REGISTROS DE ENFERMAGEM:

Um direito e uma
responsabilidade.

Enfº. Thiago Chiquiti

 Novo código de ética - Resolução Cofen 564/2017

Direito: Art. 14 Aplicar o processo de Enfermagem como instrumento metodológico

para planejar, implementar, avaliar e documentar o cuidado à pessoa, família e
coletividade.

Resolução Cofen 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de

Enfermagem:

❖ DIREITOS:
➢ Art. 68 Registrar no prontuário, e em outros documentos próprios da
enfermagem, informações referentes ao processo de cuidar da pessoa.
 Novo código
Responsabilidade:
Resolução Cofen 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem:

❖ RESPONSABILIDADES E DEVERES
Art. 36 ➢ Art. 25 Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e
indispensáveis ao processo de cuidar.
Art. 38 ➢ Art. 41 Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias
para assegurar a continuidade da assistência.
Art. 35 ➢ Art. 54 Apor o número e categoria de inscrição no Conselho Regional de
Enfermagem em assinatura, quando no exercício profissional.
➢ Art. 71 Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar.
Art. 36 ➢ Art. 72 Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar
de forma clara, objetiva e completa.
 Responsabilidade:

Art. 87
❖ PROIBIÇÕES
➢ Art. 35 Registrar informações parciais e inverídicas sobre a assistência prestada .
Art. 88 ➢ Art. 42 Assinar as ações de Enfermagem que não executou, bem como permitir que
suas ações sejam assinadas por outro.
Responsabilidade:
❖ Código de Processo Civil ❖ Código Penal
➢ Art. 368 As declarações constantes do ➢ Art. 18 Diz-se o crime: (...)
documento particular, escrito e
assinado, ou somente assinado, II – culposo, quando o agente deu causa
presumem-se verdadeiras em relação ao ao resultado por imprudência,
signatário.
negligência ou imperícia.
❖ Código Civil Brasileiro
➢ Art. 186 Aquele que, por ação ou
omissão voluntária, negligência ou
imprudência, violar direito e causar
dano a outrem, ainda que
exclusivamente moral, comete ato ilícito.
➢ Art. 927 Aquele que, por ato ilícito (arts.
186 e 187), causar dano a outrem, fica
obrigado a repará-lo.
Anotação da equipe de enfermagem
 Anotação da equipe de enfermagem
Fornece dados que irão subsidiar o enfermeiro:

❖ Plano de cuidados;
❖ Análise dos cuidados ministrados;
❖ Respostas do paciente;
❖ Resultados esperados;
❖ Evolução de enfermagem.

(COFEN, 2016)
Anotação X Evolução

Anotação Evolução
Dados brutos Dados analisados

Elaborada por toda a equipe de Privativa do enfermeiro

enfermagem

Referente a um momento Referente a um período de 24 horas.

Dados pontuais Dados processados e contextualizados

Registra uma observação Registra a reflexão e análise dos dados

(COFEN, 2016)
Anotação
❖ Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do
profissional com o número do Coren.
❖ O uso do carimbo pelos profissionais da Enfermagem é facultativo.

Ex.:

❖ 10:00 - Realizada punção venosa no dorso da mão esquerda, com jelco nº 22,
conforme prescrição de enfermagem e instalados itens 1 e 2 da prescrição
médica. Maria Joana da Silva – COREN-PR-111111-TE ------------------------------------

(COFEN, 2016; COREN-SP, 2011)

Trans-operatório
08:30 - Admitida no Centro Cirúrgico e encaminhada à sala operatória 5. Paciente referiu ser
alérgica à Dipirona. Comunico à enfermeira Dra. Maria de Lourdes. Áurea da Paixão – COREN-PR-
8765-TE---------------------------------------

08:40 - Disponibilizado Kit de Raquianestesia para o Médico Anestesista e instalados eletrodos em

região torácica e monitor multiparâmetros (PA=130x90 mmHg, P=75, Sat=96%). Áurea da Paixão –
COREN-PR-8765-TE ---------------------

08:45 - Posicionada em decúbito dorsal na mesa cirúrgica e apoiados MMII nas perneiras. Áurea da
Paixão – COREN-PR-8765-TE ---------------------------------------

09:00 - Início do ato cirúrgico. Equipe médica composta pelos profissionais: 1º Cirurgião: Dr. Joarez
da Silva CRM 0000 PR cirurgia geral, 2º Cirurgião: Dr. Elias Freitas CRM 00000 PR cirurgia geral,
Anestesista: Dr. Rodolfo Pontes CRM 0000 PR anestesiologia. Áurea da Paixão – COREN-PR-8765-
TE---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Trans-operatório
09:20 - Término do ato cirúrgico. Áurea da Paixão – COREN-PR-8765-TE ----------------------------------

09:25 - PA=120x70 mmHg, P=70, Sat=95%. Desinstalado monitor, transferida da mesa de cirurgia
para maca com o auxílio da Auxiliar de Enfermagem Eleonora Almeida e encaminhada à
Recuperação Anestésica. Áurea da Paixão – COREN-PR-8765-TE -------------------------------------------------
---------------------------

09:30 - Recebida na recuperação anestésica, instalado monitor multiparâmetros (PA=120x70 mmHg,

P=72, Sat=96%) e administrado item 6 da Prescrição Médica. Dra. Maria de Lourdes Mendes –
COREN-PR-8888----------------------------------------------------------------------------------------------------

10:30 - Comunico à Clínica Cirúrgica sobre a alta da paciente (PA=120x80 mmHg, P=68, Sat=97%).
Áurea da Paixão – COREN-PR-8765-TE --------------------------------------------------------------------------------------
Boas Práticas
Anotar o material utilizado nos procedimentos realizados contribui para a
organização e controle de insumos do setor.

Ex.: Administrado 100mg de cetoprofeno conforme prescrição médica. Utili-

zado uma seringa de 10 ml, 1 frasco de sf 0,9% de 100 ml, 1 agulha 40x12, 1
ampola de água destilada e 1 equipo simples. Maria Joana da Silva- Coren- PR-
111111-TE-------------------------------------------------------------------------------
Quando anotar?
❖ Admissão;
❖ Administração de medicamentos;
❖ Cuidados relacionados à dieta, higiene, curativos, acessos, etc;
❖ Pré, trans e pós operatório;
❖ Transferência de unidade/setor;
❖ Alta;
❖ Óbito.

(COFEN, 2016)
Administração de medicamentos

Somente a checagem do(s) item(ns) cumpridos(s) ou não, através de símbolos,

como /, V ou O, respectivamente, não cumpre(m) os requisitos legais de
validação de um documento, por isso a importância de registrar, por escrito,
na Anotação de Enfermagem a administração ou não da medicação.

(COFEN, 2016)
Checagem da prescrição

Paracetamol 500 mg VO de 8/8h - 08 16 24

Checagem da prescrição

Cetoprofeno 100 mg + sf 0,9% 100 ml -12/12h - 10 22

100 ml 100 ml