Algumas regras são importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem, dentre as quais: ‡ Devem ser legíveis, completas

, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas; ‡ Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro; ‡ Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços; ‡ Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos; ‡ Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados; ‡ Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida; ‡ Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma; ‡ Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.); ‡ Conter apenas abreviaturas previstas em literatura; ‡ Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico. Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro. O termo comunicar provêm do latim communicare que significa colocar em comum. A partir da etimologia da palavra entendemos que comunicação é o intercâmbio compreensivo de significação por meio de símbolos, havendo reciprocidade na interpretação da mensagem verbal ou não-verbal. FREIRE (1988, p. 65) afirma que ³o mundo social e humano, não existiria como tal, se não fosse um mundo de comunicabilidade, fora do qual é impossível dar-se o conhecimento humano. A intersubjetividade ou a intercomunicação é a característica primordial deste mundo cultural e histórico´. Partimos da premissa de que a comunicação é um dos mais importantes aspectos do cuidado de enfermagem que vislumbra uma melhor assistência ao cliente e à sua família que estão vivenciando ansiedade e estresse decorrentes do processo de hospitalização, especialmente em caso de longos períodos de internação ou quando se trata de quadros de doença terminal. Portanto, a comunicação é algo essencial para se estabelecer uma relação entre profissional, cliente e família. Nossa assertiva é corroborada por SARAIVA (1999), ao referir que algumas teorias afirmam que o processo comunicativo é a forma de estabelecer uma relação de ajuda ao indivíduo e à família. Tratando-se do relacionamento enfermeiro-cliente, o processo de comunicação precisa ser eficiente para viabilizar uma assistência humanística e pe rsonalizada de acordo com suas necessidades. Portanto, o processo de interação com o cliente se caracteriza não só por uma relação de poder em que este é submetido aos cuidados do enfermeiro, mas, também por atitudes de sensibilidade, aceitação e empatia entre ambos. O objeto de trabalho da enfermagem é o cuidado. Cuidado esse que deve ser prestado de forma humana e holística, e sob a luz de uma abordagem integrada, não poderíamos excluir o cuidado emocional aos nossos clientes, quando vislumbramos uma assistência de qualidade. Ao cuidarmos de alguém, utilizamos todos os nossos sentidos para desenvolvermos uma visão global do processo observando sistematicamente o ambiente e os clientes com o intuito de promover a melhor e mais segura assistência. No entanto, ao nos depararmos com as rotinas e procedimentos técnicos deixamos de perceber importantes necessidades dos clientes (sentimentos, anseios, dúvidas) e prestar um cuidado mais abrangente e personalizado que inclua o cuidado emocional.

De acordo com o COREN/PR apud MAZZA et al. exames de qualquer natureza. entretanto é um importante instrumento que pode e deve ser consultado em situações que envolvem aspectos legais e/ou éticos. meio de comunicação verbal. As presenças de termos generalizados/evasivos e de siglas/abreviaturas que dificultam/impedem a compreensão dos registros são freqüentes. 141). cujo papel de formação deve ser instituído de forma plena e de elevada categoria. A preocupação com a boa qualidade do prontuário médico deve fazer parte da rotina das instituições de saúde. são fundamentais para garantir a continuidade do cuidado. a fim de atender aos anseios de uma sociedade cada vez mais exigente. . e isso pode comprometer a sua funcionalidade e utilidade como instrumento de comunicação e de efetivação da qualidade do cuidado. e ainda deve ser minuciosa na descrição das circunstâncias em que os mesmos foram realizados. é indiscutível a necessidade de registros adequados e freqüentes no prontuário do cliente. mormente aquelas de cunho universitário. Nos Estados Unidos da América. p. a comunicação e as informações entre os profissionais de saúde sobre os pacientes. pois denota a qualidade do cuidado prestado e subsidia os financiamentos e reembolsos pelas instituições seguradoras. os relatórios de enfermagem e de outros serviços. descrição de cirurgias. As anotações efetuadas pela enfermagem consistem no mais importante instrumento de prova da qualidade da atuação da enfermagem e mediante o fato enunciado por SANTOS et al. os registros têm se tornado num dos temas mais desafiadores na enfermagem. As chefias de clínica e de serviços. os diretores técnicos e as assessorias jurídicas das Instituições de Saúde têm um papel fundamental na divulgação da importância de uma correta escrituração dos prontuários médicos. científicos. ³O profissional auxiliar ou o técnico de enfermagem são responsáveis pela execução dos registros dos clientes que estão sob seus cuidados´ acrescenta ainda que ³ao enfermeiro também compete executar as anotações de enfermagem quando pertinente´. para a transmissão de informações sobre os pacientes de um turno para outro. educacionais e da qualidade do cuidado. Diante desta necessidade. As anotações não são redigidas de maneira sistemática. bem como a passagem de plantão. a prescrição terapêutica. Percebe-se que a legislação não estabelece a obrigatoriedade do enfermeiro em efetuar anotações. o que de certo modo oferece espaço para que esse compromisso por parte dos profissionais não seja tão rigoroso. a equipe de enfermagem instituiu os registros e as anotações de enfermagem. sabe-se que os registros de enfermagem ainda não são considerados de maneira significativa no que tange a pagamentos na assistência à saúde. No Brasil. (2003) de que 50% das informações inerentes ao cuidado do cliente são fornecidas pela enfermagem. ficha anestésica. Várias equipes são envolvidas na assistência ao cliente. (2001. o exame clínico.Prontuário médico e anotações de enfermagem Em tal documentação deve constar a anamnese.

o momento e a seqüência lógica dos dados). Segundo OLIVEIRA et al.´. já os Relatórios.. por não estarem acompanhadas dos horários.. as anotações devem ser iniciadas ³. 1986).62) afirmam: ³Toda anotação deve ser precedida de horário. também se mostra deficitária. a Evolução de Enfermagem. (2001. mencionando corretamente os horários (hora e minutos) da realização de cada procedimento. podem dificultar ou inviabilizar a apuração de ações judiciais ou auditorias. 2002.AE). MARTIN (1994. Nessa perspectiva. Assim. A estrutura (aqui entendida como a presença de dados que identifica o profissional que efetuou o registro. CASTILHO & CAMPEDELLI (1989. observa-se que as anotações dos profissionais em estudo. o número exigido de Evolução em vinte e quatro horas é de apenas uma. Com o intuito de fornecer subsídios para futuras discussões e reflexões acerca dos registros de enfermagem na promoção da qualidade e da efetividade do cuidado é que se propôs a realização deste estudo. os registros de enfermagem completos consistem em um dos mais importantes indicadores de qualidade (MATSUDA. Nesse âmbito. Prescrição e Evolução. 63) e DANIEL (1981. também não correspondem com as necessidades apontadas na literatura. na maioria das vezes. p. Para todos os clientes internados (exceto aqueles do Pronto Socorro).. os Relatórios de Enfermagem são redigidos pelos profissionais de nível médio (Auxiliar de Enfermagem . na UTI. nos setores abertos (neste caso na Clínica Médica e na Cirúrgica).142). 92) respectivamente enunciam: ³pouca documentação sugere má prática na enfermagem´. De acordo com MAZZA et al.Do ponto de vista gerencial/administrativo. Já. executar e avaliar continuamente a atuação da sua equipe e do cuidado por ela prestada. p. Ao sugerir medidas para uma documentação efetiva na enfermagem. 1992. clareza. Quanto ao conteúdo (objetividade. que é composta de 3 fases: Histórico de Enfermagem. estrutura e de conteúdo. Vale lembrar que. p. No que se refere ao horário dos registros. são extraídos dos registros no prontuário do cliente. observa-se que as anotações de enfermagem carecem de sistematização tanto em termos de apresentação (estética da redação). Assim. como e quando ela ocorre´. outra área inerente à atuação do enfermeiro. (2005. KITSON.. p. é efetuada exclusivamente por enfermeiros. de forma a evitar ambigüidades. o qual objetiva analisar as anotações/registros efetuadas pela equipe de enfermagem de um hospital-escola. para não ser . NOVAES & PAGANINI. ou seja: onde. colocando-se a data na primeira anotação do dia´. a enfermagem executa a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). com o propósito de planejar. No cotidiano hospitalar. o gerente ou líder deve pautar a sua atuação em dados e fatos que. Já.55) ³a comunicação deve ser considerada dentro do seu contexto de ocorrência. o cliente deve ter ao menos uma Evolução e um Relatório de Enfermagem.. devem ser redigidos a cada plantão. referência a algum fato ou alguma atividade ligada ou não diretamente ao cliente. a absoluta maioria das informações se limita ao registro de dados apresentados pelo cliente. ³Informação não registrada é informação perdida´. durante um turno/plantão. perdendo assim o sentido a que serve. erros de grafia e uso de siglas e abreviações). p.

muitos profissionais desconsideram os riscos que faltas desse tipo podem provocar e. o que pode acarretar em prejuízos ao cliente e à equipe. ³pouco comunicativo´ entre outras. havendo reciprocidade na interpretação da mensagem verbal ou não-verbal´. p. A utilização de siglas/abreviaturas deve estar circunscrita àquelas padronizadas na literatura e/ou na instituição.prejudicada. A questão do erro na redação é enfocada por autores como MARTIN (1994) que. Nesse aspecto. clara e sem erros. MAZZA et al. as anotações não devem explicitar ³.um dos itens mais enfatizados no ambiente escolar. Assim. os registros efetuados pela equipe. ao profissional e à instituição. não atuando como meios de comunicação seguros. preconceitos. ³hiperglicêmico´. ³levemente hipertenso´. permitindo que os profissionais utilizem-nas de maneira indiscriminada é constatado através da existência de diferentes abreviaturas com o mesmo significado. julgamentos ou opinião pessoal´. Com relação à existência de espaços em branco entre uma anotação e outra . ao abordar sobre os registros de enfermagem. gerando dúvidas e riscos ao cliente..390) mencionam que além da objetividade. (2001) ressaltam a importância do aspecto legal dos registros. valores. respostas a procedimentos. Percebe-se que a utilização de termos que possibilitam diferentes interpretações é freqüente como: ³discreta taquipnéia´. não sendo permitido. pois na assistência à saúde ³ela deve ser planejada para cada interação e adequada a cada paciente³. sugere para que os mesmos sejam efetuados de maneira objetiva. portanto. tanto de enfermeiros quanto de auxiliares de enfermagem. MARCOLINO et al. . visando sempre o cuidado individual. quando se aborda o tema registros. Palavras generalizadas/evasivas contidas nas anotações de enfermagem. rasuras nem espaços em branco entre as anotações. contínuo e de qualidade. Exemplo: AVC (Acidente Vascular Cerebral ou Acesso Venoso Central) e SV (Sonda Vesical ou Sinais Vitais). que sejam acompanhados dos dados observados.. características e outros. medidas. A padronização de siglas/abreviaturas. A letra legível consiste em um dos principais aspectos a ser considerado em qualquer documentação visto que pode resultar em prejuízos ao cliente. insistem em deixar grandes espaços em branco. portanto. (2004) apontam que o setor de Educação Continuada da instituição deve se empenhar no desenvolvimento de habilidades de comunicação dos trabalhadores. ³poliúria´. OCHOA-VIGO et al. (2003. Para que se suprimam as possibilidades de erros na comunicação da equipe. No contexto da avaliação da qualidade das anotações de enfermagem. devido à não padronização das siglas e abreviaturas. A comunicação é o intercâmbio compreensivo de significação por meio de símbolos. ³boa saturação´. certamente resultam em diferentes interpretações. destacam-se cinco categorias: parâmetros relacionados aos sinais vitais. segundo o ponto de vista jurídico. queixas/reações do paciente. necessitando. Registros desse tipo são muito subjetivos e dependentes da percepção de cada indivíduo.

). Acresça-se a esses fatores. ‡ Orientações prestadas. Felizmente.: Poderão ser inclusos dados padronizados na instituição ou informações coletadas de acordo com orientações. além da objetividade. elevação de grades. coleta de exames. ÉVORA (1995) pontua algumas das vantagens: aumento do número e da qualidade das observações. etc. presença e local de dispositivos ± acesso venoso . Admissão: ‡ Nome completo do paciente. etc. O que anotar? As Anotações de Enfermagem devem ser registradas em formulários/documentos.Em relação à alguns tipos de comentários/críticas ao cliente. Ao falar da utilização desse recurso na documentação de enfermagem. ‡ Procedimentos/cuidados realizados. Obs. preconceitos. conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais. data e hora da admissão. higiene oral. mensuração de sinais vitais. punção de acesso venoso. ‡ Condições de chegada (deambulando. . julgamentos ou opinião pessoal´. as anotações não devem explicitar ³. valores. conforme prescrição ou rotina institucional (banho. etc. ‡ Tempo de jejum.. com cabeçalho devidamente preenchido com os dados completos do paciente. local de tricotomia.). roupas íntimas.sondas. retirada e guarda de próteses. de acordo com os critérios estabelecidos na instituição. maior confiabilidade e precisão das mesmas. ‡ Condições de higiene. melhor legibilidade e redução do tempo gasto na escrita. em maca. cadeira de rodas. a facilidade e a rapidez na divulgação ou troca de informações. ‡ Presença de acompanhante ou responsável.no contexto da avaliação da qualidade das anotações de enfermagem.).. a utilização da informática nos processos de registros tem proporcionado maior segurança e efetividade nos serviços de saúde. condições de pele. ‡ Queixas relacionadas ao motivo da internação. Pré-operatório: ‡ Procedimentos realizados no pré-operatório. na atualidade.

). ‡ Administração de pré-anestésico. tremores. hipotensão. conforme prescrição ou rotina institucional. ‡ Composição da equipe cirúrgica. conforme prescrição ou rotina institucional (sondas. conforme preconizado pela Instituição. dor. conforme prescrição ou rotina institucional (posicionamento do paciente. ‡ Procedimentos/cuidados realizados. etc. ‡ Instalação e/ou retirada de dispositivos. etc. etc. instalação e/ou retirada de eletrodos. acesso venoso. ‡ Orientações prestadas. Trans-operatório: ‡ Recepção no Centro Cirúrgico e encaminhamento à Sala Cirúrgica. conforme prescrição ou rotina institucional. placa de bisturi e outros dispositivos ± acesso venoso. náuseas. sondas.‡ Orientações prestadas.). ‡ Encaminhamento à RA (Recuperação Anestésica). etc. ‡ Dados do horário de início e término da cirurgia. ‡ Intercorrências durante o ato cirúrgico. ‡ Sinais e sintomas observados (cianose. grades no leito. ‡ Tipo de curativo e local. Obs. Pós-operatório: ‡ Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação. ‡ Características e local do curativo cirúrgico. palidez cutânea. ‡ Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar.). ‡ Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico. Transferência de unidade/setor: . monitor. ‡ Esvaziamento de bexiga.). vômitos. ‡ Orientações prestadas.

‡ Orientações prestadas. ‡ Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso. Importante relembrar que todos os procedimentos e/ou cuidados prestados ao paciente.). retirada de cateter venoso. etc. conforme rotina institucional. sinais vitais. instalação de oxigênio.). Óbito: ‡ Assistência prestada durante a constatação. ‡ Encaminhamento do corpo (forma. ‡ Setor de destino e forma de transporte. Obs. tamponamento. ‡ Data e horário. conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais. etc. que devem ser registrados nas Anotações de Enfermagem.‡ Motivo da transferência. cadeira de rodas). Dieta: . quando realizados por profissionais de nível médio de enfermagem (técnicos e auxiliares de enfermagem). maca ou cadeira de rodas ). ‡ Condições (maca. ‡ Condições de saída (deambulando. ‡ Data e horário. ‡ Procedimentos pós-morte (higiene.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado. ‡ Comunicação do óbito ao setor responsável. ‡ Queixas. local. etc.). ‡ Procedimentos/cuidados realizados. ‡ Identificação do médico que constatou. deverão ser prescritos por profissionais habilitados e capacitados (enfermeiro/médico) e/ou constar em manualde rotina da instituição. Alta: ‡ Data e horário. etc.).

mastigação dolorosa. ventral. ostomias). branda. piúria. pastosa. disúria. ‡ Medidas de proteção (uso de coxins. náusea. ‡ Forma da eliminação (espontânea. para diabéticos. Evacuação: ‡ Episódios (nos respectivos horários). . Obs. Mudança de decúbito: ‡ Posição (dorsal. via uripen. etc. dieta por sonda). etc. etc. odor.). ‡ Queixas.: No caso de dietas administradas via sonda. lavagem após administração da dieta. Diurese: ‡ Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico. grande).). medir em ml). presença de refluxo gástrico). semipastosa). líquida. ‡ Via de eliminação (reto. ‡ Sinais e sintomas apresentados.). hipossódica.‡ Indicar dieta oferecida (geral. leve. etc. ‡ Horário. conforme prescrição (decúbito elevado. falta de apetite. ‡ Características (coloração. ‡ Aceitação da dieta (total ou parcial). ‡ Quantidade (pequena. ‡ Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação. ‡ Características (coloração. importante citar os cuidados prestados antes e após a administração. ‡ Presença de anormalidades (hematúria. ‡ Consistência (pastosa. ‡ Necessidade de auxílio ou não. sonda vesical de demora/ostomias urinárias). ‡ Recusa ± indicar o motivo (disfagia. lateral direita ou esquerda). odor). média. ‡ Dieta zero (cirurgia ou exames).). consistência. quantidade).

Higienização: ‡ Tipo de banho (imersão. realização de massagem de conforto. etc. ‡ Tempo de permanência no banho de imersão. ‡ Tipo de curativo (oclusivo.). edema. aberto. Anotar os locais.). odor. ‡ Condições do couro cabeludo e dos cabelos. hiperemia nas proeminências ósseas. simples. condição da arcada dentária. ‡ No leito. etc. verificar a ocorrência de irritação de pele. Cuidados com o couro cabeludo: ‡ Horário do xampu ou tratamento realizado. ‡ Aspersão (deambulando. ‡ Sinais e sintomas observados (hiperemia. aplicação de solução para prevenção de úlceras. lesões. ‡ Data e horário. ‡ Material utilizado.‡ Sinais e sintomas observados (alterações cutâneas. auxiliado ou realizado pelo profissional). etc. etc. auxílio). Curativo: ‡ Local da lesão. coloração.). movimentação das articulações. ‡ Presença de secreção. Higiene íntima: ‡ Motivo da higiene íntima. ‡ Data e horário. de leito). compressivo. . ‡ Condições da higiene (fez só. ‡ Sinais e sintomas observados (presença de secreção. tolerância e resistência do paciente.). alergia ao sabão. identificar e entregar ao responsável da família ou do hospital). presença de dreno. ‡ Aspecto do aparelho genital. cadeira de banho. hiperemia. aspersão. quantidade. Higiene oral: ‡ Presença de prótese total/parcial (caso seja necessário sua retirada.

‡ Motivos de troca ou retirada. porém. ‡ Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação. hematomas. Dor: ‡ Localização e características. ‡ Providências adotadas (comunicado à enfermeira. hiperemia etc. o profissional deverá ficar alerta quanto ao seu uso de forma individual.).: Se a Anotação de Enfermagem traz dados constantes e variáveis a respeito dos cuidados prestados ao paciente. ‡ Intensidade (contínua ou intermitente). ‡ Sinais e sintomas observados. etc. Nada impede a criação de um roteiro como o apresentado anteriormente. Dreno: ‡ Local e tipo. ‡ Data e horário.). através de símbolos.‡ Material prescrito e utilizado. Intercorrências: ‡ Descrição do fato. ‡ Condutas tomadas (comunicado à enfermeira.). como /. ‡ Aspecto e quantidade de líquido drenado. respectivamente. não há que se falar em padronização do conteúdo e sim em diretrizes que poderão trazer ao profissional de enfermagem mais segurança. extravasamento. pou . para cada caso. ‡ Dispositivo utilizado. etc. . Administração de medicamentos: Atenção: Somente a checagem do(s) item(ns) cumpridos(s) ou não. ‡ Sinais e sintomas observados. Obs. Acesso venoso periférico: ‡ Local da inserção. não cumpre(m) os requisitos legais de validação de um documento.

proveniente do PS. conforme prescrição de enfermagem e instalados itens 1 e 2 da prescrição médica.2ºC. região posterior do braço. Maria Joana da Silva ± COREN-SP-111111-AE -----------------------------------------------------Instalado item 3 da prescrição médica. anotar por onde foi administrado o medicamento endovenoso. Maria Joana da Silva ± CORENSP111111-AE ----------------------------------------------------------------------------Realizada punção venosa no dorso da mão esquerda. Admissão Medicada com o item 5 da prescrição médica. etc). coxa. Maria Joana da Silva ± CORENSP-111111-AE ---------------------------Admitida na unidade. Maria Joana da Silva ± COREN-SP-111111-AE ---------------------Apresentou T=38. Maria . por escrito. ‡ No caso de não administrar o medicamento. deltóide. Não esquecer de fazer referência se do lado esquerdo ou direto. acesso venoso periférico. apresentou diurese com coloração concentrada. ‡ Item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s). com jelco nº 22. EV (antebraço. Maria Joana da Silva ± COREN-SP111111-AE -------------------------------------------------------------------------------Solicitou auxílio para ir ao banheiro. membro inferior. PA=110x80 mmHg e T=38ºC. por isso a importância de registrar. injetor lateral do equipo ou outro.8ºC. duplo lumem. após a identificação do profissional deve ser inutilizado o espaço restante da linha (não deixar espaços em branco) e a próxima anotação deverá ser registrada na linha subsequente. na Anotação de Enfermagem a administração ou não da medicação. ao final de cada Anotação de Enfermagem.conforme mencionado no capítulo "Conceitos". apontar o motivo. também registrar o local onde foi administrado: IM (glúteo. etc). vasto lateral. Relata ter aceitado toda a dieta (almoço). Maria de Lourdes. etc) e ID. SC (abdome. deambulando e acompanhada pela mãe. dorso da mão. Maria Joana da Silva ± COREN-SP-111111-AE ------------------------------------Mensurado T=36. como intracath. Anotações do pré-operatório Exemplos de anotação da equipe de enfermagem Importante relembrar e acrescentar que. ‡ No caso de administrar através de um dispositivo já existente. Orientadas quanto às normas do setor. Comunico à enfermeira Dra. ‡ Se injetável. região cefálica.

Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE ------------------------------------------------------Passado SVD nº 14. Julieta Soares ± COREN-SP-98760-AE---------------------------------------------------PA=130x80 mmHg. R=20. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE ----------------------Posicionada em decúbito dorsal na mesa cirúrgica e apoiados MMII nas perneiras. Administrado item 3 da prescrição médica e encaminhada ao Centro Cirúrgico em maca. Julieta Soares COREN-SP-98760-AE -------------------------------------------------------------------Encaminhada ao banho de aspersão. saída de urina amarela clara. Paciente referiu ser alérgica à Dipirona. Realizada tricotomia em região perianal. T=36. Elias Freitas CRM 00000 SP cirurgia geral. Dra. P=75. Sat=96%). Anestesista: Dr. Equipe médica composta pelos profissionais: 1º Cirurgião: Dr. Julieta Soares-COREN-SP-98760-AE-------------7h00 7h30 8h30 20 Anotações no trans±operatório Admitida no Centro Cirúrgico e encaminhada à sala operatória 5. disponibilizados ao cirurgião.Joana da Silva ± COREN-SP-111111-AE ----------------------------------------------10h30-Em jejum desde as 22h.3ºC. Joarez da Silva CRM 0000 SP cirurgia geral. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE --------------------------Abertos caixa de pequena cirurgia e bisturi. Rodolfo Pontes . 2º Cirurgião: Dr. Maria de Lourdes. Comunico à enfermeira Dra. retirada prótese dentária e colocadas as roupas do Centro Cirúrgico. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE ----------------------------------------------Disponibilizado Kit de Raquianestesia para o Médico Anestesista e instalados eletrodos em região torácica e monitor multiparâmetros (PA=130x90 mmHg. Maria de Lourdes Mendes COREN-SP-8888 -----------------------------------------------------------------------Início do ato cirúrgico.

Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE -----------------------Paciente transferida para a Clínica Cirúrgica. transferida da mesa de cirurgia para maca com o auxílio da Auxiliar de Enfermagem Eleonora Almeida e encaminhada à Recuperação Anestésica. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE ------------------------------------------------Recebida na recuperação anestésica. P=70. Desinstalado monitor. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE-----------Término do ato cirúrgico. Sat=97%). Sat=96%) e administrado item 6 da Prescrição Médica. Maria de Lourdes Mendes ± COREN-SP-8888 Comunico à Clínica Cirúrgica sobre a alta da paciente (PA=120x80 mmHg.CRM 0000 SP anestesiologia. Sat=95%. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE ---------------PA=120x70 mmHg. em maca. Dra. P=68. instalado monitor multiparâmetros (PA=120x70 mmHg. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE ----8h30 8h40 8h45 8h50 8h55 9h00 9h20 9h30 9h35 10h30 10h40 21 Anotações do pós-operatório . pelo Auxiliar de Enfermagem Renato Santos. P=72.

Dra. que requisita medicar com o item 2 da Prescrição Médica. onde estava instalado cateter periférico. Eugênia Rocha. Interrompida a infusão e comunicado à enfermeira. Observo sinais de infiltração de medicamento na região ao redor do cateter. T=36. e edema (+/+++). posicionada em decúbito lateral esquerdo e elevadas as grades do leito. Eugênia Rocha ± COREN-SP-120225 --------------------------------------------Realizo punção venosa. que apresenta hiperemia. 10 e 11). Renato Santos ± COREN-SP-11153-AE-----------------------------------------------Cumpridos os itens 9. Renato Santos ± COREN-SP11153-AE -------------------------------------------------------------------------Realizada higiene oral com creme dental. 10 e 11 da Prescrição de Enfermagem. P=68. conforme item 8 da Prescrição de Enfermagem. Retiro cateter e prescrevo punção de outro acesso venoso periférico (item 8) e cuidados no local da infiltração (itens 9. Eugênia Rocha ± COREN-SP-120225--------------------------------------10h45 12h00 12h15 13h00 14h30 . Renato Santos ± COREN-SP-11153-AE ------Avaliado dorso da mão esquerda. PA=110x70 mmHg. com aproximadamente 3 cm de diâmetro. Renato Santos ± COREN-SP-11153-AE -----------------------------------------------Observada infiltração ao redor do acesso venoso. Renato Santos ± COREN-SP-11153-AE ------------------Aceitou toda a dieta oferecida (almoço).2ºC. Renato Santos ± COREN-SP-11153-AE Refere algia na região cirúrgica. Informado à enfermeira Dra. R=20.Transferida da maca para a cama. Dra.

et al (Orgs. T.14h35 14h40 14h45 22 Considerações finais Os Registros de Enfermagem são itens fundamentais para a comprovação da aplicação de uma assistência baseada em princípios técnicos científicos. I. nocivos ao paciente. as principais diferenças entre esses registros: Bibliografia consultada CIANCIARULLO. gerando resultados imprevistos e. o que inclui os esclarecimentos diante de fatores que podem gerar entendimentos inadequados. técnico e auxiliar de enfermagem) Elaborada apenas pelo enfermeiro Referente a um momento Referente ao período de 24h Dados pontuais Dados processados e contextualizados . possivelmente. Ao tratar do assunto Registros de Enfermagem. apresentamos resumidamente. sem os quais a enfermagem deixaria de ser uma ciência. Anotação Evolução Dados brutos Dados analisados Elaborada por toda equipe de enfermagem (enfermeira. 2001. São Paulo: Ícone. Diante disso. buscamos constantemente proporcionar apoio ao profissional.) Sistema de assistência de enfermagem: evolução e tendências. passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento. destacamos que uma das principais interpretações distorcidas aplica-se à diferença entre Anotação de Enfermagem e Evolução de Enfermagem. visando ao aprimoramento na aplicação dessa ciência. Na busca da melhoria da qualidade da Assistência de Enfermagem.

Registra uma observação Registra a reflexão e análise de dados .

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