JCI – RESUMO DOS CAPÍTULOS

MMU – Gerenciamento e uso de Medicamentos

Padrões
• O uso de medicamento no hospital é organizado para atender às necessidades do
paciente

• O hospital desenvolve e implementa um programa para o uso prudente de antibióticos

com base no princípio das administração ;

Lista dos antibióticos na sala de prescrição médica e diretório da CCIH

• Medicamentos de emergência são disponíveis e são armazenados uniformemente e
monitorados e seguros quando armazenados fora da farmácia.
Fluxo do Carrinho de PCR
Dispensário eletrônico e regra para perfil do colaborador
Caso haja alguma dispensação ou observação de aspecto diferente do medicamento
a farmácia possui processo de queixa técnica e realiza Recall

• O hospital identifica e documenta uma lista atual de medicamentos tomados pelo

paciente em casa e revisa a lista com todos os novos medicamentos prescritos ou
dispensados;
Fluxo da reconciliação medicamentosa

• O hospital identifica práticas seguras de prescrição, requisição e transcrição e define os

elementos de uma requisição completa ou prescrição;
POP SOBRE PRESCRIÇÃO ¿

• As prescrições ou requisições de medicamentos são revisados para adequação.

Farmacêutico clínico no round e liberando de acordo com a validação para ás 16:00.

• Política e procedimentos para medicamentos trazidos pelo paciente

Fluxo do medicamento trazido pelo paciente/controle e armazenamento
Prescrição com o paciente

• Os efeitos dos medicamentos são monitorados

Farmácia ficou de acrescentar na prescrição médica efeitos dos medicamentos (tasy
e papel) , sinais vitais de horário e de acordo com a deterioração clínica e se
necessário de acordo com o medicamento.

• Existe o processo de notificação e atuação sobre erros de medicação e quase falha ;

Fluxo para tratativa de notificação e plano de ação e time da cadeia medicamentosa
• Verificar com a CCIH sobre programa de administração de antibióticos
• Os eletrólitos concentrados estarão armazenados juntos com o soro fisiológico e
identificados como alta vigilância e que precisam ser diluídos.
• Substâncias controladas são contabilizadas com precisão de acordo com as leis e
regulamentos aplicáveis. PSICOBOX e fluxo de controlados
• Diretrizes p/uso de frasco único FRACIONAMENTO DE MULTIDOSE
 Meta 1: Identificar Pacientes Corretamentes

• Utilizamos dois identificadores do pacientes

Nome Completo e Data de Nascimento
Realizar a conferência dos identificadores lendo a pulseira em todas as interações
verbais com paciente como : Antes de realizar uma medicação , na conferência pré
procedimento cirúrgico ou de imagem , rotular amostras etc...
• Não podemos falar somente o número do quarto
• Quando houver resultado crítico realizar o read back
• Quando o paciente não puder utilizar a pulseira nos membros, estas deverão ser
colocadas como colar
• Pacientes que dão entrada pela emergência e que não for possível identifica-lo a
recepção cadastra pelas características do pacientes . EX: Negro com tatuagem de uma
cruz em braço direito.

Meta 2:Melhorar a Comunicação Efetiva

• O hospital implementa um processo para relatar resultados críticos de exames

diagnósticos Realizar read back e registrar em evolução própria sobre resultado
crítico , além dos exames laboratoriais e de imagem, não podemos esquecer as
glicemias.
• O hospital desenvolve e implementar um processo de comunicação de transição de
cuidado (handover communication) Passagem de plantão recebimento e repassando
para planejamento da assistência.
• Relatório do round 1312 , foi melhorado UNIFICANDO com o modelo do relatório
185 que vem com o cabeçalho e mais informações dos cuidados.
• Temos o fluxo das notificações e dashboard de eventos para sempre que hover falha
na passagem de plantão ou quase falhas

Meta 3: Melhorar a Segurança de Medicamentos de Alta Vigilância

Ex:insulina,opióides,agentes quimioterápicos,agentes
antitrombóticos,anticoagulantes,digoxina,medicamentos peridurais ou
intratecal;

• Processo para medicamentos de alta vigilância

Drogas que tem um risco aumentado de causar danos significativos quando são
usados de forma errada ;
Todos os medicamentos de alta vigilância sobem com uma etiqueta vermelha e eles
ficam separados na farmácia para não serem confundidos;
Os eletrólitos só podem ser administrados por enfermeiros e será dispensados já
com soro fisiológico;
• O hospital desenvolve e implementa um processo para melhorar a segurança de
medicamentos com aparência/grafia ou sons semelhantes (look-alike / sound-like)
 Existe na prescrição médica a escrita diferente do prefixo ou sufixo da medicação
Ex: dopamina e dobutamina
Os medicamentos de alta vigilância estão descritos em pop e temos uma lista em
todas as salas de preparo;
Modificamos recente a forma de checagem no sistema, um checa e quem revisa
também precisa checar no sistema senão fica preso.

Meta 4: Garantir uma Cirurgia Segura

• O hospital implementa um processo de verificação pré-operatória (SIGN-IN) e

para a marcação do sítio do procedimentos
POP sobre cirurgia Segura
Termos de consentimentos assinados
Check list de encaminhamento para o cc realizado
• Cirurgias ortopédicas e cardíacas precisam ter banho com clorohexidine
+mupirocina nasal + periogard

Meta 5: Reduzir as IRAS –Riscos de Infecções associadas aos

cuidados em saúde
Tivemos treinamentos recentes com a CCIH nos setores e no espaço dos
colaboradores falando sobre : BIOSSEGURANÇA FOLIA
Boas práticas com sesmt , evoluindo com a ED.Continuada e Prevenindo Infecções
com a CCIH.
Implementação de diretrizes sobre higiene das mãos
Auditoria interna para avaliação das higienes de mãos
Indicadores de Iras – Cada setor tem como saber pq está disponível na pasta
suspensa e no SIGA
Realização de Bundles de cateteres

Meta 6: Reduzir o Risco de Danos aos pacientes resultantes de

queda
Cada setor tem como saber pq o indicador está disponível na pasta suspensa e no
SIGA;
Ronda do paciente em alto risco;
Relatório para alimentação no quarto;
Reunião com os acompanhantes;
Orientações gerais e sobre queda diariamente, incluindo também em evolução, além
da realização da escala de MORSE. Placa na porta do risco de queda e temos
também a placa que avalia o nível que o pacientes está através da avaliação da
fisioterapia.
ACC- Acesso ao Cuidado e Continuidade do Cuidado
• O hospital considera as necessidades clínicas dos pacientes e informa os
pacientes quando há atrasos incomuns para serviços de diagnósticos
e/ou tratamento Cuidado Centrado do paciente e evolução
• O hospital estabelece critérios para admissão e alta dos
departamentos/unidades que prestam serviços intensivos ou
especializados. MED-POP029
• Há um indivíduo identificado e qualificado como responsável pelo
cuidado do paciente. Cuidado centrado/pesquisa de especialização
dos enfermeiros
• O hospital desenvolve e implementa um processo de planejamento e
encaminhamento de alta que se baseia na prontidão do paciente para
alta. Orientações de alta e previsão de alta
• O resumo completo de alta é preparado para todos os pacientes
internados e uma cópia do resumo de alta será contida no prontuário
do paciente. Sumário de alta
• O hospital possui um processo para o gerenciamento e
acompanhamento de pacientes que notificam a equipe do hospital que
pretendem deixar o tratamento e o hospital contra aconselhamento
médico;
• Possui também o processo de gerenciamento para pacientes que saem
do hospital contra orientação médica sem notifica a equipe do Hospital.
TERMO DE ALTA A REVELIA E RECUSA DE TRATAMENTO
• Processo de transferência para outa organização de saúde com base no
seu estado, nas necessidades do paciente DOCUMENTO QUE FALA
SOBRE A TRANSFERÊNCIA INTERHOSPITALAR
• Pacientes internados e de serviços externos são informados quando
haverá atraso no cuidado e/ou tratamento,
Cuidado centrado/facilitadora
• Há um processo para admissão de pacientes da emergência em
unidades de internação.
É realizada a passagem do caso de médico para médico e de
enfermeiro para enfermeiro / médico do andar é acionado assim que
o paciente chega no quarto e realiza admissão / revisa a conciliação
medicamentosa + prescrição médica
• O paciente e a família recebem informações sobre custos e despesas
esperadas,relacionadas ao cuidado proposto
Na internação tem um contrato
• O hospital projeta e executa processos para a continuidade dos serviços
de cuidado ao paciente no hospital,coordenação entre os profissionais
 de saúde e acesso a informações relacionadas ao cuidado do paciente .
MED.POP045
• Processos que apoiam a continuidade e a coordenação do cuidado.
Transição do cuidado / plano de cuidados
• Processo de Alta ; Sumário de alta /DIR-ACD-001 E POP MED 029
• Saber que temos as facilitadoras mais a equipe de desospitalização

O prontuário de cada paciente transferido para outra organização de saúde contém

documentação da transferência.A documentação inclui o nome e o indivíduo que
concorda com a transferência. Precisa ser encaminhada uma cópia do resumo da alta
, informando a condição ou estado clínico do paciente, os procedimentos ou outras
intervenções previstas e as necessidades continuas do paciente. Cópia da prescrição
médica .

• O processo de encaminhamento e/ou alta de pacientes inclui uma

avaliação das necessidades de transporte para pacientes que podem
precisar de assistências.
PCC- Cuidado Centrado no Paciente

• O hospital busca reduzir as barreiras físicas/linguísticas,culturais e outras

barreiras ao acesso e à prestação de serviços e fornece informação e
educação aos pacientes e familiares de uma forma que possam entender.
Orientações/folders/Qr code/ reunião com os acompanhantes
• O hospital estabele um processo para garantir a privacidade e a
confidencialidade do cuidado e das informações e permite aos pacientes o
direito de ter acesso às suas informações de saúde no contexto da lei e cultura
existentes.
Só possui acesso ao prontuário eletrônico o próprio paciente ou o seu
responsável legal e o fluxo de direito ao prontuário só fornecido após
solicitação no dia da alta , no setor de alta.

• O hospital informa aos pacientes e às famílias sobre seus direitos e

responsabilidades de recusar ou interromper o tratamento, retirar serviços
de ressuscitação e renunciar ou retirar tratamentos que sustentam a vida
PALIAÇÃO

• O consentimento geral para o tratamento ,se obtido quando um paciente é

internado ou é registrado pela primeira vez como serviço externo,é claro em
seu escopo e limites
FLUXO DO TERMO DE CONSETIMENTO NA ADMISSÃO

• O CONSENTIMENTO INFORMADO É OBTIDO ANTES DA CIRURGIA ,

ANESTESIA,SEDAÇÃO,USO DE SANGUE E HEMODERIVADOS E OUTROS
TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS DE ALTO RISCO
• O Hospital fornece supervisão para o processo de doação de órgãos e tecidos
O HOSPITAL POSSUI UMA Comissão chamada de CIHDOTT
• Fluxo dos pertences do s acientes
• As líderes vão ao quarto com o segurança ou outra pessoa como testemunha
, protocola os pertences e lacra , deixando no setor de guarda de pertences .
• As medidas utilizadas pelo hospital,analisam e,quando necessário,apoiam a
experiência do paciente para melhorar a qualidade do cuidado.
POP SOBRE PALIAÇÃO
• As necessidades educacionais de cada paciente e ,quando apropriado, da
família,são avaliadas e registradas no prontuário dos pacientes.
 AOP-Avaliação de Pacientes

A avaliação do paciente é um processo contínuo e dinâmico que ocorre em muitos

ambientes hospitalares e serviços externos e departamentos e clínicas. A avaliação
do paciente consiste em três processos primários:
1. Coleta de informações e dados sobre o estado físico,psicológico e social do paciente
e o histórico de saúde.
2. Analisar os dados e informações,incluindo os resultados de exames
laboratoriais,imagem diagnóstica e monitoramento fisiológico,para identificar as
necessidades de saúde do paciente.
3. Desenvolver um plano de cuidado para atender ás n ecessidades identificadas do
paciente.

• Todos os pacientes atendidos pelo hospital têm suas necessidades de saúde

identificadas por meio de um processo de avaliação que foi definido pelo
hospital .
Avaliação Inicial
• As necessidades médicas e de enfermagem do paciente são identificadas a
partir das avaliações iniciais, que são preenchidas e documentadas no
prontuário nas primeiras 24 horas após a internação ou mais cedo,conforme
indicado pela condição do paciente.
• As avaliações iniciais médicas e de enfermagem dos pacientes de
emergência,baseiam-se em suas necessidades e condições
• As avaliações incluem determinar as necessidades de planejamento de alta
• Todos os pacientes são reavaliados em intervalos com base em sua condição e
tratamento para determinar sua resposta ao tratamento e planejar o
tratamento contínuo ou alta
• Indivíduos qualificados realizam as avaliações e reavaliações
• Processo dequalidade dos serviços de laboratório,banco de sangue e de
radiologia e diagnóstico por Imagem .
• Avaliação de dor - Protocolo de dor institucional e score flex
• O Hospital inicia o processo de planejamento de alta no ato do processo de
avaliação para identificar os pacientes para os quais o planejamento de alta é
crítico
• O planejamento de alta inclui identificar necessidade especiais e desenvolver e
implementar um plano para atender a essas necessidades.
COP-Cuidados com os Pacientes

• O cuidado uniforme de todos os pacientes é fornecido e segue as leis e

regulamentos aplicáveis.
• O cuidado a pacientes de alto risco e a prestação de serviços de alto risco são
orientados por diretrizes,leis e regulamentos da prática profissional
• O hospital reduz o rsco de danos associados aos alarmes
clínicos,desenvolvendo e implementando estratégias de redução de riscos por
meio do gerenciamento de sistemas de alarme clínico utilizados para o
cuidado ao paciente
• As diretrizes e procedimentos clínicos são estabelecidos e implementados para
o manuseio, uso e administração de sangue e de hemoderivados.
• O hospital possui um processo para identificar pacientes em risco de suicídio e
automutilação
• O hospital estabelece e implementa um programa para o uso seguro de lasers
e outros dispositivos de radiação,óptica utilizados ara a realização de
procedimentos e tratamentos .
• Os pacientes são apoiados no gerenciamento da dor de forma eficaz
• O programa de transplante obtém consentimento informado específico para
transplante de órgãos do candidato ao transplante
• O programa de transplante possui protocolos documentados,diretrizes de
prática clínica ou procedimentos de recuperação de órgãos e recebimento de
órgãos para garantir a compatibilidade,segurança,eficácia e qualidade de
células,tecidos e órgãos humanos para transplantes.
• O cuidado de pacientes de alto risco e a prestação de serviços de alto risco são
orientados por diretrizes,leis e regulamentos da prática profissional.
• O corpo clínico é treinado para reconhecer e responder a mudanças na
condição de um paciente. Mews modificada / Score Flex
Deterioração clínica e TRR
• As diretrizes e procedimentos clínicos são estabelecidos e implementados para
o manuseio , uso e administração de sangue e hemoderivados.
Consentimento informado,aquisição do sangue,conferência da bolsa pelo
enfermeiro, verificação se existe pré-medicações , administração do sangue
,acompanhamento da infusão e identificação de possíveis respostas a sinais
de reações de transfusão.
• O hospital possui um processo para identificar pacientes em risco de suicídio e
automutilação
• Processo de doação de órgãos instituído
ASC-Anestesia e Cuidados Cirúrgicos
• O estado pós anestésico é monitorado de acordo com as diretrizes da prática
profissional e documentado no prontuário do paciente.
• O paciente recebe alta da RPA pelo anestesista
• Uma avaliação pré anestésica é realizada para cada paciente
• As informações sobre o procedimento cirúrgico estão documentadas no
prontuário do paciente para facilitar a continuidade do cuidado
• O atendimento ao paciente após a cirurgia é planejado e documentado
• Os cuidados cirúrgicos que incluem a implantação de um dispositivo médico
são planejados com especial consideração de como os processos e
procedimentos padrões devem ser modificados.
• Cirurgia segura – Marcacção de lateralidade, preparo pré procedimento,
banho, mupirocina nasal e enxaguante bucal com periogard.

PCI-Prevenção e Controle de Infecções

• O hospital elabora e implementa um amplo programa de prevenção e

controle de infecções que identifica os procedimentos e processos associados
ao risco de infecção e implementa estratégias para reduzir o risco de infecção
Bundles de IRAS , auditoria de higiene das mãos,rotina semanal d swab,
auditoria setorial pela ccih , microgestão setorial com a ccih, controle de
indicadores e treinamentos para garantir a biossegurança.
• O hospital utiliza uma abordagem baseada em dados de riscos para
estabelecer o foco do programa de prevenção e controle de infecções
associados aos cuidados em saúde.
• O hospital reduz o risco de infecções associadas a equipamentos,dispositivos
e suprimentos médicos /cirúrgicos,garantindo
limpeza,desinfecção,esterilização e armazenamentos adequados.
• Gerenciamento de suprimentos vencidos
• Descarte adequado de resíduos,gerenciamento adequado de tecidos
humanos e manuseio e descarte seguros de objetos perfurocortantes e
agulhas.
• O hospital possui um processo para proteger pacientes e profissionais de
patógenos sanguíneos relacionados á exposição a fluido corpóreos e sangue.
• O hospital fornece precaução de barreira e procedimentos de isolamento que
protegem pacientes,visitantes e profissionais de doenças transmissíveis e
protege pacientes imunossupressores de adquiri infecções às quais são
exclusivamente propensos.
• Fluxo repentino quando as salas de pressão negativas não estão disponíveis.
• O hospital desenvolve,implementa e avalia um programa de preparação de
emergência para responder à ocorrência de doenças transmissíveis globais.
• Os EPI´S e desinfetantes estão disponíveis e são usados corretamente quando
necessário.
• O hospital oferece educação sobre práticas de prevenção e controle de
infecções a profissionais médicos,pacientes,familiares e outros cuidadores
quando indicado pelo seu envolvimento no cuidado. Reunião com os
acompanhantes e visitas beira leito
PRECISA EXISTIR NOS PRONTUÁRIOS

• Siglário
• Folha de rosto
• Termo de consentimento geral
• Termo de consentimento se paciente fez exames
• Orientações gerais
• Folha de reconciliação medicamentosa / Alergias