Registros de Enfermagem

Disciplina: Planejamento de Enfermagem (SAE)

Observação / percepção
Comunicação na Enfermagem
• Comunicação é uma troca de
informação e na área de saúde essa
ferramenta torna-se instrumento
facilitador da assistência, garantindo
ao paciente a continuidade de seu
cuidado.
• É um item essencial e norteador para
os profissionais no processo saúde-
doença e na assistência às
populações.
• A comunicação e a interação entre as
equipes é a base de uma assistência
de qualidade e multiprofissional.
Registro de Enfermagem
• Nesta questão, o Registro de
Enfermagem, constitui-se em um dos
mais importantes indicadores da
qualidade prestada.
• Informação não registrada é
informação perdida.
• Registro de Enfermagem permite a
continuidade do planejamento dos
cuidados de Enfermagem nas
diferentes fases (etapas de
diagnósticos, planos de cuidado,
procedimentos, promoção e
prevenção).
Registro de Enfermagem
Finalidade dos registros:
1. Partilha de informações: estabelece uma efetiva comunicação entre a equipe de enfermagem e
demais profissionais envolvidos na assistência ao paciente;
2. Garantia de qualidade: serve como fonte de subsídios para a avaliação da assistência prestada
(comitê interno hospitalar);
3. Relatório permanente: registro escrito em ordem cronológica da enfermidade de um paciente
e dos cuidados oferecidos, desde o surgimento do problema até a alta / óbito /transferência
hospitalar;
4. Evidência legal: documento legal tanto para o paciente quanto para a equipe médica e de
enfermagem (e outros), referente à assistência prestada. Cada pessoa que escreve no
prontuário de um paciente é responsável pela informação ali anotada;
5. Ensino e pesquisa: os registros do paciente contêm um grande número de informações e
podem constituir uma fonte alternativa de dados;
6. Auditoria: refere-se à análise das atividades realizadas pela equipe de enfermagem por meio
do prontuário do paciente.
Prontuário do Paciente
• Acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao
registro dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais
envolvidos na assistência.
• Art. 5º, inciso X - Constituição Federal
• Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto
94.406/87, que dispõe sobre o exercício da
Enfermagem
• Resolução COFEN 564/17 – Código de Ética
dos Profissionais de Enfermagem
• Art. 368, 371 e 386 – Código do Processo Civil
• Art. 18, inciso II – Código Penal
• Lei 8.078/90 – Código de Defesa do
Consumidor
“A anotação incorreta, incompleta, falseada ou inexistente dos fatos
relacionados com o paciente, pode caracterizar um delito e acarreta
punições previstas, tanto na Lei do Exercício Profissional da
Enfermagem, Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, como
no Código Penal e Código Civil Brasileiro.”
• Todo documento para ser
considerado autêntico e válido
deverá possuir assinatura do
autor, registro e número do
Coren;
• Rasura, borrão ou cancelamento
poderão gerar desconsideração
jurídica do documento;
• Salienta-se a importância de
cada profissional registrar seus
atos e não os de outros.
Vídeo
• https://www.youtube.com/watch?v=A2Bax2wARLA
Tipos de Registros
Evolução de Enfermagem
• Etapa que define a efetividade da assistência e eficácia das intervenções de
enfermagem, definidas no planejamento.
• Corresponde uma análise periódica, por meio do raciocínio crítico, das respostas
dos clientes frente às intervenções de enfermagem, incluindo as demais medidas
terapêuticas executadas e/ou prescritas pelos demais profissionais da equipe
multidisciplinar, após a avaliação do estado geral do paciente, vendo também o
alcance dos resultados esperados.
• É uma Responsabilidade exclusiva (privativa) do enfermeiro, complementando a
Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE.
Tipos de Evolução
• Evolução de Entrada: Feita no ato da internação, priorizando problemas
levantados no histórico, que servirão de referência à primeira prescrição de
enfermagem. Deve constar de entrevista e exame físico;
• Evolução Diária: Feita a cada 24 horas, após recebimento da passagem de
plantão e visita ao paciente. Deve conter a identificação de problemas
novos, que poderão ser abordados, as respostas dos pacientes aos
cuidados de enfermagem e a resolução dos problemas já abordados;
• Evolução Complementar: Feita a qualquer momento, para registrar
alterações na evolução do paciente, que implique em acréscimo ou
suspensão de itens da prescrição de enfermagem do dia;
• Evolução de alta: Feita no momento em que o paciente desocupa o leito
por alta para casa, transferências ou óbito.
Evolução de Enfermagem
É um dos componentes do Processo de Enfermagem. Trata-se de um processo que
representa desenvolvimento de um estado a outro. Para efetuar a Evolução, o
enfermeiro necessita reunir dados sobre as condições anterior e atuais do paciente
e família para, mediante análise, emitir um julgamento; mudanças para piora ou
melhora do quadro, manutenção das situações ou surgimento de novos problemas.
Regras gerais:
• Constar, obrigatoriamente, data, hora, tempo de internação, diagnóstico de
enfermagem, assinatura e número do Coren;
• Discriminar, sequencialmente, o estado geral, considerando: neurológico,
respiratório, circulatório, digestivo, nutricional, locomotor e geniturinário;
• Procedimentos invasivos, considerando: intubações orotraqueais,
traqueostomias, sondagens nasogástrica e enterais, cateterizações venosas,
drenos;
Evolução de Enfermagem
Regras gerais:
• Cuidados prestados aos pacientes, considerando: higienizações, aspirações,
curativos, troca de drenos, cateteres e sondas, mudanças de decúbito, apoio
psicológico e outros;
• Descrição das eliminações considerando: secreções traqueais, orais e de lesões,
débitos gástricos de drenos, de ostomias, fezes e diurese, quanto ao tipo,
consistência, odor e coloração;
• Deve apresentar um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os
problemas a serem abordados nas 24 horas subsequentes;
• Deve constar os problemas novos identificados;
• Utilizar-se de linguagem clara, concisa e exata, com ausência de códigos pessoais
e abreviaturas desconhecidas.
Anotação de Enfermagem
São registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro,
técnico e auxiliar de enfermagem) e têm a finalidade essencial de
fornecer informações sobre a assistência prestada, assegurar a
comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a
continuidade das informações, condição indispensável para a
compreensão do paciente de modo global.
Anotações de Enfermagem
Anotações de Enfermagem
Anotações de Enfermagem
Regras Importantes
• Não deve utilizar corretivo, ou qualquer forma para apagar o registro
realizado, por tratar-se de um documento legal;
• Caso aconteça um pequeno erro na anotação, utilize o termo “digo”
entre vírgulas. Por exemplo: Mantém cateter venoso periférico em
dorso da mão direita, digo, esquerda;
• Não é permitido escrever a lápis;
• Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior
aprofundamento científico.
Tipos de anotações
• Admissão do paciente;
• Transferência do paciente;
• Alta médica e hospitalar;
• Administração de medicamentos;
• Punção;
• Óbito do paciente;
Admissão
• Nome completo do paciente, data e hora da
admissão;
• Condições de chegada (deambulando, em
maca, cadeira de rodas, etc.);
• Presença de acompanhante ou responsável;
• Condições de higiene;
• Queixas relacionadas ao motivo da
internação;
• Procedimentos/cuidados realizados,
conforme prescrição ou rotina institucional
(mensuração de sinais vitais, punção de
acesso venoso, coleta de exames, elevação
de grades, etc.);
• Orientações prestadas.
02/09/20, 10h – Admitido nesta unidade procedente
do domicílio/ consultório/ PS, deambulando/ de
cadeira de rodas/ de maca; acompanhado da esposa/
familiar; trouxe consigo exames de RX de tórax;
orientado no tempo e espaço; queixa-se de dor nas
costas; nega alergias a medicamentos; verificado
sinais vitais onde TAx = 36ºC, P = 72 bpm, R = 16 rpm
e PA 130X85 mmHg; foi orientado quanto as rotinas
hospitalares e acomodações. Foram entregues à
esposa um relógio e uma aliança dourada. Assinatura
e carimbo com N.º registro COREN.
Transferência
• Motivo da transferência;
• Data e horário;
• Setor de destino e forma de transporte;
• Procedimentos/cuidados realizados
(punção de acesso venoso, instalação
de oxigênio, sinais vitais, etc.);
• Condições (maca, cadeira de rodas);
• Queixas.
Exemplo (Interna): 02/09/20, 10h – Transferido para a
unidade de Clínica Médica, 3º andar, quarto 33/ B, em
cadeira de rodas; passado plantão para a enfermeira
Y. Assinatura e carimbo com Coren.
Exemplo (Externa): 02/09/20, 10h – Transferido para
o hospital Y, de ambulância, acompanhado por
familiares. Foi realizado contato telefônico com a
enfermeira Y. Segue com resumo médico e exames de
imagem (RX, tomografia de crânio). Assinatura e
carimbo com Coren.
Alta Hospitalar
• Data e horário; 02/09/20, 10h – Paciente recebeu alta médica.
Retirado acesso venoso em MSE; foi orientado
• Condições de saída (deambulando,
quanto aos medicamentos e retorno ao médico;
maca ou cadeira de rodas); transportado em cadeira de rodas com
• Procedimentos/cuidados realizados, acompanhante. Devolvidos os exames
conforme prescrição ou rotina laboratoriais e de imagem. Assinatura e carimbo
institucional (mensuração de sinais com Coren.
vitais, retirada de cateter venoso, etc.);
• Orientações prestadas;

Obs.: Importante o registro real do

horário de saída do paciente e se saiu
acompanhado.
 Anotação de Administração de
Medicamentos

• O ato de checar não dispensa a necessidade de anotar também;

• Após “bolar” um horário, é imprescindível anotar a justificativa de não
realização do cuidado, para que seja documentado uma possível recusa do
paciente, uma alteração ou suspensão do medicamento pelo medico.
Óbito
• Data e horário;
• Identificação do médico que constatou;
• Comunicação do óbito ao setor
responsável, conforme rotina
institucional;
• Procedimentos pós-morte (higiene,
tamponamento, etc.);
• Encaminhamento do corpo (forma,
local, etc.).
02/09/20, 16h10 Apresentou PA inaudível, pulso
periférico não palpável e apnéia. Comunicado Dr
João, realizado prontamente manobra de RCP e
administrado Adrenalina EV, conforme solicitação
médica em AVP em MSE, fossa cubital, pérvio,
sem resposta. Constatado óbito pelo Dr João ás
16h30. Realizado identificação do corpo, retirada
de dispositivo invasivo, curativo oclusivo local,
encaminhado para o Morgue. Entregue pertences
e exames ao familiar e comunicado ao mesmo o
ocorrido pelo Dr João e Enfª Patrícia. Assinatura e
carimbo com Coren.
Vamos praticar?