Algumas regras são importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem, dentre as quais: ‡ Devem ser legíveis, completas

, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas; ‡ Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro; ‡ Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços; ‡ Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos; ‡ Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados; ‡ Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida; ‡ Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma; ‡ Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.); ‡ Conter apenas abreviaturas previstas em literatura; ‡ Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico. Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro. O termo comunicar provêm do latim communicare que significa colocar em comum. A partir da etimologia da palavra entendemos que comunicação é o intercâmbio compreensivo de significação por meio de símbolos, havendo reciprocidade na interpretação da mensagem verbal ou não-verbal. FREIRE (1988, p. 65) afirma que ³o mundo social e humano, não existiria como tal, se não fosse um mundo de comunicabilidade, fora do qual é impossível dar-se o conhecimento humano. A intersubjetividade ou a intercomunicação é a característica primordial deste mundo cultural e histórico´. Partimos da premissa de que a comunicação é um dos mais importantes aspectos do cuidado de enfermagem que vislumbra uma melhor assistência ao cliente e à sua família que estão vivenciando ansiedade e estresse decorrentes do processo de hospitalização, especialmente em caso de longos períodos de internação ou quando se trata de quadros de doença terminal. Portanto, a comunicação é algo essencial para se estabelecer uma relação entre profissional, cliente e família. Nossa assertiva é corroborada por SARAIVA (1999), ao referir que algumas teorias afirmam que o processo comunicativo é a forma de estabelecer uma relação de ajuda ao indivíduo e à família. Tratando-se do relacionamento enfermeiro-cliente, o processo de comunicação precisa ser eficiente para viabilizar uma assistência humanística e pe rsonalizada de acordo com suas necessidades. Portanto, o processo de interação com o cliente se caracteriza não só por uma relação de poder em que este é submetido aos cuidados do enfermeiro, mas, também por atitudes de sensibilidade, aceitação e empatia entre ambos. O objeto de trabalho da enfermagem é o cuidado. Cuidado esse que deve ser prestado de forma humana e holística, e sob a luz de uma abordagem integrada, não poderíamos excluir o cuidado emocional aos nossos clientes, quando vislumbramos uma assistência de qualidade. Ao cuidarmos de alguém, utilizamos todos os nossos sentidos para desenvolvermos uma visão global do processo observando sistematicamente o ambiente e os clientes com o intuito de promover a melhor e mais segura assistência. No entanto, ao nos depararmos com as rotinas e procedimentos técnicos deixamos de perceber importantes necessidades dos clientes (sentimentos, anseios, dúvidas) e prestar um cuidado mais abrangente e personalizado que inclua o cuidado emocional.

p. a equipe de enfermagem instituiu os registros e as anotações de enfermagem. e isso pode comprometer a sua funcionalidade e utilidade como instrumento de comunicação e de efetivação da qualidade do cuidado. Diante desta necessidade. o exame clínico. As chefias de clínica e de serviços. é indiscutível a necessidade de registros adequados e freqüentes no prontuário do cliente. os relatórios de enfermagem e de outros serviços.Prontuário médico e anotações de enfermagem Em tal documentação deve constar a anamnese. 141). As anotações não são redigidas de maneira sistemática. descrição de cirurgias. os registros têm se tornado num dos temas mais desafiadores na enfermagem. a comunicação e as informações entre os profissionais de saúde sobre os pacientes. No Brasil. A preocupação com a boa qualidade do prontuário médico deve fazer parte da rotina das instituições de saúde. (2003) de que 50% das informações inerentes ao cuidado do cliente são fornecidas pela enfermagem. ³O profissional auxiliar ou o técnico de enfermagem são responsáveis pela execução dos registros dos clientes que estão sob seus cuidados´ acrescenta ainda que ³ao enfermeiro também compete executar as anotações de enfermagem quando pertinente´. educacionais e da qualidade do cuidado. Percebe-se que a legislação não estabelece a obrigatoriedade do enfermeiro em efetuar anotações. entretanto é um importante instrumento que pode e deve ser consultado em situações que envolvem aspectos legais e/ou éticos. exames de qualquer natureza. para a transmissão de informações sobre os pacientes de um turno para outro. a prescrição terapêutica. a fim de atender aos anseios de uma sociedade cada vez mais exigente. são fundamentais para garantir a continuidade do cuidado. Várias equipes são envolvidas na assistência ao cliente. cujo papel de formação deve ser instituído de forma plena e de elevada categoria. científicos. meio de comunicação verbal. mormente aquelas de cunho universitário. o que de certo modo oferece espaço para que esse compromisso por parte dos profissionais não seja tão rigoroso. (2001. De acordo com o COREN/PR apud MAZZA et al. sabe-se que os registros de enfermagem ainda não são considerados de maneira significativa no que tange a pagamentos na assistência à saúde. ficha anestésica. e ainda deve ser minuciosa na descrição das circunstâncias em que os mesmos foram realizados. . pois denota a qualidade do cuidado prestado e subsidia os financiamentos e reembolsos pelas instituições seguradoras. As anotações efetuadas pela enfermagem consistem no mais importante instrumento de prova da qualidade da atuação da enfermagem e mediante o fato enunciado por SANTOS et al. bem como a passagem de plantão. Nos Estados Unidos da América. As presenças de termos generalizados/evasivos e de siglas/abreviaturas que dificultam/impedem a compreensão dos registros são freqüentes. os diretores técnicos e as assessorias jurídicas das Instituições de Saúde têm um papel fundamental na divulgação da importância de uma correta escrituração dos prontuários médicos.

erros de grafia e uso de siglas e abreviações). Assim. a Evolução de Enfermagem. estrutura e de conteúdo.´.. com o propósito de planejar. os Relatórios de Enfermagem são redigidos pelos profissionais de nível médio (Auxiliar de Enfermagem . Para todos os clientes internados (exceto aqueles do Pronto Socorro). podem dificultar ou inviabilizar a apuração de ações judiciais ou auditorias. Assim. NOVAES & PAGANINI. ³Informação não registrada é informação perdida´. p. MARTIN (1994. durante um turno/plantão. KITSON. para não ser . A estrutura (aqui entendida como a presença de dados que identifica o profissional que efetuou o registro. ou seja: onde. Nesse âmbito.55) ³a comunicação deve ser considerada dentro do seu contexto de ocorrência. na maioria das vezes. de forma a evitar ambigüidades.AE). nos setores abertos (neste caso na Clínica Médica e na Cirúrgica).. as anotações devem ser iniciadas ³. Já. já os Relatórios. que é composta de 3 fases: Histórico de Enfermagem. referência a algum fato ou alguma atividade ligada ou não diretamente ao cliente. executar e avaliar continuamente a atuação da sua equipe e do cuidado por ela prestada. na UTI. Segundo OLIVEIRA et al. clareza.. por não estarem acompanhadas dos horários. como e quando ela ocorre´. são extraídos dos registros no prontuário do cliente. colocando-se a data na primeira anotação do dia´.. p. também se mostra deficitária. Nessa perspectiva. p. p. a absoluta maioria das informações se limita ao registro de dados apresentados pelo cliente. 2002. perdendo assim o sentido a que serve. De acordo com MAZZA et al.Do ponto de vista gerencial/administrativo. o gerente ou líder deve pautar a sua atuação em dados e fatos que. (2005. (2001. p. mencionando corretamente os horários (hora e minutos) da realização de cada procedimento. devem ser redigidos a cada plantão. 92) respectivamente enunciam: ³pouca documentação sugere má prática na enfermagem´. 63) e DANIEL (1981. Ao sugerir medidas para uma documentação efetiva na enfermagem. também não correspondem com as necessidades apontadas na literatura.62) afirmam: ³Toda anotação deve ser precedida de horário.142). o momento e a seqüência lógica dos dados). Prescrição e Evolução. observa-se que as anotações de enfermagem carecem de sistematização tanto em termos de apresentação (estética da redação). Com o intuito de fornecer subsídios para futuras discussões e reflexões acerca dos registros de enfermagem na promoção da qualidade e da efetividade do cuidado é que se propôs a realização deste estudo. é efetuada exclusivamente por enfermeiros. o qual objetiva analisar as anotações/registros efetuadas pela equipe de enfermagem de um hospital-escola. No que se refere ao horário dos registros. o cliente deve ter ao menos uma Evolução e um Relatório de Enfermagem. a enfermagem executa a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). os registros de enfermagem completos consistem em um dos mais importantes indicadores de qualidade (MATSUDA. Já. Quanto ao conteúdo (objetividade. o número exigido de Evolução em vinte e quatro horas é de apenas uma. observa-se que as anotações dos profissionais em estudo. 1986). Vale lembrar que. No cotidiano hospitalar.. CASTILHO & CAMPEDELLI (1989. 1992. outra área inerente à atuação do enfermeiro.

(2003. ³pouco comunicativo´ entre outras. características e outros. ³hiperglicêmico´. A comunicação é o intercâmbio compreensivo de significação por meio de símbolos. Percebe-se que a utilização de termos que possibilitam diferentes interpretações é freqüente como: ³discreta taquipnéia´. valores. destacam-se cinco categorias: parâmetros relacionados aos sinais vitais. A questão do erro na redação é enfocada por autores como MARTIN (1994) que.. devido à não padronização das siglas e abreviaturas. A utilização de siglas/abreviaturas deve estar circunscrita àquelas padronizadas na literatura e/ou na instituição. o que pode acarretar em prejuízos ao cliente e à equipe. ao profissional e à instituição. quando se aborda o tema registros. sugere para que os mesmos sejam efetuados de maneira objetiva. A padronização de siglas/abreviaturas. . Com relação à existência de espaços em branco entre uma anotação e outra . pois na assistência à saúde ³ela deve ser planejada para cada interação e adequada a cada paciente³. os registros efetuados pela equipe. insistem em deixar grandes espaços em branco.prejudicada. necessitando. certamente resultam em diferentes interpretações. (2004) apontam que o setor de Educação Continuada da instituição deve se empenhar no desenvolvimento de habilidades de comunicação dos trabalhadores. Exemplo: AVC (Acidente Vascular Cerebral ou Acesso Venoso Central) e SV (Sonda Vesical ou Sinais Vitais). segundo o ponto de vista jurídico. gerando dúvidas e riscos ao cliente. (2001) ressaltam a importância do aspecto legal dos registros. ³boa saturação´. visando sempre o cuidado individual. respostas a procedimentos. tanto de enfermeiros quanto de auxiliares de enfermagem. ao abordar sobre os registros de enfermagem. Registros desse tipo são muito subjetivos e dependentes da percepção de cada indivíduo. rasuras nem espaços em branco entre as anotações. muitos profissionais desconsideram os riscos que faltas desse tipo podem provocar e. ³poliúria´. julgamentos ou opinião pessoal´. que sejam acompanhados dos dados observados.um dos itens mais enfatizados no ambiente escolar. portanto. contínuo e de qualidade. OCHOA-VIGO et al. não atuando como meios de comunicação seguros. Nesse aspecto. medidas. havendo reciprocidade na interpretação da mensagem verbal ou não-verbal´. clara e sem erros.390) mencionam que além da objetividade. queixas/reações do paciente. A letra legível consiste em um dos principais aspectos a ser considerado em qualquer documentação visto que pode resultar em prejuízos ao cliente. Palavras generalizadas/evasivas contidas nas anotações de enfermagem. preconceitos. as anotações não devem explicitar ³.. permitindo que os profissionais utilizem-nas de maneira indiscriminada é constatado através da existência de diferentes abreviaturas com o mesmo significado. ³levemente hipertenso´. MARCOLINO et al. Para que se suprimam as possibilidades de erros na comunicação da equipe. Assim. No contexto da avaliação da qualidade das anotações de enfermagem. não sendo permitido. portanto. MAZZA et al. p.

de acordo com os critérios estabelecidos na instituição.). cadeira de rodas. julgamentos ou opinião pessoal´. higiene oral. conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais. presença e local de dispositivos ± acesso venoso .).. condições de pele.Em relação à alguns tipos de comentários/críticas ao cliente. elevação de grades. conforme prescrição ou rotina institucional (banho. ‡ Condições de chegada (deambulando. retirada e guarda de próteses. ‡ Tempo de jejum. . Obs.: Poderão ser inclusos dados padronizados na instituição ou informações coletadas de acordo com orientações. a utilização da informática nos processos de registros tem proporcionado maior segurança e efetividade nos serviços de saúde. Admissão: ‡ Nome completo do paciente. O que anotar? As Anotações de Enfermagem devem ser registradas em formulários/documentos. em maca. Pré-operatório: ‡ Procedimentos realizados no pré-operatório. as anotações não devem explicitar ³. além da objetividade. etc. Felizmente. ‡ Queixas relacionadas ao motivo da internação. Ao falar da utilização desse recurso na documentação de enfermagem. a facilidade e a rapidez na divulgação ou troca de informações. com cabeçalho devidamente preenchido com os dados completos do paciente.). valores. local de tricotomia.. etc. coleta de exames. na atualidade. mensuração de sinais vitais. melhor legibilidade e redução do tempo gasto na escrita. ‡ Procedimentos/cuidados realizados. ‡ Orientações prestadas.no contexto da avaliação da qualidade das anotações de enfermagem. ÉVORA (1995) pontua algumas das vantagens: aumento do número e da qualidade das observações.sondas. roupas íntimas. ‡ Condições de higiene. maior confiabilidade e precisão das mesmas. Acresça-se a esses fatores. ‡ Presença de acompanhante ou responsável. data e hora da admissão. etc. preconceitos. punção de acesso venoso.

palidez cutânea. hipotensão. sondas. conforme prescrição ou rotina institucional (sondas. conforme preconizado pela Instituição. instalação e/ou retirada de eletrodos. etc. conforme prescrição ou rotina institucional (posicionamento do paciente. ‡ Orientações prestadas. acesso venoso. placa de bisturi e outros dispositivos ± acesso venoso.). Pós-operatório: ‡ Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores. ‡ Intercorrências durante o ato cirúrgico.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação. náuseas. Trans-operatório: ‡ Recepção no Centro Cirúrgico e encaminhamento à Sala Cirúrgica. Transferência de unidade/setor: . ‡ Tipo de curativo e local. conforme prescrição ou rotina institucional.‡ Orientações prestadas. etc. dor. ‡ Características e local do curativo cirúrgico. monitor. conforme prescrição ou rotina institucional. ‡ Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico. ‡ Procedimentos/cuidados realizados. ‡ Encaminhamento à RA (Recuperação Anestésica). tremores. ‡ Esvaziamento de bexiga. ‡ Instalação e/ou retirada de dispositivos. ‡ Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar. Obs. etc.). grades no leito. ‡ Dados do horário de início e término da cirurgia. ‡ Composição da equipe cirúrgica. vômitos.). etc. ‡ Orientações prestadas. ‡ Sinais e sintomas observados (cianose.). ‡ Administração de pré-anestésico.

‡ Condições de saída (deambulando. conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais. Dieta: . ‡ Comunicação do óbito ao setor responsável. ‡ Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso. deverão ser prescritos por profissionais habilitados e capacitados (enfermeiro/médico) e/ou constar em manualde rotina da instituição. Óbito: ‡ Assistência prestada durante a constatação. tamponamento.). cadeira de rodas).). sinais vitais. etc. ‡ Data e horário. etc.). ‡ Orientações prestadas. local. retirada de cateter venoso. quando realizados por profissionais de nível médio de enfermagem (técnicos e auxiliares de enfermagem). etc. ‡ Data e horário.‡ Motivo da transferência. etc. instalação de oxigênio. maca ou cadeira de rodas ). ‡ Condições (maca. conforme rotina institucional. Alta: ‡ Data e horário. ‡ Encaminhamento do corpo (forma.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado. ‡ Queixas. Importante relembrar que todos os procedimentos e/ou cuidados prestados ao paciente. que devem ser registrados nas Anotações de Enfermagem.). ‡ Procedimentos/cuidados realizados. Obs. ‡ Identificação do médico que constatou. ‡ Setor de destino e forma de transporte. ‡ Procedimentos pós-morte (higiene.

‡ Características (coloração. ‡ Dieta zero (cirurgia ou exames).: No caso de dietas administradas via sonda. medir em ml).). Obs. ‡ Quantidade (pequena. ostomias). Evacuação: ‡ Episódios (nos respectivos horários).). semipastosa).‡ Indicar dieta oferecida (geral. hipossódica. mastigação dolorosa. etc. ‡ Via de eliminação (reto. importante citar os cuidados prestados antes e após a administração. branda. Diurese: ‡ Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico. ‡ Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação. sonda vesical de demora/ostomias urinárias). ‡ Sinais e sintomas apresentados. pastosa. consistência. falta de apetite. ‡ Características (coloração. ‡ Necessidade de auxílio ou não. para diabéticos. lateral direita ou esquerda). etc. ‡ Consistência (pastosa. ‡ Aceitação da dieta (total ou parcial). lavagem após administração da dieta. odor.). presença de refluxo gástrico). ‡ Forma da eliminação (espontânea. odor). líquida. quantidade). etc. média.). ‡ Presença de anormalidades (hematúria. ventral. grande). ‡ Recusa ± indicar o motivo (disfagia. ‡ Horário. Mudança de decúbito: ‡ Posição (dorsal. dieta por sonda). . via uripen. conforme prescrição (decúbito elevado. ‡ Queixas. etc. piúria. náusea. leve. ‡ Medidas de proteção (uso de coxins. disúria.

tolerância e resistência do paciente. etc. Higienização: ‡ Tipo de banho (imersão. de leito). edema. hiperemia. ‡ Condições do couro cabeludo e dos cabelos. Higiene oral: ‡ Presença de prótese total/parcial (caso seja necessário sua retirada. coloração. ‡ Sinais e sintomas observados (presença de secreção. ‡ Data e horário.‡ Sinais e sintomas observados (alterações cutâneas. aspersão. Higiene íntima: ‡ Motivo da higiene íntima. Cuidados com o couro cabeludo: ‡ Horário do xampu ou tratamento realizado. ‡ Condições da higiene (fez só. Curativo: ‡ Local da lesão. auxiliado ou realizado pelo profissional). Anotar os locais. quantidade. realização de massagem de conforto. aberto. identificar e entregar ao responsável da família ou do hospital). ‡ Aspecto do aparelho genital. ‡ Sinais e sintomas observados (hiperemia. hiperemia nas proeminências ósseas. etc.). etc.). odor. verificar a ocorrência de irritação de pele. compressivo. ‡ Tipo de curativo (oclusivo. ‡ Presença de secreção. simples. cadeira de banho. presença de dreno. lesões. condição da arcada dentária.). ‡ Aspersão (deambulando. ‡ Material utilizado. ‡ Tempo de permanência no banho de imersão. ‡ Data e horário. alergia ao sabão. aplicação de solução para prevenção de úlceras. . ‡ No leito. auxílio). movimentação das articulações.). etc.

‡ Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação. hiperemia etc.). Intercorrências: ‡ Descrição do fato. etc. não cumpre(m) os requisitos legais de validação de um documento.). .‡ Material prescrito e utilizado. ‡ Sinais e sintomas observados. Administração de medicamentos: Atenção: Somente a checagem do(s) item(ns) cumpridos(s) ou não. Nada impede a criação de um roteiro como o apresentado anteriormente.). ‡ Aspecto e quantidade de líquido drenado. ‡ Providências adotadas (comunicado à enfermeira. ‡ Data e horário. Dreno: ‡ Local e tipo. respectivamente. ‡ Dispositivo utilizado. como /. pou . etc.: Se a Anotação de Enfermagem traz dados constantes e variáveis a respeito dos cuidados prestados ao paciente. através de símbolos. Obs. hematomas. porém. ‡ Condutas tomadas (comunicado à enfermeira. Acesso venoso periférico: ‡ Local da inserção. Dor: ‡ Localização e características. ‡ Sinais e sintomas observados. o profissional deverá ficar alerta quanto ao seu uso de forma individual. ‡ Motivos de troca ou retirada. ‡ Intensidade (contínua ou intermitente). extravasamento. não há que se falar em padronização do conteúdo e sim em diretrizes que poderão trazer ao profissional de enfermagem mais segurança. para cada caso.

Anotações do pré-operatório Exemplos de anotação da equipe de enfermagem Importante relembrar e acrescentar que. coxa. etc). ‡ Item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s). Maria Joana da Silva ± CORENSP111111-AE ----------------------------------------------------------------------------Realizada punção venosa no dorso da mão esquerda. Maria Joana da Silva ± COREN-SP-111111-AE -----------------------------------------------------Instalado item 3 da prescrição médica. Maria de Lourdes. vasto lateral. Maria Joana da Silva ± CORENSP-111111-AE ---------------------------Admitida na unidade. por escrito. SC (abdome. etc) e ID. acesso venoso periférico. Comunico à enfermeira Dra. também registrar o local onde foi administrado: IM (glúteo. ‡ No caso de não administrar o medicamento. Maria Joana da Silva ± COREN-SP-111111-AE ------------------------------------Mensurado T=36. por isso a importância de registrar. Maria Joana da Silva ± COREN-SP111111-AE -------------------------------------------------------------------------------Solicitou auxílio para ir ao banheiro. duplo lumem. Maria Joana da Silva ± COREN-SP-111111-AE ---------------------Apresentou T=38. PA=110x80 mmHg e T=38ºC. como intracath. região cefálica. conforme prescrição de enfermagem e instalados itens 1 e 2 da prescrição médica. deltóide. ao final de cada Anotação de Enfermagem. EV (antebraço. apresentou diurese com coloração concentrada. Orientadas quanto às normas do setor. membro inferior.8ºC. proveniente do PS. anotar por onde foi administrado o medicamento endovenoso.conforme mencionado no capítulo "Conceitos".2ºC. Maria . dorso da mão. Relata ter aceitado toda a dieta (almoço). ‡ Se injetável. ‡ No caso de administrar através de um dispositivo já existente. Não esquecer de fazer referência se do lado esquerdo ou direto. região posterior do braço. após a identificação do profissional deve ser inutilizado o espaço restante da linha (não deixar espaços em branco) e a próxima anotação deverá ser registrada na linha subsequente. apontar o motivo. deambulando e acompanhada pela mãe. Admissão Medicada com o item 5 da prescrição médica. etc). injetor lateral do equipo ou outro. com jelco nº 22. na Anotação de Enfermagem a administração ou não da medicação.

saída de urina amarela clara. Sat=96%). Dra. T=36. retirada prótese dentária e colocadas as roupas do Centro Cirúrgico. disponibilizados ao cirurgião. 2º Cirurgião: Dr. Julieta Soares-COREN-SP-98760-AE-------------7h00 7h30 8h30 20 Anotações no trans±operatório Admitida no Centro Cirúrgico e encaminhada à sala operatória 5. Maria de Lourdes Mendes COREN-SP-8888 -----------------------------------------------------------------------Início do ato cirúrgico.3ºC. Anestesista: Dr. Equipe médica composta pelos profissionais: 1º Cirurgião: Dr. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE ----------------------Posicionada em decúbito dorsal na mesa cirúrgica e apoiados MMII nas perneiras. Realizada tricotomia em região perianal. Julieta Soares COREN-SP-98760-AE -------------------------------------------------------------------Encaminhada ao banho de aspersão. Maria de Lourdes. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE ------------------------------------------------------Passado SVD nº 14. Administrado item 3 da prescrição médica e encaminhada ao Centro Cirúrgico em maca.Joana da Silva ± COREN-SP-111111-AE ----------------------------------------------10h30-Em jejum desde as 22h. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE --------------------------Abertos caixa de pequena cirurgia e bisturi. Rodolfo Pontes . Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE ----------------------------------------------Disponibilizado Kit de Raquianestesia para o Médico Anestesista e instalados eletrodos em região torácica e monitor multiparâmetros (PA=130x90 mmHg. Comunico à enfermeira Dra. Joarez da Silva CRM 0000 SP cirurgia geral. P=75. R=20. Paciente referiu ser alérgica à Dipirona. Julieta Soares ± COREN-SP-98760-AE---------------------------------------------------PA=130x80 mmHg. Elias Freitas CRM 00000 SP cirurgia geral.

Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE ------------------------------------------------Recebida na recuperação anestésica. em maca. Dra. instalado monitor multiparâmetros (PA=120x70 mmHg. Sat=97%). Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE ---------------PA=120x70 mmHg. Desinstalado monitor. Maria de Lourdes Mendes ± COREN-SP-8888 Comunico à Clínica Cirúrgica sobre a alta da paciente (PA=120x80 mmHg. Sat=95%. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE -----------------------Paciente transferida para a Clínica Cirúrgica. pelo Auxiliar de Enfermagem Renato Santos.CRM 0000 SP anestesiologia. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE-----------Término do ato cirúrgico. Sat=96%) e administrado item 6 da Prescrição Médica. P=70. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE ----8h30 8h40 8h45 8h50 8h55 9h00 9h20 9h30 9h35 10h30 10h40 21 Anotações do pós-operatório . transferida da mesa de cirurgia para maca com o auxílio da Auxiliar de Enfermagem Eleonora Almeida e encaminhada à Recuperação Anestésica. P=68. P=72.

Eugênia Rocha. PA=110x70 mmHg. 10 e 11 da Prescrição de Enfermagem. Interrompida a infusão e comunicado à enfermeira. onde estava instalado cateter periférico. que apresenta hiperemia. 10 e 11). Observo sinais de infiltração de medicamento na região ao redor do cateter. Renato Santos ± COREN-SP-11153-AE -----------------------------------------------Observada infiltração ao redor do acesso venoso. e edema (+/+++).Transferida da maca para a cama. Renato Santos ± COREN-SP-11153-AE-----------------------------------------------Cumpridos os itens 9. Retiro cateter e prescrevo punção de outro acesso venoso periférico (item 8) e cuidados no local da infiltração (itens 9. Dra. Renato Santos ± COREN-SP-11153-AE ------------------Aceitou toda a dieta oferecida (almoço). Dra.2ºC. Renato Santos ± COREN-SP-11153-AE ------Avaliado dorso da mão esquerda. que requisita medicar com o item 2 da Prescrição Médica. Eugênia Rocha ± COREN-SP-120225 --------------------------------------------Realizo punção venosa. Renato Santos ± COREN-SP-11153-AE Refere algia na região cirúrgica. conforme item 8 da Prescrição de Enfermagem. posicionada em decúbito lateral esquerdo e elevadas as grades do leito. Informado à enfermeira Dra. T=36. P=68. com aproximadamente 3 cm de diâmetro. R=20. Renato Santos ± COREN-SP11153-AE -------------------------------------------------------------------------Realizada higiene oral com creme dental. Eugênia Rocha ± COREN-SP-120225--------------------------------------10h45 12h00 12h15 13h00 14h30 .

nocivos ao paciente. apresentamos resumidamente. São Paulo: Ícone. o que inclui os esclarecimentos diante de fatores que podem gerar entendimentos inadequados. T. visando ao aprimoramento na aplicação dessa ciência. sem os quais a enfermagem deixaria de ser uma ciência. I. et al (Orgs. Diante disso. técnico e auxiliar de enfermagem) Elaborada apenas pelo enfermeiro Referente a um momento Referente ao período de 24h Dados pontuais Dados processados e contextualizados . possivelmente. as principais diferenças entre esses registros: Bibliografia consultada CIANCIARULLO. passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento. gerando resultados imprevistos e. buscamos constantemente proporcionar apoio ao profissional.14h35 14h40 14h45 22 Considerações finais Os Registros de Enfermagem são itens fundamentais para a comprovação da aplicação de uma assistência baseada em princípios técnicos científicos. destacamos que uma das principais interpretações distorcidas aplica-se à diferença entre Anotação de Enfermagem e Evolução de Enfermagem. Ao tratar do assunto Registros de Enfermagem.) Sistema de assistência de enfermagem: evolução e tendências. Na busca da melhoria da qualidade da Assistência de Enfermagem. 2001. Anotação Evolução Dados brutos Dados analisados Elaborada por toda equipe de enfermagem (enfermeira.

Registra uma observação Registra a reflexão e análise de dados .