ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

Daniela N. B. Francisco
Enfermeira CTI
 Anotações de Enfermagem

Registro realizado pela equipe de

enfermagem, têm a finalidade de fornecer
informações sobre a assistência prestada,
assegurar a comunicação entre os membros
da equipe de saúde e garantir a continuidade
das informações nas 24 horas.
 Anotações de Enfermagem
Art. 72    "Registrar as informações inerentes e
indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva
e completa."
Resolução COFEN n.º311/2007 
Código de Ética dos Profissionais de 
Enfermagem

Art. 1º É responsabilidade e dever dos profissionais da Enfermagem registrar, no prontuário do

paciente e em outros documentos próprios da área, seja em meio de suporte tradicional (papel)
ou eletrônico, as informações Inerentes ao processo de cuidar e ao gerenciamento dos processos
de trabalho, necessárias para assegurar a continuidade e a qualidade de assistência.
Resolução COFEN n.º429/2012
 Anotações de
Enfermagem
O prontuário bem
preenchido e detalhado,
pode afastar as alegações
de imperícia, imprudência
ou negligência na prestação
de serviços da equipe de
enfermagem.
 Anotações de Enfermagem
• Imprudência 
É a prática de um fato perigoso, que a cautela ensina que
deve ser realizada. 
• Negligência
É a passividade ou inação perante uma conduta que deve
ser tomada.
• Imperícia
É a falta de aptidão para o exercício de arte ou profissão.
 Anotações de
Enfermagem

Os processos...
As indenizações...
Proliferam em todos os
tribunais pátrios, tendo
como réus, médicos,
profissionais de
enfermagem, hospitais
e administradores.
 Anotações de Enfermagem
A Enfermagem reclama sua visibilidade e 
autonomia, porém, mantém-se no anomimato!

NÃO REGISTRA A ASSISTÊNCIA PRESTADA!!!

TÁ ESCRITO? NÃO? ENTÃO NÃO FOI 

REALIZADO!!!
Anotações de Enfermagem

Prontuário do Paciente:
Documento único, constituído de um conjunto de
informações, sinais e imagens registrados,
gerados a partir de fatos, acontecimentos e
situações sobre a saúde do paciente e a assistência
a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e
científico, que possibilita a comunicação entre
membros da equipe multiprofissional e a
continuidade da assistência prestada ao indivíduo.

Documento Legal – Merece cuidado especial!

 Anotações de Enfermagem
CUIDADO COM O PORTUGUÊS...
Errado Certo
ü Altorizado ü Autorizado RASURAS

ü Expontâneo ü Espontâneo CORRETIVAS

ü Iperemiado ü Hiperemiado
ü Pulcionado ü Puncionado
ü Frauda ERROU = CORRIGIU
ü Fralda
8hs: Mantém acesso venoso em
ü Diureza ü Diurese MSD, digo, MSD.
ü Ancioso ü Ansioso
 Anotações de Enfermagem
• Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas,
pontuais e cronológicas;
• Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e
identificação do profissional ao final de cada registro;
• Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em brancos ou espaços;
• Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os
já padronizados, de rotina e específicos;
• Conter observações efetuadas, cuidados prestados pelo
enfermeiro, intercorrência, sinais e sintomas observados;
• Conter a descrição de características, como tamanho mensurado
(cm), quantidade (ml/L), coloração e forma.
 Anotações de Enfermagem
Em resumo
 Todos os cuidados prestados – incluem as prescrições de
enfermagem e médicas cumpridas, além dos cuidados de rotina,
medidas de segurança adotadas, encaminhamentos ou
transferência de setor para outro;
 Sinais e sintomas – incluem os identificados através da simples
observação e os referidos pelo paciente. Os sinais vitais
mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os
valores exatos aferidos.
 Intercorrências - incluem os fatos ocorridos com o paciente e
medidas adotadas.
 Respostas dos pacientes às ações realizadas.