FERRAMENTAS DA PRÁTICA DO MÉDICO DE FAMÍLIA E

COMUNIDADE: O REGISTRO MÉDICO ORIENTADO A

PROBLEMAS
RODRIGO CAPRIO LEITE DE CASTRO
▪ INTRODUÇÃO

O médico de família e comunidade (MFC) tem na atenção primária à saúde (APS) seu campo privilegiado de atuação. Esta, segundo Starfield, 1 exige, por sua vez, um registro clínico
bem elaborado para que seja alcançada a boa realização dos seus atributos − principalmente, a longitudinalidade, a integralidade e a coordenação da atenção.
O registro clínico influencia o processo de APS, constituindo-se como uma tarefa basilar da prática do MFC. A elaboração de um bom registro clínico, ao ser considerada
imprescindível para a efetivação de uma APS qualificada, faz com que o documento também possa ser utilizado na avaliação da qualidade dessa atenção. 1,2 Nesse sentido, a baixa
ou a alta qualidade do registro pode ser considerada um indicador da baixa ou da alta qualidade da atenção à saúde respectivamente. Ou seja, a qualidade do registro e a qualidade
da atenção estão inter-relacionadas, variando juntas e na mesma direção.

O registro clínico é, para o MFC, uma ferramenta de trabalho e deve ser utilizado da melhor forma para garantir a qualidade da atenção.
No Brasil, estudos realizados em APS evidenciam, de maneira geral, baixa qualidade de registro. 3-5 Nessa perspectiva e considerando o que foi exposto, pode-se esperar que, com o
investimento na qualificação dos registros, a atenção à saúde também seja qualificada.
▪ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, espera-se que o leitor seja capaz de
 
▪ identificar as finalidades dos registros na prática do MFC;
▪ reconhecer o método de registro clínico chamado de registro médico orientado a problemas (RMOP);
▪ realizar um registro clínico adequado à prática do MFC.
▪ ESQUEMA CONCEITUAL

▪ FINALIDADES DO REGISTRO CLÍNICO NA PRÁTICA DO MÉDICO DE FAMÍLIA E COMUNIDADE

Segundo McWhinney e Freeman,6 o registro clínico (que corresponde à informação) serve para orientar a prática (que corresponde à ação) do MFC e tem os seguintes propósitos:
 
▪ fornecer dados prontamente acessíveis sobre a pessoa atendida;
▪ registrar todas as vezes que a pessoa vai ao médico;
▪ fornecer dados contínuos de todos os problemas de saúde da pessoa atendida;
▪ fornecer dados para uma abordagem organizada da medicina preventiva, tanto para o atendimento de pessoas (individual) quanto para o atendimento de comunidades
(populacional);
▪ fornecer dados para a adequada gestão do serviço e para a avaliação da qualidade da atenção;
▪ fornecer dados para a pesquisa clínica;
▪ servir de suporte para o desenvolvimento intelectual do médico.
O registro é utilizado como um auxiliar de memória e como um veículo para a transferência de informações. A boa acessibilidade da informação melhora a atuação não somente do
MFC, mas também de toda a equipe de saúde.
O acesso facilitado às informações melhora a comunicação da pessoa com os profissionais da equipe e também a comunicação entre os profissionais da equipe, intensificando,
assim, a relação entre os envolvidos no cuidado das pessoas em acompanhamento.
O registro de todas as vezes que a pessoa vai ao médico (ou à Unidade de Saúde) permite caracterizar o perfil de busca por cuidados médicos, podendo a frequência das consultas
fornecer uma pista importante para as origens de um problema de saúde em indivíduos e em famílias. Além disso, a facilidade de acesso às informações aumenta a qualidade da
APS ao favorecer o melhor desempenho no que se refere aos seguintes pontos:
 
▪ longitudinalidade – o acesso facilitado às informações registradas ao longo do tempo potencializa o cuidado, sobretudo, das pessoas com doença crônica ou mental;
▪ integralidade – por exemplo, ao permitir a avaliação e o planejamento de práticas preventivas e de promoção de saúde, tanto para os indivíduos quanto também para as famílias e
a comunidade;
▪ coordenação da atenção – que consiste justamente, conforme Starfield, 1 “na disponibilidade de informações a respeito de problemas e serviços anteriores e no reconhecimento
dessas informações à medida que estão relacionadas às necessidades para o presente atendimento”.

Os registros clínicos podem ser utilizados também para a adequada gestão dos serviços de APS, servindo, por exemplo, para avaliar e planejar ações. Se forem de boa qualidade,
podem ainda fornecer dados para a pesquisa clínica, sendo essa um instrumento de educação e de produção de conhecimento em APS.
Conforme McWhinney e Freeman,6 o registro clínico na prática do MFC serve de base para o desenvolvimento intelectual do próprio médico, pois oferece uma fonte importante de
informações para o estímulo desse desenvolvimento. A partir dos registros feitos ao longo do tempo, o MFC acompanha a história das pessoas e a evolução das doenças, e essas
informações servem para orientar o estudo e a educação continuada do médico. Os registros clínicos, em seu conjunto, formam o prontuário médico e, além das finalidades clínicas
vistas, é importante mencionar que cumprem também finalidade legal e ética.

De acordo com a Resolução nº 1.638 do Conselho Federal de Medicina, de 10 de julho de 2002, 7 prontuário médico é
o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele
prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.
Segundo o Código de Ética Médica,8 publicado em 2009, em seu artigo 87, é vedado ao médico “deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente”. No primeiro parágrafo
desse mesmo artigo 87, consta que “o prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem
cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina”.
▪ REGISTRO MÉDICO ORIENTADO A PROBLEMAS: UM MÉTODO PARA REGISTRO
O Registro Médico Orientado a Problemas (RMOP, em inglês Problem-Oriented Medical Record) foi publicado em 1968, por Weed,9 na Inglaterra.
Embora tenha sido pensado originalmente para o contexto hospitalar, o RMOP mostrou-se aplicável ao contexto da APS, atingindo os objetivos e alcançando as finalidades
mencionadas, sendo incorporado à prática do MFC, por Rakel,10 nos Estados Unidos da América, logo após sua publicação.

Segundo Rakel,10,11 a incorporação do RMOP na prática do MFC deve-se, em grande parte, ao fato de esse método ser especialmente útil no cuidado continuado de pacientes com
doenças crônicas e nos casos complexos que envolvem múltiplos problemas.
Conforme Rakel, manejar pacientes com doenças crônicas requer um registro dinâmico que aponte com precisão seus problemas presentes e passados em todos os momentos de
consulta e que mantenha o médico consciente dos outros problemas potenciais que podem tornar-se significativos a qualquer momento.
Rakel10,11 fez, ainda, uma importante consideração sobre o RMOP para a sua incorporação à prática do MFC ao se referir ao potencial de auxílio desse método de registro na
abordagem centrada na pessoa. O autor expõe que o RMOP também pode ser chamado de Registro Médico Orientado ao Paciente (em inglês Patient-Oriented Medical Record),
porque ajuda a evitar a despersonalização e enfatiza a individualidade de cada paciente ao listar os problemas específicos e únicos de cada pessoa. Desse modo, o paciente não é
apenas mais uma pessoa com insuficiência cardíaca, por exemplo, mas uma pessoa com uma combinação única de problemas associados que a identificam como diferente de todas
as outras pessoas com insuficiência cardíaca.
No Brasil, o RMOP também foi incorporado à prática da medicina de família e comunidade, mantendo-se como o método ideal de registro.
 

1. Sobre as finalidades do registro clínico na prática do MFC, assinale a alternativa INCORRETA.

A) Os registros em atenção primária à saúde cumprem função legal e ética.
B) Os registros podem ser utilizados para a realização de pesquisas clínicas.
C) Os registros podem ser utilizados para orientar as necessidades de estudo do médico.
D) Os registros devem ser utilizados pelo médico e, se o paciente autorizar, o acesso às informações pode ser estendido à equipe.
Confira aqui a resposta
 
2. Quanto ao aumento de desempenho obtido por meio da facilidade de acesso às informações e aos conceitos de APS analise as frases a seguir.
I – O acesso facilitado às informações registradas ao longo do tempo potencializa o cuidado.
II – O acesso facilitado às informações permite a avaliação e o planejamento de práticas preventivas e de promoção de saúde.
III – O acesso facilitado às informações proporciona disponibilidade de informações a respeito de problemas e serviços anteriores e reconhecimento dessas informações à medida
que estão relacionadas às necessidades para o presente atendimento.
Qual(is) das afirmações se refere(m) ao conceito de “integralidade”?
 
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I.
C) Apenas a II.
D) A I, a II e a III.
Confira aqui a resposta

 
3. “Segundo McWhinney e Freeman, o registro clínico (que corresponde à __________), na medicina de família e comunidade, serve para orientar a prática (que corresponde à
____________).” Assinale a alternativa que preenche corretamente as lacunas.
A) informação – atenção.
B) ação – intenção.
C) informação – ação.
D) atenção – intenção.
Confira aqui a resposta

UTILIZAÇÃO DO REGISTRO MÉDICO ORIENTADO A PROBLEMAS

Weed9 descreveu quatro elementos básicos do RMOP:
 
▪ base de dados;
▪ lista de problemas;
▪ plano inicial;
▪ notas de evolução (ou, na prática do MFC, notas de registro das consultas de acompanhamento).

De acordo com o método RMOP, a abordagem lógica para a manutenção de registros compreende, primeiramente, o estabelecimento de uma base de dados a partir da qual uma
lista de problemas é elaborada. Em seguida, os planos iniciais são realizados e a evolução do paciente (e de cada problema do paciente) é monitorada com contínua atualização da
base de dados e da lista de problemas.
A Figura 1 mostra os elementos básicos do RMOP.

Figura 1 – Elementos básicos do RMOP.

Fonte: Adaptada de Rakel (1998).11
Base de dados

A base de dados é o primeiro passo para se construir a lista de problemas e consiste no registro das informações referentes à história clínica da pessoa, ao exame físico e aos
exames complementares disponíveis no momento.11,12
Em APS, a base de dados é realizada na primeira consulta. As informações referentes à história clínica do paciente a serem registradas compreendem:
 
▪ queixa principal;
▪ história do problema ou da doença atual e do adoecimento;
▪ história médica passada;
▪ história familiar de doenças;
▪ revisão de sistemas;
▪ história ou situação social.
O universo de informações sobre cada paciente é potencialmente infinito, de maneira que o médico deve definir os dados a serem registrados de acordo com a relevância para o
adequado cuidado e acompanhamento de cada paciente.
A base de dados necessária para o cuidado de cada paciente pode mudar de acordo com uma série de variáveis, como, por exemplo:
 
▪ idade;
▪ sexo;
▪ características epidemiológicas da população em que o paciente está inserido;
▪ contexto familiar e comunitário;
▪ fatores de risco;
▪ história médica pregressa;
▪ doenças presentes;
▪ problemas e doenças em potencial;
▪ recursos técnicos, pessoais, familiares e comunitários disponíveis.

Uma importante variável que também deve ser considerada para a construção da base de dados necessária para o cuidado do paciente é o tempo disponível do médico para atendê-
lo.
Se a história clínica e o exame físico necessários não puderem ser coletados de maneira completa e satisfatória na primeira consulta (priorizando-se, por exemplo, neste momento, a
história e o exame físico para o atendimento adequado da queixa principal somente), pode-se completar a base de dados nas consultas subsequentes.
Os dados da história clínica e do exame físico coletados na primeira consulta são de muita importância para o cuidado e o acompanhamento do paciente, pois o médico e os demais
profissionais de saúde voltarão a essa base para comparar informações da história ou achados do exame físico encontrados ou revistos em atendimentos futuros. O mesmo ocorre
com os exames laboratoriais registrados nesse momento, pois servirão de base comparativa para os futuros exames a serem realizados.
A construção da base de dados deve concentrar-se nos problemas que não podem ser esquecidos, devendo ser concisa, para uma leitura rápida. Os erros mais comuns envolvidos
na coleta de informações para a base de dados ocorrem por omissão (quando dados importantes não são registrados) e também pelo registro de dados supérfluos.
Lista de problemas
A lista de problemas é a primeira página do RMOP e deve constar na folha de rosto do prontuário médico. Serve de índice para os registros seguintes. Cada problema recebe um
número.9-12

Um problema pode ser qualquer questão que preocupe o paciente, o médico, ou ambos. Um problema pode ser um sinal, um sintoma, um diagnóstico estabelecido, qualquer questão
social ou econômica relevante para a saúde do paciente ou qualquer questão que interfira na qualidade de vida dele.11
Um problema pode ser entendido também como tudo aquilo que requer uma avaliação diagnóstica ou uma decisão terapêutica por parte do médico ou da equipe de saúde, ou ainda
tudo o que pode interferir nessa decisão.12 De maneira geral, os problemas se incluem em uma das seguintes categorias:11,12
 
▪ um sinal (hepatomegalia);
▪ um sintoma (dispneia);
▪ um resultado anormal de exame laboratorial ou de imagem (transaminases elevadas);
▪ um diagnóstico estabelecido (asma);
▪ um procedimento ou tratamento realizado (colecistectomia);
▪ uma condição de saúde que não pode ser esquecida (alergia à penicilina);
▪ uma condição socioeconômica (desemprego);
▪ uma condição psicossocial (cuidador de paciente acamado);
▪ um fator de risco (história familiar de câncer de cólon).

No RMOP, os problemas devem ser descritos no seu estágio atual de desenvolvimento ou resolução, não importando o quão elementares sejam os termos usados para descrevê-los.
Os problemas somente poderão ser substituídos por um diagnóstico específico quando este estiver estabelecido.
No RMOP, não se aceitam problemas prováveis ou possíveis (por exemplo, uma suspeita diagnóstica), de maneira que não é aceito o uso do ponto de interrogação. Também não
são aceitos os problemas a serem descartados. Na lista de problemas, é registrado somente o que é conhecido, e não o que é suposto.
A lista de problemas deve ser capaz de oferecer uma visão abrangente do estado de saúde atual e anterior da pessoa, facilitando o reconhecimento e o acompanhamento dos
problemas nas consultas de APS. A lista de problemas influencia a prática clínica, e seu uso correto pode produzir desfechos positivos. 13 É um instrumento dinâmico, continuamente
revisado e modificado conforme novos problemas vão surgindo, ou antigos problemas vão sendo resolvidos ou mudando de grau de elaboração.
Elaboração da lista de problemas
A lista de problemas pode ser estruturada de várias formas.9-12,14 Os serviços de APS podem elaborar a sua própria lista de problemas. Os elementos que fazem parte,
obrigatoriamente, da lista são12
 
▪ número (cada problema recebe um número exclusivo);
▪ data da identificação (ou do registro) do problema;
▪ problema (anunciado no maior grau possível de elaboração, considerando a informação disponível até o momento);
▪ data da resolução do problema.
Na Figura 2, é apresentada uma lista de problemas com os elementos básicos.
* Podem ser inseridas informações referentes ao estado civil, à rede de apoio próxima (com quem a pessoa mora), escolaridade, ocupação, religião. Também podem ser colocadas informações referentes ao
acompanhamento na Unidade de Saúde, como o nome do MFC, que acompanha o caso e a data em que iniciou o acompanhamento na Unidade.
Figura 2 – Lista de problemas com os elementos básicos.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
Na Figura 3, é adicionada (à mesma estrutura da Figura 2) uma coluna para o registro da data de início (ou do diagnóstico) do problema, que pode não coincidir com a data de
identificação (ou do registro) na unidade de saúde.
* Podem ser inseridas informações referentes ao estado civil, à rede de apoio próxima (com quem a pessoa mora), escolaridade, ocupação, religião. Também podem ser colocadas informações referentes ao
acompanhamento na Unidade de Saúde, como o nome do MFC, que acompanha o caso e a data em que iniciou o acompanhamento na Unidade.
Figura 3 – Lista de problemas com os elementos básicos, diferenciando a data de inicio do problema da data de identificação.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
É importante observar que, nas primeiras consultas, o médico provavelmente incluirá na lista um maior número de problemas antigos ou crônicos (que já vinham em tratamento) do
que problemas novos ou diagnosticados por ele. Nesses casos, a data de identificação corresponderá à data do registro no prontuário (à data da consulta), e não à do diagnóstico da
doença, que poderá ser anotado em campo separado.
Após as primeiras consultas, o médico passará a registrar um maior número de problemas novos ou diagnosticados por ele, de maneira que a data de identificação (ou do registro)
passará também a coincidir com a data de início ou do diagnóstico do problema ou doença. Pode-se também separar, na lista, os problemas ativos dos inativos (ou resolvidos), como
mostra a Figura 4.
* Podem ser inseridas informações referentes ao estado civil, à rede de apoio próxima (com quem a pessoa mora), escolaridade, ocupação, religião. Também podem ser colocadas informações referentes ao
acompanhamento na Unidade de Saúde, como o nome do MFC, que acompanha o caso e a data em que iniciou o acompanhamento na Unidade.
** Na lista de problemas inativos (ou resolvidos), podem-se usar letras no lugar de números para se ordenar os problemas, evitando-se assim, repetir os números já utilizados na lista de problemas crônicos.
Figura 4 – Lista de problemas com os elementos básicos mostrando os problemas ativos e os problemas inativos (ou resolvidos).
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
Considerando que os problemas podem ser crônicos (geralmente os de maior interesse para a lista de problemas) e agudos, é possível separá-los, na folha, indicando, nos
problemas agudos, as datas de ocorrência (Figura 5).
* Podem ser inseridas informações referentes ao estado civil, à rede de apoio próxima (com quem a pessoa mora), escolaridade, ocupação, religião. Também podem ser colocadas informações referentes ao
acompanhamento na Unidade de Saúde, como o nome do MFC, que acompanha o caso e a data em que iniciou o acompanhamento na Unidade.
** Na lista de problemas agudos, podem-se usar letras no lugar de números para se ordenar os problemas, evitando-se assim, repetir os números já utilizados na lista de problemas crônicos.
Figura 5 – Lista de problemas com os elementos básicos mostrando os problemas crônicos, os problemas agudos, com as datas de recorrência e as alergias.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
Muitos médicos preferem registrar os problemas agudos nas evoluções apenas, não os colocando na lista de problemas. Esse procedimento, embora possa simplificar o registro,
favorece o não reconhecimento de problemas agudos recorrentes que mereceriam maior visibilidade e melhor monitoramento. É importante observar também que, na lista de
problemas mostrada na Figura 5, se abre um campo para o registro de alergias, que pode ser útil para uma consulta rápida.
Por fim, na Figura 6, é adicionada (à mesma estrutura da Figura 5) uma tabela para o registro das cirurgias prévias e das hospitalizações.
* Podem ser inseridas informações referentes ao estado civil, à rede de apoio próxima (com quem a pessoa mora), escolaridade, ocupação, religião. Também podem ser colocadas informações referentes ao
acompanhamento na Unidade de Saúde, como o nome do MFC, que acompanha o caso e a data em que iniciou o acompanhamento na Unidade.
** Na lista de problemas agudos, podem-se usar letras no lugar de números para se ordenar os problemas, evitando-se assim, repetir os números já utilizados na lista de problemas crônicos.
Figura 6 – Lista de problemas com os elementos básicos mostrando os problemas crônicos, os problemas agudos, com as datas de recorrência, as cirurgias e/ou hospitalizações e as alergias.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
Plano inicial
Cada problema identificado gera um plano de ação inicial, que recebe o mesmo número dado ao respectivo problema na lista. O plano pode ser 11,12
 
▪ diagnóstico – tem o objetivo de levar o problema a um nível de melhor elaboração diagnóstica. Inclui a solicitação de exames complementares, de laboratório ou imagem e de
procedimentos diagnósticos;
▪ terapêutico – tem o objetivo de resolver o problema (cura) ou de aliviar as suas manifestações (melhora);
▪ educativo – tem o objetivo de ampliar a compreensão do problema, promover mudanças de comportamento ou melhorar a adesão ao tratamento.
Notas de evolução
As notas de evolução, na prática do MFC, podem ser chamadas de notas de registro das consultas de acompanhamento.
No RMOP, os problemas identificados e listados são acompanhados e registrados ao longo do tempo e das consultas por meio do método conhecido pelo acrônimo SOAP, em que
cada letra tem os seguintes conceitos (Quadro 1):11,12,15
Quadro 1
MÉTODO SOAP
S - subjetivo Inclui o registro do problema (queixa ou motivo da consulta), da história do problema, da história passada, da história familiar e dos aspectos sociais relacionados
ou ao problema. Também são registrados os sentimentos, as ideias e as expectativas do paciente com relação ao problema.
informações É o registro do problema a partir do ponto de vista do paciente.
subjetivas Sugere-se o registro da forma mais elementar, utilizando preferencialmente as próprias palavras do paciente, como, por exemplo, “paciente com ‘muita dor no
estômago’, iniciou ‘ontem à noite, depois da janta’”.
Por fim, podem-se registrar as informações solicitadas pelo médico ao longo da entrevista, incluindo as coletadas na revisão de sistemas orientada ao problema,
como, por exemplo, “nega febre e vômito”.

O - objetivo Registram-se, neste item, todas as informações provenientes da observação do médico, do exame físico realizado e também dos resultados dos exames
ou complementares.
informações É o registro do problema a partir do ponto de vista (objetivo) do médico.
objetivas

A - avaliação É a avaliação do médico. São registrados os problemas no mais alto grau de resolução possível no momento. Assim como na lista de problemas, não é permitido
o registro de suposições ou hipóteses, para evitar, neste momento, que a hipótese venha a reduzir a amplitude da investigação clínica.
Em cada consulta realizada pelo paciente, novas informações vão sendo acumuladas, de maneira que podem fazer com que os problemas mudem de grau de
resolução (por exemplo, ao chegar ao diagnóstico de “tuberculose” a partir de “tosse há três meses”, “sudorese noturna” e “emagrecimento”). Dessa forma, o A
atualiza continuamente a lista de problemas da folha de rosto do prontuário.

P - plano Registram-se as medidas diagnósticas, terapêuticas e educativas utilizadas para manejar o problema em questão e também os encaminhamentos realizados para
outros níveis de atenção, os aconselhamentos sobre o uso dos serviços de saúde e o agendamento do retorno.
As medicações em uso, atualizadas, ficam registradas no P, e é muito importante que fiquem bem registradas, pois frequentemente será nesse componente que o
médico voltará para rever a medicação prescrita.
O P é um item de muita importância para o acompanhamento do paciente, pois, nas consultas seguintes, o médico invariavelmente precisará voltar ao “plano” da
consulta anterior, para retomar o que foi realizado ou combinado, e para avaliar a evolução do paciente a partir das condutas adotadas.
No RMOP, nas consultas seguintes à inicial, para cada problema abordado, deve-se fazer uma nota no formato SOAP. Essa nota recebe o mesmo número que o respectivo problema
recebeu na lista de problemas (Figura 7).
Figura 7 – Elementos básicos da nota de registro da consulta de acompanhamento.
Fonte: Adaptada de Rakel (1998).11
Na prática, quando, em uma consulta, são abordados mais de um problema, muitos médicos preferem colocar, nas letras do SOAP, os números dos problemas. Por exemplo, S:
problema 1, problema 2; O: problema 1, problema 2; A: problema 1, problema 2; e P: problema 1 e problema 2. Assim, não é necessário abrir um SOAP para cada problema. Essa
forma tem a vantagem de possibilitar o agrupamento das avaliações de cada problema e dos planos, o que pode facilitar a visualização das inter-relações entre eles.
 

4. Assinale a alternativa correta a respeito da afirmação “no RMOP cada problema recebe um número”.
A) Isso é feito na base de dados.
B) Essa é a função índice da lista de problemas.
C) Esse é o objetivo maior do plano inicial.
D) Isso não tem relação com as notas de registro das consultas de acompanhamento (SOAP).
Confira aqui a resposta

 
5. Considere os itens a seguir e assinale a alternativa que contenha somente os números relativos aos itens que podem ser considerados problemas a serem registrados na lista de
problemas.
1 – Internação por broncopneumonia em janeiro de 2015.
2 – Alergia à penicilina.
3 – Possível gonartrose.
4 – Sudorese noturna há 1 mês.
5 – Doença celíaca.
6 – Mora sozinho.
7 – Suspeita de cardiopatia isquêmica.
8 – Hiperuricemia.
Qual a sequência resultante?
 
A) 1 – 2 – 4 – 6 – 8.
B) 1 – 4– 5 – 6 – 8.
C) 1 – 3 – 4 – 6 – 8.
D) 3 – 4 – 5 – 6 – 7.
Confira aqui a resposta

 
6. No que consiste a base de dados de um paciente no RMOP?

VANTAGENS DO REGISTRO MÉDICO ORIENTADO A PROBLEMAS

Além de o método RMOP evitar uma solução de continuidade no acompanhamento dos pacientes, possibilitando, de forma dinâmica, o seguimento de cada problema e a sua
contínua revisão e atualização, outras características se somam para torná-lo o mais adequado método de registro à prática do MFC. 15-17 Entre elas, está o fato de o RMOP ser um
método que facilita o registro da informação relevante.
O RMOP busca otimizar o tempo, permitindo o registro de muita informação em poucas palavras. Outra característica importante é a de que os componentes S, O, A e P se
correlacionam com os passos da consulta, ajudando o médico a estruturá-la. Por exemplo, seguindo o passo S para depois ir para o passo O e, dentro do passo O, registrando
primeiramente o exame físico para somente depois registrar os exames complementares, o médico atenderá dentro de uma estrutura de consulta, evitando, assim, que veja exames
complementares sem antes fazer a história do problema e realizar o exame físico do paciente.
A organização das evoluções usando sempre as quatro letras (SOAP) dispostas nas mesmas posições e sequência facilita a revisão do prontuário e o acompanhamento do paciente.
Assim, pode-se, por exemplo, passar rapidamente por todas as letras P, para saber se o paciente foi ou não encaminhado a outro especialista.
Por último, o método de registro de Weed pode ser utilizado como um instrumento para educação continuada.

A avaliação (A) e o plano (P), principalmente, são estímulos para a elaboração de perguntas clínicas, para a busca e a seleção de material bibliográfico e para o estudo e o
planejamento de estratégias visando ao diagnóstico, ao tratamento ou à prevenção, ou seja, o RMOP pode também orientar a prática da medicina baseada em evidências.
PONTOS FRACOS DO REGISTRO MÉDICO ORIENTADO A PROBLEMAS
Segundo McWhinney e Freeman,6 embora o RMOP tenha significado um avanço importante, existem aspectos do atendimento representados de forma incipiente por esse método,
uma vez que ele não prevê de maneira satisfatória, por exemplo, o registro dos aspectos relacionados com a experiência da doença (os sentimentos do paciente, as suas ideias, o
impacto da doença na capacidade funcional e as suas expectativas). De acordo com os autores, isso tem implicação clínica, pois os itens que não são claramente previstos no
método de registro são facilmente subvalorizados.
No método, também não estão previstos, satisfatoriamente, o registro da abordagem familiar, do contexto em que vive o paciente e a família e dos aspectos psicossociais, de maneira
a contribuir para que esses aspectos sejam também subvalorizados. De fato, na prática clínica, essas informações, quando registradas, são postas na letra S.
Além do que já foi mencionado, é importante observar que, no RMOP, o ponto de vista do paciente é considerado unicamente na letra S. Nas demais letras, é registrado o ponto de
vista do médico. Entretanto, o paciente também tem uma avaliação a seu respeito (lista de problemas) e os seus próprios objetivos com o tratamento (podendo ambos coincidir ou
não com os do médico), não sendo esses habitualmente registrados.18
Outro ponto fraco do RMOP é o fato de que o método não prevê o registro sistematizado das medicações em uso contínuo e dos exames complementares e preventivos, ficando
esses anotados, muitas vezes, ao longo das evoluções do prontuário.15,19
 

7. Em qual das letras do RMOP é considerado o ponto de vista do paciente?

A) S.
B) O.
C) A.
D) P.
Confira aqui a resposta

 
8. Para que servem a avaliação (A) e o plano (P) no RMOP?

 
9. Cite os pontos fracos do RMOP:
 

FOLHAS DE APOIO OU DE FLUXO

As folhas de apoio ou de fluxo são recursos muito úteis para o RMOP, especialmente em APS, no acompanhamento longitudinal de pacientes com doenças crônicas. Essas folhas
sistematizam as informações, facilitando a análise e o acompanhamento de condições clínicas ao longo do tempo.

Ao sistematizar as informações em folhas próprias, as folhas de fluxo reduzem o tamanho das notas de registro das consultas de acompanhamento, favorecendo a realização de um
registro mais funcional e facilitando a revisão de prontuário (quando for necessária).
Pode ser usado um fluxograma para o registro de exames complementares e também para o monitoramento de condições clínicas relevantes, como, por exemplo, para o registro da
pressão arterial, do peso, da circunferência abdominal, etc., dependendo, estes últimos, da condição clínica de cada caso. As Figuras 8 e 9 mostram um exemplo de folha de
fluxograma para registro de exames complementares.
Ht: hematócrito; Hb: hemoglobina; VCM: volume corpuscular médio; CHCM: concentração de hemoglobina corpuscular média; RDW: red cell distribution width; TP/RNI: tempo de protrombina/razão de normatização
internacional; TTG: teste oral de tolerância à glicose; Hb glicosilada: hemoglobina glicosilada; LDL: lipoproteína de baixa densidade; HDL: lipoproteína de alta densidade; TGO: transaminase glutâmico-oxalacética;
TGP: transaminase glutâmico-pirúvica; CPK: creatinofosfoquinase; TSH: hormônio estimulante da tireoide; T4 livre: tiroxina livre; EQU: exame qualitativo de urina.
Figura 8 – Folha de fluxograma de exames complementares (frente).
Fonte: Adaptada do Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição, Unidade Jardim Itu, Porto Alegre (RS).
Figura 9 – Verso da folha de fluxograma de exames complementares.
Fonte: Adaptada do Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição, Unidade Jardim Itu, Porto Alegre (RS).
São usadas, também, folhas de fluxo para o registro das consultas de uma ação programática. Por exemplo, a ficha do pré-natal, na qual é previsto o registro de todas as
informações rotineiras do acompanhamento de gestantes. Outros exemplos são as fichas de puericultura, do acompanhamento de pacientes asmáticos, hipertensos, diabéticos, dos
pacientes em tratamento de tuberculose, etc.
As folhas de fluxo podem ser utilizadas, inclusive, como meio de lembrete para melhorar o registro e a orientação de práticas preventivas. Pode-se, por exemplo, utilizar fichas para o
registro das intervenções preventivas baseadas em evidência para a saúde da mulher e do homem.
Por último, para melhorar o registro das medicações de uso contínuo, pode-se usar uma folha anexa ao prontuário. Nela, devem estar contemplados minimamente o nome da
medicação, a dose e a data de início, a posologia, a data de suspensão e o motivo. De maneira opcional, pode-se abrir, na folha de rosto (logo abaixo da lista de problemas), uma
lista de medicações de uso contínuo. Só existiria o inconveniente de que, se muitas trocas de medicações forem feitas, a lista poderá ficar confusa e necessitar ser refeita. Por essa
razão, prefere-se registrar as medicações de uso contínuo em folha separada. 11
Para a melhor utilização do prontuário individual em APS, recomenda-se que as folhas sejam colocadas sempre na mesma ordem. Pode-se, por exemplo, organizá-las da seguinte
forma:
 
▪ folha de rosto com a lista de problemas;
▪ folha de apoio com a lista de medicações de uso contínuo;
▪ fluxograma de exames complementares;
▪ demais folhas de apoio, conforme a necessidade do caso (por exemplo, folha da ação programática de pré-natal, ou de hipertensão, ou de tratamento de tuberculose);
▪ folhas de evolução para o registro das consultas de acompanhamento no formato SOAP.
▪ INFORMATIZAÇÃO DOS REGISTROS

O registro eletrônico pode representar uma melhora importante da estrutura e do processo de atenção em APS, qualificando, consequentemente, a prática clínica nesse contexto. 20-24
O método RMOP pode ser utilizado em formato eletrônico, com a mesma estrutura e conceitos.
A informatização dos registros oferece vantagens importantes, como a rapidez de acesso às informações, a capacidade de armazenamento e o monitoramento e a avaliação das
informações. Além disso, a informatização pode contribuir para a organização da atenção por meio de alertas (acerca, por exemplo, de alergias ou de potenciais interações
medicamentosas) e de lembretes (a respeito, por exemplo, de medidas preventivas, diagnósticas ou terapêuticas em pacientes com doenças crônicas) e por facilitar a consulta a
protocolos e diretrizes. A informatização pode, também, promover a integração de informações entre os profissionais de APS e entre esses profissionais e os outros níveis de
atenção.6
Holanda e Catrib25 conduziram um estudo avaliativo sobre o uso e a aceitação do prontuário eletrônico do paciente por médicos de APS em um distrito de saúde do município de
Fortaleza, Ceará. Os resultados evidenciaram que os médicos, de forma geral, estavam insatisfeitos com a informatização do registro, concluindo que esse registro, em Fortaleza,
não se mostrava adequado e que deveria ser reformulado ou substituído.
Entretanto, apesar das fragilidades estruturais que existem na APS brasileira, Roman e Silveira 26 mostraram que a utilização de um registro eletrônico aplicável no contexto da APS,
integrado a protocolos e diretrizes que auxiliem o manejo e o monitoramento de fatores de risco cardiovasculares, reduz significativamente o número e os custos com procedimentos
realizados pelos pacientes.
A informatização possui grande potencial para melhorar a qualidade da APS, a sua otimização e a integração das redes de atenção. Porém, um número considerável de barreiras
deve ser superado, como, por exemplo, a falta de qualidade e a inadequação dos softwares para uso em APS, a não interação entre os bancos de dados de diferentes serviços e a
insegurança dos registros, para que a informatização seja amplamente adotada e bem-sucedida.21
 

10. Sobre a utilização da lista de medicações de uso contínuo, assinale a alternativa correta.
A) Os registros da data de suspensão do medicamento e do motivo não são importantes.
B) A lista de medicações é especialmente útil em atenção hospitalar, não sendo indicada em APS.
C) Sem a lista de medicações de uso contínuo no prontuário, as medicações ficam registradas nas letras P das notas de registro das consultas de acompanhamento, de maneira que
o médico, para revisar as medicações utilizadas, precisa ler sempre os registros, utilizando, para isto, um tempo de consulta, que poderia ser reaproveitado, caso tivesse uma lista de
medicações de uso contínuo no prontuário.
D) É recomendado que a lista de medicações de uso contínuo seja feita na folha de rosto do prontuário, logo abaixo da lista de problemas.
Confira aqui a resposta

 
11. Considere as seguintes possibilidades para o uso das folhas de apoio ou de fluxograma nos prontuários em APS:
I – Folha de registro de pressão arterial e de hemoglicoteste em pacientes hipertensos e diabéticos em uso de insulina respectivamente.
II – Folha de registro das consultas no formato SOAP.
III – Folha de acompanhamento de pré-natal.
IV – Folha de acompanhamento de tuberculose.
V – Folha de acompanhamento de puericultura.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I, a II e a V.
B) Apenas a I, a III, a IV e a V.
C) Apenas a I, a II, a III e a IV.
D) A I, a II, a III, a IV e a V.
Confira aqui a resposta

 
12. São consideradas barreiras a serem superadas para o alcance da informatização dos registros em APS:
I – A segurança dos registros.
II – A qualidade e a adequação dos softwares para uso em APS.
III – O método RMOP, que não pode ser realizado em formato eletrônico.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Confira aqui a resposta

▪ CASOS CLÍNICOS
Os dois casos clínicos a seguir servem de reflexão sobre como devem ser feitos os registros médicos.
CASO CLÍNICO 1
Data: 30/03/2015. Hora: 9h. João da Silva, 80 anos, aposentado, divorciado, mora sozinho. Motivo da consulta: dor no pescoço.
 
▪ S - subjetivo ou informações subjetivas
Iniciou com “dor no pescoço”, mais à direita, há quatro dias, de forte intensidade. Refere não conseguir virar o pescoço para os lados, está “duro”. A dor começou após arrumar as
prateleiras do quarto; aliviou pouco com paracetamol 500mg.
Em uso de hidroclorotiazida 25mg/dia e enalapril 20mg/dia para hipertensão. Diz estar preocupado com a pressão, pois vem se mantendo alta e, além disso, tem esquecido de tomar
os remédios; refere não ter tomado hoje.
Nega febre, dor torácica, sintomas respiratórios, gastrintestinais e urinários.
 
▪ O - objetivo ou informações objetivas
Pressão arterial: 160/100 mmHg.
Dor à movimentação e à palpação da musculatura cervical à direita, presença de contratura muscular paravertebral. Exame de pele: sem particularidades.
Ausculta cardíaca: ritmo regular, frequência cardíaca de 80bpm, demais sem particularidades. Ausculta pulmonar e exame abdominal sem particularidades.
 

13. Considerando que esse paciente trouxesse também para a consulta uma radiografia de coluna cervical, o MFC deveria anotá-la em qual letra?
A) Letra S.
B) Letra O.
C) Letra A.
D) Letra P.
Confira aqui a resposta

 
14. O que deveria ser registrado na letra A da lista de problemas da consulta de João da Silva?
Confira aqui a resposta

CASO CLÍNICO 2

Data: 31/03/2015. Hora: 14h. Nome do paciente: Maria Albertina. Idade: 50 anos. N° do Problema: 4. Problema: Enxaqueca. Consulta-dia (ou de pronto-atendimento).
 
▪ S - subjetivo ou informações subjetivas
Iniciou com “dor de cabeça” ontem à noite, “latejante”, em região frontal, à esquerda. Nega foto e fonofobia, sintomas premonitórios e também náusea;
Não tomou medicação, pois não tinha nada em casa. Geralmente a dor melhora com uso de sumatriptano.
Tem tido dor, em média, uma vez a cada três meses.
Solicita atestado médico para o trabalho, pois diz não ter conseguido ir trabalhar no dia da consulta.
Traz também resultado de radiografia de coluna cervical realizada há uma semana: normal.
 
▪ O - objetivo ou informações objetivas
PA: 150/90mmHg.
Exame neurológico: teste de sensibilidade, força e pares cranianos sem particularidades.
Pele: sem particularidades.
 
▪ A - avaliação
Enxaqueca.
 
▪ P - plano terapêutico
Prescrito sumatriptano 100mg, não tomar mais do que duas doses (intercaladas).
Fornecido atestado para o dia da consulta.
Agendar consulta após, para acompanhamento.
Assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina.
 

15. Sobre a nota SOAP do caso clínico, assinale a alternativa correta.

A) A nota SOAP foi realizada de forma correta.
B) No item S, não se devem usar expressões utilizadas pelo paciente, como, na nota acima, “dor de cabeça”, deveria ter sido utilizada a expressão “cefaleia”.
C) O resultado do exame de radiografia de coluna cervical deveria ter sido anotado ou no item O ou em folha de fluxograma de exames complementares.
D) A solicitação de atestado não deveria ter sido registrada no item S; o seu registro deve ser feito apenas no item P.
Confira aqui a resposta

▪ CONSIDERAÇÕES FINAIS
O registro clínico é uma ferramenta de trabalho fundamental na prática do MFC e um instrumento de apoio à qualidade da atenção à saúde. O RMOP é o método de registro mais
adequado à medicina de família e comunidade, sendo incorporado, em papel ou eletronicamente, ao exercício da especialidade.
O RMOP responde a duas dificuldades relacionadas ao registro em medicina de família e comunidade:
 
▪ o problema do excesso de dados, já que esse método induz a um pensamento lógico e a uma abordagem estruturada, levando a um registro enxuto e claro;
▪ o problema da omissão de dados, pois estimula o registro dos dados relevantes relacionados aos problemas.
Para ter boa prática com o RMOP, é necessário que o MFC seja sistemático e preciso no registro das informações, fazendo-o tão completo quanto a pertinência exigir, mas sem ser
redundante e sem registrar dados em excesso ou detalhes e informações supérfluas. 27
Por fim, o MFC deve realizar o registro da consulta utilizando o RMOP de maneira satisfatória, fazendo a gestão do tempo de registro dentro do tempo da consulta (podendo, algumas
vezes, completá-lo ou revisá-lo logo após o término da consulta).
Além disso, deve-se estar sempre atento para que o olhar não fique mais no papel ou na tela do computador do que no paciente em atendimento, ou seja, cuidando para que a tarefa
do bom registro não tire o seu foco de atenção principal: o paciente que o procura.
▪ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 1
Resposta: D
Comentário: O fácil acesso à informação serve não somente para a melhoria da abordagem médica, mas também de toda a equipe de saúde, facilitando a comunicação e
intensificando a relação entre todos os envolvidos no cuidado das pessoas.
Atividade 2
Resposta: C
Comentário: Longitudinalidade (o acesso facilitado às informações registradas ao longo do tempo potencializa o cuidado, sobretudo, das pessoas com doença crônica ou mental);
integralidade (por exemplo, ao permitir a avaliação e o planejamento de práticas preventivas e de promoção de saúde, tanto para os indivíduos quanto também para as famílias e
comunidade); coordenação da atenção (que consiste justamente, conforme Starfield,1 “na disponibilidade de informações a respeito de problemas e serviços anteriores e no
reconhecimento dessas informações à medida que estão relacionadas às necessidades para o presente atendimento”).
Atividade 3
Resposta: C
Comentário: Segundo McWhinney e Freeman, o registro clínico (que corresponde à informação), na medicina de família e comunidade, serve para orientar a prática (que corresponde
à ação).
Atividade 4
Resposta: B
Comentário: A lista de problemas, construída a partir da base de dados, serve de índice para todos os registros seguintes, recebendo, cada problema, um número. Um plano inicial é
feito para cada problema, recebendo, este, o número do respectivo problema. Da mesma forma, sempre que um problema for abordado em consultas seguintes, a nota SOAP será
realizada e receberá o número do respectivo problema como consta na lista.
Atividade 5
Resposta: A
Comentário: Os problemas se incluem em uma das seguintes categorias: um sinal, um sintoma, um resultado anormal de exame laboratorial ou de imagem, um diagnóstico
estabelecido, um procedimento ou tratamento realizado, uma condição de saúde que não pode ser esquecida, uma condição socioeconômica, uma condição psicossocial, um fator de
risco. No RMOP, os problemas devem ser descritos no seu presente estágio de desenvolvimento ou resolução, não importando o quão elementar sejam os termos usados para
descrevê-los. No RMOP, não se aceitam problemas prováveis ou possíveis, como, por exemplo, uma suspeita diagnóstica, de maneira que não se aceita o uso do sinal de
interrogação, também não se aceitam problemas a serem descartados.
Atividade 7
Resposta: A
Comentário: O ponto de vista do paciente é considerado unicamente na letra S. Nas demais letras, é registrado o ponto de vista do médico.
Atividade 10
Resposta: C
Comentário: A alternativa A – na lista de medicações de uso contínuo deve estar contemplado minimamente o nome da medicação, a dose e a data de início, a posologia, a data de
suspensão e o motivo. Alternativa B – a lista de medicações é especialmente útil em APS, particularmente para os pacientes com doenças crônicas. A alternativa D – existe um
inconveniente de se abrir a lista de medicações de uso contínuo na folha de rosto do prontuário, que é o de que, se muitas trocas de medicações são feitas, essa lista pode ficar
confusa e necessitar ser refeita, de maneira que se recomenda o registro das medicações de uso contínuo em folha de apoio própria.
Atividade 11
Resposta: B
Comentário: As folhas de apoio ou de fluxo são recursos muito úteis em APS, na sistematização das informações, facilitando a análise e o acompanhamento de condições clínicas ao
longo do tempo. A única alternativa incorreta é a II, pois as notas SOAP não são registradas em folhas de apoio ou de fluxograma, são registradas em folhas de evolução.
Atividade 12
Resposta: A
Comentário: O método RMOP, embora tenha sido elaborado inicialmente para uso em papel, pode ser utilizado em formato eletrônico, dependendo principalmente da qualidade e da
adequação dos softwares.
Atividade 13
Resposta: B
Comentário: Os exames complementares devem ser anotados na letra O, após o registro do exame físico.
Atividade 14
Resposta: Cervicalgia mais à direita (torcicolo), há quatro dias; pouco alívio com paracetamol 500mg; pressão arterial elevada; má adesão ao tratamento anti-hipertensivo; mora
sozinho.
Atividade 15
Resposta: C
Comentário: Os resultados dos exames complementares fazem parte das informações objetivas, devendo ser registrados na letra O. Pode-se também registrá-los na folha de
fluxograma de exames. Sobre as demais alternativas, é importante observar as seguintes considerações. Para a alternativa A, o único problema da nota SOAP foi o registro de um
resultado de exame complementar na letra S. Para a alternativa B, no item S, podem-se usar expressões utilizadas pelo paciente. Para a alternativa D, a solicitação de atestado pode
ser registrada no item S.
▪ REFERÊNCIAS
1. Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. 2. ed. Brasília: ONU; 2002.
2. Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed? JAMA. 1988 Sep; 260(12):1743-8.
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Publica. 1992 Jan-Mar; 8(1): 62-8.
4. Scochi MJ. Indicadores da qualidade dos registros e da assistência ambulatorial em Maringá, (Estado do Paraná, Brasil), 1991: um exercício de avaliação. Cad Saude Publica.
1994 Set;10(3):356-67.
5. Vasconcelos MM, Gribel EB, Moraes IHS. Registros em saúde: avaliação da qualidade do prontuário do paciente na atenção básica, Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saude Publica.
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8. Conselho Federal de Medicina. Resolução nº 1931, de 24 de setembro de 2009. DOU. 2009 Out 13;195(Seção 1):173.
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São Paulo (SP): Universidade de São Paulo; 2009.
27. Ramos V. A consulta em sete passos: execução e análise crítica de consultas em medicina geral e familiar. Lisboa: VFBM Comunicação; 2008.
Como citar a versão impressa deste documento
 
Castro RCL. Ferramentas da prática do médico de família e comunidade: o registro médico orientado a problemas. In: Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade;
Augusto DK, Umpierre RN, organizadores. PROMEF Programa de Atualização em Medicina da Família e Comunidade: Ciclo 10. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2015. p.47-77.
(Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 2).