Anotações de Enfermagem

e
Prontuário do Paciente
Prontuário do Paciente
É todo acervo documental
padronizado e organizado , referente
aos registros de cuidados prestados
ao paciente, por todos os
profissionais envolvidos na sua
assistência.
É valioso, e por tanto merece
cuidados especiais.
Anotações de Enfermagem
O prontuário bem preenchido e
detalhado, pode afastar alegações
de imperícia, imprudência ou
negligência na prestação de
serviços da equipe de enfermagem.
Imperícia
Falta de capacitação técnica / falta de
habilitação.

Quando o agente causa um dano ao

outro por falta de conhecimentos
técnicos, isto é,por não possuir o
conhecimento que deveria por falta
de qualificação profissional.
Imprudência
É a prática de um ato perigoso,
ausência de cautela,
inconsequência, caracterizado pela
ação.

Ex: Não travar ou segurar a maca para

transferir o paciente para o leito
Negligência
Caracterizada pela omissão, falta de
atenção.É a ausência da precaução ou
indiferença em relação ao ato realizado.

EX: A não realização da medicação

prescrita, ou a utilização de equipamento
sabidamente desregulado.
Anotações
As ações de indenização se
proliferam em todos os tribunais,
tendo como réus, principalmente,
médicos, profissionais de enfermagem,
hospitais e seus administradores.
Hoje os prontuários são cada vez mais
solicitados pelas famílias, advogados
e próprios pacientes.
Regras importantes
• Devem ser legíveis, completas, claras,
objetivas e cronológicas;
• Devem ser precedidas de data e hora,
conter assinatura e identificação do
profissional ao final de cada registro;
• Não conter rasuras, entrelinhas,linhas em
branco ou espaços;
• Conter observações,os cuidados
prestados, mesmo que sejam os de rotina;
• Devem ser registrados após o cuidado
prestado, anotar orientação fornecida
ou obtida;
• Conter apenas abreviaturas previstas
na literatura.
Relatório de Enfermagem
Admissão
• Data e hora;
• Condições de chegada;
• Presença de acompanhante;
• Condições de higiene e/ou lesões em geral;
• Queixas relacionadas ao motivo da internação;
• Doenças e alergias pré-existentes;
• Informações que considerar importante.
 Pré- operatório
• Procedimentos realizados no pré –operatório,
conforme prescrição médica ou rotina do setor;
• Retirada de próteses dentárias, adornos e
outros;
• Tempo de jejum;
• Antecedentes alérgicos e patologias existentes;
• Orientações e checagem de medicamentos pré
–anestésicos;
• Hora do encaminhamento ao centro cirúrgico.
 Trans-operatório
• Hora da recepção no centro cirúrgico;
• Hora do encaminhamento a sala de
cirurgia;
• Procedimentos realizados conforme a
rotina do setor;
• Composição da equipe cirúrgica;
• Horário de início e término da cirurgia;
• Tipo e local de curativo;
• Intercorrências durante a cirurgia;
• Horário de encaminhamento a SRPA
 Sala de Recuperação Pós-Anestésica
• Condições de chegada;
• Data , hora da chegada;
• Orientações e cuidados prestados;
• Intercorrências;
• SSVV;
• Anotar sobre drenos, sondas, catéteres;
• Horário da alta para a enfermaria.
 Pós- Operatório
• Horário e condições de chegada;
• Posicionamento do paciente no leito;
• Instalação / retirada de equipamentos,
SSVV e sinais e sintomas observados;
• Características e local do curativo,
presença de sondas e drenos;
• Queixas relatadas, edemas,
sangramentos e orientações prestadas.
 Transferência Setor/ Hospital
• Motivo da transferência;
• Data e hora;
• Setor / hospital de destino;
• Forma de transporte;
• Condições do paciente;
• Procedimentos e medicações realizadas
antes da transferência;
• Queixas do paciente;
• Presença do acompanhante e da
enfermagem.
 Alta
• Data e horário da alta;
• Condições de saída;
• Presença de acompanhante;
• Procedimentos realizados antes da
liberação;
• Orientações prestadas e exames
entregues.
 Óbito
• Data e horário;
• Assistência prestada até a constatação;
• Identificação do médico que constatou o óbito e
comunicou a família;
• Procedimentos pós-morte;
• Horário e encaminhamento do corpo.
 Devemos ainda anotar sobre...
• Dieta;
• Diurese e evacuação;
• Mudança de decúbito;
• Higienização;
• Curativos;
• Drenos;
• Dor;
• Acesso Venoso;
• Intercorrências;
• Medicamentos.
 Serviço de Auditoria e relatório de
enfermagem

Os relatório de enfermagem é instrumento

importante para um faturamento sem percas
para a instituição, deve ser detalhado e conter
informações sobre a utilização de material em
excesso e suas justificativas.
Ex: Punção de acesso venoso difícil.
Obrigada!
Referências Bibliográficas:
1. CORENSP – Conselho Regional de
Enfermagem.Anotações de Enfermagem.
São Paulo.2011.
2. COFEN – Conselho Federal de
Enfermagem.Código de Ética dos
profissionais de Enfermagem.Brasília
(DF).2000
3. CORENSP – Conselho Regional de
Enfermagem.Decisão COREN-SP.São
Paulo,DIR/001/2000.