Registro de Enfermagem

Prontuário do paciente
É todo acervo documental
padronizado, organizado e conciso,
referente ao registro dos cuidados
prestados ao paciente, por todos os
profissionais envolvidos na assistência.
O prontuário, bem preenchido e
detalhado, pode afastar as alegações de
imperícia, imprudência ou negligência na
prestação de serviços da equipe de
enfermagem
 Imperícia
A palavra imperícia é formada pelo prefixo in, que significa ausência e pelo
radical perícia, que significa conhecimento. Imperícia é portanto a ausência de
conhecimento ou técnica para realizar algum procedimento.
Imperícia acontece quando o profissional de enfermagem não sabe fazer, mas faz
mesmo assim.

Exemplo:

Um ato de imperícia é realizado quando um profissional de enfermagem

desenvolve um procedimento pelo qual não tem competência. Por exemplo, o técnico
de enfermagem realizar passagem de sonda vesical ou realizar passagem de sonda
nasogástrica, pois ambos também são procedimentos privativos do profissional
enfermeiro e do médico.
 Imagine, o técnico de enfermagem realiza uma sondagem vesical e
acidentalmente acontece a perfuração da uretra do paciente. Aqui, o profissional de
enfermagem pode ser processado por imperícia de acordo com o código de ética
dos profissionais de enfermagem.

Outro exemplo de imperícia é o enfermeiro realizar intubação orotraqueal,

mesmo conhecendo o procedimento, o enfermeiro não pode realizar o
procedimento pois trata-se de ato privativo do médico.
 Imprudência
Prudência vem do latim prudentia que significa calma. Prudência é agir com
paciência procurando prever e evitar acidentes, perigos.
Imprudência então é agir pressa, com falta de cuidados. Em outras palavras
imprudência acontece quando o profissional de enfermagem faz o procedimento
correndo riscos.

Exemplo:

Um exemplo de imprudência é a realização de check list pré-operatório.

Imagine que o paciente foi levado para o centro cirúrgico para realizar um
desbridamento de membro inferior esquerdo e o técnico de enfermagem, atrasado
com os seus afazeres, preencheu o check list pré-operatório de forma desatenta e
incompleta. O profissional de enfermagem não prestou atenção no que ele estava
fazendo, em vez do paciente ser submetido a um desbridamento, o paciente teve a
sua perna amputada.
 Podemos citar como exemplo de imprudência na enfermagem também:

•Sair do setor durante o horário de trabalho para “pagar contas”, deixando os

pacientes sem assistência. Qualquer complicação que ocorra, o profissional de
enfermagem responderá por imprudência.

•Transportar o paciente com as grades laterais da maca abaixadas;

•Comentar sobre prognóstico ou doenças, em corredores, que podem ser ouvidos

pelos pacientes é um ato de imprudência.
 Negligência
A palavra negligência vem do latim negligentia que significa “desconsiderar”,
é quando um profissional sabe executar um serviço, se descuida durante a
execução do serviço, por excesso de confiança em si mesmo, deixando de
executar com os cuidados exigidos, gerando circunstâncias danosas ou prejudiciais
ao paciente.

É importante mencionar que negligência é diferente de omissão. Omissão é

o ato de negar a executar um procedimento no qual o paciente necessita.

Já negligência é executar o procedimento que o paciente necessita mas que

por falta de cuidados durante a realização do procedimento provoque danos ao
paciente, ou seja, os cuidados ao paciente foram negligenciados.
 Exemplo de negligência é um profissional da saúde executar procedimentos
de enfermagem sem realizar a correta higienização das mãos, fato que gera
inúmeros casos de infecção hospitalar.

É negligência do profissional de enfermagem, por exemplo:

•Quebrar de material hospitalar;

•Descuido com material coletado do paciente;
•Flebite pela não realização da troca de acesso venoso;
•Esquecer o garrote no braço;
•Anotação de enfermagem superficial e inconsistente;
•Não trocar o curativo do paciente diariamente, e piorar a lesão;
•Deixar a anotação para o final do turno de trabalho, sendo que a anotação de
enfermagem deve ser pontual;
•Deixar o plantão sem que o colega do próximo turno assuma o plantão;
•Não atendimento de solicitações do paciente.
 Registros de enfermagem
Os registros efetuados pela equipe de Enfermagem têm a
finalidade essencial de fornecer informações sobre a
assistência prestada, assegurar a comunicação entre os
membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das
informações nas 24 horas, condição indispensável para a
compreensão do paciente de modo global.

Os registros de enfermagem são essenciais para o

processo do cuidar, além de possibilitar uma comunicação
segura entre os profissionais de enfermagem e a equipe de
saúde, servem ainda a inúmeras finalidades relacionadas ao
ensino, pesquisa, esclarecimento de processos éticos e
judiciais, bem como para a avaliação da qualidade da
assistência prestada, dentre outros
 Registro de enfermagem
Os registros realizados no prontuário do paciente são considerados como
um documento legal de defesa dos profissionais, devendo, portanto, estar
imbuídos de autenticidade e de significado legal. Os mesmos refletem todo o
empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim,
suas ações e a segurança do paciente.
Os registros de enfermagem espelham a qualidade da assistência
prestada.
 Finalidades

➢ Partilha de informações: estabelece uma efetiva comunicação entre a equipe

de enfermagem e demais profissionais envolvidos na assistência ao paciente;

➢ Garantia de qualidade: serve como fonte de subsídios para a avaliação da

assistência prestada (comitê interno hospitalar);

➢ Relatório permanente: registro escrito em ordem cronológica da enfermidade

de um paciente e dos cuidados oferecidos; desde o surgimento do problema
até a alta /óbito/transferência hospitalar;

⚫
➢Evidência legal: documento legal tanto para o paciente quanto para a equipe
médica e de enfermagem (e outros), referente à assistência prestada. Cada
pessoa que escreve no prontuário de um paciente é responsável pela
informação ali anotada;

➢ Ensino e pesquisa: os registros do paciente contem um grande número de

informações, podem constituir uma fonte alternativa de dados;

➢ Auditoria: refere-se à análise das atividades realizadas pela equipe de

enfermagem, através do prontuário do paciente.
 Aspectos legais dos Registros de Enfermagem
• Os Registros de Enfermagem, além de garantir a comunicação efetiva
entre a equipe de saúde, fornecem respaldo legal e, consequentemente,
segurança, pois constituem o único documento que relata todas as ações
da enfermagem junto ao paciente.

• Uma ação incorreta do profissional poderá ter implicações

éticas e/ou cíveis e/ou criminais.

• Pela legislação vigente, todo profissional de enfermagem que causar

dano ao paciente responderá por suas ações, inclusive tendo o dever de
indenizá-lo.

• Para que possa se defender de possíveis acusações poderá utilizar

seus registros como meio de prova.
 Manual COREN e COFEN em PDF
As anotações de enfermagem compreendem:
• Admissão do paciente;
• Alta médica e hospitalar;
• Transferência do paciente;
• Administração de medicamentos;
• Óbito do paciente;
• Oferta ou instalação de dieta
• Curativos;
• Cuidados com a pele;
• Classificação de risco;
• Drenos;
• Hemodiálise e entre outros.
 Regras importantes para a elaboração das Anotações de
Enfermagem

1. Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional com
o número do Coren, conforme consta nas Resoluções Cofen 191/2009 e 448/2013 em seu
art. 6º, ao final de cada registro:

2. Observar e anotar como o paciente chegou:

a) Procedência do paciente (residência, pronto - socorro, transferência de outra
instituição ou outro setor intra-hospitalar);
b) Acompanhante (familiar, vizinho, amigo, profissional de saúde);
c) Condições de locomoção (deambulando, com auxílio, cadeira de rodas, maca, etc.);
3. Observar e anotar as condições gerais do paciente:
a) Nível de consciência;
b) Humor e atitude;
c) Higiene pessoal;
d) Estado nutricional;
e) Coloração da pele;
f) Dispositivos em uso. Ex.: Jelco, sondas, curativos.
g)Queixas do paciente (tudo o que ele refere, dados informados pela família ou
responsável);

4. Anotar orientações efetuadas ao paciente e familiares. Ex.: Jejum, coleta de exames,

inserção venosa, etc.;
5. Cuidados realizados sempre mantendo o sentido céfalo-podálico e a ordem de: 1º o que
ele apresenta, 2º o que mantém e 3º o que ele refere.
6. Intercorrências;

7. Efetuar as anotações imediatamente após a prestação do cuidado;

8. Não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços. Em caso de erro
escrever digo entre vírgulas e continuar a frase.

9. Não é permitido escrever a lápis ou utilizar corretivo líquido;

10. Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas;

11. Conter sempre observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados,
de rotina e específicos;

12. Constar as respostas do paciente diante dos cuidados prescritos pelo enfermeiro,
intercorrências, sinais e sintomas observados;
13. Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação
obtida;

14. Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.),
quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma;

15. Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);

16. Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;

17. Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento
científico.

Importante relembrar e acrescentar que, ao final de cada Anotação de Enfermagem,

após a identificação do profissional deve ser inutilizado o espaço restante da linha (não deixar
espaços em branco) e a próxima anotação deverá ser registrada na linha subsequente.
 Assim, pode-se resumidamente evidenciar que as Anotações de Enfermagem deverão ser
referentes a:
• Todos os cuidados prestados – incluindo o atendimento às prescrições de enfermagem e
médicas cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas,
encaminhamentos ou transferência de setor, entre outros;
• Sinais e sintomas – todos os identificados por meio da simples observação e os referidos
pelo paciente. Os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os
valores exatos aferidos, e nunca utilizar somente os termos “normotenso, normocárdico,
etc.”
• Intercorrências
– Incluem fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas;
• Respostas dos pacientes às ações realizadas;
• O registro deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos
cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento assistencial da equipe
multiprofissional.
 Exemplo de anotação de enfermagem na admissão do paciente

Anotar

• Nome completo do paciente, data e hora da admissão;

• Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.);
• Presença de acompanhante ou responsável;
• Condições de higiene;
• Queixas relacionadas ao motivo da internação;
• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional
(mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames,
elevação de grades, etc.);
• Orientações prestadas.

Obs.: Poderão ser inclusos dados padronizados na instituição ou informações

coletadas de acordo com orientações
13h: Admitida na unidade, proveniente do PS, em cadeira de rodas e
acompanhada pela mãe, com roupas próprias e limpas, refere algia
abdominal e calafrios. Aferido SSVV, PA=110x80 mmHg, T=38ºC, FC=
90 bat/min, FR= 19 ipm. Orientadas quanto às normas e rotinas do setor.
Nome do profissional com o número do COREN. -------------------------------------

13h30: Realizada punção venosa no dorso da mão esquerda, com jelco

nº 22 e instalados itens 1 e 2 da prescrição médica. Posicionado
campainha ao lado do paciente e orientado a acionar diante de qualquer
necessidade. Nome do profissional com o número do COREN.---------------------

Seguir anotando os demais procedimentos realizados até o término do

plantão.
 Exemplo de anotação de enfermagem na transferência do paciente
ANOTAR
• Motivo da transferência;
• Data e horário;
• Setor de destino e forma de transporte;
• Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso, instalação de
oxigênio, sinais vitais, etc.);
• Condições (maca, cadeira de rodas);
• Queixas

13:50- Solicitada transferência para UTI pelo Dr. Maurício CRM 125.963, foi
encaminhado em maca pela enfermagem, sonolento, com AVP salinizado em
MSD, mantém SVD, sendo drenado 200 ml de diurese clara, apresentando
PA=220x120mmHg, P=80 bpm, T=39ºC, FR=35 ipm e FR= 21. Refere cefaléia,
sendo administrado item 03 da PM. Nome do profissional com o número do
COREN.----------------------------------------------------------------------------------------
 Exemplo de anotação de enfermagem na alta do paciente
ANOTAR
• Data e horário;
• Condições de saída (deambulando, maca ou cadeira de rodas );
• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional
(mensuração de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.);
• Orientações prestadas.

Obs.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado

10h: Informado sobre a alta pelo Dra. Marcela Andrade CRM154890, passado as orientações
cabíveis pela enfermeira Bruna Soares Coren124789 e demais membros da equipe
multiprofissional. Retirado AVP, aferido SSVV, PA=120x80, T=36,6°C, FC=85 bat/min, FR=19 ipm.
10h45: Acompanhado pela enfermagem e familiar (filho) em cadeira de rodas até o veículo
particular da família, entregue todos os exames trazidos pelo paciente e exames de imagem
realizados na internação. Nome do profissional com o número do COREN.----------------------------
 Exemplo de anotação de enfermagem no óbito do paciente
ANOTAR
• Assistência prestada durante a constatação;
• Data e horário;
• Identificação do médico que constatou;
• Comunicação do óbito ao setor responsável, conforme rotina institucional;
• Procedimentos pós-morte (higiene, tamponamento, etc.);
• Encaminhamento do corpo (forma, local, etc).
17:07 – Acionada pela acompanhante, a esposa Sra. Deusdete, encontro paciente
não contactuante, PA inaudível, pulso periférico não palpável, movimentos
respiratórios ausentes. Comunicado imediatamente médico plantonista responsável e
enfermeira Aureni Coren 324895, retirado a esposa do quarto. Iniciadas as manobras
de RCP conforme protocolo, durante 25 minutos, sem sucesso. Constatado óbito as
17h32min pelo médico plantonista Dr. Renan Souza CRM 99789 realizado ECG e
anexado ao prontuário. Removido os dispositivos AVP, SNG e SVD e após
comunicação do médico com a esposa, chamo-a para a despedida. Nome do
profissional com o número do COREN.-----------------------------------------------------------
18h- Realizado preparo do corpo com higiene corporal e tamponamento pela equipe
de enfermagem, identificado com etiqueta fixada no tórax.
18h30: Encaminhado ao necrotério em maca. Corpo recebido por Denis Pereira,
profissional responsável pelo setor. Nome do profissional com o número do
COREN.------------------------------------------------------------------------------------------------
Exemplo de anotação de enfermagem no pré operatório do paciente
ANOTAR
• Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme prescrição ou rotina
institucional (banho, higiene oral, mensuração de sinais vitais, retirada e guarda de
próteses, roupas íntimas, presença e local de dispositivos – acesso venoso,
sondas, local de tricotomia, condições de pele, etc.);

• Tempo de jejum;

• Orientações prestadas;

• Esvaziamento de bexiga;

• Administração de pré-anestésico;

• Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico.

9:00- Realizado tricotomia local conforme PM e, encaminhado para banho de
aspersão com degermante, retirado próteses dentárias superior e inferior, aliança,
relógio e par de brincos entregue para o acompanhante, a esposa Sra. Rosa,
oferecidas roupas privativas. Nome do profissional com o número do COREN.--
9h30- Puncionado AVP em fossa antecubital D, apresenta pele íntegra,
orientada a esvaziar a bexiga. Mantendo jejum à 10h. Adminsitrado
medicação conforme item 5 da PM. Nome do profissional com o número do
COREN.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
9h50- Encaminhado ao C.C. em maca pela enfermagem e acompanhante, a
esposa Sr. Ana Maria Nunes. Nome do profissional com o número do COREN.-
10h- Paciente foi recebido pela profissional de enfermagem Larissa do C.C.
Nome do profissional com o número do COREN.-------------------------------------------
Exemplo de anotação de enfermagem no pós operatório do paciente

• Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores, grades no leito,

etc.);

• Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, dor, náuseas, vômitos,

tremores, hipotensão, etc.);

• Características e local do curativo cirúrgico, conforme prescrição ou rotina

institucional;

• Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrição ou rotina institucional

(sondas, acesso venoso, etc.);

• Orientações prestadas;

• Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospital

14h50: Recebo paciente proveniente do C.C. por abdominoplastia, consciente,
sonolenta, com dreno de penrose apresentando 30ml, curativo cirúrgico oclusivo em
região abdominal. Refere dor em sítio cirúrgico. Nome do profissional com o número do
COREN.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
16h: Retirado SVD conforme item 3 da PM. Nome do profissional com o número do
COREN.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Seguir anotando os demais procedimentos realizados até o término do

plantão.
 Exemplo de anotação de enfermagem para a dieta do paciente
ANOTAR

• Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossódica, para diabéticos,
dieta por sonda);
• Aceitação da dieta (total ou parcial);
• Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação, presença de refluxo
gástrico);
• Dieta zero (cirurgia ou exames);
• Necessidade de auxílio ou não;
• Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação dolorosa, falta de apetite, náusea,
etc.);
• Sinais e sintomas apresentados.

Obs.: No caso de dietas administradas via sonda, importante citar os cuidados

prestados antes e após a administração, conforme prescrição (decúbito elevado,
lavagem após administração da dieta, etc.)
 Exemplo para paciente que se alimenta sozinho

07h30: Ofertado café da manhã, dieta branda, com aceitação total. Nome do
profissional com o número do COREN.-------------------------------------------------------

12h: Ofertado almoço, dieta geral. Paciente recusou a alimentação, apresentando

náuseas. Nome do profissional com o número do COREN.---------------------------

Exemplo para paciente que se necessita de auxílio na alimentação

12h: Posicionado o paciente em decúbito de Fowler, auxiliado durante a ingesta

do almoço, dieta pastosa, com aceitação parcial. Paciente referiu disfagia. Nome
do profissional com o número do COREN.------------------------------------------------
 Exemplo para paciente com dieta em sonda

9h: Posicionado o paciente em decúbito de Fowler, realizado lavagem de sonda com

20 ml de água, instalado dieta em SNG conforme item 4 da PM. Nome do
profissional com o número do COREN.---------------------------------------------------------
11h30:Retirado frasco de dieta e instalado 200 ml de água em SNG conforme item 5
da PM. Nome do profissional com o número do COREN.---------------------------------
13h00: Retirado frasco com água e posicionado o paciente em decúbito dorsal,
campainha ao lado e orientado a acionar diante de qualquer necessidade. Nome do
profissional com o número do COREN.---------------------------------------------------------

Seguir anotando os demais procedimentos realizados até o término do

plantão.
 Exemplo de anotação de enfermagem para diurese e evacuação
Diurese
Anotar
• Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir em ml);
• Características (coloração, odor);
• Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, etc.);
• Forma da eliminação (espontânea, via uripen, sonda vesical de demora).

Evacuação
Anotar
• Episódios (nos respectivos horários);
• Quantidade (pequena, média, grande);
• Consistência (pastosa, líquida, semipastosa);
• Via de eliminação (reto, ostomias);
• Características (coloração, odor, consistência, quantidade);
• Queixas.
 Exemplo de anotação para paciente sem SVD

13h: Refere diurese presente de forma espontânea, com coloração clara, com odor
característico. Nome do profissional com o número do COREN.------------------------

13h: Refere diurese presente de forma espontânea, com coloração alaranjada, forte
odor e disúria. Nome do profissional com o número do COREN.------------------------

Exemplo de anotação para paciente com SVD

14h: Realizado esvaziamento de coletor de SVD e desprezado 350ml de urina

apresentando hematúria, odor fétido e grumos na extensão da bolsa. Mantendo
bolsa coletora fechada. Nome do profissional com o número do COREN.------------

14h: Desprezado 650ml da bolsa coletora com urina apresentando cor clara, odor
característico e mantendo bolsa coletora fechada. Nome do profissional com o
número do COREN.--------------------------------------------------------------------------
 Exemplo de anotação de enfermagem para mudança de decúbito
Anotar

• Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda);

• Medidas de proteção (uso de coxins, etc.);
• Horário;
• Sinais e sintomas observados (alterações cutâneas, etc.)

08h: Realizado mudança de decúbito para lateral D. Apresenta hiperemia em região

lombar, comunicado enfermeira Suzi Mendes Coren 324568, mantendo colchão
piramidal e coxins de proteção entre os joelhos, região maleolar e calcâneos. Nome
do profissional com o número do COREN.------------------------
10h:Realizado mudança de decúbito para lateral E. Apresenta hiperemia em região
lombar, comunicado enfermeira Suzi Mendes Coren 324568, mantendo colchão
piramidal e coxins de proteção entre os joelhos, região maleolar e calcâneos. Nome
do profissional com o número do COREN.------------------------
Exemplo de anotação de enfermagem para higienização corporal e oral
Anotar
• Tipo de banho (imersão, aspersão, de leito);
• Data e horário;
• Aspersão (deambulando, cadeira de banho, auxílio);
• No leito, verificar a ocorrência de irritação de pele, alergia ao sabão, hiperemia nas
proeminências ósseas, realização de massagem de conforto, movimentação das
articulações, aplicação de solução para prevenção de úlceras. Anotar os locais.
• Aspecto do aparelho genital;
• Presença de secreção, edema, hiperemia
• Presença de prótese total/parcial (caso seja necessário sua retirada, identificar e
entregar ao responsável da família ou do hospital);
• Condições da higiene (fez só, auxiliado ou realizado pelo profissional);
• Sinais e sintomas observados (hiperemia, lesões, condição da arcada dentária, etc.
13h30: Solicitado para acompanhante ausentar-se do quarto para a realização do
procedimento. Iniciado banho no leito com higiene oral, retirada das prótese
dentárias superior e inferior para limpeza com creme dental, realizado higiene na
mucosa oral e língua com antisséptico bucal, apresentando pequenas erupções no
lado direito e língua saburrosa. Realizado higiene do couro cabeludo apresentando
seborréia, cabelos lavados com xampu e condicionador e, penteados. Realizado
higiene corporal e massagem de conforto com creme hidratante, observado
hiperemia em região lombar e glútea, comunicado enfermeira Noemia Nascimento
Coren 99125. Realizado higiene íntima, apresentando grumos em pequenos lábios.
Realizado limpeza concorrente e troca de enxoval. Nome do profissional com o
número do COREN.------------------------------------------------------------------------------------

14h: Finalizado banho com duração de 30 minutos, colocado placa de hidrocolóide

em região lombar e glútea conforme prescrição de enfermagem, mantendo fralda e
grades elevadas. Posicionado campainha ao lado do paciente e orientado paciente
e acompanhante, a sobrinha Sra. Sofia a acionar diante de qualquer necessidade.
Nome do profissional com o número do COREN.------------------------------------------
07h30: Encaminhado paciente ao banho de aspersão com cobertura de filme PVC em
AVP, realizado limpeza concorrente, troca de enxoval e preparo do leito. Posicionado
campainha ao lado e orientado a acionar diante de qualquer necessidade. Nome do
profissional com o número do COREN.-------------------------------

13h30: Encaminhado paciente ao banho de aspersão em cadeira higiênica com

cobertura de filme PVC em AVP. Auxiliado em higienização corporal e oral, mantendo
pele íntegra. Posicionado campainha ao lado e orientado a acionar diante de qualquer
necessidade. Nome do profissional com o número do COREN.----------------------------
 Exemplo de anotação de enfermagem para curativos

Anotar

•Tipo de lesão (úlcera por pressão, ferida operatória, escoriações etc.)

•Localização da lesão;
•Caracterização do leito da ferida: aspecto do tecido (tecido de granulação, fibrina,
necrose etc);
•Presença do Exsudato: registrar aspecto, quantidade e odor;
•Características das bordas (hiperemiadas, maceradas, regulares, irregulares,
aderidas, não aderidas, edemaciadas etc.)
•Tamanho da lesão: extensão (altura e largura) e profundidade;
•Tipo de curativo (aberto, fechado, compressivo);
•Material utilizado;
•Queixas do cliente
10h30: Realizado curativo em lesão por pressão em região sacral extensa e
profunda, com tecido de granulação ao centro, pontos de necrose e fibrina em
bordas, exsudato em média quantidade de aspecto esverdeado, bordas irregulares.
Realizado curativo oclusivo com rayon e cobertura conforme item 12 da prescrição
médica. Refere dor = 6 durante a manipulação da ferida. Retirado placa de
hidrocolóide em região do calcâneo E, realizado limpeza local com SF0,9% e
colocado nova placa. Nome do profissional com o número do COREN.-------------------------
 Exemplo de anotação de enfermagem para medicações

Anotar

• Itens da prescrição medicamentosa administrada(s);

• Se injetável, também registrar o local onde foi administrado: IM (glúteo, deltóide,

vasto lateral, etc); EV (antebraço, dorso da mão, região cefálica, membro inferior,
etc), SC (abdome, região posterior do braço, coxa, etc) e ID. Não esquecer de fazer
referência se do lado esquerdo ou direto;

• No caso de administrar através de um dispositivo já existente, como intracath,

duplo lumen, acesso venoso periférico, injetor lateral do equipo ou outro, anotar por
onde foi administrado o medicamento endovenoso;

• No caso de não administrar o medicamento, apontar o motivo.

14h: Realizado punção venosa em fossa cubital do MSE, com jelco nº 22, na
segunda tentativa com sucesso e, instalados itens 1 e 2 da prescrição médica.
Mantendo AVP salinizado com 10 ml de SF09%. Nome do profissional com o
número do COREN.-------------------------------
16h: Instalado item 3 da prescrição médica. Mantendo AVP salinizado com 10 ml de
SF09%. Nome do profissional com o número do COREN.-------------------------------
19h: Observado AVP sem refluxo sanguíneo, retirado e ocluído local com
bandagem adesiva. Nome do profissional com o número do COREN.---------------
19h10: Realizado punção venosa em região posterior do antebraço D, com jelco
22, primeira tentativa com sucesso e, instalado item 12 da PM. Nome do
profissional com o número do COREN.--------------------------------------------------------

Seguir anotando os demais procedimentos realizados até o término do plantão.

 Exemplo de anotação de enfermagem para glicemia capilar

Anotar

• Data e hora da realização do exame;

• Condição do paciente (jejum, alimentado);
• Desconforto decorrente da perfuração necessária
para obter a gota de sangue;
• Local (qual dedo);
• Valores da glicemia capilar (Mg/dl);
• Intercorrências e providências adotadas;
• Orientações efetuadas;
08h: Realizo teste de glicemia capilar conforme PM, polpa digital íntegra, boa
perfusão, coletado no dedo indicador do MSD, aferido 188mg/dl. Comunico
enfermeira Tatiane Almada Coren 155963. Administrado 10UI de insulina conforme
item 8 da PM, em via SC na região abdominal ao lado esquerdo da cicatriz
umbilical. Posicionado o paciente em decúbito dorsal, campainha ao lado e
orientado a acionar diante de qualquer necessidade. Nome do profissional com
o número do COREN.------------------------------

Seguir anotando os demais procedimentos realizados até o término do plantão.

 Exemplo de anotação de enfermagem para intercorrências
Anotar
• Descrição do fato;
• Sinais e sintomas observados;
• Condutas tomadas (comunicado à enfermeira, etc).

10h45: Acionado pelo paciente por meio da campainha, compareço ao quarto e o mesmo
refere estar com calafrios, cefaleia e dor abdominal de intensidade 6. Verificado SSVV com
PA170x100mmHg, T=38°C, FC= 100bat/min e FR=20 ipm. Comunicado enfermeira Vania
Batista Coren 174562. Nome do profissional com o número do COREN.--------------------------
11h: Administrado item 13 e 14 conforme PM, posicionado campainha ao lado e orientado a
acionar diante de qualquer necessidade. Nome do profissional com o número do COREN.--
11h40: Retorno ao quarto do paciente e o mesmo refere sentir-se melhor, verificado SSVV, PA
130x90mmhg, T=36,8°C, FC=90 bat/min e FR=18ipm, posicionado campainha ao lado e
orientado a acionar diante de qualquer necessidade. Nome do profissional com o número
do COREN.------------------------------------------------------------------------------------------------------
Qualquer semelhança ..... É mera coincidência