma profundidade de
cerca de um terço do diâmetro antero-posterior do tórax, permi-
tindo descompressão completa entre compressões 587.
A relação compressões/ventilações deve ser de 3:1, procurando
conseguir um total de 120 eventos por minuto, isto é, 90 compres-
sões e 30 ventilações. Verificar a frequência cardíaca espontânea
depois de cerca de 30 segundos, e depois periodicamente, inter-
rompendo as compressões quando for superior a 60 min-1.
Fármacos
O uso de fármacos raramente está indicado na reanimação ne-
onatal. A bradicardia no recém-nascido é geralmente secundá-
ria a uma insuflação pulmonar inadequada ou hipóxia grave, e
uma ventilação correcta é o modo mais indicado de a resolver.
No entanto, se a frequência cardíaca espontânea se mantém
inferior a 60 min-1 apesar de boa ventilação e compressões torá-
cicas, é razoável ponderar o uso de fármacos. É recomendada
a sua administração através de um catéter venoso umbilical.
Adrenalina
Apesar de não haver estudos em humanos, é razoável usar
adrenalina quando não se conseguir uma frequência cardíaca
acima de 60 bpm apesar de ventilações e compressões correc-
tas. Se for necessário administrar adrenalina, usar uma dose
de 10 – 30 micrograma kg-1 por via intra-venosa assim que pos-
sível. A via traqueal não é recomendada mas, se for usada, é
muito provável que sejam necessárias doses de 50 – 100 mi-
crograma kg-1. Não estão estudadas a eficácia ou a segurança
destas doses traqueais elevadas. Estas doses altas não devem
ser usadas por via intra-venosa.
Bicarbonato
Não há dados suficientes para recomendar o uso por rotina de
bicarbonato na reanimação neonatal. A hiperosmolaridade e a
capacidade do bicarbonato de gerar dióxido de carbono podem
prejudicar a função miocárdica e cerebral. A utilização de bicar-
bonato é desaconselhada durante uma reanimação de curta du-
ração. Se for usado durante reanimação prolongada numa pa-

ragem cardíaca sem resposta a outras medidas, apenas deve
ser administrado após a RCP garantir ventilação e circulação
adequadas. Nessas circunstâncias, uma dose de 1 a 2 mmol
kg-1 pode ser administrada, por injecção intra-venosa lenta.
Fluidos
Perante uma suspeita de perda de sangue ou se o recém-nas-
cido parece estar em choque (pálido, com má perfusão e pulsos
fracos) e se não respondeu a outras medidas de reanimação,
deve ser considerada a administração de fluidos 588. Esta é uma
situação rara. Na ausência de sangue adequado (i.e., sangue
O Rh-negativo irradiado e desleucocitado) deve ser preferido
um cristalóide isotónico, e não albumina, para restabelecer o
volume intra-vascular. Administrar inicialmente um bólus de 10
ml kg-1 que, se for eficaz, pode ser repetido para manter a esta-
bilidade hemodinâmica.
Suspensão da reanimação
As indicações para suspensão de reanimação devem ser emiti-
das por entidades locais ou nacionais. Quando a frequência car-
Suporte de vida neo-natal9 61
díaca de um recém-nascido não é detectável e se mantém inde-
tectável após 10 minutos, é adequado ponderar a suspensão da
reanimação. Nos casos em que a frequência cardíaca ao nascer
é inferior a 60 min-1 e não melhora após 10 ou 15 minutos de me-
didas de reanimação contínuas e aparentemente correctas, essa
decisão é muito menos clara. Nesta situação não existe evidência
suficiente acerca do prognóstico que permita uma orientação se-
gura em relação a manter ou suspender a reanimação.
Comunicação com os pais
A equipa que cuida de um recém-nascido deve manter os pais
informados acerca da evolução do bebé. Ao nascer, devem ser
prestados os cuidados de rotina segundo as orientações locais
e, se possível, colocar o bebé junto da mãe logo que possível.
Se for necessária reanimação, os pais devem ser informados
dos procedimentos e do motivo porque foram necessários.
Todas as discussões e decisões devem ser registadas no pro-
cesso da mãe antes do parto e nos registos do recém-nascido
depois do nascimento.
62
 Paragem cardíaca em situações especiais: alterações electrolíticas, envenenamentos, afogamento,
hipotermia acidental, hipertermia, asma, anafilaxia, cirurgia cardíaca, trauma, gravidez, electrocussão10
1. Sumário das Recomendações
2. Suporte Básico de Vida do Adulto e utilização de
desfibrilhadores automáticos externos4
3. Electroterapias: desfibrilhadores automáticos ex-
ternos, desfibrilhação, cardioversão e pacing5
4. Suporte Avançado de Vida do Adulto6
5. Abordagem inicial das síndromes coronárias7
6. Suporte de vida pediátrico8
7. Suporte de Vida neo-natal 9
8. Paragem cardíaca em situações especiais:
alterações electrolíticas, envenenamentos,
afogamento, hipotermia acidental, hiper-
termia, asma, anafilaxia, cirurgia cardíaca,
trauma, gravidez, electrocussão10
9. Princípios da formação em reanimação11
10. A ética da reanimação e as decisões de fim-de-
-vida12
Paragem cardíaca em circunstâncias
especiais
Alterações electrolíticas
As disritmias cardíacas com risco de vida associam-se mais frequen-
temente às alterações do potássio, em particular a hipercalémia e
menos com alterações do cálcio e magnésio séricos. Há casos em
que a correcção das alterações electrolíticas, com risco de vida, deve
começar antes de chegarem os resultados dos estudos laboratoriais.
Há pouca ou nenhuma evidência que suporte a correcção de altera-
ções electrolíticas durante a PCR. As orientações durante a PCR são
inferidas das estratégias utilizadas em situação de não PCR. Não há
alterações significativas às recomendações de 2005.589
Intoxicações e envenenamentos
As intoxicações raramente são causa de PCR, mas são uma das
principais causas de morte em vítimas <40 anos.590 Os principais
motivo de admissão hospitalar / pedido de ajuda aos centros de
intoxicação, são as intoxicações medicamentosas, as drogas de
abuso e os acidentes com produtos de uso doméstico.
A intoxicação ocasional é mais frequente na criança. A intoxicação
com intenção homicida é rara. Nas causas incluem-se acidentes in-
dustriais, actos de terrorismo / guerra e exposição a produtos tóxicos.
Prevenção da paragem cardíaca
Avaliar e tratar a vítima seguindo a sequência ABCDE (via Aé-
rea, Respiração (Breathing) Circulação, Disfunção neurológica e
63
Exposição). A obstrução respiratória e a paragem cardíaca por
depressão do nível da consciência são uma causa de morte
frequente nas intoxicações com intenção suicida.591 Nas intoxi-
cações por depressores do SNC há risco de aspiração do conte-
údo gástrico / orofaringe para a via aérea / pulmões. A entubação
traqueal precoce das vítimas inconscientes, por operacionais
treinados, diminui o risco de aspiração. A hipotensão provocada
por fármacos responde habitualmente à perfusão de fluidos, mas
ocasionalmente exige a utilização de vasopressores (ex: nora-
drenalina). A permanência prolongada na mesma posição, sem
mobilização pode provocar úlceras de pressão e rabdomiólise.
Monitorizar os electrólitos (em particular o potássio), a gasometria
e a glicemia. Avaliar a temperatura, pelo risco de alterações da
termorregulação. Nas intoxicações há risco quer de hipotermia
quer de hipertermia (hiperpirexia). Colher sangue e urina para
estudos toxicológicos. O doente com intoxicação grave deve ser
tratado em ambiente de cuidados intensivos. Intervenções como
a descontaminação, incremento da eliminação e uso de antídotos
são, em regra, intervenções de segunda linha.592 A intoxicação
alcoólica associa-se habitualmente a auto-intoxicações.
Modificações no SBV e SAV
• Garantir condições pessoais de segurança nos casos em
que há suspeita de PCR inesperada. Em particular se há
múltiplas vítimas que colapsam em simultâneo.
• Em presença de tóxicos como o cianeto, sulfito de hidro-
génio, corrosivos e organofosforados, evitar a ventilação
boca-a-boca.
• Nas arritmias peri-paragem utilizar a cardioversão nos
termos propostos no algoritmo (secção 4, SAV).6 Incluindo
a correcção das alterações ácido-base e electrolíticas.
• Tentar identificar o tóxico (s) envolvido (s). Os familiares,
conviventes, amigos e tripulação da ambulância podem ter
informações muito valiosas. A observação do doente pode
evidenciar pistas diagnósticas, como odores característi-
cos, marcas de picada de seringa, anomalias pupilares,
sinais de corrosão na mucosa oral.
• Avaliar a temperatura do doente, porque tanto a hipo como
a hipertermia podem ser manifestações de intoxicação
(secção 8d e 8e).
• Antecipar a necessidade de reanimação prolongada, em par-
ticular no jovem, porque há tóxicos que podem ser metaboli-
zados ou excretados durante a reanimação prolongada.
• As alternativas a considerar em caso de PCR por intoxica-
ção grave incluem: fármacos em doses mais elevadas do
que nos protocolos tradicionais, tratamentos não conven-
cionais, reanimação prolongada.
• Consultar os centros de intoxicações regionais e nacionais
para obter informação para tratamento dos doentes. O
64 Paragem cardíaca em situações especiais: alterações electrolíticas, envenenamentos, afogamento,
hipotermia acidental, hipertermia, asma, anafilaxia, cirurgia cardíaca, trauma, gravidez, electrocussão10
International Programme on Chemical Safety (IPCS) lista
uma série de centros de intoxicações no website: http://
www.who.int/ipcs/poisons/centre/en/
• O http://toxnet.nlm.nih.gov/ tem bases de dados on-line com
informações sobre toxicologia e acidentes com tóxicos.
Afogamento
A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que os afoga-
mentos provocam 450,000 mortes por ano, em todo o mundo. É
uma causa de morte acidental frequente na Europa. O principal
factor de prognóstico no pós-afogamento é a duração da hipó-
xia, pelo que as prioridades no tratamento da vítima devem ser
o restauro imediato da oxigenação, ventilação e perfusão.
A reanimação imediata, no local do acidente, é essencial para a
sobrevida e preservação do estado neurológico, pelo que é neces-
sário que a reanimação seja iniciada pelas testemunhas e activa-
ção do SEM seja imediata. As vítimas que chegam ao hospital com
RCE e respiração, em geral recuperam com bom prognóstico. A
investigação no afogamento é escassa, quando comparada com a
PCR primária, pelo que é necessária mais investigação.593 As reco-
mendações descritas em detalhe na secção 8 das recomendações
ERC, destinam-se a profissionais de saúde e pessoas com espe-
cial interesse nesta área, ex: nadadores salva-vidas.10
Hipotermia acidental
Diz-se que há hipotermia quando a temperatura corporal baixa
dos 35ºC, de forma não intencional.
A hipotermia é arbitrariamente classificada como ligeira (35–
32˚C), moderada (32–28˚C) ou grave (< 28˚C).594 No doente
hipotérmico os sinais de vida, por si só, são insuficientes para
declarar a morte.
No pré-hospitalar a reanimação só deve ser interrompida se a
causa de morte puder ser claramente atribuída a uma lesão fa-
tal, doença fatal, asfixia prolongada ou se o tórax é impossível
de comprimir. Os princípios da prevenção, de SBV e de SAV
aplicam-se da mesma forma no doente hipotérmico. Utilizar a
mesma relação e frequência das compressões / ventilações que
na vítima normotérmica. A hipotermia pode causar rigidez do
tórax, tornando a ventilação e as compressões mais difíceis
O coração hipotérmico pode não responder aos fármacos car-
dio-activos e às tentativas de cardioversão eléctrica e pacing.
O metabolismo está lentificado, facilitando o aparecimento de
níveis tóxicos de todos os fármacos administrados em doses
repetidas.595 A adrenalina e os restantes fármacos devem ser
protelados até o doente estar aquecido até, aproximadamente,
aos 30ºC. Depois dos 30ºC o intervalo para administração de
fármacos deve ser o dobro do preconizado na normotermia. A
partir dos 35ºC devem ser utilizados os protocolos tradicionais.
À medida que a temperatura central baixa, a bradicardia sinusal
tem tendência a dar lugar à fibrilhação auricular, seguida de FV
e finalmente assistolia.596 No hospital as vítimas de hipotermia
grave devem ser reaquecidas por processos activos e internos.
As arritmias, excepto a FV, tendem a reverter espontaneamen-
te, à medida que a temperatura corporal sobe e em regra não
necessitam de tratamento imediato. A bradicardia pode ser uma
resposta fisiológica à hipotermia e não há indicação para pace
a não ser que a hipotermia persista com compromisso hemo-
dinâmico depois do aquecimento. Nas vítimas com hipotermia
grave não está definida a temperatura a partir da qual se deve
iniciar a desfibrilhação nem a frequência com que deve ser ten-
tada. Podem-se utilizar DAE. Se o ritmo é FV, aplicar um cho-
que com a energia máxima; se a FV/TV persiste depois de três
choques, diferir a tentativa de desfibrilhação até a temperatura
ser >30ºC.597 Quando se utiliza DAE seguem-se os comandos
do aparelho, enquanto se reaquece a vítima. Para conseguir
a desfibrilhação o reaquecimento e o SBV podem ter que ser
mantidos durante horas.597
O reaquecimento pode ser passivo, activo externo ou activo
interno. O reaquecimento passivo é indicado em vítimas cons-
cientes com hipotermia ligeira, que ainda conseguem ter arre-
pios (“shiver”). As vítimas inconscientes devem ser encaminha-
das para hospitais com capacidade para fazerem aquecimento
activo interno e externo. No doente hipotérmico em PCR o mé-
todo de aquecimento activo interno ideal é a circulação extra-
-corporal, porque proporciona suporte da circulação e oxigena-
ção suficientes enquanto a temperatura corporal é aumentada a
ritmo de 8 - 12°C h-1.598
Durante o reaquecimento é necessário perfundir grande quan-
tidade de fluídos porque a vasodilatação provoca aumento da
capacitância vascular. É essencial manter monitorização hemo-
dinâmica contínua e fluidos aquecidos ev. Evitar a hipertermia
durante e pós aquecimento. Depois da RCE aplicar os algorit-
mos clássicos, incluindo a hipotermia ligeira se indicado, apesar
de não existirem estudos formais.
Hipertermia
Hipertermia significa que os mecanismos de termorregulação
corporal se esgotaram e a temperatura corporal excede a que
habitualmente é mantida pelos mecanismos homeostáticos. A
hipertermia pode ter causas exógenas como as condições am-
bientais ou ser secundária à produção de calor endógeno.
As formas de hipertermia relacionadas com o ambiente ocor-
rem quando o calor, geralmente na forma de energia radiante,
é absorvido pelo corpo a uma velocidade superior à que o corpo
pode perder pelos mecanismos de termorregulação. A hiperter-
mia exprime-se ao longo de um continuum de situações que se
iniciam com stress pelo calor, exaustão pelo calor, golpe de calor,
disfunção multiorgânica e em algumas circunstâncias PCR.599
O golpe de calor é a resposta inflamatória sistémica à tempera-
tura > 40.6 °C. Acompanha-se de alterações mentais e níveis
 Paragem cardíaca em situações especiais: alterações electrolíticas, envenenamentos, afogamento,
hipotermia acidental, hipertermia, asma, anafilaxia, cirurgia cardíaca, trauma, gravidez, electrocussão10
de disfunção de órgãos variável. Há dois tipos de golpe de calor:
o clássico golpe de calor sem exercício que ocorre em períodos
de temperaturas ambiente elevadas, que atinge preferencial-
mente os idosos durante as ondas de calor.600 O golpe de calor
associado ao exercício que ocorre após esforço físico extremo
em condições de temperatura elevada e/ou humidade elevada,
atinge mais vezes jovens adultos.601 A mortalidade por golpe de
calor atinge 10% a 50 %.602
O tratamento baseia-se na terapêutica de suporte das funções
vitais, optimização do ABCDE e arrefecimento rápido do doen-
te.603-605 Iniciar o arrefecimento antes da vítima chegar ao hospi-
tal, com o objectivo de que a temperatura central seja de cerca
de 39ºC. O doente com golpe de calor grave deve ser tratado
em ambiente de cuidados intensivos.
Não há estudos específicos de PCR em doentes com hipertermia.
Em caso de PCR seguem-se as recomendações gerais para ao
SBV e SAV e promove-se o arrefecimento do doente. Devem-
-se utilizar técnicas idênticas às que se utilizam na indução da
hipotermia. Não há dados referentes ao limiar da desfibrilhação
em doentes com hipertermia, pelo que a desfibrilhação segue a
regra geral associada ao arrefecimento do doente. Estudos em
animais sugerem que o prognóstico das PCR em condições de
hipertermia é mau, em comparação com os que ocorrem em con-
dições de normotermia.606, 607. O risco de lesão neurológica grave
aumenta por cada grau de temperatura corporal >37°C.349
Asma
A prevalência mundial de sintomas de asma varia de 1% - 18%
da população com elevada prevalência em alguns países eu-
ropeus (Reino Unido, Irlanda e Escandinávia).608 Estima-se
que o nº anual de mortes por asma em todo o mundo ronde os
250,000. Há recomendações nacionais e internacionais para o
tratamento da asma.608, 609 Estas recomendações centram-se no
tratamento da asma quase fatal e PCR.
Causas de PCR relacionada com asma
A PCR no indivíduo com asma é muitas vezes o acontecimento
terminal, depois de um período de hipóxia prolongado, se bem
que por vezes possa ser de instalação súbita. A paragem cardí-
aca em asmáticos tem sido relacionada com:
• Broncospasmo grave e obstrução as pequenas vias aére-
as por rolhões mucosos que provocam a asfixia (causa da
maioria das mortes relacionadas com asma)
• Arritmias cardíacas, a causa mais frequente de arritmia
relacionada com asma é a hipóxia.610 Também podem ser
provocadas por fármacos (ex: agonistas beta-adrenérgicos,
aminofilina) ou alterações electrolíticas
65
• Hiper-insuflação dinâmica, i.e. pressão tele-expiratória auto-
-positiva (auto-PEEP), que pode ocorrer em asmáticos em
ventilação mecânica. A auto-PEEP é provocada pelo apri-
sionamento do ar inspirado, com “bloqueio da respiração” (o
ar inspirado não consegue sair, porque a broncoconstrição
pode impedir a expiração se o tempo expiratório for insufi-
ciente para permitir a saída de todo o volume corrente). Em
resultado a pressão intra-torácica aumenta com compromis-
so do retorno venoso seguida de hipotensão.
• Pneumotórax hipertensivo (muitas vezes bilateral).
Intervenções-chave para impedir a PCR
O doente com asma grave exige tratamento médico agressivo,
com base na metodologia ABCDE, para evitar que a situação
se deteriore. Os doentes cuja SaO2 é <92% ou em que a asma
se apresenta com risco de vida estão em risco acrescido de
desenvolver hipercapnia, pelo que devem ser monitorizados por
gasometria. Estes doentes devem ser tratados por clínicos ex-
perientes e em ambiente de cuidados intensivos. Os fármacos
específicos e a sequência do tratamento variam com as práticas
locais e estão descritos em pormenor na secção 8 das reco-
mendações ERC 2010
Tratamento da PCR causada por asma
Fazer SBV seguindo as recomendações clássicas. A ventilação
pode ser difícil por ser maior a resistência da via aérea. As modi-
ficações no SAV incluem a necessidade de promover entubação
traqueal precoce. A enorme resistência da via aérea significa que
há risco aumentado de hiper-insuflação gástrica e hipoventilação
dos pulmões quando se tenta ventilar um asmático sem entuba-
ção traqueal, tentar evitar a hiper-insuflação gástrica. Durante a
PCR este risco é ainda maior, porque a pressão do esfíncter eso-
fágico inferior é substancialmente menor da normal.611
A frequência respiratória de 8–10 ciclos/min e o volume corrente
necessário para provocar a elevação do tórax na inspiração não
devem provocar hiper-insuflação dinâmica (“gas trapping”). O
volume corrente depende do tempo e fluxo inspiratórios. A saída
do volume corrente depende do tempo e fluxo expiratórios.
No asmático grave em ventilação mecânica, o aumento do tempo
expiratório (reduzindo a frequência) proporciona ganhos modes-
tos na redução do “air trapping” se o volume/min for < 10L/min.612
Há relatos ocasionais de RCE inesperado depois da desconexão
do tubo traqueal, em doentes com suspeita de “air trapping”.613-617
Quando há suspeita de hiper-insuflação dinâmica durante a rea-
nimação é possível fazer sair o ar aprisionado com um período de
apneia (desconexão do tubo traqueal) e compressões torácicas
no caso de existir mesmo hiper-insuflação dinâmica. Se bem que
66 Paragem cardíaca em situações especiais: alterações electrolíticas, envenenamentos, afogamento,
hipotermia acidental, hipertermia, asma, anafilaxia, cirurgia cardíaca, trauma, gravidez, electrocussão10
a evidência a suportar esta intervenção seja limitada, é imprová-
vel que, em situações limítrofes, faça mal.15
A hiper-insuflação dinâmica aumenta a impedância trans-torá-
cica.618 Considerar o aumento da energia do choque da desfi-
brilhação se as tentativas de desfibrilhação iniciais falharem.14
No asmático grave em PCR há boa evidência a suportar a mas-
sagem cardíaca directa com tórax aberto. O algoritmo dos 4H
e 4T ajuda a identificar as causas de PCR relacionadas com a
asma. Durante a PCR pode ser difícil diagnosticar pneumotórax
hipertensivo, que quando existe pode ser sugerido pela assi-
metria da expansão torácica, hipofonese homolateral, desvio
da traqueia no sentido contrário e aparecimento de enfisema
subcutâneo. Em mãos experientes a eco é mais rápida e tem
maior sensibilidade do que o Rx de tórax na identificação de
pneumotórax.619 Na PCR relacionada com asma grave conside-
rar sempre a possibilidade de pneumotórax bilateral
Com oxigenação extra-corporal consegue-se manter a perfusão
e a oxigenação em casos de falência respiratória e circulató-
ria. Há descrições de sucesso no tratamento com oxigenação
extra-corporal, de adultos, em PCR relacionada com a asma;620,
621
contudo o seu papel na PCR associada à asma nunca foi
investigado em estudos controlados.
Anafilaxia
Anafilaxia é uma reacção de hipersensibilidade sistémica grave,
com risco de vida. Caracteriza-se pela instalação rápida de fa-
lência ventilatória e/ou respiratória e/ou cardio-circulatória, geral-
mente associada a alterações cutâneo-mucosas.622, 623. A anafila-
xia envolve geralmente a libertação de mediadores inflamatórios,
pelos mastócitos e/ou basófilos, despoletada pela interacção de
um alergénio com IgE (imunoglobulinas E) fixadas às células. A
libertação de mediadores pode ocorrer por mecanismos não imu-
nológicos, independente da IgE. A libertação maciça de histamina
e outros mediadores inflamatórios causa vasodilatação sistémica,
aumento da permeabilidade capilar e edema extra-celular.
Anafilaxia é o diagnóstico a considerar se um doente se expõe
a um alergénio e de seguida (geralmente minutos) se instalam
alterações da via aérea e/ou respiração e/ou circulação, geral-
mente com alterações cutâneo-mucosas associadas.
Utilizar a metodologia ABCDE na abordagem e tratamento da
anafilaxia. Administrar adrenalina a todos os doentes em risco
de vida, por via im, nas seguintes doses:
> 12 anos e adultos: 500 microgramas im
> 6 -12 anos: 300 microgramas im
> 6 meses - 6 anos: 150 microgramas im
< 6 meses: 150 microgramas im
A administração de adrenalina ev só deve ser utilizada por ope-
racionais treinados na utilização corrente de vasopressores por
via ev (ex Anestesiologistas, Emergencistas, Intensivistas). No
adulto, titular a adrenalina ev começando com 50 microgramas
ev e ajustar as doses seguintes em função da resposta. Admi-
nistrar no início O2 na maior concentração disponível, utilizando
máscara com reservatório.427 Fazer rapidamente “fluid challenge”
com 500-1000mL de fluidos ev no adulto (20 mL kg-1 na criança),
monitorizar a resposta e perfundir mais volume ev se necessário.
Os restantes tratamentos (corticosteróides, anti-histamínicos, …)
indicados no tratamento da asma grave são descritos em por-
menor na secção 8g. Se ocorre PCR, iniciar de imediato SBV e
continuar de acordo com as recomendações. Pode ser neces-
sário fazer reanimação prolongada. Os reanimadores devem-se
assegurar de que a ajuda foi pedida e que vem a caminho já que
são necessárias intervenções de SAV, precocemente.
O doseamento da triptase dos mastócitos ajuda a confirmar o
diagnóstico de anafilaxia. O ideal é colher três amostras: logo
que a reanimação começa, outra 1-2h depois do início dos sin-
tomas e a terceira amostra 24h depois, no período de convales-
cença. Os doentes com anafilaxia devem ser todos encaminha-
dos para Alergologista capaz de identificar a causa e preparar o
doente para lidar com episódios futuros
Paragem cardíaca pós-cirurgia cardíaca
No pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca major é relativa-
mente frequente a ocorrência de PCR, relatada com a frequência
de 0.7-2.9%.624-632 É geralmente precedida da deterioração das
variáveis fisiológicas,633 mas pode ocorrer de forma súbita em
doentes previamente estáveis.630 Em geral há causas específi-
cas para a PCR, como o tamponamento, hipovolémia, enfarte
do miocárdio, pneumotórax hipertensivo, falência do pace. São
todas causas de PCR potencialmente reversíveis se identificadas
e tratadas a tempo e com potencial de sobrevida relativamente
elevado. A chave do sucesso da reversão da PCR nestes doentes
é a capacidade de fazer re-esternotomia precoce, especialmente
em contexto de tamponamento ou hemorragia, situações em que
as compressões torácicas podem ser ineficazes.
O início da reanimação
Iniciar as compressões torácicas de imediato, em todos os do-
entes que colapsam e não têm débito. Considerar as situações
reversíveis: hipóxia – confirmar a posição do tubo traqueal,
ventilar com O2 a 100%, pesquisar clinicamente a possibilidade
de pneumotórax hipertensivo (eco), hipovolémia e falência do
pace. Na assistolia por falência de pacing cardíaco, as com-
pressões torácicas podem ser momentaneamente interrompi-
das para que as conexões, colocadas na cirurgia, sejam rapida-
mente ligadas (programando um ritmo de 100min-1 com a ampli-
tude máxima do estímulo). A onda do registo do “pulso arterial”
permite monitorizar a eficácia das compressões torácicas, que
 Paragem cardíaca em situações especiais: alterações electrolíticas, envenenamentos, afogamento, hipo-
termia acidental, hipertermia, asma, anafilaxia, cirurgia cardíaca, trauma, gravidez, electrocussão10
devem ter por objectivo obter uma pressão arterial sistólica de
pelo menos 80mmHg e frequência de 100 min-1.
Desfibrilhação
Neste contexto há risco de disjunção esternal ou lesão miocár-
dica causadas pelas compressões torácicas externas.634-637 No
pós-operatório da cirurgia cardíaca a presença de FV/TV em
doentes monitorizados é indicação para aplicar, de imediato,
três choques seguidos (se necessários)
No pós operatório precoce de cirurgia cardíaca, a falência da
série de três choques, deve activar a possibilidade de re-ester-
notomia. As desfibrilhações seguintes devem seguir o algoritmo
universal e se a re-esternotomia foi executada, devem ser feitas
com as pás internas e o desfibrilhador carregado a 20J.
Fármacos de emergência
A adrenalina deve ser utilizada com cautela e titulada em função
da resposta (no adulto, 100 ou menos microgramas ev). Admi-
nistrar amiodarona 300 mg ev directa se depois do 3º choque
não desfibrilhar, mas nunca atrasar a re-esternotomia.
Re-esternotomia de emergência
É parte integrante da reanimação pós-cirurgia cardíaca, se as
restantes causas reversíveis de PCR tiverem sido excluídas. Na
FV/TV, depois de assegurada a via aérea e a ventilação e se de-
pois de aplicados três choques em sequência não desfibrilhar,
há indicação para re-esternotomia sem demora. Na assistolia e
AEsP também há indicação para re-esternotomia se as restan-
tes intervenções falharem.
Desfibrilhação interna
A desfibrilhação interna com pás aplicadas directamente nos ventrí-
culos, requer menos energia do que a desfibrilhação externa. Utili-
zar 20J, 5J se o doente esteve em circulação extra-corporal (CEC).
Manter as compressões cardíacas, enquanto o desfibrilhador car-
rega, utilizando pás internas e se o choque for aplicado na fase de
descompressão a probabilidade de sucesso aumenta.638, 639
[h2] PCR traumática
A PCR traumática tem uma mortalidade elevadíssima, com so-
brevida global de 5,6% (0-17%)640-646 Por razões não esclareci-
das as taxas de sucesso actuais são melhores do que as des-
67
critas no passado. Naqueles em quem foi tentada a reanimação
por PCR traumática e sobreviveram o resultado neurológico é
bom em 1,6% dos casos.
Commotio cordis
Commotio cordis é a PCR ou quase PCR provocada por trauma
fechado do précordio.647-651 O impacto no tórax na fase vulnerá-
vel do ciclo cardíaco pode provocar arritmia maligna (geralmen-
te FV). Ocorre principalmente em desportistas (mais frequente
no “baseball”) e em actividades recreativas, sendo as vítimas
geralmente jovens (idade média 14 anos). A sobrevida média
do commotio cordis é de 15%, mas se a reanimação correcta se
iniciar nos primeiros 3min, chega aos 25%.651
Sinais de vida e actividade eléctrica no ECG
inicial
Não há indicadores de sobrevida fiáveis na PCR traumática. Há
um estudo que descreve a presença de pupilas reactivas e ritmo
sinusal com boa correlação com a sobrevida.652 Noutro estudo
de trauma penetrante a presença de pupilas reactivas, activida-
de respiratória e ritmo sinusal correlacionaram-se com a sobre-
vida de forma não significativa.646 Há três estudos que relatam a
ausência de sobreviventes em doentes com assistolia ou ritmos
agónicos.642, 646, 653 Um outro relata a ausência de sobreviventes
na AEsP por trauma fechado.654 Com base nestes estudos o
American College of Surgeons e a National Association de mé-
dicos dos SEM elaboraram recomendações para não iniciar a
reanimação em contexto pré-hospitalar.655
Tratamento
A sobrevivência de PCR traumática correlaciona-se com o tem-
po de reanimação pré-hospitalar.644, 656-660 No local, estabelecer
apenas as intervenções essenciais e se a vítima tem sinais de
vida, transferi-la rapidamente para o hospital mais próximo. Em
doentes com indicação, considerar a possibilidade de toraco-
tomia no local.661, 662 Não atrasar a transferência por causa de
intervenções de eficácia não provada como a imobilização da
coluna.663 Tratar as situações reversíveis: hipoxémica (oxigena-
ção e ventilação), hemorragias acessíveis (compressão digital,
torniquetes e fármacos hemostáticos), hemorragias não com-
pressíveis (enfaixamento, fluidos ev), pneumotórax hipertensivo
(descompressão torácica) tamponamento cardíaco (toracoto-
mia imediata). Na PCR por hipovolémia as compressões toráci-
cas podem não ser eficazes, mas a maioria dos sobreviventes
não tem hipovolémia e neste subgrupo de doentes a reanima-
ção pelo algoritmo de SAV pode salvar vidas. A reanimação não
deve atrasar o tratamento das causas potencialmente reversí-
veis (e.g., toracotomia no tamponamento cardíaco).
68 Paragem cardíaca em situações especiais: alterações electrolíticas, envenenamentos, afogamento,
hipotermia acidental, hipertermia, asma, anafilaxia, cirurgia cardíaca, trauma, gravidez, electrocussão10
Toracotomia para reanimação
Em caso de PCR por trauma penetrante, pode estar indicada to-
racotomia para reanimação pré-hospitalar, se no local estiverem
médicos com treino específico. A toracotomia de emergência tem
melhor indicação se a vítima com trauma cardíaco penetrante
chegar com sinais de vida ou actividade ECG testemunhados,
depois de um período curto de reanimação e transporte (sobre-
vida esperada 31%).664 A toracotomia de emergência no trauma
fechado deve ficar limitada às vítimas com PCR testemunhada ou
com sinais vitais presentes à chegada (sobrevida esperada 1,6%)
Ecografia
A ecografia é um auxiliar precioso na avaliação do traumatiza-
do. Pode diagnosticar, em minutos, com fiabilidade: hemoperito-
neu, hemo-pneumotórax, tamponamento cardíaco na fase pré-
-hospitalar.665 Hoje é possível fazer ecografia no pré-hospitalar
apesar da sua eficácia estar por provar.666
PCR associada à gravidez
A mortalidade relacionada com a gravidez é rara nos países de-
senvolvidos, ocorrendo em 1/30 000 partos.667 Em caso de inci-
dente cardiovascular adverso na gravidez é sempre necessário
ter o feto em consideração. As recomendações para a reanima-
ção na gravidez são largamente baseadas em séries de casos,
extrapolações da PCR em não grávidas, estudos em manequins
e opiniões de peritos, com base nas alterações fisiológicas que
ocorrem durante a gravidez e no parto normal. Os estudos
existentes tendem a descrever séries de países desenvolvi-
dos, apesar da mortalidade relacionada com a gravidez ocorrer
na sua maioria em países em desenvolvimento. Em 2008 terá
havido, em todo o mundo, cerca de 342,900 mortes maternas
(durante a gravidez, parto ou nos 42 dias que se seguiram ao
parto).668 As causas de PCR na mulher grávida incluem: doença
cardíaca, embolia pulmonar, perturbações psiquiátricas, doença
hipertensiva da gravidez, sépsis, hemorragia, embolia de líqui-
do amniótico e gravidez ectópica.669 A mulher grávida pode ter
PCR por qualquer das causas do adulto da mesma idade.
Modificações das recomendações para o SBV
da mulher grávida
Depois das 20 semanas de gravidez o útero da mulher grávida faz
pressão posterior, comprimindo a veia cava inferior e a aorta, compro-
metendo quer o retorno venoso quer o débito cardíaco. A obstrução
do retorno venoso, por compressão uterina pode causar hipotensão
e choque e se a doente está em estado crítico precipitar PCR670, 671
O compromisso do retorno venoso e débito cardíaco também podem
comprometer a eficácia das compressões torácicas.
Passos essenciais no SBV na mulher grávida:
• Pedir ajuda precocemente (incluindo obstetra e neonatologista).
Iniciar SBV de acordo com as recomendações. Garantir compres-
sões torácicas de boa qualidade com o mínimo de interrupções.
• Deslocar manualmente o útero para a esquerda para aliviar
a compressão da veia cava inferior.
• Promover a inclinação lateral esquerda da bacia / abdómen
se possível – não se sabe qual é o ângulo ideal para essa in-
clinação, mas recomenda-se 15-30º. O ângulo da inclinação
deve permitir compressões torácicas eficazes e, se neces-
sário, extrair o feto por cesariana (ver abaixo)
Modificações do suporte avançado de vida
A grávida tem maior risco de aspiração do conteúdo gástri-
co, por insuficiência do esfíncter gastro-esofágico, risco esse
que pode ser reduzido com entubação traqueal precoce com
a adequada pressão na cricóide. A entubação traqueal facilita
a ventilação pulmonar em caso de aumento da pressão intra-
-abdominal. Utilizar tubos traqueais com diâmetro interno 0.5–1
mm menor do que o usual em mulheres da mesma idade e ta-
manho, porque a via aérea tende a estar estreitada por edema
e tumefacção.672 Na gravidez não há alteração da impedância
trans-torácica, sugerindo que na tentativa de desfibrilhação da
mulher grávida se deve usar a energia do choque usual.673
O reanimador deve procurar e tratar causas de PCR potencial-
mente reversíveis e comuns na gravidez. A sistematização dos
4H e 4T ajuda a identificar causas de PCR comuns na gravidez.
A mulher grávida está em risco de ter todas as outras causas
usuais na mulher não grávida da mesma idade. (ex anafilaxia,
intoxicação, trauma). Considerar a ecografia por, operador ex-
periente, na caracterização da gravidez e identificação das cau-
sas de PCR, sem atrasar nenhum dos tratamentos.
Se a tentativa de reanimação imediata falha
Considerar a necessidade de histerotomia imediata ou cesaria-
na logo que a grávida entra em PCR. Em algumas circunstân-
cias a tentativa de reanimação imediata restaura um ritmo po-
tencialmente eficaz, que nos primeiros meses de gravidez pode
ser compatível com o prosseguimento da gravidez até ao termo.
Se a reanimação inicial não é eficaz, a retirada do feto pode
aumentar a possibilidade de recuperação da mãe e do feto.674-676
Na gravidez < 20 semanas, não é necessário considerar ce-
 Paragem cardíaca em situações especiais: alterações electrolíticas, envenenamentos, afogamento,
hipotermia acidental, hipertermia, asma, anafilaxia, cirurgia cardíaca, trauma, gravidez, electrocussão10
sariana emergente, porque é improvável que um útero desse
tamanho comprometa o retorno venoso / débito cardíaco.
Com 20-23 semanas de gestação a histerotomia de emergência
pode permitir a recuperação da mãe, mas não a sobrevida da
criança, que nesta idade gestacional é improvável.
Com ≥ 24–25 semanas a histerotomia emergente pode salvar
a mãe e o filho.
A maior taxa de sobrevida de crianças com mais de 24–25 se-
manas de gestação ocorre naquelas em que o parto teve lugar
nos primeiros 5min pós/PCR da mãe. Isto exige que a histeroto-
mia se inicie 4min depois da PCR da mãe.
Electrocussão
A electrocussão é relativamente rara mas tem o potencial de
provocar lesões sistémicas devastadoras com elevada morbi-
lidade e mortalidade, causando 0.54 mortes ano por 100,000
pessoas. A maior parte dos acidentes eléctricos, com adultos,
ocorre no local de trabalho e está geralmente associada a cor-
rentes de alta voltagem, ao passo que as crianças correm risco,
frequentemente no domicílio, com voltagens menores (220 V na
Europa, Austrália e Ásia; 110 V nos EUA e Canadá).677 A elec-
trocussão por relâmpago é rara e em todo o mundo causa cerca
de 1 000 mortes ano.678
As lesões da corrente eléctrica são causadas por efeito directo
sobre a membrana celular e músculo liso dos vasos. A paragem
respiratória pode ser causada por paralisia do sistema de con-
trolo central dos músculos respiratórios. A corrente, pode preci-
pitar FV, ao atravessar o miocárdio no período vulnerável (como
no fenómeno R em T).679 Pode igualmente causar isquémia do
miocárdio por espasmo coronário. A assistolia pode ser primária
ou secundária à asfixia pós paragem respiratória.
O relâmpago descarrega em milissegundos uma voltagem que
pode chegar aos 300 kilovolts. Nos que sobrevivem ao cho-
que inicial há libertação maciça de catecolaminas e estímulo
autonómico seguido de hipertensão, taquicardia, alterações
inespecíficas do ECG (incluindo prolongamento do intervalo
QT e inversão transitória da onda T) e necrose do miocárdio.
A mortalidade por fulguração chega aos 30% e em 70% dos
sobreviventes a morbilidade é significativa.680-682
69
Reanimação
Assegurar que todas as fontes eléctricas estão desligadas. O
socorrista não se deve aproximar da vítima sem ter a certeza de
que há condições de segurança. Iniciar SBV de imediato.
• A abordagem da via aérea pode estar dificultada se há
queimaduras na face / pescoço. Nestes casos a entubação
traqueal deve ser precoce, porque há maior probabilidade
de edema dos tecidos lesados, com risco de obstrução da
via aérea. Na electrocussão há risco de lesão craniana e da
coluna. Imobilizar a coluna até ser possível fazer a avaliação
da vítima.
• A paralisia muscular, em particular em casos de alta vol-
tagem, pode persistir horas;681 exigindo suporte ventilatório
durante esse período.
• A arritmia mais frequente, nos choques de alta voltagem
com corrente alterna, é a FV, que se trata com tentativa de
desfibrilhação imediata. A assistolia é mais frequente nos
choques com corrente contínua, estando indicada a aplica-
ção do algoritmo normal da reanimação.
• Retirar roupa e sapatos queimados para evitar mais quei-
maduras.
• Em caso de destruição celular maciça é necessário perfun-
dir de fluidos ev, para manter diurese elevada e excretar a
mioglobina, potássio e outros produtos libertados na destrui-
ção celular.683
• Considerar cirurgia precoce em vítimas com queimaduras
extensas.
• Manter imobilização cervical se há suspeita de lesão da ca-
beça ou pescoço.684, 685
• Fazer avaliação secundária detalhada na pesquisa de le-
sões traumáticas causadas pela contractura por tetania
muscular e/ou pela projecção da vítima.685, 686
• A electrocussão pode causar lesões profundas com lesões
cutâneas superficiais mínimas, porque a corrente tende a
seguir os feixes vásculo-nervosos; pesquisar criteriosamen-
te manifestações de síndrome de compartimento com indi-
cação para fasciotomia.
70

Tabela 8.1 • Alterações do cálcio e magnésio com a apresentação clínica associada, manifestações no ECG e tratamento recomendado

Alteração Causa Apresentação ECG Tratamento

Hiperparatiroidismo
Hipercalcémia [Cálcio] >
primário ou terciário
2.6 mmol L-1
Neoplasia
Sarcoidose
Fármacos
Insuficiência renal crónica
Pancreatite aguda
Intoxicação com
Hipocalcémia [Cálcio] < bloqueadores dos canais
2.1 mmol L-1 de cálcio
Síndrome do choque
tóxico
Rabdomiólise
Síndrome de lise tumoral
Hipermagnesémia
Insuficiência renal
[Magnésio] > 1.1 mmol L-1
Iatrogenaia
Pedras gastrentéricas
Poliúria
Hipomagnesémia
Fome
[Magnésio] < 0.6 mmol L-1
Alcoolismo
Malabsorção
Fluidos ev
Confusão Intervalo QT curto
Furosemido 1mg kg-1 ev
Fraqueza Prolongamento do
Hidrocortisona 200-
Dor abdominal intervalo QRS
300mg ev
Hipotensão Ondas T achatadas
Pamidronato 30-90mg ev
Arritmias Bloqueio AV
Tratamento da doenças
PCR PCR
subjacente
Parestesias
Intervalo QT prolongado
Tetania Cloreto de cálcio a 10%
Inversão das ondas T
Convulsões 10-40mL
Bloqueio cardíaco
Bloqueio AV Sulfato de magnésio 50%
PCR
PCR
Considerar tratamento se
magnésio > 1.75 mmol L-1
Cloreto de cálcio 10%
Confusão Prolongamento dos 5-10mL a repetir se
Fraqueza intervalos PR e QT necessário
Depressão respiratória Ondas T pontiagudas Suporte ventilatório se
Bloqueio AV Bloqueio AV necessário
PCR PCR Diurese salina –
soro fisiológico com
furosemido 1mg kg-1 ev
Hemodiálise
Se grave ou
sintomático: 2g de
Prolongamento dos sulfato de magnésio a
intervalos PR e QT 50% (4 mL; 8 mmol) ev
Tremor
Depressão do segmento em 15 min.
Ataxia
ST “Torsade de pointes”:
Nistagmo
Inversão da onda T 2g de sulfato de magnésio
Convulsões
Onda P aplanada a 50% (4 mL; 8 mmol) ev
Arritmias – “torsade de
Aumento da duração do em 1-2min.
pointes”
QRS Convulsões: 2g de
PCR
“Torsade de pointes” sulfato de magnésio a
50% (4 mL; 8 mmol) ev
em 10 min.

1. Sumário das Recomendações
2. Suporte Básico de Vida do Adulto e utilização de
desfibrilhadores automáticos externos4
3. Electroterapias: desfibrilhadores automáticos ex-
ternos, desfibrilhação, cardioversão e pacing5
4. Suporte Avançado de Vida do Adulto6
5. Abordagem inicial das síndromes coronárias7
6. Suporte de vida pediátrico8
7. Suporte de Vida neo-natal 9
8. Paragem cardíaca em situações especiais: alte-
rações electrolíticas, envenenamentos, afoga-
mento, hipotermia acidental, hipertermia, asma,
anafilaxia, cirurgia cardíaca, trauma, gravidez,
electrocussão10
9. Princípios da formação em reanimação11
10. A ética da reanimação e as decisões de fim-de-
-vida12
Princípios da formação em reanimação
A sobrevivência em caso de PCR depende da qualidade da
evidência científica que suporta as recomendações, da eficá-
cia da formação e dos recursos para implementar essas reco-
mendações.687 Um factor adicional é a prontidão com que as
recomendações são aplicadas na prática clínica e a influência
do factor humano na transposição da teoria para a prática.688 É
provável que a implementação das recomendações 2010 seja
mais eficaz se seguir uma estratégia cuidadosamente planea-
da, pormenorizada e que inclua a formação. Na implementação
das recomendações 2005 houve atrasos provocados pela distri-
buição de materiais e certificação de formadores.689, 690
Recomendações chave para a formação
As recomendações chave identificadas pelo “Education, Imple-
mentation and Teams (EIT) task force of ILCOR”, durante a ava-
liação da evidência para as recomendações de 2010, foram: 19
• As intervenções formativas devem ser avaliadas para assegu-
rar que os objectivos da formação foram efectivamente atin-
gidos. O objectivo é assegurar que os formandos adquirem e
retêm competências que lhes permitem actuar correctamente
em caso de PCR e melhorar a sobrevida das vítimas.
• Podem-se utilizar modelos de formação baseados em pe-
quenos vídeos de auto-aprendizagem, associados a ses-
sões de treino prático, com intervenção mínima de instruto-
res, em alternativa à clássica formação (em SBV ou DAE)
liderada por formadores.
Princípios da formação em reanimação11 71
• Idealmente todo o cidadão deveria ter formação em SBV
que inclua compressões torácicas e ventilação. Há contudo
situações em que se justifica fazer formação só com com-
pressões torácicas (ex oportunidade de treino com tempo
limitado). Quem só treinou compressões torácicas deve ser
estimulado a fazer formação completa em SBV.
• Os conhecimentos e competências em SBV e SAV deterio-
ram-se em intervalos tão curtos como seis meses. A ava-
liação repetida identifica os indivíduos que necessitam de
actualização para manter essas competências.
• Os aparelhos que incluem comandos ou sistemas de ava-
liação do desempenho melhoram a aquisição e a retenção
de competências e devem ser considerados na formação de
leigos e profissionais de saúde.
• Os cuidados com os doentes e a eficácia da reanimação
podem melhorar se se der maior ênfase a questões não téc-
nicas como a liderança, trabalho em equipa, cumprimento
de tarefas e comunicação estruturada.
• Nas estratégias para melhorar o desempenho individual e
de equipa devem-se incentivar reuniões de grupo para pla-
nificar a reanimação e para avaliar o desempenho em reani-
mações reais ou simuladas.
• Há poucos estudos sobre a formação e seu real impacto
na sobrevida das vítimas. Os estudos com manequins são
úteis, mas os investigadores devem ser incentivados a es-
tudar e relatar o impacto das acções formativas nos resulta-
dos com doentes em situações reais.
Quem e como formar
O ideal é que todo o cidadão saiba reanimar. Há pouca infor-
mação que suporte ou contrarie a importância de centrar a for-
mação em populações de alto risco. Contudo a formação pode
diminuir a ansiedade de familiares e doentes, melhorar a esta-
bilidade emocional e capacitá-los de que estão aptos a iniciar a
reanimação se necessário.19
As necessidades de formação incluem leigos, pessoas sem for-
mação específica em áreas de saúde, mas com funções de sal-
vaguarda do cidadão (nadadores-salvadores, operacionais de
primeira ajuda), profissionais em funções em instituições comu-
nitárias, nos SEM, em hospitais e áreas de cuidados intensivos
A formação deve ser ajustada às necessidades dos candidatos
e ao modelo de formação para assegurar a melhor aquisição
e retenção de conhecimentos e competências. Os que têm a
missão de reanimar regularmente têm a obrigação de conhe-
cer e proceder de acordo com as recomendações actualizadas
e exercer em equipa multidisciplinares. Estes, necessitam de
treino mais complexo, incluindo a formação em competências
72 Princípios da formação em reanimação11
técnicas e não técnicas (ex. trabalho em equipa, liderança, co-
municação estruturada).691, 692 A formação básica e avançada
são um continuum, apesar da divisão arbitrária.
Treino em SBV e DAE
O início da reanimação pelas testemunhas e a desfibrilha-
ção precoce salvam vidas. Há muitos factores que diminuem
a disponibilidade das testemunhas para iniciar a reanimação,
incluindo o pânico, o medo de contrair doenças ou de magoar
a vítima com procedimentos de reanimação incorrectos.693-708 A
formação de leigos aumenta a disponibilidade para iniciar a re-
animação.696, 702-704, 709-714
Na maioria das circunstâncias a formação e a reanimação em
condições reais são seguras. Os formandos devem ser informa-
dos da natureza e extensão do esforço físico exigido durante a
formação. Os formandos que referirem manifestações signifi-
cativas (ex: precordialgia, dispneia) durante o treino da reani-
mação devem ser aconselhados a parar. Os reanimadores que
durante a reanimação real desenvolvem sintomas significativos
devem ser igualmente aconselhados a parar. (ver nas recomen-
dações para SBV o capítulo dos riscos para o reanimador).4
Curriculum para o SBV e DAE
O curriculum para a formação em SBV e DAE deve ser ajustado
aos destinatários e mantido o mais simples possível. As com-
ponentes básicas da formação em SBV e DAE devem ser as
seguintes: 13, 19
• Avaliar risco pessoais e do local antes de iniciar a reanimação
Reconhecer a PCR avaliando a resposta, abrindo a via aérea e
avaliando a respiração.4, 13
• Reconhecer que a respiração anormal, agónica, no indiví-
duo inconsciente, que não responde, é sinal de PCR.69, 715
• Compressões torácicas de boa qualidade (incluindo fre-
quência, profundidade, expansão e minimização das inter-
rupções) e ventilações.
• Considerar a utilização, na formação, de equipamento de
treino com comandos e avaliação de desempenho, porque
melhoram a aquisição e retenção de competências na for-
mação em SBV.716
• A formação em SBV e DAE deve treinar o algoritmo clássico
com compressões torácicas e ventilações. A reanimação só
com compressões torácicas tem vantagens potenciais em
condições específicas. 694, 699, 702, 707, 708, 711, 717, 718 Abaixo suge-
re-se uma abordagem para a formação em reanimação.
Formação em SBV standard versus reanima-
ção só com compressões torácicas
O tipo de competências em reanimação a ensinar a cada tipo
de destinatários é controverso. A formação só com compres-
sões torácicas é mais fácil e rápida de aprender em particular
quando se treina grande número de pessoas que de outra forma
não teriam a cesso à formação em reanimação. Contudo, há
muitas situações em que os algoritmos clássicos (compressões
torácicas + ventilações) são preferíveis, como na criança,84 na
PCR pós asfíxica e quando é necessário manter SBV mais do
que alguns minutos.13 Neste sentido sugere-se uma abordagem
simplificada dos critérios para a formação:
• O ideal é treinar todo o cidadão com as competências comple-
tas (compressões torácicas e ventilação na proporção de 30:2)
• Quando o tempo para formação é curto ou tem lugar num mo-
mento de oportunidade (orientações pelo telefone a uma tes-
temunha, formação em massa, campanhas de publicidade,
vídeos no YouTube ou o formando não quer treinar), a forma-
ção deve-se concentrar apenas nas compressões torácicas
• Os que fizeram formação só em compressões torácicas de-
vem ser incentivados a fazer formação ulterior em ventila-
ções além das compressões torácicas.
• O leigo que desempenha funções a cuidar de cidadãos
como os socorristas de primeira ajuda, os nadadores-salva-
dores e os que cuidam de menores devem aprender a fazer
compressões torácicas e ventilações
• Na reanimação de crianças, os adultos devem ser aconse-
lhados a utilizar a sequência que treinaram para o adulto,
já que o prognóstico é pior se não fizerem nada. Os não-
-especialistas que queiram aprender reanimação pediátrica
por terem crianças a seu cargo (pais, professores, educa-
dores de infância, salva-vidas, etc) devem aprender que é
preferível iniciar a reanimação com cinco insuflações e um
minuto de SBV antes de deixar a vítima para ir buscar ajuda,
se não existir mais ninguém, para o fazer. As compressões
torácicas na criança devem deprimir pelo menos 1/3 do diâ-
metro antero-posterior do tórax.8
A formação em reanimação deve chegar a todo o cidadão. A au-
sência de formação não é obstáculo para iniciar a reanimação
em particular sob orientação telefónica do centro de orientação
de doentes.

Métodos de treino em SBV e DAE
Há inúmeros métodos de treino em SBV e DAE. O método mais
utilizado é o curso tradicional orientado pelo formador.719 Os pro-
gramas de autoformação (ex: vídeo, DVD, suporte em compu-
tador), bem concebidos, com orientação mínima ou inexistente
de formadores, são alternativas eficazes na formação em SBV e
DAE para leigos e profissionais de saúde.720-734 É essencial que
a formação inclua treino prático assumindo que é necessário
reanimar mais do que alguns minutos.13 Sugere-se uma aborda-
gem base e simplificada para a formação:
• O ideal é que todo o cidadão tenha formação em SBV (com-
pressões e ventilação, 30:2)
• Quando o tempo para formação é curto ou tem lugar num
momento de oportunidade (orientações pelo telefone a uma
testemunha, formação em massa, campanhas de publicida-
de, vídeos no YouTube ou se o formando não quer treinar),
a formação deve-se concentrar apenas nas compressões
torácicas.
Os que fizeram formação só em compressões torácicas devem
ser incentivados a fazer formação ulterior em ventilações além
das compressões torácicas.
• O leigo que desempenha funções a cuidar de cidadãos
como os socorristas de primeira ajuda, os nadadores-salva-
dores e os que cuidam de menores devem aprender a fazer
compressões torácicas e ventilações
• Na reanimação de crianças o socorrista deve ser aconse-
lhado a utilizar a sequência que treinou para o adulto, já que
o prognóstico é pior se não fizer nada. Os não-especialistas
Princípios da formação em reanimação11 73
que queiram aprender reanimação pediátrica por terem
crianças a seu cargo (pais, professores, educadores de
infância, salva-vidas, etc) devem aprender que é preferível
iniciar a reanimação com cinco insuflações e um minuto de
SBV antes de deixar a vítima para ir buscar ajuda, se não
existir mais ninguém, para o fazer. As compressões toráci-
cas na criança devem deprimir pelo menos 1/3 do diâmetro
antero-posterior do tórax.8
A formação em reanimação deve chegar a todo o cidadão. A ausên-
cia de formação não é obstáculo para iniciar a reanimação em parti-
cular sob orientação telefónica do centro de orientação de doentes
Técnicas de simulação e treino realista
A simulação é parte essencial do treino em reanimação. Há
grandes variações na forma como se faz a simulação e se treina
reanimação.754 A ausência de definições consistentes (simula-
ções de alta ou baixa fiabilidade) torna difícil a comparação de
estudos com diferentes tipos de simulação.
Intervalos para re-treino em suporte avançado
de vida
Os conhecimentos e as competências em reanimação declinam
rapidamente a seguir à formação inicial. É invariavelmente ne-
cessário fazer treinos de actualização, mas a frequência ideal
para essa actualização não é clara. A maioria dos estudos de-
monstra que aos três a seis meses, pós treino, os conhecimen-
tos e competências em SAV decaem, 737, 755-762 em dois estudos
sugere-se que esse intervalo é de sete a doze meses,763, 764 e
um outro sugere dezoito meses.765
74

1. Sumário das Recomendações
2. Suporte Básico de Vida do Adulto e utilização de
desfibrilhadores automáticos externos4
3. Electroterapias: desfibrilhadores automáticos ex-
ternos, desfibrilhação, cardioversão e pacing5
4. Suporte Avançado de Vida do Adulto6
5. Abordagem inicial das síndromes coronárias7
6. Suporte de vida pediátrico8
7. Suporte de Vida neo-natal 9
8. Paragem cardíaca em situações especiais: alte-
rações electrolíticas, envenenamentos, afoga-
mento, hipotermia acidental, hipertermia, asma,
anafilaxia, cirurgia cardíaca, trauma, gravidez,
electrocussão10
9. Princípios da formação em reanimação11
10. A ética da reanimação e as decisões de fim-
-de-vida12
A ética da reanimação e as 75
decisões de fim-de-vida12
Ética da reanimação e decisões de
fim-de-vida
Há várias considerações necessárias para assegurar que as
decisões de tentar ou não iniciar a reanimação são apropriadas
e que os doentes são tratados com dignidade. Estas decisões
são complexas e podem ser influenciadas por factores individu-
ais, culturais internacionais ou locais, legais, tradicionais, reli-
giosos, sociais e económicos.766
As recomendações ERC 2010 incluem os seguintes tópicos re-
lacionados com a ética e decisões de fim-de-vida
• Princípios éticos essenciais
• Morte súbita numa perspectiva global
• Prognóstico e resultados
• Quando iniciar e quando suspender a reanimação
• Declaração antecipada de vontade e decisões de não tentar
a reanimação
• Presença da família durante a reanimação
• Colheita de órgãos
• Investigação sobre consentimento informado em reanimação
• Investigação e treino em cadáver recente
76

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 MANUAL DE
SUPORTE BÁSICO DE VIDA
Manual de Suporte Básico de Vida

Primeira Edição 2011

Manual de Suporte Básico de Vida

1/2011
© Março de 2011, Instituto Nacional de Emergência Médica, I.P.

Todos os direitos reservados.

Nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida ou transmitida por qualquer processo
electrónico, mecânico, fotográfico ou outro, sem autorização prévia e escrita do Instituto Nacional de
Emergência Médica, I.P
Prefácio da Primeira Edição
Manual de Suporte Básico de Vida
Departamento de Formação em Emergência Médica

FICHA TÉCNICA DA PRIMEIRA EDIÇÃO

COORDENAÇÃO TÉCNICA
Departamento de Formação em Emergência Médica

AUTORES
Ana Sofia Madeira
Nuno Pinto
Fernando Nieves
Guilherme Henriques
João Porto
Carlos Alves

SBV.02.11 Ficha Técnica

Manual de Suporte Básico de Vida
Departamento de Formação em Emergência Médica

PROCESSAMENTO DE TEXTO E TRATAMENTO DE IMAGEM

Ana Sofia Madeira
Nuno Pinto
Guilherme Henriques
João Porto
José Maleiro
Henrique Lourenço

REVISÃO DE TEXTO
Helena Castro
Regina Pimentel
Raquel Ramos
Luis Meira
Adriana Machado

COLABORARAM NA PRIMEIRA EDIÇÃO

José Maleiro
Henrique Lourenço
Teresa Oliveira
Jody Rato

Ficha Técnica SBV.02.11

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Índice

Índice de Figuras .....................................................................................................................................................................................................ii

Índice de Esquemas ...............................................................................................................................................................................................iii
Lista de Acrónimos ..................................................................................................................................................................................................I

CAPÍTULO 1 - SISTEMA INTEGRADO DE EMERGÊNCIA MÉDICA.....................................................................................................................1

1. Conceitos e definições ............................................................................................................................................................2
2. Evolução da emergência médica pré-hospitalar, em Portugal............................................................................................2
3. Fases do SIEM ..........................................................................................................................................................................7
4. Intervenientes no SIEM ............................................................................................................................................................9
5. Organização do SIEM...............................................................................................................................................................9

CAPÍTULO 2 - SUPORTE BÁSICO DE VIDA NO ADULTO .................................................................................................................................17

INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................................................................................18
1. A cadeia de sobrevivência ....................................................................................................................................................19
2. Riscos para o reanimador .....................................................................................................................................................22
3. SBV no adulto .........................................................................................................................................................................25
4. Posição lateral de segurança................................................................................................................................................37
5. Abordagem da via aérea ........................................................................................................................................................42
6. Situações especiais em suporte básico de vida .................................................................................................................49

CAPÍTULO 3 - ABORDAGEM DA VIA AÉREA E VENTILAÇÃO .........................................................................................................................55

INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................................................................................56
1. Causas de obstrução da via aérea .......................................................................................................................................56
2. Ventilação ...............................................................................................................................................................................61
3. Aspiração ................................................................................................................................................................................68

CAPÍTULO 4 – SUPORTE BÁSICO DE VIDA PEDIÁTRICO ................................................................................................................................71

INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................................................................................72
1. A cadeia de sobrevivência pediátrica ..................................................................................................................................73
2. Suporte básico de vida em pediatria....................................................................................................................................75
3. Suporte básico de vida em neonatologia ............................................................................................................................90
4. Obstrução da via aérea na idade pediátrica ........................................................................................................................91

Bibliografia .............................................................................................................................................................................................................99

SBV.02.11 Índice [i]

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Índice de Figuras

Capítulo 1

Figura 1 - Estrela da Vida com as fases do SIEM .................................................................................................................................................... 8

Capítulo 2

Figura 2 - Cadeia de sobrevivência da vítima adulta ............................................................................................................................................. 19

Figura 3 - Avaliação do estado de consciência ...................................................................................................................................................... 27
Figura 4 - Primeiro pedido de ajuda ....................................................................................................................................................................... 28
Figura 5 - Extensão da cabeça e elevação do queixo ........................................................................................................................................... 29
Figura 6 - Activação do sistema de emergência .................................................................................................................................................... 30
Figura 7 - Posicionamento / compressões torácicas .............................................................................................................................................. 31
Figura 8 - Colocação da máscara de bolso (pocket mask) / Ventilação boca-máscara ........................................................................................ 32
Figura 9 - Manobras de SBV a 2 reanimadores (com máscara de bolso e com insuflador manual) ..................................................................... 33
Figura 10 - Colocação em Posição Lateral de Segurança (PLS)........................................................................................................................... 39
Figura 11 - Colocação em Posição Lateral de Segurança (PLS)........................................................................................................................... 39
Figura 12 - Colocação em Posição Lateral de Segurança (PLS)........................................................................................................................... 39
Figura 13 - Colocação em Posição Lateral de Segurança (PLS)........................................................................................................................... 40
Figura 14 - Colocação em Posição Lateral de Segurança (PLS)........................................................................................................................... 40
Figura 15 - Desfazer a Posição Lateral de Segurança (PLS) ................................................................................................................................ 41
Figura 16 - Obstrução da via aérea ........................................................................................................................................................................ 42
Figura 17 - Desobstrução da via aérea, Aplicação das pancadas interescapulares ............................................................................................. 46
Figura 18 - Desobstrução da via aérea, Colocação das mãos na Manobra de Heimlich ...................................................................................... 47
Figura 19 - Desobstrução da via aérea, Manobra de Heimlich .............................................................................................................................. 47

Capítulo 3

Figura 20 – Permeabilização da via aérea com extensão da cabeça e elevação da mandíbula .......................................................................... 60
Figura 21 – Permeabilização da via aérea com sub-luxação da mandíbula .......................................................................................................... 60
Figura 22 – Pocket Mask ........................................................................................................................................................................................ 62
Figura 23 – Ventilação boca-máscara: posição lateral .......................................................................................................................................... 63
Figura 24 – Ventilação boca-máscara: posição cefálica ........................................................................................................................................ 64
Figura 25 – Dispositivos para administração de oxigénio por inalação ................................................................................................................. 65
Figura 26 – Ventilação com Insuflador Manual: 2 reanimadores ........................................................................................................................... 65
Figura 27 – Aspirador e aspiração de secreções ................................................................................................................................................... 69

Capítulo 4

Figura 28 - Cadeia de sobrevivência pediátrica ..................................................................................................................................................... 73

Figura 29 - Avaliação da resposta .......................................................................................................................................................................... 78
Figura 30 - Grito de ajuda ....................................................................................................................................................................................... 78
Figura 31 - Permeabilização da via aérea com extensão da cabeça e elevação da mandíbula ........................................................................... 79
Figura 32 -„Posição neutra‟ na extensão da cabeça no lactente ............................................................................................................................ 80
Figura 33 - Pesquisa de respiração normal (VOS) ................................................................................................................................................ 80
Figura 34 - Posição de recuperação ...................................................................................................................................................................... 81
Figura 35 - Ventilação boca-máscara na criança ................................................................................................................................................... 81
Figura 36 - Ventilação boca-a-boca e nariz no lactente ......................................................................................................................................... 82
Figura 37 - Ventilação com máscara de bolso ....................................................................................................................................................... 82
Figura 38 - Pesquisa de corpos estranhos ............................................................................................................................................................. 83
Figura 39 - Pesquisa de sinais de circulação ......................................................................................................................................................... 83
Figura 40 - Compressões torácicas no lactente ..................................................................................................................................................... 85
Figura 41 - Compressões torácicas na criança ...................................................................................................................................................... 86
Figura 42 - Ventilação na criança ........................................................................................................................................................................... 86
Figura 43 - Insuflações sem perder a referência do ponto das compressões torácicas ........................................................................................ 86
Figura 44 - Insuflações e compressões torácicas com dois reanimadores ........................................................................................................... 87
Figura 45 - Pancadas interescapulares no lactente ............................................................................................................................................... 94
Figura 46 - Compressões torácicas no lactente ..................................................................................................................................................... 94
Figura 47 - Pancadas inter-escapulares e compressões abdominais na criança .................................................................................................. 95

[ii] Índice SBV.02.11

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Índice de Esquemas

Capítulo 2

Esquema 1 - Algoritmo de SBV Adulto ...................................................................................................................................................................35

Esquema 2 - Algoritmo de Desobstrução da Via Aérea no Adulto ........................................................................................................................44

Capítulo 4

Esquema 3 - Algoritmo de SBV Pediátrico ..............................................................................................................................................................89

Esquema 4 - Obstrução da Via Aérea por corpo Estranho em Pediatria................................................................................................................92

SBV.02.11 Índice [iii]

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LISTA DE ACRÓNIMOS

ABC Via Aérea, Ventilação, Circulação

ANPC Autoridade Nacional de Protecção Civil
bpm Batimentos por minuto
cpm Ciclos por minuto
CAPIC Centro de Apoio Psicológico e Intervenção em Crise
CIAV Centro de Informação Antivenenos
CODU Centros de Orientação de Doentes Urgentes
CODU MAR Centro de Orientação de Doentes Urgentes Mar
CVP Cruz Vermelha Portuguesa
DAE Desfibrilhação Automática Externa
ERC European Resuscitation Council
FC Frequência Cardíaca
FR Frequência Respiratória
FV Fibrilhação Ventricular
GEM Gabinete de Emergência Médica
ILCOR International Liaison Committee on Resuscitation
INEM Instituto Nacional de Emergência Médica
LUCAS Sistema de RCP da Universidade de Lund
NRBQ Nuclear, Radiológico, Biológico e Químico
O2 Oxigénio
OVA Obstrução da Via Aérea
OVA CE Obstrução da Via Aérea por Corpo Estranho
PCR Paragem Cardio-respiratória
PCR-PH Paragem Cardio-respiratória - pré hospitalar
PEM Posto de Emergência Médica
PLS Posição Lateral de Segurança
Pós-PCR Pós-Paragem Cardio-respiratória
PSP Policia Segurança Publica
RCE Retorno da Circulação Espontânea
RCP Reanimação Cardio-Pulmonar
SAE Serviço de Ambulâncias de Emergência
SaO2 Saturação da hemoglobina no sangue arterial
SAV Suporte Avançado de Vida
SBV Suporte Básico de Vida
SHEM Serviço de Helicópteros de Emergência Médica
SIEM Sistema Integrado de Emergência Médica
SIV Suporte Imediato de Vida
SNA Serviço Nacional de Ambulâncias
SNC Sistema Nervoso Central

SBV.02.11 Lista de Acrónimos [I]

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SNG Sonda Naso-gástrica

SNP Sistema Nervoso Periférico
SpO2 Saturação da hemoglobina medida por oximetria de pulso ou saturação periférica
SU Serviço de urgência
SVP Suporte de Vida Pediátrico
TA Tensão Arterial
TAE Técnico de Ambulância de Emergência
TAS Tripulante de Ambulância de Socorro
UMIPE Unidades Móveis de Intervenção Psicológica de Emergência
VA Via Aérea
VIC Viaturas de Intervenção em Catástrofe
VIH Vírus da Imunodeficiência Humana
VMER Viatura Médica de Emergência e Reanimação
VOS Ver, Ouvir e Sentir

[II] Lista de Acrónimos SBV.02.11

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SBV.02.11 Lista de Acrónimos [I]

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CAPÍTULO 1 - SISTEMA INTEGRADO DE EMERGÊNCIA MÉDICA

OBJECTIVOS

No final desta unidade modular, os formandos deverão ser capazes de:

1. Descrever a organização e o funcionamento do Sistema Integrado de Emergência
Médica.

SBV.02.11 1 - Sistema Integrado de Emergência Médica 1/115

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1. CONCEITOS E DEFINIÇÕES

1.1. Emergência Médica

É a actividade na área da saúde que abrange tudo o que se passa desde o local onde
ocorre uma situação de emergência até ao momento em que se conclui, no
estabelecimento de saúde adequado, o tratamento definitivo que aquela situação exige.

1.2. Sistema Integrado de Emergência Médica (SIEM)

Conjunto de acções coordenadas, de âmbito extra-hospitalar, hospitalar e inter-hospitalar,

que resultam da intervenção activa e dinâmica dos vários componentes do sistema de
saúde nacional, de modo a possibilitar uma actuação rápida, eficaz e com economia de
meios em situações de emergência médica. Compreende toda a actividade de
urgência/emergência, nomeadamente o sistema de socorro pré-hospitalar, o transporte, a
recepção hospitalar e a adequada referenciação do doente urgente/emergente.

2. EVOLUÇÃO DA EMERGÊNCIA MÉDICA PRÉ-HOSPITALAR, em

PORTUGAL

2.1. O início do Socorro a Vítimas de Acidente na Via Pública, em Lisboa.

Em 1965 iniciou-se o socorro a vítimas de acidente na via pública em Lisboa. As

ambulâncias eram activadas através do número de telefone ‘115’, a tripulação era
constituída por elementos da Polícia de Segurança Pública (PSP) e o transporte efectuado
para o hospital. O serviço estendeu-se de seguida às cidades do Porto, Coimbra, Aveiro,
Setúbal e Faro.

2.2. O Serviço Nacional de Ambulâncias (SNA)

Com o objectivo de ‘assegurar a orientação, a coordenação e a eficiência das actividades

respeitantes à prestação de primeiros socorros a sinistrados e doentes e ao respectivo
transporte’ foi criado, em 1971, o Serviço Nacional de Ambulâncias (SNA). Este serviço
constituiu os chamados ‘Postos de Ambulância SNA’, dotados de ambulâncias com

2/115 1- Sistema Integrado de Emergência Médica SBV.02.11

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equipamento sanitário e de telecomunicações, sedeadas na PSP (nas cidades de Lisboa,

Porto, Coimbra e Setúbal), na GNR e em Corporações de Bombeiros, organizando uma
rede que abrangia todo o país.

2.3. O Gabinete de Emergência Médica (GEM)

No ano de 1980, após um ano de trabalho desenvolvido por uma Comissão de Estudo de
Emergência Médica e que culminou com a apresentação de uma proposta de
desenvolvimento de um Sistema Integrado de Emergência Médica (SIEM), foi constituído o
Gabinete de Emergência Médica (GEM) que tinha como principal atribuição a elaboração
de um projecto de organismo que viesse a desenvolver e coordenar o Sistema Integrado
de Emergência Médica (SIEM).

2.4. O Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM)

Como resultado do trabalho desenvolvido pelo GEM, em 1981 foi criado o Instituto
Nacional de Emergência Médica (INEM) sendo extintos o SNA e o GEM.

O INEM, dispondo à partida dos meios de socorro/transporte (instalados pelo SNA na PSP
e em Quartéis de Bombeiros), das centrais 115 e de uma rede de avisadores SOS
colocados em estradas nacionais e, tendo como principal objectivo o desenvolvimento e
coordenação do SIEM, reorganiza e desenvolve as Centrais de Emergência e os
Avisadores SOS e remodela os Postos de Ambulância, estabelecendo acordos com
Bombeiros, Polícia e Cruz Vermelha para a constituição de Postos de Emergência Médica
(PEM) e Postos Reserva.

2.4.1. O Centro de Informação Antivenenos (CIAV)

Logo no ano seguinte, o INEM põe em funcionamento na sua sede a primeira Central
medicalizada de informação toxicológica, o Centro de Informação Antivenenos (CIAV).
Criado em 16 de Junho de 1982 no INEM, o CIAV teve a sua origem no ‘SOS - Centro
Informativo de Intoxicações’, serviço privado fundado em 1963 pelo médico Filipe Vaz, o
qual mais tarde viria a ceder toda a documentação deste Centro ao INEM.

2.4.2. O Centro de Formação de Lisboa

Nos anos seguintes o INEM põe em funcionamento o Centro de Formação de Lisboa, que
tem como finalidade a formação de Médicos, Enfermeiros, Operadores de Central e
Tripulantes de Ambulância em Técnicas de Emergência Médica.

SBV.02.11 1 - Sistema Integrado de Emergência Médica 3/115

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Actualmente existem Centros de Formação em Lisboa, Porto, Coimbra e Faro

2.4.3. Os Centros de Orientação de Doentes Urgentes (CODU)

O INEM desenvolve e põe a funcionar em Lisboa, em 1987 o primeiro Centro de
Orientação de Doentes Urgentes (CODU), uma nova central medicalizada para
atendimento das chamadas de emergência médica, triagem telefónica, aconselhamento e
accionamento dos meios de emergência adequados.

Na actualidade existem quatro Centros de Orientação de Doentes Urgentes (CODU),

situados em Lisboa, Porto, Coimbra e Faro. Fazem a cobertura de todo o território do
continente, medicalizando o alerta (os pedidos socorro da área da Emergência Médica
feitos através do 112, o Número Europeu de Emergência).

2.4.4. O subsistema de Transporte de Recém-Nascidos de Alto Risco

Ainda em 1987, com o objectivo de prestar uma melhor e mais adequada assistência e
transporte medicalizado a prematuros e recém-nascidos em risco, para uma unidade de
saúde com neonatologia, o INEM implementa o subsistema de Transporte de Recém-
Nascidos de Alto Risco.

O INEM mantém este subsistema de assistência e transporte com a colaboração dos

Hospitais Pediátricos no Porto e Coimbra, e da Maternidade Alfredo da Costa em Lisboa,
tendo alargado o seu âmbito a todos os grupos etários pediátricos.

2.4.5. As Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação (VMER)

Complementando e melhorando a medicalização do socorro e do transporte, o INEM

implementa em 1989 um sistema que consiste na deslocação de uma viatura ligeira com
uma equipa médica e equipamento adequado, Viatura Médica de Emergência e
Reanimação (VMER) que, sob orientação do CODU Lisboa, não só pode acorrer a
situações de extrema urgência, no domicílio ou na via pública, medicalizando o seu
transporte, como pode acorrer e apoiar o socorro/transporte de doentes que se desloquem
para unidades de Saúde em ambulâncias de socorro, medicalizando-as.

4/115 1- Sistema Integrado de Emergência Médica SBV.02.11

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Na actualidade, este tipo de socorro medicalizado estende-se a todo o território do

continente, também com colaboração dos Hospitais das áreas geográficas de referência,
com equipas médicas formadas pelo INEM e coordenadas pelos CODU.

2.4.6. O Centro de Orientação de Doentes Urgentes Mar (CODU MAR)

De modo a permitir o aconselhamento médico, o eventual accionamento de meios de

evacuação e o encaminhamento hospitalar de situações de emergência que se verifiquem
em inscritos marítimos o INEM implementa, em 1989, o Centro de Orientação de Doentes
Urgentes Mar (CODU MAR).

2.4.7. O Serviço de Helicópteros de Emergência Médica (SHEM)

Tendo como objectivo a melhoria da assistência e do transporte de doentes críticos para as

unidades de saúde mais adequadas, em Julho de 1997, o INEM implementou o Serviço de
Helicópteros de Emergência Médica (SHEM), colocando em serviço dois aparelhos
dedicados em exclusivo à Emergência Médica, o Heli 1 no aeródromo de Tires (em
Cascais) e o Heli 2 no aeródromo de Espinho. Actualmente, o Heli 1 está sediado em
Salemas e o Heli 2 no Hospital de Pedro Hispano, em Matosinhos.

Estes helicópteros, inicialmente a funcionar apenas durante o período diurno, passaram a

funcionar 24 horas por dia em Outubro de 2002.

Durante o ano de 2000, em colaboração com o antigo Serviço Nacional de Bombeiros,

actualmente Autoridade Nacional de Protecção Civil (ANPC), foi iniciado o Helitransporte
nocturno de doentes críticos, através da medicalização do Helicóptero de Santa Comba
Dão. Para isso, além de garantir o material necessário, o INEM passou a assegurar a
presença física de uma equipa médica durante a noite na Base de Santa Comba Dão até
2010.

Em Abril de 2010, iniciaram a sua actividade mais 3 helicópteros dedicados em exclusivo à

Emergência Médica: o Heli 3 em Macedo de Cavaleiros, o Heli 4 em Santa Comba Dão e o
Heli 5 em Loulé.

Actualmente, o Serviço de Helicópteros de Emergência Médica (SHEM) funciona vinte e

quatro horas por dia, cobrindo todo o território do continente, com 5 aeronaves.

SBV.02.11 1 - Sistema Integrado de Emergência Médica 5/115

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2.4.8. O Serviço de Ambulâncias de Emergência (SAE)

Com a mobilização nacional motivada pela realização do Campeonato da Europa de

Futebol de 2004, o maior evento desportivo até aí realizado em Portugal, integrado nos
preparativos necessários para garantir que esse evento viesse a ser um êxito e onde o
INEM teve um papel preponderante, foi criado o Serviço de Ambulâncias de Emergência
(SAE), inicialmente em Lisboa e no Porto. Assim, a partir do ‘Euro 2004’ o INEM começou
a dispor de ambulâncias de Suporte Básico de Vida (SBV) com a valência de
Desfibrilhação Automática Externa (DAE), tripuladas por Técnicos de Ambulância de
Emergência (TAE), devidamente qualificados.

No âmbito do SAE foram ainda implementados, em Lisboa e no Porto, os Motociclos de

Emergência Médica. Tripulados por um TAE, estes meios permitem um socorro
particularmente rápido em situações onde o intenso trânsito citadino poderia condicionar
algum atraso.

A partir de 2007, com o enquadramento proporcionado pela Reestruturação da Rede de

Urgências planeada pelo Ministério da Saúde, o SAE estendeu-se a todo o território
nacional. Ainda no âmbito da Reestruturação da Rede de Urgências, foram criadas as
ambulâncias de Suporte Imediato de Vida (SIV), tripuladas por 1 TAE e 1 Enfermeiro.

2.4.9. O Centro de Apoio Psicológico e Intervenção em Crise (CAPIC)

Também desde 2004, o INEM dispõe de Psicólogos que permitem melhorar a resposta
dada em diversas situações de emergência. Para atingir este objectivo, foi criado o Centro
de Apoio Psicológico e Intervenção em Crise (CAPIC).

Os psicólogos do CAPIC garantem, 24 horas por dia, o apoio psicológico das chamadas
telefónicas recebidas nos CODU que o justifiquem e, através das UMIPE (Unidades Móveis
de Intervenção Psicológica de Emergência) podem ser accionados para o local das
ocorrências onde seja necessária a sua presença.

O CAPIC assegura ainda a prestação de apoio psicológicos aos operacionais do SIEM, em

todas as situações em que estes são confrontados com elevados níveis de stress.

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2.4.10. Outros Meios do INEM

Além dos serviços e dos meios de intervenção já referidos, o INEM dispõe ainda de vários
meios com capacidade de intervenção em situações excepcionais, nomeadamente
catástrofes ou acidentes graves de que resultem vítimas em números elevados.

Entre estes meios podem ser referidas as Viaturas de Intervenção em Catástrofe (VIC), as
viaturas para intervenção em situações envolvendo agentes NRBQ (Nuclear &
Radiológicos, Biológicos e Químicos) e o Hospital de Campanha.
As VIC estão sedeadas em cada uma das quatro Delegações Regionais do INEM (Lisboa,
Porto, Coimbra, e Faro) e podem ser accionadas a qualquer momento. Estas viaturas
permitem a montagem de Postos Médicos Avançados, melhorando as condições em que
as equipas dos vários meios de socorro intervêm e permitindo a prestação de melhores
cuidados de Emergência no local das ocorrências.

As viaturas NRBQ dispõem dos equipamentos adequados à intervenção em situações

envolvendo radioactividade, agentes biológicos ou agentes químicos.

O Hospital de Campanha garante ao INEM a capacidade de montar rapidamente uma

estrutura provisória de tipo hospitalar que permite receber, assistir e, se necessário, manter
em regime de internamento um número considerável de doentes. Constituído por vários
módulos que permitem dimensionar o Hospital de Campanha em função de necessidades
específicas, além de várias enfermarias, dispõe de um Bloco Operatório e uma Unidade de
Cuidados Intensivos e capacidade para realização de várias análises e radiografias.

3. FASES DO SIEM
Tendo como base o símbolo da ‘Estrela da Vida’, a cada uma das suas hastes corresponde
uma fase do SIEM.

SBV.02.11 1 - Sistema Integrado de Emergência Médica 7/115

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Capítulo 1. Figura 1 - Estrela da Vida com as diversas fases do SIEM

3.1. Detecção

Corresponde ao momento em que alguém se apercebe da existência de uma ou mais

vítimas de doença súbita ou acidente.

3.2. Alerta
É a fase em que se contactam os serviços de emergência, utilizando o Número Europeu de
Emergência - 112.

3.3. Pré-socorro
Conjunto de gestos simples que podem e devem ser efectuados até à chegada do socorro.

3.4. Socorro
Corresponde aos cuidados de emergência iniciais efectuados às vítimas de doença súbita
ou de acidente, com o objectivo de as estabilizar, diminuindo assim a morbilidade e a
mortalidade.

3.5. Transporte

Consiste no transporte assistido da vítima numa ambulância com características, tripulação

e carga bem definidas, desde o local da ocorrência até à unidade de saúde adequada,
garantindo a continuação dos cuidados de emergência necessários.

3.6. Tratamento na Unidade de Saúde

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Esta fase corresponde ao tratamento no serviço de saúde mais adequado ao estado clínico
da vítima. Em alguns casos excepcionais, pode ser necessária a intervenção inicial de um
estabelecimento de saúde onde são prestados cuidados imprescindíveis para a
estabilização da vítima, com o objectivo de garantir um transporte mais seguro para um
hospital mais diferenciado e/ou mais adequado à situação.

4. INTERVENIENTES NO SIEM

São intervenientes no sistema:

 O público;
 Operadores das Centrais de Emergência 112;
 Técnicos dos CODU;

 Agentes da autoridade;
 Bombeiros;
 Tripulantes de ambulância;
 Técnicos de Ambulância de Emergência;
 Médicos e enfermeiros;
 Pessoal técnico hospitalar;
 Pessoal técnico de telecomunicações e de informática.

5. ORGANIZAÇÃO DO SIEM

A capacidade de resposta adequada, eficaz e em tempo oportuno dos sistemas de

emergência médica, às situações de emergência, é um pressuposto essencial para o
funcionamento da cadeia de sobrevivência (Capítulo 2).

5.1. O INEM

O INEM - Instituto Nacional de Emergência Médica, é o organismo do Ministério da Saúde

ao qual cabe coordenar o funcionamento do Sistema Integrado de Emergência Médica
(SIEM), no território de Portugal Continental, de forma a garantir às vítimas em situação de

SBV.02.11 1 - Sistema Integrado de Emergência Médica 9/115

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emergência a pronta e correcta prestação de cuidados de saúde. A prestação de socorros

no local da ocorrência, o transporte assistido das vítimas para o hospital adequado e a
articulação entre os vários intervenientes no SIEM (hospitais, bombeiros, polícia, etc.), são
as principais tarefas do INEM.

A organização da resposta à emergência, fundamental para a cadeia de sobrevivência,

simboliza-se pelo Número Europeu de Emergência - 112 e implica, a par do
reconhecimento da situação e da concretização de um pedido de ajuda imediato, a
existência de meios de comunicação e equipamentos necessários para uma capacidade de
resposta pronta e adequada.

O INEM, através do Número Europeu de Emergência - 112, dispõe de vários meios para
responder com eficácia, a qualquer hora, a situações de emergência médica.

As chamadas de emergência efectuadas através do número 112 são atendidas em

Centrais de Emergência da PSP. Actualmente, no território de Portugal Continental, as
chamadas que dizem respeito a situações de saúde são encaminhadas para os CODU do
INEM em funcionamento em Lisboa, Porto, Coimbra, e Faro.

5.2. CODU

Compete aos CODU atender e avaliar no mais curto espaço de tempo os pedidos de
socorro recebidos, com o objectivo de determinar os recursos necessários e adequados a
cada caso. O funcionamento dos CODU é assegurado em permanência por médicos e
técnicos, com formação específica para efectuar:
 O atendimento e triagem dos pedidos de socorro;
 O aconselhamento de pré-socorro, sempre que indicado;
 A selecção e accionamento dos meios de socorro adequados;
 O acompanhamento das equipas de socorro no terreno;
 O contacto com as unidades de saúde, preparando a recepção hospitalar dos
doentes.

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Em caso de acidente ou doença súbita ligue, a qualquer hora, 112. A sua colaboração é
fundamental para permitir um rápido e eficaz socorro às vítimas, pelo que é fundamental
que faculte toda a informação que lhe seja solicitada.

Ao ligar 112 deverá estar preparado para informar:

 A localização exacta da ocorrência e pontos de referência do local, para facilitar a
chegada dos meios de socorro;
 O número de telefone de contacto;
 O que aconteceu (ex. acidente, parto, falta de ar, dor no peito etc.);
 O número de pessoas que precisam de ajuda;
 Condição em que se encontra(m) a(s) vítima(s);
 Se já foi feita alguma coisa (ex. controlo de hemorragia);
 Qualquer outro dado que lhe seja solicitado (ex. se a vítima sofre de alguma doença
ou se as vítimas de um acidente estão encarceradas).

Ao ligar 112, esteja preparado para responder a:

 O Quê? Onde? Como? Quem?

Siga sempre as instruções que lhe derem, elas constituem o pré-socorro e são
fundamentais para ajudar a(s) vítima(s). Desligue apenas o telefone quando lhe for
indicado e esteja preparado para ser contactado posteriormente para algum esclarecimento
adicional.

Os CODU têm à sua disposição diversos meios de comunicação e de actuação no terreno,

como sejam as Ambulâncias INEM, os Motociclos de Emergência, as VMER e os
Helicópteros de Emergência Médica. Através da criteriosa utilização dos meios de
telecomunicações ao seu dispor, têm capacidade para accionar os diferentes meios de
socorro, apoiá-los durante a prestação de socorro no local das ocorrências e, de acordo
com as informações clínicas recebidas das equipas no terreno, seleccionar e preparar a
recepção hospitalar dos diferentes doentes.

SBV.02.11 1 - Sistema Integrado de Emergência Médica 11/115

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5.3. AMBULÂNCIAS

As ambulâncias de socorro coordenadas pelos CODU estão localizadas em vários pontos

do país, associadas às diversas delegações do INEM, sedeadas em Corpos de Bombeiros
ou nas Delegações da Cruz Vermelha Portuguesa (CVP). A maior parte das Corporações
de Bombeiros estabeleceu com o INEM protocolos para se constituírem como Postos de
Emergência Médica (PEM) ou Postos Reserva. Muitas das Delegações da CVP são Postos
Reserva.

As Ambulâncias dos Postos de Emergência Médica (PEM) são ambulâncias de socorro do

INEM, colocadas em corpos de Bombeiros com os quais o INEM celebrou protocolos,
destinadas à estabilização e transporte de doentes que necessitem de assistência durante
o transporte, cuja tripulação e equipamento permitem a aplicação de medidas de Suporte
Básico de Vida. A tripulação é constituída por dois elementos da corporação e, pelo menos
um deles deve estar habilitado com o Curso de TAS (Tripulante de Ambulância de
Socorro). O outro tripulante, no mínimo, deve estar habilitado com o Curso de TAT
(Tripulante de Ambulância de Transporte).

As Ambulâncias SBV do INEM são ambulâncias de socorro, igualmente destinadas à

estabilização e transporte de doentes que necessitem de assistência durante o transporte,
cuja tripulação e equipamento permitem a aplicação de medidas de Suporte Básico de Vida
e Desfibrilhação Automática Externa. São tripuladas por 2 TAE do INEM, devidamente
habilitados com os Cursos de TAS (Tripulante de Ambulância de Socorro), Condução de
Emergência e DAE (Desfibrilhação Automática Externa).

As Ambulâncias SIV do INEM constituem um meio de socorro em que, além do descrito

para as SBV, há possibilidade de administração de fármacos e realização de actos
terapêuticos invasivos, mediante protocolos aplicados sobre supervisão médica. São
tripuladas por 1 TAE e 1 Enfermeiro do INEM, devidamente habilitados. Actuam na
dependência directa dos CODU, e estão localizadas em unidades de saúde.
Têm como principal objectivo a estabilização pré-hospitalar e o acompanhamento durante o
transporte de vítimas de acidente ou doença súbita em situações de emergência.

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5.4. MOTAS

As Motas de Emergência, tripuladas por um TAE, graças à sua agilidade no meio do

trânsito citadino, permitem a chegada mais rápida do primeiro socorro junto de quem dele
necessita. Reside aqui a sua principal vantagem relativamente aos meios de socorro
tradicionais.
Naturalmente limitada em termos de material a deslocar, a carga da moto inclui
Desfibrilhador Automático Externo, oxigénio, adjuvantes da via aérea e ventilação,
equipamento para avaliação de sinais vitais e glicemia capilar entre outros. Tudo isto
permite ao TAE a adopção das medidas iniciais, necessárias à estabilização da vítima até
que estejam reunidas as condições ideais para o seu eventual transporte.

5.5. UMIPE

As Unidades Móveis de Intervenção Psicológica de Emergência (UMIPE) são veículos de

intervenção concebidos para transportar um psicólogo do INEM para junto de quem
necessita de apoio psicológico, como por exemplo, sobreviventes de acidentes graves,
menores não acompanhados ou familiares de vítimas de acidente ou doença súbita fatal. É
conduzida por um elemento com formação em condução de veículos de emergência.
Actuam na dependência directa dos CODU, tendo por base as Delegações Regionais.

5.6. VMER

As Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação (VMER) são veículos de intervenção

pré-hospitalar, concebidos para o transporte de uma equipa médica ao local onde se
encontra o doente. Com equipas constituídas por um médico e um enfermeiro, dispõem de
equipamento para Suporte Avançado de Vida em situações do foro médico ou
traumatológico.

Actuam na dependência directa dos CODU, tendo uma base hospitalar, isto é, estão
localizadas num hospital. Têm como principal objectivo a estabilização pré-hospitalar e o
acompanhamento médico durante o transporte de vítimas de acidente ou doença súbita em
situações de emergência.

SBV.02.11 1 - Sistema Integrado de Emergência Médica 13/115

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5.7. HELICÓPTEROS

Os Helicópteros de Emergência Médica do INEM são utilizados no transporte de doentes

graves entre unidades de saúde ou entre o local da ocorrência e a unidade de saúde.
Estão equipados com material de Suporte Avançado de Vida, sendo a tripulação composta
por um médico, um enfermeiro e dois pilotos.

Os CODU coordenam:

 Ambulâncias de socorro dos Bombeiros e da CVP;

 Ambulâncias SBV e SIV do INEM;

 Motociclos de Emergência;
 UMIPE;
 VMER;
 Helicópteros.

O INEM presta também orientação e apoio noutros campos da emergência tendo, para tal,
criado vários sub-sistemas:

5.8. CODU MAR

O Centro de Orientação de Doentes Urgentes Mar (CODU MAR) tem por missão prestar
aconselhamento médico a situações de emergência que se verifiquem em inscritos
marítimos. Se necessário, o CODU MAR pode accionar a evacuação do doente e organizar
o acolhimento em terra e posterior encaminhamento para o serviço hospitalar adequado.

5.9. CIAV

O Centro de Informação Antivenenos (CIAV) é um centro médico de informação

toxicológica. Presta informações referentes ao diagnóstico, quadro clínico, toxicidade,
terapêutica e prognóstico da exposição a tóxicos em intoxicações agudas ou crónicas

O CIAV presta um serviço nacional, cobrindo a totalidade do país. Tem disponíveis

médicos especializados, 24 horas por dia, que atendem consultas de médicos, outros
profissionais de saúde e do público em geral.

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Em caso de intoxicação ligue:

CIAV

808 250 143

5.10. Transporte de Recém-Nascidos e Pediatria de Alto Risco

O Subsistema de Transporte de Recém-Nascidos de Alto Risco é um serviço de transporte

inter-hospitalar de emergência, permitindo o transporte e estabilização de bebés
prematuros, recém-nascidos e crianças em situação de risco de vida, para hospitais com
Unidades de Neonatologia, Cuidados Intensivos Pediátricos e/ou determinadas
especialidades ou valências.

As ambulâncias deste Subsistema dispõem de um Médico especialista, um Enfermeiro e

um TAE, estando dotadas com todos os equipamentos necessários para estabilizar e
transportar os doentes pediátricos.

Em 2010 foi concluído o processo de alargamento do âmbito deste serviço ao transporte de

todos os grupos etários pediátricos. Este serviço funciona 24 horas por dia, todos os dias
do ano.

SBV.02.11 1 - Sistema Integrado de Emergência Médica 15/115

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TÓPICOS A RETER

 É fundamental saber ligar 112 e dar a informação correcta e adequada;

 Todos nós somos intervenientes no SIEM;

 Actualmente o INEM através dos CODU e dos seus meios cobre a totalidade do
território continental.

Para mais informações: www.inem.pt

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CAPÍTULO 2 - SUPORTE BÁSICO DE VIDA NO ADULTO

OBJECTIVOS

No final desta unidade modular, os formandos deverão ser capazes de:

1. Descrever os elos da Cadeia de Sobrevivência;

2. Reconhecer a importância de cada um dos elos desta cadeia;

3. Identificar as principais causas de Paragem Cardio-Respiratória (PCR);
4. Listar e descrever as técnicas de reanimação em vítima adulta de acordo com o
algoritmo;
5. Listar e descrever os passos para colocar a vítima em Posição Lateral de
Segurança (PLS);
6. Reconhecer a obstrução da via aérea no adulto;
7. Listar e descrever a sequência de procedimentos adequada à desobstrução da via
aérea no adulto.

SBV.02.11 2 – Suporte Básico de Vida 17/115

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INTRODUÇÃO

- Emergência médica, boa tarde.

- Mande-me uma ambulância, rápido! O meu vizinho acabou de desmaiar e está a ficar
roxo!

- Ele respira?
- Acho que não. Depressa! Querem deixar o homem morrer?

- A ambulância vai já a caminho, bem como uma equipa médica. Quer fazer alguma coisa
para ajudar a salvar o seu vizinho? Sabe fazer suporte básico de vida?

- Eu já lhe disse que o que quero é uma ambulância......

Quando surge uma paragem cardíaca e/ou respiratória as hipóteses de sobrevivência para
a vítima variam em função do tempo de intervenção. A medicina actual tem recursos que
permitem recuperar para a vida activa, vítimas de paragem cardíaca e respiratória desde
que sejam assegurados os procedimentos adequados em tempo oportuno. Se o episódio
ocorrer num estabelecimento de saúde, em princípio, serão iniciadas de imediato
manobras de suporte básico e avançado de vida, pelo que existe uma maior probabilidade
de sucesso.

No entanto, a grande maioria das paragens Cardio-Respiratórias ocorre fora de qualquer

estabelecimento de saúde. No mercado, no café, em casa, no centro comercial ou no meio
de uma estrada. Na sequência de um acidente ou de uma doença súbita. A probabilidade
de sobrevivência e recuperação nestas situações depende da capacidade de quem
presencia o acontecimento saber quando e como pedir ajuda, e iniciar de imediato Suporte
Básico de Vida (SBV).

A chegada de um meio de socorro ao local, ainda que muito rápida pode demorar tanto
como... 6 minutos! As hipóteses de sobrevivência da vítima terão caído de 98% para...11%
se os elementos que presenciaram a situação não souberem actuar em conformidade.

Em condições ideais, todo o cidadão devia estar preparado para saber fazer SBV.

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1. A CADEIA DE SOBREVIVÊNCIA

À luz do conhecimento actual, considera-se que há três atitudes que modificam os

resultados no socorro às vítimas de paragem cardio-respiratória:
 Pedir ajuda accionando de imediato o sistema de emergência médica;
 Iniciar de imediato manobras de SBV de qualidade;
 Aceder à desfibrilhação tão precocemente quanto possível, sempre que indicado.

Estes procedimentos sucedem-se de uma forma encadeada e constituem uma cadeia de

atitudes em que cada elo articula o procedimento anterior com o seguinte. Surge assim o
conceito de Cadeia de Sobrevivência composta por quatro elos, ou acções, em que o
funcionamento adequado de cada elo e a articulação eficaz entre todos eles é vital para
que o resultado final possa ser uma vida salva.

Os quatro elos da cadeia de sobrevivência da vítima adulta são:

1. Pronto reconhecimento e pedido de ajuda (112), para prevenir a PCR;

2. SBV precoce e de qualidade, para ganhar tempo;
3. Desfibrilhação precoce, para restabelecer a actividade eléctrica do coração;
4. Cuidados pós-reanimação (SAV), para melhorar qualidade de vida.

Capítulo 2. Figura 2. Cadeia de sobrevivência da vítima adulta

1.1. Acesso Precoce

O rápido acesso ao sistema de emergência médica assegura o início da cadeia de

sobrevivência. Cada minuto sem chamar socorro reduz as possibilidades de sobrevivência.

SBV.02.11 2 – Suporte Básico de Vida 19/115

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Para o funcionamento adequado deste elo é fundamental que quem presencia uma
determinada ocorrência seja capaz de reconhecer a gravidade da situação e saiba activar o
sistema de emergência, ligando adequadamente 112.
A incapacidade de adoptar estes procedimentos significa falta de formação. A consciência
de que estes procedimentos podem salvar vidas humanas deve ser incorporada o mais
cedo possível na vida de cada cidadão.

1.2. SBV Precoce

Para que uma vítima em perigo de vida tenha maiores hipóteses de sobrevivência é
fundamental que sejam iniciadas de imediato, no local onde ocorreu a situação, manobras
de reanimação. Isto só se consegue se quem presencia a situação tiver a capacidade de
iniciar o Suporte Básico de Vida.

O SBV permite ganhar tempo, mantendo alguma circulação e alguma ventilação até à
chegada de socorro mais diferenciado, capaz de instituir procedimentos de Suporte
Avançado de Vida.

Desfibrilhação Precoce
A maioria das paragens Cardio-Respiratória no adulto ocorre devido a uma perturbação do
ritmo cardíaco a que se chama Fibrilhação Ventricular (FV). Esta perturbação do ritmo
cardíaco caracteriza-se por uma actividade eléctrica caótica de todo o coração, em que não
há contracção do músculo cardíaco e, portanto, não é bombeado sangue para os tecidos.

O único tratamento eficaz para esta arritmia é a desfibrilhação, que consiste na aplicação
de um choque eléctrico, externamente a nível do tórax da vítima, para que, ao atravessar o
coração, possa parar a actividade caótica que este apresenta.

Também este elo da cadeia deve ser o mais precoce possível porque a probabilidade de
conseguir tratar a FV com sucesso depende do tempo. A desfibrilhação logo no 1º minuto
em que se instala a FV pode ter uma taxa de sucesso próxima dos 100 % mas ao fim de 8
- 10 minutos a probabilidade de sucesso é quase nula.

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1.3. Cuidados pós-reanimação (SAV)

Este elo da cadeia é uma ‘mais-valia’. Nem sempre a desfibrilhação por si só é eficaz para
recuperar a vítima ou, por vezes, pode mesmo não estar indicada. O SAV permite
conseguir uma ventilação mais eficaz (através da entubação traqueal) e uma circulação
também mais eficaz (através da administração de fármacos). Idealmente deverá ser
iniciado ainda na fase pré-hospitalar e continuado no hospital, permitindo a estabilização
das vítimas de PCR que foram reanimadas para melhorar a sua qualidade de vida.

Recomenda-se que os operadores dos CODU sejam treinados para colher informação,
com protocolos específicos, a quem pede ajuda. As questões formuladas para obter
informação devem esclarecer se a vítima responde e como está a respiração. Na ausência
de respiração, ou se a vitima não responde e não respira normalmente, deve ser activado o
socorro, por suspeita de PCR.

A cadeia de sobrevivência representa simbolicamente o conjunto de procedimentos que

permitem salvar vítimas de paragem cardio-respiratória. Para que o resultado final possa
ser, efectivamente, uma vida salva, cada um dos elos da cadeia é vital e todos devem ter a
mesma força. Todos os elos da cadeia são igualmente importantes: de nada serve ter o
melhor SAV se quem presencia a PCR não sabe ligar 112.

Quando sujeitas a situações de pressão as cadeias partem pelo elo mais fraco. A paragem
cardíaca é a mais emergente das situações com que se defrontam os profissionais de
saúde. O acontecimento é geralmente inesperado e o sucesso do tratamento exige rapidez
e coordenação. Nesta situação, a cadeia de sobrevivência, como todas as cadeias, partirá
pelo seu elo mais fraco.

Em resumo:

 O bom funcionamento da cadeia de sobrevivência permite salvar vidas em risco.

 Todos os elos da cadeia de sobrevivência são igualmente importantes.
 A cadeia de sobrevivência tem apenas a força que tiver o seu elo mais fraco.

SBV.02.11 2 – Suporte Básico de Vida 21/115

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2. RISCOS PARA O REANIMADOR

Por vezes, o desejo de ajudar alguém que nos parece estar em perigo de vida pode levar-
nos a ignorar os riscos que podemos correr. Se não forem garantidas as condições de
segurança antes de se abordar uma vítima poderá, em casos extremos, ocorrer a morte da
vítima e do reanimador.

Existe uma regra básica que nunca deve ser esquecida: o reanimador não deve expor-se a
si, nem a terceiros, a riscos que possam comprometer a sua integridade física.

Antes de se aproximar de alguém que possa eventualmente estar em perigo de vida, o

reanimador deve assegurar primeiro que não irá correr nenhum risco:
 Ambiental – choque eléctrico, derrocadas, explosão, tráfego, etc.
 Toxicológico – exposição a gás, fumo, tóxicos, etc.;
 Infeccioso – tuberculose, hepatite, HIV, etc.

Na maioria das vezes, uma avaliação adequada e um mínimo de cuidado são suficientes
para garantir as condições de segurança necessárias.

Se pára numa estrada para socorrer alguém, vítima de um acidente de viação deve:
 Posicionar o seu carro para que este o proteja funcionando como escudo, isto é,
antes do acidente no sentido no qual este ocorreu;
 Sinalizar o local com triângulo de sinalização à distância adequada;
 Ligar as luzes de presença ou emergência;
 Usar roupa clara para que possa mais facilmente ser visível;
 Desligar o motor para diminuir a probabilidade de incêndio.

Estas medidas, simples, são em princípio suficientes para garantir as condições de

segurança.

No caso de detectar a presença de produtos químicos ou matérias perigosas é

fundamental evitar o contacto com essas substâncias sem luvas e não inalar vapores
libertados pelas mesmas.

22/115 2 – Suporte Básico de Vida SBV.02.11

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Nas situações em que a vítima sofre uma intoxicação podem existir riscos acrescidos para
quem socorre, nomeadamente no caso de intoxicação por fumos ou gases tóxicos (como
os cianetos ou o ácido sulfúrico). Para o socorro da vítima de intoxicação é importante
identificar o produto bem como a sua forma de apresentação (em pó, líquida ou gasosa) e
contactar o CIAV para uma informação especializada, nomeadamente sobre possíveis
antídotos.

Em caso de intoxicação por produtos gasosos é fundamental não se expor aos vapores
libertados, que nunca devem ser inalados. O local onde a vítima se encontra deverá ser
arejado ou, na impossibilidade de o conseguir, a vítima deverá ser retirada do local.

Nas situações em que o tóxico é corrosivo (ácidos ou bases fortes) ou em que pode ser
absorvido pela pele, como os organofosforados (exemplo: 605 Forte®), é mandatório, além
de arejar o local, usar luvas e roupa de protecção para evitar qualquer contacto com o
produto, bem como máscaras para evitar a inalação.

Se houver necessidade de ventilar a vítima com ar expirado deverá ser sempre usada
máscara ou outro dispositivo com válvula unidireccional, para não expor o reanimador ao ar
expirado da vítima. Nunca efectuar ventilação boca-a-boca.

Em resumo:

 Ao socorrer vítimas em que possa ter ocorrido uma intoxicação deverá cumprir
rigorosamente as medidas universais de protecção, isto é, usar luvas, bata,
máscaras e óculos (ou máscara com viseira).

A possibilidade de transmissão de infecções entre a vítima e o reanimador tem sido alvo de

grande preocupação, sobretudo mais recentemente, com o receio da contaminação pelos
vírus da hepatite B ou C e pelo VIH. Não existe, no entanto, qualquer registo de
transmissão destes vírus durante a realização de ventilação boca-a-boca. A transmissão de
qualquer um dos vírus, mesmo no caso de contacto com saliva, é altamente improvável, a
não ser no caso de a saliva estar contaminada com sangue.

SBV.02.11 2 – Suporte Básico de Vida 23/115

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O sangue é o principal veículo de contágio, em relação ao qual devem ser adoptadas todas
as medidas universais de protecção.
São igualmente importantes medidas de protecção em relação ao contacto com fluidos
orgânicos (como o sémen ou secreções vaginais, líquidos amniótico, pleural, peritoneal ou
cefaloraquidiano). Não se consideram necessárias as mesmas medidas de protecção em
relação a fluidos orgânicos como a saliva, secreções brônquicas, suor, vómito, fezes ou
urina, na ausência de contaminação com sangue.

Estão descritos alguns casos de transmissão de infecções durante a realização de

ventilação boca-a-boca (nomeadamente casos de tuberculose cutânea, meningite
meningocócica, herpes simplex e salmonelose). No entanto, a frequência de ocorrência
destes casos é baixa.

Existe um risco pequeno de infecção por picada com agulha contaminada, pelo que é
necessário adoptar medidas cuidadosas no manuseio de objectos cortantes ou picantes os
quais devem imediatamente ser colocados em contentores apropriados.

Em resumo:

 Podemos dizer que, embora a ventilação boca-a-boca pareça segura, é

recomendável a utilização de métodos de interposição sobretudo nos casos em que
a vítima tem sangue na saliva;
 Um lenço é uma protecção ineficaz e pode, inclusivamente, aumentar o risco de
infecção;
 O sangue é o principal veículo de contaminação pelo que devem ser adoptados
cuidados redobrados, sobretudo com os salpicos de sangue, utilizando roupa de
protecção adequada, luvas e protecção para os olhos.

2.1. Treino de SBV em Manequins

A correcta formação em SBV implica o treino em manequins pelo que surgiu a

preocupação com o eventual risco de transmissão de infecções durante o treino. O risco de
transmissão de infecções nestas circunstâncias é extremamente baixo. Não existe
qualquer registo de que alguma vez tenha ocorrido uma infecção associada ao treino de
SBV em manequins (mais de 70 milhões de pessoas só nos EUA).

24/115 2 – Suporte Básico de Vida SBV.02.11

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No caso de não serem utilizadas máscaras individuais, as superfícies dos manequins são
desinfectadas com um produto apropriado que minimiza o risco de transmissão de vírus,
bactérias ou fungos entre os praticantes.

3. SBV NO ADULTO

Nos países ocidentais umas das principais causas de morte são as doenças
cardiovasculares.
A maioria destas mortes (cerca de 2/3) ocorre fora do ambiente hospitalar.

Não obstante o desenvolvimento tecnológico nos últimos anos, o aperfeiçoamento das

técnicas de reanimação, a formação em Suporte Básico e Avançado de Vida e a criação de
sistemas organizados de emergência médica, morrem anualmente em todo o mundo
milhões de pessoas por ausência, atraso ou insucesso das manobras de SBV.
O objectivo da RCP é recuperar vítimas de paragem cardio-respiratória, para uma vida
comparável à que tinham previamente ao acontecimento. O sucesso das manobras de
RCP está condicionado pelo tempo, pelo que quanto mais precocemente se iniciar o SBV
maior a probabilidade de sucesso. Se a falência circulatória durar mais de 3 - 4 minutos
vão surgir lesões cerebrais, que poderão ser irreversíveis. Qualquer atraso no início de
SBV reduz as hipóteses de sucesso.

O Suporte Básico de Vida é um conjunto de procedimentos bem definidos e com

metodologias padronizadas, que tem como objectivo reconhecer as situações de perigo de
vida iminente, saber como e quando pedir ajuda e saber iniciar de imediato, sem recurso a
qualquer dispositivo, manobras que contribuam para a preservação da ventilação e da
circulação de modo a manter a vítima viável até que possa ser instituído o tratamento
médico adequado e, eventualmente, se restabeleça o normal funcionamento respiratório e
cardíaco.

As manobras de SBV não são, por si só, suficientes para recuperar a maior parte das
vítimas de paragem cardio-respiratória.

SBV.02.11 2 – Suporte Básico de Vida 25/115

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O SBV destina-se a ganhar tempo, mantendo parte das funções vitais até à chegada do
Suporte Avançado de Vida. No entanto, em algumas situações em que a falência
respiratória foi a causa primária da paragem cardio-respiratória, o SBV poderá reverter a
causa e conseguir uma recuperação total.

O Suporte Avançado de Vida (SAV), executado por equipas médicas diferenciadas,

implica a utilização de fármacos, ventilação por entubação traqueal, monitorização cardíaca
e desfibrilhação eléctrica.

Como referido anteriormente o conceito de SBV implica que seja praticado sem recurso a
qualquer equipamento específico.

3.1. Etapas e Procedimentos

O SBV inclui as seguintes etapas:

 Avaliação inicial;
 Manutenção de via aérea permeável;
 Compressões torácicas e ventilação com ar expirado.

A sequência de procedimentos, após a avaliação inicial, segue as etapas ‘ABC’, com as

iniciais a resultarem dos termos ingleses Airway, Breathing e Circulation:
A - Via Aérea (Airway);
B - Ventilação (Breathing);
C - Circulação (Circulation).

Como em qualquer outra situação, deve começar por avaliar as condições de segurança
antes de abordar a vítima.

Como referido anteriormente, o conceito de SBV implica que seja praticado sem recurso a
qualquer equipamento específico. A utilização de algum equipamento para permeabilizar a
via aérea (exemplo: tubo orofaríngeo) ou de máscara facial para as insuflações ou

26/115 2 – Suporte Básico de Vida SBV.02.11

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ventilação com ar expirado (exemplo: máscara de bolso) implica a designação de ‘SBV

com adjuvantes de via aérea’.

3.1.1. POSICIONAMENTO DA VÍTIMA E DO REANIMADOR

As manobras de SBV devem ser executadas com a vítima em decúbito dorsal, no chão ou
num plano duro.

Se a vítima se encontrar, por exemplo, numa cama, as manobras de SBV, principalmente

as compressões torácicas, não serão eficazes uma vez que a força exercida será
absorvida pelas molas ou espuma do próprio colchão. Se a vítima se encontrar em
decúbito ventral, se possível, deve ser rodada em bloco, isto é, mantendo o alinhamento da
cabeça, pescoço e tronco.

O reanimador deve posicionar-se junto da vítima para que, se for necessário, possa fazer
insuflações e compressões sem ter que fazer grandes deslocações.

3.1.2. SEQUÊNCIAS DE ACÇÕES

A avaliação inicial consiste em:
 Avaliar as condições de segurança no local;
 Avaliar se a vítima responde;

Depois de assegurar que estão garantidas as condições de segurança, aproxime-se da

vítima e pergunte em voz alta ‘Está bem? Sente-se bem?’, enquanto a estimula batendo
suavemente nos ombros.

Está bem?
Sente-se bem?

“Copyright European Resuscitation Council – www.erc.edu – 2011/015”

Capítulo 2. Figura 3. Avaliação do estado de consciência.

SBV.02.11 2 – Suporte Básico de Vida 27/115

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Se a vítima responder, pergunte o que se passou, se tem alguma queixa, procure ver se
existem sinais de ferimentos e, se necessário, vá pedir ajuda, ligando 112. Desde que isso
não represente perigo acrescido, deixe-a na posição em que a encontrou;

Se a vítima não responder, e estiver sozinho peça ajuda gritando em voz alta ‘Preciso de
ajuda! Está aqui uma pessoa desmaiada!’. Não abandone a vítima e prossiga com a
avaliação. Se houver outro reanimador, informe-o e prossiga a avaliação;

AJUDA!
Está aqui uma
pessoa desmaiada!

“Copyright European Resuscitation Council – www.erc.edu – 2011/015”

Capítulo 2. Figura 4. Primeiro pedido de ajuda.

A etapa seguinte é a via aérea - A.

Pelo facto da vítima se encontrar inconsciente, o relaxamento do palato mole e da epiglote
pode causar obstrução da via aérea (OVA). Este mecanismo é a causa mais frequente de
obstrução da via aérea num adulto inconsciente.
A OVA pode acontecer também por corpos estranhos (vómito, sangue, dentes partidos ou
próteses dentárias soltas podem estar na origem da obstrução).

Assim, é importante proceder à permeabilização da via aérea:

 Desaperte a roupa à volta do pescoço da vítima e exponha o tórax;

 Se visualizar corpos estranhos na boca (comida, próteses dentárias soltas,
secreções) deve removê-los. Não deve perder tempo a inspeccionar a cavidade
oral;
 Coloque a palma de uma mão na testa da vítima e os dedos indicador e médio da
outra mão no bordo do maxilar inferior;
 Efectue simultaneamente a extensão da cabeça (inclinação da cabeça para trás) e
elevação do mento (ou queixo).

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As próteses dentárias bem fixas não devem ser removidas.

NOTA: Ao efectuar a elevação do mento não comprima as partes moles, devendo colocar
os dedos apenas na parte óssea (no maxilar inferior).

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Capítulo 2. Figura 5. Extensão da cabeça e elevação do queixo.

Se existir a suspeita de traumatismo da coluna cervical não deve ser feita a extensão da
cabeça. Várias situações podem causar traumatismo da coluna cervical, nomeadamente:
acidentes de viação, quedas, acidentes de mergulho ou agressão por arma de fogo. Nestes
casos a permeabilização da via aérea deve ser feita apenas por técnicos devidamente
credenciados, pelo que deve ligar 112.

Após ter efectuado a permeabilização da via aérea passe à avaliação da existência de

Ventilação (respiração) - B

Para verificar se respira normalmente deve manter a permeabilidade da via aérea,

aproximar a sua face da face da vítima olhando para o tórax e:
 VER - se existem movimentos torácicos;
 OUVIR - se existem ruídos de saída de ar pela boca ou nariz da vítima;
 SENTIR - na sua face se há saída de ar pela boca ou nariz da vítima;

Deverá Ver, Ouvir e Sentir (VOS) até 10 segundos.

Aquando da avaliação do VOS deve procurar a existência de movimentos respiratórios

normais, isto é, observar o tórax elevar e baixar ciclicamente, como numa respiração
normal.

SBV.02.11 2 – Suporte Básico de Vida 29/115

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Algumas vítimas podem apresentar movimentos respiratórios ineficazes conhecidos por

‘gasping’ ou ‘respiração agónica’ que não devem ser confundidos com respiração normal.
Estes movimentos correspondem a uma fase transitória e precedem a PCR.

Durante a avaliação da vítima inconsciente, a ausência de respiração normal, ou a

presença de gasping, são considerados sinais de PCR.

Se a vítima respira normalmente e não existe suspeita de traumatismo da coluna cervical

deverá ser colocada em Posição Lateral de Segurança (PLS). Após a colocação em PLS
deverá ir pedir ajuda e regressar para junto da vítima reavaliando-a frequentemente;
(A técnica para colocação em PLS será descrita mais à frente.)

Se a vítima não respira normalmente, deve ser activado de imediato o sistema de

emergência médica, ligando 112;

Capítulo 2. Figura 6. Activação do sistema de emergência.

Se estiver sozinho, após verificar que a vítima não respira, terá de abandoná-la para
efectuar o pedido de ajuda diferenciada, ligando 112. Ao fazê-lo, deve informar que se
encontra com uma vítima inconsciente que não respira normalmente, fornecendo o local
exacto onde se encontra.

Se estiver alguém junto de si deve pedir a essa pessoa que ligue 112, dizendo-lhe, se
necessário, como deverá proceder (isto é, deve dizer que a vítima está inconsciente e não
respira normalmente) e fornecer o local exacto onde se encontra, e que no fim da ligação
regresse novamente. Enquanto o segundo elemento vai efectuar o pedido de ajuda
diferenciada, o primeiro inicia de imediato as compressões torácicas.

30/115 2 – Suporte Básico de Vida SBV.02.11

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Este pedido de ajuda diferenciada é extremamente importante para que a vítima possa ter
desfibrilhação e/ou SAV o mais rápido possível, já que é improvável que a vítima recupere
apenas com manobras de SBV. Como foi referido anteriormente a causa mais frequente de
PCR, num adulto, é de origem cardíaca, habitualmente devido a uma perturbação do ritmo
cardíaco – Fibrilhação Ventricular, cujo único tratamento é a desfibrilhação.

Para iniciar compressões torácicas a vítima deve estar em decúbito dorsal sobre uma
superfície rígida com a cabeça no mesmo plano do resto do corpo:
 Ajoelhe-se junto à vítima;
 Coloque a base de uma mão no centro do tórax da vítima (na metade inferior do
esterno);
 Coloque a outra mão sobre esta;
 Entrelace os dedos e levante-os, ficando apenas a base de uma mão sobre o
esterno, e de forma a não exercer qualquer pressão sobre as costelas;
 Mantenha os braços esticados e, sem flectir os cotovelos, posicione-se de forma
que os seus ombros fiquem perpendiculares ao esterno da vítima;

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Capítulo 2. Figura 7. Posicionamento / compressões torácicas.

 Pressione verticalmente sobre o esterno, de modo a que este baixe pelo menos 5
cm (no máximo 6 cm);
 Alivie a pressão, de forma que o tórax possa descomprimir totalmente, mas sem
perder o contacto da mão com o esterno;
 Repita o movimento de compressão e descompressão de forma a obter uma
frequência de pelo menos 100/min (no máximo 120/min);
 Recomenda-se que comprima ‘com força e rapidez’.

SBV.02.11 2 – Suporte Básico de Vida 31/115

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O gesto de compressão deve ser firme, controlado e executado na vertical. Os períodos de

compressão e descompressão devem ter a mesma duração.
É útil contar em voz alta ‘1 e 2 e 3 e 4 e 5 e... e 29 e 1’ de forma a conseguir manter um
ritmo adequado, ter a noção do número de ciclos (logo do tempo decorrido desde o início)
bem como a coordenação com o outro reanimador (quando estiver presente).

Para iniciar a sincronização das compressões com insuflações:

 Ao fim de 30 compressões, permeabilize a via aérea (extensão da cabeça e
elevação do mento);
 Efectue 2 insuflações, que deverão demorar cerca de 1 segundo cada. As
insuflações devem fazer elevar a caixa torácica; no entanto, se não for o caso não
deve repeti-las;
 Reposicione as mãos sem demoras na correcta posição sobre o esterno e efectue
mais 30 compressões torácicas;
 Mantenha as compressões torácicas e insuflações numa relação de 30:2.

Capítulo 2. Figura 8. Colocação da máscara de bolso (pocket mask) / Ventilação boca-máscara.

Se as insuflações iniciais não promoverem uma elevação da caixa torácica, então na

próxima tentativa deve:
 Observar a cavidade oral e remover qualquer obstrução visível;
 Confirmar que está a ser efectuada uma correcta permeabilização da via aérea;
 Efectuar 2 insuflações antes de reiniciar compressões torácicas.

32/115 2 – Suporte Básico de Vida SBV.02.11

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É fundamental garantir que o SBV é executado de forma ininterrupta e com qualidade.

Para isso devem minimizar-se as pausas (planear as acções seguintes com antecipação)
e comprimir o tórax ‘com força e rapidez’ (deprimir o tórax 5 a 6 cm a um ritmo de 100 a
120/min).

Entrada do Segundo Elemento

Se estiverem presentes dois elementos com treino em SBV, quando o elemento que foi
efectuar o pedido de ajuda diferenciada regressar, deve entrar para as compressões
torácicas, aproveitando o tempo em que o primeiro elemento efectua as 2 insuflações para
localizar o ponto onde deverá fazer as compressões. Deste modo reduzem-se as perdas
de tempo desnecessárias.

Capítulo 2. Figura 9. Manobras de SBV a 2 reanimadores (com máscara de bolso e com insuflador manual).

Deve iniciar as compressões logo que esteja feita a segunda insuflação, aguardando
apenas que o outro reanimador se afaste, não esperando que a expiração se complete
passivamente.
As mãos devem ser mantidas sempre em contacto com o tórax, mesmo durante a fase das
insuflações. Deverá ter o cuidado, nesta fase, de não exercer qualquer pressão, caso
contrário aumenta a resistência à insuflação de ar, a ventilação não é eficaz e ocorre
insuflação gástrica com a consequente regurgitação.

O reanimador que está a fazer as insuflações deverá preparar-se para iniciar as mesmas
logo após a 30ª compressão, com o mínimo de perda de tempo possível.

Isto requer treino para que não haja perda de tempo mas sem prejuízo da correcta
execução das manobras.

SBV.02.11 2 – Suporte Básico de Vida 33/115

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Troca de Reanimadores

A necessidade de efectuar compressões ‘com força e rápidas’ leva naturalmente à fadiga

do reanimador, pelo que se torna necessário trocar. A troca deve ser efectuada perdendo o
menos tempo possível a cada 2 minutos (5 ciclos de 30:2).

O reanimador que está a fazer as compressões deve anunciar (ex: durante as insuflações)
que pretende trocar no final da próxima série de 30 compressões. Durante essa série de 30
compressões o reanimador que estava a fazer as insuflações preparara-se para passar a
fazer compressões.

Logo que complete a série de 30 compressões o mesmo reanimador deve efectuar de

seguida as duas insuflações. Durante esse período o outro reanimador localiza o ponto de
apoio das mãos, para que uma vez terminada a segunda insuflação possa fazer de
imediato compressões.

As manobras uma vez iniciadas devem ser continuadas sem interrupção até que:

 Chegue ajuda diferenciada e tome conta da ocorrência;

 A vítima recupere: inicie respiração normal, movimento ou abra os olhos;
 O reanimador esteja exausto.

Nas situações de PCR só deve interromper as manobras de SBV, para reavaliação da

vítima, caso esta apresente algum sinal de vida: respiração normal, tosse, presença de
movimentos ou abertura dos olhos.
Nesse caso o reanimador deve confirmar a presença de respiração normal, efectuando o
VOS.

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SUPORTE BÁSICO DE VIDA

Garantir Condições de SEGURANÇA

Inconsciente?

Gritar por
AJUDA

Permeabilizar a
Via Aérea

Não Respira Normalmente?

Gasping?

Ligar 112

Continuar até:
30 compressões torácicas  A vítima recuperar:
 Movimento;
 Abertura dos olhos;
 Respiração Normal;
 Chegada de ajuda
2 Insuflações diferenciada;
30 Compressões  Exaustão.

Capítulo 2. Esquema 1. Algoritmo de SBV

SBV.02.11 2 – Suporte Básico de Vida 35/115

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3.2. Problemas Associados ao SBV

O SBV quando executado correctamente, permite manter a vítima viável até à chegada do
SAV. Podem no entanto ocorrer alguns problemas.

3.2.1. PROBLEMAS COM A VENTILAÇÃO

O principal problema que pode ocorrer com a ventilação é a insuflação de ar para o

estômago, que pode provocar a saída do conteúdo do mesmo para a via aérea, provocar a
elevação do diafragma que restringe os movimentos respiratórios tornando a ventilação
menos eficaz. Fazer insuflações com grande quantidade de ar, com grande velocidade e
durante um curto período de tempo facilita a ocorrência de insuflação gástrica. Se
detectada, não deve tentar resolver-se comprimindo o estômago, dado que apenas estará
a causar regurgitação do conteúdo do mesmo.

No caso de vítimas desconhecidas e na ausência de algum mecanismo de barreira para

efectuar as insuflações, não deverá efectuar ventilação boca-a-boca.
Neste caso é preferível efectuar apenas compressões torácicas, a um ritmo de
100/min, que não efectuar nenhum SBV.

3.2.2. PROBLEMAS COM AS COMPRESSÕES

As compressões torácicas, mesmo quando correctamente executadas, conseguem gerar
apenas aproximadamente 25 % do débito cardíaco normal. Efectuá-las obliquamente em
relação ao tórax pode fazer rolar a vítima e diminui a sua eficácia. É também importante
que o tórax descomprima totalmente após cada compressão para permitir o retorno de
sangue ao coração antes da próxima compressão e optimizar o débito cardíaco.

As compressões torácicas podem causar fractura de articulações condro-costais

(articulação das costelas com o esterno), lesão de órgãos internos, rotura do pulmão, do
coração ou do fígado. Este risco é minimizado, mas não totalmente abolido, pela correcta
execução das compressões.

A preocupação com as potenciais complicações do SBV não deve impedir o reanimador de

iniciar prontamente as manobras de SBV dado que, no caso de uma vítima em paragem
cardio-respiratória, a alternativa ao SBV é a morte.

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3.2.3. REAVALIAÇÕES E SUSPENSÃO DE MANOBRAS DE SBV

As hipóteses de uma vítima de paragem cardio-respiratória recuperar actividade cardíaca

espontânea sem SAV são muito reduzidas pelo que não faz qualquer sentido reavaliar a
existência de respiração normal, excepto se a vítima mostrar sinais de vida / recuperação.
Caso contrário não deve interromper as manobras de SBV até à chegada de SAV.
Mesmo que lhe possa parecer infrutífero não deve suspender as manobras de SBV sem
indicação médica

Os esforços de reanimação só podem ser terminados por decisão médica.

Em resumo:

 O SBV é uma medida de suporte que permite manter a vítima viável até à chegada
do Suporte Avançado de Vida;
 A sequência de acções baseia-se na metodologia ABC: Via Aérea, Ventilação,
Circulação;
 É fundamental saber como e quando pedir ajuda e iniciar precocemente as
manobras de SBV.

4. POSIÇÃO LATERAL DE SEGURANÇA

Tal como foi referido anteriormente, se a vítima respira normalmente mas está
inconsciente, deve ser colocada em posição lateral de segurança (PLS).

Quando uma vítima se encontra inconsciente em decúbito dorsal, mesmo que respire
espontaneamente, pode desenvolver um quadro de obstrução da via aérea e deixar de
respirar, devido ao relaxamento do palato mole e da epiglote.

A via aérea pode também ficar obstruída por regurgitação do conteúdo gástrico, secreções
ou sangue.

SBV.02.11 2 – Suporte Básico de Vida 37/115

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Nestes casos a vítima deve ser colocada numa posição que mantenha a permeabilidade da
via aérea, garantindo a não obstrução por relaxamento do palato mole e epiglote,
permitindo a livre drenagem de um qualquer líquido da cavidade oral, evitando a entrada do
mesmo nas vias respiratórias, nomeadamente no caso de a vítima vomitar.

A Posição Lateral de Segurança deve respeitar os seguintes princípios:

 Ser uma posição o mais ‘lateral’ possível para que a cabeça fique numa posição em
que a drenagem da cavidade oral se faça livremente;
 Ser uma posição estável;
 Não causar pressão no tórax que impeça a respiração normal;
 Possibilitar a observação e acesso fácil à via aérea;
 Ser possível voltar a colocar a vítima em decúbito dorsal de forma fácil e rápida;
 Não causar nenhuma lesão à vítima.

É particularmente importante não causar nenhuma lesão adicional à vítima com a

colocação em PLS, por este motivo, no caso de existir suspeita de traumatismo da coluna
cervical, não está indicada a colocação da vítima em PLS.

Se há suspeita de trauma a vítima só deve ser mobilizada se for impossível manter a

permeabilidade da via aérea de outro modo, e neste caso, deve ser sempre respeitado
simultaneamente o alinhamento da coluna cervical.

4.1. Como proceder para colocar uma vítima em PLS:

 Ajoelhe-se ao lado da vítima e estenda-lhe as duas pernas;
 Permeabilize a via aérea, através da extensão da cabeça e elevação da mandíbula;
 Retire óculos e objectos volumosos (chaves, telefones, canetas etc.) dos bolsos da
vítima, alargue a gravata (se apropriado) e desaperte o colarinho;
 Coloque o braço da vítima, mais próximo de si, dobrado a nível do cotovelo, de forma a
fazer um ângulo recto com o corpo da vítima ao nível do ombro e com a palma da mão
virada para cima;

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Capítulo 2. Figura 10. Colocação em Posição Lateral de Segurança (PLS).

 Dobre o outro braço sobre o tórax e encoste a face dorsal da mão à face da vítima do
lado do reanimador;

 Com a outra mão segure a coxa da vítima, do lado oposto ao seu, imediatamente acima
do joelho e levante-a, de forma a dobrar a perna da vítima a nível do joelho;

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Capítulo 2. Figura 11. Colocação em Posição Lateral de Segurança (PLS).

 Mantenha uma mão a apoiar a cabeça e puxe a perna, a nível do joelho, rolando o
corpo da vítima na sua direcção, para espaço criado para o efeito;
 Ajuste a perna que fica por cima de modo a formar um ângulo recto a nível da coxa e
do joelho;

Capítulo 2. Figura 12. Colocação em Posição Lateral de Segurança (PLS).

SBV.02.11 2 – Suporte Básico de Vida 39/115

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 Se necessário, ajuste a mão sob a face da vítima para que a cabeça fique em
extensão;

Capítulo 2. Figura 13. Colocação em Posição Lateral de Segurança (PLS).

 Verifique se a via aérea se mantém permeável, certificando-se que a vítima respira

normalmente (se fizer ruído reposicione a cabeça);
 Vigie regularmente.

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Capítulo 2. Figura 14. Posição Lateral de Segurança (PLS).

Se a vítima tiver que permanecer em PLS por um longo período de tempo, recomenda-se
que ao fim de 30 minutos seja colocada sobre o lado oposto, para diminuir o risco de
lesões resultantes da compressão sobre o ombro.

Se a vítima deixar de respirar espontaneamente é necessário voltar a colocá-la em

decúbito dorsal, reavaliar e iniciar SBV.

Em resumo:

 As vítimas inconscientes que respiram devem ser colocadas em PLS, desde que
não haja suspeita de trauma;
 A colocação em PLS permite manter a permeabilidade da via aérea e evitar a
entrada de conteúdo gástrico na via aérea.

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4.2. Como Proceder para Voltar a Colocar a Vítima em Decúbito Dorsal:

 Ajoelhe-se por trás da vítima;
 Apoie com uma mão a anca da vítima e estenda a perna que está por cima com a outra
alinhando-a;
 Sem deixar de apoiar a anca retirar a mão que se encontra sob a face da vítima e
coloque o braço sobre o tórax, ao longo do corpo;
 Mantendo uma mão a segurar a anca da vítima, apoie com a outra a cabeça;
 Com um movimento seguro e firme puxe ao nível da coxa, rolando a vítima sobre as
suas coxas, mantendo simultaneamente outra mão a apoiar a cabeça;

Capítulo 2. Figura 15. Desfazer a Posição Lateral de Segurança (PLS).

 Afaste-se progressivamente de forma a acompanhar o movimento da vítima até esta

estar em decúbito dorsal;

 Estenda o outro braço ao longo do corpo.

Em resumo:

 As vítimas inconscientes que respiram devem ser colocadas em PLS, desde que
não haja suspeita de trauma;
 A colocação em PLS permite manter a permeabilidade e evitar a entrada de
conteúdo gástrico na via aérea.

SBV.02.11 2 – Suporte Básico de Vida 41/115

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5. ABORDAGEM DA VIA AÉREA

5.1. Obstrução da Via Aérea (OVA) em Vítima Adulta

5.1.1. EPIDEMIOLOGIA, CAUSAS E RECONHECIMENTO

A OVA é uma emergência absoluta que se não for reconhecida e resolvida leva à morte em
minutos.

Uma das formas mais frequentes de obstrução da via aérea é a resultante de uma causa
‘extrínseca’ à via aérea – alimentos, sangue ou vómito. Qualquer objecto sólido pode
funcionar como corpo estranho e causar obstrução da via aérea – obstrução por corpo
estranho.

A água não actua como ‘corpo estranho’ pelo que não estão indicadas manobras de
desobstrução da via aérea em vítimas de afogamento pois podem causar complicações e
apenas atrasam o início de SBV.

Podem ocorrer situações de obstrução da via aérea por edema dos tecidos da via aérea
como por exemplo no caso de uma reacção anafilática (alergia), uma neoplasia (cancro) ou
uma inflamação da epiglote (epiglotite) sendo esta última mais frequente nas crianças -
obstrução patológica.

A obstrução da via aérea deve ser considerada numa vítima que faz paragem respiratória
súbita, fica cianosada e inconsciente sem motivo aparente.

Capítulo 2. Figura 16. Obstrução da via aérea.

Nos adultos, a obstrução da via aérea por corpo estranho (OVA CE) ocorre habitualmente
durante as refeições, com os alimentos, e está frequentemente associada a alcoolismo ou

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tentativa de engolir pedaços de comida grandes e mal mastigados. Os doentes idosos com
problemas de deglutição estão também em risco de obstrução da via aérea por corpo
estranho e devem ser aconselhados a comer de forma cuidadosa.

A OVA, sobretudo quando ocorre num local público, como um restaurante, é

frequentemente confundida com um ataque cardíaco.

É importante distinguir a obstrução da via aérea de outras situações dado que a

abordagem é diferente. Na OVA CE existem várias manobras que podem ser efectuadas
com o objectivo de resolver a obstrução e que caso sejam bem sucedidas podem evitar a
paragem respiratória.

5.1.2. CLASSIFICAÇÃO
A obstrução da via aérea pode ser grave ou ligeira.

Distinção entre obstrução da via aérea por corpo estranho (OVA CE) ligeira e grave

Sinal Obstrução ligeira Obstrução grave

Incapaz de falar, pode

‘Está sufocado?’ ‘Sim’ acenar

Consegue falar, tossir e Não respira / respiração

respirar (pode haver ruidosa / tosse inaudível /
Outros sinais* estridor) inconsciente

* Sinais gerais de OVA: durante alimentação, vítima aponta para o pescoço

Na obstrução ligeira ainda existe a passagem de algum ar a vítima começa por tossir,
ainda consegue falar e pode fazer algum ruído ao respirar.
Enquanto a vítima respira e consegue tossir de forma eficaz o reanimador não deve
interferir, devendo apenas encorajar a tosse, vigiar se a obstrução é ou não resolvida e se
a tosse continua a ser eficaz.

A vítima com obstrução ligeira / parcial da via aérea pode, logo à partida, apresentar uma
tosse ineficaz, dificuldade respiratória marcada e cianose, ou estes sinais podem surgir
progressivamente se a situação não for resolvida.

SBV.02.11 2 – Suporte Básico de Vida 43/115

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Nesta situação é necessário actuar rapidamente como se de uma obstrução grave se

tratasse.

OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA POR CORPO ESTRANHO NO ADULTO

Garantir Condições de SEGURANÇA

Consciente?
Sinais de OVA?

Avaliar a GRAVIDADE

Obstrução grave Obstrução ligeira

da VA da VA
(tosse ineficaz) (tosse eficaz)

CONSCIENTE ENCORAJAR TOSSE

INCONSCIENTE
Vigiar agravamento / tosse ineficaz
Ligar 112 5 Pancadas inter-escapulares
Ou até resolução da obstrução
5 Compressões abdominais

Iniciar SBV

Capítulo 2. Esquema 2. Algoritmo Desobstrução da Via Aérea por Corpo Estranho - Adulto.

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Na obstrução grave já não existe passagem de ar na via aérea (geralmente obstrução

total), a vítima não consegue falar, tossir ou respirar, nem emite qualquer ruído respiratório.
Poderá demonstrar grande aflição e ansiedade e agarrar o pescoço com as duas mãos. É
necessário actuar rapidamente, se a obstrução não for resolvida a vítima poderá ficar
inconsciente e morrer.

No caso de obstrução grave da via aérea causada por corpo estranho, deve começar por
tentar a desobstrução da via aérea com aplicação de pancadas inter-escapulares e, no
caso de insucesso, tentar então compressões abdominais (manobra de Heimlich).

5.1.3. SEQUÊNCIA DE ACTUAÇÃO NA OVA POR CORPO ESTRANHO

Vítima Consciente
Enquanto a vítima respira e consegue tossir de forma eficaz o reanimador não deve
interferir, devendo apenas encorajar a tosse, vigiar se a obstrução é ou não resolvida e se
a tosse continua a ser eficaz.

Se uma vítima consciente com obstrução da via aérea se apresenta com tosse ineficaz,
incapaz de falar ou de respirar proceda de imediato à aplicação de pancadas inter-
escapulares:

Técnica para aplicação de pancadas inter-escapulares:

 Coloque-se ao lado e ligeiramente por detrás da vítima, com uma das pernas
encostadas de modo a ter apoio;
 Passe o braço por baixo da axila da vítima e suportá-la a nível do tórax com uma
mão, mantendo-a inclinada para a frente, numa posição tal que se algum objecto for
deslocado com as pancadas possa sair livremente pela boca;
 Aplique pancadas com a base da outra mão, na parte superior das costas, ao meio,
entre as omoplatas, isto é, na região inter-escapular;
 Cada pancada deverá ser efectuada com a força adequada tendo como objectivo
resolver a obstrução;
 Após cada pancada deve verificar se a obstrução foi ou não resolvida, aplicando até
5 pancadas no total.

SBV.02.11 2 – Suporte Básico de Vida 45/115

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Capítulo 2. Figura 17. Desobstrução da via aérea - Aplicação das pancadas inter-escapulares.

Se a obstrução não for resolvida com a aplicação das pancadas inter-escapulares, deve
passar à aplicação de compressões abdominais - Manobra de Heimlich.

Esta manobra causa uma elevação do diafragma e aumento da pressão nas vias aéreas,
com a qual se consegue uma espécie de ‘tosse artificial’, forçando a saída do corpo
estranho.

Com a execução da manobra de Heimlich poderão ocorrer complicações como rotura ou

laceração de órgãos, torácicos ou abdominais, ou ainda regurgitação do conteúdo gástrico
e consequente aspiração.

A ocorrência de complicações pode ser minimizada pela correcta execução da manobra,

isto é, nunca comprimir sobre o apêndice xifóide ou na margem inferior da grelha costal,
mas sim na linha média abdominal um pouco acima do umbigo. No entanto, mesmo com
uma técnica totalmente correcta podem ocorrer complicações.

Técnica para Execução da Manobra de Heimlich:

 Coloque-se por trás da vítima, com uma das pernas entre as pernas daquela;
 Coloque os braços à volta da vítima ao nível da cintura;
 Feche uma das mãos, em punho, e coloque a mão com o polegar encostado ao
abdómen da vítima, na linha média um pouco acima do umbigo e bem afastada do
apêndice xifóide;

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Capítulo 2. Figura 18. Desobstrução da via aérea – Colocação das mãos na Manobra de Heimlich.

 Com a outra mão agarre o punho da mão colocada anteriormente e puxe, com um
movimento rápido e vigoroso, para dentro e para cima na direcção do reanimador;

A manobra de Heimlich só deve ser aplicada a vítimas de obstrução da via aérea

conscientes.

Capítulo 2. Figura 19. Desobstrução da via aérea – Manobra de Heimlich.

SBV.02.11 2 – Suporte Básico de Vida 47/115

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Cada compressão deve ser um movimento claramente separado do anterior e efectuado

com a intenção de resolver a obstrução;
Repita as compressões abdominais até 5 vezes, vigiando sempre se ocorre ou não
resolução da obstrução e o estado de consciência da vítima.

Deve repetir alternadamente 5 pancadas inter-escapulares e 5 compressões abdominais

até à desobstrução ou até a vítima ficar inconsciente.

A manobra de Heimlich também pode ser executada pela própria vítima de obstrução da
via aérea, caso se encontre sozinha. Para tal deverá colocar uma mão em punho um pouco
acima do umbigo e com a outra mão em cima da primeira comprimir para cima e para
dentro com um movimento rápido.
No caso de não obter sucesso poderá comprimir a porção superior do abdómen contra
uma superfície rija como por exemplo as costas de uma cadeira ou um varão de escadas.

Existem duas excepções à aplicação da manobra de Heimlich na vítima adulta:

 Grávidas no final da gravidez;

 Vítimas francamente obesas.

Nestas duas situações aplica-se a técnica de compressões torácicas.

Vítima Inconsciente
No caso de uma vítima de obstrução da via aérea ficar inconsciente durante a tentativa de
desobstrução da via aérea o reanimador deve:

 Amparar a vítima até ao chão para que esta não se magoe;

 Activar o sistema de emergência médica ligando 112;
 Iniciar compressões torácicas, seguindo o algoritmo de SBV;

 Pesquisar a cavidade oral antes de efectuar as insuflações.

Enquanto a vítima mantiver obstrução da via aérea não se deve colocar tubo oro faríngeo
pois dificulta a saída do objecto que está a provocar a obstrução.

48/115 2 – Suporte Básico de Vida SBV.02.11

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Em resumo:

 A obstrução da via aérea é uma situação emergente que pode levar à morte da
vítima em poucos minutos;
 Reconhecer a situação e iniciar de imediato medidas adequadas pode evitar a
paragem cardio-respiratória e salvar uma vida.

6. SITUAÇÕES ESPECIAIS EM SUPORTE BÁSICO DE VIDA

Existem algumas situações especiais em que se justifica complementar as manobras

gerais de SBV com atitudes adequadas à situação específica, podendo haver necessidade
de efectuar pequenas alterações.

6.1. Afogamento

O termo afogamento utiliza-se para designar a submersão num líquido, provocando

sufocação. Quando ocorre paragem cardio-respiratória, existe primariamente uma paragem
respiratória, causada pela impossibilidade de respirar submerso num fluído. Por estar
muitas vezes associado a hipotermia, algumas recomendações são comuns, sendo por
vezes possível a recuperação da vítima após um período prolongado de paragem.
Ao retirar a vítima da água, é necessário garantir sempre primeiro a segurança do
reanimador. A vítima deve ser retirada da água na horizontal, considerando sempre a
possibilidade de traumatismo craniano e/ou da coluna cervical quando existir história de
mergulho ou acidente em desportos aquáticos. Nestas situações é necessário manter
sempre o alinhamento da cabeça – pescoço – tronco e, se for preciso, rodar a vítima em
bloco. Devem adequar-se as manobras de permeabilização da via aérea à situação de
suspeita de trauma.

Não devem ser efectuadas manobras de desobstrução da via aérea, na tentativa de

expulsar água das vias aéreas inferiores, dado que só vão atrasar o início do SBV,
podendo mesmo causar complicações. A maioria das vítimas de submersão não faz
qualquer aspiração de água.

SBV.02.11 2 – Suporte Básico de Vida 49/115

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Nesta situação, a reanimação tem a particularidade de deverem ser efectuadas 5

insuflações antes de iniciar as compressões torácicas.

6.2. Electrocussão

As consequências de um choque eléctrico dependem de vários factores, nomeadamente,

do tipo de corrente, da sua intensidade e do tempo de contacto com a fonte de energia. As
lesões causadas pela corrente de alta tensão são habitualmente mais graves. No entanto
pode ocorrer paragem cardio-respiratória em acidentes com a corrente doméstica no
momento da aplicação do choque.

Desligar sempre a fonte de energia antes de abordar a vítima. No caso de corrente de alta
voltagem, há possibilidade de a mesma ser conduzida à distância por um fenómeno de
‘arco voltaico’.
Iniciar SBV logo que possível considerando sempre a possibilidade de existência de
traumatismo da coluna cervical e adequando as manobras a essa situação.

É fundamental garantir a segurança de quem socorre.

6.3. Gravidez

A gravidez é uma situação especial pela existência simultânea de duas vítimas – a mãe e o
feto. As probabilidades de sobrevivência do feto dependem do sucesso da reanimação da
mãe.

No último trimestre da gravidez, pelas dimensões que o útero atinge, o retorno de sangue
ao coração pode estar comprometido, pela compressão que o útero faz sobre a veia cava
inferior. Se não existir retorno de sangue ao coração, não é possível manter circulação.

A descompressão da veia cava inferior consegue-se colocando uma almofada (ou algo
equivalente) debaixo da anca direita da vítima, para que o útero seja deslocado para a
esquerda.
As manobras de SBV não sofrem qualquer outra alteração.

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6.4. Hipotermia

A hipotermia define-se pela presença de uma temperatura central < 35º C, ocorrendo,
habitualmente, quando a vítima fica exposta, durante um período prolongado de tempo, ao
frio. As vítimas que ingeriram álcool ou drogas, ou as que ficam inconscientes são mais
susceptíveis à hipotermia.
Sabe-se que a hipotermia confere algum grau de ‘protecção’ aos órgãos nobres,
nomeadamente o cérebro, pelo que é frequente a recuperação total (isto é sem sequelas
neurológicas) de vítimas que estiveram longos períodos de tempo em PCR (sobretudo as
mais jovens).

É fundamental aquecer a vítima. Para isso devem ser retiradas as roupas frias ou
molhadas, cobrir a vítima e colocá-la em local abrigado. Se possível aquecer o ambiente
(ex: célula sanitária da ambulância).

Caso não exista paragem respiratória é fundamental manter a permeabilidade da via aérea
e aquecer a vítima, não esquecendo que não devem ser efectuados movimentos bruscos,
por exemplo, na colocação em PLS ou no transporte da vítima, pois podem desencadear
arritmias e levar à paragem cardio-respiratória.

6.5. Intoxicações

Só deve abordar a vítima se existirem condições de segurança para o reanimador,

nomeadamente, a não exposição ao tóxico e a existência de luvas e outras formas de
protecção para o corpo.

Tente saber com exactidão o que aconteceu, isto é, qual o tóxico, qual a sua forma de
apresentação, há quanto tempo ocorreu a intoxicação e por que via (inalado, ingerido,
derramado, etc.). Procure embalagens vazias, restos de medicamentos ou outros produtos,
cheiros característicos, seringas ou agulhas ou, ainda, sinais de corrosão da pele ou da
boca de forma a esclarecer a situação.

Se for necessário efectuar ventilação com ar expirado a vítima só deve ser ventilada
através de máscara facial ou outro dispositivo com válvula unidireccional. Deve conectar
uma fonte de oxigénio, sempre que disponível, em concentrações elevadas, EXCEPTO na

SBV.02.11 2 – Suporte Básico de Vida 51/115

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suspeita de intoxicação com paraquato (Gramoxone) na qual NUNCA deve ser

administrado oxigénio.

6.6. Outras Situações Especiais

Uma vítima de PCR não deve ser movida do local onde foi encontrada apenas por
conveniência do reanimador e as manobras de SBV não devem ser interrompidas até á
chegada de ajuda, a não ser que a vítima mostre sinais de recuperação.

Caso o local onde se encontra a vítima não seja seguro, como por exemplo em caso de
incêndio, risco de agressão ou desmoronamento, esta deve ser removida para um local
seguro onde se possa iniciar de imediato o SBV.

Na situação em que não é possível deslocar ao local onde a vítima se encontra, uma
equipa que possa efectuar SAV, há necessidade de efectuar o transporte da vítima até
uma unidade hospitalar onde possa então ser instituído o SAV.

Nestas circunstâncias poderá haver necessidade de transportar a vítima por locais onde
não é possível manter continuamente o SBV (por ex: escadas).
Recomenda-se nestes casos que sejam efectuadas manobras de SBV nos patamares e
que seja combinado um sinal, ao qual as manobras são interrompidas e a vítima
transportada para o patamar seguinte, o mais rapidamente possível, onde é reiniciado o
SBV.
As interrupções devem ser breves e sempre que possível evitadas. Não interromper o SBV
no transporte para a ambulância nem durante o transporte até ao hospital.
A utilização de aparelhos/dispositivos mecânicos de compressões torácicas parece ter
benefício durante o transporte em ambulância de vítimas em PCR.

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Em resumo:

 A regra geral de abordagem das situações especiais é a mesma de todas as

situações que requerem suporte básico de vida;
 Conhecer as pequenas modificações necessárias em função de cada situação
optimiza o suporte básico de vida;
 A maioria das vítimas de PCR por situações especiais é jovem, o que lhes confere
melhor probabilidade de recuperação.

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TÓPICOS A RETER

 Todos os elos da cadeia de sobrevivência são igualmente importantes;

 Na vítima inconsciente, a respiração agónica (‘gasping’) deve ser considerada sinal de

PCR;
 O SBV deve ser de qualidade e ininterrupto;
 As compressões torácicas devem ser de elevada qualidade, devem deprimir o esterno
pelo menos 5 cm, ao ritmo de pelo menos 100 compressões minuto e permitir uma boa
re-expansão torácica;
 A OVA pode evoluir rapidamente para PCR, pelo que é importante reconhecer e tratar
precocemente.

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CAPÍTULO 3 - ABORDAGEM DA VIA AÉREA E VENTILAÇÃO

OBJECTIVOS

No final desta unidade modular, os formandos deverão ser capazes de:

1. Reconhecer a obstrução da via aérea;

2. Permeabilizar e manter permeável a via aérea;

3. Fornecer ventilação artificial usando técnicas básicas;
4. Executar a abordagem avançada da via aérea e ventilação;
5. Identificar as situações em que a cricotirotomia pode estar indicada.

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INTRODUÇÃO

Os doentes que requerem reanimação têm frequentemente obstrução da via aérea,

geralmente como resultado da depressão do estado de consciência, mas, ocasionalmente,
como causa primária da paragem cardio-respiratória.

Nesses casos a avaliação imediata da via aérea, a sua permeabilização e a ventilação são
essenciais, não apenas para prevenir lesões hipóxicas cerebrais e de outros órgãos vitais,
mas também porque sem uma re-oxigenação adequada pode ser impossível pôr em
funcionamento um miocárdio ‘parado’.

Na base da avaliação da vítima está sempre a metodologia ABC(DE).

Há três manobras que podem melhorar a permeabilidade da via aérea obstruída pela
língua ou outras estruturas da via aérea superior: extensão da cabeça, elevação do
mento e protusão da mandíbula.

1. CAUSAS DE OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA

A obstrução da via aérea pode ser grave ou ligeira. O mecanismo da obstrução pode ser
parcial ou total (ou completa).
Pode ocorrer a qualquer nível desde o nariz e boca até à traqueia. No doente inconsciente,
o local mais comum de obstrução da via aérea, é ao nível da faringe.

Até há pouco tempo esta obstrução era atribuída à queda da língua para trás, resultante da
perda do tónus normal dos músculos que ligam a língua ao maxilar inferior e à base da
língua, como consequência da perda de consciência. A causa precisa da obstrução da via
aérea em doentes inconscientes foi identificada estudando pacientes sob anestesia geral.
Estes estudos mostraram que a obstrução ocorre devido ao relaxamento do palato mole e
da epiglote, e não à queda da língua.

A obstrução também pode ser causada pelo vómito ou pelo sangue (resultante de
regurgitação do conteúdo gástrico ou trauma) e ainda por corpos estranhos.

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A obstrução a nível da laringe pode ocorrer por edema de estruturas da via aérea superior,
na sequência de queimaduras, inflamação ou anafilaxia.
O espasmo laríngeo pode ainda resultar de uma resposta excessiva à estimulação da via
aérea superior ou devido à inalação de um corpo estranho.

A obstrução da via aérea abaixo da laringe é menos comum mas pode surgir devido a
secreções brônquicas excessivas, edema da mucosa, broncospasmo, edema pulmonar,
aspiração do conteúdo gástrico, hemorragia pulmonar, pneumotórax secundário a trauma
torácico ou barotrauma.

Distinção entre obstrução da via aérea por corpo estranho ligeira e grave

Sinal Obstrução ligeira Obstrução grave

‘Está sufocado?’ ‘Sim’ Incapaz de falar, pode acenar

Consegue falar, tossir e respirar Não respira / respiração ruidosa

Outros sinais *
(pode haver estridor) / tosse inaudível / inconsciente

* sinais gerais de OVA: durante alimentação, vítima aponta para o pescoço

1.1. Reconhecimento da Obstrução da Via Aérea

A forma mais adequada de reconhecer a obstrução da via aérea é proceder à metodologia

Ver, Ouvir e Sentir – VOS
 Procurando Ver movimentos torácicos e abdominais;
 Ouvir os sonos provocados pela respiração;
 Sentir, através da face, o fluxo de ar saindo pela boca e nariz;

Quando a obstrução é parcial a entrada de ar está diminuída e geralmente é ruidosa.

O estridor inspiratório sugere obstrução ao nível ou acima da laringe, enquanto a existência
de pieira e sibilos expiratórios sugere obstrução das vias aéreas inferiores que colapsam
durante a expiração.

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Outros sons característicos que também poderão ser ouvidos são:

 O gorgolejo: sugere a presença de líquido ou material estranho semi-sólido na via
aérea principal;
 O ressonar: surge quando a faringe está parcialmente ocluída pelo palato mole ou
epiglote;
 O estridor: som associado ao espasmo laríngeo que pode causar grande
desconforto ao doente.

A obstrução completa da via aérea num doente ainda a fazer esforço respiratório resulta
num movimento respiratório paradoxal. A observação revela que quando o doente tenta
inspirar a parede torácica levanta mas o abdómen é empurrado para dentro.
O padrão normal da respiração é um movimento síncrono para cima e para fora do
abdómen (que é empurrado para baixo pelo diafragma) com o levantamento da parede
torácica.
Durante a obstrução da via aérea outros músculos acessórios da respiração são chamados
a participar, como os do pescoço e os músculos dos ombros, tentando auxiliar o
movimento da caixa torácica.
É necessário proceder ao exame completo do pescoço, do tórax e abdómen para
diferenciar movimentos paradoxais que podem mimetizar uma respiração normal.
O exame deve incluir o VOS, confirmando a ausência de ruídos respiratórios, de modo a
diagnosticar correctamente uma obstrução completa da via aérea.
Quando tentamos ouvir o fluxo de ar devemos lembrar-nos que a respiração normal é
calma e o som suave, que na obstrução completa há silêncio total e que qualquer ruído
respiratório indica obstrução parcial da via aérea. Se a obstrução da via aérea não for
resolvida em poucos minutos, de forma a permitir ventilação adequada, podem ocorrer
lesões do sistema nervoso e outros órgãos vitais por hipóxia, levando a paragem cardíaca
a curto prazo, a qual pode ser irreversível (capítulo 2).

1.2. Permeabilização da Via Aérea usando técnicas básicas

Uma vez reconhecido qualquer grau de obstrução devem ser tomadas de imediato
medidas para permeabilizar a via aérea.

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Existem três manobras que podem ser usadas para permeabilizar a via aérea obstruída por
estruturas da via aérea superior, num doente inconsciente:
 Extensão da cabeça;
 Elevação do mento (queixo);
 Protusão da mandíbula;

A gravidade só por si não explica a obstrução da via aérea num doente inconsciente, já que
a obstrução pode ocorrer quando um doente está na posição supina, em pronação ou em
posição lateral. A actividade anormal de vários músculos da língua, faringe, pescoço e
laringe pode resultar numa incapacidade de manter a permeabilidade da via aérea quando
a cabeça está numa posição neutra ou flectida.

O uso de adjuvantes (como o tubo orofaríngeo) pode ser de alguma utilidade, mas pode
não ser, por si só, o suficiente para prevenir a obstrução.
A protusão da mandíbula é uma manobra alternativa que leva o maxilar inferior para a
frente, aliviando a obstrução causada pelo palato mole e epiglote. Pode também ser usada
quando há uma obstrução nasal e a boca precisa de ser aberta para conseguir uma via
aérea.
A protusão da mandíbula é a técnica de escolha nos doentes em que há uma suspeita de
lesão da coluna cervical.

EXTENSÃO DA CABEÇA E ELEVAÇÃO DO MENTO

Na vítima inconsciente há disfunção dos músculos da língua, faringe, pescoço e laringe
que pode causar incapacidade em manter a permeabilidade da via aérea quando a cabeça
está numa posição neutra ou em flexão. Assim, podemos ter vítimas inconscientes com
obstrução da via aérea causada pelo palato mole e epiglote e outras estruturas da via
aérea superior mesmo quando se encontram em decúbito lateral ou ventral.
Geralmente, este tipo de obstrução resolve-se com a extensão da cabeça e elevação do
mento.

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Capítulo 3. Figura 20. Permeabilização da VA: Extensão da cabeça e elevação do mento

Tal como já foi referido anteriormente, esta técnica não deve ser usada em vítimas em
relação às quais existe suspeita de traumatismo da coluna cervical, dado que a extensão
da cabeça pode agravar lesões existentes a nível da coluna cervical.

1.1.2. ABORDAGEM DA VIA AÉREA COM SUSPEITA DE LESÃO DA COLUNA CERVICAL

Nestes doentes a extensão da cabeça e elevação do mento podem resultar em lesão da
medula cervical.
O método recomendado para permeabilizar a via aérea é a protusão da mandíbula em
combinação com alinhamento e estabilização manual da cabeça e do pescoço.
É necessário que um assistente mantenha a cabeça numa posição neutra.
É essencial, no entanto, permeabilizar a via aérea, já que a morte por obstrução da via
aérea é mais comum do que a lesão cervical resultante da manipulação da via aérea.

PROCEDIMENTO PARA EFECTUAR A PROTUSÃO DA MANDÍBULA

 Identificar o ângulo da mandíbula com o dedo indicador;
 Com os outros dedos colocados atrás do ângulo da mandíbula aplicar uma pressão
mantida para cima e para frente de modo a levantar o maxilar inferior;
 Usando os polegares abrir ligeiramente a boca através da deslocação do mento
para baixo.

Capítulo 3. Figura 21. Permeabilização da VA: Protusão da mandíbula.

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Estes métodos simples têm sucesso na maioria dos casos em que a obstrução da via
aérea resulta de um relaxamento dos tecidos moles.
Depois de cada manobra deve avaliar-se o sucesso usando a metodologia VOS. Em caso
de insucesso é necessário procurar outras causas de obstrução da via aérea.
Um corpo estranho sólido visível na boca deve ser removido usando os dedos, uma pinça
ou por aspiração.
Próteses dentárias deslocadas ou partidas devem ser removidas, mas aquelas que
estiverem bem adaptadas, não devem ser retiradas já que podem ajudar a manter os
contornos da face, facilitando uma boa selagem para a ventilação boca a boca ou com
máscara facial.

2. VENTILAÇÃO

No adulto a necessitar de reanimação o mais provável é que a PCR seja de causa cardíaca
pelo que a reanimação deve iniciar-se pelas compressões torácicas e não pelas
insuflações. Não se deve perder tempo a verificar se há corpos estranhos na boca a menos
que a insuflação não faça o tórax elevar-se.

Desconhece-se quais são os valores ideais do volume corrente (VC), frequência

respiratória (FR), concentração de oxigénio no ar inspirado e dióxido de carbono no ar
expirado.
Durante a reanimação a circulação pulmonar está substancialmente reduzida, pelo que se
consegue manter uma relação ventilação-perfusão adequada com volume corrente e
frequência respiratória inferiores ao normal.

A hiperventilação é perigosa porque aumenta a pressão intra-torácica, diminui o retorno

venoso ao coração e reduz o débito cardíaco.
A hipocápnia pode causar vasoconstrição das artérias cerebrais e coronárias.

Por outro lado, as interrupções nas compressões torácicas reduzem a sobrevida.

A insuflação deve demorar um segundo e ter volume suficiente para fazer o tórax expandir,
evitando insuflações rápidas e forçadas.

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As duas insuflações devem demorar menos de cinco segundos.

Estas recomendações aplicam-se a todas as formas de ventilação durante a reanimação,
incluindo a boca a boca, com máscara e insuflador, com e sem oxigénio suplementar.

2.1. Técnicas de abordagem básica da Via Aérea

A ventilação com ar expirado pode ser iniciada em qualquer local sem recursos a qualquer
equipamento, no entanto, proporciona apenas cerca de 16 % de oxigénio. Há situações em
que esta técnica não é exequível como no caso da presença de sangue ou vómito na boca
ou pelo risco de infecções ou intoxicações.

Existem dispositivos que permitem interpor uma barreira entre o reanimador e a vítima e,
por vezes, administrar simultaneamente oxigénio de forma a aumentar a concentração de
oxigénio no ar expirado. São designadas por máscaras de bolso ou pocket masks.

Capítulo 3. Figura 22. ‘Pocket Mask’.

2.1.1. VENTILAÇÃO COM AR EXPIRADO COM MÁSCARA DE BOLSO (VENTILAÇÃO

BOCA-MÁSCARA)

A máscara de bolso é um dispositivo composto por uma máscara facial, com uma válvula
unidireccional. A válvula unidireccional permite ao reanimador soprar para o interior da
boca da vítima e que o ar expirado pela vítima não reflua para o reanimador, sendo
eliminado por um orifício de escape. Fica, assim, isolada a via aérea da vítima da do
reanimador.
São habitualmente transparentes para permitir detectar a presença de sangue, secreções
ou vómito que possam surgir. Algumas têm uma conexão para ligação de oxigénio
suplementar.

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Existem duas técnicas para efectuar a ventilação boca-máscara:

A Posição lateral, em que o reanimador se coloca ao lado da vítima, implica a

permeabilização da via aérea por extensão da cabeça e elevação do mento, e é a
adequada para a situação de SBV a 1 reanimador quando a vítima se encontra em PCR,
dado que com esta técnica o reanimador está posicionado de forma a poder efectuar
compressões e insuflações.

PROCEDIMENTO - POSIÇÃO LATERAL:

 Coloque-se ao lado da vítima para que possa efectuar insuflações e compressões;

 Aplique a máscara na face da vítima tal como descrito anteriormente;
 Pressione a máscara contra a face da vítima com o polegar e indicador (da mão
mais próxima da cabeça) sobre o vértice da máscara e o polegar da outra mão no
bordo da máscara, junto ao mento;
 Coloque os restantes dedos ao longo do bordo da mandíbula de forma a fazer a
elevação do maxilar inferior e faça simultaneamente a extensão da cabeça;

 Comprima apenas na margem da máscara para que não existam fugas de ar;
 Faça insuflações soprando na válvula unidireccional, observando a expansão do
tórax.

Capítulo 3. Figura 23. Ventilação boca-máscara com ‘Pocket Mask’ – posição lateral.

A posição cefálica, em que o reanimador se coloca acima da cabeça da vítima, é

adequada para a situação de paragem respiratória, quando o reanimador está sozinho ou
no caso de SBV a dois reanimadores. Esta posição permite boa observação da expansão
torácica uma vez que o reanimador olha directamente para o tórax da vítima e é a posição
adequada quando se permeabiliza a via aérea por protusão da mandíbula.

PROCEDIMENTO - POSIÇÃO CEFÁLICA:

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 Coloque-se acima da cabeça da vítima e aplique a máscara na face da vítima,

colocando o bordo mais estreito da máscara no sulco mentoniano e o vértice da
mesma acima do nariz;
 Coloque os polegares e a base das mãos ao longo dos bordos maiores da máscara
e os indicadores e os restantes dedos debaixo do ângulo da mandíbula;
 Pressione a máscara contra a face da vítima com os polegares e base da mão ao
mesmo tempo que efectua a elevação da mandíbula com os indicadores, de forma
a não existirem fugas de ar;
 Se a situação da vítima o permitir faça simultaneamente a extensão da cabeça;
 Faça insuflações soprando na válvula unidireccional, observando a expansão do
tórax.

Capítulo 3. Figura 24. Ventilação boca-máscara com ‘Pocket Mask’ – posição cefálica.

Uma forma alternativa de fixar a máscara nesta técnica é colocar os polegares e

indicadores em círculo ao longo dos bordos da máscara e usar os restantes dedos de
ambas as mãos para fazer a elevação do maxilar inferior e a extensão da cabeça.

2.1.2. INSUFLADOR MANUAL

O Insuflador manual é o dispositivo mais frequentemente utilizado para ventilação dos

doentes em paragem respiratória. Vulgarmente conhecido por ‘Ambu®’ é composto por um
balão de material plástico auto-insuflável, com uma válvula unidireccional, acoplado a uma
máscara facial, semelhante à máscara de bolso.
Sem oxigénio suplementar, durante a compressão do balão, o ar é insuflado para os
pulmões com ar ambiente (21% de oxigénio). O relaxamento do balão permite que o ar
expirado saia através da válvula unidireccional e que o insuflador encha por uma válvula na
extremidade oposta.
O insuflador manual tem uma conexão para ligar uma fonte de oxigénio e permite obter
concentrações de oxigénio da ordem dos 50%. Se for utilizado um sistema de reservatório

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de oxigénio, simultaneamente com um débito de oxigénio superior a 10 litros / minuto,

podem atingir-se concentrações próximas dos 90%.
Existem insufladores manuais de vários tamanhos: os adequados à ventilação de adultos
(capacidade de 1600 ml), os pediátricos (450-500ml) e os neo-natais (250 ml). Estes
últimos podem, no entanto, não permitir a correcta ventilação de recém-nascidos com
alguns dias ou lactentes.
O insuflador manual pode ser conectado a uma máscara, ao tubo endotraqueal ou aos
dispositivos alternativos, como a máscara laríngea e o Combitube.
Existem máscaras de vários tamanhos, devendo ser seleccionada uma que permita tapar
completamente a boca e nariz da vítima e que, ao ser colocada com um bordo no sulco
mentoniano, não tape os olhos da vítima.

Capítulo 3. Figura 25. Dispositivos para administração de oxigénio.

A sua utilização eficaz requer treino continuado dado que é necessário efectuar em
simultâneo vários movimentos: extensão da cabeça, elevação do mento, pressão da
máscara sobre a face e insuflação do balão. A má técnica pode causar hipoventilação ou
distensão gástrica e regurgitação.

Capítulo 3. Figura 26. Ventilação com Insuflador manual – 2 reanimadores.

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Não havendo boa adaptação da máscara à face da vítima existem fugas de ar que
impedem uma correcta ventilação. A fuga de ar não se compensa aumentando a
velocidade de compressão do balão que, tal como nos outros métodos de ventilação, deve
ser lenta durante a fase de insuflação de ar, pelos motivos já anteriormente expostos. Se
ocorrerem fugas de ar deve ser revisto o posicionamento das mãos e a localização da
máscara na face da vítima.
O insuflador manual deve ser utilizado quando se encontram presentes dois reanimadores,
com treino na sua utilização, um deles adapta a máscara à face da vítima com ambas as
mãos (tal como descrito em relação à máscara facial em posição cefálica) e o outro
comprime lentamente o balão para efectuar a insuflação de ar.
Deve estar garantida a permeabilidade da via aérea, sendo útil a colocação de um tubo
orofaríngeo, mas é fundamental a manutenção do correcto posicionamento da cabeça em
extensão e elevação do mento.

No caso de a vítima se encontrar em PCR, um reanimador adapta a máscara e mantém o

posicionamento da cabeça, enquanto o outro efectua alternadamente as compressões e as
insuflações.

2.2. Variantes das Técnicas de Ventilação

2.2.1. BOCA-A-BOCA:

 Assegure que a cabeça da vítima permanece em extensão e o mento levantado,

mantendo a palma de uma mão na testa da vítima e os dedos indicador e médio da
outra mão no bordo do maxilar inferior;
 Tape o nariz da vítima pinçando-o entre os dedos polegar e o indicador da mão que
está na testa;
 Mantenha a extensão da cabeça e a elevação do mento sem fechar a boca da
vítima;
 Inspire profundamente, isto é, encha bem o peito com ar;
 Coloque os lábios à volta da boca da vítima, certificando-se que não há fuga de ar;
 Sopre continuamente para o interior da boca da vítima, observando
simultaneamente a expansão do tórax; deverá demorar cerca de 1 Seg.;
 Afaste a sua boca da boca da vítima, mantendo o posicionamento da cabeça da
vítima, para permitir a saída do ar.

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2.2.2. BOCA-NARIZ:

A ventilação boca-a-nariz está recomendada quando é impossível ventilar pela boca, o que
pode acontecer por:
 Impossibilidade de abrir a boca da vítima;
 Existência de lesões graves da face;
 Dificuldade em conseguir uma boa adaptação da boca à boca da vítima.
Para ventilar por este método deve manter a cabeça da vítima inclinada para trás, com
uma mão na testa, usar a outra mão para levantar o maxilar e simultaneamente cerrar os
lábios.
Deve, então, fazer uma inspiração profunda, colocar a sua boca à volta do nariz da vítima e
insuflar, fazendo duas insuflações pausadas (tal como descrito anteriormente). Quando
retira a boca a vítima expira passivamente, podendo ser necessário abrir intermitentemente
a boca da vítima para permitir a expiração.
A técnica de ventilação boca-nariz pode ainda ser adequada para iniciar precocemente a
ventilação no salvamento de vítimas de submersão (afogamento). Neste caso as mãos são
habitualmente necessárias para suportar a cabeça da vítima fora de água podendo não ser
possível efectuar a ventilação boca-a-boca.

2.2.3. BOCA-ESTOMA:

Algumas pessoas, por motivo de doença ou de acidente, são operados à laringe, ficando
com ela total ou parcialmente removida ou mesmo obstruída. Neste caso, as pessoas
passam a respirar por um orifício que comunica directamente com a traqueia e que se situa
na base do pescoço, imediatamente acima do esterno (estoma ou orifício de
traqueostomia).

O procedimento para ventilação boca-estoma é em tudo semelhante à ventilação boca-a-

boca:
 Feche o nariz e a boca da vítima;
 Inspire profundamente;
 Coloque a sua boca à volta do orifício do estoma;
 Sopre lentamente até ver o tórax expandir;
 Retire a boca do estoma para permitir a saída de ar.

SBV.02.11 3 - Abordagem da Via Aérea e Ventilação 67/115

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Nesta situação, não é necessário fazer a extensão da cabeça para permeabilizar a via
aérea, uma vez que o orifício de traqueostomia se encontra localizado em comunicação
directa com a traqueia.
Pode sair ar pela boca e/ou nariz da vítima durante a ventilação boca-estoma, impedindo a
correcta ventilação, o que pode ser evitado encerrando a boca e o nariz da vítima com uma
das mãos.

Pode estar inserida no estoma uma cânula de traqueostomia (tubo de plástico rígido) que
deve ser retirada caso esta não esteja permeável (por exemplo, por acumulação de
secreções) e não for possível a sua desobstrução. Se a cânula estiver permeável a
ventilação pode ser efectuada soprando na cânula.

2.2.4. REANIMAÇÃO SÓ COM COMPRESSÕES:

Há profissionais de saúde e leigos que têm relutância em fazer ventilação boca-a-boca,

especialmente se a vítima em PCR é desconhecida.
Se a via aérea estiver permeável, a respiração agónica ocasional e a retracção passiva do
tórax podem assegurar alguma ventilação, mas só do espaço morto.
Modelos matemáticos demonstram que, na reanimação só com compressões torácicas, as
reservas de oxigénio arterial se esgotam em 2-4 minutos. As compressões torácicas
isoladas podem ser suficientes apenas nos primeiros minutos pós-colapso. No adulto o
resultado da reanimação com compressões torácicas sem ventilação é muito melhor do
que o que acontece nos casos de paragem não asfíxica sem nenhum SBV.
A reanimação só com compressões torácicas não é um método de reanimação eficaz para
paragens cardíacas de origem não cardíaca (por exemplo, afogamento) quer em adultos
quer em crianças.

O método de reanimação preferencial, quer para profissionais quer para leigos, é a

compressão torácica associada à ventilação.

3. ASPIRAÇÃO

Nas situações de obstrução parcial da via aérea por um fluido – vómito, sangue ou
secreções é necessário proceder à aspiração da cavidade oral e da orofaringe, utilizando
para o tal o aspirador de secreções, de forma a manter a permeabilidade da via aérea.

68/115 3 - Abordagem da Via Aérea e Ventilação SBV.02.11

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A aspiração da cavidade oral pode ser feita com uma sonda rígida ‘tipo Yankauer’ ou com
uma sonda de aspiração de maior calibre, sobretudo nos casos em que é preciso aspirar
conteúdo alimentar espesso.

Capítulo 3. Figura 27. Aspirador e aspiração de secreções.

Quando a vítima já tem uma via orofaríngea colocada e é necessário efectuar a aspiração,
para além da aspiração da cavidade oral pode ser necessário também aspirar o seu interior
de forma a manter a permeabilidade da via aérea. Nestas situações deve utilizar-se uma
sonda de calibre apropriado, habitualmente de menor calibre que a utilizada para aspiração
da cavidade oral, de forma a permitir a sua manipulação no interior do tubo.
É necessário ter em atenção que a sonda não deve ser introduzida profundamente, mas
apenas o necessário para aspirar as secreções ou outros fluidos presentes na hipofaringe,
de forma a manter a permeabilidade da via aérea. Introduzir a sonda profundamente terá
como consequência a estimulação das zonas da faringe que condicionam o reflexo de
vómito ou mesmo a indução de um espasmo laríngeo com o consequente agravamento da
obstrução da via aérea.

A aspiração de secreções deve ser feita de forma cuidada para não causar traumatismos
da mucosa da cavidade oral ou da faringe. A sonda deve ser introduzida sem estar em
aspiração e ser retirada em aspiração activa efectuando movimentos circulares suaves.

Os aspiradores de secreções permitem seleccionar diferentes pressões de vácuo para

utilização em adultos ou em crianças.
A aspiração endotraqueal é efectuada com sondas maleáveis e estéreis com o cuidado de
ser feita apenas por breves períodos e precedida por pré-oxigenação com oxigénio a
100%, dado que pode causar hipóxia.

SBV.02.11 3 - Abordagem da Via Aérea e Ventilação 69/115

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TÓPICOS A RETER

 Na reanimação é essencial dominar correctamente as técnicas de permeabilização da

via aérea e ventilação;
 Os profissionais de saúde devem saber utilizar adjuvantes de via aérea e
suplementação com oxigénio dado que aumentam a eficácia da reanimação;
 A entubação endotraqueal é o melhor método para proteger a via aérea e ventilar com
eficácia mas só deve ser tentada por operacionais treinados com elevado nível de
experiência,
 Métodos alternativos como a Máscara Laríngea ou o Combitube são considerados
válidos,
 A cricotirotomia por agulha pode ser necessária como medida ‘life saving’.

70/115 3 - Abordagem da Via Aérea e Ventilação SBV.02.11

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CAPÍTULO 4 – SUPORTE BÁSICO DE VIDA PEDIÁTRICO

OBJECTIVOS

No final desta unidade modular, os formandos deverão ser capazes de:

1. Descrever os elos da Cadeia de Sobrevivência Pediátrica;

2. Reconhecer a importância de cada um dos elos desta cadeia;
3. Compreender as particularidades anatómicas e fisiológicas das crianças que
justificam adaptações dos procedimentos base de SBV;
4. Identificar as principais causas de PCR na idade pediátrica;
5. Listar e descrever as técnicas de reanimação na criança de acordo com o algoritmo;
6. Listar e descrever os passos para colocar a vítima em PLS;
7. Reconhecer a obstrução da via aérea na criança;
8. Listar e descrever a sequência de procedimentos adequada à desobstrução da via
aérea, de acordo com o grupo etário.

SBV.02.11 4 – Suporte Básico de Vida Pediátrico 71/115

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INTRODUÇÃO

A criança tem particularidades anatómicas e fisiológicas pelo que é necessário adaptar os

procedimentos de SBV a essas características.

No essencial, os princípios gerais são os mesmos do adulto, existindo no entanto algumas

diferenças que importa detalhar. Todas as estruturas anatómicas são mais frágeis pelo que
todas as manobras têm que ser feitas com maior suavidade para não causar traumatismos
à criança.

A criança está particularmente sujeita a situações de obstrução da via aérea dado que é de
menor diâmetro e colapsa com facilidade. Também a língua, de dimensões relativas
maiores, mais facilmente causa obstrução da via aérea.

A frequência cardíaca (FC) nas crianças é mais elevada que nos adultos e a manutenção
de uma circulação adequada está muito dependente desta, isto é, só pelo facto de
apresentar uma FC baixa a criança pode apresentar sinais de insuficiência circulatória.

Como veremos mais adiante, face a uma FC baixa e sinais de má perfusão periférica é
necessário proceder como se de ausência de sinais de vida se tratasse.

A criança está também predisposta a desenvolver com maior facilidade processos de

hipotermia quando exposta, pelo que o controlo da sua temperatura deverá ser um aspecto
a ter em atenção, evitando exposições prolongadas e tentando manter o ambiente onde se
encontra aquecido

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1. A CADEIA DE SOBREVIVÊNCIA PEDIÁTRICA

A cadeia de sobrevivência pediátrica corresponde a um conjunto de acções que se

considera, melhoram o prognóstico das crianças em situação de emergência. Os
componentes desta cadeia diferem dos descritos para o adulto, por factores que se
prendem com a epidemiologia (causas) da PCR na criança.

Os 4 elos que compõem a Cadeia de Sobrevivência Pediátrica são:

 A Prevenção da Paragem Cardio-Respiratória;

 O Suporte Básico de Vida;
 A Activação do Sistema de Emergência Médica – 112;
 O Suporte Avançado de Vida.

Capítulo 4. Figura 28. Cadeia de sobrevivência pediátrica

1.1. Prevenção da Paragem Cardio-Respiratória

É fundamental reconhecer precocemente os sinais de PCR na criança.

Ao contrário do que acontece com o adulto, em Pediatria, a PCR não é, habitualmente, um
acontecimento súbito. As causas mais frequentes são relacionadas com a via aérea e a
ventilação. Na criança são raros os acidentes cardíacos primários pelo que é fundamental
e prioritário permeabilizar a via aérea e restabelecer a respiração. Nas crianças com
patologia cardíaca congénita a PCR pode ser de causa primária cardíaca.

Tipicamente a PCR na criança é o resultado final de um processo de deterioração

progressiva da função respiratória e, posteriormente, circulatória. Inicialmente a
insuficiência respiratória corresponde a um estado de compensação, mas, com o

SBV.02.11 4 – Suporte Básico de Vida Pediátrico 73/115

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agravamento da hipóxia, rapidamente se deteriora ocorrendo paragem respiratória, seguida

de paragem cardíaca.

Na criança com menos de 1 ano a principal causa de PCR é, primariamente, respiratória

(infecções, obstrução da via aérea, pré-afogamento) entretanto, após o 1.º ano de vida a
causa de PCR está frequentemente relacionada com trauma.

As situações em que a criança está mais vezes em risco acontecem em casa ou próximo,
habitualmente com alguém conhecido por perto. A maioria das emergências pediátricas
será abordada inicialmente por um não-especialista em Pediatria.
Compreende-se portanto que a ‘Prevenção’ tem particular importância uma vez que, se a
situação de insuficiência respiratória for detectada precocemente e tratada de forma
adequada, pode ser evitada a PCR.

A palpação de pulso não deve ser entendido como o principal sinal de PCR. Mesmo os
profissionais de saúde terão dificuldade em confirmar ou excluir, com absoluta certeza, a
presença de pulso em menos de 10 segundos nas crianças.

1.2. Suporte Básico de Vida

O início de SBV o mais rápido possível é fundamental. Na criança a instituição precoce, de

SBV eficaz está associada a recuperação de sinais de circulação e ventilação com
recuperação total, sem défices neurológicos.

Na criança que não responde, não respira normalmente, e não apresenta sinais de vida
(abertura dos olhos, movimento ou tosse), deve ser iniciado de imediato o SBV, com
compressões e insuflações.
Os profissionais de saúde, caso tenham experiência, poderão optar por, adicionalmente,
palpar o pulso para decidir o início das compressões, desde que essa decisão seja tomada
até 10 segundos.

O SBV deve ser de qualidade: as compressões devem ser efectuadas com uma frequência
de 100 por minuto (até um máximo de 120/min), devem deprimir o tórax 1/3 do seu
diâmetro antero-posterior (cerca de 4 cm no lactente e 5 cm na criança com mais de 1

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ano), deve ocorrer a completa re-expansão do tórax entre as compressões, e finalmente,

estas devem ser ininterruptas (planeando as acções de modo a minimizar as pausas).

1.3. Activação do Sistema de Emergência Médica

A activação do sistema de emergência médica deve ser feita após ter efectuado cerca de 1
minuto de SBV, excepto no caso específico (e pouco frequente) de crianças com doença
cardíaca conhecida ou história de arritmias, em que deve ligar 112 antes de iniciar o SBV.

1.4. Suporte Avançado de Vida

Neste elo inclui-se a Desfibrilhação. O uso de Desfibrilhador Automático Externo (DAE)

está indicado nas crianças com mais de 1 ano.

2. SUPORTE BÁSICO DE VIDA EM PEDIATRIA

O conceito de Suporte Básico de Vida Pediátrico pressupõe um conjunto de procedimentos

encadeados com o objectivo de fornecer oxigénio ao cérebro e coração, sem recurso a
equipamentos diferenciados, até que o suporte avançado de vida possa ser instituído.

Do ponto de vista do SBV pediátrico definem-se 3 grupos etários:

 O neonato - recém-nascido nas primeiras horas de vida;
 O lactente - até ao ano de idade;
 A criança - de 1.º ano até à puberdade.

O SBV em recém-nascidos nas primeiras horas de vida tem algumas particularidades que
devem ser do conhecimento de todos os que podem estar envolvidos no seu cuidado,
desde o momento do parto. Este campo particular do SBV pediátrico deve, portanto, ser do
conhecimento dos profissionais de saúde.

SBV.02.11 4 – Suporte Básico de Vida Pediátrico 75/115

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Após as primeiras horas de vida as diferenças de procedimentos devem ser baseadas no

tamanho da criança, mais do que na idade.
A diferença entre uma criança de 10 meses e de 18 meses é pequena. É possível que uma
criança de 20 meses ou mesmo 2 anos tenho um tamanho mais apropriado à aplicação
das manobras de SBV recomendadas para o lactente.
A partir da adolescência, que corresponde ao final da infância, devem ser utilizados os
algoritmos do adulto.

Ao contrário do que acontece no algoritmo de SBV do Adulto, em que a sequência das

acções (30 compressões para 2 insuflações ou 30:2) é comum a todos os reanimadores -
profissionais de saúde ou não - a sequência das acções no SBV Pediátrico difere de
acordo com o número de reanimadores e com a formação/preparação base destes.

Assim, definem-se 3 grupos diferentes:

 Profissionais de saúde:
 Devem utilizar a sequência 15:2;
 Prestadores de cuidados a crianças (educadores, professores, etc.):
 Podem aprender e treinar a sequência 15:2;
 Podem utilizar a sequência 30:2 se estiverem sozinhos;
 Leigos (não profissionais de saúde, sem dever de cuidar de crianças):

 Devem utilizar a sequência 30:2 (trata-se de adaptar o SBV do adulto).

A forma mais simples, para o utilizador comum e que aprendeu SBV, será adaptar o
algoritmo de SBV do adulto à vítima em idade pediátrica, pois é preferível que faça algum
SBV do que nenhum.

2.1. Etapas e Procedimentos

O SBV inclui as seguintes etapas:

 Avaliação inicial;
 Manutenção de via aérea permeável;
 Compressões torácicas e ventilação com ar expirado.

76/115 4 – Suporte Básico de Vida Pediátrico SBV.02.11

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A sequência de procedimentos, após a avaliação inicial, segue as etapas ‘ABC’, com as

iniciais a resultarem dos termos ingleses Airway, Breathing e Circulation:
A - Via Aérea (Airway);
B - Ventilação (Breathing);
C - Circulação (Circulation).

Como em qualquer outra situação, deve começar por avaliar as condições de segurança
antes de abordar a criança.

Como referido anteriormente, o conceito de SBV implica que seja praticado sem recurso a
qualquer equipamento específico. A utilização de algum equipamento para permeabilizar a
via aérea (exemplo: tubo orofaríngeo) ou de máscara facial para insuflação com ar
expirado (exemplo: máscara de bolso) implica a designação de ‘SBV com adjuvantes de
via aérea’.

2.1.1. POSICIONAMENTO DA VÍTIMA E DO REANIMADOR

As manobras de SBV devem ser executadas com a vítima em decúbito dorsal, no chão ou
num plano duro.

Se a criança se encontrar, por exemplo, numa cama, as manobras de SBV,

nomeadamente as compressões torácicas, não serão eficazes uma vez que a força
exercida será absorvida pelas molas ou espuma do próprio colchão. Se a criança se
encontrar em decúbito ventral, se possível, deve ser rodada em bloco, isto é, mantendo o
alinhamento da cabeça, pescoço e tronco.

O reanimador deve posicionar-se junto da vítima para que, se for necessário, possa fazer
insuflações e compressões sem ter que fazer grandes deslocações.

2.1.2. SEQUÊNCIAS DE ACÇÕES

A avaliação inicial consiste em:
 Avaliar as condições de segurança no local;
 Avaliar se a vítima responde;

SBV.02.11 4 – Suporte Básico de Vida Pediátrico 77/115

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Depois de assegurar que estão garantidas as condições de segurança, aproxime-se da

criança avalie se esta responde, perguntando em voz alta ‘Estás bem? Sentes-te bem?’,
enquanto a estimula batendo suavemente nos ombros. Tratando-se de uma criança
pequena não a deve abanar, estimule-a mexendo nas mão e / ou nos pés ao mesmo
tempo que chama em voz alta.

Bebé…
Bebé… Estás bem?
Sentes-te bem?

Capítulo 4. Figura 29. Avaliação da resposta.

Se a criança responder, se mexer ou cumprir instruções que lhe são dadas (como abrir os
olhos ou apertar a mão), deixá-la na posição em que está, ou na que ela pretender adoptar
e ir pedir ajuda se necessário, reavaliando-a frequentemente.

Se a criança não responder, e estiver sozinho, peça ajuda gritando em voz alta ‘Preciso
de ajuda! Está aqui uma criança desmaiada!’. Não abandone a criança e prossiga a
avaliação.
Se estiver alguém consigo, informe o segundo reanimador e prossiga a avaliação;

AJUDA!
Está aqui uma
criança desmaiada!

Capítulo 4. Figura 30. Pedido de ajuda.

A etapa seguinte é a via aérea - A.

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Também nas crianças inconscientes, o relaxamento do palato mole e da epiglote pode

causar obstrução da via aérea.
Assim, é importante proceder à permeabilização da via aérea:

 Desaperte a roupa da criança e exponha o tórax;

 Se visualizar corpos estranhos na boca (comida, objectos, secreções) deve removê-
los. Não deve perder tempo a inspeccionar a cavidade oral;
 Coloque a palma de uma mão na testa da vítima e os dedos indicador e médio da
outra mão no bordo do maxilar inferior;
 Permeabilize a via aérea efectuando simultaneamente a extensão da cabeça
(inclinação da cabeça para trás) e elevação do maxilar inferior (mento ou queixo).
Se não conseguir ou tiver dúvidas acerca da abertura da VA, deve efectuar a
manobra de protusão (ou sub-luxação) da mandíbula (ou maxilar inferior).

Nos lactentes e nas crianças pequenas a protusão da mandíbula é facilmente conseguida

colocando apenas 1 ou 2 dedos no ângulo da mandíbula e empurrando-a para a frente.
Se for necessário para manter a abertura da VA, associada à protusão da mandíbula,
poderá efectuar alguma extensão da cabeça, de modo progressivo até conseguir esse
objectivo.

Capítulo 4. Figura 31. Permeabilização da via aérea com extensão da cabeça e elevação do mento.

No lactente em decúbito dorsal, a cabeça fica habitualmente flectida em relação ao

pescoço. Deve ser efectuada uma ligeira extensão da cabeça de forma a obter uma
‘posição neutra’, isto é, a face do lactente fica paralela ao plano onde está deitado. Deve
ter muito cuidado para não pressionar os tecidos moles abaixo do queixo pois pode causar
obstrução da via aérea.

SBV.02.11 4 – Suporte Básico de Vida Pediátrico 79/115

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Capítulo 4. Figura 32. ‘Posição neutra’ na extensão da cabeça no lactente.

Após ter efectuado a permeabilização da via aérea passe à avaliação da existência de

Ventilação (respiração) - B

Para verificar se ventila normalmente deve manter a permeabilidade da via aérea,

aproximar a sua face da face da criança olhando para o tórax e:
 VER - se existem movimentos torácicos;
 OUVIR - se existem ruídos de saída de ar pela boca ou nariz da vítima;
 SENTIR - na sua face se há saída de ar pela boca ou nariz da vítima;

Deverá Ver, Ouvir e Sentir (VOS) até 10 segundos.

Se a criança respira normalmente e não há evidência de trauma, coloque-a em posição

de recuperação, peça ajuda e reavalie periodicamente se mantém ventilação adequada.

Capítulo 4. Figura 33. Pesquisa de respiração normal (VOS).

A posição de recuperação usada nas crianças obedece aos mesmos princípios da PLS do
adulto e pode ser usada a mesma técnica. Nos lactentes sugere-se a colocação em
decúbito lateral, usando uma almofada ou um lençol dobrado, colocado por trás, a nível
das costas, para manter a posição estável.

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Capítulo 4. Figura 34. Posição de recuperação.

Se a criança não respira normalmente mantenha a permeabilidade da via aérea e inicie

a ventilação com ar expirado, efectuando 5 insuflações.

Cada insuflação de ar deve ser lenta e feita durante 1 - 1,5 Seg., com um volume de ar
suficiente para causar uma expansão torácica visível e após cada insuflação, deve afastar
a boca e manter a via aérea permeável para permitir a expiração e repetir o procedimento,
voltando a encher o peito de ar antes de cada insuflação para melhorar o conteúdo de
oxigénio no ar expirado que irá insuflar.

Na criança (do 1.º ano até aos sinais de puberdade) utilizar a técnica de ventilação boca-
a-boca ou boca-máscara, tal como descrito para o adulto.

Capítulo 4. Figura 35. Ventilação boca-máscara na criança.

No lactente a técnica alternativa é a ventilação boca-a-boca e nariz:

 Mantenha a permeabilidade da via aérea, assegurando que a cabeça está em

posição neutra;
 Encha o peito de ar e adapte a sua boca à volta da boca e do nariz do lactente;
 Sopre para o interior da boca e nariz, lentamente durante 1 a 1,5 Seg., de forma a
causar uma expansão torácica adequada, isto é, tal como numa respiração normal.

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Capítulo 4. Figura 36. Ventilação boca-a-boca e nariz no lactente.

Nas situações em que não consegue efectuar uma boa adaptação da boca à volta da boca
e nariz é igualmente adequado efectuar ventilação boca-a-boca ou boca-nariz e mais uma
vez se recorda que não é a idade que marca o limite mas efectivamente o tamanho da
vítima.

Embora as máscaras de bolso com válvula unidireccional sejam de tamanho único é,

igualmente, possível efectuar ventilação boca-máscara na criança ou mesmo no lactente.
Nestes casos a adaptação da máscara à face da criança é feita em posição invertida, em
relação ao anteriormente descrito, isto é, colocando o vértice da máscara virado para o
queixo.

Capítulo 4. Figura 37. Ventilação com máscara de bolso.

Se tiver dificuldade em conseguir insuflações eficazes pode existir obstrução da Via

Aérea (OVA). Se for o caso:
 Abra a boca da vítima e procurar objectos visíveis; se existirem remova-os;
 Reposicione a cabeça de forma a permeabilizar adequadamente a via aérea,
tentando outro método (exemplo: protusão da mandíbula);
 Tente ventilar de novo, fazendo-o somente até cinco tentativas;

 Se apesar de tudo não conseguir, passe às compressões torácicas.

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Capítulo 4. Figura 38. Pesquisa de corpos estranhos

A pesquisa de corpos estranhos na cavidade oral através da exploração digital ‘às cegas’
não deve ser feita.

A introdução do dedo (pinça ou sonda de aspiração), apenas deve ser feita para remover
um corpo estranho visível, sempre com o máximo cuidado para não empurrar o objecto.

Após 5 insuflações volte a pesquisar a existência de respiração normal, e, se estiver

bem treinado pode pesquisar pulso/sinais de circulação.
Procure os seguintes sinais, durante não mais de 10 segundos:
 Presença de respiração normal, efectuando o VOS;
 Movimentos, incluindo a Tosse;
 Existência de pulso, com FC > 60 bpm.

Capítulo 4. Figura 39. Pesquisa de sinais de circulação.

Só deve tentar palpar o pulso se tiver experiência/treino.

No lactente deve palpar o pulso braquial, na parte interna do braço, e na criança o pulso
carotídeo. Em qualquer dos grupos pode palpar o pulso femoral.

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Se a criança apresenta sinais de circulação mas não respira, continue insuflação com ar
expirado até que esta respire normalmente. Insufle a 12 a 20 ciclos por minuto.

Reavalie periodicamente; ao fim de 1 minuto:

Se a criança recuperar a respiração normal, coloque-a em posição de recuperação;
Se não respirar normalmente e estiver sozinho, deve ir pedir ajuda (ligar 112), levando
se possível a criança consigo, de forma a manter o SBV.

Se detectar pulso palpável, deve contar a frequência cardíaca; se esta for < 60 / minuto e
existirem sinais de má perfusão periférica deve igualmente iniciar compressões torácicas
tal como na ausência de sinais de circulação.

Na ausência de sinais de vida ou se a criança está inconsciente e não tem a certeza

de ter palpado pulso com FC > 60 bpm, deve iniciar compressões torácicas.

As compressões torácicas, tanto nos lactentes como nas crianças, devem ser efectuadas
sobre a metade inferior do esterno, um dedo acima do apêndice xifóide que, percorrendo
uma das grelhas costais inferiores, se localiza onde as duas se encontram.

As compressões devem ser realizadas de forma a causar uma depressão de

aproximadamente um terço da altura do tórax (ou seja, cerca de 4 cm no lactente e 5 cm
na criança), a uma frequência de 100 por minuto (no máximo de 120 por minuto).

Entre as compressões é fundamental que permita a completa re-expansão torácica,

aliviando totalmente a pressão exercida sobre o tórax, sem, no entanto, retirar as mãos do
local das compressões.

É diferente a forma de realizar correctamente as compressões torácicas nas crianças e nos

lactentes.

Técnica para executar compressões torácicas nas crianças:

 Ajoelhe-se junto da criança;
 Palpe o bordo inferior da grelha costal e localize o apêndice xifóide;

84/115 4 – Suporte Básico de Vida Pediátrico SBV.02.11

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 Coloque o bordo de uma mão um dedo acima do apêndice xifóide;

 Levante os dedos de forma a não comprimir as costelas;
 Mantendo o braço esticado, sem flectir o cotovelo, posicione-se de forma que o
ombro fique perpendicular ao ponto de apoio da mão;
 Pressione o tórax cerca de um terço da sua altura (pelo menos 4 cm no lactente e 5
cm na criança);

Capítulo 4. Figura 40. Compressões torácicas na criança.

 Alivie a pressão sem retirar a mão do esterno;

 Repita o procedimento 15 vezes a uma frequência de pelo menos 100 / min (no
máximo de 120/min); Recomenda-se que comprima ‘com força e rapidez’;
 Permeabilize a via aérea e efectue duas insuflações;
 Mantenha compressões e insuflações na relação de 15:2.

Não deve ser apenas a idade da criança a determinar a técnica a aplicar. Nas crianças
maiores poderá ser necessário usar o mesmo método do adulto, ou seja, sobrepor a outra
mão à que se encontra um dedo acima do apêndice xifóide, entrelaçar os dedos e levantá-
los de forma a não exercer pressão sobre o hemitórax oposto, mantendo os braços
esticados e sem flectir os cotovelos, pressionar verticalmente sobre o esterno. Neste caso
é usada também a relação compressões insuflações 15:2.

Técnica para executar compressões torácicas nos lactentes - 2 dedos:

 Mantenha a permeabilidade da via aérea, mantendo a cabeça em posição neutra,

com uma mão na cabeça do lactente;

SBV.02.11 4 – Suporte Básico de Vida Pediátrico 85/115

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 Coloque a ponta de dois dedos sobre o terço inferior do esterno do lactente um

dedo acima do apêndice xifóide;
 Comprima o tórax na vertical, com a ponta dos dedos, de forma a causar uma
depressão de cerca de 1/3 da sua altura;
 Alivie a pressão de forma a permitir ao tórax retomar a sua forma e volte a
comprimir de forma a conseguir uma frequência de pelo menos 100 / min.;
Recomenda-se que comprima ‘com força e rapidez’;
 Faça 15 compressões seguidas de 2 insuflação e assim sucessivamente (15:2);

Capítulo 4. Figura 41. Compressões torácicas no lactente.

 Para evitar perdas de tempo desnecessárias, os dedos devem permanecer sobre o

tórax, sem exercer pressão enquanto se fazem as insuflações;

Capítulo 4. Figura 42. Insuflações na criança.

Capítulo 4. Figura 43. Insuflações sem perder a referência do ponto das compressões torácicas.

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No caso de estarem presentes dois reanimadores profissionais de saúde, e se a

estrutura física da criança o permitir, deve ser usada preferencialmente a técnica de
compressão com os 2 polegares.

Neste caso, um dos reanimadores efectua compressões e o outro as insuflações, da

seguinte forma:
 O reanimador que efectua as compressões deve estar colocado aos pés do
lactente;
 Coloque os dois polegares lado a lado no meio do esterno, com a ponta apontando
para a cabeça, no local já anteriormente referido para as compressões e segurar o
lactente envolvendo o tórax com ambas as mãos;
 Se o lactente é muito pequeno poderá ser necessário sobrepor os dois polegares de
forma a não comprimir sobre as costelas;
 Pressione o tórax causando uma depressão de cerca de um terço da sua altura;
 Alivie a pressão de forma a permitir ao tórax retomar a sua posição inicial e voltar a
comprimir a uma frequência de pelo menos 100 por minuto;
 O reanimador que efectua as insuflações deve estar colocado acima da cabeça do
lactente; deve fazer duas insuflação após cada série de 15 compressões, utilizando
sempre que possível o suplemento de oxigénio.

Capítulo 4. Figura 44. Insuflações e compressões torácicas com dois reanimadores.

Caso estejam presentes dois reanimadores um inicia o SBV enquanto o outro vai ligar
112, logo que detectada a PCR.

Caso esteja presente apenas um reanimador devem ser mantidas as manobras de SBV
durante 1 minuto (5 ciclos de 15:2, ou 3 ciclos 30:2 se for o caso) altura em que, se ainda
estiver sozinho, deverá ir pedir ajuda ligando 112.

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No caso dos lactentes, ou sempre que a criança seja suficientemente pequena para ser
transportada ao colo, deve levá-la consigo para manter as manobras de SBV durante esse
período de tempo.

Após o pedido de ajuda apenas deverá reavaliar o lactente ou a criança se, quando a
deixou para pedir ajuda, ela apresentava sinais que entretanto pudessem ter-se
deteriorado (como a existência de respiração normal e / ou pulso). Caso contrário deve
reiniciar de imediato as compressões torácicas.

A única excepção a realizar 1 minuto de SBV antes de pedir ajuda é o caso duma criança
que colapsa subitamente perante o reanimador, e este se encontra sozinho com a vítima.
Neste caso a causa provável da paragem cardíaca é uma arritmia e a criança pode
necessitar de desfibrilhação.

Após o pedido de ajuda deve regressar para junto da criança e continuar as manobras de
SBV de forma ininterrupta, até que:
 Chegue ajuda diferenciada;
 A criança recupere sinais de vida: comece a acordar, inicie movimentos, abra os
olhos e respire normalmente, ou apresente pulso palpável com FC > 60 bpm;
 Fique exausto e incapaz de continuar o SBV.

Nas situações de PCR só deve interromper as manobras de SBV, para reavaliação da

criança, caso esta apresente algum sinal de vida: respiração normal, tosse, presença de
movimentos ou abertura dos olhos.
Nesse caso o reanimador deve confirmar a presença de respiração normal, efectuando o
VOS.

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SUPORTE BÁSICO DE VIDA PEDIÁTRICO

Garantir Condições de SEGURANÇA

Inconsciente?

Gritar por
AJUDA

Permeabilizar a
Via Aérea

Não Respira Normalmente?

Gasping?

5 Insuflações

Sem SINAIS DE VIDA?

(sem pulso ou FC < 60 bpm)

Continuar até:
15 Compressões torácicas  A vítima recuperar:
 Movimento;
 Abertura dos olhos;
 Respiração Normal;
 Chegada de ajuda
2 Insuflações diferenciada;
15 Compressões  Exaustão.

Capítulo 4. Esquema 3. Algoritmo de SBV Pediátrico.

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3. SUPORTE BÁSICO DE VIDA EM NEONATOLOGIA

A reanimação dos neonatos, isto é, dos recém-nascidos no período imediatamente após o

parto e nas primeiras horas de vida, tem algumas particularidades e diferenças
relativamente ao algoritmo base de SBV pediátrico.

Estima-se que cerca de 8 a 10 em cada 1000 recém-nascidos poderá necessitar de

reanimação. Sabe-se que em algumas situações (ex: apresentações complexas) o risco de
necessidade de reanimação é frequente, no entanto, qualquer recém-nascido pode de
forma inesperada necessitar de reanimação. É fundamental que todos os profissionais que
possam vir a estar envolvidos na prestação de cuidados durante o parto, tenham treino
adequado em reanimação neonatal.

Logo após o parto, a grande prioridade é o estabelecimento de respiração adequada.

Normalmente, mesmo quando já ocorreu alguma deterioração da função cardíaca existe
uma boa resposta à ventilação e oxigenação, não sendo, habitualmente, necessário
efectuar compressões torácicas.

Manter o neonato aquecido é outro aspecto fundamental. Para tal é necessário secá-lo,
dado que com a pele húmida o neonato perde rapidamente calor.

Por se revestir de particularidades, este tema será abordado noutro capítulo.

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4. OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA NA IDADE PEDIÁTRICA

4.1. Causas e Reconhecimento

Ao contrário do que acontece no adulto, a obstrução da via aérea (OVA) nas crianças é
uma situação mais frequente.

A maioria das situações de OVA nas crianças ocorre durante a alimentação ou quando as
crianças estão a brincar com objectos de pequenas dimensões. Muitas vezes são
situações presenciadas pelo que o socorro pode ser iniciado de imediato, ainda com a
vítima consciente.

Na criança, a obstrução da via aérea por corpo estranho (OVA CE) manifesta-se por
dificuldade respiratória de início súbito com tosse e estridor. Estes mesmos sinais também
podem surgir na obstrução da via aérea por infecção ou inflamação, como na epiglotite,
mas o seu início é habitualmente menos abrupto e acompanhado por febre. Nestas
situações não está indicado proceder a manobras de desobstrução da via aérea.
Deve-se suspeitar de OVA:
 Se a alteração do estado da criança for muito súbita;
 Se não existirem outros sinais de doença;
 Se existir história de a criança ter comido ou brincado com objectos de pequenas
dimensões imediatamente antes do início dos sintomas.

4.2. Classificação

A obstrução da via aérea pode ser grave ou ligeira.

Se a obstrução é ligeira, provavelmente por ser parcial, a criança tosse, consegue falar ou
chorar, faz algum ruído a respirar e pode estar agitada. Neste caso, desde que a criança
consiga tossir, não deve interferir, encorajando-a apenas a continuar a tossir. Quando a
obstrução é total o quadro é de obstrução grave, a criança não consegue tossir, falar ou
chorar e não se ouve qualquer ruído respiratório. Pode inicialmente manter-se reactiva ou
ficar inconsciente.

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Na obstrução total da via aérea é necessário actuar rapidamente, caso contrário, em

poucos minutos a PCR será inevitável.

Sinais de obstrução da via aérea por corpo estranho (OVA CE) ligeira e grave na
criança

Sinais gerais de OVA

Episódio testemunhado
Tosse / sufocação
Início súbito
História de refeição recente / pequenos objectos na boca

OVA CE Grave OVA CE Ligeira

 Tosse ineficaz
 Tosse eficaz
 Incapaz de falar ou vocalizar
 Choro ou resposta verbal
 Tosse silenciosa
 Tosse audível
 Respiração ineficaz
 Capaz de inspirar antes de tossir
 Cianose
 Reactivo
 Diminuição do estado de consciência

Várias técnicas e várias sequências de actuação têm sido defendidas em relação à

desobstrução da via aérea nas crianças, sendo difícil provar o benefício indiscutível de
umas sobre as outras.

Nos lactentes podem ser utilizadas pancadas inter-escapulares e compressões

torácicas.
Nas crianças com mais de 1 ano são usadas pancadas inter-escapulares e
compressões abdominais.

As compressões abdominais estão contra-indicadas nos lactentes com menos de 1 ano

pelo perigo de causarem lesões nos órgãos intra-abdominais.

O objectivo de qualquer das manobras recomendadas é provocar um aumento súbito da

pressão intra-torácica, que funcione como uma ‘tosse artificial’ e desobstrua a via aérea.

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OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA POR CORPO ESTRANHO NA CRIANÇA

Garantir Condições de SEGURANÇA

Consciente?
Sinais de OVA?

Avaliar a GRAVIDADE

Tosse INEFICAZ Tosse EFICAZ

INCONSCIENTE ENCORAJAR TOSSE

CONSCIENTE
Vigiar agravamento / tosse ineficaz
5 Pancadas inter-escapulares
Ou até resolução da obstrução
Ligar 112 5 Compressões
 Torácicas no lactente
 Abdominais na criança> 1 ano

Permeabilizar VA
5 Insuflações

Iniciar SBV

Capítulo 4. Esquema 4. Algoritmo de Desobstrução da Via Aérea por Corpo Estranho – Criança.

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4.3. Sequência de Actuação na OVA no Lactente

Consciente:

 Segure o lactente em decúbito ventral com a cabeça mais baixa que o resto do corpo,
suportando a cabeça com uma mão e apoiando o tórax no antebraço e / ou na coxa
(neste último caso deverá estar sentado);
 Aplique pancadas inter-escapulares (nas costas, entre as duas omoplatas) com o
bordo da mão, usando uma força adequada ao tamanho da criança, para tentar
remover o corpo estranho. Se necessário aplicar até um total de 5 pancadas inter-
escapulares;

Capítulo 4. Figura 45. Pancadas inter-escapulares no lactente.

 Se não conseguir deslocar o objecto e remover o corpo estranho, passe à aplicação

de compressões torácicas;

 Com uma mão, segure a cabeça do lactente na região occipital e rode-o em bloco,
para que este fique em decúbito dorsal sobre o outro antebraço. Mantenha a
cabeça a um nível inferior ao do resto do corpo;

Capítulo 4. Figura 46. Compressões torácicas no lactente.

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 Faça compressões torácicas, tal como explicado na técnica de compressões

torácicas com 2 dedos, mas mais lentas (frequência aproximada de 20 / minuto) e
abruptas, com o objectivo de deslocar o corpo estranho;
 Faça até 5 compressões, se necessário, para tentar desobstruir a via aérea;
 Após as 5 compressões torácicas inspeccione a cavidade oral, removendo algum
objecto apenas se for visível;
 Repita sequências de 5 pancadas inter-escapulares / 5 compressões torácicas até
a obstrução ser resolvida ou o lactente ficar inconsciente.

4.4. Sequência de Actuação na OVA na Criança

Consciente:
 Se a criança consegue respirar e tossir deve apenas encorajá-la a tossir;

 Se a tosse for ineficaz ou a criança desenvolver dificuldade respiratória marcada é

necessário actuar rapidamente. Grite imediatamente por ajuda e avalie o estado de
consciência da criança;
 Aplique pancadas inter-escapulares, até um total de 5 (se necessário);
 Se a obstrução persiste efectue compressões abdominais – manobra de Heimlich,
até 5 tentativas;

Capítulo 4. Figura 47. Pancadas inter-escapulares e compressões abdominais na criança

 Verifique se houve saída do corpo estranho;

 Repita a sequência, anteriormente descrita, até resolução da obstrução ou até a
criança ficar inconsciente.

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No lactente ou na criança, enquanto não ocorrer a resolução e se mantiver consciente, a

sequência deve ser mantida sem que se abandone a vítima; deve no entanto tentar
gritar por ajuda, ou enviar alguém para pedir ajuda se ainda não foi feito.

No lactente ou na criança, se a obstrução for resolvida, com a expulsão do corpo estranho,

deve ser feita uma avaliação do estado da vítima. É possível que parte do corpo estranho
que causou a obstrução ainda permaneça no tracto respiratório. Se existir qualquer dúvida
deve ser procurada ajuda médica.

A aplicação em crianças da manobra de Heimlich requer que o reanimador se coloque de

joelhos atrás da vítima em vez de permanecer de pé.

As compressões abdominais poderão eventualmente causar lesões internas, assim,

quando tiverem sido efectuadas, as crianças assim tratadas devem ser examinadas por um
médico.

4.5. Sequência de Actuação na OVA no Lactente ou na Criança

Inconsciente
 Após confirmar que a criança está inconsciente e ainda estiver sozinho, deve activar o
sistema de emergência médica ligando 112, ou, se possível, envie alguém para pedir
ajuda;

 Não abandone a vítima neste momento;

 Coloque o lactente ou a criança sobre uma superfície plana e dura;
 Verifique a existência de algum corpo estranho na boca e se for visível remova-o;

 Não tente efectuar a manobra digital para retirar o corpo estranho, se este não estiver
visível, nem repita este procedimento continuamente;
 Tente efectuar 5 insuflações, verificando a eficácia de cada insuflação: se a
insuflação não promove a expansão torácica, reposicione a cabeça antes de nova
tentativa;
 Inicie SBV (5 ciclos de 15:2 ou 3 ciclos de 30:2);
 Pesquise a cavidade oral antes de tentar efectuar as insuflações;

 Se for observado um corpo estranho, deve tentar removê-lo através da manobra digital
(também pode ser usada uma pinça ou um aspirador de secreções).

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No lactente ou na criança, sempre que parecer que a obstrução foi resolvida, deve ser
permeabilizada a via aérea, como anteriormente referido, e reavaliada a respiração
(VOS).

Se continuar sem respirar normalmente fazer novamente 5 insuflações e reiniciar o

algoritmo de SBV.

Se a criança recuperar consciência e a sua respiração se tornar eficaz, deverá ser

colocada na posição de recuperação, vigiando e reavaliando continuamente o nível de
consciência e a respiração até à chegada da ajuda diferenciada.

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TÓPICOS A RETER

 Todos os elos da cadeia de sobrevivência pediátrica são igualmente importantes;

 Há diferenças na reanimação de acordo com a idade/tamanho da criança;

 Na criança que não responde, a respiração agónica (‘gasping’) e a FC < 60 bpm devem
ser considerados sinais de PCR;
 O SBV deve ser de qualidade e ininterrupto;

 As compressões torácicas devem ser de elevada qualidade, devem deprimir o esterno

pelo menos 1/3 do diâmetro do tórax, ao ritmo de pelo menos 100 compressões minuto
e permitir uma boa re-expansão torácica;
 A OVA pode evoluir rapidamente para PCR, pelo que é importante reconhecer e tratar
precocemente.

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Bibliografia

1. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 – Resuscitation 2010;81:

2. Manual do Centro de Orientação de Doentes Urgentes – INEM, 2010;
3. Manual de Tripulante de Ambulância de Transporte – INEM, 2ª Edição, 2010;
4. Manual de Desfibrilhação Automática Externa – INEM, 2010;
5. Manual de Suporte Avançado de Vida – INEM, 2ª edição, 2011;
6. Decreto-Lei n.º 220/2007, de 29 de Maio
7. Lei nº 141/99 de 28 de Agosto;
8. Lei n.º 45/2004 de 19 de Agosto;
9. Decreto-Lei n.º 131/95 de 6 de Junho;
10. Decreto-Lei n.º 82/2009 de 2 de Abril;
11. Nolan JP, Hazinski MF, Billi JE, et al. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Part 1: Executive Summary.
Resuscitation In Press.
12. Biarent D, Bingham R, Eich C, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 6.
Pediatric Life Support. Resuscitation 2010; 81.
13. Wyllie J, Richmond S. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 7. Resuscitation
of babies at birth. Resuscitation 2010; 81.
14. Soar J, Perkins GD, Abbas G, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 8.
Cardiac arrest in special circumstances: electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia,
hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution. Resuscitation 2010; 81.
15. Soar J, Monsieurs KG, Ballance J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section
9. Principles of education in resuscitation. Resuscitation 2010; 81.
16. www.inem.pt

SBV.02.11 Bibliografia 99/115

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