I

Prontuário e Anotações de
Enfermagem e Técnicas básicas do
cuidar
Profª Tamires Soares
Enfermeira Intensivista e Cardiológica
 CONCEITO DE REGISTRO/ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

Os registros efetuados pela equipe de enfermagem

(enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem) têm a
finalidade essencial de fornecer informações sobre a
assistência prestada, assegurar a comunicação entre os
membros da equipe de saúde e garantir a continuidade
das informações, condição indispensável para a
compreensão do paciente de modo global.

Integralidade da assistência
Coordenação/Continuidade da assistência

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem. 2009. 24 p.

 CONCEITO DE REGISTRO/ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

REGISTRO/ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

PRONTUÁRIO

REFLETEM A
INFORMAÇÕES
DOCUMENTO LEGAL ASSISTÊNCIA
AUTÊNTICAS
PRESTADA PELA
EQUIPE
DESPACHO ASSESSORIA LEGISLATIVA-ASSLEGIS/COFEN Nº 015/2018

A divergência diz respeito a aposição do carimbo pelos profissionais de

Enfermagem quando da realização de trabalhos profissionais. Enquanto que a
Resolução nº 545/2017, pelo seu art. 5º, torna obrigatório o uso do carimbo, o
Código de Ética aprovado pela Resolução 564/2017 aponta que o uso é
facultativo, conforme se vê abaixo:

Resolução Cofen nº 545/2017 :

Art. 5º É obrigatório o uso do carimbo, pelo profissional de Enfermagem nos
seguintes casos:
I – em recibos relativos a percepção de honorários, vencimentos e salários
decorrentes do exercício profissional;
II – em requerimentos ou quaisquer petições dirigidas às autoridades da
Autarquia e às autoridades em geral, em função do exercício de atividades
profissionais; e,
III – em todo documento firmado, quando do exercício profissional, em
cumprimento ao Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem.

outra à faculdade. Resta saber qual das duas deve imperar.

CONCLUSÃO:

Assim, considerando que a Resolução 545/2017 é norma especial e que o Código de

Ética dos Profissionais de Enfermagem é norma de geral, entendemos que deva
prevalecer aquela sobre este, mantendo-se a obrigatoriedade de aposição do
carimbo nos trabalhos técnicos desempenhados pelos profissionais da
Enfermagem.
 PRONTUÁRIO

É um conjunto de documentos escritos que identificam o paciente, registram a

evolução da doença e tratamento prescrito e executado.

VALOR DO PRONTUÁRIO:
-Auxilia no acompanhamento de pacientes e famílias
-Constitui valioso material para ensino;
-Oferece dados e informações para pesquisas e estatísticas;
- É documento para fins legais.

Para uma assistência de qualidade, o profissional de saúde precisa de acesso a

informações:
- Corretas;
- Organizadas;
- Seguras;
- Completas;
- Disponíveis.

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem. 2009. 24 p.

 FINALIDADES DO PRONTUÁRIO

Assistência

Pesquisa e ensino Apoio diagnóstico

PRONTUÁRIO

Administração/ Coleta de dados

Instrumento legal epidemiológicos

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem. 2009. 24 p.

 FINALIDADES DO PRONTUÁRIO

Intercomunicação
equipes/serviços

Comparação das
simplificar diferentes condutas
interrogatórios terapêuticas
EQUIPE
USUÁRIO

Atendimento mais Análise comparativa da

seguro/defesa eficiência

MINAS GERAIS . Manual do prontuário de saúde da família. 2007. 254p.

 FOLHAS QUE COMPÕEM UM PRONTUÁRIO

Para o Ministério da Saúde: “Prontuário é todo acervo

documental padronizado, organizado e conciso
referente ao registro dos cuidados prestados ao
paciente e também os documentos relacionados a
essa assistência”.

-Capa e contra-capa;

-Folha de identificação ou internação;

-Folha de evolução;

-Folha de prescrição;

-Folha de exames complementares.

 FOLHAS QUE COMPÕEM UM PRONTUÁRIO

O Prontuário de Saúde da Família é composto pelos seguintes módulos:

O cadastro familiar:
➢ A identificação familiar;
➢ A composição familiar.
O histórico familiar – genograma.
O acompanhamento familiar.
➢ Da criança (0 a 9 anos);
➢ Do adolescente (10 a 19 anos)
➢ Do adulto (20 a 59 anos);
➢ Da gestante e puérpera;
➢ Do idoso (acima de 60 anos).
Ficha da saúde bucal
Instrumentos para avaliação e monitoramento.
Ficha para registro de atividades, procedimentos e notificações
Relatório de Produção e Marcadores para Avaliação

MINAS GERAIS . Manual do prontuário de saúde da família. 2007. 254p.

 DEVE FAZER PARTE DE UM PRONTUÁRIO

-Número de registro ou identificação (n.º Hygia, por exemplo);

-Dados de identificação pessoal do paciente e data de ingresso na unidade de saúde;

-Antecedentes pessoais, familiares, história da doença atual, diagnóstico provisório e

final;

-Dados sobre a evolução da doença ou do acompanhamento (atividades de promoção

da saúde);

-Tratamento médico/cirúrgico;

-Relatórios (enfermagem, médico e outros profissionais da equipe);

-Gráficos sobre sinais vitais (caso for padrão da Unidade de Saúde);

- Exames.
 ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

Enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem:

Os registros devem abranger as

condições bio-psico-sócio-espirituais e
todos os fatos ocorridos com o paciente,
permitindo dar condições para a
continuidade dos cuidados
 ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

Descrever:

-Assistência prestada;

-Condutas tomadas;

-Orientações fornecidas;

-Observações do profissional quanto ao paciente ou família;

-Exames realizados;

-Justificativa de faltas ou não realização de exames e cuidados planejados;

-Reação do paciente quanto ao enfrentamento do tratamento (adesão, abandono,

irregularidades).
 FINALIDADES DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

▪ Estabelecer uma efetiva comunicação entre a equipe de enfermagem e

outros profissionais;

▪Servir de base para a elaboração de um plano de cuidados aos pacientes;

▪Avaliação da assistência prestada;

▪ Acompanhar a evolução do paciente;

▪Documento legal tanto para o paciente quanto para a equipe de enfermagem;

▪Contribuir para auditorias;

▪ Ensino e pesquisa em enfermagem.

 FINALIDADES DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

Assim, a Anotação de Enfermagem é fundamental para o

desenvolvimento da Sistematização da Assistência de
Enfermagem (SAE), pois é fonte de informações essenciais para
assegurar a continuidade da assistência. Contribui, ainda, para a
identificação das alterações do estado e das condições do
paciente, favorecendo a detecção de novos problemas, a
avaliação dos cuidados prescritos e, por fim, possibilitando a
comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados.

▪ Sistematização da Assistência de Enfermagem /APS = “Registro Clínico Orientado por

Problemas / Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano = SOAP

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. PARECER COREN-SP 056/2013 – CT

CIANCIARULLO, T. I. et al (Orgs.) Sistema de assistência de enfermagem: evolução e tendências. São Paulo: Ícone, 2001
 FINALIDADES DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
“Subjetivo” (S) Informações da entrevista clínica sobre o motivo da consulta ou o problema de saúde em
questão. Inclui as impressões subjetivas do profissional de saúde e as expressadas pela pessoa
que está sendo cuidada .

“Objetivo” (O) Nessa parte se anotam os dados positivos (e negativos que se configurarem importantes) do
exame físico e dos exames complementares, incluindo os laboratoriais disponíveis.

“Avaliação” (A) O profissional de saúde faz uma avaliação (A) mais precisa em relação ao problema, queixa ou
necessidade de saúde, definindo-o e denominando-o. Nessa parte se poderá utilizar, se for o
caso, algum sistema de classificação de problemas clínicos, por exemplo, o CIAP - Classificação
Internacional de Atenção Primária.

“Plano” (P) condutas que serão tomados em relação ao problema ou necessidade avaliada. De maneira
geral, podem existir quatro tipos principais de planos:
1)Planos Diagnósticos: nos quais se planejam as provas diagnósticas: necessárias para
elucidação do problema, se for o caso;
2)Planos Terapêuticos: nos quais se registram as indicações terapêuticas: planejadas para a
resolução ou manejo do problema da pessoa: medicamentos, dietas, mudanças de hábitos, entre
outras;
3)Planos de Seguimento: nos quais se expõem as estratégias de seguimento longitudinal e
continuado da pessoa e do problema em questão;
4)Planos de Educação em Saúde: nos quais se registram brevemente as informações e
orientações apresentadas e negociadas com a pessoa, em relação ao problema em questão.

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. PARECER COREN-SP 056/2013 – CT

 O QUE ANOTAR?

Devem ser anotados os

cuidados prestados, as
reações, as dificuldades, as
ocorrências e outras
informações de interesse.
 COMO ANOTAR?

▪Imediatamente após a ocorrência dos fatos, obedecendo as seguintes

requisitos:

✓ Exatidão;

✓Breve;

✓Legibilidade;

✓Identificação (nome, número do registro no COREN e carimbo).

 REGRAS QUE ORIENTAM A REDAÇÃO
-Escrever de forma legível;
- Utilizar termos científicos e por extenso;
- Iniciar com data e horário;
- Assinatura;
- Evitar ambiguidade. Ex: 13h e não 1h.

-Não rasurar;
- Usar cor de tinta adequada a cada serviço;
-Fazer as anotações logo após cada ação;
- Não deixar espaço em branco.

Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico.
Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao
exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto
que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que
constitui ação privativa do enfermeiro.

Garantia do segredo das informações.

 REGRAS QUE ORIENTAM A REDAÇÃO

✓ Devem ser completas, claras, concisas,

objetivas, pontuais e cronológicas;
✓ Não conter linhas em branco ou espaços;
✓Conter observações efetuadas, cuidados
prestados, sejam eles os já padronizados, de
rotina e específicos;
✓Constar das respostas do paciente frente
aos cuidados prescritos pelo enfermeiro,
intercorrências, sinais e sintomas observados;
✓ Devem ser registradas orientação fornecida
ou informação obtida;
✓Devem priorizar a descrição de
características, como tamanho mensurado
(cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.),
coloração e forma;
✓ Não conter termos que deem conotação de
valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);
✓Conter apenas abreviaturas previstas em
literatura.

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem. 2009. 24 p.

 Prontuários eletrônicos X papel
Os primeiros indícios do uso da tecnologia – de maneira popular – em prol da saúde são
datados já na década de 80. Na época, houve uma redução considerável dos custos com
equipamentos tecnológicos, tornando os microcomputadores bem mais acessíveis.

Antes disso, em meados de 1960, os prontuários digitais começaram a ser utilizados nos
Estados Unidos, porém, em baixa escala.
O marco da digitalização dos prontuários de paciente ocorreu em 1991, a partir de uma
solicitação do IOM (Institute of Medicine). Na ocasião, o relatório definiu que todos os
prontuários e demais relatórios em papel fossem digitalizados num prazo máximo de 10 anos
nos Estados Unidos.

Já em 2004, o então Presidente americano George W. Bush exigiu que todos os prontuários
médicos do país fossem digitalizados, em vista ao crescente do volume de erros com vítimas
fatais.
Aqui no Brasil, o uso do prontuário eletrônico é regulamentado pela Lei Nº 13.787, de 27 de
dezembro de 2018, conhecida como Lei do Prontuário Digital.
A legislação versa sobre o digitalização e a utilização de sistemas informatizados para a
posse, o armazenamento e o manuseio de prontuário eletrônico do paciente – PEP.

Dentre as citações do texto, destaca-se a possibilidade de inutilização ou destruição dos

prontuários de papel, salvo prontuários históricos, desde que seguidas as regras previstas.

Há, também a Resolução 1821/2007, do CFM, que versa sobre o uso dos prontuários
eletrônicos.
IMPLICAÇÕES ÉTICAS E LEGAIS DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

CONDENAÇÕES DOCUMENTO QUE

ÉTICAS, CÍVEIS E RESPALDA A DEFESA
CRIMINAIS DO PROFISSIONAL

Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem

Art. 5º, inciso X - Constituição Federal
Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, dispõe sobre o exercício da Enfermagem
Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem
Arts. 186, 927, 951 – Código Civil
Art. 18, inciso II – Código Penal
Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor
Lei Estadual 10.241/98 (SP) – Direito do Usuário
Estas Legislações podem ser encontradas no site do COREN-SP
IMPLICAÇÕES ÉTICAS E LEGAIS DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

CONDENAÇÕES DOCUMENTO QUE

ÉTICAS, CÍVEIS E RESPALDA A DEFESA
CRIMINAIS DO PROFISSIONAL

Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem

Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem

Responsabilidades e deveres
Art. 12 Assegurar à pessoa, família e coletividade, assistência de Enfermagem livre de riscos
decorrentes de imperícia, negligência e imprudência.
Art. 25 Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de
cuidar.
Art. 41Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a
continuidade da assistência .
Links das referências
https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/biblio-1046407

file:///C:/Users/tamires.soares/Downloads/artigo%20sobre%20prontu%C3%A1rio%2
0eletronico%20(1).pdf

http://www.cofen.gov.br/despacho-asslegis-cofen-no-015-2018_63483.html