Guia de Procedimentos de Enfermagem de Reabilitação PDF Final

Trabalho de Enfermagem de Reabilitação
Guia de Procedimentos de Enfermagem

de Reabilitação
Autores:
Alunos do 4º Curso de Pós Licenciatura de Especialização em

Enfermagem de Reabilitação
Vila Nova de Famalicão
2016
Curso de Pós Licenciatura de Especialização em Enfermagem

de Reabilitação
Autores:
Capítulo I: Reabilitação em Doentes com Patologia Respiratória

- Reeducação funcional respiratória – Enfermeiro Lázaro Rodrigues e
Enfermeira Marlene Caetano Miranda
- Drenagem clássica de secreções – Enfermeira Ana Isabel Meireles
- Eliminação de secreções: Tosse - Enfermeiro Lázaro Rodrigues e Enfermeira
Marlene Caetano Miranda
Capítulo II: Reabilitação em Doentes com Patologia Neurológica

- Exame Neurológico - Enfermeira Jacinta Carvalhal
- Acidente Vascular Cerebral – Enfermeira Ângela Raquel Sousa e Enfermeira
Márcia Lemos
- Traumatismo Crânio-encefálico – Enfermeira Ângela Raquel Sousa e
Enfermeira Márcia Lemos
- Traumatizados Vertebro-medulares – Enfermeira Ana Filipa Paula e
Enfermeira Carla Leal
- Mobilizações Articulares comuns aos doentes com AVC, TCE e TVM -
Enfermeira Ana Filipa Paula, Enfermeira Carla Leal, Enfermeira Ângela Raquel
Sousa e Enfermeira Márcia Lemos
Capítulo III: Reabilitação em Doentes com Patologia Ortopédica

- Enfermeiro Mark Faria
Capítulo IV: Reabilitação em Doentes com Amputação

- Enfermeiro Miguel Souto
Capítulo V: Reabilitação da Mulher Mastectomizada

- Enfermeira Lina Nunes
Capítulo VI: Massagem Terapêutica

- Enfermeira Lina Nunes
Siglas e Abreviaturas
AIT – Acidente Isquémico Transitório
AVC – Acidente Vascular Cerebral
AVD’s – Atividades de Vida Diária
EER – Enfermeiro Especialista de Reabilitação
OE – Ordem dos Enfermeiros
PTA – Prótese total da anca
PTJ – Prótese total do Joelho
TCE – Traumatismo Cranio-Encefálico
TVM – Traumatismo Vertebro-Medulares

Índice Pág.
0- Introdução 5
1- Reabilitação em doentes com Patologia Respiratória 7
1.1– Reeducação funcional respiratória 9
1.1.1– Patologia pulmonar obstrutiva 10
1.1.1.1– Programa de reabilitação em doentes com patologia
respiratória obstrutiva 12
1.1.2- Patologia pulmonar restritiva 20
1.1.2.1– Programa de reabilitação em doentes com patologia
respiratória restritiva 22
1.2– Drenagem clássica de secreções 29
1.2.1– Programa de drenagem de clássica de secreções 32
1.3- Eliminação de secreções: Tosse 36
1.3.1– Mecanismo da tosse 37
1.3.2– Tosse efetiva 37
1.3.3– Tosse Assistida 38
1.3.4– Tosse Dirigida 38
1.3.5– Técnica do Huff ou Huffing 38
2- Reabilitação em doentes com patologia neurológica 41
2.1- Exame neurológico 41
2.1.1- Exame Mental 41
2.1.2- Exame dos Nervos Cranianos 43
2.1.3- Exame da sensibilidade 44
2.1.4– Dermátomos 45
2.1.5- Exame motor 47
2.1.6– Reflexos 51
2.1.7- Coordenação e marcha 53
2.1.8- Irritação meníngea 55
2.2– Acidente Vascular Cerebral (AVC) 56
2.2.1- Tipos de AVC 56
2.2.2- Territórios vasculares e manifestações clínicas nos AVC´s
isquémicos 57
2.2.3- Principais quadros clínicos nos AVC´s hemorrágicos 58
2.2.4- Intervenção do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de
Reabilitação 60
2.2.4.1- Objetivos do posicionamento em padrão anti-espástico 61
2.2.4.2- Posicionamentos no leito para prevenção da espasticidade 62
2.2.4.3- Avaliação da espasticidade (Escala de Ashowrth) 64
2.2.5- Mobilizações articulares 64
2.2.6- Exercícios a realizar ao doente com AVC 66
2.2.7– Disfagia 72
2.2.7.1- Testes de deglutição 74
2.2.7.2- Escala de GUSS 75
2.2.7.3- Alimentação do doente com ou sem disfagia 79
2.2.7.4- Opções de Tratamento 79
2.3- Traumatismo Craneo-Encefálico (TCE) 82
2.3.1- Mecanismos de lesão cerebral 82
2.3.2- Classificação do TCE 83
2.3.3- Localização das lesões 84
2.3.4- Níveis de gravidade 87
2.3.5– Consequências 88
2.3.6 -O posicionamento do doente com TCE 89
2.4- Traumatizados vertebro-medulares (TVM) 90
2.4.1- Bexiga Neurogénica 92
2.4.2- Mobilizações articulares 97
2.4.3- Planos de Referência do movimento 98
2.4.4-Tipos de movimento 98
2.4.5- Tipos de Mobilizações 99
2.4.6- Técnicas de Execução das Mobilizações Articulares 100
2.4.7- Posicionamentos 101
2.4.7.1- Princípios Gerais dos Posicionamentos 102
2.4.7.2- Posicionamento da pessoa com incapacidade de
paraplegia e tetraplegia 103
2.4.8- Transferências 107
2.5- Mobilizações articulares comuns aos doentes com AVC, TCE e TVM 111
3- Reabilitação em doentes com Patologia Ortopédica 125
3.1-Cuidados de enfermagem de reabilitação ao doente com PTA 125
3.1.1- Próteses cimentadas e não cimentadas 125
3.1.2- Plano de cuidados de enfermagem de reabilitação ao doente
com PTA 127
3.2- Cuidados de enfermagem de reabilitação ao doente com PTJ 131
3.2.1- Plano de cuidados de enfermagem de reabilitação ao doente
com PTJ 132
4-Reabilitação em doentes com Amputação do Membro Inferior 146
4.1- Nível de amputação e atenção pré-operatória 148
4.2- Cuidados de enfermagem de reabilitação ao utente amputado 150
4.3- Enfaixamento em 8 em amputação por baixo do joelho 158
4.4- Enfaixamento em 8 em amputação por cima do joelho 159
5-Reabilitação da Mulher Mastectomizada 161
5.1-Mastectomia – conceitos 161
5.2- Cuidados/ensinos de reabilitação à mulher mastectomizada 162
5.2.1- Pré-operatório 162
5.2.2- Pós-operatório imediato 162
5.2.3- Pós-operatório tardio 163
5.2.4- Cuidados no domicílio 165
5.3- Linfedema 167
5.3.1- Drenagem linfática do Membro Superior 170
6-Massagem Terapêutica 175
6.1- Técnicas básicas de massagem manual terapêutica 175
6.2- Técnicas especiais de massagem manual terapêutica 182
7- Considerações Finais 192
8- Referências Bibliográficas 193
0 – Introdução
No âmbito da unidade curricular Enfermagem de Reabilitação, ministrada no IV Curso

de Pós Licenciatura de Especialização em Enfermagem de Reabilitação foi-nos
solicitada a realização de um Guia de Procedimentos de Enfermagem de Reabilitação.
“A reabilitação, enquanto especialidade multidisciplinar compreende um corpo de

conhecimentos e procedimentos específicos que permite ajudar as pessoas com
doenças agudas, crónicas ou com as suas sequelas a maximizar o seu potencial
funcional e independência. Os seus objetivos gerais são melhorar a função, promover
a independência e a máxima satisfação da pessoa e, deste modo, preservar a auto-
estima” (Diário da República).
O enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitação dotado de um nível elevado

de conhecimentos e experiência acrescida concebe, implementa e monitoriza planos
de enfermagem de reabilitação diferenciados, baseados nos problemas reais e
potenciais das pessoas, almejando a promoção da saúde, prevenção de complicações
secundárias, tratamento e reabilitação. A sua intervenção abrange diversas áreas
nomeadamente, ao nível das funções neurológica, respiratória, cardíaca, ortopédica e
outras situações susceptiveis de gerar situações de deficiência ou incapacidade.
O grau de especificidade dos cuidados prestados pelo enfermeiro especialista de

reabilitação é de tal forma abrangente que consideramos oportuno a realização de um
documento de fácil consulta que oriente a prestação de cuidados.
Na elaboração deste documento optamos por estruturá-lo em diversos capítulos

correspondentes às diferentes áreas de intervenção do enfermeiro especialista em
reabilitação. Em cada capítulo é feita uma breve abordagem teórica da temática e
posteriormente são descritos os diferentes procedimentos que lhe são inerentes.
5
Capítulo I
Reabilitação em doentes com Patologia Respiratória
6
1 - Reabilitação em doentes com Patologia Respiratória
O sistema respiratório não é constituído apenas pelos pulmões mas também pela
parede torácica, circulação pulmonar e sistema nervoso central (Harrison, 2013).
Seeley et al. (2005, citado por Cordeiro et al., 2012) referem que os pulmões são os
principais órgãos da respiração e, relativamente ao volume, são os maiores órgãos do
organismo, encontrando-se localizados na cavidade torácica, à exceção do seu vértice
que se projeta para a base do pescoço. Os pulmões têm a forma de cone seccionado
em dois (por um plano vertical), envolvido por uma membrana serosa – a pleura.
A ventilação normal é uma atividade cíclica que compreende duas fases: a inspiração
e a expiração. Portanto, a ventilação implica movimento de ar. Em situação normal, a
inspiração envolve consumo de energia, pelo que se depreende que seja um processo
ativo, por sua vez, a expiração é um processo passivo não sendo necessário consumo
de energia (Cordeiro et al., 2012).
O padrão ventilatório do doente constitui um aspeto essencial para as trocas gasosas.

Do mesmo modo, o fluxo, o volume, o tempo inspiratório, a presença de pausa pós-
inspiratória e o tempo expiratório são condições fundamentais para uma boa difusão
(Cordeiro, 2014).
Durante a inspiração o ar é aquecido, filtrado e humidificado pelo nariz passando

através de diversas passagens aéreas que se ramificam repetidamente antes de
terminarem nos bronquíolos respiratórios, canais e sacos alveolares. Margereson
(2002, citado por Esmond, 2005) refere que existem aproximadamente 300 milhões de
sacos alveolares no pulmão o que permite, com a correspondente rede capilar
pulmonar, haver uma enorme superfície para as trocas gasosas.
Para a maioria dos indivíduos, a respiração implica muito pouco esforço, apesar de ser
consumida energia para vencer as forças opostas durante o ciclo respiratório normal.
Este trabalho respiratório pode estar apreciavelmente aumentado em doentes com
patologia respiratória. Para Margereson (2002, citado por Esmond, 2005), a energia,
durante a respiração, é necessária para distender os tecidos elásticos da parede
torácica e dos pulmões (trabalho de compliance ou distensibilidade), deslocar tecidos
não-elásticos (trabalho de resistência dos tecidos) e deslocar o ar através das vias
aéreas (trabalho de resistência das vias aéreas).
Os principais agentes na produção na energia necessária para a respiração são os

músculos respiratórias. No que diz respeito à sua classificação (, existe literatura
7
divergente, no entanto, no que diz respeito ao principal músculo da inspiração, é
consensual que é o diafragma. Lopes (2005, citado por Cordeiro et al., 2012) refere
que o diafragma separa a cavidade torácica da abdominal, separa o pulmão direito do
fígado e o pulmão esquerdo do estômago e baço, sendo enervado pelo nervo frénico,
oriundo das raízes espinhais ao nível de C3, C4 e C5.
Thelan et al. (2003, citado por Cordeiro et al., 2012) afirma que durante uma
respiração normal o diafragma realiza 80% do trabalho respiratório, movimentando-se
no sentido caudal. Quando o diafragma se contrai, empurra os órgãos abdominais e
desloca o abdómen para fora, elevando-o, sendo responsável pelas maiores variações
dos diâmetros vertical, horizontal e antero-posterior da caixa torácica que ocorrem
durante a inspiração.
Seeley et al. (2005, citado por Cordeiro et al., 2012) consideram que existem músculos
inspiratórios acessórios como os intercostais externos (tendo como principal função a
manutenção do espaço e do tónus entre as costelas), os músculos escalenos (através
da elevação e fixação da primeira costela ajudam na inspiração profunda), o pequeno
peitoral e o músculo esternocleidomastoideu (elevando o esterno e a parte anterior do
tórax, contraindo-se durante a inspiração moderada e profunda).
Os músculos expiratórios, de acordo com a mesma fonte, são os abdominais (reto

abdominal, oblíquos internos, oblíquos externos e transverso) e os intercostais
internos. Os músculos abdominais empurram as costelas inferiores para baixo,
reduzindo o arco costal e, quando se contraem, aumentam a pressão intra-abdominal
e pleural, levando à diminuição do volume pulmonar. Para Wilkins (2009, citado por
Cordeiro et al., 2012), a perda do uso efetivo dos músculos abdominais resulta em
incapacidade para realizar expiração forçada e tossir com eficácia.
As pessoas com patologia respiratória podem-se desenvolver hipoxemia e, se for

grave, pode levar à hipoxia. É através do bom desempenho dos músculos respiratórios
e de uma ventilação eficaz e que, segundo Margereson (2002, citado por Esmond,
2005), a pressão parcial de oxigénio parcial (PaO2) e do dióxido de carbono (PaCO2)
são colocados dentro de limites aceitáveis. Desta forma, compreende-se que os
músculos respiratórios constituem um dos componentes essenciais da Reabilitação
Respiratória da pessoa com patologia respiratória aguda e/ou crónica, sendo a sua
ação fulcral na dinâmica ventilatória e por consequência na oxigenação dos tecidos
(Cordeiro et al., 2012).
Para Branco (2012), os programas de Reabilitação Respiratória, são dirigidos aos

indivíduos com disfunção respiratória e devem ser adaptados a cada pessoa, para
8
otimizar a sua capacidade física e a sua autonomia, focado na prevenção, cura e/ou
recuperação. A Reabilitação Respiratória tem como objetivo primeiro atingir a
capacidade funcional máxima, incrementando a eficiência ventilatória e otimizando a
função cardiopulmonar. Outro objetivo da reabilitação respiratória é assegurar a
permeabilidade das vias aéreas, baseando-se nos métodos e manobras que facilitam
a eliminação das secreções brônquicas através do movimento. Estes métodos e
manobras favorecem o desprendimento das secreções desde os segmentos bronco
pulmonares distais até os grandes brônquios, para uma melhor expulsão, promovendo
a limpeza das vias aéreas respiratórias e melhoria das trocas gasosas, para além de
prevenir e minimizar complicações decorrentes das pneumopatias (Liebano et al,
2009; sepulveda, 1998; citado por Cordeiro, 2012).
Tabela 1.1 - Fases da reabilitação respiratória

Fase Objetivo Intervenções
Reeducação funcional respiratória
Promover a Manobras expiratórias
expansão Vibração, Precursão e compressão torácicas
pulmonar e facilitar (fase expiratória)
1ª a progressão das Drenagem postural
secreções - Fluidificar secreções (Hidratação, Inaloterapia/
brônquicas distais Associar aerossóis e fluidificantes das secreções)
até à traqueia medidas - Combater o edema, espasmo e infeção brônquica
(Broncodilatadores, Corticoides e antibióticos)
Manobras expiratórias (técnica do Huff)
Expulsão das Ensino da tosse
2ª
secreções Tosse Assistida
Tosse Dirigida
Fonte: Adaptado de Heitor (1998)
1.1 - Reeducação funcional respiratória
A reeducação funcional respiratória é uma terapêutica que utiliza fundamentalmente o

movimento na sua intervenção, também designada por cinesiterapia respiratória, o que
significa movimento (Heitor, 1998).
Antes de iniciar um programa de reabilitação, o enfermeiro deve fazer uma avaliação

da pessoa de forma a traçar os objetivos do programa. Contudo, Cordeiro et al. (2012)
9
diz que os principais objetivos da reabilitação nestas situações são: aliviar e controlar
a dor, aumentar a amplitude respiratória e a reexpansão pulmonar, readquirir a
coordenação respiratória e mobilidade toraco-abdominal, restabelecer a postura
corporal correta, corrigindo os defeitos posturais da posição anti-álgica nestas
situações e reeducação de esforço.
Os programas de reeducação pulmonar devem ser iniciados pelo controlo e

consciência da respiração. Para Santos (2012), a tomada de consciência de que a
respiração se processa em dois tempos (inspiração e expiração) assume extrema
importância uma vez que permite melhorar a coordenação e eficiência dos músculos
respiratórios. Deste modo, a dissociação dos tempos respiratórios deverá ser a
primeira técnica a realizar devendo-se instruir o individuo a inspirar o ar pelo nariz com
a boca cerrada (como se estivesse a cheirar uma flor) e expirar pela boca com os
lábios semicerrados (como se soprasse uma vela sem a apagar ou a assobiar).
Assim, a reeducação funcional respiratória engloba as técnicas de descanso e

relaxamento, a dissociação dos tempos respiratórios, o controlo dos tempos
respiratórios, exercícios de respiração abdominal, exercícios de expansão costal,
exercícios globais e a tosse controlada (Santos, 2012).
1.1.1 - Patologia Pulmonar obstrutiva
As patologias respiratórias obstrutivas são caracterizadas por uma falência do

aparelho respiratório que leva ao aumento da resistência das vias aéreas e que
conduz à perturbação das trocas gasosas, originando uma hipoxémia isolada ou
associada devido a obstrução do lúmen brônquico, compressão extra parede e
colapso brônquico. A sua componente pulmonar caracteriza-se por uma limitação do
fluxo aéreo e por norma não reversível. Esta limitação é habitualmente progressiva e
geralmente está associada a vias aéreas inflamadas (GOLD, 2011 in Cordeiro, 2012).
As principais patologias respiratórias de caracter obstrutivo são: DPOC (Doença

Pulmonar Obstrutiva Cronica), Enfisema, Bronquite crónica, Asma, Bronquiectasias e
Fibrose Quística.
A DPOC resulta de danos causados aos pulmões, geralmente causado por tabagismo,
sendo uma das principais causas de morbilidade crónica e de mortalidade em todo o
mundo (GOLD,2011 citado por Cordeiro, 2012). Esta patologia caracteriza-se por uma
limitação do fluxo aéreo que é progressiva e não é completamente reversível mesmo
com recurso a medicação (Cordeiro, 2012). Outra característica desta doença é a
10
inflamação das vias aéreas, que parece ser uma amplificação da resposta inflamatória
normal do sistema respiratório a agentes irritantes, como o tabaco. A DPOC surge da
combinação da doença das pequenas vias aéreas (bronquite crónica e
bronquectasias) e a destruição com parênquima pulmonar (enfisema), com predomínio
variável das duas componentes.
O Enfisema (uma das componentes da DPOC) é uma doença crônica na qual os

alvéolos estão destruídos, dilatados e hiperinsuflados. A hiperinsuflação é o resultado
da rotura das paredes dos alvéolos, o que produz diminuição da função respiratória.
Essa lesão dos espaços aéreos é permanente, irreversível e lentamente progressiva.
O enfisema quase sempre está associado à bronquite crônica e ambas situações
causam obstrução ao fluxo de ar nas vias aéreas (Losso, 2009).
A bronquite crônica, clinicamente é caracterizada pela presença de tosse produtiva

crónica e expetoração purulenta pelo menos três meses em cada um de dois anos
consecutivos. Nesta patologia ocorre uma hipertrofia glandular, desencadeando uma
inflamação e maior produção de muco, causando estenose brônquica, com
consequente diminuição do fluxo de ar. Nos casos em que ocorre um agravamento da
inflamação, como nas infeções bacterianas, a produção de muco exacerba-se e
apresenta-se purulenta (Loivos, 2009).
Uma das principais patologias das pequenas vias são as bronquiectasias. Esta
patologia caracteriza-se por uma dilatação anormal e permanente dos brônquios e que
pode ser focal ou difusa. Esta situação está associada a alterações destrutivas e
inflamatórias nas paredes das pequenas e médias vias respiratórias. Os componentes
estruturais da parede (cartilagem, músculos e tecido elástico) são destruídos e
substituídos por tecido fibroso. As principais consequências são a infeção crónica ou
recorrente e obstrução causada por acumulo de secreções em vias respiratórias
dilatadas (Harrison, 2013).
Outra patologia que contribui para o acumulo de secreções é a fibrose quística. Trata-
se de uma patologia hereditária que afeta as glândulas exócrinas, fazendo com que
estas produzam secreções anormais (maior quantidade e mais espeças), cujo
resultado é uma série de sintomas, entre os quais o mais importante afeta o tubo
digestivo e os pulmões. As glândulas que produzem muco nas vias aéreas dos
pulmões, ao produzirem secreções mais espeças, torna mais difícil a sua eliminação,
permitindo a multiplicação de bactérias. As secreções brônquicas infetadas e
espessas obstruem as vias aéreas inferiores, causando a sua inflamação. Esta
inflamação contribui para que os gânglios linfáticos aumentem de tamanho e para o
11
espessamento das paredes brônquicas. A diminuição do lúmen das vias aéreas,
juntamente com as secreções espeças, contribuem para que algumas zonas do
pulmão colapsem (atelectasia). Todas estas alterações reduzem a capacidade de
ventilação e difusão alveolar (Damaceno, 1998).
A asma apesar de ser considerada reversível, enquadra-se nas patologias pulmonares

obstrutivas uma vez que é uma síndrome caracterizada por obstrução do fluxo de ar
por aumento da produção de muco e espasmo brônquico. A inflamação crónica das
vias respiratórias causa hiperreatividade dessas vias a ampla variedade de agentes
desencadeantes, resultando em obstrução ao fluxo aéreo e sintomas respiratórios que
consistem em dispneia e sibilos (Harrison, 2013).
1.1.1.1 – Programa de reabilitação em doentes com patologia respiratória

obstrutiva
A reabilitação respiratória na pessoa com patologia respiratória obstrutiva segundo a

DGS (2009) “é uma intervenção global e multidisciplinar, baseada na evidencia,
dirigida a doentes com doença respiratória crónica (…) Integrada no tratamento
individualizado do doente (…) desenhada para reduzir os sintomas, otimizar a
funcionalidade, aumentar a participação social e reduzir custos de saúde, através da
estabilização ou regressão das manifestações sistémicas da doença”.
A reabilitação respiratória neste tipo de patologias tem como principais benefícios, a

melhoria da qualidade de vida, a redução da ansiedade e depressão, a redução da
dispneia e fadiga, melhoria da tolerância ao exercício, melhoria da capacidade
funcional na realização das atividades de vida, diminuição das exacerbações, redução
do declínio funcional pulmonar, diminuição do número de internamentos e recurso aos
serviços de urgência, bem como benefícios psico-sociais. (Soares e Carvalho et al,
2009 citado por Cordeiro, 2012).
As patologias respiratórias obstrutivas mais comuns e que têm indicação para

reabilitação respiratórias e as condições/patologias em que a implementação de
técnicas de reabilitação respiratória estão contra indicadas, estão apresentadas no
quando seguinte:
12
Tabela 1.2 - Indicações e contra indicações para reabilitação respiratória (patologias
obstrutivas).
Indicações Contra indicações
DPOC Neoplasia pulmonar
Enfisema Hemoptises
Bronquite crónica Secreções hemoptoicas
Asma Hemorragias digestivas
Bronquiectasias Síndrome de dificuldade respiratória
Fibrose Quística Trombo embolia pulmonar
Tuberculose pulmonar ativa
O programa de reabilitação respiratória deve ser contextualizado e adaptado

individualmente, tendo em conta múltiplos fatores relacionados com a doença (fase
evolutiva, estabilização/ agudização, patologia associada), com a pessoa (grau de
instrução e capacidade de aprendizagem, situação sócio-familiar e profissional), com o
local de aplicação (ambulatório, internamento ou domicilio) e com os meios disponíveis
(Sousa, 2003 citado por Cordeiro, 2012).
O principal objetivo de um programa de reabilitação respiratória é o restabelecimento

do padrão funcional da respiração. Sendo um programa baseado numa terapêutica do
movimento, vai atuar principalmente nos fenómenos mecânicos da respiração, ou seja
ventilação externa e através dela melhorar a ventilação alveolar, utilizando vários
exercícios respiratórios (Olazabel, 2003; citado por Cordeiro, 2012). Estes exercícios
consistem em técnicas manuais, posturais e cinéticas dos componentes toraco-
abdominais que podem ser aplicadas isoladamente ou em associação com outras
técnicas (Cordeiro, 2012).
Os principais objetivos destas técnicas inseridas num programa de reabilitação

respiratória são: assegurar a permeabilidade das vias aéreas, mobilizar e eliminar as
secreções, melhorar a ventilação pulmonar, promover a reexpansão pulmonar,
melhorar a oxigenação e trocas gasosas, diminuir o trabalho respiratório, diminuir o
consumo de oxigénio, aumentar a mobilidade torácica, aumentar a força muscular
respiratória, principalmente o diafragma, reeducar a musculatura respiratória,
promover independência respiratória funcional e facilitar a desinsuflação pulmonar
melhorando a oxigenação.
Os programas de reabilitação respiratória devem iniciar-se com a consciencialização e

controlo da respiração. No caso de patologias respiratórias obstrutivas, ao aplicar as
diversas técnicas, deve-se dar enfase na fase expiratória. O quadro seguinte
13
apresenta os objetivos e procedimentos das diferentes técnicas que podem ser
aplicadas para a reabilitação de uma pessoa com patologia respiratória obstrutiva.
Cada técnica poderá ser realizada durante 10 minutos.
Tabela 1.3 - Técnicas de reabilitação em patologia respiratória obstrutiva.

Técnica Objetivo Procedimento
- A inspiração nasal (como cheirar uma flor),
permite que o ar seja aquecido, humidificado e
filtrado;
- A expiração pela boca com lábios semi-cerrados
Este tipo de respiração (apagar uma vela), permite gerar uma pequena
Dissociação diminui a frequência pressão positiva, que pode reduzir o colapso da via
dos tempos respiratória, aumenta o aérea instável. (Cordeiro, 2012)
respiratórios volume corrente e
Inspiração Expiração
(Explicar de melhora a tolerância ao
modo prático) exercício (Kisner et al,
2005)
Fonte: Cordeiro (2012)
A respiração - Posicionar o utente em decúbito dorsal, com

diafragmática é almofada a apoiar a cabeça até à raiz das
apontada como uma omoplatas e outra almofada, sob a região popliteia
técnica que contribui (posição de relaxamento);
para reduzir o trabalho - Iniciar o exercício com o ensino da dissociação
respiratório. dos tempos respiratórios;
(Kisner et al, 2005) - Apoiar uma mão na região anterior do abdómen
Reeducação Tonificação do musculo (abaixo do apêndice xifoide) e a outra na região
diafragmática principal da respiração, acima do externo (assegurando que o utente
da porção o diafragma. apresenta uma respiração abdominal);
posterior Reeducação do padrão -Solicita-se à pessoa que dirija o ar para o
diafragmático. abdómen;
Prevenir e corrigir os - A mão que apoia o abdómen deve acompanhar a
defeitos respiratórios dinâmica diafragmática, exercendo uma ligeira
para melhorar a pressão abdominal, com maior pressão na fase
distribuição e a expiratória. (Cordeiro, 2012)
ventilação alveolar - O utente pode realizar autoeducação com
(Cordeiro, 2012) colocação de peso (saco de areia) sob a região
14
epigástrica.
- Posicionar o utente em decúbito lateral, sobre o

lado da hemicupula que se pertente reeducar;
- Colocar membro inferior que fica por baixo em
semi-flexão e membro inferior que fica por cima em
extensão (a fazer um quatro, mantendo o
alinhamento corporal. O membro superior que fica
para cima pode ser apoiado numa almofada
ficando em 90º com o tronco.
- O enfermeiro posiciona-se atrás do utente, coloca
Mesmo que na porção uma das suas mãos sobre a região torácica
Reeducação supralateral e a outra mão na face latero-inferior do
diafragmática posterior.
da tórax (abaixo da grelha costal inferior).
hemicúpula - Solicita-se à pessoa para inspirar e que dirija o ar
Correção de
diafragmática para o tórax inferior;
assinergias ventilatórias
direita e - A mão infra-lateral acompanha o movimento
localizadas.
esquerda respiratório, exercendo uma ligeira pressão de
(Cordeiro, 2012)
baixo para cima, com maior pressão na fase
expiratória. (Cordeiro, 2012)
- Posicionar o utente em decúbito ventral, com os

braços ao longo do corpo.
Reeducação
- Colocar uma almofada debaixo do terço inferior
diafragmática Mesmo que na porção
das pernas ou os pés fora do colchão;
da porção diafragmática posterior.
- Iniciar o exercício com o ensino da dissociação
anterior
dos tempos respiratórios;
- Apoiar as duas mãos na região dorsal (base da
15
grelha costal) e solicitar à pessoa que dirija o ar
para a região dorsal onde estão apoiadas as mãos;
- As mãos acompanham a dinâmica diafragmática,
exercendo uma ligeira pressão, com maior ênfase
na fase expiratória. (Cordeiro, 2012)
- O utente pode realizar autoeducação com
colocação de peso (saco de areia) sob a região
dorsal.
- Posicionar o utente em decúbito dorsal, com os

braços ao longo do corpo;
- Solicita-se à pessoa para inspirar e efetuar a
Reeducação
flexão da articulação coxo-femural em simultâneo.
diafragmática
Fortalecimento dos - Na expiração, orienta-se a pessoa para efetuar e
com flexão e
músculos abdominais e extensão da articulação coxo-femural (Cordeiro,
extensão da
diafragma. 2012).
articulação
coxo-femural
Com ênfase numa - Posicionar o utente em decúbito dorsal, com

respiração profunda, o almofada a apoiar a cabeça e outra almofada, sob
movimento da grelha a região popliteia (posição de relaxamento);
Reeducação costal facilita a - Iniciar o exercício com o ensino da dissociação
costal inferior excursão diafragmática. dos tempos respiratórios;
bilateral É uma técnica útil para - Posicionar as mãos na face lateral costal
pessoas com a grelha (bilateral, acima das costelas flutuantes) e solicitar
costal rígida (DPOC e à pessoa que dirija o ar para a região costal onde
Asma) (Kisner et al, estão apoiadas as mãos;
16
2005) - As mãos deves acompanhar o movimento da
Facilita a desinsuflação grelha costal, com ligeira resistência à inspiração.
pulmonar melhorando a Quando a pessoa expira, assistir suavemente a
oxigenação caixa torácica para baixo e para dentro com a
(Cordeiro, 2012). palma das mãos (Cordeiro, 2012).
- Posicionar o utente em decúbito dorsal, com

almofada a apoiar a cabeça e outra almofada, sob
a região popliteia (posição de relaxamento);
- Apoiar as mãos nas região superior do etorax, de
forma bilateral;
Facilita a desinsuflação - Solicitar a pessoa que dirija o ar para a região
Reeducação pulmonar melhorando a superior do torax;
costal oxigenação. Permite a - As mãos devem acompanhar o movimento do
superior drenagem de torax, com ligeira resistência à inspiração. Quando
bilateral secreções. a pessoa expira, efetuar uma ligeira pressão,
(Cordeiro, 2012) podendo associar uma vibração. (Cordeiro, 2012).
- Na posição de sentado com inclinação do tronco

para a frente sobre uma almofada, fletindo
Reeducação levemente a coxo-femural;
costal da Mesmo que costal - Iniciar o exercício com o ensino da dissociação
posterior superior. dos tempos respiratórios;
bilateral - Posicionar as mãos na face posterior das
costelas inferiores (Kisner et al, 2005);
- Solicitar que e solicitar à pessoa que dirija o ar
17
para a região do tórax onde estão apoiadas as
mãos (tórax póstero-inferior);
- As mãos acompanham o movimento do torax,
com ligeira resistência à inspiração. Quando a
pessoa expira, efetuar uma ligeira pressão,
podendo associar uma vibração. (Cordeiro, 2012).
- Posicionar o utente em decúbito dorsal com

almofada a apoiar a cabeça;
- O utente deve ter os membros superiores em
extensão e com as mãos afastadas à largura dos
Promove a expansão ombros, segura no bastão.
Abertura torácica, melhorando a - Solicitar ao utente para inspirar quando sobe o
costal com distribuição e a bastão (flexão do ombro) e a expirar quando desce
bastão ventilação alveolar o bastão (Cordeiro, 2012).
(Cordeiro, 2012).
- Na posição de sentado em frente ao espelho,

com joelhos fletidos e os pés ligeiramente
afastados e coluna alinhada;
Abertura - Orientar o utente para colocar os membros
costal Mesmo que abertura superiores ao longo do corpo com a região palmar
(abdução do costal com bastão. voltada para dentro;
ombro) - Iniciar o exercício com o ensino da dissociação
- Solicitar ao utente para inspirar quando eleva os
braços (abdução do ombro) e a expirar quando
18
desce os braços (adução do ombro).

- Orientar o utente para colocar as pontas dos
dedos das mãos nos ombros;
- Solicitar para inspirar quando faz flexão do ombro
Exercício da
Mesmo que abertura até 90º seguido de abdução do ombro e expirar
Escapulo-
costal com bastão. enquanto faz adução do ombro.
umeral

Promove a expansão afastados;
torácica, melhorando a - Iniciar o exercício com o ensino da dissociação
distribuição e a dos tempos respiratórios;
Mobilização
ventilação alveolar. - Orientar o utente para colocar a faixa na região
do tórax com
Facilita a desinsuflação inferior do tórax / inframamária (cruza a faixa na
faixa
pulmonar melhorando a frente). As mãos não cruzam e deverá agarrar a
oxigenação faixa o mais curto possível.
(Cordeiro, 2012). - Solicitar ao utente para inspirar e realizar ligeira
resistência na faixa e assistir a expiração aplicando
tração na faixa de forma bilateral.
19
1.1.2 – Patologia Pulmonar Restritiva
A doença pulmonar restritiva caracteriza-se pela diminuição da capacidade pulmonar

total, por redução do parênquima pulmonar, com perda de área útil para serem
efetuadas trocas gasosas (Cordeiro et al., 2012).
Santos (2012) carateriza as doenças respiratórias restritivas como um compromisso

primário da ventilação pulmonar verificando-se uma disfunção dos músculos
respiratórios e diminuição da compliance pulmonar e/ou da parede torácica (ocorre
praticamente diminuição de todos os volumes pulmonares).
As principais patologias de padrão restritivo são: pneumonia, derrame pleural e

pneumotórax (Cordeiro et al., 2012).
No presente trabalho iremos abordar as principais patologias restritivas, no entanto,

Harrison (2013) divide as patologias restritivas em padrão restritivo parequimatoso
(como a sarcoidose, pneumoconiose, fibrose pulmonar idiopática, doença pulmonar
intersticial induzida por fármacos, radiação, pneumonite intersticial descamativa e
astestose) e padrão restritivo extraparenquimatoso (patologia neuromuscular - parésia
/ paralisia diafragmática, miastenia gravis, síndrome de Guillain-Barré, distrofias
musculares, traumatismo da coluna cervical e Esclerose Lateral Amiotrófica – e
patologia da parede torácica – Cifoescoliose, obesidade, Espondilite anquilosante e
derrame pleural crónico).
A pneumonia é um processo infecioso das vias aéreas periféricas, alvéolos e

interstício pulmonar. É uma doença restritiva em que existe condensação pulmonar
causada por exsudado que pode acumular-se nos alvéolos e nas vias aéreas distais
tornando o pulmão menos complacente (Cordeiro et al.2012). Brum e Froes (1999,
citado por Cordeiro et al., 2012) definem pneumonia como uma doença infeciosa
20
pulmonar caracterizada pela substituição de ar dos alvéolos e ductos alveolares por
um exsudado inflamatório e/ou infiltração celular inflamatória das paredes alveolares e
espaços intersticiais.
Alguns autores dividem as pneumonias em: pneumonia lobar (consolidação alveolar

homogénea que ocorre num lobo pulmonar), broncopneumonia (consolidação dos
bronquíolos terminais que podem atingir vários lobos de forma irregular), pneumonia
intersticial (processo inflamatório difuso do interstício pulmonar) e pneumonia miliar
(lesões delimitadas resultantes da disseminação de uma agente infecioso por via
hematogénica).
Mais frequentemente, as pneumonias são classificadas como base nos critérios

epidemiológicos. Assim, Brum e Froes (1999, citado por Cordeiro et al., 2012)
distinguem as pneumonias em pneumonias adquiridas na comunidade e pneumonias
nosocomiais.
O derrame pleural é, para Moreira e Prando (2007, citado por Cordeiro et al., 2012),
caraterizado pelo acumulo anormal de liquido no espaço pleural. Em condições
normais, a superfície pleural é lubrificada não mais do que 15 ml de líquido claro e
seroso. Quando este volume aumenta, o pulmão perde claramente a capacidade de se
expandir.
De acordo com Harrison (2013), o derrame pleural pode resultar de maior formação de
líquido pleural no interstício pulmonar, na pleura parietal ou na cavidade peritoneal ou,
ainda, da não eliminação de líquido pleural pelos gânglios linfáticos pleurais parietais.
Branco (2012) refere que embora o derrame pleural possa levar à morte, não é uma
doença por si só, mas sim uma complicação de uma doença subjacente. Em
condições patológicas, o espaço pleural pode ser ocupado por linfa (quilotórax),
sangue (hemotórax), pus (empiema) ou ar (pneumotórax).
Cordeiro et al. (2012) explica ainda que no derrame pleural a distribuição do líquido é
dependente da gravidade, portanto, da posição corporal da pessoa, uma vez que o
espaço pleural é livre, acumulando-se nas regiões basais do pulmão (na posição
ostostática). Desta forma, é determinada nesta posição uma opacidade homogénea
que oblitera o seio costofrénico e distribui-se na periferia do pulmão variando de
aspeto nos diferentes decúbitos.
Os derrames pleurais parapneumónicos são exsudatos associados a infeções

pulmonares bacterianas contiguas, como pneumonia e abcesso pulmonar (Harrison,
2013).
21
Santos (2012) diz que a tuberculose pulmonar é considerada uma síndrome restritiva
uma vez que ocorre aumento do trabalho dos músculos respiratórios e diminuição da
capacidade vital, redução da área da membrana disponível para trocas gasosas. Esta
complicação é pouco frequente mas, se a infeção agravar, pode originar derrame
pleural supurativo (exsudado) ou hemorrágico ou ainda empiema, estando assim
associado a fibrose pleural importante e doença restritiva pulmonar.
Cordeiro et al. (2012) descreve o pneumotórax como sendo uma doença da pleura que
consiste na presença de ar na cavidade pleural, entre os folhetos pleurais, com
consequente perda da pressão positiva transpulmonar e colapso parcial ou total do
pulmão homolateral. O pneumotórax pode ser classificado em espontâneo (primário e
secundário) e adquirido (iatrogénico ou traumático).
1.1.2.1 - Programa de reabilitação em doentes com patologia respiratória

restritiva
A Reabilitação respiratória, no derrame pleural, deve ser iniciada o mais precocemente

possível, no entanto, é necessário ter em conta o tipo de derrame, a fase evolutiva da
doença, idade da pessoa, patologias associadas, se tuberculose ativa e a situação
socioprofissional e familiar da pessoa. Todos os tipos de derrame pleural têm
indicação para Reeducação funcional respiratória, exceto os de etiologia neoplásica
(Heitor et al. (1988) citado por Cordeiro et al. (2012)).
Os principais objetivos da Reeducação funcional respiratória no derrame pleural, de

acordo com Taveira e Pascoal (2003, citado por Cordeiro et al., 2012) são impedir a
formação de aderências pleurais (que limitem a mobilidade toraco-pulmonar e
diafragmática, ou pelo menos condicioná-las a uma posição baixa com menor restrição
funcional) e impedir ou corrigir as posições anti-álgicas defeituosas e suas
consequências (como deformações posturais, retração do hemitórax comprometido e
limitação da articulação escapulo-umeral).
Os mesmos autores referem ainda que a Reeducação funcional respiratória tem a

mesma indicação e benefícios no caso do pneumotórax. A finalidade é facilitar a
expansão pulmonar, evitar a persistência de pequenas locas pleurais, especialmente
apicais, tratar derrames pleurais associados, manter uma boa mobilidade costal e
diafragmática e prevenir defeitos posturais. As técnicas são sobreponíveis às
utilizadas no derrame pleural, mas neste caso mais moderadas e só devem ser
22
iniciadas após introdução de drenagem torácica (exceto se pneumotórax de
dimensões muito reduzidas e não é justificável a sua drenagem).
Tabela 1.4 - Técnicas de reabilitação em patologia respiratória restritiva
Técnica Objetivo Procedimento

- A inspiração nasal (como cheirar uma flor),
permite que o ar seja aquecido, humidificado e
filtrado;
- A expiração pela boca com lábios semi-cerrados
Este tipo de respiração (apagar uma vela), permite gerar uma pequena
Dissociação diminui a frequência pressão positiva, que pode reduzir o colapso da via
dos tempos respiratória, aumenta o aérea instável (Cordeiro, 2012).
respiratórios volume corrente e

(Explicar de melhora a tolerância ao Inspiração Expiração
modo prático) exercício (Kisner et al,

2005)
A respiração - Posicionar o utente em decúbito dorsal, com

diafragmática é almofada a apoiar a cabeça até à raiz das
apontada como uma omoplatas e outra almofada, sob a região popliteia
técnica que contribui (posição de relaxamento);
para reduzir o trabalho - Apoiar uma mão na região anterior do abdómen
respiratório. (abaixo do apêndice xifoide) e a outra na região
(Kisner, 2005) acima do externo (assegurando que o utente
Reeducação Tonificação do músculo apresenta uma respiração abdominal);
diafragmática principal da inspiração, -Solicita-se à pessoa que dirija o ar para o
da porção o diafragma. abdómen;
posterior Reeducação do padrão - A mão que apoia o abdómen deve acompanhar a
diafragmático. dinâmica diafragmática, exercendo uma ligeira
Prevenir e corrigir os pressão abdominal (Cordeiro, 2012).
defeitos respiratórios - Deve manter pressão durante a inspiração de
para melhorar a forma a tonificar o diafragma;
distribuição e a - O utente pode realizar autoeducação com
ventilação alveolar colocação de peso (saco de areia) sob a região
(Cordeiro, 2012) epigástrica.
23
- Posicionar o utente em decúbito lateral, sobre o

lado da hemicúpula que se pertente reeducar (lado
afetado);
- Colocar membro inferior que fica por baixo em
semi-flexão e membro inferior que fica por cima em
extensão (a fazer um quatro), mantendo o
alinhamento corporal. O membro superior que fica
para cima pode ser apoiado numa almofada
ficando em 90º com o tronco.
Mesmo que na porção - O enfermeiro posiciona-se atrás do utente, coloca
diafragmática posterior uma das suas mãos sobre a região torácica
Reeducação
supralateral e a outra mão na face latero-inferior do
da
tórax (abaixo da grelha costal inferior).
hemicúpula
Correção de - Solicita-se à pessoa para inspirar e que dirija o ar
do lado
assinergias ventilatórias para o tórax inferior;
afetado
localizadas - A mão infra-lateral acompanha o movimento
(Cordeiro, 2012) respiratório, exercendo uma ligeira pressão de
baixo para cima, com maior pressão na fase
expiratória. (Cordeiro, 2012).
- Posicionar o utente em decúbito ventral, com os

braços ao longo do corpo.
Reeducação - Colocar uma almofada debaixo do terço inferior
diafragmática Mesmo que na porção das pernas ou os pés fora do colchão;
da porção diafragmática posterior - Iniciar o exercício com o ensino da dissociação
anterior dos tempos respiratórios;
- Apoiar as duas mãos na região dorsal (base da
grelha costal) e solicitar à pessoa que dirija o ar
24
para a região dorsal onde estão apoiadas as mãos;
- As mãos acompanham a dinâmica diafragmática,
exercendo uma ligeira pressão, com maior ênfase
na fase expiratória. (Cordeiro, 2012)
- O utente pode realizar autoeducação com
colocação de peso (saco de areia) sob a região
dorsal.

- Posicionar o utente em decúbito lateral para o
lado oposto ao afetado;
- O membro inferior em contato com o leito fica em
flexão da coxofemoral e joelho enquanto que o
outro membro inferior fica em extensão;
- Coloca-se o bloqueio por baixo do lado são
desde a axila até à base da grelha costal (nos
derrames pleurais bacilares e parapneumónicos).
Coloca-se o bloqueio desde que o doente tolere e
não haja processo inflamatório;
Reeducação Permite promover e - A respiração é coordenada com o movimento do
costal com recuperar a mobilidade, membro superior (quando a pessoa inspira faz a
abertura favorecendo a abdução do ombro até à tolerância da pessoa
costal do lado expansão pulmonar e mantendo o cotovelo em extensão e, quando
afetado torácica do lado expira faz a adução do ombro;
afetado. - A mão do enfermeiro fica apoiada a nível da
costal inferior e acompanha a dinâmica
respiratória, exercendo ligeira pressão no final da
expiração mantendo a pressão no início da
inspiração.
25
- O utente mantem a mesma posição corporal
Mesmo que na colocando apenas o braço do lado afetado apoiado
Reeducação
Reeducação costal com numa almofada em 90º com o tronco;
costal do lado
abertura costal do lado - O enfermeiro realiza o mesmo procedimento
afetado
afetado anterior (por vezes pode ser necessário realizar
maior pressão com o antebraço).
Mesmo que na
Reeducação costal com
abertura costal do lado
- O utente mantém a mesma posição;
Reeducação afetado.
- O Enfermeiro coloca uma mão na região anterior
costal antero- (Técnica facultativa nos
e a outra na região posterior (fazer maior pressão
posterior derrames bacilares e
na inspiração).
parapneumónicos uma
vez que fará costal
anterior e posterior)
- Retira o bloqueio, caso tenha sido colocado
quando o utente se posicionou em decúbito lateral
para o lado oposto ao afetado;
- O utente é posicionado em semidorsal (com o
lado afetado para cima);
Reeducação - Coloca-se uma almofada na região dorsal onde o
costal utente encosta as costas. Braço do lado não
anterior do afetado fica posicionado a 90º do tronco (poderá
lado afetado Mesmo que na estar com flexão do cotovelo ou não desde que
(nos Reeducação costal com fique apoiado na cama) e o braço do lado afetado
derrames abertura costal do lado deverá ficar apoiado em cima da almofada que
pleurais afetado está nas costas do doente.
bacilares e - O enfermeiro coloca as mãos na região anterior
parapneumó- do tórax, devendo manter resistência na
nicos) inspiração.

Reeducação - O utente é posicionado em semiventral (com o
Mesmo que na
costal lado afetado para cima);
Reeducação costal com
posterior do - Coloca-se uma almofada na região ventral onde o
abertura costal do lado
lado afetado doente apoia o tronco (retira-se a almofada da
afetado
(no casos dos cabeça);
26
derrames - O braço do lado afetado fica posicionado a 90º do
pleurais tronco (poderá estar com flexão do cotovelo ou
bacilares ou não desde que fique apoiado na cama) e o braço
parapneumó- do lado não afetado deverá ficar apoiado na cama
nicos) em extensão;
- O enfermeiro coloca as mãos na região posterior
do tórax, devendo manter a resistência durante a
inspiração.
- Posicionar o utente em decúbito dorsal com

almofada a apoiar a cabeça;
- O utente deve ter os membros superiores em
extensão e com as mãos afastadas à largura dos
Promove a expansão ombros, segura no bastão.
Abertura torácica, melhorando a - Solicitar ao utente para inspirar quando sobe o
costal com distribuição e a bastão (flexão do ombro) e a expirar quando desce
bastão ventilação alveolar o bastão (Cordeiro, 2012).
(Cordeiro, 2012).

Abertura - Orientar o utente para colocar os membros
costal Mesmo que abertura superiores ao longo do corpo com a região palmar
(abdução do costal com bastão voltada para dentro;
ombro) - Iniciar o exercício com o ensino da dissociação
- Solicitar ao utente para inspirar quando eleva os
braços (abdução do ombro) e a expirar quando
27
desce os braços (adução do ombro).

- Orientar o utente para colocar as pontas dos
dedos das mãos nos ombros;
- Solicitar para inspirar quando faz flexão do ombro
Exercício da
Mesmo que abertura até 90º seguido de abdução do ombro e expirar
Escapulo-
costal com bastão enquanto faz adução do ombro.
umeral

afastados;
Promove a expansão
Mobilização torácica, melhorando a
- Orientar o utente para colocar a faixa na região
do tórax com distribuição e a
inferior do tórax / inframamária (cruza a faixa na
faixa ventilação alveolar
frente). As mãos não cruzam e deverá agarrar a
(Cordeiro, 2012).
faixa o mais curto possível.
- Deverá “trancar” o pulmão são com a mão do
lado afetado e esta não mexe mais;
- Alivia a pressão do lado afetado durante a
28
inspiração (mantendo resistência) e “aperta” a
faixa durante a expiração (a mão do lado são).
- Solicitar ao utente para ao inspirar realizar ligeira
resistência.
- Na posição de sentado ou em fowler no leito;

Reexpansão pulmonar,
- Instruir a pessoa a fazer três a quatro respirações
manter permeabilidade
lentas e tranquilas e depois expirar o máximo que
da via aérea e o
conseguir no final da quarta inspiração;
fortalecimento da
-Colocar o espirómetro na posição vertical à altura
musculatura
dos olhos do utente com o bucal na boca e fechar
respiratória.
firmemente os lábios à volta do bucal de forma a
Espirometria Aumentar a pressão
prevenir fugas;
de incentivo transpulmonar e a
- Instruir para inspirar ao máximo e após efetuar
capacidade residual
uma pausa pós-inspiratória de três segundos (esta
funcional revertendo
pausa permite que o ar se distribua de forma
áreas de colapso
homogénea);
alveolar (Douce 1994,
- Realizar esse exercícios três a quatro vezes por
citado por Cordeiro et
dia. (Hoeman 2000, citado por Cordeiro et al.,
al., 2012)
2012)
1.2 - Drenagem clássica de secreções
A drenagem clássica de secreções tem como principais objetivos prevenir a

acumulação de secreções brônquicas, aumentar a mobilização das mesmas utilizando
a ação da gravidade para facilitar a drenagem e consequentemente, favorecer a
limpeza das vias aéreas e prevenir a dispneia (Castro et al, 2009). Segundo a Direção
Geral da Saúde (2009), os objetivos a longo prazo são diminuir a utilização de
recursos de saúde, prevenir de admissões hospitalares, diminuir o número de dias de
29
internamento, aumentar a capacidade de auto controlo da doença e reduzir a
dependência dos serviços de saúde.
A técnica de drenagem postural é utilizada para mover secreções localizadas nos

diferentes segmentos broncopulmonares, sendo posteriormente eliminadas através da
tosse (Martins, 2013). Considerando que o efeito gravitacional favorece a acumulação
de secreções nas áreas mais distais do pulmão, a técnica de drenagem de secreções
elege um posicionamento invertido com o intuito de favorecer a saída de secreções
para trajetos mais superiores da árvore brônquica auxiliando a sua eliminação.
Alguns autores incluem técnicas manuais como a compressão, percussão e vibração

durante o procedimento, de forma combinada ou não. Este procedimento consiste em
onze posições e cada posição deve ser mantida por 5 a 10 minutos, ou modificadas
conforme tolerância e condição da pessoa (Martins, 2013). Na posição ereta a
drenagem dos lobos superiores é facilitada, no entanto, para drenar os lobos médios e
inferiores, é usada a posição de trendelenburg (Castro et al, 2009).
Tabela 1.5 - Técnicas manuais de drenagem de secreções.
Técnica Objetivo Definição Contra-Indicação

• Consiste em exercer uma
ligeira pressão com as duas
mãos (ou uma sobre a outra)
sobre a parede torácica e,
• Enfisema subcutâneo;
simultaneamente vibrar
• Osteoporose;
rapidamente a parede
• Metástases costais;
torácica, enquanto a pessoa
• Deficiências da
expira (Kisner e Colby,
Descongestionar coagulação;
2005, cit por Cordeiro et al
e melhorar o • Hemorragia pulmonar;
Vibração 2012);
transporte • Broncospasmos;
• Aplicada durante a
mucocoliar. • Tuberculose pulmonar
expiração lenta após uma
ativa;
inspiração máxima
• Dor torácica;
(Liebanoet al, 2009, cit por
(Postiaux, 2004, cit por
Cordeiro et al 2012);
Cordeiro et al 2012).
• Realizadas após a
percussão torácica (Wilkinset
al, 2009, cit por Cordeiro et
al 2012).
30
• Consiste em pancadas • Crise asmática;
rítmicas realizadas com as • Edema agudo do
duas mãos em forma de pulmão;
concha sobre a parede • Fratura de costelas;
torácica e transmitidas aos • Sobre a coluna
pulmões (Machado, 2008, cit vertebral; esterno, rins
por Cordeiro et al 2012). ou áreas dolorosas.
• Manter uma força • Cardiopatia grave;
moderada com ritmo • Hemoptise,
constante. • Pericardite,
Promover o
• A mão em concha cria uma • Metástase do pulmão
movimento das
almofada de ar entre ela e o ou mediastino,
Percussão secreções nas
tórax, o que produz um som • Após as refeições;
vias aéreas para
surdo durante a percussão. • Osteoporose;
sua eliminação.
• Deve ser vigorosa mas não • Derrame pleural;
dolorosa;
• Enfisema;
• Não deve ser aplicada
• Pneumotórax não
directamente na pele mas
drenado;
sobre uma toalha ou
• Tuberculose pulmonar
vestuário confortável.
ativa;
• Medicação anti-
coagulante sistémica;
• Úlceras de pressão no
tórax.
• Fraturas de costelas;
• Osteoporose;
• Consiste na compressão
Restaurar a • Sobre costelas
da parede do tórax, exercida
ventilação de flutuantes;
durante toda a fase
unidades • Pneumotórax
expiratória do ciclo
alveolares espontâneo não
respiratório;
Compressão comprometidas controlado;
• As mãos devem ser
utilizando a • Edema agudo de
colocadas espalmadas com
variação de pulmão;
dedos aduzidos sobre o
pressão pleural e • Cardiopatias
tórax, com os punhos e
alveolar. valvulares.
cotovelos fixos.
(Liebanoet al, 2009, cit
por Cordeiro et al, 2012).
31
Tabela 1.6 – Contra indicações das manobras de Precursão e Compressão Torácicas
Contra indicações
Hemoptises Recentes e Expetoração hemoptoica
Arritmias, Edema Pulmonar agudo, Isquemia do miocárdio
Situações inflamatórias agudas (Pneumonias; tuberculose pulmonar ativa)
Bolhas, Enfisema e cavidades insufladas
Pneumomediastino e Pneumotórax
Fraturas das costelas
Osteoporose
Metástases pulmonares ou tumores das costelas
Doentes heparinizados
Quando provocam dor
Hemorragia digestiva alta
Fonte: Heitor (1998)
1.2.1-Programa de drenagem clássica de secreções
Antes de iniciar o procedimento, o enfermeiro deve:
- Lavar as mãos;
- Avaliar os sinais vitais (FC, SaO2, TA e Dor) antes e após procedimento e, se

possível, realizar a auscultação pulmonar (os sons respiratórios estão aumentados,
normais ou diminuídos? Existem ruídos adventícios, como crepitações, sibilos, roncos,
ou atrito pleural?) (Moreira et al, 2001);
- Posicionar o doente:
Decúbito Dorsal - colocar um rolo/almofada sob os joelhos de modo a que a coxa

faça um ângulo de 40º com a perna.
Decúbito Lateral - colocar uma almofada na cabeça para evitar desvios da cervical
e uma almofada de apoio ao antebraçoe punho, de forma a permitir abertura costal
e não comprimir o hemitórax.
- Avaliar a respiração da pessoa (tipo, frequência, amplitude e ritmo);
- Ensinar a dissociação dos tempos respiratórios –é importante que a pessoa tome

consciência que a respiração se processa em dois tempos (inspiração e expiração).
Deve-se inspirar pelo nariz com a boca fechada e expirar lentamente pela boca com
os lábios semicerrados (Soares, 2012)
32
Tabela 1.7 - Drenagem Postural Clássica
Drenagem Postural Clássica
1º Posição sentado
(Drenagem do segmento apical do
lobo superior direito)
Mão dominante abaixo da clavícula,
a mão não dominante na omoplata.
Realizar compressão e percussão
apenas com uma mão.
Balancear o doente - ligeiras
inclinações, anterior, posterior e
laterais do tronco. Fonte: Heitor (1998)
2º Decúbito semi-ventral direito, com

elevação a 30º
(Drenagem do segmento ápico-
posterior do lobo superior esquerdo)
Colocação das duas mãos, uma
sobre a outra, na omoplata
esquerda.
Compressão e percussão. Fonte: Heitor (1998)
3º Decúbito semi-ventral esquerdo,

na horizontal
(Drenagem do segmento posterior
do lobo superior direito)
Compressões e percussões.
4º Decúbito dorsal, na horizontal

(Drenagem dos segmentos
anteriores dos lobos superiores)
Colocação de almofada nos joelhos
para promover relaxamento.
Com as duas mãos abaixo das
clavículas, realizar compressões e
percussões, mas não sobre os
seios. Fonte: Heitor (1998)
33
5º Trendelenburg (pés da cama
elevados a 35cm) Semi-dorsal
direito
(Drenagem Língula – pulmão
esquerdo)
Almofada atrás das costas, e
atenção à postura das pernas.
Com uma mão sobre a outra abaixo
da axila esquerda.
Realizar compressões,
NÃO PERCURTIR! Fonte: Heitor (1998)

elevados a 35cm) Semi-dorsal
esquerdo
(Drenagem do lobo médio – pulmão
direito)
Almofada atrás das costas, e
atenção à postura das pernas.
Com uma mão sobre a outra abaixo
da axila direita.
7º Decúbito ventral na horizontal

(Drenagem dos segmentos apicais
dos lobos inferiores)
Almofada debaixo do abdómen e
nos joelhos.
Uma mão em cada pulmão abaixo
das omoplatas.
Únicos segmentos em que não se
usa trendelenburg no lobo inferior.

elevados a 45cm)
Decúbito Dorsal
anteriores dos lobos inferiores)
Almofada nos joelhos.
Uma mão em cada pulmão.
34
Realizar compressões e percussões.
Cuidado com as costelas flutuantes.

elevados a 45cm) Decúbito lateral
esquerdo
(Drenagem do segmento lateral e
medial do lobo inferior do pulmão
direito)
Almofada em frente da pessoa.

elevados a 45cm) Decúbito Lateral
direito
(Drenagem do segmento lateral e
medial do lobo inferior do pulmão
esquerdo)
Almofada em frente da pessoa.

elevados a 45cm) Decúbito Ventral
posteriores dos lobos inferiores)
Almofada debaixo do abdómen e
dos pés.
35
Tabela 1.8 – Posicionamentos da drenagem clássica de secreções
Segmento Apical Sentado

Segmento Apico- Decúbito Semi-Ventral Direito
Posterior Elevação a 30º
Lobos
Decúbito Semi-Ventral Esquerdo,
Superiores Segmentos Posteriores
Horizontal
Decúbito Dorsal
Segmentos Anteriores
Horizontal
Trendelenburg
Língula
Semi-Dorsal Direito
Trendelenburg
Lobo Médio
Semi-Dorsal Esquerdo
Drenagem
Decúbito Ventral
postural Segmentos Apicais
Horizontal
Trendelenburg
Segmentos Anteriores
Decúbito dorsal
Segmento Basal
Trendelenburg
Lobos Externo e Interno do
Decúbito Lateral Esquerdo
Inferiores pulmão direito
Segmento Basal
Trendelenburg
Externo e Interno do
Decúbito Lateral Direito
pulmão esquerdo
Trendelenburg
Segmentos Posteriores
Decúbito Ventral
1.3-Eliminação de secreções: Tosse
A tosse desempenha um papel primordial como mecanismo de limpeza e

permeabilização das vias aéreas, sendo praticamente essencial à vida, pois é através
desta que as vias aéreas se libertam de grande número de substancias indesejáveis.
È portanto uma ação reflexa de defesa do nosso organismo, no entanto a eficiência da
tosse espontânea pode estar comprometida na presença de alguns fatores, como a
imobilidade, a anestesia, a dor, diminuição da força dos músculos respiratórios e
abdominais. (Cordeiro, 2012)
36
1.3.1 - Mecanismo da Tosse
Quando uma pessoa tosse, acontece a seguinte serie de ações:
- Irritação das vias aéreas;
- Inspiração profunda;
- A glote fecha e as cordas vocais são tensionadas;
-Os músculos abdominais contraem-se e o diafragma eleva-se, causando um aumento

nas pressões intratorácica e intra-abdominal;
-A glote abre-se;
- Ocorre uma expiração explosiva do ar (Kisner et al, 2005).
Figura 1.1 – Mecanismo da Tosse

1.3.2 - Tosse efetiva
Uma tosse efetiva é um aspeto essencial da limpeza das vias aéreas. Para isso a
pessoa precisa saber como produzir uma tosse voluntária eficiente e controlada.
Os procedimentos seguintes devem ser usados para ensinar uma tosse efetiva ao
utente:
- Avaliar a tosse voluntária ou reflexa;
- Orientar para sempre que possível ficar na posição de sentado, de forma a permitir
uma respiração mais profunda;
37
- Ensinar para uma respiração diafragmática controlada, enfatizando inspirações
profundas;
- Demonstrar uma tosse aguda, profunda e dupla;
- Demonstrar a ação dos músculos abdominais e ensinar o “Q” para experimentar o

tensionamento das cordas vocais e o fechar da glote;
- Instruir para fazer uma inspiração profunda, porém relaxada, após encerrar a glote e
de seguida apresentar de uma tosse, de preferência dupla, num único ato expiratório.
A segunda tosse durante uma única expiração é geralmente a mais produtiva (Kisner
et al, 2005).
1.3.3 - Tosse assistida
Este tipo de tosse é utilizado nas situações em que a pessoa é incapaz de expulsar
forçadamente o ar para expulsar as secreções brônquicas (Cordeiro, 2012). Então no
momento da tosse, para aumentar a sua eficácia, pode esta ser assistida com uma
manobra simultânea de compressão na base do tórax ou abdominal. Desenvolvendo
assim uma maior pressão intra-abdominal para que a tosse seja mais forte (Heitor,
1998).
1.3.4 - Tosse dirigida
Solicitar a tosse voluntária no momento oportuno, ou seja, solicitar a tosse após

mobilização previa das secreções por manobras como a vibração, compressão ou
precursão, de forma a que seja tanto quanto possível produtiva. O doente deve ser
ensinado a sentar-se ou posicionar em semi-fowler para tossir (Heitor,1998). Quando
se solicitar a tosse pode-se aplicar compressão ou vibração no local (lóbulo ou
segmento pulmonar) onde se pretende remover as secreções.
1.3.5 - Técnica do Huff ou Huffing
O Huffing é um tipo de tosse voluntária sem a fase de irritação e compressão.

É utlizada para mobilizar as secreções dos brônquios mais periféricos. A realização
38
desta técnica pode ser comparada a uma baforada para embaciar um vidro e segue os
seguintes passos:
- Realizar uma Inspiração profunda;
- Abrir a boca e colocar a língua ligeiramente para fora, a fim de manter a glote aberta;
- Solicitar uma expiração lenta, mantendo a glote aberta; (Cordeiro, 2012)
- Pode-se solicitar para o utente colocar as mãos sobre o abdómen, verificando a

contração dos músculos abdominais ou mesmo efetuado uma ligeira compressão
sobre os mesmos.
39
Capítulo II
Reabilitação em doentes com Patologia Neurológica
40
2-Reabilitação em doentes com Patologia Neurológica
2.1-Exame neurológico
O exame neurológico contempla o exame mental e estado de consciência, exame dos

nervos cranianos ou pares cranianos, exame sensibilidade recorrendo ao mapa dos
dermátomos, exame motor e de preferência com a aplicação da escala de Ashworth,
avaliar os reflexos osteotendinosos e reflexos superficiais cutâneos mucosos e
reflexos patológicos e por ultimo avaliar a coordenação e marcha.
A neuroavaliação deverá iniciar-se pela anamnese (de preferência, com algum

membro da família presente), o exame físico e o exame neurológico e de preferência
num ambiente calmo e tranquilo.
2.1.1 - Exame Mental
Para a realização deste exame devemos ter em conta a avaliação do estado

consciência, a orientação no espaço e tempo, bem como a orientação em relação a si
mesmo e a terceiros. Avaliar a sua cooperação, colaboração e funções cognitivas e
intelectuais, memoria, capacidades práxicas, negligencia hemiespacial unilateral e
linguagem.
Na linguagem e fala verificar a presença de disartria, disartrofonia, afasia e apraxias

entre outros.
Tabela 2.1 Avaliação do estado de consciência
Escala de Glasgow
Ocular Verbal Motor
1 Não abre os olhos Emudecido Não se movimenta
Abre os olhos em resposta Emite sons Extensão a estímulos

2
a estímulo de dor incompreensíveis dolorosos (descerebração)
Abre os olhos em resposta Pronuncia palavras Flexão anormal a estímulos

3
a chamada desconexas dolorosos (decorticação)
41
Flexão normal / Reflexo de
Abre os olhos
4 Confuso, desorientado retirada a estímulos
espontaneamente
dolorosos
Orientado, conversa
5 N/A Localiza estímulos dolorosos
normalmente
6 N/A N/A Obedece a comandos
Em situações com alteração do estado de consciência, tal como utentes inconscientes

ou não colaborantes, a avaliação da resposta motora só é possível através da
resposta a estímulos dolorosos externos. Sendo que para tal temos o sinal de
decorticação e o de descerebração.
Fonte:felipesenger.blogspot.pt/
Fonte:felipesenger.blogspot.pt/
Figura A - Decorticação Figura B - Descerebração
42
2.1.2 -Exame dos Nervos Cranianos
A avaliação dos pares cranianos reporta-nos ao tipo de lesão e sua localização. As

lesões dos nervos cranianos podem resultar de, desde traumatismo direto até
hemorragias de diferentes etiologias.
Os pares cranianos são doze e encontram-se ligados ao encéfalo e a sua avaliação

envolve uma variedade de aplicações técnicas especificas que permitem a deteção de
alterações graves do foro neurológico
Tabela 2.2 Pares Cranianos
PAR Sinais
Nervo Função
CRANIANO Patológicos
Anosmia se a lesão é
I Olfativo Olfato
bilateral
II Ótico Visão Ambliopia; amaurose
- Músculos reto interno,

superior, inferior e obliquo
inferior
Motor ocular - Levantador da pálpebra Ptose; Estrabismo;

III
comum midríase/ miose
- Músculo ciliar
- Esfíncter da pupila (reflexo

fotomotor e de acomodação
Diplopia vertical ou
IV Patético Músculo oblíquo superior
oblíqua
Alterações sensitivas
Sensitivo - face, 2/3 anteriores da face;
da língua, nariz, faringe e
V Trigémeo olhos; Paralisia dos
mastigadores;
Reflexo masseterino
Reflexo masseterino
43
Motor ocular Diplopia horizontal;
VI Musculo reto externo
externo estrabismo interno
Motor - face (mímica) Lágrimas

Paralisia facial;
e glândulas secretoras
VII Facial Parassimpático - fibras gusta- Logoftalmo
tivas dos 2/3 anteriores da
Sinal de Bell
língua
Auditivo e Surdez de perceção;

VIII Auditivo Sentido do equilíbrio
estibular Alteração do equilíbrio;
Disfagia; perda de
gosto no 1/3 posterior
Sensitivo - palato mole, faringe,
IX Glossofaríngeo da língua;
laringe, 1/3 posterior da língua
Nevralgia do facial.
- Alterações da
motilidade da faringe e
Motor - faringe, véu do paladar, do véu do paladar -
laringe Parassimpático - disfagia; voz nasalada,
X Pneumogástrico motilidade autónoma bitonal, afonia,
-Alterações
respiratórias e
cardíacas.
Motor -
Paralisia do trapézio e
XI Espinal esternocleidomastóideo,
esternocleidomastóideo
trapézio.
Grande
XII Motor - músculos da língua Hemiparesia lingual
Hipo - Glosso
2.1.3-Exame da sensibilidade
Podem ser avaliados dois tipos de sensibilidade. A superficial que engloba a

sensibilidade táctil, térmica e dolorosa. A profunda (óssea e muscular) que engloba a
sensibilidade vibratória, postural e estereognósica.
44
Tabela 2.3 Avaliação da sensibilidade
Sensibilidades
Tipo Definição
-Toque com algodão

Táctil superficial
Dolorosa
- Picada com um alfinete
Vibratória
- Usando um diapasão
- Comprimindo as extremidades dos membros, tais como

Propriocetiva
os dedos
Localização táctil -Tocando em varios pontos do corpo com o nosso dedo
Discriminativa: - Na palma da mão “desenhar” uma letra para o utente

grafestesia identificar
Discriminação de dois
pontos:
dedo da mão 2 mm;
- Usando para o efeito um alfinete ou um objeto
dedo do pé 3 a 8 mm;
pontiagudo
palma da mão 8 a 12 mm;
dorso 40 a 60 mm;
língua 1 mm
2.1.4-Dermátomos
Dermátomo é uma área cutânea inervada por fibras nervosas derivadas de um único
segmento nervoso. A avaliação sensorial da pele, é um método não evasivo para se
avaliar a função de ambos os componentes periféricos e centrais do sistema nervosos
e que facilita a identificação da localização de lesões neurológicas.
45
Figura 2.1: Dermátomos
Fonte: http://www.moodle.mouro.com/EVA/picture.php?/3518
46
2.1.5- Exame motor
O exame motor pode-se dividir em exame da força, tónus muscular e coordenação

motora.
No exame motor deve-se verificar a existência de atrofia muscular e o tónus dos

membros. Deve, igualmente, ser avaliada a força do membro superior verificando se
existe desvio para a pronação e a força do pulso ou reflexo dos dedos. Avaliar a força
do membro inferior.
Tabela 2.4 Exame motor
Exame motor
Definição
Postura e
Com os pés juntos ou afastados; com os olhos abertos ou fechados
posição de pé
Alterações
Síndromes parkinsónicos; síndromas coreicos; distonias.
características
Trofismo Atrofias e hipertrofias musculares; simétrico ou assimétrico; localização

muscular segmentar
Para os principais movimentos de cada articulação, sendo esta

Força muscular graduada de 0 a 5 (sendo 0 – ausência de força ou nenhum movimento
e 5 – força completa).
Aumento ou avaliação da consistência dos músculos á palpação e à

maior ou menos facilidade dos movimentos através da Escala de
Ashworth (1 a 5). Hipotonia ou flacidez.
Hipertonia em espasticidade (lesões piramidais – reflexo da navalha e

mola).
Tónus muscular Hipertonia em rigidez (lesões extrapiramidais – sinal da roda dentada
Devem ser observadas igualmente a rapidez do movimento, a

capacidade de relaxar e o grau de fadiga devido à repetição dos
movimentos
Efetuar registo da dimensão do músculo, a presença de contrações

involuntárias
47
Avaliação da força muscular- Escala de Council
Na força muscular avaliam-se todos os movimentos dos vários segmentos corporais,

utilizando para o efeito a Medical Research Council (MRC Scale).
Tabela 2.5 Avaliação da força muscular- Escala de Council
Escala de Council (MRC Scale)

Não apresenta movimento muscular nem articular. Não se observa contração muscular-
0 paralisia total
Não usa o musculo para mover a articulação. Percebem-se apenas pequenas contrações
1 musculares, mas sem movimento
2 Amplitude completa de movimento, mas sem vencer a gravidade
Amplitude completa do movimento, vence a gravidade, mas não uma resistência mínima
3 adicional
4 Amplitude completa do movimento, vence a gravidade com alguma resistência adicional

5 Amplitude normal e completa dos movimentos - força normal
Avaliação da tonicidade muscular através da Escala de Ashworth
No tónus muscular avalia-se se o doente apresenta espasticidade sendo que a escala

utilizada é a de Ashworth.
Tabela 2.6 Escala de Ashworth
Escala de Ashworth
1 Sem aumento do tónus
2 Aumento súbito do tónus na mobilização passiva
3 Aumento persistente do tónus permitindo movimentos passivos
4 Aumento intenso do tónus tornando difícil os movimentos passivos.
5 Movimentos passivos impossíveis pela hipertonicidade.
48
Movimentos musculares
Tabela 2.7 Músculos que movem articulações
Inervação
Músculo Nervo Função
segmentar
Supra- N. Abdução e rotação externa do

C5,6
espinhoso supraescapular braço
Ombro
Abdução do braço; participa
N. circunflexo
Deltoide C5,6 em todos os movimentos da
(axilar)
articulação do ombro
Abdução, adução e elevação

anterior do braço;
N.
Bicipe C5,6
musculocutâneo
Flexão do antebraço em
Braço
supinação;
Extensão do antebraço,
Tricípite N. radial C6,7,8
elevação posterior do braço
Flexão do antebraço com o

Longo
N. radial C5,6 braço entre supinação e
supinador
pronação
Radiais N. radial C5,6

Extensão e abdução radial da
longos e
mão, flexão do antebraço
curtos
Ante- Cubital Extensão e abdução cubital da

N. radial C7,8
posterior mão
braço
Extensor
Extensão dos dedos nas
comum dos N. radial C7,8
articulações extensão, da mão
dedos
Curto Supinação do antebraço

N. radial C6,7
supinador estendido
Grande N. mediano C7,8 Flexão e abdução radial da
49
Palmar mão
Cubital Flexão e abdução cubital da

N. cubital C6,7
anterior mão
Redondo Flexão e pronação do

N. mediano C7,8, D1
pronador antebraço
Cubital Extensão e adução cubital da

N. cubital C6,7
posterior mão
Punho
Grande Flexão e abdução radial da
N. mediano C6,7
Palmar mão
N. mediano Flexão da 1ª falange e

Lombricoides C8, D1
cubital extensão das outras
Interósseos
Abdução e adução dos dedos
palmares e N. radial C8, D1
Mão da mão
dorsais
Flexores
N. mediano Flexão dos dedos em todas as
comuns dos C7,8, D1
cubital articulações
dedos
Oponente do
N. mediano C8, D1 Oposição e adução do polegar
polegar
Extensor do
N. radial C7,8 Extensão do polegar
polegar
Adutor do
Polegar N. cubital C8, D1 Adução do polegar
polegar
Abdutores do N. radial
C8, D1 Abdução do polegar
polegar mediano
Curto flexor N. cubital

C8, D1 Flexão do polegar
do polegar mediano
Psoas ilíaco Plexo lombar L1,2,3 Flexão da coxa

Coxa
Glúteos N. glúteos L4,5, S1,2 Extensão, adução, abdução,
50
rotação externa, interna da
superior e inferior
coxa
Quadricípite N. femural L2,3,4 Extensão da perna
N. obturador
Adução, rotação externa da
Adutores L2,3,4
perna
N. tibial
Posteriores Flexão da perna e extensão da

N. tibial L5, S1,2
da coxa coxa
Gémeos N. tibial S1,2 Extensão do pé
Tibial N. peronial
L4,5 Flexão do pé
anterior profundo
Extensão, abdução e rotação

Pé N. peronial
Peroniais L5, S1 do pé para fora (pronação e
superficial
eversão)
Extensão, abdução e rotação

Tibial
N. tibial L4,5 do pé dentro (supinação e
posterior
inversão)
Extensor
Dedos N. peronial
próprio do 1º L5, S1 Extensão do1º dedo
do pé profundo
dedo
2.1.6-Reflexos
Os vários os reflexos musculares de estiramento a ser testados por rotina e os

segmentos da medula espinhal envolvidos nos respetivos arcos reflexos mais
importantes serão enumerados a seguir.
51
Tabela 2.8 Reflexos osteotendinosos
Reflexos Nível Percussão Resposta
Encerramento da mandibula
Massetérico Protuberância No mento com a boca aberta
inferior
Percussão no polegar que se
Flexão do antebraço
Bicipital C5,6 localiza sobre o tendão do bicípite
sobre o braço
na prega do cotovelo
Flexão do antebraço sobre o
Estilo-radial C5,6 Percussão a nível da estiloide radial
braço
Tricipital C6,7,8 Percussão a do tendão do tricípite Extensão do antebraço em

acima do olecrânio relação ao braço
Trömmer C7,8, D1 Percussão rápida do polegar
Flexão dos dedos
na palma da mão
Patelar L3,4,5 Percutir no tendão rotuliano Extensão da perna
Aquiliano S1,2 Percutir no tendão aquiliano Flexão plantar o pé
Percutir a nível do côndilo femural

Adutores L2,3,4 Adução da perna
interno
Tabela 2.9 Reflexos superficiais cutâneos mucosos
Reflexos Nível Estimulação Resposta
Faríngeo ou Pares
Toque na parede posterior da Reação de náusea ou
de cranianos IX,
faringe de engasgamento
engasgamento X
Pares
Toque no véu do paladar, junto á Elevação do véu do
Palatino cranianos IX,
úvula paladar (palato mole)
X
Pares
Toque com a ponta de algodão na Encerramento
Córneo cranianos V,
córnea palpebral
VII
Cutâneo Riscar a pele do abdómen de fora Breve contração dos

D6 a D12
abdominais para fora Músculos subjacentes
52
Subida do testículo do
Estimulação da pele na face
Cremasterianos L1, 2 mesmo lado da
Interna das coxas
estimulação
Contração do esfíncter
Anal S4, 5 Estimulação na margem do ânus
anal
Estimulação da face plantar do pé, Flexão plantar dos

Cutâneo plantar do bordo externo desde o dedos, principalmente
Via piramidal
calcâneo até à região das do primeiro
cabeças dos metatarsos
Tabela 2.10 Reflexos patológicos
Sinal Movimento Resposta patológica
Estimulação pela face plantar do pé Extensão dorsal do 1º dedo e abdução dos

iniciando no calcâneo junto ao bordo restantes dedos, em leque.
Babinsky
externo e seguindo pela região das
cabeças dos metatarsos Lesão na via piramidal
Estimulação do bordo externo do pé Tem a mesma resposta e significado do de

Chaddock distalmente e á volta do maléolo Babinsky e evita a maior sensibilidade da
externo planta do pé
Tem a mesma resposta e significado do de

Gordon Compressão dos gémeos
Babinsky
Estimulação pelo bordo anterior da Tem a mesma resposta e significado do de

Oppenheim
tíbia na direção distal Babinsky
Tem a mesma resposta e significado do de

Schaefer Compressão do solear
Babinsky
2.1.7- Coordenação e marcha
A avaliação da coordenação motora baseia-se no ritmo, simetria, alternância e

rapidez.
53
A coordenação serve para avaliar a função cerebelosa e também dismetrias e/ou
tremor intencional e/ou disartria, recorrendo à:
- Prova dedo - nariz (com os olhos abertos e fechados)
- Prova dedo - dedo (com os olhos abertos e fechados);
- Calcanhar - joelho (com os olhos abertos e fechados);
- Movimentos alternados rápidos (prova dedo – dedo);
- Prova de Romberg;
- Marcha (normal, ponta dos pés, calcanhares, pé ante pé).
Na avaliação da marcha deve-se observar;
- facilidade ou dificuldade da marcha;
- marcha com os olhos abertos ou fechados;
- marcha sob comando;
- passo igual ou dismétrico;
- cadencia;
- tronco-postura ( fixa ou móvel ou com movimentos anormais);
- alargamento da base de sustentação;
- alternância de movimentos;
- dissociação dos movimentos da cintura;
- fase de contacto do calcanhar no chão;
- fase de impulsão;
- fase oscilante;
- ritmo e harmonia;
54
Tabela 2.11 Marcha anormal
Hemiplégica
Paralisia cerebral
Lesão do
Parkinsónica
I neurónio
Atáxica espinal e cerebelosa
Parética e espástica (lesões vertebromedulares)
Pequenos passos (aterosclerose)
Lesão do
Polinevritica (com os pés pendentes)
II neurónio
Miopática (marcha de pato)
Diminuição da força muscular do:
Patologia
- quadrado dos lombos (Trendlenburg)
do
- médio e/ou grande glúteo
musculo
- flexores da anca
ou placa
- quadricípite
neuro-
- Flexores plantares (gémeos, solear, longo flexores do 1º dedo)
muscular
- Dorsiflexores do pé (tibialanterior, extensor comum dos dedos e extensor
do 1º dedo
Antiálgica - evita sustentação do peso do lado comprometido, existe
menor transferência do peso e encurtamento do membro.
Outras
Anquilose ou limitação das amplitudes articulares das coxofemurais
causas
-Rotação e anteropulsão exagerada no lado afetado
Pé equino - marcha idêntica ao steppage com flexão excessiva da anca
2.1. 8- Irritação meníngea
 Rigidez da nuca;
 Sinal de Brudzinsky – contração involuntária das ancas e joelhos quando
avaliada rigidez da nuca;
 Sinal de Kernig – dor lombar com flexão da perna e da anca e posterior
resistência à extensão da perna.
55
2.2-Acidente Vascular Cerebral (AVC)
Segundo a OMS (2009), o AVC define-se como o rápido desenvolvimento de sinais

clínicos de distúrbios focais ou globais da função cerebral, com sintomas que
permanecem por um período superior a 24 horas ou conduzem à morte, sem outra
causa aparente que a de origem vascular. Encontra-se então excluído o Acidente
Isquémico Transitório (AIT), no qual os sintomas desaparecem antes de perfazer as 24
horas.
2.2.1-Tipos de AVC
A determinação do tipo de AVC depende o mecanismo que o originou, deste modo,

existem dois tipos de AVC que se podem dividir em subtipos:
Tabela 2.12: Classificação dos tipos de AVC (adaptado de Cancela, 2008)
Tipos de AVC Subtipos de AVC
Trombótico (por acumulação de placa de ateroma no interior de

um vaso)
Embólico (oclusão arterial por um êmbolo, associada às doenças

Isquémico
cardiovasculares)
Lacunar (Resultam de pequenos enfartes por oclusão de ramos

arteriais perfurantes do cérebro e ocorrem geralmente em
indivíduos com hipertensão arterial (HTA) não controlada)
Intracerebral (mais frequente em pessoas com HTA e

arteriosclerose cerebral, habitualmente resulta da rutura
hipertensiva de um vaso cerebral)
Parenquimatoso (afeta mais frequentemente os gânglios da

Hemorrágico
base, a protuberância e o cerebelo)
Subaracnoide (causada pela rutura de artérias superficiais,

aneurismas saculares, malformações vasculares intracranianas,
angiomas arteriovenosos ou traumatismos)
56
2.2.2-Territórios vasculares e manifestações clínicas nos AVC´s isquémicos
O AVC isquémico é o mais tipo mais comum, causado pela interrupção do fluxo de
sangue numa região especifica do cérebreo. Causa danos nas funções neurológicas
que podem ser temporárias ou definitivas. Assim, será descrito na seguinte tabela as
principais manifestações, de acordo com a localização da lesão.
Tabela 2.13: Principais manifestações de acordo com a localização do AVC isquémico.

Artéria central da retina:
- Cegueira ipsilateral
- Amaurose fugaz ipsilateral
Artéria cerebral anterior:
- Síndrome frontal
- Paresia do membro inferior contralateral
- Afasia transcortical (hemisfério esquerdo)
Artéria coroideia anterior:
- Hemiparesia contralateral
- Hemi-hipostesia contralateral
Território Carotídeo - Hemianopsia contralateral
Artéria cerebral média:
- Todo o território - hemiparesia contralateral de predomínio

braquiofacial, afasia global (hemisfério esquerdo), alexia,
agrafia, apraxia (hemisfério esquerdo), neglect (hemisfério
direito), desvio conjugado para o lado oposto ao da
hemiparesia.
- Ramos antero-superiores - hemiparesia contralateral de

predomínio braquiofacial, afasia não fluente (hemisfério
esquerdo), alexia, agrafia, apraxia (hemisfério esquerdo) e
neglect (hemisfério direito)
- Ramos postero-inferiores - afasia fluente (hemisfério

esquerdo), alexia, agrafia, apraxia (hemisfério esquerdo) e
neglect (hemisfério
57
direito) e quadrantópsia contralateral
- Ramos profundos - hemiparesia contralateral e hemi-

hipostesia contralateral
Artérias vertebrais, tronco bacilar e seus ramos:
- Desequilíbrio, ataxia
- Nistágmo
- Diplopia, parésia dos movimentos oculares conjugados
- Disartria
- Disfagia, soluços
- Coma
Território Vértebro-bacilar - Parésias e/ou alterações da sensibilidade
Artéria cerebral posterior:
- Hemianopsia e hemi-hipostesia contralateral
- Alexia sem agrafia (hemisfério esquerdo)
- Agnosia para as cores e
agnosia visual (hemisfério esquerdo)
- Prosopagnosia (hemisfério direito
2.2.3-Principais quadros clínicos nos AVC´s hemorrágicos
O AVC hemorrágico consiste na rotura de um vaso sanguineo e consequente

hemorragia cerebral. A hemorragia pode ocorrer nas várias superficies cerebrais,
tendo designação consoante a localização da lesão. Um AVC hemorrágico não é tão
comum, mas no entento tem uma mortalidade mais elevada.
Tabela 2.14: Principais manifestações clinicas nos AVC’s Hemorragicos (adaptado de Menoita
2012)
58
- Hemisférica profunda - hemiparesia contralateral de
predomínio braquiofacial, afasia global (hemisfério esquerdo),
neglect (hemisfério direito), desvio conjugado para o lado
oposto ao da hemiparesia, náuseas e vómitos, deterioração
progressiva da vigília
Hemorragia intracerebral - Hemisférica lobar - hemianopsia, neglect, défices visuo-

espaciais, cefaleias.
- Cerebelo - náuseas e vómitos, cefaleias, impossibilidade de

deambular, desequilíbrio, vertigem.
- Protuberância - tetraparésia, pupilas mióticas, coma
- Cefaleia súbita desencadeada por esforços.
- Náuseas e vómitos.
Hemorragia subaracnoideia
- Alterações da vigília.
- Sinais de irritação meníngea
No AVC isquémico, o objetivo do tratamento na fase aguda é limitar ao máximo a

evolução da zona de penumbra isquémica e prevenir recidivas precoces, tornando-se
então fundamental o controlo dos parâmetros fisiológicos, a reperfusão e a terapêutica
anti trombótica (Menoita, 2012). A medição da tensão arterial é fundamental, esta deve
ser inferior a 220-120mmHg, só no caso de ser superior a estes valores é que se
avança para o tratamento da mesma para não correr o risco de hipoperfusão da área
afetada. Deve também ser controlada a hipoxia e a hipo ou hipertermia uma vez que o
descontrolo destes parâmetros fisiológicos aumenta as dimensões do enfarte cerebral.
No AVC hemorrágico, pondera-se a intervenção cirúrgica, devendo-se controlar a

tensão arterial mantendo-a em limites inferiores a 180-110mmHg (Menoita, 2012)
O objetivo prioritário de todos os programas de prestação de cuidados a doentes com

AVC é reduzir ao máximo o tempo decorrido entre o início dos sintomas e o início do
tratamento (DGS, 2007).
59
2.2.4-Intervenção do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de reabilitação
A Enfermagem de Reabilitação é uma área de intervenção da enfermagem que tem

por objetivo prevenir, recuperar e habilitar de novo, as pessoas vítimas de doença
súbita ou descompensação de processo crónico, que provoquem défice funcional ao
nível cognitivo, sensorial, motor, cardiorrespiratório, da alimentação e da sexualidade,
promovendo a maximização das capacidades funcionais da pessoa, potenciando o
seu rendimento e desenvolvimento pessoal (Ordem dos Enfermeiros, 2011).
Segundo Hesbeen (2003), o programa de reabilitação deve ser iniciado o mais cedo
possível, logo que o doente esteja estável e as lesões sejam identificadas, entre as
quarenta e oito e setenta e duas horas após AVC deve instituir-se o plano de
reabilitação.
Antes de iniciar qualquer intervenção terapêutica é essencial uma correta neuro-

avaliação, realizada pelo EEER, para determinar o sentido do processo terapêutico e
conduzir ao sucesso desse mesmo processo
As técnicas de reabilitação devem ser focalizadas em atividades ou tarefas funcionais

significativas para a pessoa e com gradual aumento da dificuldade, pois vão influenciar
a neuroplasticidade, resultando numa recuperação mais rápida. Assim, o EEER
através de planos de tratamento adequados consegue a obtenção de elevados ganhos
funcionais.
São diversas as manifestações clínicas resultantes do AVC, sendo as mais frequentes:
 Alteração da mobilidade
 Alteração da motricidade facial
 Alteração da linguagem: disartria
 Alteração das funções cognitivas
 Alteração na deglutição
 Alteração do padrão de eliminação vesical e intestinal
 Alteração da integridade cutânea
 Alteração na sexualidade
 Alteração emocional e social
60
2.2.4.1-Objetivos do posicionamento em padrão anti-espástico
Reeducar todos os padrões normais de movimento voluntário do lado afetado, através

do posicionamento em padrão anti-espástico e outros exercícios.
Padrão anti-espástico deve ser mantido por toda a equipe durante 24 horas, evitando
outros posicionamentos prejudiciais à recuperação do doente.
Tabela 2.15: Padrão espástico e antiespástico (adaptado de

http://pt.slideshare.net/eccifafe/posicionamentos-e-transferncias-13380956 )
Padrão espástico Padrão antiespástico
1. Inclinação lateral da cabeça para o lado 1. Manter o alinhamento da cabeça com o

afetado, com rotação para o lado são corpo
2. Retração da omoplata, com depressão do 2. Protração da omoplata corpo

ombro
3. Inclinação lateral do tronco para o lado 3. Alongamento do tronco do lado afetado

afetado
4.Rotação interna e adução da articulação 4. Rotação externa e abdução da articulação

escápulo-umeral escápulo-umeral;
3. Flexão do cotovelo em pronação; 5. Extensão do cotovelo em supinação
4. Flexão do punho e dedos em adução; 6. Extensão do punho e dedos em abdução
5. Retração da pélvis; 7. Protração da pélvis
6. Rotação externa e extensão do membro 8. Rotação interna e flexão do membro

inferior; inferior
7. Extensão do tornozelo com inversão do pé 9. Flexão do tornozelo com eversão e

e flexão plantar. dorsiflexão do pé.
61
Padrão espástico Padrão anti-espástico
Figura 2.2: Padrão espástico versus antiespástico (Fonte http://fisiomalu.blogspot.pt/p/blog-
page_13.html)
2.2.4.2-Posicionamentos no leito para prevenção da espasticidade
Segundo Abreu (2005), imediatamente após um AVC existe diminuição ou perda de

tonus muscular. Por vezes o doente pode ficar com flacidez que é caracterizada como
a perda de movimento voluntário e ausencia de resistência à mobilização passiva. A
presença de flacidez pode durar horas, dias ou semanas. O tonus muscular tende a
aumentar gradualmente, instalando-se espasticidade.
Tabela 2.16 – Posicionamento do doente para a prevenção da espasticidade (adaptado de

http://pt.slideshare.net/eccifafe/posicionamentos-e-transferncias-13380956)
Decúbito Dorsal - Elevar o ombro afetado
- Colocar as articulações do cotovelo e
punho em extensão.
- Colocar o quadril em protração e flexão.
- Flexionar a articulação do joelho.
- Colocar a cabeça da pessoa em flexão
lateral (para o lado sadio).
62
Fonte:
http://pt.slideshare.net/eccifafe/posicionamentos-e-
transferncias-13380956 Este decúbito deverá ser utilizado apenas
por custos períodos, para alimentação,
sanitário e cuidados de higiene.
Decúbito lateral sobre o lado são - Colocar o ombro afetado em protração.
punho em extensão.
- Colocar o ombro em rotação externa.
Fonte:
http://pt.slideshare.net/eccifafe/posicionamentos-e- lateral (para o lado sadio).
transferncias-13380956
Decubito lateral sobre o lado afetado - Colocar o ombro afetado em protração.

punho em extensão.
- Colocar o ombro em rotação externa.
Fonte: lateral (para o lado sadio).
Fonte:
63
2.2.4.3-Avaliação da espasticidade (Escala de Ashowrth)
A escala proposta por Ashworth, na sua versão original, e posteriormente modificada

por Bobannon e Smith, permanece actualmente como o método de referência na
avaliação clínica da Espasticidade.
Este método baseia-se numa avaliação qualitativa, onde se testa o

membro/articulação afetada, da hipertonia muscular, isto é, a resistência oferecida ao
estiramento muscular resultante de um aumento anormal do tónus muscular. O
paciente é avaliado segundo a resistência oferecida ao movimento, numa classificação
constituída por cinco níveis, apresentada seguinte tabela.
Tabela 2.17: Escala modificade de ASHWORTH (retirado de: Ferreira, 2011)

Escala Modificada de ASHWORTH
Grau Nenhum aumento do tonus muscular
0 Sem aumento do tônus muscular
1 Ligeiro aumento do tônus muscular, manifestado uma “prisão e libertação”,

ou por uma resistencia no fim da amplitude do movimento, durante o
movimento de extensão e flexão do membro.
1+ Uma resistencia minima, em menos de metade do restante arco de

movimento da articuçlação.
2 Aumento do tónus muscular, na quase totalidadedo arco de amplitude de

movimentos, a parte afetada é facilmente mobilizavél
3 Aumento mais acentuado do tonus muscular, na quase totalidade do arco de

amplitude de movimento, a parte afetada é dificilmente mobilizavel
4 Parte afetada em rigidez/anquilose articular. Sem movimentos passivos ou

ativos da articulação
2.2.5-Mobilizações articulares
A mobilização articular consiste num conjunto de técnicas manuais que inclui

movimentos passivos das superficies articulares. São utilizados para recuperar a
amplitude do movimento ativo. Assim, ao prestar cuidados de reabilitação, pode-se
64
conforme a tolerancia do doente e ou colaboração realizar mobilizações passivas,
ativas assistidas e ativas resistidas.
Mobilização Passiva
Mobilização realizada quando o doente não colabora ativamente, no entanto existem

algumas contraindicações tais como:
- Articulações inflamadas;
- Articulações dolorosas;
- Imobilidade obrigatória;
- Lesões recentes das partes moles; (promoção da cicatrização)
- Estados Infecciosos;
- Estados febris (ativa a circulação piorando a situação)
- Derrames articulares.
Mobilizações ativas, ativas assistidas e ativas resistidas
Mobilizações realizadas com os seguintes principios gerais:
- Obter a cooperação do doente;

- Preparar previamente a área;
- Evitar fadiga;
- Ambiente adequado (privacidade, temperatura…)
- Evitar movimentos desnecessários
- Procurar que o doente entenda o movimento e o modo de realizar.
Mobilizações
O enfermeiro de Reabilitação, ao realizar mobilizações devem atender aos seguintes

aspetos:
- Estímulos visuais: Olhar diretamente para o doente e observar o Rosto; Pedir
para acompanhar o movimento com a visão.
- Estímulos auditivos: Falar calmamente e explicar todos os movimentos à
medida que vão sendo realizados. Ordens simples.
- Estímulos tácteis: Mão do doente ou da Enfermeira.
65
- Aumentar gradualmente o ritmo e frequência de movimentos por articulação
de acordo com a sua evolução.
- No doente neurológico:
 Falar apenas do movimento em padrão antiespástico que está a ser
realizado em cada articulação;
 Os movimentos realizados obedecem aos princípios do padrão
antiespástico;
 Os movimentos são iniciados da parte proximal para a distal. Excetuam-
se as situações de espasticidade.
2.2.6-Exercícios a realizar ao doente com AVC
Os exercícios a realizar com o doente que sofreu AVC, podem ser efetuados conforme
a tolerância do doente, iniciando-se no leito, posteriormente sentado na cadeira e mais
tarde quando já consegue ter controlo de pé.
Exercícios no leito:
Tabela 2.18: Exercícios a realizar no doente com AVC no leito (adaptado de:
http://www.abavc.org.br/posturas-e-transferencias-do-paciente-pos-avc/; e
ht)tps://reabilitandocomto.wordpress.com/tag/avc/)
A Ponte - Permanecer em decúbito dorsal,
- Ambos os joelhos fletidos, e elevar a anca,
equilibrando-se nesta posição.
Fonte:
https://reabilitandocomto.wordpress.com/tag/a
vc/
Rolar para o lado são e para o lado afetado - Rotação do tronco para o lado afetado
- Palmas das mãos juntas, dedos
entrelaçados e cotovelos em extensão, 5º
dedo da mão boa por fora.
66
- O membro inferior para o lado que se vai
virar em extensão e o outro em flexão (ou
ambos em flexão),
- Iniciar o movimento
- Rotação do tronco para o lado são é mais
difícil de executar porque o movimento é
Fonte: http://www.abavc.org.br/posturas-e-
transferencias-do-paciente-pos-avc/ liderado pelo lado afetado.
Rotação da anca - Rotação interna e externa da anca com os

joelhos fletidos.
transferencias-do-paciente-pos-avc/
Treino de equilíbrio - Sentado na cama com os joelhos afastados
e fletidos
- Mantendo os membros superiores apoiados
no leito (fixando o cotovelo afetado)
- Transferindo o peso de um lado para o outro
(anca).
Fonte:
http://www.clinicadeckers.com.br/html/orientac
oes/fisioterapia/exercicios/lombar.html
Carga no cotovelo - Alinhar as pernas, fletir o braço afetado e
segurar no braço são,
- Puxar pelo braço são enquanto o doente faz
carga no afetado,
- Colocar a perna sã sobre a doente e rodar
as pernas do doente para fora até ficar
sentado na cama.
67
Sentar o doente apoiado e transferência para - Abraçar o doente, segurando o braço
a cadeira
afetado, e travando os joelhos do doente com
os seus,
- Inclinar o doente para a frente e rodar para o
cadeirão,
- Sentar o doente confortavelmente, com os
pés assentes no chão,
- Ao ser transferido para a cadeira de rodas
nunca esquecer de a travar.
Fonte: http://fisiomalu.blogspot.pt/p/blog-
page_13.html
Automobilização - Exercícios de automobilização:
o Objetivos:
o Integrar o membro superior no
esquema corporal;
o Contrariar o padrão espástico;
o Aspectos a atender:
 Colocação das mãos – dedos
cruzados para abdução e extensão dos
dedos; O 5.º dedo da mão não afectada
fica posicionado pelo lado exterior.
Fonte: http://fisiomalu.blogspot.pt/p/blog-  O doente executa flexão/extensão dos
page_13.html
ombros com os MS em extensão;
 O doente movimenta os MS em
extensão para o lado direito e esquerdo.
Facilita o rolar;
 Pode fazer simultaneamente flexão
dos joelhos tentando segurar um livro no
meio destes.
Facilitação cruzada: Objetivos dos exercícios de facilitação

cruzada:
 Preparar para o levante;
 Ajudar nas atividades de vida diária;
68
 Inibir o espasmo extensor;
 Iniciar atividades bilaterais;
 Ajudar a integrar o esquema corporal
Exercícios na cadeira:
Tabela 2.19: Exercicios a realizar ao doente com AVC sentado na cadeira (adaptado de: Fonte:
http://fisiomalu.blogspot.pt/p/blog-page_13.html)
Treino de equilíbrio na cadeira - Sentar o doente na beira da cama com os

joelhos fletidos (a 90º), com os pés apoiados
no chão ou em superfície dura.
- Exercícios de mobilização ativa da cabeça
(extensão/ flexão/rotação) e olhos.
- O doente deve apoiar as palmas das mãos

no leito, com os membros superiores em
extensão e efetuar inclinação do tronco para a
direita e para a esquerda, para a frente e para
trás.
- Transferência de peso entre quadris com

alongamento do tronco.
Fonte:
https://images.search.yahoo.com/yhs/search? - Apoiar o antebraço no leito à direita e à
p=treino+equilibrio+sentado&fr=yhs-Lkry- esquerda
SF01&hspart=Lkry&hsimp=yhs-
SF01&imgurl=http%3A%2F%2F4.bp.blogspot.
- Cadeira estável com braços (evitar cadeira
Automobilização de rodas e de baloiço)
69
- Pés totalmente apoiados no chão (toda a
planta do pé)
- Flexão/extensão do tronco com MS em

extensão e mãos entrecruzadas
- Flexão/extensão do ombro com MS em

extensão e mãos entrecruzadas
page_13.html
Exercícios finos da mão - De objetos com mais volume até objetos
mais finos;
- Contar os dedos;
- Preensão de pequenos objetos com o dedo.
Fonte:
https://images.search.yahoo.com/yhs/search;_
ylt=AwrB8pa9cHVYmF8A2jE2nIlQ;
Carga no membro superior - Abrir a mão;
- Pressionar a mão no tampo da mesa;
- Aperto de mão trancando o punho
- Abrir os dedos um a um e pressionar os

dedos com a nossa mão.
page_13.html
70
Exercícios em pé:
Tabela 2.20- Exercicios a realizar ao doente com AVC em pé (adaptado de:

http://fisiomalu.blogspot.pt/p/blog-page_13.html e de http://www.abavc.org.br/posturas-e-
transferencias-do-paciente-pos-avc/)
- Colocar o doente em pé encostado à cama.

Equilíbrio
- Manter o doente numa posição ereta,
mantendo o equilíbrio do tronco, sem apoios.
- Transferir o peso de um calcanhar para o

outro, com os pés paralelos e apoiados no
chão.
- Alternar o peso entre os pés, com um pé

colocado à frente do outro
- Exercícios de mobilização ativa dos

membros superiores (ex. Abdução/adução;
extensão/flexão; movimentos diagonais)
- Efetuar treino de marcha, inicialmente com

apoios, posteriormente e de acordo com as
Fonte: http://fisiomalu.blogspot.pt/p/blog- aquisições adquiridas, retirar os apoios
page_13.html
promovendo a independência o doente.
- O Enfermeiro segura os antebraços do

Carga nos membros inferiores: Marcha utente com os seus braços e, ao mesmo
tempo, dá controlo e apoio a nível do quadril;
- Em alternativa, o braço afetado também

pode ser colocado sobre os ombros do
enfermeiro;
- O enfermeiro também pode colocar-se por

trás do utente apoiando e controlando o
quadril, enquanto o utente caminha com as
mãos juntas e direcionadas para a frente;
transferencias-do-paciente-pos-avc/ - O utente deve dar um passo com o quadril
afetado através de um movimento dirigido
71
para o lado e para diante;
Certificar que o utente apoia corretamente o

pé no chão.
2.2.7-Disfagia
O termo disfagia designa-se pela perceção de que há um impedimento à passagem do

material deglutido. Pode-se referir tanto à dificuldade de iniciar a deglutição
(denominada disfagia orofaríngea) quanto à sensação de que alimentos sólidos e/ou
líquidos estão retidos de algum modo na sua passagem da boca para o estômago
(disfagia esofágica).
A deglutição é um processo controlado pelo centro de deglutição na medula e pelo

esôfago médio e distal por um reflexo peristáltico predominantemente autônomo e
coordenado pelo sistema nervoso entérico incrustado na parede esofágica. A
deglutição realiza-se em 4 fases:
Figura 2.3: Fases fa deglutição (retirado de http://disfagiavegenat.es/disfagia_que_es.php )
72
É importante verificar:
- A localização;
- Questionar se a disfagia ocorre com sólidos, líquidos ou ambos;

- Saber se é permanente ou intermitente;
- Estabelecer a duração dos sintomas;
- Excluir a odinofagia (deglutição dolorosa);
- Excluir o globus faríngeo (sensação de "bola na garganta"), pressão torácica;
- dispneia e fagofobia (medo de deglutir).
Os pacientes têm dificuldade de iniciar a deglutição e geralmente identificam a área

cervical como a região com problemas.
Sintomas frequentemente associados:
- Dificuldade em iniciar a deglutição;
- Regurgitação nasal;
- Tosse;
- Fala anasalada;
- Redução no reflexo de tosse;
- Engasgamento (note que a aspiração e penetração laríngeas podem ocorrer com ou

sem tosse);
- Disartria e diplopia (podem acompanhar condições neurológicas que causam disfagia

orofaríngea).
Os sinais clínicos da aspiração durante ou após a deglutição são:
- sonolência;
- taquipneia, apneia, dispneia;
- cianose de lábios ou extremidades;
- tosses, engasgos, pigarro;
- voz molhada;
73
- queda saturação O2;
- movimentos excessivos da língua;
- tentativa de mexer na garganta;
- rubor facial;
- lacrimejo.
Adequar o volume do bolo alimentar. Os semissólidos e líquidos devem ser

engrossados. Fazer estimulação térmica.
2.2.7.1-Testes de deglutição
A avaliação da deglutição prioritária em doentes com AVC e deve ser executada no

máximo ás primeiras 24 horas da admissão, por um profissional especializado.
Existem múltiplos testes de deglutição, salientando-se os seguintes:
Tabela 2.21: diferentes tipos de testes de deglutição (adapado de Verissimo e Domingos, 2014)
1. Avaliação de sinais clínicos,

nomeadamente qualidade vocal, controle postural,
grau de consciência e capacidade para tossir e
deglutir saliva;
2. Avaliação da capacidade de deglutição de
uma colher de chá de água, observando a
Standardized Bedside Sawallowing existência ou não de sinais clínicos como a tosse,
Assessmente (SSA) Tem uma qualidade vocal, etc…
sensibilidade de 97% (isto é 97% de 3. Se o doente conseguir deglutir uma colher
doentes corretamente diagnosticados) e de chá de sopa, deve tentar deglutir um copo de
que compreende 3 partes. água
74
Monitorizar a saturação de oxigénio durante o ato de deglutir tem 80% de sensibilidade de
detetar aspiração, através da diminuição do valor no minuto seguinte.
- Realização de avaliação inicial através de um

teste de deglutição indireto
Teste de GUSS (Gugging Swallowing Screen) - avalia-se a vigília, a tosse voluntária, a
O GUSS reduz o risco de aspiração durante o deglutição da saliva, sialorreia e disfonia.
teste a um mínimo, estratifica o risco de - O teste de deglutição direto subdivide-se em
aspiração e recomenda uma dieta especial três outros testes.
adequada - A cada um é atribuído uma pontuação,
sendo que quanto maior a pontuação, melhor
a performance.
- O teste consiste na ingestão de 150 mL de

água pelo paciente o mais rápido possível,
com o observador contando o tempo
O teste da deglutição cronometrada de água é necessário e o número de deglutições. A partir
um teste de rastreamento barato e destes dados, podem ser calculados a
potencialmente útil para complementar as velocidade e o volume médio por deglutição.
evidências obtidas pela anamnese e exame Este teste tem sensibilidade descrita como
físico. superior a 95% na identificação da presença
de disfagia. Pode ser complementado por um
"teste de comida", usando uma pequena
quantidade de pudim colocada no dorso da
língua
2.2.7.2-Escala de GUSS
Segundo Trapl et al (2007); a escala GUSS oferece um método rápido e fiável para
identificar disfagia e risco de aspiração em utentes com AVC, uma vez que efetua uma
avaliação graduada dando mais segurança e conforto aos utentes de forma a
proporcionar uma melhor escolha de alimentação por via oral quer de alimentos
semissólidos quer de líquidos. Efetua-se uma avaliação com teste indireto e direto,
consoante descrição da tabela seguinte.
75
Tabela 2.22: Avaliação da escala de GUSS (adaptado de
Avaliação da escala de GUSS
Secção 1:Avaliação preliminar/teste de deglutição indireto
Sim Não
Vigil (o doente deve estar alerta pelo menos durante 15 1 0
minutos)
Tosse e ou limpeza faríngea (tosse voluntária)- o doente 1 0
deve conseguir tossir ou limpar a faringe duas vezes
Deglutição da saliva 1 0
- Deglutição eficaz
- Sialorreia 0 1
- Alteração da voz (rouquidão, voz molhada, crepitante ou 0 1
fraca)
Total (5)
1-4= exige avaliação
especializada¹
5= continuar para a secção 2
Secção 2: teste de deglutição direto (material: agua destilada, colher de chá, espessante,
e pão)
Seguir a ordem 1 2 3
Semissólido* Liquido** Sólido***
Deglutição
- Deglutição impossível 0 0 0
- Deglutição lenta (>2seg.) (sólidos 1 1 1
>10seg)
- Deglutição eficaz 2 2 2
Tosse (involuntária) (antes durante ou
após a deglutição – até 3 minutos após)
- Sim 0 0 0
- Não 1 1 1
Sialorreia
- Sim 0 0 0
- Não 1 1 1
76
Alteração da voz (avaliar a voz antes e
após a deglutição – solicitar que o
doente diga “O”)
- Sim 0 0 0
- Não 1 1 1
Total (5) (5) (5)
1-4 = Avaliação 1-4 = Avaliação 1-4 = Avaliação
especializada¹ especializada¹ especializada¹
5- Continuar 5- Continuar 5- Normal
para liquido para sólido
Total: (secção 1+secção2) (20)
* Inicialmente administrar de 1/3 a metade de uma colher de chá de água destilada

com espessante (consistência de pudim). Se não se observarem sintomas
administrar 3 a 5 colheres. Reavaliar após a 5ª colher.
** 3,5,10,20 ml de água destilada – se não se observarem sintomas, continuar com 50
ml de agua destilada. Avaliar e interromper se se observar 1 dos critérios.
*** Pão seco.
¹ Avaliação por especialista em reabilitação.
Resultados Gravidade Recomendações

20 Semissólido, Disfagia ligeira/sem - Dieta normal
líquido e solido disfagia - Líquidos normais (primeira
eficaz refeição com supervisão de
Risco mínimo de aspiração enfermeiro)
15-19 Semissólido e Disfagia ligeira - Puré/dieta passada
liquido eficaz - Líquidos de forma lenta (um gole
Risco de aspiração baixo de cada vez)
Sólido ineficaz - Avaliação especializada
10-14 Semissólido Disfagia moderada - Puré/dieta passada
eficaz - Líquidos espessados
Risco de aspiração - Comprimidos esmagados e
Liquido ineficaz misturados no liquido espessado
- Não administrar medicação
liquida
77
- Avaliação especializada
Suplementação por via naso-

gastrica ou parentérica.
0-9 Secção 1 sem Disfagia grave - Não medicação PO – (proibida
sucesso ou alimentação por via oral)
semissólido Risco de aspiração elevado - Avaliação especializada
ineficaz
Alimentação por via naso-gastrica
ou parentérica até nova avaliação
Para se minimizarem as complicações inerentes à disfagia apresentamos a seguinte

tabela com medidas adaptativas à disfagia sugeridas.
Tabela 2.23 - Medidas de adaptação à disfagia (adapado de Verissimo e Domingos, 2014)
Medidas de adaptação à disfagia

Estratégias - Posicionamento
compensatórias - Manobras terapêuticas
- Modificação da dieta
- Modificação da consistência dos líquidos
Medidas posturais - Fletir o pescoço enquanto deglute (pode diminuir o risco de

aspiração)
- Rodar a cabeça para o lado afetado (pode facilitar a
deglutição)
Gerir a dieta - Alterar a consistência dos alimentos de forma a evitar

pneumonias
- Comida tépida
78
2.2.7.3-Alimentação do doente com ou sem disfagia
Tabela 2.24: Alimentação do doente com AVC
Sem disfagia - 1ª refeição com supervisão do enfermeiro

- Fazer pressão com a colher na base da língua;
- Administrar pequenas quantidades com colher de
sobremesa;
- Evitar alimentos granulados e que se esfarelem;
- Comprimidos esmagados e misturados em líquidos
Disfagia ligeira a moderada espessados;
- Após a deglutição verificar se existem resíduos
alimentares;
- Pedir para tossir;
- Após a refeição manter posicionamento mais 30 minutos;
- Realizar exercícios para correção da paresia facial.
- Colocação de sonda naso-gástrica e início de alimentação
Disfagia grave
entérica.
2.2.7.4-Opções de Tratamento
Segundo Escoura (1998) muitas vezes quando o doente apresenta alterações na

deglutição, sialorreia,assimetria facial, dificuldades na mastigação, presença de restos
alimentares na boca, alteração da sensibilidade oral e mastigação lenta e ineficiente, é
necessário executar algumas técnicas/manobras que serão descritas na seguinte
tabela.
Tabela 2.25: Opções de tratamento para a disfagia (adaptado de Escoura, 1998)
Nutrição e Dieta - A mudança de dieta por alimentos mais macios
- A alimentação oral é preferida sempre que possível.
- A modificação da consistência da dieta para fluidos

espessos e comidas macias
Se houver risco alto de aspiração ou se a ingestão oral for insuficiente para manter o bom
estado nutricional, então deve-se considerar a possibilidade de suporte nutricional alternativo.
Uma sonda macia e bem tolerável. A alimentação por gastrostomia após acidente vascular
cerebral reduz a mortalidade e melhora o estado nutricional em comparação com a sonda
79
naso-gástrica.
- Exercícios de fortalecimento:
o 1) Exercício para aumentar força de lábios:
 Estalar lábios;
 Protrair;
 Retrair;
 Lateralizar;
Reeducação da deglutição  Halteres labial;
 Segurar espátula entre lábios protraídos;
 Segurar espátula entre lábios em repouso.
o 2) Exercícios para aumentar resistência de língua:
 -Lateralização de língua;
 Elevação de língua em direção ao palato duro
(estalar língua);
 Protrair língua;
 Retrair língua;
 Elevar e abaixar ponta de língua;
 “Varrer” palato ântero-posteriormente;
 vibrar língua;
 Força antagônica língua X espátula (empurrar
espátula com ponta de língua);
 empurrar bochechas com ponta de língua;
 Enrolar a língua;
 Chupar chupa-chupa ou dedo do enfermeiro para
aumentar a força de extensão do movimento.
o 3) Exercícios para resistência de bochechas:
 Inflar – unilateral e bilateral;
 Estourar;
 Sugar (para aumentar a força e a extensão do
movimento);
 Soprar;
 Força antagônica bochecha X espátula;
o 4) Exercícios para palato mole:
 Soprar;
 Sugar;
 Emitir /a/, /ã/.
o 6) Manobras:
80
 - Posturais de cabeça, se preciso;
 “Lip Pursing” – manter os lábios fechados com a
mão, se preciso
• Biofeedback
• Estimulação térmica e gustativa
81
2.3-Traumatismo Craneo-Encefálico (TCE)
O trauma cranioencefálico (TCE) é causado por uma agressão ou por uma aceleração
ou desacelaração de alta intensidade do cérebro dentro do crânio que resulta do
impacto entre o crânio e um agente externo. Esse processo causa comprometimento
estrutural e funcional do couro cabeludo, crânio, meninges, encéfalo ou de seus vasos.
O TCE é um trauma que não apresenta origem degenerativa ou congênita, e pode
causar diminuição ou alteração de consciência, resultando em alterações que afetam
diretamente o funcionamento físico, cognitivo (memória, aprendizado e atenção),
comportamental ou emocional. (Harvard Medical School Portugal, 2011)
O TCE no século XXI é a principal causa de morte e incapacidade em crianças e

jovens adultos em todo o mundo.Tem como causa acidentes de trânsito
(automobilísticos, ciclísticos, motociclísticos, atropelamentos), quedas, agressões,
lesões por arma de fogo, catástrofes, desporto entre outros. Os acidentes de trânsito
são os principais causadores de trauma cranioencefálico.
2.3.1-Mecanismos de lesão cerebral
A B C D
Figura 2.4: Mecanismo de lesão Cerebral – A - Rotação, B - Penetrantes, C-

Acelaração/Desacelaração e D - Fratura.
(Fonte: https://www.neurorhb.com/ru/traumatic-brain-injury)
O mecanismo de lesão pode ser:
 Estático
82
 São aplicadas forças que vão comprimindo o cérebro
 Dinâmico
 A cabeça em deslocação choca com um objeto
O TCE pode provocar lesões locais ou ondas de choque.
2.3.2-Classificação do TCE
O TCE pode ser se classificado de acordo com seu mecanismo, morfologia

anatômica ou gravidade:
Tabela 2.26: Mecanismos lesão
Fechado - Não há exposição de estruturas do crânio, nem

desvio na estrutura óssea,
- Não apresenta ferimento na calota craniana.
Fonte:
https://commons.wikimedia.org/w
iki/File:Skull_Fracture_X-ray.jpeg
Afundamento - O osso fraturado encontra-se afundado no

ósseo crânio,
- Pode causar compressão ou lesão cerebral.
Fonte:
http://cpslauras97.blogspot.pt/
83
Aberto ou - Há exposição das estruturas do crânio.
penetrante - Na fratura exposta, ocorre uma laceração do
couro cabeludo e músculos pericrânios, existindo
comunicação direta entre a parte externa do
crânio com o parênquima cerebral (tecido
responsável pela função cerebral).
Fonte:
http://www.imgrum.net/user/davi
dslopezp/18911520
2.3.3-Localização das lesões
O conhecimento dos mecanismos fisiopatológicos da lesão cerebral no traumatismo

craneoencefálico é fundamental para o estabelecimento de medidas terapêuticas
clinicas e cirúrgicas. Deste modo a lesão pode ocorrer nas camadas demonstradas na
seguinte imagem.
Figura 2.5: Camadas meningeas. Fonte: http://www.wikiwand.com/pt/Meninge
Desta forma, existem várias lesões que se classificam conforme a sua localização de
acordo a seguinte tabela.
84
Tabela 2.27: Classificação dos diferentes tipos de Hematomas
 Forma de hemorragia grave que

acontece quando um dos vasos
sanguíneos sob o crânio que se
encontram na meninge (dura-máter) se
rompe durante uma lesão.
 Em regra existe uma fratura óssea.
Hematoma  O sangue acumula-se no espaço entre
epidural a camada óssea protetora e a dura-
máter.
 Forma-se um hematoma e pode
expandir-se dentro do crânio e Fonte: http://med-
handbook.com/pt/pages/795328
pressionar o cérebro, provocando a
morte.
 Um vaso sanguíneo rompe-se e o

sangue acumula-se entre a dura-máter
e a superfície do cérebro.
 Acontece quando existe um
traumatismo com a cabeça ou uma
paragem súbita do movimento da
cabeça que faz com que esta se Fonte:Regattieri e
movimente violentamente para a frente Haetinger
Hematoma e para trás (lesão em chicote).
subdural agudo  Lesão cerebral devido a traumatismo
por hiperextensão ou hiperflexão do
pescoço.
 O hematoma subdural agudo
desenvolve-se rapidamente após um
traumatismo craniano grave
frequentemente provocado por um
acidente de viação ou queda.
85
 Ao contrário da forma aguda, este
tipo de hematoma subdural
desenvolve-se lentamente porque
a hemorragia dentro do crânio é
menos aguda e, o hematoma pode
acumular-se em vários episódios
pequenos separados de
Hematoma subdural hemorragia.
crónico  Os sintomas mais comuns são a Fonte:
http://anatpat.unicamp.br/radhem
sonolência, falta de atenção ou asubcron2.html
confusão, cefaleias, alterações na

personalidade, convulsões ou a
paralisia ligeira e desenvolvem-se,
gradualmente, durante uma a seis
semanas.
 Hematoma intracerebral
 Estão quase todos associados a

importantes contusões do tecido
cerebral.
Hemorragias e  O seu Mecanismo causal é o da
contusões aceleração – desaceleração,
Fonte:
intraparenquimatosas  Podem assim ser encarados como http://www.ebah.com.br/content/A
BAAABhxcAD/trabalho-
feridas cerebrais em que vasos conclusao-curso-
enfermagem?part=3
mais profundos foram lesados
com a consequência de múltiplas
hemorragias.
 Contusão cerebral
 As hemorragias e contusões
intraparenquimais ocorrem dentro
Hemorragias e do próprio cérebro e não entre o
contusões cérebro e o crânio.
Fonte:
intraparenquimatosas
 Estas lesões podem ser https://www.tuasaude.com/contus
ao-cerebral/
provocadas por um impacto direto
do cérebro ou por uma lesão
indireta, na qual a força de um
86
impacto num lado do cérebro faz
com que o cérebro ressalte e faça
ricochete no crânio criando uma
segunda área de lesão do lado do
cérebro contrário ao impacto
original.
 Concussão cerebral
 Entende-se como sendo a

disfunção neurológica transitória
provocada por um traumatismo.
 Traduz-se clinicamente por breve
perda de conhecimento e ou
amnésia pós traumática.
Fonte:
https://tecnoblog.net/200204/jolt-
sensor-lesoes-cerebro/
2.3.4-Níveis de gravidade
A gravidade do TCE pode ser avaliada levando-se em consideração o nível de

consciência do paciente segundo a escala de coma de Glasgow (ECG). Quanto menor
o valor obtido, pior será o trauma.
 TCE leve – ECG-14 ou 15 pontos com história de perda de consciência e ou

alteração da memória ou atenção maior que 5 minutos. Em crianças menores
de 2 anos perda de consciência menor que 1 minuto.
 TCE moderado – ECG- 9 – 13 pontos ou perda de consciência maior ou igual
a 5 minutos e ou déficit neurológico focal.
 TCE grave – ECG menor que 8 pontos.
87
Figura: 2.6 Escala de coma de Glasgow (Retirada de http://aenfermagem.com.br/wp-
content/uploads/2012/11/Escala-de-coma-de-Glasgow.jpg)
2.3.5-Consequências
As consequências definitivas de um TCE dependem tanto da natureza, intensidade,

local e direção do impacto sofrido pelo crânio, como do modo de resposta da cabeça a
esse impulso. Podem ser:
• Físicas  Problemas de movimento

 Dificuldades na coordenação motora e equilíbrio
 Menor força física
 Lentidão dos movimentos corporais
 Cansaço, fadiga e perdas de energis
 Perda de sensações (sensibilidade ao toque, olfato
e visão)
• Cognitivas  Atenção e concentração: dificuldade em manter-se
88
atento na realização de uma tarefa, ou num
pensamento, sendo fácil distrair-se;
 Linguagem e comunicação: dificuldade em
organizar-se e compreender informação sensorial;
 Raciocínio lógico: dificuldade em utilizar o
pensamento para resolver o problema;
 Funções executivas: dificuldade em organizar e
planear as atividades e dificuldade em inicia-las.
• Emocionais  Depressão;
 Alterações de humor;
 Irritabilidade;
 Ansiedade.
• Comportamentais  Impulsividade;
 Agressividade;
 Apatia;
 Falta de iniciativa
2.3.6-O posicionamento do doente com TCE
O posicionamento do doente com TCE, assemelha-se ao posicionamento do

doente com AVC, pelo que se deve consultar o ponto 2.4.2.
89
2.4-Traumatizados vertebro-medulares
As lesões vertebro-medulares, apesar da evolução técnica e científica, mantêm-se

atualmente um flagelo social que pode atingir o ser humano em qualquer altura da vida,
penalizando as idades mais jovens, sendo uma das suas principais causas os acidentes
de viação (Guia de Boa Prática de Cuidados de Enfermagem, 2009, p.48).
Segundo o Guia de Boa Prática de Cuidados de Enfermagem (2009), “a ICCP

(International Campaign for Cures of Spinal Cord Injury Paralysis), em 2005, considera
a LM como uma epidemia global, baseando‑se numa média anual de incidência de 22
novos casos por milhão de habitantes no mundo ocidental e desenvolvido, estimando
de que cada ano mais de 130 000 pessoas sobrevivam a um trauma medular e iniciem
uma ≪nova e diferente forma de viver≫ condicionadas a uma cadeira de rodas por 40
ou mais anos” (p.16).
Apesar do aumento da esperança média de vida, as consequências dos traumatismos

vertebro-medulares ainda acarretam mudanças significativas na vida da pessoa
causando, não só, limitações físicas (sensibilidade e motora), como também
importantes alterações psicossociais, que mediante a gravidade da lesão poder-se-ão
manter presentes ao longo da vida da pessoa.
De acordo com o grau de lesão, e face aos défices e às mudanças sofridas, é ainda
possível intervir na manutenção ou melhoria de diversas funções que poderão estar
alteradas face a em evento desta natureza. A reabilitação passa pela abordagem
individualizada e especializada do indivíduo, estabelecendo-se um plano de cuidados
formulado tendo por base a lesão, gravidade e objetivos a alcançar, assumindo o
enfermeiro especialista um papel fulcral na recuperação ou na estabilização destes
utentes.
Após uma lesão medular, que pode ser completa ou incompleta, o indivíduo passa por
diferentes fases de duração variável. Inicialmente há a fase de choque medular, em que
não há qualquer tipo de resposta abaixo do nível de lesão, seguida da fase de retorno
da atividade medular, na qual ocorre reorganização das estruturas medulares e,
finalmente, a fase de reajustamento, na qual é implementado um programa de
reabilitação face à sua nova condição. Mediantes as diferentes fases, a abordagem do
enfermeiro especialista também será diferente estando a sua intervenção, numa
primeira fase de choque medular, direcionada essencialmente no âmbito do
posicionamento, para prevenção de complicações tais como úlceras de pressão, e nos
90
exercícios de mobilização articular passiva. Posteriormente, na fase de retorno da
atividade medular é realizada uma avaliação física (motora e sensitiva) que permite
conhecer o grau da lesão medular e adotar um programa de reabilitação adequado ao
utente.
Tendo por base estes pressupostos, com este capítulo pretendemos de uma forma
sucinta categorizar alguns dos instrumentos e procedimentos mais utilizados,
fundamentais no processo de reabilitação dos utentes vítimas de traumatismo
vertebromedular.
Existem diversos instrumentos que, numa fase inicial, são primordiais para
conhecimento do grau de lesão e capacidades do utente, contribuindo para a elaboração
individualizada e específica do plano de reabilitação. Alguns destes instrumentos são
comuns à avaliação neurológica da pessoa, tendo sido anteriormente abordados no
Capítulo Exame Neurológico, sendo exemplo a Escala Ashworth (avaliação de força
muscular) e o Teste de Sensibilidade, sendo de destacar, neste âmbito, a Classificação
Neurológica Standard de Lesões Medulares da ASIA que, adotando uma linguagem
comum, nos permite classificar o doente quanto ao seu grau lesão.
Tabela 2.28 - Classificação Neurológica Standard de Lesões Medulares da ASIA
Completa - Ausência da função motora e sensitiva nos segmentos

A
sagrados distais.
Incompleta - Preservação apenas da função sensitiva, mas não motora

B
nos segmentos sagrados distais
Incompleta - Preservação das funções sensitiva e motora nos segmentos

C sagrados distais, e a força muscular de mais de metade dos músculos
chave abaixo do nível de lesão neurológica é inferior a 3.
Incompleta - Preservação das funções sensitiva e motora nos segmentos

D sagrados distais, e a força muscular de mais de metade dos músculos
chave abaixo do nível de lesão neurológica é superior a 3.
Normal – Lesão vertebral sem evidência de lesão neurológica (função

E
motora e sensitiva normais).
91
2.4.1 - Bexiga Neurogénica
A bexiga neurogénica é uma das complicações decorrentes do traumatismo vertebro-

medular e assume especial importância pelas alterações que acarreta, não só pela
possível incontinência associada, pelo risco frequente de infeções ou alterações renais,
bem como pelas repercussões psicológicas e sociais. Este aspeto é também
fundamental de considerar no programa de reabilitação do doente sendo, mais uma vez,
o papel do enfermeiro especialista essencial quer no tratamento e prevenção das
complicações, quer na educação e promoção da autonomia do doente.
A bexiga tem como função permitir o armazenamento da urina sob baixa pressão e o
seu esvaziamento completo num momento socialmente aceitável. Este processo é o
resultado da integração de várias vias desde o cérebro, tronco cerebral, medula espinal,
o detrusor e o esfíncter urinário, sendo a inervação da bexiga e do esfíncter feita através
dos sistemas nervosos autónomo e somático (Amorim, 2006, p. 262)
Quando surge uma lesão neurológica, sendo exemplo os traumatismos vertebro-

medulares, todo o correto funcionamento da bexiga e controlo urinário poderão sofrer
alterações, variáveis mediante o grau de lesão e a sua localização. A lesão e
descoordenação destes mecanismos provocam uma disfunção miccional, que se pode
refletir no detrusor (hiperreflexia ou arreflexia) e no esfíncter (resistência aumentada ou
diminuída).
Quando a lesão é torácica, a presença de arco reflexo origina frequentemente

hiperreflexia do detrusor, dando origem a pressões vesicais elevadas, refluxo
vesicouretral e lesão renal, e espessamento, por hipertrofia da parede vesical, com
diminuição da capacidade e compliance. Tratando-se de uma lesão sagrada o detrusor
é arrefléxico, com contrações fracas ou nulas, a pressão vesical é baixa e o seu
esvaziamento incompleto (bexiga flácida).
Por sua vez, a resistência esfincteriana pode estar aumentada ou diminuída, podendo
refletir-se em casos de maior gravidade tais como a dissinergia vesico-esfincteriana, em
que há contração simultânea vesical e do esfíncter, originando pressões intravesicais
elevadíssimas com consequente deterioração rápida da função renal.
Mediante as possíveis alterações, desencadeadas pela lesão medular, poderemos

descrever 4 tipos de bexiga neurogénica mencionados no esquema que se segue.
92
Tabela 2.29 – Tipos de bexiga neurogénica
Tipo Características
Detrusor arrefléxico e
Provoca incontinência e tem risco baixo de lesão renal.
hipotonia do esfíncter
Detrusor arrefléxico e Incontinência por regurgitação e retenção urinária, com risco
hipertonia do esfíncter de lesão renal.
Detrusor hiperrefléxico e Incontinência, risco de lesão renal se pressões intravesicais
hipotonia do esfíncter elevadas.
Detrusor hiperrefléxico e
Incontinência e/ou retenção, grande risco de lesão renal.
hipertonia do esfíncter
Os mecanismos de funcionamento da bexiga, bem como as possíveis alterações

decorrentes de uma lesão neurológica são aspetos fundamentais a considerar que
permitem ao enfermeiro especialista atuar em consonância com as necessidades do
doente, proporcionando-lhe uma melhor qualidade de vida e prevenindo ao máximo
futuras complicações decorrentes.
Quando a situação clínica se encontrar estável, existem opções a ter em perspetiva nas
bexigas neurogénicas:
– Algaliação permanente em drenagem livre para saco coletor de urina, em

sistema de circuito fechado;
– Programa de cateterismo intermitente / auto‑esvaziamento;
– Programa de esvaziamento sem cateter a pessoa com traumatismo vertebro-
medular
Os objetivos dos programas de cateterismo intermitente e de esvaziamento sem cateter

são:
a) atingir a continência urinária, sem gerar efeitos colaterais;
b) prevenir as complicações da algaliação permanente.
Abordagem do doente com bexiga neurogénica
• Cateterismo Intermitente / Auto‑esvaziamento
93
Esta técnica de auto‑esvaziamento é ensinada ao doente com lesão vertebro‑medular
que adquiriu já um razoável equilíbrio dinâmico, que se encontra motivado, e que possua
as competências cognitivas suficientes para a utilizar sem riscos.
Se não existir potencial motor para executar esta atividade, o enfermeiro deverá saber
junto da pessoa qual o membro da família / cuidador que poderá dar continuidade ao
programa após a alta, para que possa receber ensino logo que possível e realizar o
treino.
Existem dois tipos de técnica de realização do esvaziamento intermitente:
» Técnica asséptica – Utilizada por técnicos de saúde, em meio hospitalar, quando a

pessoa em causa ainda não esta apta a executar a técnica limpa, porque ainda está em
fase de aprendizagem ou não tem potencial motor para desenvolver esta atividade tem
por objetivo a prevenção da infeção;
» Técnica limpa – Utilizada pela pessoa ou segunda pessoa, dependendo do grau de

incapacidade, após ensino e treino para que seja possível dar continuidade ao programa
após a alta.
Tabela 2.30 - Material necessário no auto‑esvaziamento com técnica limpa
- Tabuleiro individualizado com:
 Sonda de baixo calibre, nº. 12;

 Desinfetante das mãos (se
possível);
 Frasco de soro fisiológico;
 Lubrificante urológico para algália;
 Compressas, toalhetes genitais em
situações pontuais;
 Recipiente para a recolha de sujos
- Urinol graduado
Fonte: adaptado de OE, 2009
- Espelho de aumento com pé, na
mulher, se necessário
A periodicidade dos esvaziamentos será efetuada preferencialmente atendendo ao tipo

de bexiga e segundo indicação médica, após estudo urodinâmico.
94
Inicia-se, geralmente, de três em três horas, com drenagem vesical contínua no período
noturno, sendo o período de intervalo entre esvaziamentos alargado progressivamente
de três a seis horas, mediante o controlo eficaz da ingestão hídrica, o tipo de bexiga e
a forma com responde ao treino.
O posicionamento para a execução da técnica difere no homem e na mulher, pelas

diferenças anatómicas. No homem, a técnica deverá ser realizada, sempre que possível,
com este sentado, dependendo do grau de dependência, do equilíbrio dinâmico e da
constituição física, devendo para o efeito deslocar‑se, sempre que possível, ao WC em
cadeira de rodas.
Procedimento da técnica limpa no auto-esvaziamento no sexo masculino
• Lavar bem as mãos com água e sabão líquido

• Colocar junto a si tabuleiro com material necessário (à direita para os destros ou à
esquerda para os esquerdinos), e o urinol
• Despir a roupa permitindo a exposição do pénis
• Realizar posicionamento adequado e adaptado à sua situação
• Posicionar urinol lateralmente ou entre os membros inferiores assim como o saco
de sujos
• Desinfetar as mãos com líquido desinfetante deixando secar muito bem as mãos
• Abrir a embalagem das compressas e colocar soro na área central
• Abrir a embalagem da sonda tendo o cuidado de a manter protegida
• Libertar a glande do prepúcio puxando-o suavemente para trás, visualizando bem o
meato urinário
• Colocar o pénis em posição paralela ao abdómen de forma a desfazer o angulo da
uretra, colocando uma compressa seca em torno do pénis
• Pegar numa compressa embebida em soro, pelas pontas, não tocando no centro da
mesma
• Proceder a limpeza do meato urinário e glande com movimentos do centro para a
periferia
• Segurar no pénis com a mão esquerda (nas pessoas destras) para desfazer
curvatura e permitir progressão da sonda
• Pegar na sonda com a mão livre, introduzi-la lentamente no meato urinário enquanto
respira suave e profundamente, facilitando desta forma a sua progressão
95
• Aguardar se encontrar resistência a progressão da sonda, mantendo uma ligeira
pressão com movimento seguro e suave, controlando a respiração ate que o esfíncter
permita a progressão da sonda até à bexiga
• Colocar a extremidade inferior da sonda dentro do urinol
• Realizar movimentos suaves de pressão vesical, no sentido descendente e
centrípeto, usando a palma da mão, ajudando assim a completa eliminação vesical
• Retirar lentamente a sonda quando deixar de sair urina
• Retirar a sonda com a extremidade dobrada para evitar que a urina saia fora do
recipiente próprio e coloca-la no saco de sujos
• Limpar novamente o meato com compressa
• Avaliar volume e características da urina
• Lavar ou desinfetar as mãos
• Arrumar o material limpo e acondicionar o saco de sujos em recipiente próprio
Na mulher, a técnica deverá ser realizada na cama em posição de sentada, coxas em

abdução, membros inferiores fletidos e pés aproximados, para facilitar a exposição e
observação do meato urinário através do espelho com pé. Inicialmente, esta posição
poderá ser difícil de atingir pela falta de equilíbrio dinâmico. Neste caso, procede-se à
elevação do plano superior do leito de modo a facilitar a posição de semi-sentada e
coloca‑se uma almofada sob os joelhos. Esta posição também poderá ser utilizada em
mulheres que apresentem espasticidade em extensão dos membros inferiores (posição
de relaxamento).
Procedimento da técnica limpa no auto-esvaziamento no sexo feminino
• Lavar bem as mãos com água e sabão líquido

• Colocar junto a si tabuleiro com material necessário (a direita para os
destros ou a esquerda para os esquerdinos), urinol e espelho
• Despir a roupa permitindo a exposição da região genital
• Realizar posicionamento adequado e adaptado à sua situação
• Posicionar saco de sujos, urinol e espelho
• Desinfetar as mãos com líquido desinfetante deixando secar muito bem as
mãos
• Abrir a embalagem das compressas e colocar soro na área central
• Abrir a embalagem da sonda tendo o cuidado de a manter protegida
96
• Afastar os grandes lábios com a mão esquerda (nas pessoas destras) para
visualizar bem no espelho o meato urinário
• Pegar numa compressa embebida em soro, pelas pontas, não tocando no
centro da mesma
• Proceder a limpeza do meato urinário, no sentido descendente
• Pegar na sonda com a mão livre e introduzi-la com movimento seguro e
suave no meato urinário até aparecer urina
• Colocar a extremidade inferior da sonda dentro do urinol
• Realizar movimentos suaves de pressão vesical, no sentido descendente e
centrípeto, usando a palma da mão, ajudando a completa eliminação vesical
• Retirar lentamente a sonda quando deixar de sair urina
• Retirar a sonda com a extremidade dobrada para evitar que a urina saia
fora do recipiente próprio e colocá-la no saco de sujos
• Limpar novamente o meato com compressa
• Avaliar volume e características da urina
• Lavar ou desinfetar as mãos
• Arrumar o material limpo e acondicionar o saco de sujos em recipiente
próprio
2.4.2 - Mobilizações articulares
Outra das consequências da lesão vertebro-medular é a paralisia, que pode culminar

em imobilidade, e que por sua vez pela redução da atividade muscular e redução da
capacidade funcional do sistema músculo-esquelético, pode desencadear alterações
significativas a nível muscular, articular e ósseo, relacionadas com diminuição da força
muscular, redução da amplitude articular, entre outras. Como tal, é fundamental intervir,
e cabe-nos a nós, enquanto especialistas, a adoção de medidas que promovam a
atividade muscular e a preservação da amplitude de movimento, sendo exemplo as
mobilizações articulares.
As mobilizações articulares devem ser planeadas atendendo ao tipo e nível de lesão
vertebro-medular, fixação ou não de fratura vertebral, a presença de choque medular,
espasticidade, dor, lesões associadas e evolução clínica e têm como objetivos:
 Manter a mobilidade articular;

 Prevenir contracturas musculo‑articulares;
97
 Prevenir deformidades que limitem a função;
 Estimular a circulação e as terminações nervosas sensoriais;
 Restaurar a perda da função articular;

 Aumentar a resistência;
 Promover conforto e bem-estar;
 Diminuir ou prevenir limitações articulares;
 Manter o trofismo muscular e vascular;
 Preservar a noção de movimento e a proprioceção;
 Diminuir a espasticidade;
 Prevenir alterações cutâneas.
Para a implementação das mobilizações articulares é importante ter em conta alguns

conceitos básicos, fundamentais para a correta execução da técnica, que serão
abordados em seguida.
2.4.3 - Planos de Referência do movimento
As descrições anatómicas do corpo humano são realizadas tendo por base os três
principais planos de secção que passam através do corpo na posição anatómica.
Plano Frontal – divide o corpo em parte anterior e

posterior
Plano Transversal/Horizontal – divide o corpo em

0parte superior e inferior
Plano Sagital – divide o corpo em hemisfério direito

e esquerdo
Figura 2.7 - Planos de referência do
movimento
Fonte: https://fisioterapri.wordpress.com
2.4.4 - Tipos de Movimento
O movimento articular ocorre em torno de um eixo que está sempre perpendicular a um

plano, podendo ser classificado em quatro tipos.
98
Tabela 2.31 – Tipos de Movimento
Movimento angular, realizado sobre um plano sagital, em torno de um
Flexão eixo frontal, em que a face anterior do segmento móvel se aproxima do

segmento fixo.
Movimento através do qual dois segmentos contínuos do membro

Extensão
tendem a colocar-se no mesmo eixo
Movimento angular, sobre um plano frontal e eixo sagital, em que o

Abdução
segmento móvel se afasta da linha média do segmento fixo
Movimento que tende a aproximar o membro ou parte dele do plano

Adução
médio imaginário do corpo
Circundação Movimento circular
Rotação interna Movimento angular realizado no plano horizontal, em torno de um eixo
Rotação externa vertical
2.4.5 - Tipos de Mobilizações
As mobilizações caracterizam-se por serem um conjunto de ações que visam

manter/aumentar a força muscular, a amplitude articular e a resistência ao esforço,
classificando-se em quatro tipos, mediante o grau de participação do utente.
Tabela 2.32 - Tipos de mobilizações

Técnicas específicas de padrões de movimento dentro das amplitudes
Passivas fisiológicas e terapêuticas adequadas à pessoa que não é capaz de os
realizar ativamente
A pessoa tem diminuição da mobilidade em alguns segmentos

Ativas
corporais, inicia os movimentos mas não os consegue terminar na sua
Assistidas
amplitude máxima, sendo ajudada para completar movimento
99
A pessoa, depois de ensinada, inicia o movimento de segmentos
Ativas
corporais e mobiliza articulações autonomamente até à sua amplitude
máxima
A pessoa, depois de ensinada, inicia o movimento de segmentos

Ativas
corporais e mobiliza articulações autonomamente até à sua amplitude
Resistidas
máxima contra resistência
2.4.6 - Técnicas de Execução das Mobilizações Articulares
Tabela 2.33 - Princípios Gerais na Execução das Mobilizações na Pessoa com TVM
Princípios Gerais na Execução das Mobilizações na Pessoa com TVM
Facilita relaxamento muscular, evitando

movimentos espásticos que podem
- Proporcionar um ambiente calmo e condicionar a implementação das técnicas,
temperatura agradável estimulando simultaneamente a atenção do
doente e a sua colaboração, quando
possível.
- Adequar a altura da cama de forma a Adoção de princípios de mecânica corporal

proporcionar uma postura ergonómica ao é fundamental para evitar lesões no
enfermeiro profissional de saúde
Estimula a existência de uma relação de

confiança, facilitando conjuntamente com o
- Explicar o procedimento à pessoa e pedir a
conhecimento do que é esperado acontecer
sua atenção e colaboração
a colaboração e envolvimento do doente no
seu plano de reabilitação
- Colocar a pessoa em posição de Facilita a implementação do plano

relaxamento: terapêutico, prevenindo a existência de
espasticidade, que poderá dificultar a
 Decúbito dorsal, com almofada
mobilização articular
pequena ou baixa na cabeça e media
na região poplítea;
 Decúbito ventral, sem almofada na
cabeça
100
- Libertar as articulações a mobilizar de roupa
- Executar movimentos suaves, lenta e

ritmicamente 5 a 10 vezes
- Mobilizar com especial cuidado na fase

aguda, no choque medular, para prevenir
rutura de ligamentos, luxação ou fratura.
- A mobilização pode ser realizada no sentido O início das mobilizações no sentido distal-
proximal-distal ou distal-proximal, consoante proximal favorece o relaxamento,
preferência da pessoa, no entanto em caso de contrariando eventual espasticidade já
espasticidade deverá ser iniciada no sentido instalada e permitindo maior amplitude de
distal-proximal movimento na região mais proximal.
- Imobilizar as articulações adjacentes
- Executar cada movimento no seu plano

sagital, frontal, horizontal
 Não ultrapassar o limiar da dor nem a

amplitude articular;
 Não realizar mobilizações combinadas
nas pessoas com lesões instáveis ou
submetidas a intervenção recente
- Agrupar as mobilizações a executar em cada Estabelecer um plano de mobilizações

decúbito rentabiliza o esforço da pessoa e do
enfermeiro.
2.4.7 - Posicionamentos
Segundo a CIPE (ICN, 2011), «posicionar é colocar alguém ou alguma coisa em

determinada posição». Deste modo, a alternância de decúbitos é essencial para a
pessoa com alterações da mobilidade, com o objetivo de prevenir complicações
associadas à imobilidade, proporcionar conforto e promover a autonomia da pessoa.
A paralisia e falta de sensibilidade, uma inadequada circulação das áreas supridas de

enervação, a interrupção dos arcos reflexos autonómicos que controlam a circulação
101
tecidual e, ainda, o excesso de pressão aplicada sobre as pressões hidrostáticas nos
capilares, aumentam o risco de aparecimento de úlceras de pressão, importantes de
prevenir sendo primordial a prevenção.
2.4.7.1 - Princípios Gerais dos Posicionamentos
Tabela 2.34 - Princípios gerais dos posicionamentos
Princípios gerais dos posicionamentos
- Planear a atividade de acordo com o nível

de dependência e a situação clínica;
- Instruir a pessoa e família sobre o

procedimento;
- Solicitar a colaboração da pessoa de acordo

com as suas capacidades;
- Assistir a pessoa a posicionar-se;
- Em qualquer posicionamento, a pessoa

deve ficar confortável, o peso corporal
distribuído equitativamente, respeitando o
alinhamento corporal e reduzindo as tensões
articulares e musculares;
- Na alternância de decúbito, reposicionar a

pessoa usando movimentos suaves e firmes
de modo a que a pressão seja aliviada ou
redistribuída, as diferentes articulações
assumam diferentes posições e as zonas de
pressão também sejam diferentes
- Evitar posicionar a pessoa em contacto Figura 2.8 - Zonas de pressão, frequência de ulceração e
posicionamentos
direto com dispositivos médicos, tais como Fonte: O.E, 2009
tubos e sistemas de drenagem;
102
- Avaliar regularmente a pele. Se a pessoa
não responde favoravelmente conforme o
esperado, devem ser reconsiderados a
frequência e o método de posicionamento;
- Utilizar ajudas de transferência para evitar a

fricção e a torção. No caso da utilização do
resguardo, este deve ser colocado desde a
região escapulo-umeral até à região poplítea;
- Registar a posição adotada, a frequência e

a avaliação dos resultados no regime de
reposicionamentos.
A alteração da sensibilidade e a permanência durante muito tempo numa mesma

posição podem ocasionar na pele zonas de pressão que, se não forem tratadas, podem
evoluir para o aparecimento de úlceras de pressão, configurando-se um grave risco ao
bem-estar e à saúde da pessoa. Assim, além de prevenir o aparecimento de problemas
de pele, os posicionamentos permitem também prevenir as complicações musculares e
articulares e proporcionar o conforto à pessoa.
2.4.7.2- Posicionamento da pessoa com incapacidade de paraplegia e tetraplegia
Tabela 2.35 – Posicionamento da pessoa com incapacidade de paraplegia e tetraplegia
Decúbito Dorsal
Incapacidade de paraplegia Incapacidade de tetraplegia
- Executar o mesmo procedimento que na

pessoa com incapacidade de paraplegia,
- Instruir sobre o procedimento e solicitar a
acrescentando o seguinte:
colaboração da pessoa de acordo com as suas
capacidades;
- Retirar todas as almofadas e material de  Posicionar os braços apoiados no leito:

apoio, exceto a almofada da cabeça- Colocar a
- Posicionar os antebraços sobre uma
pessoa em decúbito dorsal no centro do
almofada pequena que os eleve a um
colchão com a coluna alinhada (traçar uma
nível superior ao dos braços para
103
linha imaginaria que passa pela ponta do nariz, prevenção de edema, com o cotovelo
umbigo e termina entre os membros inferiores) livre, podendo fazer‑se uma ligeira
flexão do mesmo
- Colocar uma almofada pequena sob a região
trocanteriana, prevenindo a rotação externa - Colocar as mãos apoiadas com o
dos membros inferiores que devem estar em polegar em posição funcional, se
extensão, ligeiramente afastados necessário colocar um rolo
- Colocar uma almofada pequena sobre a

região poplítea direita e esquerda, para
prevenção de hiperextensão ao nível do joelho
- Colocar uma almofada pequena sob a região

aquiliana, deixando livre a região calcaneana
- Posicionar os pés em dorsiflexão a 90º,

apoiados numa superfície firme (almofada
colocada entre a região plantar e a barra
inferior da cama)
Fonte: adaptado de OE, 2009 Fonte: adaptado de OE, 2009
Nota: Na pessoa com espasticidade deve‑se evitar este

decúbito pelo facto de a estimular
Decúbito Lateral
- Instruir sobre o procedimento e solicitar a colaboração da pessoa de acordo com as suas

capacidades
104
- Retirar todas as almofadas e material de apoio, exceto a almofada da cabeça
- Colocar a pessoa em decúbito dorsal
- Deslocar a pessoa para o lado oposto ao do decúbito a realizar
- Colocar uma almofada grande junto do membro inferior do decúbito, para posterior apoio e
estabilização do membro inferior contra lateral
• Fazer a flexão do membro inferior

contralateral
• Colocar a almofada pequena ou media
• Pedir para colocar o membro superior contra lateralmente (no lado do decúbito) de modo a
lateral sobre o abdómen, realizando preencher a altura do ombro, mantendo o
movimento de impulso para o lado do alinhamento
decúbito
• Colocar o membro superior contra lateral
• Colocar uma mão sob a omoplata e outra sobre o abdómen
sob a anca contra lateral
• Rodar a pessoa para si em bloco, colocando
• Rodar a pessoa para si em bloco, uma mão sob a omoplata contralateral e outra
posicionando o membro inferior sobre a sob a cabeça, proporcionando apoio; o outro
almofada, em flexão ao nível da coxofemoral enfermeiro coloca uma mão sob a anca,
e joelho, e pé em posição neutra posicionando o membro inferior sobre a
almofada, em flexão ao nível da coxofemoral
• Posicionar o membro inferior apoiado na
e joelho (aproximadamente 85º), e pé em
base da cama com o joelho em ligeira flexão
posição neutra
• Colocar almofada média na região dorsal,
• Posicionar o membro inferior apoiado na
ligeiramente em cunha, para estabilização e
base da cama com o joelho em ligeira flexão
manutenção do alinhamento corporal
• Colocar almofada media na região dorsal,
• Na cabeça, a almofada é de acordo com o
ligeiramente em cunha, para estabilização e
conforto da pessoa
manutenção do alinhamento corporal
• Observar o alinhamento de todos os
segmentos do corpo e verificar se todas as • Posicionar cuidadosamente o ombro inferior
articulações estão em posição neutra e/ou em protracçao, o cotovelo em flexão, para que
funcional. a mão fique a altura do rosto, se necessário,
apoiada em pequena almofada ou na
almofada da cabeça
• Posicionar o membro superior contralateral

sobre almofadas pequenas (aproveitando o
apoio da almofada media colocada na região
dorsal) para que este fique a altura do ombro,
105
com cotovelo em ligeira flexão e mão em
posição funcional
• Ajustar a almofada da cabeça, permitindo o

apoio e alinhamento na região cervical
Fonte: adaptado de OE, 2009 Fonte: adaptado de OE, 2009
Decúbito ventral
- Instruir sobre o procedimento e solicitar a colaboração da pessoa de acordo com as suas

capacidades
- Retirar todas as almofadas e material de apoio
- Colocar a pessoa em decúbito dorsal
- Deslocar a pessoa para a beira do leito e no sentido da barra inferior da cama, de modo que
os pés ultrapassem a extremidade inferior do colchão, se a cama o permitir
- Colocar os membros superiores da pessoa junto ao corpo e com a região palmar sob as
ancas
- Colocar a almofada média, se o colchão não for redutor de pressão (variante opcional):
 Nas mulheres, na parte inferior do tórax e abdómen, não comprimindo as mamas;

 Nos homens, sob a região abdominal e terço medio das coxas, para prevenção de
traumatismo do escroto e prepúcio
- Cruzar o membro inferior mais afastado sob o mais próximo
- Colocar uma mão sob a omoplata e a outra sob a anca contralateral mais afastada
106
- Rodar a pessoa para si em bloco, sobre o membro superior
- Colocar a pessoa em ventral sem almofada na cabeça
- Ajustar, se necessário, as almofadas para distribuir igualmente o peso do corpo
- Colocar uma almofada em cunha sob as pernas, se necessário, deixando liberta a articulação
tibiotársica, de modo que os dedos dos pés não toquem no colchão
 Os membros superiores serão  Posicionar um dos membros superiores

posicionados livremente atendendo ao com o ombro em extensão, cotovelo em
conforto da pessoa ligeira flexão e antebraço em pronação
 Observar o alinhamento de todos os  Posicionar o outro membro superior com
segmentos do corpo e verificar se todas as o ombro e cotovelo em flexão, mão em
articulações estão em posição neutra e/ou posição funcional e alinhada com o
funcional. cotovelo
Nota: O decúbito ventral, por ser o que menos Nota: O decúbito ventral só deverá ser realizado quando
proeminências ósseas atinge em apoios, proporciona um se encontrar estabilizada a lesão vertebro‑medular, a
descanso de mais horas, quando bem tolerado. função respiratória e a própria pessoa referir tolerância
ao mesmo
Diminui o risco de limitações
articulares provocadas pela espasticidade em
flexão dos membros inferiores.
2.4.8 - Transferências
A técnica de transferência deve garantir segurança, tanto do enfermeiro como da pessoa

a transferir, pelo que é fundamental avaliar as necessidades e capacidades da mesma
relativamente à sua dependência, tamanho e peso, capacidade em compreender e
vontade em colaborar. A escolha do método de transferência deve considerar as suas
107
condições clínicas, podendo a pessoa transferir-se, entre outras, da cama para a
cadeira, da cadeira para a cama, da cama para a sanita ou banheira e vice-versa.
O processo de levante deve iniciar-se logo que a situação clínica o permita, visando:
• Prevenir complicações da imobilidade;

• Incentivar o auto-cuidado;
• Treinar o equilíbrio;
• Preparar para o treino de marcha.
Tabela 2.36 – Princípios na transferência para cadeira de rodas
Princípios na transferência para cadeira de rodas
- Organizar o material necessário:
 Cadeira de rodas adaptada;

 Almofada redutora de pressão;
 Tábua de transferências
- Vestir e calçar a pessoa, tendo presente que necessita de meias elásticas ou ligaduras de
contenção como profilaxia das tromboflebites e hipotensão ortostática
- Retirar pedais da cadeira de rodas ou afastá‑los
- Retirar ou rebater o braço da cadeira de rodas mais próximo da cama
- Posicionar a cadeira de rodas em relação a cama:
 Com o espaldar no sentido da cabeceira

 Aproximadamente a meio
 Formando um angulo de aproximadamente 35º
- Travar a cadeira
- Nivelar a superfície, de onde a pessoa se vai transferir, com altura da cadeira de rodas,
sempre que possível
- Avaliar sinais vitais nos primeiros levantes
Transferência cama/cadeira de rodas com tábua
- Explicar a técnica a realizar
108
- Avaliar o estado de consciência, sinais vitais e nível de conforto antes da pessoa sair de uma
posição de fowler alta
- Aplicar os princípios na transferência para cadeira de rodas
• Colocar a pessoa em decúbito lateral, para • Deslocar ligeiramente a pessoa no leito,

o lado da realização da transferência para o lado da realização da transferência
• Colocar uma mão sob a região poplítea e a • Colocar a pessoa em decúbito lateral, para
outra sob a face posterior da tibiotársica, o lado da realização da transferência
deslocando os membros inferiores para fora
• Colocar uma mão sob a região poplítea e a
da cama
outra sob a face posterior da tibiotársica,
• Solicitar que, apoiando o cotovelo do lado do deslocando os membros inferiores para fora
decúbito e a mão do membro superior contra da cama
lateral no leito, realize um movimento de
• Ajudar a pessoa a sentar‑se na cama,
verticalização contínuo do tronco
colocando a mão direita sob a omoplata
• Ajudar a pessoa a sentar‑se na cama, esquerda, a mão esquerda sob a omoplata
colocando a mão direita sob a omoplata direita, imprimindo um movimento lateral
esquerda da pessoa, a mão esquerda sob a contínuo de verticalização
omoplata direita e imprimindo um movimento
• Ajudar a pessoa a assumir a posição de
lateral contínuo, se necessário
equilíbrio sentada na cama, posicionando os
• Ajudar a assumir a posição de equilíbrio antebraços e mãos em pronação sob a cama,
sentada na cama, posicionando os se possível, e pés calcados apoiados no chão
antebraços e mãos em pronação sob a cama, ou em apoios de pés
pés calcados apoiados no chão ou em apoios
• Ajudar a inclinar o tronco para o lado oposto
de pés
ao da cadeira, pedindo‑lhe para apoiar o
• Pedir que se incline sobre o cotovelo contra cotovelo sobre a cama, se possível,
lateral ao da transferência, elevando amparando‑a pelo hemotórax
simultaneamente o membro inferior próximo
• Colocar uma das extremidades da tabua de
da cadeira
transferências sob a coxa e a outra
• Colocar uma das extremidades da tábua de extremidade da tabua sobre a cadeira /
transferências sob a coxa e a outra almofada (realizando ponte)
extremidade da tabua sobre a cadeira /
• Ajudar a retomar a posição de sentada na
almofada (realizando ponte)
cama
• Ajudar a retomar a posição de sentada na
• Posicionar‑se com os membros inferiores
cama
em ligeira abdução, de modo a que se for
• Posicionar‑se com os membros inferiores necessário se possa realizar bloqueio dos
em ligeira abdução, de modo a que se for membros inferiores da pessoa ao nível dos
109
necessário se possa realizar bloqueio dos joelhos (os pés da pessoa ficam colocados
membros inferiores da pessoa ao nível dos entre os pés do enfermeiro, encontrando‑se o
joelhos (os pés da pessoa ficam colocados pé do lado para o qual se vai transferir a
entre os pés do enfermeiro, encontrando‑se o pessoa ligeiramente avançado)
pé do lado para o qual se vai transferir a
• Cruzar os membros superiores da pessoa a
pessoa ligeiramente avançado)
frente, se esta não puder colaborar
• Solicitar para deslizar sobre a tábua de
• Pedir para fazer flexão do tronco, se
transferências, realizando movimentos de
possível, apoiando a cabeça no ombro do
push‑up
enfermeiro
• Retirar a tábua, solicitando a pessoa que se
• Ajudar a pessoa a deslizar sobre a tábua,
incline sobre o lado oposto, elevando
segurando com os polegares no cos das
ligeiramente a coxa, ou fazendo movimentos
calcas ou cinto (se é muito dependente será
de zig‑zag com a mesma
necessário que uma terceira pessoa ajude,
• Colocar os pedais e braço da cadeira ou colocando‑se no ângulo entre a cadeira e a
pedir a pessoa para o fazer cama)
• Posicionar os pés nos pedais • Retirar a tábua, elevando ligeiramente a

coxa, ou fazendo movimentos de zig‑zag com
• Avaliar o posicionamento, deixando a
a tábua
pessoa em equilíbrio e em segurança
• Recolocar os pedais e os braços na cadeira
• Posicionar os pés nos pedais
• Avaliar o posicionamento, deixando a

pessoa em equilíbrio e em segurança
• Colocar almofada ou superfície de trabalho

para suporte e posicionamento dos membros
superiores, se necessário
O processo de transferência da cadeira para a cama, na pessoa tetraplégica e na paraplégica,

segue o processo inverso.
110
2.5-Mobilizações articulares comuns aos doentes com AVC, TCE e TVM
Tabela 2.35 - Procedimento de Mobilização Articular
Cabeça
Hiperextensão / Flexão
- Colocar uma mão na região occipital da pessoa,

outra na região mentoniana e mover a cabeça em
direção ao tórax (flexão cervical) e posteriormente em
direção à região escapular, até à sua máxima
amplitude (hiperextensão cervical).
Fonte: stretch-exercises.com
Rotação Lateral Direita / Rotação Lateral Esquerda
- Colocar uma mão na região occipital e outra na

região mentoniana e virar a face para o hemicorpo
direito (rotação lateral direita), voltar à posição neutra,
repousar e virar a face para o hemicorpo esquerdo
(rotação lateral esquerda).
Flexão Lateral Esquerda / Flexão Lateral Direita
- Colocar uma mão na região occipital e outra na região

mentoniana, inclinar a cabeça para o ombro direito
(flexão lateral direita), voltar à posição neutra, repousar
e inclinar a cabeça para o ombro esquerdo (flexão
lateral esquerda).
111
Ombro
Extensão / Flexão
- Colocar o membro superior da pessoa a mobilizar ao

longo do corpo em adução, extensão e palma da mão
virada para o corpo realizando a extensão.
- Imobilizar a articulação do punho e cotovelo da
pessoa a mobilizar, cruzando os braços, colocando
uma mão no punho e outra mão sob o cotovelo. Fonte: adaptado de OE, 2009
- Elevar o membro superior 180º no plano frontal acima
da cabeça realizando a flexão.
- A flexão do ombro não deve ultrapassar os 90º, se a
fratura não é estável ou se a fixação da fratura é
recente.
- Não realizar movimentos conjugados de flexão do
cotovelo e ombro, se a fratura não é estável ou se a
fixação da fratura é recente. Fonte: adaptado de OE, 2009
- Alternar com o movimento anterior.

Nota: Se não houver espaço para completar o movimento, fletir o cotovelo realizando um movimento conjugado de
flexão do cotovelo e ombro
Abdução / Adução
- Colocar o membro superior a mobilizar ao longo do

corpo em extensão e palma da mão virada para o
corpo, realizando a adução.
- Imobilizar a articulação do punho e cotovelo da
pessoa a mobilizar, colocando uma mão no punho e a
outra mão sob o cotovelo. Fonte: adaptado de OE, 2009
- Afastar o membro superior da linha média do corpo

até aos 90º, realizando a abdução.
Nota: Esta técnica pode ser realizada com o membro superior a mobilizar apoiado na base do leito, cotovelo em flexão
a 90º e palma da mão virada para o corpo. Imobilizar a articulação do punho e cotovelo da pessoa, colocando uma
mão no punho e a outra mão sob o cotovelo
112
Rotação Externa / Rotação Interna
- Colocar o membro superior a mobilizar em abdução a

90º, flexão do cotovelo a 90º, braço apoiado no leito e
palma da mão virada para o corpo.
- Imobilizar a articulação do punho, colocando uma
mão no punho e a outra sob o cotovelo
- Mover o antebraço num eixo vertical no sentido

superior (rotação externa) e inferior (rotação interna).
Nota: Pode ser necessário estabilizar o ombro, no caso de pessoas muito flácidas ou com limitações articulares,
para ter a perceção das amplitudes existente. Nesse caso uma mão será colocada no punho e outra no ombro.
COTOVELO
Extensão / Flexão

corpo em ligeira abdução e antebraço em supinação,
realizando a extensão.
- Imobilizar a articulação do punho da pessoa com uma
mão. O ombro poderá ser imobilizado com a outra mão
(opcional).
113
- Mover o antebraço e mão no sentido superior,
realizando a flexão.
Antebraço
Pronação / Supinação

corpo em ligeira abdução, cotovelo em ligeira flexão e
a palma da mão virada para o corpo.
- Colocar uma mão sobre o braço da pessoa para evitar
a mobilização associada do mesmo (opcional).
- Apoiar a mão da pessoa (posição de aperto de mão),
mantendo o punho imobilizado com ajuda do indicador.
- Rodar a mão no sentido dos ponteiros do relógio,

realizando a pronação.
- Rodar a mão no sentido inverso ao dos ponteiros do

relógio, realizando a supinação.
114
Punho
Flexão / Extensão
- Colocar o membro superior a mobilizar em ligeira

abdução, cotovelo em flexão a 90º e antebraço em
supinação.
- Apoiar a mão da pessoa, com o polegar no dorso da
mão e os restantes quatro dedos na face palmar,
neutralizando a flexão das falanges.
- Manter o polegar em posição livre.
- Imobilizar o antebraço com a outra mão.
- Mover a mão na direção da face anterior do

antebraço, efetuando a flexão.
- Mover a mão na direção da face posterior do

antebraço, efetuando a extensão.
Desvio Radial / Desvio Cubital

abdução, cotovelo em flexão a 90º e antebraço em
supinação.
- Apoiar a mão da pessoa, com o polegar no dorso da
mão e os restantes quatro dedos na face palmar,
neutralizando a flexão das falanges.
- Manter o polegar em posição livre.
- Imobilizar o antebraço da pessoa com a outra mão.
115
- Mover a mão lateralmente na direção do polegar,
efetuando o desvio radial.
- Mover a mão lateralmente na direção do quinto dedo,

efetuando o desvio cubital.
Flexão / Extensão

abdução, cotovelo em flexão a 9 0 º e mão em
supinação.
- Colocar a palma da mão sobre o dorso da mão da
pessoa, ficando as extremidades dos dedos um pouco
além dos desta.
- Imobilizar a articulação do punho com a outra mão.

- Fletir os dedos começando pelas falanges
(movimento de enrolar), realizando a flexão.
- Executar o movimento de retorno à posição inicial,

realizando a extensão.

Nota: O polegar é mobilizado separadamente
116

corpo, em ligeira abdução.
- Manter o punho a mobilizar apoiado e imobilizado na
base do leito.
- Mover cada dedo lateralmente, aproximando-o da
linha média da mão, realizando a adução.
- Apoiar com o polegar e o indicador cada falange distal

do dedo a mobilizar.
- Mover cada dedo lateralmente, afastando-o da linha
média da mão no sentido do polegar e quinto dedo,
realizando a abdução.
Nota: Esta técnica pode ser realizada com o membro superior a mobilizar apoiado na base do leito, em ligeira
abdução, cotovelo em flexão a 90º e antebraço em supinação. Apoiar os dedos a mobilizar pela falange distal, com
as duas mãos, realizando um movimento de afastamento e aproximação da linha média da mão (movimento de abrir
ou fechar leque). O polegar também pode ser mobilizado, em adução e abdução, em conjunto com os outros dedos.
POLEGAR
Flexão / Extensão

abdução, cotovelo fletido a 90º e antebraço em
supinação.
- Imobilizar os dedos, do segundo ao quinto, com a mão
esquerda.
- Segurar o polegar a mobilizar pela falange distal, com
o indicador e o polegar. Mover o polegar em direção ao
5º dedo, fletindo-o sob a mão, realizando a flexão Fonte: adaptado de OE, 2009
- Voltar à posição inicial, realizando a extensão.

117

corpo, em ligeira abdução.
- Manter a região palmar apoiada e imobilizada na base
do leito.
- Mover o polegar lateralmente no sentido do segundo
dedo, realizando a adução.
- Mover o polegar lateralmente, afastando-o da linha

média da mão, realizando a abdução.
Nota: Esta técnica pode ser realizada com o membro superior a mobilizar apoiado na base do leito, em ligeira
abdução, cotovelo em flexão a 90º e antebraço em supinação. Imobilizar do segundo ao quinto dedo da pessoa, com
a mão esquerda (polegar na face palmar e os restantes quatro dedos no dorso da mão), realizando com a mão direita
o movimento lateral de afastamento ou aproximação da linha média da mão.
Oponência

abdução, cotovelo em flexão a 90º e palma da mão
virada para o corpo.
- Imobilizar do segundo ao quinto dedo da pessoa, com
a mão esquerda.
- Segurar o polegar pela falange distal, com a mão
direita.
- Mover em direção ao quinto dedo, fletindo o dedo sob
a mão, num movimento de semicírculo e tocando Fonte: adaptado de OE, 2009
alternadamente com o polegar na raiz de cada dedo.
Nota: Como complemento, utiliza-se a oponência com todos os dedos semi-flectidos, levando a extremidade do
polegar até à extremidade de cada um dos outros dedos.
118
Membro Inferior
COXOFEMURAL
Extensão / Flexão
- A flexão e extensão do joelho realizam-se em

simultâneo com a flexão e extensão da coxofemoral.
- Colocar o membro inferior a mobilizar em ligeira
abdução, apoiado no leito.
- Apoiar o membro inferior a mobilizar com uma mão
sob a região poplítea e a outra sob a região
calcaneana, realizando a extensão.
- Elevar o membro inferior, fletindo o joelho.

- Rodar simultaneamente a mão, apoiando a face
externa do joelho, evitando a rotação externa da coxa.
- Mover o membro inferior na direção do tronco,
realizando a flexão da coxofemoral aproximadamente
90º a 110º.
- A flexão da coxofemoral não deve ultrapassar os 90º,
se a fratura não é estável ou se a fixação da fratura é
recente.
Nota: Quando a pessoa a mobilizar apresenta flacidez nos membros inferiores, a flexão da
coxofemoral pode executar-se com o joelho em extensão, contudo a amplitude máxima é
realizada numa amplitude menor. Quando se verifica espasticidade nos membros inferiores,
para executar a extensão do joelho pode ser necessário fazer ligeira pressão sobre o mesmo.
119
- Colocar o membro inferior a mobilizar apoiado no leito.

- Apoiar o membro inferior da pessoa a mobilizar com
uma mão na região poplítea e outra na aquiliana.
- Colocar o membro inferior na direção da linha média,
realizando a adução.
- Afastar o membro inferior da linha média

aproximadamente 45º, realizando a abdução.
Nota: Na pessoa espástica, a mão apoia o joelho. Pode ser necessário fixar a coxa contrária com faixa ou com
ajuda de outra pessoa
Rotação Interna / Rotação Externa

- Colocar uma mão no terço inferior da coxa e a outra
no terço inferior da perna da pessoa a mobilizar.
- Rodar o membro inferior na direção da linha média,
realizando a rotação interna.
- Rodar o membro inferior na direção oposta à linha

média, realizando a rotação externa.
120
Nota: No membro espástico, fletir a coxofemoral e joelho a 90º . Colocar o antebraço
sob a perna da pessoa a mobilizar, imobilizando a articulação do joelho com as duas
mãos. Rodar em direção da linha média, realizando a rotação externa. Rodar
afastando da linha média, realizando a rotação interna.
Joelho
Extensão / Flexão
- A flexão e extensão do joelho realizam-se em

simultâneo com a flexão e extensão da coxofemoral.
- Apoiar com uma mão a articulação tíbio-társica e com
a outra mão a região poplítea da pessoa a mobilizar,
com o joelho em extensão. Fonte: adaptado de OE, 2009
- Mover o membro inferior na direção do tronco,

realizando a flexão do joelho aproximadamente 90º.
- Elevar o membro inferior com flexão do joelho.
- Alternar com o movimento anterior
Nota: A flexão passiva do joelho, quando o calcanhar é movido na direção da região nadegueira, pode atingir os 130º
a 140º.
Tibiotársica
Dorsiflexão / Flexão Plantar

abdução, apoiado no leito, com uma almofada pequena
sob a região aquiliana, de forma a deixar o calcanhar
livre.
- Segurar a região metatarsofalângica com uma mão.
- Colocar a outra mão sobre a face anterior do terço
inferior da perna. Fonte: adaptado de OE, 2009
121
- Mover o pé no sentido da face anterior da perna,
realizando a dorsiflexão.
- Voltar à posição inicial e continuar o movimento,

afastando o dorso do pé da face anterior da perna,
realizando a flexão plantar.
Eversão / Inversão

livre.
- Colocar uma mão no bordo externo do pé, ficando o
polegar sobre o dorso.
- Colocar a outra mão sobre a face anterior do terço
inferior da perna.
- Rodar o pé no sentido do quinto dedo, realizando a
eversão.
- Rodar o pé no sentido do hálux, realizando a inversão.

122
Dedos
Flexão / Extensão

livre.
- Imobilizar a articulação tíbio-társica com uma mão.
- Fixar os dedos da pessoa com a outra mão (polegar
no dorso do pé e os restantes dedos na região plantar).
- Mover os dedos do pé na direção da região plantar,
realizando a flexão.
- Mover os dedos na direção do dorso do pé, realizando

a extensão.

sob a região aquiliana, mantendo o pé apoiado e
imobilizado no leito, com o calcanhar livre.
- Apoiar com o polegar e o indicador cada falange distal
do dedo a mobilizar, fixando os restantes dedos com a
outra mão.
- Mover cada dedo lateralmente aproximando-o da Fonte: adaptado de OE, 2009
linha média do pé, realizando a adução.
- Mover cada dedo lateralmente afastando-o da linha

média do pé no sentido do hálux e quinto dedo,
realizando a abdução.
123
Capítulo III
Reabilitação em doentes com Patologia Ortopédica
124
3- Reabilitação em doentes com Patologia Ortopédica
3.1- Cuidados de enfermagem de reabilitação ao doente com PTA
A substituição total da anca com recurso a uma prótese é hoje em dia a operação
preferida para o tratamento cirúrgico da coxartrose. (Serra, L et al 2012). Tem como
principais objectivos:
- Aliviar a dor;
- Restaurar a função articular;
- Restaurar a mobilidade;
- Correção de deformidades e da claudicação;
- Permitir ao utente uma recuperação rápida de forma a retomar as suas atividades

de vida diária.
A operação consiste na substituição da superfície articular do acetábulo e do fémur por

materiais artificias, podendo a intervenção ser executada de vários modos e por várias
abordagens. A abordagem mais utilizada é a incisão ântero-externa, entre o tensor da
fáscia lata e o médio e pequeno nadegueiros, e a posterior, separando
longitudinalmente as fibras o grande nadegueiro e incidindo a cápsula posterior. Os
restos da cartilagem e osso subcondral do acetábulo são rimados, para de seguida se
colocar a cúpula artificial. A cabeça femoral é removida e substituída por uma
metálica, parte superior da haste que penetra no canal medular do fémur para ai obter
fixação. (Serra, L et al 2012)
Atualmente existe vários tipos e conjugações de materiais nas próteses totais da anca
em uso, mas o padrão mais usual é o acetábulo ou cúpula feito em polietileno de
cadeias híper gigantes e a cabeça e haste a implementar no fémur de aço ou liga
crómio-cobalto-molibdénio. (Serra, L et al 2012)
3.1.1- Próteses cimentadas e não cimentadas
Todas as próteses iniciais eram fixadas por cimento, antes da colocação do acetábulo
é interposto uma camada de cimento na fase pastosa no osso acetabular, e depois
pressiona-se o componente acetabular até o endurecimento da substância. Para a
fixação do componente femoral, enche-se a cavidade medular proximal do fémur com
125
a pasta e nela se mergulha a haste da prótese. O principal papel do cimento é o de
servir de expansor da superfície dos componentes protésicos ao contorno íntimo do
osso que os aloja, para que fique de tal modo congruente ao osso e fixos, o que cria
uma área ampla de transmissão de forças entre o osso e os elementos da prótese.
(Serra, L et al 2012)
Surgiram posteriormente as próteses não cimentadas, devido ao que se denominava a

doença do cimento, sendo esta interpretada como a principal causa da osteólise peri
protésica. A solução encontrada foi interpor entre o polietileno e o acetábulo ósseo
uma capa de metal com relevos em rosca na superfície de contacto metal-osso e para
as hastes femorais algo semelhante que favorecesse a implantação óssea. Com a
crescente evolução e transformação de materiais nas próteses totais da anca persistia
a osteólise periprostética. Tornou-se então claro que esta não derivava do cimento
mas da reação inflamatória a partículas ultramicroscópicas de polietileno. (Serra, L et
al 2012)
Hoje em dia, e apesar dos avanços tecnológicos permanece ainda os limites de

longevidade de uma prótese total da anca. De referir que de um ponto de vista da
reabilitação uma diferenciação importante está na carga que é possível efectuar numa
prótese cimentada e numa prótese não cimentada. Assim, numa prótese cimentada e
desde o primeiro momento na retoma das AVD’s é indicado efectuar carga. Enquanto
numa prótese não cimentada há restrição de carga
É importante mencionar que actualmente a cirurgia de substituição total da anca

requer muito pouco tempo de internamento, aproximadamente três a quatro dias. A
principal intervenção dos enfermeiros de reabilitação tem como propósito a
readaptação funcional do doente, tendo como finalidade melhorar a qualidade de vida
ajudando os doentes potencialmente recuperáveis a encontrar a sua máxima
autonomia/independência.
126
3.1.2-Plano de cuidados de enfermagem de reabilitação ao doente com PTA
Com o intuito de melhor compreensão, da intervenção do enfermeiro especialista em

enfermagem de reabilitação nos doentes submetidos a substituição total da anca e
com base nas competências específicas do enfermeiro de reabilitação, foi elaborado
uma tabela que de uma forma sequenciada, define, os cuidados de enfermagem de
reabilitação ao doente com PTA.
Tabela 3.1 – Plano de cuidados de enfermagem de reabilitação ao doente com PTA

PTA Avaliar Ensinar Instruir/Treinar
- Confirmar a - Como adquirir produtos de - Exercícios de
avaliação inicial apoio (sapatos fechados respiração
com o registo de com sola antiderrapante; profunda/diafragmática
antecedentes elevador de sanita; - Exercícios de
pessoais e canadianas/andarilho; meias mobilização ativa, ativa
cirúrgicos antitrombóticas) assistida ou passiva do
- Avaliação e - Envolver prestador de pé, bilateral. (Ver
registo da cuidados no processo de quadro 2).
amplitude articular reabilitação/preparação do - Exercícios
coxofemoral, quer regresso a casa. isométricos, para os
activo quer passivo - Treino de marcha com quadricípites e glúteos
e limites impostos produtos de apoio (Ver quadro 3 e 4)
pela dor. (Ver (Canadianas/Andarilho). - Treino de marcha com
Pré-
anexo) (Ver quadro 7) produtos de apoio
operatório.
- Avaliação e - Exercícios de respiração (Canadianas/Andarilho).
registo da profunda/diafragmática (Ver
presença de dor quadro 1)
em repouso e/ou - Exercícios de mobilização
em carga ativa, ativa assistida ou
- Avaliação da passiva do pé, bilateral. (Ver
presença de quadro 2)
deformidades - Exercícios isométricos,
- Avaliação da para os quadricípites e
desigualdade do glúteos (Ver quadro 3 e 4)
comprimento dos - Exercícios de mobilização
membros inferiores ativa dos membros
- Avaliação do superiores
127
grau de separação - Informar o doente sobre
intermaleolar e luxação e
intercondiliana posições/movimentos que
levam que a mesma ocorra
- Avaliar o doente - Otimizar ou corrigir o - Iniciar planeamento do

relativamente ao posicionamento: processo de
estado de - Repouso no leito enfermagem de
consciência, - Decúbito dorsal, com reabilitação:
hidratação e membro inferior operado em - Controlo da dor
alterações extensão e em abdução - Exercícios de
neurovasculares - Quando indicado, respiração
do membro colocação de triângulo profunda/diafragmática
Pós-
operado (avaliar a abdutor (normalmente - Exercícios de
operatório perfusão dos utilizado no período da noite mobilização ativa, ativa
imediato. tecidos, presença quando o doente tem menor assistida ou passiva do
Dia 0 de dor, edema e controlo muscular). pé, bilateral. (Ver
(regresso ao parestesias) - Ensinar o posicionamento quadro 2)
internamento do doente em decúbito - Exercícios
até ao dia lateral contralateral ao isométricos, para os

membro operado em caso quadricípites, glúteos
seguinte)
excepcional para refazer (Ver quadro 3; 4)
penso ou reforçar penso, - Exercícios activos dos
colocando triângulo de membros superiores
abdução ou travesseiro firme - Aplicar crioterapia, por
de forma a garantir a períodos de 20-30min,
abdução do membro 3-4x/dia
operado
- Avaliar o doente - Ensinar ao doente a - Controlo da dor

relativamente ao retoma às actividades de - Exercícios de
estado de vida diária nomeadamente a respiração
consciência, duas situações essenciais profunda/diafragmática
1º Dia pós-
hidratação e (Ver quadro 8, 9 e 10): - Exercícios de
operatório
alterações - Levante da cama com e mobilização ativa, ativa
neurovasculares sem ajuda assistida ou passiva do
do membro - Levantar e sentar pé, bilateral. (Ver
operado (avaliar a Nota: A retoma às AVD’s quadro 2)
128
perfusão dos pode iniciar-se no 1º dia - Exercícios de
tecidos, presença pós-operatório ou no 2º dia mobilização ativa, ativa
de dor, edema e pós-operatório, depende da assistida ou passiva da
parestesias) indicação médica e norma anca. (Ver quadro 5; 6.
- Avaliar amplitude instituída no serviço. Limite de abdução: 45º.
articular com - Aconselhar o uso de Na adução não
goniómetro calçadeira ultrapassar a linha
- Avaliar força - Incentivar a autonomia nos média e não permitir a
muscular segundo autocuidados (higiene, uso rotação interna. Limite
Escala Medical do sanitário, arranjo da flexão da anca: 90º)
Research Council pessoal, vestuário) - Exercícios isométricos
param os quadricípites
e glúteos (Ver quadro
3;4)
- Exercícios de
mobilização ativa dos
membros superiores
- Levante da cama com
e sem ajuda
- Levantar e sentar
- Aplicar crioterapia, por
períodos de 20-30min,
3-4x/dia
- Avaliar o doente - Ensinar ao doente a - Controlo da dor
relativamente ao retoma às actividades de - Progressão nos
estado de vida diária nomeadamente a exercícios referidos
consciência, mais duas situações anteriormente de uma
hidratação e essenciais (Ver Quadro 7 e forma gradual e
alterações 12): sustentada pelo doente
neurovasculares - Iniciar a marcha Iniciar marcha com
2º Dia pós-
do membro - Subir e descer escadas carga parcial ou total e
operatório
operado (avaliar a Nota: A retoma às AVD’s com auxiliar de marcha
perfusão dos pode iniciar-se no 1º dia pós- adequado (dolomite;
tecidos, presença operatório ou no 2º dia pós- andarilho ou
de dor, edema e operatório, depende da canadianas)
parestesias) indicação médica e norma - Subir e descer
- Avaliar amplitude instituída no serviço, assim escadas
articular com como a condição clínica do - Aplicar crioterapia, por
129
goniómetro doente períodos de 20-30min,
- Avaliar força - Reforço dos ensinos 3-4x/dia
muscular segundo efetuados no 1º dia pós-
Escala Medical operatório, nomeadamente
Research Council em estratégias adaptativas
- Avaliar para o levante e
conhecimentos transferência, assim como
adquiridos no dia identificação de situações de
anterior sobre risco para queda
exercícios - Cuidados importantes a ter
isométricos, no domicílio (Ver quadro 13)
mobilizações,
levante,
transferência e
cuidados a ter para
evitar luxação.
- Avaliar o doente - Reforço dos ensinos - Controlo da dor
relativamente ao efectuados no 1º/2º dia pós- - Progressão nos
estado de operatório exercícios referidos
consciência, - Envolver o prestador de anteriormente de uma
hidratação e cuidados nos ensinos forma gradual e
alterações - Cuidados importantes a ter sustentada pelo doente
neurovasculares no domicílio para evitar - Aplicar crioterapia, por
do membro complicações. períodos de 20-30min,
operado (avaliar a - Ensinar exercícios de 3-4x/dia
perfusão dos fortalecimento muscular, em
3º Dia pós- tecidos, presença pé com membros superiores
operatório de dor, edema e seguros em superfície fixa.
parestesias)
- Avaliar amplitude
articular com
goniómetro
- Avaliar força
muscular segundo
Escala Medical
Research Council
- Avaliar
conhecimentos
130
adquiridos no dia
anterior
3.2-Cuidados de enfermagem de reabilitação ao doente com PTJ
A articulação do joelho é uma das articulações com mais importância na sustentação

do nosso corpo e com o avançar da idade pode sofrer grande desgaste ao ponto de o
joelho ficar comprometido como um todo (gonartrose), sendo necessário a sua
substituição.
A prótese total do joelho é a substituição do osso gasto por componentes metálicos do

fémur, tíbia e rotula. Tem como principais objectivos:
- Aliviar a dor;
- Restaurar a função articular, nomeadamente uma extensão completa
- Restaurar a mobilidade;
- Correcção de deformidades e da claudicação;
- Permitir ao utente uma recuperação rápida de forma a retomar as suas

actividades de vida diária.
É mais complexa e acarreta maiores riscos que a prótese total da anca, visto que a
anca move-se em várias direcções, já o joelho move-se num único plano segundo um
arco amplo de 150º e assim os componentes protésicos ficam submetidos a vários
tipos de stress, maior que a anca. De acrescentar que o volume de material
necessário é maior que a prótese total da anca assim como a sua colocação é muito
mais superficial e não imersa em músculos, havendo maior risco de infecções e
necrose por traumatismo. (Serra, L et al 2012).
A substituição total do joelho é actualmente uma cirurgia com necessidade de poucos

dias de internamento, aproximadamente três a quatro dias. A intervenção dos
enfermeiros de reabilitação tem como propósito a readaptação funcional do doente,
tendo como finalidade melhorar a qualidade de vida ajudando os doentes
potencialmente recuperáveis a encontrar a sua máxima autonomia/independência.
131
3.2.1-Plano de cuidados de enfermagem de reabilitação ao doente com PTJ
Com o intuito de melhor compreensão, da intervenção do enfermeiro especialista em

enfermagem de reabilitação nos doentes submetidos a substituição total da joelho e
com base nas competências específicas do enfermeiro de reabilitação, foi elaborado
uma tabela que de uma forma sequenciada, define, os cuidados de enfermagem de
reabilitação ao doente com PTJ.
Tabela 3.2- Plano de cuidados de enfermagem de reabilitação ao doente com PTJ

PTJ Avaliar Ensinar Instruir/Treinar
- Confirmar a - Como adquirir produtos de - Exercícios de
avaliação inicial apoio (sapatos fechados com respiração
com o registo de sola antiderrapante; profunda/diafragmática
antecedentes canadianas/andarilho; meias - Exercícios de
pessoais e antitrombóticas) mobilização ativa, ativa
cirúrgicos - Alertar ao doente que no assistida ou passiva do
- Avaliação e pós-operatório virá com uma pé, bilateral. (Ver
registo da tala de imobilização do joelho quadro 2)
amplitude articular (Deverá mante-la até á - Exercícios
do joelho quer retirada dos drenos e depois isométricos, para os
activo quer passivo deve ser colocada só para quadricípites e glúteos
e limites impostos dormir durante, normalmente, (Ver quadro 3 e 4)
pela dor. mais três semanas) - Treino de marcha com
Pré-
- Avaliação e - Treino de marcha com produtos de apoio
operatório:
registo da produtos de apoio (Canadianas/Andarilho).
presença de dor (Canadianas/Andarilho). (Ver
em repouso e/ou quadro 16)
em carga - Exercícios de respiração
- Avaliação da profunda/diafragmática (Ver
presença de Quadro 1)
deformidades - Exercícios de mobilização
- Avaliação da ativa, ativa assistida ou
desigualdade do passiva do pé, bilateral. (Ver
comprimento dos quadro 2)
membros inferiores - Exercícios de mobilização
ativa, ativa assistida ou
passiva do joelho. (Ver
132
quadro 5)
- Exercícios isométricos, para
os quadricípites e glúteos
(Ver quadro 3 e 4)
- Exercícios de mobilização
ativa dos membros superiores
- Avaliar o doente - Otimizar ou corrigir o - Iniciar planeamento do

relativamente ao posicionamento: processo de
estado de - Repouso no leito enfermagem de
consciência, - Decúbito dorsal, com reabilitação:
hidratação e membro inferior ligeiramente - Controlo da dor
alterações elevado em plano inclinado - Exercícios de
neurovasculares - Promover a extensão total respiração
Pós- do membro do joelho operado evitanto a profunda/diafragmática
operatório operado (avaliar a rotação externa e - Exercícios de
imediato perfusão dos assegurando a protecção do mobilização ativa, ativa
(regresso ao tecidos, presença calcâneo assistida ou passiva do
internamento de dor, edema e - Manter tala de depuy até á pé, bilateral. (Ver
até ao dia parestesias) retirada dos drenos e depois quadro 2)
seguinte) deve ser colocada só para - Exercícios
dormir durante, normalmente, isométricos, para os
mais três semanas. quadricípites, glúteos,
- Não permitir a colocação de - Exercícios activos dos
qualquer tipo de almofada membros superiores
debaixo do joelho já que - Aplicar crioterapia, por
estas vão comprometer a períodos de 20-30min,
extensão do joelho 3-4x/dia
- Avaliar o doente - Ensinar ao doente a retoma - Controlo da dor
relativamente ao às actividades de vida diária - Exercícios de
estado de nomeadamente a duas respiração
consciência, situações essenciais (Ver profunda/diafragmática
1º Dia pós- hidratação e quadro 10; 11 e 15): - Exercícios
operatório alterações - Levante da cama activos/activos
neurovasculares - Levantar e sentar assistidos ou passivos
do membro Nota: A retoma ás AVD’s do pé, bilateral. (Ver
operado (avaliar a pode iniciar-se no 1º dia pós quadro 2)
perfusão dos operatório ou no 2º dia pós - Remoção da tala de
133
tecidos, presença operatório, depende da depuy
de dor, edema e indicação médica e norma - Exercícios de
parestesias) instituída no serviço, assim mobilização ativa, ativa
- Avaliar amplitude como a condição clínica do assistida ou passiva
articular com doente. para a flexão e
goniómetro - Não permitir a colocação de extensão anca e joelho.
- Avaliar força qualquer tipo de almofada - Exercícios de
muscular segundo debaixo do joelho já que extensão forçada tendo
Escala Medical estas vão comprometer a o cuidado de colocar as
Research Council extensão do joelho mãos imediatamente
- Avaliar - Ensino sobre a utilização do acima e abaixo da
conhecimentos sistema monitorizado região rotuliana.
adquiridos no dia automático (Kinitec), ou - Exercícios de
anterior consoante norma instituída no mobilização ativa, ativa
serviço (Ver quadro 14) assistida ou passiva de
abdução/adução.(Ver
quadro 6)
- Exercícios isométricos
para os quadricípites e
glúteos (Ver quadro 3;4)
- Exercícios activos dos
membros superiores
e sem ajuda
- Levantar e sentar
- Aplicação do sistema
monitorizado
automático (Ver tabela)
3-4x/dia
- Avaliar o doente - Ensinar ao doente a retoma - Controlo da dor
relativamente ao às actividades de vida diária - Exercícios de
estado de nomeadamente a mais duas respiração
2º Dia pós-
consciência, situações essenciais (Ver profunda/diafragmática
operatório
hidratação e quadro 16 e 12): - Exercícios de
alterações - Iniciar a marcha mobilização ativa, ativa
neurovasculares - Subir e descer escadas assistida ou passiva do
134
do membro Nota: A retoma às AVD’s pé bilateral. (Ver quadro
operado (avaliar a pode iniciar-se no 1º dia pós- 2)
perfusão dos operatório ou no 2º dia pós- - Exercícios de
tecidos, presença operatório, depende da mobilização ativa, ativa
de dor, edema e indicação médica e norma assistida ou passiva,
parestesias) instituída no serviço, assim para a flexão e
- Avaliar amplitude como a condição clínica do extensão da anca e
articular com doente joelho.
goniómetro - Reforço dos ensinos - Exercícios de
- Avaliar força efectuados no 1º dia pós- extensão forçada tendo
muscular segundo operatório o cuidado de colocar as
Escala Medical - Cuidados importantes a ter mãos imediatamente
Research Council no domicílio para evitar acima e abaixo da
- Avaliar complicações (Ver quadro 17) região rotuliana.
conhecimentos - Exercícios de
adquiridos no dia mobilização ativa, ativa
anterior assistida ou passiva de
abdução/adução. (Ver
quadro 6)
- Exercícios isométricos
para os quadricípites e
glúteos (Ver quadro 3;4)
- Exercícios activos dos
membros superiores
e sem ajuda (Ver
tabela)
- Levantar e sentar (Ver
tabela)
- Aplicação do sistema
monitorizado
automático
3-4x/dia
- Avaliar o doente - Reforço dos ensinos - Controlo da dor
3º Dia pós-
relativamente ao efectuados no 1º/2º dia pós- - Progressão nos
operatório
estado de operatório exercícios referidos
135
consciência, - Ensinar exercícios de anteriormente de uma
hidratação e fortalecimento muscular, em forma gradual e
alterações pé com membros superiores sustentada pelo doente
neurovasculares seguros em superfície fixa. - Aplicar crioterapia, por
do membro - Envolver o prestador de períodos de 20-30min,
operado (avaliar a cuidados nos ensinos 3-4x/dia
perfusão dos - Cuidados importantes a ter
tecidos, presença no domicílio para evitar
de dor, edema e complicações.
parestesias)
- Avaliar amplitude
articular com
goniómetro
- Avaliar força
muscular segundo
Escala Medical
Research Council
- Avaliar
conhecimentos
adquiridos no dia
anterior
Quadro 3.1- Exercícios de respiração profunda/diafragmática
1. Sentado ou mesmo deitado de barriga para

cima, inspire profundamente pelo nariz
direccionando para o diafragma e solte o ar
lentamente pela boca. Repita 5 vezes
Quadro 3.2 - Exercícios de mobilização ativa, ativa assistida ou passiva do pé, bilateral (Flexão
plantar/dorsiflexão; Inversão/Eversão)
1. Deitada, com ou sem almofada
debaixo dos tornozelos pede-se para
ativamente efectuar flexão plantar e
dorsiflexão, (10 vezes cada).
Posteriormente inversão e eversão
(10 vezes cada)
136
Quadro 3.3- Exercícios isométricos, para os quadricípites
1. Deitada com ou sem rolo,
empurrar o joelho na direcção
da cama, suster por 3
segundos e relaxar
posteriormente. (10vezes cada)
Quadro 3.4- Exercícios isométricos, para os glúteos

1. Deitada com os joelhos anca não flectidos
superior a 90º contrair abdominais e glúteos
por segundos e relaxar posteriormente. (10
vezes)
Quadro 3.5 - Exercícios activos, activos assistidos ou passivos para a flexão e extensão da
anca e joelho
1. Deitado, de uma forma passiva, ativa ou
ativa assistida fazer flexão/extensão do
joelho dentro dos limites de amplitude
articular. 10 vezes.
Quadro 3.6 - Exercícios activos, activos assistidos ou passivos de abdução/adução

1. Com o doente deitado de uma forma
passiva, ativa ou ativa assistida fazer
abdução/adução. (10 vezes)
Quadro 3.7- Treino de Marcha na prótese total da anca

1. De pé, o doente deve fazer
carga distribuída igualmente pelos
dois membros (prótese cimentada)
e com carga parcial ou sem carga
nas próteses não cimentadas
2. Primeiro, avança as duas
canadianas
3. Segundo, avança o membro
137
operado Fonte: http://www.physiocapsule.com/2016/02/patella-fracture-its-
physiotherapy.html
4. Terceiro, fazendo foça nas
canadianas com os membros
superiores avança o membro não
operado
5. Na inversão de marcha, a rotação deve ser feita para o lado são, permitindo que o membro
operado se desloque por arrastamento em rotação externa.
Quadro 3.8- Levante da cama com ajuda na prótese total da anca

1. O enfº coloca-se do lado do membro operado, segura-o, mantendo-o estável enquanto faz a
elevação do tronco e rotação do doente, ao mesmo tempo
2. Com o doente sentado, os seus pés apoiados no chão, as suas mãos na cama, pede-se que
faça uma hiperextensão da cervical, inspire fundo pelo nariz e expire no sentido do peito como
se fosse soprar uma vela (frequência de 10 inspirações/expirações
3. O enfº coloca os pés um de cada lado do lado lesado, segura-o pelo tronco, e pede-lhe que
se apoie nos seus ombros, nessa altura pede-lhe que se levante
4. Em pé fazem-se treinos de equilíbrio do tipo “tem-tem”, ou seja, balança-se lateralmente o
doente apoiando-o pelo tronco (na prótese não cimentada este exercício só se faz sobre a
perna sã
Quadro 3.9- Levante da cama sem ajuda na prótese total da anca

1. O doente deve sair da cama pelo lado
afectado. Coloca o pé do membro operado na
beira da cama e de uma forma sequenciada
com o suporte dos cotovelos e mãos faz a
elevação do tronco e rotação do corpo até
ficar sentado na beira da cama
Quadro 3.10 - Sentar e levantar na prótese total anca e joelho (Cadeira com apoio de braços)
1. Colocar uma almofada para altear a cadeira se necessário, para evitar flexão superior a 90º
da anca
2. O doente deve encostar a
região poplítea à mesma, fazer a
extensão do membro operado,
apoiar-se nos braços da cadeira
e deixar cair o tronco até se
sentar
138
3. Para se levantar o doente
deve apoiar-se nos braços da
cadeira exercendo sobre estes e
sobre a perna sã a força
necessária. De pé, distribui a
carga recomendada pelos dois
membros
Nota: Lembrar para nunca utilizar as canadianas como apoio para sentar ou levantar da
cadeira, é a primeira atitude que o enfº deve incutir no doente.
Quadro 3.11 - Sentar e levantar na prótese total da anca e joelho (Cadeira sem apoio de
braços)
1. O doente deve encostar-se também à
cadeira mas desta vez lateralmente à mesma
para que as costas da cadeira lhe sirvam de
apoio (função de braço) para se sentar. Deve
estar encostada á parede
2. Deve encostar a região poplítea à cadeira,
fazer a extensão do membro operado, apoiar-
se nas costas da cadeira e deixar cair o
tronco até se sentar, só depois deve rodar por
forma a virar-se para a frente. (Apoiar
membro operado para evitar rotação interna)
3. Para se levantar, o doente, deve rodar novamente no sentido lateral, apoiar um braço nas
costas da cadeira exercendo força sobre a perna sã
Nota: A rotação lateral na cadeira sem braços, seja ao sentar, seja ao levantar, deve iniciar-se
sempre que possível, pelo lado são, para evitar a rotação interna da anca nas situações de
prótese total da anca e nos casos de prótese total do joelho não esquecer nunca de auxiliar o
membro operado para evitar a rotação e torção do joelho da perna
Quadro 3.12 - Subir e descer escadas na prótese total da anca e joelho

1. Para subir escadas, o
primeiro pé a colocar na
escada deverá ser, o pé
são.
2. De seguida o pé do
membro operado,
fazendo força com os
139
membros superiores
nas canadianas
3. Por último as
canadianas
4. Para descer escadas
o procedimento é
inverso. Primeiro as
canadianas
5. De seguida o pé do
membro operado
6. Por último, o pé são
Nota: Se for uma prótese total da anca não cimentada, subir e descer é igual em
termos de alternância de membros, sendo as canadianas o único que mantém o
esquema sequencial das cimentadas.
Quadro 3.13- Cuidados importantes a ter no domicílio para evitar complicações nos doentes
com prótese total da anca
- Não cruzar as pernas
- Não ajoelhar
- Não fazer flexão do quadril sem flexão do
joelho
-Deve ter uma cadeira alta, se necessário,
recorrer a uma almofada para altear
- As roupas devem ser largas e confortáveis
para se vestirem facilmente, tendo o cuidado
de começar 1º pelo lado doente
- No trabalho deve adoptar posições
Risco de luxação (Ações/Situações que
adequadas e evitar agachamentos ou
aumentam o risco)
permanecer ajoelhado,
- Não deverá cavar nem sachar
- Não deverá conduzir tractores, devido às
vibrações
- Não deve viajar de autocarro, principalmente
de pé, devendo eleger o metro ou o comboio
como transportes de eleição. Se for de
autocarro, deve escolher os lugares da frente
para se sentar.
- As viagens de carro, podem ser retomadas
140
2 meses após a cirurgia, devendo ter sempre
em atenção os movimentos de rotação da
anca à entrada e saída do veículo (ter sempre
em mente a necessidade de arrastar o
membro operado para impedir a adução)
- A condução só deve ser retomada cerca de
3 meses após a cirurgia,
- Se tiver necessidade de se deslocar de
carro, antes deste período, deve viajar
sempre ao lado do condutor tendo o cuidado
de escolher um carro amplo que permita ao
doente viajar com as pernas esticadas e
ligeiramente distanciadas do fundo para
prevenção de impactos na prótese com
acidentes e travagens bruscas
- Não pode andar de bicicleta ou mota
- No WC deve utilizar um assento elevatório
de sanita.
-.Caso só possua banheira, deve ter o
cuidado de a utilizar como se tratasse de uma
cadeira normal, isto é, colocar uma cadeira ao
lado da banheira devendo esta já ter o banco
de banheira acoplado, de forma ao doente
passar para ele com um movimento de
rotação.
- Na praia deve evitar as ondas grandes por
risco de queda,
- A actividade sexual é permitida desde que o
doente fique por baixo e sempre com cuidado
para não fazer adução do membro,
- Deve manter uma postura adequada quando
estiver em pé e parado,
- Os desportos mais radicais devem ser
evitados,
- O retomar da actividade desportiva deve ser
sempre decidido com acordo médico.
- Deve usar sapatos fechados, baixos e
Risco de queda
antiderrapantes
141
- Deve retirar quaisquer tapetes e/ou
passadeiras de sua casa
- No banho deve usar um tapete
antiderrapante e preferencialmente o poliban
- Deve comunicar ao seu médico assistente
qualquer infecção que ocorra (ver rubor;
calor; dor e tumefação) e estar alerta a
Risco de infeção estados febris.
- Se tiver necessidade de intramusculares
estes nunca devem ser aplicados no lado da
prótese
Quadro 3.14 - Aplicação do sistema monitorizado automático na prótese total do joelho

1. Com o doente deitado, a perna deve
estar devidamente colocada no
aparelho, com o pé bem apoiado, bem
seguro com os velcros e o aparelho
deve estar à medida do doente.
(Durante um período máximo de 30min,
3vezes por dia. A amplitude articular de
flexão extensão deve ser gradual).
Fonte: https://es.wallapop.com/item/kinetec-artromotor-rodilla-
cpm-122991006
Quadro 3.15 - Levante da cama na prótese total do joelho

1. O enfermeiro coloca-se do lado do membro operado, segura-o, mantendo-o estável
enquanto faz a elevação do tronco e rotação do doente ao mesmo tempo (o doente deve
ajudar com o membro contralateral por baixo do lesado
2. Com o doente sentado, os seus pés apoiados no chão, as suas mãos na cama, pede-se
que faça uma hiperextensão da cabeça inspire fundo pelo nariz e expire no sentido do peito
como se fosse soprar uma vela (frequência de 10 inspirações e expirações)
3. O enfermeiro coloca-se em frente ao doente, segura-o pelo tronco, e pede-lhe que se apoie
nos seus ombros, nessa altura pede-lhe que se levante
4. Ainda na cama, ou já na cadeira, o doente deve iniciar exercícios de flexão do joelho para
melhorar a extensão e a flexão
142
Quadro 3.16 - Treino de marcha
archa na prótese total do joelho
1. De pé, o doente deve fazer carga
distribuída igualmente pelos dois membros
(cirurgia do joelho sem sacrifício dos
cruzados) e com restrição de carga (cirurgia
do joelho com sacrifício dos cruzados)
2. Primeiro, avança as duas canadianas
3. Segundo, avança o membro operado Fonte: http://www.physiocapsule.com/2016/02/patella-
http://www.physiocapsule.com/2016/02/patella
fracture-its-physiotherapy.html
physiotherapy.html
4. Terceiro, fazendo foça nas canadianas com
os membros superiores avança o membro
não operado
5. Na inversão de marcha, a rotação deve ser feita com muito cuidado para evitar movimentos
de torsão
Nota: Só numa situação de grande instabilidade do joelho é que o doente deambula
com a tala de Depuy
Quadro 3.17 - Cuidados importantes a ter no domicílio para evitar complicações nos doentes
com prótese total do joelho
- Não rode bruscamente, deve sempre rodar
em bloco (devendo o membro operado ser a
1ª parte do corpo
o a rodar e só depois o
tronco)
- Evite saltar, correr ou fazer movimentos
mo de
torsão com o joelho
- No trabalho deve adoptar posições
adequadas e evitar agach
agachamentos ou
permanecer ajoelhado
Risco de luxação (Ações/Situações que - Se tiver de se baixar deve-se
se aninhar
aumentam o risco) - Não deverá cavar nem sachar
- Não deverá conduzir tractores, devido às
vibrações
- Não deve viajar de autocarro de pé,
devendo eleger o metro ou o comboio
comb como
transportes de eleição
- As viagens de carro podem ser retomadas 2
meses após a cirurgia, devendo sempre viajar
no lugar do passageiro e mantendo as pernas
esticadas mas não encostadas à frente (Por
143
causa do impacto no joelho em caso de
acidente ou travagem brusca)
- A condução só deve ser retomada cerca de
2 a 3 meses após a cirurgia, e sempre com o
aval do cirurgião que previamente lhe deverá
pedir um controle radiográfico
- Não pode andar de bicicleta ou mota
- Aquando do transporte de pesos, a carga
deve ser distribuída equitativamente por
ambos os membros, e nunca devem ser
superiores a 5 ou 10 Kg
- Deve ter cuidados redobrados no que diz
respeito ao seu peso e não engordar (mais 1
Kg de peso equivale a 4 Kg de sobrecarga
nos joelho
- Deve usar sapatos fechados, baixos e
antiderrapantes
- Deve retirar quaisquer tapetes e/ou
Risco de queda
passadeiras de sua casa
- No banho deve usar um tapete
antiderrapante e preferencialmente o poliban
- Deve comunicar ao seu médico assistente
qualquer infecção que ocorra (ver rubor;
calor; dor e tumefação) e estar alerta a
Risco de infeção estados febris.
- Se tiver necessidade de intramusculares
estes nunca devem ser aplicados no lado da
prótese
144
Capítulo IV
Reabilitação em Pessoas Submetidas a Amputação
do Membro Inferior
145
4-Reabilitação em pessoas submetidas a amputação do membro inferior
Amputação é uma palavra que deriva do latim, com o seguinte significado: ambi= em volta
de; e putatio= podar/retirar.
Podemos definir amputação como a retirada, normalmente cirúrgica, total ou parcial de um

membro. Para muitos utentes, o termo “amputação” traz de forma implícita, uma analogia
com incapacidade e dependência. No entanto a amputação, de uma forma geral, provocada
quer por problemas vasculares, traumatismo, diabetes, tumor, quer por deformidade
congénita deve ser encarada como:
1. Uma forma de tratamento, o qual liberta a maior parte das vezes os utentes de
uma extremidade dolorosa e frequentemente inútil;
2. O único meio de fornecer uma melhoria de qualidade de vida, e não um fim em

si mesmo.
Por vezes, a amputação de um membro corresponde mesmo ao último recurso para salvar
uma vida. Embora não pareça, amputação de um membro é sinônimo de restauração e cura
de um membro enfermo.
A amputação é a perda de uma parte do “EU”, em que a imagem corporal fica

comprometida e profundamente alterada. Esta alteração produz uma desvantagem física
permanente, provocando muitas vezes alterações das necessidades fisiológicas,
psicológicas e sociais.
É fundamental um trabalho integrado dos diversos tipos de profissionais envolvidos na

reabilitação do paciente para estimular e valorizar a capacidade residual da pessoa atingida
e assim buscar uma recuperação total, e o enfermeiro de reabilitação detém um
protagonismo fundamental.
O individuo amputado pode apresentar dificuldades importantes para locomoção,

transferência e trocas posturais, e ainda, presença de dor no coto ou dor fantasma, baixa
autoestima, medo e depressão.
O coto é denominado membro residual, sendo considerado um novo membro, responsável

pelo controle da prótese durante o ortostatismo e deambulação. É comum ocorrer algumas
complicações após amputação, como deformidade em flexão, irregularidades ósseas,
excesso de partes moles, cicatrização inadequada, neuromas dolorosos, complicações
cutâneas ou comprometimento vascular, o que pode levar à incapacidade e redução nos
níveis de qualidade de vida.
146
Após a amputação, o indivíduo tem muitas vezes dificuldade em aceitar psicologicamente o
coto, pois a deficiência física altera sua imagem corporal. Para que a reintegração corporal
seja produtiva e positiva para o paciente amputado, o mesmo deve aceitar sua perda física,
de forma a poder integrar as funções de um membro mecânico, como a prótese, com seus
próprios músculos, conseguindo, assim, domínio de seus movimentos.
É conveniente esclarecer que reabilitação de amputados não é sinônimo de protetização, e

que todas as pessoas com amputação necessitam de reabilitação, mas nem todas de
protetização.
A reabilitação do utente amputado inclui diferentes fases:
• Pré-operatório: Só possível em situações de amputações

programadas.
• Pós-operatório imediato: Focalizado nos cuidados nada mais terminar
a intervenção cirúrgica, e que podem incluir exercícios ligeiros.
• Pós-operatório mediato: uma vez retirados os pontos de sutura.
• Paciente ambulatório: O utente logra maior autonomia, reduz-se o
volume do coto e se adapta a prótese provisória. Dura aproximadamente três meses
• Protetização definitiva: Valora-se a evolução do paciente durante o
processo, o grau de independência atingido e a adaptação á nova prótese. Tem uma
duração de 9 – 12 meses.
147
4.1-Nível de amputação e atenção pré-operatória
O nível determinado para amputação do membro deve ser o mais longo possível, de acordo
com as possibilidades de cada caso. Deve ser escolhido um nível que assegurará boa
cicatrização, com adequada cobertura da pele e sensibilidade preservada. Um nível será
tanto mais adequado quanto melhor se prestar a adaptação a uma prótese funcional, uma
vez tendo sido satisfeitas as exigências relativas à sua escolha de acordo com a idade, com
a etiologia e a necessidade da amputação. O coto deve apresentar boa mobilidade e
circulação sanguínea, ser recoberto por uma boa almofada de músculo, tecido adiposo e
pele saudável e não apresentar dor.
Figura 4.1 - Níveis de amputação no membro inferior (Fonte:

http://www.cpousa.com/prosthetics/lower-extremity/)
Além disso, existem diversos aspetos referentes a fatores físicos contidos na avaliação pré-
operatória, que podem proporcionar complicações no processo de reabilitação, como nível
de visão e audição, estado circulatório, controle da bexiga e intestino, doença
cardiopulmonar relacionada, força dos músculos do tronco, mobilidade da coluna e pelve,
equilíbrio e postura geral, viabilidade do membro e condições da pele, condições físicas e
sociais, expectativas, adequações necessárias no domicílio e rede de suporte para cuidado.
Quaisquer dessas alterações devem ser consideradas para formulação de planos de ação
específicos para cada paciente.
O tratamento deverá ser iniciado de forma precoce para recuperação funcional, com
objetivo de acelerar a protetização e o retorno às atividades. Os objetivos visam à
148
cicatrização e redução de edema, manutenção ou aumento da força muscular de ambos os
membros, transferências e cuidados no leito, prevenir contraturas articulares do membro
residual ou qualquer membro, instrução nos cuidados do membro residual e marcha.
A reabilitação deve ser realizada logo após a amputação, atuando no posicionamento

correto no leito, dessensibilização do coto, exercícios ativo-assistidos, ativos e isométricos,
uso de ligaduras, exercícios de propriocepção, trabalho do membro contra-lateral e
membros superiores e treino de marcha. Tendo como objetivo a manutenção da amplitude
de movimento, aumento de força muscular, equilíbrio e adaptações da marcha de acordo
com as possibilidades do paciente.
149
4.2-Cuidados de enfermagem de reabilitação ao utente amputado
Tabela 4.1 – Cuidados de enfermagem de reabilitação no pré-operatório imediato
Objetivos e fundamentos Cuidados e exercícios
- Acelerar o processo de recuperação - Realizar exercícios de cinesiterapia

do pós-operatório e esclarecer ao respiratória;
paciente em relação a sua reabilitação.
- Realizar exercícios para manter
amplitude de movimentos;
Pré-operatório - Realizar exercícios para

fortalecimento muscular;
- Estimular mobilidade no leito;
- Orientações sobre recursos

protéticos.
Tabela 4.2 – Cuidados de enfermagem de reabilitação no pós-operatório mediato.
- Prevenção de contraturas e - Numa fase imediata, anterior ao

problemas secundários. treino de marcha, todo paciente
amputado deve ser orientado sobre
- Evitar complicações
como realizar suas transferências e
cardiopulmonares.
deslocações na cadeira de rodas;
- Redução da dor e edema.
- Tratamento postural do paciente e do
Pós-operatório - Educar paciente e família.
coto;
- Promover apoio psicológico.
- Evitar comportamentos de flexão de
joelho, abdução e rotação externa de
coxa,
- Não usar travesseiro debaixo do

coto;
- Manutenção dos membros inferiores
150
sempre alinhados;
- Diminuir e eliminar estados

dolorosos;
- Movimentação do coto e do outro

membro 24 a 48 h após cirurgia;
- Enfaixamento do coto com ligaduras

elásticas;
- Estimulação do tónus muscular;
- Impedir e eliminar contraturas e

deformidades secundárias;
- Incentivar atividades físicas gerais:

troca de decúbitos, postura de pé e
marcha;
- Estimular a independência nas

AVDs;
Tabela 4.3 – Avaliação do membro residual
Identificar fatores que condicionem: - Nível de Amputação;
- Manutenção da amplitude de - Presença de Pontos dolorosos:

movimento neuroma, sensação e dor fantasma;
- Aumento de força muscular e - Força muscular, tônus;

equilíbrio.
- Amplitude de Movimento;
Avaliação do - Adaptações da marcha.
- Formato do coto, estado da pele,
membro residual
partes moles, edema, cicatrização;
- Equilíbrio e coordenação;
- Locomoção, mudanças posturais,

AVDs;
- Aspetos Psicológicos;
- Exame físico do membro contra-

lateral (especialmente em pacientes
151
com vasculopatia ou neuropatia);
- Musculatura abdominal e
paravertebral;
- Perimetria.
Tabela 4.4 – Avaliação do membro amputado
Em casos de amputações unilaterais, o - Força muscular e amplitude de

membro contra-lateral precisa ser movimentos;
monitorizado e também estimulado,
- Sensibilidade térmica, vibratória, tátil
visando-se ao fortalecimento e à
e dolorosa, riscos de ulceração em
prevenção/correção de deformidades.
pacientes diabéticos;
- Presença de deformidades: Por

Avaliação do
contraturas musculares, fraturas,
membro
alterações reumáticas, vasculares e
amputado
neuropáticas;
- Paresias, plegias (em quadros

neurológicos);
- Equilíbrio e mobilidade: Testes de

equilíbrio e transferências;
- Pulsos arteriais: em intima ligação

com a vascularização.
Tabela 4.5 -Cuidados de enfermagem de reabilitação na pré-protetização
- Preparação do coto para protetização - Promover a correta cicatrização da

– Maturação do coto; ferida cirúrgica;
- Melhorar a capacidade física geral do - Arredondamento do coto utilizando o

Pré-protetização paciente, habilitando-o para realizar enfaixamento em oito;
todas as atividades sem o uso de
- Dessensibilização do coto de
prótese;
amputação;
- Preparação psicológica do paciente
152
para a reabilitação com prótese. - Descarga de peso sobre o coto
- Mobilização passiva e ativa de

tornozelo, do membro contra-lateral à
amputação;
- Alongamento dos membros inferiores
- Fortalecimento muscular
- Exercícios de equilíbrio de tronco.
Tabela 4.6 – Cuidados de enfermagem de reabilitação no enfaixamento em oito
É realizada após a remoção dos - São utilizadas ligaduras elásticas

pontos cirúrgicos do coto de compressivas.
amputação.
- O início do enfaixamento deve
Possibilita: ocorrer a partir da ponta do coto com
pressão maior nesta região, o restante
- Adequada adaptação ao encaixe da
deve ser coberto em diagonais ao
prótese.
longo do coto, aliviando a pressão.
- Redução de edema.
Se o paciente sentir formigueiros ou
- Adoção do formato cilíndrico
pontos de grande pressão, a faixa
desejado.
pode estar muito apertada. Deve ser
Enfaixamento em
- Melhoria da circulação e estimula retirada a ligadura e refeito o
oito
metabolismo enfaixamento.
- Proteção do coto. - O enfaixamento pode ser retirado de

duas em duas horas.
- Nos primeiros momentos de

adaptação, deve manter-se o coto
sem faixa em um período mínimo de
15 minutos
- Antes de enfaixar, examinar a pele

do coto e a região da cicatriz,
observando presença de áreas
avermelhadas ou feridas.
153
Tabela 4.7 –Cuidados de enfermagem de reabilitação quando existe indicação para prótese
- A prótese deve ser o mais leve - Devem ser anotadas as

possível, para que a demanda características gerais do coto:
muscular seja menor, pois as localização, forma (globoso ou cônico),
alterações biomecânicas da marcha presença de cicatriz hipertrófica,
com prótese são responsáveis por um aderências cicatriciais, infeção,
maior gasto energético. distúrbios de sensibilidade, neuroma e
espículas ósseas.
- Quando o indivíduo não apresentar
condições para deambular com - Deverão ser feitas medidas de
Indicação da
prótese, devido, por exemplo, a idade comprimento, desde a linha articular
prótese
muito avançada, mau condicionamento mais próxima até o ápice do coto, e
do membro residual e também do coto, medidas de perimetria a partir de 5cm
a prótese pode ser indicada para do ápice do coto.
favorecer nas atividades de
- Deve ser realizada ao menos uma
transferência, proporcionando relativa
radiografia frente e perfil para a
independência, sobretudo em
visualização da estrutura óssea do
atividades diárias.
coto.
Tabela 4.8 – Estimulação sensitiva do coto
- Na maioria dos indivíduos amputados - Deve ser realizado durante 2-3

ocorre hipersensibilidade no local da minutos, duas vezes por dia.
amputação.
- Devem ser realizados movimentos
Estímulo - É realizada quando não está lentos e graduais começando de
sensitivo colocado o enfaixamento. estímulos mais finos, com bolas de
algodão, acariciando a pele do coto,
com movimentos circulares.
- Passamos progressivamente para

materiais mais ásperos como pode ser
uma toalha de papel ou algodão e
154
posteriormente, sacos de areia.
- Técnicas de massagem (tomando os

cuidados necessários com a ferida
cirúrgica);
- A passagem de uma fase para outra

é realizada à medida que o paciente
relatar acomodação.
- Uma evolução satisfatória permite

uma adaptação adequada do coto
para utilização de prótese.
Tabela 4.9 – Treino de marcha no utente amputado.
- Programar a reabilitação, de acordo - A modificação do padrão de

com a condição funcional individual do locomoção do indivíduo é evidente
paciente. após a amputação e deve integrar o
processo de reabilitação.
- Descrever e instruir ao paciente

quanto ao uso de canadianas,
definindo a melhor marcha funcional
para cada caso.
Treino de marcha
- Fazer a reeducação da musculatura
utilizada em cada tempo da marcha,
logo no pós-operatório.
- Cinesiterapia e treino de força.
- Exercícios de propriocetividade e
equilíbrio.
- Numa segunda fase aborda-se a

utilização da prótese.
155
Tabela 4.10 – Treino de escadas em utentes portadores de prótese
- Instruir ao utente a sequência segura - Subir o degrau: Apoiar primeiro a

para subir e descer escada. perna não afetada no degrau e depois
Subir e descer o membro protetizado.
escadas - Descer o degrau: Apoiar primeiro o

membro protetizado no degrau e
depois a perna não amputada.
Tabela 4.11 - Cinesiterapia em utentes portadores de prótese.
- Melhorar a distensibilidade das fibras, - Exercícios de alongamento de cadeia

diminuindo assim a sobrecarga muscular anterior e posterior.
articular.
- Reeducação postural, melhorando o
- Reformulação da imagem do alinhamento da corporal, tornando os
esquema corporal. movimentos mais coordenados e
funcionais.
- Evitar um padrão inadequado com
elevado gasto energético - Deverá ser incluído no tratamento o
trabalho do membro contra-lateral,
para proporcionar melhor função geral
Cinesiterapia do paciente.
- Exercícios de resistência muscular à

fadiga e, posteriormente, de força,
para flexão, extensão, adução e
abdução do quadril e joelho, sob a
forma de trabalhos isométricos e
isotónicos são priorizados nesse caso.
- Programar exercícios para o membro

residual, promovendo o equilíbrio
muscular adequado para
desenvolvimento da marcha.
156
Tabela 4.12 – Cuidados de enfermagem no de reabilitação no tratamento da dor secundária à
amputação
- Identificar e quantificar a dor: - Utilização de escalas de avaliação da

localização, características, duração, dor.
frequência, intensidade e fatores
- Utilização de fármacos analgésicos e
desencadeantes e de alivio.
medidas não farmacológicas;
-Identificação do síndrome do membro
- Observar se existe dor de membro
fantasma.
Dor secundaria à fantasma (sensação de queimadura,
amputação cambras, palpitações, pressão ou
formigueiros onde estava o membro
amputado);
- Explicar que a dor fantasma pode

começar varias semanas despois de
realizar a cirurgia e que pode
desencadear-se por pressão noutras
zonas;
157
4.3-Enfaixamento em 8 em amputação por baixo do joelho
Figura 4.2 - Enfaixamento em 8 em amutação por baixo do joelho (Fonte:

http://www.amputee-coalition.org/military-instep/wound-skin-care.html)
1. Utilizar ligaduras elásticas de 10 cm, iniciamos a ligadura no final do membro,

esticando ligeiramente a ligadura.
2. Diminuimos a tensão, ao passar a ligadura á volta do do coto uma vez.
3. Aumentar a tensão e passar ao lado do centro do coto.
4. Diminuir a tensão ao passar por trás. Voltamos a passar, agora pelo outro lado do
centro em quanto aumentamos a tensão.
5. Repetir este padrão em 8 até que o final do membro esteja ligado de forma segura, e
afixamos a ligadura com adhesivo (evitar alfinetes!).
6. Se o comprimento do coto por baixo do joelho for muito curto, precisamos continuar o
padrão em 8 por cima da articulação, e então afixar a ligadura.
158
4.4 - Enfaixamento em 8 em amputação por cima do joelho.
Figura 4.3 - Enfaixamento em 8 em amutação por cima do joelho (Fonte:

http://www.amputee-coalition.org/military-instep/wound-skin-care.html)
1. Utilizamos ligaduras elásticas de 15m
2. Passar á volta da cintura duas vezes.
3. Passar á volta do final do membro.
4. Voltar a passar à volta da cintura.
5. Passar á volta do final do membro.
6. Rodear a cintura e segurar (aqui começamos com a segunda ligadura)
7. Com a segunda ligadura, da mesma forma em que fizemos no enfaixamento por

baixo do joelho, vamos ao final do coto e esticamos ligeiramente a ligadura.
8. Aliviamos a tensão e seguramos a ligadura rodeando o coto uma vez, e a seguir

aumentamos a tensão e vamos de um lado para o centro.
9. Aliviamos a tensão e passamos por trás, e a seguir subimos pelo outro lado do
centro, a medida que aumentamos a tensão novamente. Repetimos este padrão em 8
até que o final do membro esteja ligado de forma segura, e afixamos a ligadura com
adesivo.
159
Capítulo V
Reabilitação na mulher mastectomizada
160
5-Reabilitação na mulher mastectomizada
A reabilitação complementa a recuperação da mulher mastectomizada, uma vez que

permite fornecer a informação e o suporte necessários para auxiliar a doente a
alcançar o equilíbrio numa situação que compromete o seu bem-estar físico e
psicológico. Para que a doente tenha uma compreensão apropriada dos objetivos do
tratamento, bem como das suas possíveis consequências, o papel do enfermeiro de
reabilitação é essencial na sua recuperação. A recuperação inicia-se logo no período
pré-operatório, mantendo-se no pós-operatório e na preparação para a alta, para
assim adquirir a sua independência para o autocuidado (Camões, 2014).
5.1- Mastectomia – conceitos
O carcinoma da mama define-se como uma neoplasia primária da mama, com maior
incidência na mulher. O tratamento do cancro da mama pode ser utilizado tanto no
contexto neoadjuvante, adjuvante ou paliativo, a radioterapia, hormonoterapia, cirurgia
e quimioterapia (Ribeiro, 2014).
A cirurgia é uma das formas de tratamento mais comum no cancro da mama, tendo
várias abordagens de acordo com a classificação do tumor:
- Cirurgia conservadora (tumorectomia): excisão do tumor e de algum tecido

circundante.
- Mastectomia poupadora de pele: remove-se a glândula mamária, poupando a

pele que a reveste, de modo a facilitar a reconstrução mamária.
- Mastectomia simples e total: remoção de toda a mama, pele e mamilo com

preservação dos músculos peitorais.
- Mastectomia radical modificada ou mastectomia de Patey: remoção total da

mama, pele e os gânglios axilares, preservando os músculos peitorais.
- Mastectomia radical ou mastectomia radical de Halsted: remoção total da

mama, bem como os músculos peitorais, pele e os gânglios axilares. Apesar do
sucesso terapêutico, este tipo de cirurgia era muito extensa, associada a um
161
elevado risco de linfedema e deformação do peito e ombros. Por estes efeitos
secundários este tipo de cirurgia não é utlizada atualmente (Ribeiro, 2014).
5.2- Cuidados/ensinos de reabilitação à mulher mastectomizada
A mulher submetida a tratamento cirúrgico por cancro da mama requer uma

assistência multidisciplinar, na qual o enfermeiro assume especial relevo. Assim
sendo, é crucial que sejam realizados cuidados/ensinos à mulher mastectomizada em
diferentes momentos, como no pré e pós-operatório e na alta para o domícilio.
Tabela 5.1 - Cuidados/ensinos de reabilitação no pré-operatório, pós-operatório imediato, pós-

operatório tardio.
Objetivo
Cuidados/ensinos de reabilitação
- Explicar quais os cuidados após a - Proporcionar de forma precoce

cirurgia. as orientações que poderão
- Fornecer orientações sobre as significar uma recuperação mais
diferentes etapas de recuperação. rápida da amplitude de
- Elucidar sobre os cuidados a ter com movimentos, da força muscular,
5.2.1- Pré-
o membro superior homolateral à da postura correta, coordenação e
operatório
cirurgia. autoestima sendo igualmente
- Explicar quais os exercícios que importante para prevenir
ajudam a recuperar a capacidade complicações.
funcional do braço e do ombro.
- Informar sobre outros tratamentos
como quimioterapia, radioterapia e
hormonioterapia.
- O braço homolateral deve ser - Favorecer a drenagem membro

5.2.2- Pós-
posicionado ligeiramente elevado afetado da zona distal para a
operatório imediato
(cerca de 30º), em abdução de 20cm zona próximal, até que a doente
com o cotovelo livre e não preso à inicie a deambulação, ou sempre
162
parede torácica, apoiado numa que esteja deitada.
almofada. - Evitar e/ou melhorar: limitações
- Posicionamento corporal em do movimento; diminuição da
decúbito lateral para o lado oposto ao força muscular; alterações
da cirurgia. posturais; aderências tecidulares;
- Alinhamento dos ombros e do tronco; desconforto na área submetida à
- Exercícios que promovam a cirurgia; alterações na circulação
contractilidade muscular do membro sanguínea e linfática e linfedema.
(abrindo e fechando os dedos da - Promover o relaxamento e a
mão). respiração
- Exercícios respiratórios. abdominodiafragmática auxilia o
movimento do fluido linfático pelas
diferenças de pressões intra-
abdominal e intra-torácica.
- Mobilização ativa do antebraço, - Prevenir a tensão e a defesa

punho e dedos; muscular da musculatura cervical.
- Exercícios isométricos e auto- - Promover a correção postural da
massagem do membro superior coluna cervical e relaxamento.
durante o banho. - Prevenir deformidades posturais.
- Mobilização do ombro até 90º - Prevenir ou minimizar o
seguido de descoaptação, isto é, linfedema no pós-operatório.
relaxamento do membro e retorno à - Prevenir restrições de
posição inicial. mobilidade do membro superior.
- Início de atividades de vida como: - Recuperar a força e o uso
pentear-se e cuidados de higiene funcional no membro superior
pessoal. afetado.
- Exercícios que promovam a - Melhorar a tolerância e a
mobilidade e fortalecimento da sensação de bem-estar e reduzir
cervical: flexão e hiper-extensão da a fadiga.
cabeça; inclinação lateral à direita e à - Prevenir ou diminuir
esquerda; rotação à direita e à complicações osteomioarticulares.
esquerda. - Evitar aderências cicatriciais,
- Adução das omoplatas (colocação seroma e deiscência.
5.2.3- Pós- dos antebraços ao nível do peito, um - Manutenção ou aumento da
operatório sobre o outro). amplitude de movimento articular.
tardio - Levar a mão à cabeça (movimento - Manutenção ou aumento da
163
de pentear-se). força muscular.
- Braços ao nível do peito e pressionar - Diminuição de algias.
as palmas das mãos e de seguida - Reeducação postural.
relaxar. - Melhorar a motivação global e
- Abdução dos membros até 90º e incentivar a auto-estima, para que
rodar para trás e de seguida para a a mulher possa voltar à sua rotina
frente. normal.
- Abdução do membro a 90º e rodar o - Prevenir alguns problemas
punho. relacionados com prováveis
- Elevar os braços, colocar atrás da lesões neurológicas, alterações
cabeça e rodar os ombros. da sensibilidade, infecções e
- Rotação interna e externa do braço “omoplata alada”.
com abdução a 90º e flexão do
cotovelo a 90º.
- Balançar os braços para a direita e
para a esquerda com flexão do ombro
a 180º.
-Colocar uma mão ao nível da cabeça
e a outra na parte posterior do tronco,
alternando.
- Colocar os braços atrás da nuca com
as mãos entrelaçadas e aproximar os
cotovelos.
- Utilizar uma toalha para fazer a
flexão e extensão dos braços,
podendo subir e baixar a toalha na
parte posterior do tórax ao nível da
omoplata.
- Incentivar a usar os músculos dos
dois braços.
Nota: Todos os exercícios devem ser iniciados de uma forma suave e lenta para flexibilizar os
músculos, para que voltem ao seu movimento normal sem provocar dor. É mais importante que
sejam feitos de uma forma mais leve e com uma frequência diária, do que a impossibilidade da sua
realização por fadiga. Cada exercício deverá ser realizado quatro vezes ao dia.
164
Tabela 5.2 – Cuidados no domicílio
5.2.4- Cuidados no domicílio

- Nas tarefas domésticas evitar varrer, aspirar e preparar alimentos com
materiais cortantes.
- Não pegar em pesos superiores a 2,2 a 5 kg pois obrigam a uma maior
tensão no membro pelo que devem ser evitados até quatro a seis semanas
após a cirurgia.
- Evitar transportar objetos do lado operado.
- Evitar medir a tensão arterial, administração de medicação EV, SC e IM no
membro homolateral.
- Evitar conduzir nas primeiras semanas.
- Usar luvas na cozinha para evitar queimaduras, nomeadamente no forno.
- Usar luvas sempre que, nas tarefas domésticas utilize abrasivos como
Ensinos detergentes e palha-de-aço.
- Usar luvas específicas para a jardinagem.
- Usar dedal em trabalhos manuais como a costura.
- Não usar anéis ou mangas da roupa apertados.
- Não cortar as peles das unhas na mão do membro do lado operado.
- Usar cremes depilatórios na axila do lado operado, em detrimento da cera e
da lâmina.
- Proteger o membro do sol, nomeadamente a área da pele que esteve sujeita
a radiações.
- Usar sabonetes ou cremes com pH neutro para a pele na higiene diária,
assim como hidratar regularmente o membro do lado operado.
- Sempre que estiver sentada, apoiar o braço num ponto mais elevado, no
sentido de favorecer a drenagem linfática do membro.
- Vigiar a cicatriz e área circundante.
- Sempre que surja algum ferimento, queimadura ou arranhão no membro
homolateral, devem ser desinfetados imediatamente. No caso de manter
sinais inflamatórios, deve recorrer ao médico para que seja instituída
terapêutica apropriada.
- Não fazer movimentos bruscos ou deixar o braço pendente por longos
períodos.
- Modificação dos hábitos dietéticos dirigida para o controlo de peso.
165
- Movimento pendular (em pé, próximo de uma parede,
dobrar o corpo até que o braço do lado não operado enconte-
se à parede com um apoio. Soltar bem o outro braço e
balancear para frente e para trás, de um lado para o outro).
- Movimentos de abertura com o membro superior
Exercícios
Fonte: http://fisioterapia.com/reabilitacao-funcional-pos-mastectomia/
- Passar uma corda por cima de uma barra de chuveiro ou sobre a porta.
- Mobilizações com um bastão.
166
- Apertar uma bolinha de borracha (cerca de 20 vezes, 2
vezes por dia),na posição de sentada ou em pé, contraindo
todos os músculos do braço, mantendo por três segundos
cada contração.
Atividades da vida quotidiana:
- Pentear o cabelo (no começo se este movimento for difícil, aconselhar a

fazê-lo sentada, apoiando o cotovelo numa mesa, para aliviar o peso do braço
e com o tempo, fazê-lo sem apoio).
- No vestuário deve começar sempre pelo lado afetado.
- Nas atividades domésticas como, por exemplo, passar a roupa, utilizar o
braço operado; ao estender a roupa, usar o lado operado, mas começar por
peças mais leves.
5.3- Linfedema
Uma das complicações mais comuns resultantes nas pós-cirurgias do cancro da

mama é o linfedema, cujo enfermeiro de reabilitação tem também um importante papel
no seu tratamento.
O linfedema pode ser definido como uma acumulação de líquido no espaço intersticial,
rico em proteínas, que surge devido a uma inadequada drenagem linfática e que se
caracteriza pelo aparecimento de edema, inflamação crónica e fibrose (Martins, 2006).
O diagnóstico de linfedema do membro superior é essencialmente clínico. A medição

do perímetro do membro superior afetado comparativamente ao membro contralateral
é o método mais utilizado. Habitualmente esta medição é efetuada ao nível das
tuberosidades ósseas ou através de medidas equidistantes do membro. Na prática
clínica podem utilizar-se as seguintes medições circunferenciais: articulações
metacarpofalângicas, punho, 10 cm abaixo do epicôndilo e 15 cm acima do epicôndilo.
Apesar de variável de autor para autor pode considerar-se a existência de linfedema
167
quando existe uma diferença superior a 5% nas medições comparativas dos dois
membros superiores (Martins, 2006).
Relativamente ao tratamento do linfedema propriamente dito, infelizmente as

terapêuticas médicas (diuréticos, benzopironas, flavonóides, antibióticos,
corticosteróides) e cirúrgica utilizadas até ao momento têm-se revelado pouco
eficazes, pelo que a reabilitação precoce apresenta-se como o tratamento de escolha.
As técnicas de reeducação que se podem utilizar englobam a elevação do membro

superior, a mobilização articular, a pressoterapia com recurso a mangas compressivas
e compressão pneumática, a drenagem linfática manual, a terapia física complexa,
entre outros.
Tabela 5.3 – Técnicas de reeducação no linfedema
Técnica de
Procedimento Objetivo
Reeducação
- O braço homolateral deve ser - Esta técnica aplicada de forma

posicionado ligeiramente elevado. isolada não é uma terapêutica
Elevação do membro
efetiva, devendo ser utilizada em
superior.
associação com outras
terapêuticas.
- Limitar a atrofia muscular e

facilitar a
manutenção das características
Mobilização articular
- Mobilizações do ombro, elásticas e proprioceptivas
(passiva, ativa/assistida,
antebraço, punho e dedos. músculo-tendinosas.
ativa)
- Reduzir as aderências fibro-
adiposas intra e extra-articulares.
- Favorece a eliminação dos
infiltrados tissulares.
Pressoterapia: - Pressões que variam entre os 30

- Reduzir a formação de edema.
1.Mangas Elásticas e os 60 mmHg.
- Auxílio na remoção do excesso
Compressivas - É a base fundamental no
de fluido linfático já acumulado.
tratamento do linfedema.
168
- Aplicada como terapia de
primeira linha.
- Utilizada durante as 24 horas do
dia segundo alguns autores,
enquanto outros aconselham a sua
utilização apenas durante a
posição ortostática ou durante a
prática de exercício.
- Este material deve ser
substituído entre os 4 a 6 meses
ou quando começa a perder a
elasticidade.
- Produz uma compressão
intermitente ou sequencial da
Pressoterapia:
extremidade afetada.
2.Terapia Compressiva
- Pode ser utilizado de 90 minutos
Pneumática
a seis horas, com duas a três
sessões semanais durante três a
quatro semanas.
- Caracteriza-se por movimentos
realizados manualmente com
suavidade, e baixa intensidade de
pressão e ritmo constante.
Seguindo o trajecto do sistema
linfático com movimentos lentos,
intermitentes e relaxantes.
- Não se deve utilizar nenhum
meio intermédio (pomadas ou
cremes) entre a mão do - Permitir o escoamento dos
massagista e a pele do paciente. líquidos excedentários que
- Ao iniciar a sessão da massagem banham as células, mantendo
de drenagem linfática realiza-se assim o equilíbrio hídrico dos
cerca de 10 manobras no centro espaços intersticiais.
do gânglio, onde vamos drenar a - Possibilita também a
linfa dos vasos coletores – eliminação dos produtos de
Drenagem linfática
evacuação. degradação provenientes do
manual
- Nas correntes linfáticas realiza-se metabolismo celular.
cerca de 5 manobras de captação
169
da linfa para os gânglios linfáticos
correspondente.
- Pós captar a linfa para os
gânglios linfáticas, realiza-se 5
manobras no centro do gânglio,
onde vamos drenar a linfa dos
vasos coletores – evacução.
- As manobras devem ter a direção
da corrente linfática; - Nos
membros superiores e inferiores
deve-se drenar primeiro as zonas
proximais e posteriormente as
distais (gânglios proximais).
5.3.1- Drenagem linfática do membro superior
A drenagem linfática manual consiste num conjunto de manobras lentas, rítmicas e

suaves que seguem o sentido da drenagem fisiológica, cujo objetivo é
descongestionar os vasos linfáticos e melhorar a absorção e transporte de líquidos. Os
exercícios terapêuticos desta técnica ajudam a mover e drenar o líquido linfático para
reduzir o edema e melhorar o uso funcional do membro envolvido. Os seus efeitos,
que favorecem a diminuição do linfedema, baseiam-se na compressão dos vasos
colectores durante a contracção muscular, na redução da hipomobilidade dos tecidos
moles e linfoestagnação, no fortalecimento e na prevenção da atrofia muscular
(Camões, 2014).
Tabela 5.4- Exercícios de drenagem linfática
- Deslizamento linear com as duas mãos,

uma de cada lado do membro superior.
Fonte: Cassar, 2001
170
- Colocar o membro superior em flexão. Colocar-se atrás do paciente para fazer a drenagem da
parte interna do membro superior
Fonte: Cassar, 2001 Fonte: Cassar, 2001
- Na axila realiza-se círculos fixos - Círculos espiral e arrastar com o polegar

(evacuação) desde o cotovelo até à axila
(captação)
- Arrastar com a parte externa de uma

mão desde do cotovelo até à axila. - Na axila realiza-se círculos fixos - evacuação
- Baixar o braço do paciente para drenara parte

interna do braço.
- Círculos fixos nos gânglios do cotovelo.
Fonte: Cassar, 2001
- Bombear desde o cotovelo até ao ombro.
Fonte: Cassar, 2001
171
- Proceder à drenagem linfática do antebraço.
- Círculos fixos no cotovelo - Com braço elevado realizam-se círculos em espiral

(evacuação) e arrasta-se com o polegar desde o punho até
ao cotovelo (parte anterior do antebraço) – captação.
- Círculos fixos no cotovelo – evacuação.
- Movimentos de bombear no antebraço

- Círculos fixos no cotovelo (na epitróclea) – evacuação.
Fonte: Cassar, 2001
- Círculos em espiral e arrastar com o polegar nos

metacarpos (dorso da mão) até ao punho.
- Fazer nos cinco metacarpos.
Fonte: Cassar, 2001
- Círculos em espiral e arrasto com o polegar nos dedos.

- Primeiro na falange proximal – falange média – falange distal.
Fonte: Cassar, 2001
172
Fonte: Cassar, 2011 - Pressões nas zonas laterais da mão

- Pressões na zona dorsal e palmar
da mão até ao punho. até ao punho.
- Deslizamento linear com as duas mãos uma

de cada lado do membro superior
Fonte: Cassar, 2001
173
Capítulo VI
Massagem Terapêutica
174
6- Massagem Terapêutica
A massagem terapêutica tem como objetivo fundamental obter um benefício

terapêutico, diferindo da massagem de relaxamento. As técnicas de massagem
terapêutica dividem-se em técnicas básicas e específicas.
6.1- Técnicas básicas de massagem manual terapêutica
Seguidamente pretende-se abordar as técnicas básicas de massagem manual

terapêutica, nomeadamente o deslizamento ou “effleurage”, pressão deslizante,
amassamento ou “petrissage” e fricção.
Tabela 6.1 – Deslizamento ou “effleurage”
Procedimentos Efeitos Terapêuticos
- Executa-se com a palma da mão - Permite pesquisar/detectar alterações morfológicas

relaxada. Quatro dedos estão juntos (2º nos tecidos.
ao 5ºdedo) e o polegar (1º dedo) está - Elimina as células mortas da pele.
separado. - Melhora a respiração da pele e a função secretoras
- Primeiro contato das mãos do das glândulas sudoríparas e sebáceas.
massagista com a pele do paciente – a - Aumenta a mobilidade dos tecidos moles, o que
primeira técnica a ser executada. torna a pele fica mais suave, elástica e flexível.
- O deslizamento é executado no início, - Melhora a circulação sanguínea, principalmente a
no final da massagem e é a ponte entre linfática, facilitando a eliminação de produtos
as diferentes técnicas, dando-lhes resultantes do metabolismo celular.
continuidade e sequência. - Promove a eliminação de líquidos e outros detritos
- A direção do deslizamento está de do organismo (edemas).
acordo com o retorno venoso - Diminui a dor através:
(circulação linfática). - Aumento do fluxo de sangue venoso que ajuda a
remover agentes inflamatórios;
- Diminuição do edema que diminui a compressão
nos nociceptores;
- Bloqueio dos impulsos dolorosos que percorrem a
coluna ao estimular a libertação de endorfinas.
- Melhora a contração dos músculos involuntários da
175
parede intestinal.
- Efeito sedativo e de relaxamento.
Tipos de deslizamento ou “effleurage”
Deslizamento linear ou linha - Deslizamento realizado

reta com uma mão em linha reta.
Fonte: Cassar, 2001
- Deslizamento realizado com as duas

Deslizamento linear com as
mãos, ao mesmo tempo, em linha reta.
duas mãos
Fonte: Cassar, 2001
- Deslizamento realizado com as duas

mãos, que se movem alternadamente.
Uma mão finaliza o movimento e a outra
Deslizamento linear alternado
está a meio do movimento. Cruzam-se
no meio do movimento. Fonte: Cassar, 2001
- Deslizamento muito utilizado.
- Deslizamento realizado com as mãos que

fazem o movimento de zig zag. Este pode
Deslizamento em zig-zag
ser realizado com as duas mãos alternadas
a fazerem o movimento de zig zag.
Fonte: Cassar, 2001
- Deslizamento alternado em que uma

Mão desliza em linha reta e a outra
Deslizamento combinado
em zig zag. Utilizada com fins
terapêuticos e desportivos.
Fonte: Cassar, 2001
- Deslizamento especifico para as

articulações. Realizado com as
Deslizamento concêntrico
duas mãos, deslizando em
sentidos opostos.
Fonte: Cassar, 2001
176
Tabela 6.2 – Pressão deslizante
- Deve ser executada lentamente. - Produz um rápido esvaziamento de sangue dos vasos
- Para intensificar a ação da sanguíneos da zona tratada –melhora o retorno venoso.
técnica, pode utilizar a mão em - Aumenta a temperatura local – melhora o metabolismo
sobrecarga. celular.
- A força/pressão que se realiza - Melhora o fluxo linfático – permite diminuir estase
sobre os tecidos depende massa sanguínea, hematomas e o edema.
muscular, localização anatómica - Diminui a dor (espasmos e contraturas musculares).
e idade do paciente. - Elimina as toxinas dos músculos e promove a
- A força/pressão que se realiza oxigenação. – Ajuda a eliminar a fadiga no pós exercício
sobre os tecidos não deve físico.
provocar dor ao paciente. - Pode ter uma ação relaxante ou excitante, de acordo,
com a frequência/ritmo e pressão que é executada.
Tipos de pressão deslizante
- A pressão
deslizante transversal refere-se
posição das mãos, que está
transversal.
Pressão deslizante transversal
Fonte: Cassar, 2001
com a palma da mão
- Os cinco dedos da mão

permanecem juntos e
faz-se pressão com a mão.
Fonte: Cassar, 2001
- A pressão deslizante transversal

refere-se à posição da mão, que
Pressão deslizante tranversal
está transversal. Os cinco dedos
com a eminência tenar
da mão permanecem juntos e faz-
se pressão com a eminência Fonte: Cassar, 2001
hipotenar (bordo da mão).
177
Pressão deslizante tranversal - A pressão é realizada com o polegar
com o polegar transversal.
Fonte: Cassar, 2001
Pressão deslizante com o

- A pressão é realizada com
antebraço
o antebraço.
Fonte: Cassar, 2001
Pressão deslizante com o punho - A pressão é realizada

com o punho.
Fonte: Cassar, 2001
Pressão deslizante com base da - A pressão é realizada com a

palma da mão (longitudinal) base da palma da
mão longitudinalmente.
Fonte: Cassar, 2001
Tabela 6.3 – Amassamento ou “petrissage”
- Técnica que levanta, comprime, - Melhora a circulação sanguínea - venosa, arterial e

distende e torce repetidamente o linfática a nível local e regional, fornecendo às células
tecido muscular. nutrientes e O2, para posteriormente eliminar os produtos
- Deve ser executado lentamente, resultantes do metabolismo.
sem interrupções, sem torcer - Potencia a absorção de edemas e hematomas.
demasiado o músculo e sem - Emulsificação da gordura (celulite).
provocar dor; - Potencia a absorção dos tecidos adiposos patológicos.
- Não é aconselhável realizar dois - Alongamento e libertação de aderências - o componente
ou três amassamentos no mesmo de torção do amassamento ajuda a romper qualquer
lugar. aderências entre os feixes musculares e as camadas de
músculos. Alonga as camadas profundas da fáscia, as
camadas de revestimento entre os músculos e outros
tecidos.
178
- Aumenta a mobilidade das articulações. Melhora o
estado funcional dos ligamentos e do aparelho locomotor.
- Diminui a fadiga muscular.
- Aumenta a capacidade de contracção muscular.
- Elimina a tensão muscular e restabelece a capacidade de
trabalho.
- Aumenta a mobilidade dos tecidos moles;
- Diminui a dor.
- Estimula o sistema nervoso, de acordo, com a
frequência/ritmo e pressão que é executada (relaxamento
ou excitação).
Tipos de amassamento ou “petrissage”
- A técnica mais simples de

Amassamento simples amassamento.
Realizada com uma mão.
Fonte: Cassar, 2001
- Técnica igual ao amassamento simples, mas executada

com as duas mãos sobrepostas
Amassamento com dupla (sobrecarga), com o polegar um
preensão por cima do outro.
- Utilizada quando queremos uma
ação mais profunda. Aplica-se em
Fonte: Cassar, 2001
músculos fortes.
- É o amassamento mais utilizado

na massagem.
- Aplica-se em quase todo tipo de
Amassamento duplo circular
músculos, menos os planos, como
por exemplo o tibial anterior Fonte: Cassar, 2001
- O massagista está perpendicular
à zona a massajar.
- Aplica-se a músculos largos

com uma direção longitudinal.
Amassamento longitudinal
- O massagista posiciona-se
longitudinalmente à zona a
massajar. Fonte: Cassar, 2001
179
- Aplica-se essencialmente
Amassamento com a polpa do
em músculos planos.
polegar
- Técnica com maior precisão.
Fonte: Cassar, 2001
- Esta técnica aplica-se a

músculos planos que não podem
ser elevados. O massagista
posiciona-se
Amassamento em pinças
perpendicularmente à zona a
Fonte: Cassar, 2001
massajar. Os quatro dedos da
mão cobre o polegar e a ponta dos outros dedos devem
ter 40 – 60º de inclinação. Mãos separadas 4 – 6cm.
- Utilizada em músculos muito

fortes e com uma ação profunda.
Amassamento com as falanges
- Realiza-se com o dorso das
dos dedos
falanges médias e articulações inter
falângicas. Pode utilizar-se sobre Fonte: Cassar, 2001
carga.
Tabela 6.4 - Fricção
- Para realizar a fricção usa-se a - Aumenta a mobilidade dos tecidos moles.

ponta dos dedos. Pode ser - Liberta as aderências entre as camadas de tecidos, entre
realizada com uma mão, com as a fáscia e os músculos, entre a fáscia e o osso e entre
duas e em sobrecarga; fibras musculares.
- Pode-se friccionar a pele - Ajuda o tecido fibroso a ceder e a alongar.
(aderências), músculos, tendões, - Dispersa depósitos patológicos (calcificações), em
ligamentos e em lugares onde particular à volta das articulações (por exemplo da gota ou
saem os nervos; do reumatismo). Estes tipos de alteração patológica
- A fricção pode ser efetuada em podem ser sensíveis à palpação e, nesse caso, a manobra
diversas direções: circular, de fricção é aplicada com muito pouca pressão. Se a
transversal (entre as fibras) ou sensibilidade for muito intensa, não se realiza.
em uma linha reta ao longo das - Reduz o edema crónico.
180
fibras, embora as duas últimas - Tratamento do cólon, desde que as técnicas sejam
sejam geralmente os métodos confortáveis para o paciente. Os músculos involuntários do
preferidos; trato digestivo são estimulados por esta manobra.
- Para realizar a fricção deve-se - Diminuí a dor (em algumas neuralgias a fricção na zona
usar pouco lubrificante; do nervo, pode diminuir a dor).
- Deve-se combinar a fricção com - Usada em traumatismos músculo-esqueléticos depois da
o deslizamento, quando existem fase aguda.
sensações dolorosas;
- A escolha do tipo de fricção
depende do objetivo da
massagem, localização
anatómica, tempo e da fase da
evolução da patologia.
A fricção pode ser efetuada em
movimentos:
Linear
Zigzag
Espiral
Circular
Em traços
Tipos de fricção
- Fricção realizada com a polpa (ponta)

Fricção com o polegar
do polegar.
Fonte: Cassar, 2001
- Fricção realizada com a polpa dos

Fricção com quatro dedos quatro dedos (2,3, 4, 5)
Fonte: Cassar, 2001
181
- Fricção realizada com os dedos em
Fricção em pinças
pinças. Aplica-se só nas articulações e
tendões.
Fonte: Cassar, 2001
- Fricção realizada com a base da

Fricção com a base da palma da
palma da mão.
mão
Fonte: Cassar, 2001
- Fricção realizada com as falanges

Fricção com as falanges dos dedos. Realizada em músculos
muito desenvolvidos.
Fonte: Cassar, 2001
6.2-Técnicas especiais de massagem manual terapêutica
As técnicas especiais de massagem manual terapêutica fornecem ao utente, inúmeros

efeitos terapêuticos. Estas técnicas encontram-se seguidamente descritas.
Tabela 6.5 – Contato Estático
- Contato imóvel das mãos do massagista com o

- Estabelece uma relação terapêutica com
corpo do paciente com uma pressão mínima.
o paciente.
- As mãos devem estar relaxadas e perfeitamente
adaptadas às estruturas anatómicas do paciente. - Reduz a ansiedade e provoca
relaxamento no inicio e no fim da
- Normalmente, as mãos colocam-se em posição
massagem.
simétrica, permitindo ao massagista ter um
contato simultâneo com o lado direito e esquerdo
-Diminuí a ansiedade em situação de
do corpo.
tensão psíquica e física.
182
- As mãos devem ser retiradas do corpo do -Diminuí a percepção da dor.
paciente suavemente e gradualmente.
-Pode-se utilizar esta técnica por períodos
prolongados. Pode ir de 1 minuto a 15 minutos.
Técnicas de contato estático
Fonte: Cassar, 2001

Fonte: Cassar, 2001
Contato estático no occipital
Contato simultâneo sobre a testa e o abdómen
Fonte: Cassar, 2001

Fonte: Cassar, 2001
Contato para a consciencialização Contato estático no occipital e no sacro

da respiração
Tabela 6.6 – Deslizamento superficial “stroking”
Procedimentos Efeitos terapêuticos
- Deslizamento sobre a pele do paciente, com - Pode ter um efeito sedativo ou

uma ligeira deformação dos tecidos subcutâneos. estimulante, dependendo do tipo de
- Alguns autores não diferenciam esta técnica do contato, da direção e do ritmo.
deslizamento “effleurage”. Realiza-se com uma
intensidade e pressão menor, do que aquela, que - Pode utilizar-se no inicio e no fim da
é realizada no deslizamento. massagem.
- O contato realizado é muito leve.
183
-Utiliza-se o peso da mão necessário para que -Reduz a dor.
exista um contato da mão do massagista com a
pele do paciente. -Diminuí o tónus muscular.
- No movimento de retorno a mão deixa de estar - Indicada quando não é aconselhável o
em contato com o paciente. uso de muita pressão.
- A frequência deve ser lenta, o ritmo constante e

a intensidade/pressão pequena;
- Pode ser realizada com a ponta dos dedos ou
com a palma das mãos;
Efeito relaxante:
- No contato palmar ou com os dedos tem uma
frequência baixa, ritmo constante e com uma
direção centrífuga nos membros superiores e
inferiores;
- No contato palmar ou com os dedos com uma
frequência baixa, ritmo constante e com uma
direção caudal nas costas.
Efeito excitante:
- No contato com os dedos com uma frequência
alta, ritmo irregular e com uma direção centrípeta
nos membros superiores e inferiores;
- No contato com os dedos com uma frequência
alta, ritmo irregular e com uma direção cefálica
nas costas.
- Em zonas extensas, o movimento prolongado

pode ser substituído por uma sucessão de
pequenos movimentos. Esta técnica permite um
maior relaxamento.
Técnicas de deslizamento superficial “stroking”
Deslizamento superficial com a ponta

- O contato é realizado com a ponta dos dedos.
dos dedos
184
- O contato é realizado com a palma das mãos.
Deslizamento superficial com a palma
- Esta técnica é mais relaxante quando é realizada
das mãos
com a ponta dos dedos.
Tabela 6.7 – Percussão ou “tapotement”
- Melhora a circulação sanguínea local – através da

indução da contração muscular.
- Aumenta a linfa na zona onde se realiza a
- Técnica de massagem na qual os massagem.
tecidos são submetidos a golpes - Tem uma ação reflexa sobre os órgãos: nos
manuais ritmados. pulmões estimula a eliminação das secreções; no
aparelho digestivo estimula o peristaltismo.
- Aumenta o tónus muscular.
- Tem uma ação excitatória.
- Diminui a dor.
- Não se aplica a percussão em músculos fatigados
(depois do exercício) nem em pessoas com
stress/ansiedade.
Técnicas de percussão ou “tapotement”
- Os dedos devem estar ligeiramente flexionados e

relaxados
- As mãos devem estar 3-5 cm afastadas;
Percussão com o bordo cubital e o - Apenas o 5º dedo golpeia os tecidos. O bordo cubital
5º dedo da mão não faz nenhum contato nem exerce nenhuma
pressão.
- Pode aplicar-se na maior parte do corpo, excepto na
cabeça.
- A mão é colocada em concha, como se segurasse um

pequeno objeto redondo na palma, sem ser fechada.
Percussão com a mão em concha - Essa posição é mantida enquanto a mão tem um
movimento descendente, emitindo um som oco
185
enquanto golpeia os tecidos.
- Não existe movimento no punho.
O movimento ocorre no cotovelo.
- Técnica é muito utilizada para
libertar secreções. Fonte: Cassar, 2001
- O movimento percussivo é realizado com o punho e a

mão fechada firmemente.
- A percussão é realizada com o lado
Percussão com o punho
palmar.
- Indicada para músculos grandes e
Fonte: Cassar, 2001
volumosos – ação mais vigorosa.
- O punho e o antebraço estão imóveis e a ponta dos

Percussão com as pontas dos dedos “golpeia” os tecidos de uma forma sequencial e
dedos suave.
- Técnica adequada para a face.
- Com o polegar e o indicador em

Percussão com os dedos em
pinças – pinça-se e eleva-se os
pinças
tecidos suavemente. Utiliza-se
somente na cara. Fonte: Cassar, 2001
Tabela 6.8 – Vibração/agitação
- Aumenta o fluxo linfático.

- Redução do edema.
- Manobra mista que combina um
- Contração dos músculos involuntários (quando
componente de pressão e outro de
aplicada no abdómen realiza uma contração reflexa
vibração. O resultado é um movimento
dos músculos involuntários das vísceras - importante
rápido e oscilante.
na obstipação).
- Realiza-se a um ritmo de 10 a 12
- Efeitos neurológicos (efeito calmante do sistema
repetições por segundo.
nervoso e eliminação de tensões musculares)
- Alongamento e libertação de aderências.
- Diminuí a dor.
Técnicas de vibração/agitação
186
- Os dedos geralmente são mantidos abertos e
estendidos, mas também podem ficar juntos uns dos
Vibração/agitação de baixa frequência outros;
com a mão - Nessa posição é aplicada uma ligeira pressão
intermitente com toda a mão. E, logo de seguida
fazem-se movimentos de vibração.
Vibração de baixa frequência com a - Igual á vibração com uma mão. Neste caso é
ponta dos dedos executada com as pontas dos dedos.
Vibração de baixa frequência com as - Movimentos de vibração ou de agitação com as
falanges falanges.
Vibração com aparelhos - Movimentos de vibração realizados com aparelhos.
Tabela 6.9 – Rolamento cutâneo
- Movimento deslizante, - Pode ser utilizada para avaliar restrições da

em que o massagista mobilidade da pele e fáscia. Algumas
agarra a pele, fáscia e o restrições da mobilidade podem estar
tecido adiposo entre o Fonte: Cassar, 2001 relacionadas com sequelas de queimaduras,
polegar e as pontas dos dedos, depois eleva e feridas, cirurgias e lesões traumáticas.
roda sob os tecidos subjacentes. - Melhora a mobilidade da pele e dos tecidos
- Manter os tecidos estirados verticalmente e conjuntivos subcutâneos, como o tecido
rodar lentamente. adiposo.
- Realizado com uma ou duas mãos. - Melhora a mobilidade da fáscia;
- Executado em várias direções. Inicia-se e - Diminui aderências e fibroses (cicatrizes);
acaba-se na mesma direção. - Emulsão do tecido adiposo.
- A força que se exerce deve ser pequena.
- Deve-se ter uma ampla zona de contato com
os tecidos do paciente;
- Não necessita de lubrificante.
- Utiliza-se preferencialmente no abdómen,
costas, coxas, face e articulações como, por
exemplo: joelho.
Tabela 6.10 – Compressão específica
187
- Esta técnica pode ter outras denominações, tais como: - Diminuir a dor provocada por
compressão isquémica, pressão digital e contato profundo. pontos de gatilho miofasciais por
- Uma técnica não deslizante que se aplica sobre exemplo em: traumatismos,
músculos, tendões e tecido conjuntivo. tendinopatias, fadiga,
- A compressão aplica-se perpendicularmente aos tecidos desequilíbrios posturais, fadiga,
e mantém-se durante alguns minutos. stress emocional, dor
- O tipo de contato que se faz depende da localização musculoesquelética, lombalgia,
anatómica e da dureza dos tecidos, que vamos comprimir. hérnia discal, síndrome costal
- O polegar e os outros dedos adaptam-se melhor a doloroso, dor articular, entre
músculos pequenos. Utiliza-se a compressão com o outros.
cotovelo nos músculos fortes e duros. -Estimulação proprioceptiva.
- Pode-se utilizar ferramentas de dispositivos (barras em T) -Diminuir aderências e fibroses
ou bolas (pequenas) para fazer a compressão. musculares.
- O contato é estável. O massagista deve ter sempre o
controle sobre a direção, profundidade e pressão. Assim,
não se deve utilizar lubrificante;
- Aplica-se pouca pressão e vai-se aumentar ao pouco até
à profundidade desejada. Posteriormente, mantém-se uma
pressão constante. Para retirar a compressão vai-se
libertando gradualmente a pressão.
- O tempo de compressão pode ser de alguns segundos
até minutos.
Pontos de gatilho ou “trigger points”:

- A compressão exercida deve ser suficiente para
aumentar ligeiramente a dor referida. Posteriormente, esta
dor deve diminuir.
- Em músculos superficiais a pressão deve ser ligeira.
- Em músculos profundos e fortes a pressão deve ser mais
intensa.
- Podem produzir dor local ou à distância (dor referida)
quando pressionados (trigger points latente). A dor referida
pode manifestar-se mesmo sem pressionar, diz-se então
que o trigger point está ativo.
- No início do tratamento a pressão deve ser breve (10 a
15 segundos), mas deve repetir-se várias vezes.
Posteriormente aumenta-se o tempo de pressão.
- Pode-se intercalar a compressão com outras técnicas de
188
massagem.
-Após tratar um ponto de gatilho pode ser realizado um
alongamento do músculo que foi tratado e de seguida
realizar exercicios ativos (isotónicos).
Técnicas de compressão específica
- Realizada com a ponta do polegar,

Compressão com o polegar quase sempre em sobrecarga
(músculos pequenos).
Fonte: Cassar, 2001
Compressão com os dedos (2º ao 5º - Realizada com os dedos (2º

dedo) ao 5º dedo), em músculos
pequenos. Fonte: Cassar, 2001
Compressão com as falanges - Executada com as falanges, em músculos fortes

e duros.
Compressão com o cotovelo (olecrânio) - Realizada com o cotovelo,

em músculos fortes e duros.
Fonte: Cassar, 2001
- Realizada com instrumentos.

Compressão com instrumentos
- Podem utilizar-se ferramentas de plástico (barras
em T) ou bolas (pequenas).
Tabela 6.11 – Libertação miofascial
- Combina a tração não deslizante sobre a fáscia - Alongar a fáscia.

com alongamentos de diferentes - Melhorar a mobilidade entre as
intensidades. O objetivo é fáscias.
produzir uma força tensional - Diminuir as aderências.
moderada e mantida sobre o - Está indicada em várias situações em
músculo e fáscia. que existe um encurtamento fascial
- Pode ser realizada num músculo, numa parte do crónico provocado por uma restrição
189
músculo ou em toda a extremidade. da amplitude articular, como sucede
- As superfícies de contato eleitas são a palma da em transtornos posturais como a
mão, cifose, lordose, escolioses, elevação
dos ombros, postura anterior, entre
eminência tenar, dedos e antebraço; estas não outros.
devem deslizar sobre a pele. - Está indicada em restrições da
- As mãos são colocadas nos extremos opostos dos mobilidade provocada por
tecidos que queremos alongar, com uma pressão traumatismos, síndromes
suficiente para atuar sobre a compartimentais fasciais crónicos.
fáscia. - Pontos de gatilho.
Fonte: Cassar, 2001
- Exercer uma tração

horizontal de leve a moderada com as mãos (forças
opostas). Este movimento realiza um estiramento
dos tecidos na direção das fibras musculares.
- O alongamento deve ser mantido em níveis
constantes.
- Pode-se ajustar o ângulo de alongamento se este
não for visível ou palpável.
- O massagista deve aliviar a pressão à medida que
os tecidos são alongados.
- O tempo de alongamento vai de 90 segundos a 3-5
minutos (ou mais).
Técnicas de libertação miofascial
Ponta dos dedos para alongar Alongamento dos músculos cervicais posteriores
músculos pequenos
190
Alongamento unilateral do trapézio Alongamento com as mãos cruzadas do

superior com as mãos cruzadas grande peitoral
Alongamento aplicado ao Alongamento de ambos os

membro superior membros superiores
Alongamento unilateral com as

mãos cruzadas da região lombar Alongamento do grande glúteo
191
7-Considerações finais
A concretização deste trabalho possibilitou-nos uma evolução a nível do conhecimento

espelhando, antes de mais, um processo de aprendizagem. Assim, consideramo-lo
como uma mais-valia na nossa formação enquanto futuros enfermeiros especialistas
de enfermagem de reabilitação, uma vez que nos permitiu desenvolver e aprofundar
conhecimentos relativos a aspetos lecionados no curso. O desenvolvimento de cada
tema permitiu articular diversos conhecimentos já adquiridos anteriormente, o que se
irá revelar vantajoso numa fase de aprendizagem futura.
Durante a realização deste trabalho as dificuldades foram surgindo. Para além do

trabalho ser vasto e intenso, a articulação entre todos os elementos do grupo
constituiu um dos principais entraves à sua realização, nomeadamente pela distância
geográfica e pelo horário laboral de cada um de nós. No entanto, estamos certos de
que o nosso esforço será útil, prático e recompensador pelo empenho que por nós foi
depositado.
De um modo geral, os objetivos a que nos propusemos com a realização deste

trabalho foram todos atingidos. Da realização deste guia de procedimentos resulta um
suporte teórico de fácil consulta para a futura prática clínica, em prol da excelência dos
cuidados aos nossos utentes.
Terminamos este trabalho, com a sensação de que foi um pequeno passo no nosso
processo contínuo de crescimento, enquanto pessoas e profissionais.
192
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Trabalho de Enfermagem de Reabilitação

Guia de Procedimentos de Enfermagem

Alunos do 4º Curso de Pós Licenciatura de Especialização em

Vila Nova de Famalicão

Curso de Pós Licenciatura de Especialização em Enfermagem

Capítulo I: Reabilitação em Doentes com Patologia Respiratória

Capítulo II: Reabilitação em Doentes com Patologia Neurológica

Capítulo III: Reabilitação em Doentes com Patologia Ortopédica

Capítulo IV: Reabilitação em Doentes com Amputação

Capítulo V: Reabilitação da Mulher Mastectomizada

Capítulo VI: Massagem Terapêutica

AIT – Acidente Isquémico Transitório

AVC – Acidente Vascular Cerebral

AVD’s – Atividades de Vida Diária

EER – Enfermeiro Especialista de Reabilitação

OE – Ordem dos Enfermeiros

PTA – Prótese total da anca

PTJ – Prótese total do Joelho

TCE – Traumatismo Cranio-Encefálico

TVM – Traumatismo Vertebro-Medulares

No âmbito da unidade curricular Enfermagem de Reabilitação, ministrada no IV Curso

“A reabilitação, enquanto especialidade multidisciplinar compreende um corpo de

O enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitação dotado de um nível elevado

O grau de especificidade dos cuidados prestados pelo enfermeiro especialista de

Na elaboração deste documento optamos por estruturá-lo em diversos capítulos

Reabilitação em doentes com Patologia Respiratória

O padrão ventilatório do doente constitui um aspeto essencial para as trocas gasosas.

Durante a inspiração o ar é aquecido, filtrado e humidificado pelo nariz passando

Os principais agentes na produção na energia necessária para a respiração são os

Os músculos expiratórios, de acordo com a mesma fonte, são os abdominais (reto

As pessoas com patologia respiratória podem-se desenvolver hipoxemia e, se for

Para Branco (2012), os programas de Reabilitação Respiratória, são dirigidos aos

Tabela 1.1 - Fases da reabilitação respiratória

1.1 - Reeducação funcional respiratória

A reeducação funcional respiratória é uma terapêutica que utiliza fundamentalmente o

Antes de iniciar um programa de reabilitação, o enfermeiro deve fazer uma avaliação

Os programas de reeducação pulmonar devem ser iniciados pelo controlo e

Assim, a reeducação funcional respiratória engloba as técnicas de descanso e

1.1.1 - Patologia Pulmonar obstrutiva

As patologias respiratórias obstrutivas são caracterizadas por uma falência do

As principais patologias respiratórias de caracter obstrutivo são: DPOC (Doença

O Enfisema (uma das componentes da DPOC) é uma doença crônica na qual os

A bronquite crônica, clinicamente é caracterizada pela presença de tosse produtiva

A asma apesar de ser considerada reversível, enquadra-se nas patologias pulmonares

1.1.1.1 – Programa de reabilitação em doentes com patologia respiratória

A reabilitação respiratória na pessoa com patologia respiratória obstrutiva segundo a

A reabilitação respiratória neste tipo de patologias tem como principais benefícios, a

As patologias respiratórias obstrutivas mais comuns e que têm indicação para

O programa de reabilitação respiratória deve ser contextualizado e adaptado

O principal objetivo de um programa de reabilitação respiratória é o restabelecimento

Os principais objetivos destas técnicas inseridas num programa de reabilitação

Os programas de reabilitação respiratória devem iniciar-se com a consciencialização e

Tabela 1.3 - Técnicas de reabilitação em patologia respiratória obstrutiva.

Fonte: Cordeiro (2012)

A respiração - Posicionar o utente em decúbito dorsal, com

Fonte: Cordeiro (2012)

- Posicionar o utente em decúbito lateral, sobre o

Fonte: Cordeiro (2012)

- Posicionar o utente em decúbito ventral, com os

Fonte: Cordeiro (2012)

- Posicionar o utente em decúbito dorsal, com os

Fonte: Cordeiro (2012)

Com ênfase numa - Posicionar o utente em decúbito dorsal, com