anotações de enfermagem

Algumas regras são importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem, dentre as quais: ‡ Devem ser legíveis, completas

, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas; ‡ Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro; ‡ Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços; ‡ Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos; ‡ Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados; ‡ Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida; ‡ Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma; ‡ Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.); ‡ Conter apenas abreviaturas previstas em literatura; ‡ Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico. Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro. O termo comunicar provêm do latim communicare que significa colocar em comum. A partir da etimologia da palavra entendemos que comunicação é o intercâmbio compreensivo de significação por meio de símbolos, havendo reciprocidade na interpretação da mensagem verbal ou não-verbal. FREIRE (1988, p. 65) afirma que ³o mundo social e humano, não existiria como tal, se não fosse um mundo de comunicabilidade, fora do qual é impossível dar-se o conhecimento humano. A intersubjetividade ou a intercomunicação é a característica primordial deste mundo cultural e histórico´. Partimos da premissa de que a comunicação é um dos mais importantes aspectos do cuidado de enfermagem que vislumbra uma melhor assistência ao cliente e à sua família que estão vivenciando ansiedade e estresse decorrentes do processo de hospitalização, especialmente em caso de longos períodos de internação ou quando se trata de quadros de doença terminal. Portanto, a comunicação é algo essencial para se estabelecer uma relação entre profissional, cliente e família. Nossa assertiva é corroborada por SARAIVA (1999), ao referir que algumas teorias afirmam que o processo comunicativo é a forma de estabelecer uma relação de ajuda ao indivíduo e à família. Tratando-se do relacionamento enfermeiro-cliente, o processo de comunicação precisa ser eficiente para viabilizar uma assistência humanística e pe rsonalizada de acordo com suas necessidades. Portanto, o processo de interação com o cliente se caracteriza não só por uma relação de poder em que este é submetido aos cuidados do enfermeiro, mas, também por atitudes de sensibilidade, aceitação e empatia entre ambos. O objeto de trabalho da enfermagem é o cuidado. Cuidado esse que deve ser prestado de forma humana e holística, e sob a luz de uma abordagem integrada, não poderíamos excluir o cuidado emocional aos nossos clientes, quando vislumbramos uma assistência de qualidade. Ao cuidarmos de alguém, utilizamos todos os nossos sentidos para desenvolvermos uma visão global do processo observando sistematicamente o ambiente e os clientes com o intuito de promover a melhor e mais segura assistência. No entanto, ao nos depararmos com as rotinas e procedimentos técnicos deixamos de perceber importantes necessidades dos clientes (sentimentos, anseios, dúvidas) e prestar um cuidado mais abrangente e personalizado que inclua o cuidado emocional.

educacionais e da qualidade do cuidado. os diretores técnicos e as assessorias jurídicas das Instituições de Saúde têm um papel fundamental na divulgação da importância de uma correta escrituração dos prontuários médicos. As chefias de clínica e de serviços. é indiscutível a necessidade de registros adequados e freqüentes no prontuário do cliente. Nos Estados Unidos da América. a fim de atender aos anseios de uma sociedade cada vez mais exigente. para a transmissão de informações sobre os pacientes de um turno para outro. os relatórios de enfermagem e de outros serviços. De acordo com o COREN/PR apud MAZZA et al. o exame clínico. científicos. e ainda deve ser minuciosa na descrição das circunstâncias em que os mesmos foram realizados. a equipe de enfermagem instituiu os registros e as anotações de enfermagem. entretanto é um importante instrumento que pode e deve ser consultado em situações que envolvem aspectos legais e/ou éticos. Diante desta necessidade. ³O profissional auxiliar ou o técnico de enfermagem são responsáveis pela execução dos registros dos clientes que estão sob seus cuidados´ acrescenta ainda que ³ao enfermeiro também compete executar as anotações de enfermagem quando pertinente´. A preocupação com a boa qualidade do prontuário médico deve fazer parte da rotina das instituições de saúde. Várias equipes são envolvidas na assistência ao cliente. 141). Percebe-se que a legislação não estabelece a obrigatoriedade do enfermeiro em efetuar anotações. mormente aquelas de cunho universitário. pois denota a qualidade do cuidado prestado e subsidia os financiamentos e reembolsos pelas instituições seguradoras. descrição de cirurgias. o que de certo modo oferece espaço para que esse compromisso por parte dos profissionais não seja tão rigoroso. As presenças de termos generalizados/evasivos e de siglas/abreviaturas que dificultam/impedem a compreensão dos registros são freqüentes. cujo papel de formação deve ser instituído de forma plena e de elevada categoria. a comunicação e as informações entre os profissionais de saúde sobre os pacientes. a prescrição terapêutica. meio de comunicação verbal. ficha anestésica. p. exames de qualquer natureza. sabe-se que os registros de enfermagem ainda não são considerados de maneira significativa no que tange a pagamentos na assistência à saúde. (2001. No Brasil. (2003) de que 50% das informações inerentes ao cuidado do cliente são fornecidas pela enfermagem. e isso pode comprometer a sua funcionalidade e utilidade como instrumento de comunicação e de efetivação da qualidade do cuidado. são fundamentais para garantir a continuidade do cuidado. os registros têm se tornado num dos temas mais desafiadores na enfermagem. bem como a passagem de plantão. As anotações não são redigidas de maneira sistemática.Prontuário médico e anotações de enfermagem Em tal documentação deve constar a anamnese. . As anotações efetuadas pela enfermagem consistem no mais importante instrumento de prova da qualidade da atuação da enfermagem e mediante o fato enunciado por SANTOS et al.

para não ser . devem ser redigidos a cada plantão. Nesse âmbito.142). como e quando ela ocorre´. também não correspondem com as necessidades apontadas na literatura. Quanto ao conteúdo (objetividade. ou seja: onde. p.. NOVAES & PAGANINI. durante um turno/plantão. é efetuada exclusivamente por enfermeiros. já os Relatórios. o qual objetiva analisar as anotações/registros efetuadas pela equipe de enfermagem de um hospital-escola. p. ³Informação não registrada é informação perdida´. 1992. na maioria das vezes. referência a algum fato ou alguma atividade ligada ou não diretamente ao cliente. Já. a absoluta maioria das informações se limita ao registro de dados apresentados pelo cliente. CASTILHO & CAMPEDELLI (1989. a Evolução de Enfermagem. a enfermagem executa a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). MARTIN (1994. KITSON. Assim. executar e avaliar continuamente a atuação da sua equipe e do cuidado por ela prestada. Já. Para todos os clientes internados (exceto aqueles do Pronto Socorro).. nos setores abertos (neste caso na Clínica Médica e na Cirúrgica). 2002. Vale lembrar que. observa-se que as anotações de enfermagem carecem de sistematização tanto em termos de apresentação (estética da redação). outra área inerente à atuação do enfermeiro. observa-se que as anotações dos profissionais em estudo. mencionando corretamente os horários (hora e minutos) da realização de cada procedimento. colocando-se a data na primeira anotação do dia´. A estrutura (aqui entendida como a presença de dados que identifica o profissional que efetuou o registro.AE). Assim. por não estarem acompanhadas dos horários. No cotidiano hospitalar.55) ³a comunicação deve ser considerada dentro do seu contexto de ocorrência. podem dificultar ou inviabilizar a apuração de ações judiciais ou auditorias. Segundo OLIVEIRA et al. 1986). Prescrição e Evolução. clareza. Com o intuito de fornecer subsídios para futuras discussões e reflexões acerca dos registros de enfermagem na promoção da qualidade e da efetividade do cuidado é que se propôs a realização deste estudo. De acordo com MAZZA et al. as anotações devem ser iniciadas ³.. são extraídos dos registros no prontuário do cliente. Nessa perspectiva.Do ponto de vista gerencial/administrativo. Ao sugerir medidas para uma documentação efetiva na enfermagem. que é composta de 3 fases: Histórico de Enfermagem. com o propósito de planejar. perdendo assim o sentido a que serve. 92) respectivamente enunciam: ³pouca documentação sugere má prática na enfermagem´. p. também se mostra deficitária. estrutura e de conteúdo. na UTI.. o momento e a seqüência lógica dos dados). de forma a evitar ambigüidades.´. 63) e DANIEL (1981. o cliente deve ter ao menos uma Evolução e um Relatório de Enfermagem. erros de grafia e uso de siglas e abreviações). os Relatórios de Enfermagem são redigidos pelos profissionais de nível médio (Auxiliar de Enfermagem . o gerente ou líder deve pautar a sua atuação em dados e fatos que.62) afirmam: ³Toda anotação deve ser precedida de horário. p.. o número exigido de Evolução em vinte e quatro horas é de apenas uma. (2005. os registros de enfermagem completos consistem em um dos mais importantes indicadores de qualidade (MATSUDA. p. No que se refere ao horário dos registros. (2001.

portanto. . Percebe-se que a utilização de termos que possibilitam diferentes interpretações é freqüente como: ³discreta taquipnéia´. sugere para que os mesmos sejam efetuados de maneira objetiva.prejudicada. necessitando. contínuo e de qualidade. portanto. pois na assistência à saúde ³ela deve ser planejada para cada interação e adequada a cada paciente³. Exemplo: AVC (Acidente Vascular Cerebral ou Acesso Venoso Central) e SV (Sonda Vesical ou Sinais Vitais). ao abordar sobre os registros de enfermagem.. A utilização de siglas/abreviaturas deve estar circunscrita àquelas padronizadas na literatura e/ou na instituição. Com relação à existência de espaços em branco entre uma anotação e outra . segundo o ponto de vista jurídico. que sejam acompanhados dos dados observados. A questão do erro na redação é enfocada por autores como MARTIN (1994) que. respostas a procedimentos. rasuras nem espaços em branco entre as anotações. MAZZA et al. ³boa saturação´. julgamentos ou opinião pessoal´. insistem em deixar grandes espaços em branco. MARCOLINO et al. ³levemente hipertenso´. ³pouco comunicativo´ entre outras. ³poliúria´. Registros desse tipo são muito subjetivos e dependentes da percepção de cada indivíduo. as anotações não devem explicitar ³. (2004) apontam que o setor de Educação Continuada da instituição deve se empenhar no desenvolvimento de habilidades de comunicação dos trabalhadores. (2003. quando se aborda o tema registros.um dos itens mais enfatizados no ambiente escolar. Palavras generalizadas/evasivas contidas nas anotações de enfermagem. valores. muitos profissionais desconsideram os riscos que faltas desse tipo podem provocar e. Para que se suprimam as possibilidades de erros na comunicação da equipe. A comunicação é o intercâmbio compreensivo de significação por meio de símbolos. gerando dúvidas e riscos ao cliente. não atuando como meios de comunicação seguros. A letra legível consiste em um dos principais aspectos a ser considerado em qualquer documentação visto que pode resultar em prejuízos ao cliente. ³hiperglicêmico´. Nesse aspecto. visando sempre o cuidado individual. o que pode acarretar em prejuízos ao cliente e à equipe. preconceitos. havendo reciprocidade na interpretação da mensagem verbal ou não-verbal´. medidas. (2001) ressaltam a importância do aspecto legal dos registros. No contexto da avaliação da qualidade das anotações de enfermagem. certamente resultam em diferentes interpretações.. queixas/reações do paciente. OCHOA-VIGO et al. tanto de enfermeiros quanto de auxiliares de enfermagem. devido à não padronização das siglas e abreviaturas. permitindo que os profissionais utilizem-nas de maneira indiscriminada é constatado através da existência de diferentes abreviaturas com o mesmo significado. destacam-se cinco categorias: parâmetros relacionados aos sinais vitais.390) mencionam que além da objetividade. características e outros. ao profissional e à instituição. p. Assim. os registros efetuados pela equipe. A padronização de siglas/abreviaturas. clara e sem erros. não sendo permitido.

. com cabeçalho devidamente preenchido com os dados completos do paciente. conforme prescrição ou rotina institucional (banho. higiene oral. Acresça-se a esses fatores. a facilidade e a rapidez na divulgação ou troca de informações. data e hora da admissão.. O que anotar? As Anotações de Enfermagem devem ser registradas em formulários/documentos. elevação de grades.).). melhor legibilidade e redução do tempo gasto na escrita. Ao falar da utilização desse recurso na documentação de enfermagem. valores. roupas íntimas. mensuração de sinais vitais. etc. Pré-operatório: ‡ Procedimentos realizados no pré-operatório. ‡ Condições de chegada (deambulando. . na atualidade. em maca. Obs. local de tricotomia.: Poderão ser inclusos dados padronizados na instituição ou informações coletadas de acordo com orientações. conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais. Felizmente. etc. maior confiabilidade e precisão das mesmas. ‡ Procedimentos/cuidados realizados. ‡ Tempo de jejum. julgamentos ou opinião pessoal´.Em relação à alguns tipos de comentários/críticas ao cliente. Admissão: ‡ Nome completo do paciente. ‡ Condições de higiene. retirada e guarda de próteses. cadeira de rodas.no contexto da avaliação da qualidade das anotações de enfermagem. além da objetividade.sondas. coleta de exames. ‡ Queixas relacionadas ao motivo da internação. punção de acesso venoso. de acordo com os critérios estabelecidos na instituição. preconceitos. ‡ Presença de acompanhante ou responsável. presença e local de dispositivos ± acesso venoso . as anotações não devem explicitar ³. ‡ Orientações prestadas. etc. a utilização da informática nos processos de registros tem proporcionado maior segurança e efetividade nos serviços de saúde. ÉVORA (1995) pontua algumas das vantagens: aumento do número e da qualidade das observações. condições de pele.).

). conforme prescrição ou rotina institucional. conforme prescrição ou rotina institucional (sondas. ‡ Administração de pré-anestésico. ‡ Intercorrências durante o ato cirúrgico. ‡ Orientações prestadas. ‡ Dados do horário de início e término da cirurgia. ‡ Orientações prestadas. acesso venoso. sondas.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação.). vômitos. ‡ Características e local do curativo cirúrgico. etc. conforme prescrição ou rotina institucional (posicionamento do paciente. ‡ Esvaziamento de bexiga. etc. dor. placa de bisturi e outros dispositivos ± acesso venoso. ‡ Sinais e sintomas observados (cianose. ‡ Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico. etc. ‡ Procedimentos/cuidados realizados.). Obs. ‡ Composição da equipe cirúrgica. conforme preconizado pela Instituição. grades no leito. etc. ‡ Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar. Pós-operatório: ‡ Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores. tremores. Transferência de unidade/setor: .‡ Orientações prestadas.). ‡ Encaminhamento à RA (Recuperação Anestésica). monitor. hipotensão. palidez cutânea. náuseas. instalação e/ou retirada de eletrodos. ‡ Instalação e/ou retirada de dispositivos. Trans-operatório: ‡ Recepção no Centro Cirúrgico e encaminhamento à Sala Cirúrgica. ‡ Tipo de curativo e local. conforme prescrição ou rotina institucional.

etc.‡ Motivo da transferência. retirada de cateter venoso. ‡ Comunicação do óbito ao setor responsável.). deverão ser prescritos por profissionais habilitados e capacitados (enfermeiro/médico) e/ou constar em manualde rotina da instituição. ‡ Data e horário. etc. conforme rotina institucional. instalação de oxigênio.). maca ou cadeira de rodas ). tamponamento. Importante relembrar que todos os procedimentos e/ou cuidados prestados ao paciente.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado. etc. Obs. ‡ Queixas. ‡ Identificação do médico que constatou. ‡ Encaminhamento do corpo (forma. ‡ Data e horário. Alta: ‡ Data e horário. ‡ Setor de destino e forma de transporte. cadeira de rodas). ‡ Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso. ‡ Condições (maca. sinais vitais. etc. que devem ser registrados nas Anotações de Enfermagem. Óbito: ‡ Assistência prestada durante a constatação.). quando realizados por profissionais de nível médio de enfermagem (técnicos e auxiliares de enfermagem). local. conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais. ‡ Orientações prestadas. ‡ Procedimentos/cuidados realizados.). Dieta: . ‡ Condições de saída (deambulando. ‡ Procedimentos pós-morte (higiene.

‡ Aceitação da dieta (total ou parcial). ‡ Dieta zero (cirurgia ou exames). Evacuação: ‡ Episódios (nos respectivos horários). lateral direita ou esquerda). piúria. dieta por sonda). ‡ Quantidade (pequena. odor).). náusea. consistência. ostomias). pastosa. semipastosa). ‡ Características (coloração. ‡ Sinais e sintomas apresentados. ‡ Queixas. disúria. para diabéticos. grande). ‡ Necessidade de auxílio ou não.). ‡ Horário. média. Obs. líquida. ventral. lavagem após administração da dieta. etc. .: No caso de dietas administradas via sonda. ‡ Presença de anormalidades (hematúria. ‡ Consistência (pastosa. ‡ Via de eliminação (reto. ‡ Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação. ‡ Características (coloração. Diurese: ‡ Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico. branda. falta de apetite. etc. ‡ Medidas de proteção (uso de coxins. via uripen. hipossódica. etc. importante citar os cuidados prestados antes e após a administração.). etc.‡ Indicar dieta oferecida (geral. conforme prescrição (decúbito elevado. presença de refluxo gástrico). ‡ Forma da eliminação (espontânea.). mastigação dolorosa. medir em ml). odor. ‡ Recusa ± indicar o motivo (disfagia. leve. sonda vesical de demora/ostomias urinárias). Mudança de decúbito: ‡ Posição (dorsal. quantidade).

Higienização: ‡ Tipo de banho (imersão. Higiene oral: ‡ Presença de prótese total/parcial (caso seja necessário sua retirada. auxílio). auxiliado ou realizado pelo profissional). ‡ Aspersão (deambulando. alergia ao sabão. ‡ Data e horário. Higiene íntima: ‡ Motivo da higiene íntima. ‡ Tipo de curativo (oclusivo.). ‡ Data e horário. etc. quantidade. coloração.). ‡ Material utilizado.). presença de dreno.‡ Sinais e sintomas observados (alterações cutâneas. Curativo: ‡ Local da lesão. cadeira de banho. etc. Anotar os locais. ‡ No leito. movimentação das articulações. etc. ‡ Sinais e sintomas observados (presença de secreção. hiperemia nas proeminências ósseas. ‡ Presença de secreção. condição da arcada dentária.). ‡ Aspecto do aparelho genital. compressivo. ‡ Sinais e sintomas observados (hiperemia. ‡ Condições do couro cabeludo e dos cabelos. ‡ Condições da higiene (fez só. ‡ Tempo de permanência no banho de imersão. lesões. edema. aplicação de solução para prevenção de úlceras. simples. hiperemia. etc. . identificar e entregar ao responsável da família ou do hospital). odor. verificar a ocorrência de irritação de pele. realização de massagem de conforto. aspersão. aberto. de leito). Cuidados com o couro cabeludo: ‡ Horário do xampu ou tratamento realizado. tolerância e resistência do paciente.

). ‡ Intensidade (contínua ou intermitente). hematomas.). através de símbolos. ‡ Data e horário. porém. o profissional deverá ficar alerta quanto ao seu uso de forma individual. Administração de medicamentos: Atenção: Somente a checagem do(s) item(ns) cumpridos(s) ou não. não cumpre(m) os requisitos legais de validação de um documento. extravasamento. ‡ Aspecto e quantidade de líquido drenado. ‡ Condutas tomadas (comunicado à enfermeira. ‡ Motivos de troca ou retirada. Obs. hiperemia etc. etc. Dreno: ‡ Local e tipo. para cada caso. Dor: ‡ Localização e características. ‡ Sinais e sintomas observados. como /.‡ Material prescrito e utilizado.). ‡ Providências adotadas (comunicado à enfermeira. ‡ Sinais e sintomas observados. não há que se falar em padronização do conteúdo e sim em diretrizes que poderão trazer ao profissional de enfermagem mais segurança.: Se a Anotação de Enfermagem traz dados constantes e variáveis a respeito dos cuidados prestados ao paciente. Acesso venoso periférico: ‡ Local da inserção. respectivamente. Nada impede a criação de um roteiro como o apresentado anteriormente. pou . ‡ Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação. etc. ‡ Dispositivo utilizado. Intercorrências: ‡ Descrição do fato. .

‡ Se injetável. Maria Joana da Silva ± CORENSP111111-AE ----------------------------------------------------------------------------Realizada punção venosa no dorso da mão esquerda.2ºC. etc). Comunico à enfermeira Dra. Não esquecer de fazer referência se do lado esquerdo ou direto.8ºC. Maria Joana da Silva ± COREN-SP-111111-AE ------------------------------------Mensurado T=36. ‡ Item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s). como intracath. Orientadas quanto às normas do setor. acesso venoso periférico. Maria Joana da Silva ± COREN-SP-111111-AE -----------------------------------------------------Instalado item 3 da prescrição médica. vasto lateral. apresentou diurese com coloração concentrada. Maria Joana da Silva ± CORENSP-111111-AE ---------------------------Admitida na unidade. por isso a importância de registrar. deambulando e acompanhada pela mãe. ‡ No caso de administrar através de um dispositivo já existente. Anotações do pré-operatório Exemplos de anotação da equipe de enfermagem Importante relembrar e acrescentar que. SC (abdome. Maria . injetor lateral do equipo ou outro. dorso da mão. Admissão Medicada com o item 5 da prescrição médica. PA=110x80 mmHg e T=38ºC. por escrito. duplo lumem. também registrar o local onde foi administrado: IM (glúteo. ao final de cada Anotação de Enfermagem. membro inferior.conforme mencionado no capítulo "Conceitos". etc) e ID. após a identificação do profissional deve ser inutilizado o espaço restante da linha (não deixar espaços em branco) e a próxima anotação deverá ser registrada na linha subsequente. coxa. ‡ No caso de não administrar o medicamento. etc). Relata ter aceitado toda a dieta (almoço). EV (antebraço. deltóide. Maria Joana da Silva ± COREN-SP111111-AE -------------------------------------------------------------------------------Solicitou auxílio para ir ao banheiro. região posterior do braço. Maria de Lourdes. com jelco nº 22. proveniente do PS. na Anotação de Enfermagem a administração ou não da medicação. Maria Joana da Silva ± COREN-SP-111111-AE ---------------------Apresentou T=38. apontar o motivo. anotar por onde foi administrado o medicamento endovenoso. região cefálica. conforme prescrição de enfermagem e instalados itens 1 e 2 da prescrição médica.

Julieta Soares ± COREN-SP-98760-AE---------------------------------------------------PA=130x80 mmHg. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE --------------------------Abertos caixa de pequena cirurgia e bisturi. Elias Freitas CRM 00000 SP cirurgia geral. Paciente referiu ser alérgica à Dipirona. Julieta Soares COREN-SP-98760-AE -------------------------------------------------------------------Encaminhada ao banho de aspersão. retirada prótese dentária e colocadas as roupas do Centro Cirúrgico. T=36. R=20. Maria de Lourdes Mendes COREN-SP-8888 -----------------------------------------------------------------------Início do ato cirúrgico. Anestesista: Dr. Julieta Soares-COREN-SP-98760-AE-------------7h00 7h30 8h30 20 Anotações no trans±operatório Admitida no Centro Cirúrgico e encaminhada à sala operatória 5. Equipe médica composta pelos profissionais: 1º Cirurgião: Dr. Joarez da Silva CRM 0000 SP cirurgia geral. Comunico à enfermeira Dra. Rodolfo Pontes . Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE ----------------------------------------------Disponibilizado Kit de Raquianestesia para o Médico Anestesista e instalados eletrodos em região torácica e monitor multiparâmetros (PA=130x90 mmHg. Realizada tricotomia em região perianal. Dra. P=75. Maria de Lourdes. 2º Cirurgião: Dr. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE ------------------------------------------------------Passado SVD nº 14. disponibilizados ao cirurgião. Administrado item 3 da prescrição médica e encaminhada ao Centro Cirúrgico em maca. Sat=96%).Joana da Silva ± COREN-SP-111111-AE ----------------------------------------------10h30-Em jejum desde as 22h. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE ----------------------Posicionada em decúbito dorsal na mesa cirúrgica e apoiados MMII nas perneiras. saída de urina amarela clara.3ºC.

P=68. instalado monitor multiparâmetros (PA=120x70 mmHg. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE-----------Término do ato cirúrgico.CRM 0000 SP anestesiologia. pelo Auxiliar de Enfermagem Renato Santos. em maca. P=72. Sat=96%) e administrado item 6 da Prescrição Médica. Dra. Desinstalado monitor. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE ---------------PA=120x70 mmHg. P=70. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE ----8h30 8h40 8h45 8h50 8h55 9h00 9h20 9h30 9h35 10h30 10h40 21 Anotações do pós-operatório . Sat=95%. transferida da mesa de cirurgia para maca com o auxílio da Auxiliar de Enfermagem Eleonora Almeida e encaminhada à Recuperação Anestésica. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE -----------------------Paciente transferida para a Clínica Cirúrgica. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE ------------------------------------------------Recebida na recuperação anestésica. Maria de Lourdes Mendes ± COREN-SP-8888 Comunico à Clínica Cirúrgica sobre a alta da paciente (PA=120x80 mmHg. Sat=97%).

10 e 11 da Prescrição de Enfermagem. 10 e 11). Renato Santos ± COREN-SP-11153-AE Refere algia na região cirúrgica. Renato Santos ± COREN-SP-11153-AE ------------------Aceitou toda a dieta oferecida (almoço). com aproximadamente 3 cm de diâmetro. R=20. Interrompida a infusão e comunicado à enfermeira. Dra. Observo sinais de infiltração de medicamento na região ao redor do cateter. P=68. Renato Santos ± COREN-SP-11153-AE ------Avaliado dorso da mão esquerda.Transferida da maca para a cama. Renato Santos ± COREN-SP-11153-AE -----------------------------------------------Observada infiltração ao redor do acesso venoso. Eugênia Rocha ± COREN-SP-120225--------------------------------------10h45 12h00 12h15 13h00 14h30 . T=36. posicionada em decúbito lateral esquerdo e elevadas as grades do leito. Renato Santos ± COREN-SP11153-AE -------------------------------------------------------------------------Realizada higiene oral com creme dental. Informado à enfermeira Dra. Retiro cateter e prescrevo punção de outro acesso venoso periférico (item 8) e cuidados no local da infiltração (itens 9.2ºC. onde estava instalado cateter periférico. conforme item 8 da Prescrição de Enfermagem. Eugênia Rocha. PA=110x70 mmHg. Eugênia Rocha ± COREN-SP-120225 --------------------------------------------Realizo punção venosa. Dra. que requisita medicar com o item 2 da Prescrição Médica. e edema (+/+++). que apresenta hiperemia. Renato Santos ± COREN-SP-11153-AE-----------------------------------------------Cumpridos os itens 9.

et al (Orgs. destacamos que uma das principais interpretações distorcidas aplica-se à diferença entre Anotação de Enfermagem e Evolução de Enfermagem. o que inclui os esclarecimentos diante de fatores que podem gerar entendimentos inadequados. as principais diferenças entre esses registros: Bibliografia consultada CIANCIARULLO. São Paulo: Ícone. visando ao aprimoramento na aplicação dessa ciência. I. Ao tratar do assunto Registros de Enfermagem. Na busca da melhoria da qualidade da Assistência de Enfermagem. T.) Sistema de assistência de enfermagem: evolução e tendências. sem os quais a enfermagem deixaria de ser uma ciência. buscamos constantemente proporcionar apoio ao profissional.14h35 14h40 14h45 22 Considerações finais Os Registros de Enfermagem são itens fundamentais para a comprovação da aplicação de uma assistência baseada em princípios técnicos científicos. Anotação Evolução Dados brutos Dados analisados Elaborada por toda equipe de enfermagem (enfermeira. gerando resultados imprevistos e. 2001. nocivos ao paciente. passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento. Diante disso. possivelmente. apresentamos resumidamente. técnico e auxiliar de enfermagem) Elaborada apenas pelo enfermeiro Referente a um momento Referente ao período de 24h Dados pontuais Dados processados e contextualizados .

Registra uma observação Registra a reflexão e análise de dados .

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