Algumas regras são importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem, dentre as quais: ‡ Devem ser legíveis, completas

, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas; ‡ Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro; ‡ Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços; ‡ Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos; ‡ Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados; ‡ Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida; ‡ Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma; ‡ Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.); ‡ Conter apenas abreviaturas previstas em literatura; ‡ Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico. Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro. O termo comunicar provêm do latim communicare que significa colocar em comum. A partir da etimologia da palavra entendemos que comunicação é o intercâmbio compreensivo de significação por meio de símbolos, havendo reciprocidade na interpretação da mensagem verbal ou não-verbal. FREIRE (1988, p. 65) afirma que ³o mundo social e humano, não existiria como tal, se não fosse um mundo de comunicabilidade, fora do qual é impossível dar-se o conhecimento humano. A intersubjetividade ou a intercomunicação é a característica primordial deste mundo cultural e histórico´. Partimos da premissa de que a comunicação é um dos mais importantes aspectos do cuidado de enfermagem que vislumbra uma melhor assistência ao cliente e à sua família que estão vivenciando ansiedade e estresse decorrentes do processo de hospitalização, especialmente em caso de longos períodos de internação ou quando se trata de quadros de doença terminal. Portanto, a comunicação é algo essencial para se estabelecer uma relação entre profissional, cliente e família. Nossa assertiva é corroborada por SARAIVA (1999), ao referir que algumas teorias afirmam que o processo comunicativo é a forma de estabelecer uma relação de ajuda ao indivíduo e à família. Tratando-se do relacionamento enfermeiro-cliente, o processo de comunicação precisa ser eficiente para viabilizar uma assistência humanística e pe rsonalizada de acordo com suas necessidades. Portanto, o processo de interação com o cliente se caracteriza não só por uma relação de poder em que este é submetido aos cuidados do enfermeiro, mas, também por atitudes de sensibilidade, aceitação e empatia entre ambos. O objeto de trabalho da enfermagem é o cuidado. Cuidado esse que deve ser prestado de forma humana e holística, e sob a luz de uma abordagem integrada, não poderíamos excluir o cuidado emocional aos nossos clientes, quando vislumbramos uma assistência de qualidade. Ao cuidarmos de alguém, utilizamos todos os nossos sentidos para desenvolvermos uma visão global do processo observando sistematicamente o ambiente e os clientes com o intuito de promover a melhor e mais segura assistência. No entanto, ao nos depararmos com as rotinas e procedimentos técnicos deixamos de perceber importantes necessidades dos clientes (sentimentos, anseios, dúvidas) e prestar um cuidado mais abrangente e personalizado que inclua o cuidado emocional.

(2003) de que 50% das informações inerentes ao cuidado do cliente são fornecidas pela enfermagem. a comunicação e as informações entre os profissionais de saúde sobre os pacientes. descrição de cirurgias. e ainda deve ser minuciosa na descrição das circunstâncias em que os mesmos foram realizados. No Brasil. As anotações efetuadas pela enfermagem consistem no mais importante instrumento de prova da qualidade da atuação da enfermagem e mediante o fato enunciado por SANTOS et al. é indiscutível a necessidade de registros adequados e freqüentes no prontuário do cliente. a equipe de enfermagem instituiu os registros e as anotações de enfermagem. o que de certo modo oferece espaço para que esse compromisso por parte dos profissionais não seja tão rigoroso.Prontuário médico e anotações de enfermagem Em tal documentação deve constar a anamnese. (2001. De acordo com o COREN/PR apud MAZZA et al. Várias equipes são envolvidas na assistência ao cliente. Nos Estados Unidos da América. educacionais e da qualidade do cuidado. ³O profissional auxiliar ou o técnico de enfermagem são responsáveis pela execução dos registros dos clientes que estão sob seus cuidados´ acrescenta ainda que ³ao enfermeiro também compete executar as anotações de enfermagem quando pertinente´. científicos. As chefias de clínica e de serviços. p. são fundamentais para garantir a continuidade do cuidado. mormente aquelas de cunho universitário. bem como a passagem de plantão. As anotações não são redigidas de maneira sistemática. entretanto é um importante instrumento que pode e deve ser consultado em situações que envolvem aspectos legais e/ou éticos. A preocupação com a boa qualidade do prontuário médico deve fazer parte da rotina das instituições de saúde. para a transmissão de informações sobre os pacientes de um turno para outro. a prescrição terapêutica. os diretores técnicos e as assessorias jurídicas das Instituições de Saúde têm um papel fundamental na divulgação da importância de uma correta escrituração dos prontuários médicos. ficha anestésica. cujo papel de formação deve ser instituído de forma plena e de elevada categoria. . exames de qualquer natureza. a fim de atender aos anseios de uma sociedade cada vez mais exigente. o exame clínico. sabe-se que os registros de enfermagem ainda não são considerados de maneira significativa no que tange a pagamentos na assistência à saúde. As presenças de termos generalizados/evasivos e de siglas/abreviaturas que dificultam/impedem a compreensão dos registros são freqüentes. meio de comunicação verbal. e isso pode comprometer a sua funcionalidade e utilidade como instrumento de comunicação e de efetivação da qualidade do cuidado. os registros têm se tornado num dos temas mais desafiadores na enfermagem. pois denota a qualidade do cuidado prestado e subsidia os financiamentos e reembolsos pelas instituições seguradoras. Percebe-se que a legislação não estabelece a obrigatoriedade do enfermeiro em efetuar anotações. os relatórios de enfermagem e de outros serviços. Diante desta necessidade. 141).

(2005. 2002. p. como e quando ela ocorre´. CASTILHO & CAMPEDELLI (1989. Com o intuito de fornecer subsídios para futuras discussões e reflexões acerca dos registros de enfermagem na promoção da qualidade e da efetividade do cuidado é que se propôs a realização deste estudo. o momento e a seqüência lógica dos dados). para não ser . Assim. (2001. Já. 63) e DANIEL (1981. De acordo com MAZZA et al. No que se refere ao horário dos registros. que é composta de 3 fases: Histórico de Enfermagem. são extraídos dos registros no prontuário do cliente. p.142). Vale lembrar que.. também não correspondem com as necessidades apontadas na literatura. ou seja: onde. Quanto ao conteúdo (objetividade. p. Assim. podem dificultar ou inviabilizar a apuração de ações judiciais ou auditorias. o gerente ou líder deve pautar a sua atuação em dados e fatos que. p. p. 92) respectivamente enunciam: ³pouca documentação sugere má prática na enfermagem´. perdendo assim o sentido a que serve. Prescrição e Evolução. o cliente deve ter ao menos uma Evolução e um Relatório de Enfermagem. os Relatórios de Enfermagem são redigidos pelos profissionais de nível médio (Auxiliar de Enfermagem . Segundo OLIVEIRA et al. também se mostra deficitária. observa-se que as anotações de enfermagem carecem de sistematização tanto em termos de apresentação (estética da redação).55) ³a comunicação deve ser considerada dentro do seu contexto de ocorrência. nos setores abertos (neste caso na Clínica Médica e na Cirúrgica). observa-se que as anotações dos profissionais em estudo. de forma a evitar ambigüidades. devem ser redigidos a cada plantão. clareza. estrutura e de conteúdo. referência a algum fato ou alguma atividade ligada ou não diretamente ao cliente.. já os Relatórios.. a Evolução de Enfermagem. Já. a absoluta maioria das informações se limita ao registro de dados apresentados pelo cliente. o qual objetiva analisar as anotações/registros efetuadas pela equipe de enfermagem de um hospital-escola.AE). outra área inerente à atuação do enfermeiro. KITSON. durante um turno/plantão. ³Informação não registrada é informação perdida´. Nesse âmbito. executar e avaliar continuamente a atuação da sua equipe e do cuidado por ela prestada. Ao sugerir medidas para uma documentação efetiva na enfermagem. mencionando corretamente os horários (hora e minutos) da realização de cada procedimento.´.. com o propósito de planejar.Do ponto de vista gerencial/administrativo. a enfermagem executa a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). Nessa perspectiva. Para todos os clientes internados (exceto aqueles do Pronto Socorro). os registros de enfermagem completos consistem em um dos mais importantes indicadores de qualidade (MATSUDA.. NOVAES & PAGANINI. as anotações devem ser iniciadas ³. MARTIN (1994. na UTI. é efetuada exclusivamente por enfermeiros. colocando-se a data na primeira anotação do dia´. 1992. No cotidiano hospitalar. na maioria das vezes.62) afirmam: ³Toda anotação deve ser precedida de horário. erros de grafia e uso de siglas e abreviações). por não estarem acompanhadas dos horários. o número exigido de Evolução em vinte e quatro horas é de apenas uma. A estrutura (aqui entendida como a presença de dados que identifica o profissional que efetuou o registro. 1986).

³pouco comunicativo´ entre outras. MAZZA et al.. A letra legível consiste em um dos principais aspectos a ser considerado em qualquer documentação visto que pode resultar em prejuízos ao cliente. ³poliúria´. certamente resultam em diferentes interpretações. portanto. valores. (2003. portanto.prejudicada. Para que se suprimam as possibilidades de erros na comunicação da equipe. insistem em deixar grandes espaços em branco. Assim. A padronização de siglas/abreviaturas. (2004) apontam que o setor de Educação Continuada da instituição deve se empenhar no desenvolvimento de habilidades de comunicação dos trabalhadores. devido à não padronização das siglas e abreviaturas. os registros efetuados pela equipe. sugere para que os mesmos sejam efetuados de maneira objetiva. (2001) ressaltam a importância do aspecto legal dos registros. Registros desse tipo são muito subjetivos e dependentes da percepção de cada indivíduo. que sejam acompanhados dos dados observados. as anotações não devem explicitar ³. medidas. permitindo que os profissionais utilizem-nas de maneira indiscriminada é constatado através da existência de diferentes abreviaturas com o mesmo significado. No contexto da avaliação da qualidade das anotações de enfermagem. ao profissional e à instituição. OCHOA-VIGO et al. características e outros. muitos profissionais desconsideram os riscos que faltas desse tipo podem provocar e. contínuo e de qualidade. preconceitos. visando sempre o cuidado individual. pois na assistência à saúde ³ela deve ser planejada para cada interação e adequada a cada paciente³. segundo o ponto de vista jurídico. necessitando. Palavras generalizadas/evasivas contidas nas anotações de enfermagem. Exemplo: AVC (Acidente Vascular Cerebral ou Acesso Venoso Central) e SV (Sonda Vesical ou Sinais Vitais). havendo reciprocidade na interpretação da mensagem verbal ou não-verbal´. gerando dúvidas e riscos ao cliente. . não atuando como meios de comunicação seguros. Com relação à existência de espaços em branco entre uma anotação e outra . Nesse aspecto. p. A comunicação é o intercâmbio compreensivo de significação por meio de símbolos.390) mencionam que além da objetividade. MARCOLINO et al. quando se aborda o tema registros. destacam-se cinco categorias: parâmetros relacionados aos sinais vitais. tanto de enfermeiros quanto de auxiliares de enfermagem. A utilização de siglas/abreviaturas deve estar circunscrita àquelas padronizadas na literatura e/ou na instituição. ³boa saturação´. respostas a procedimentos. queixas/reações do paciente.um dos itens mais enfatizados no ambiente escolar. ³levemente hipertenso´. clara e sem erros. ao abordar sobre os registros de enfermagem. o que pode acarretar em prejuízos ao cliente e à equipe. ³hiperglicêmico´. A questão do erro na redação é enfocada por autores como MARTIN (1994) que. julgamentos ou opinião pessoal´.. Percebe-se que a utilização de termos que possibilitam diferentes interpretações é freqüente como: ³discreta taquipnéia´. rasuras nem espaços em branco entre as anotações. não sendo permitido.

ÉVORA (1995) pontua algumas das vantagens: aumento do número e da qualidade das observações.). com cabeçalho devidamente preenchido com os dados completos do paciente. ‡ Condições de chegada (deambulando. valores. a facilidade e a rapidez na divulgação ou troca de informações. Acresça-se a esses fatores.: Poderão ser inclusos dados padronizados na instituição ou informações coletadas de acordo com orientações. data e hora da admissão. na atualidade. ‡ Condições de higiene. ‡ Tempo de jejum. Obs. O que anotar? As Anotações de Enfermagem devem ser registradas em formulários/documentos. melhor legibilidade e redução do tempo gasto na escrita. ‡ Orientações prestadas. Admissão: ‡ Nome completo do paciente. elevação de grades.sondas. local de tricotomia. Felizmente. a utilização da informática nos processos de registros tem proporcionado maior segurança e efetividade nos serviços de saúde. coleta de exames. presença e local de dispositivos ± acesso venoso . em maca.. higiene oral. ‡ Queixas relacionadas ao motivo da internação. de acordo com os critérios estabelecidos na instituição.no contexto da avaliação da qualidade das anotações de enfermagem. preconceitos.. conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais. as anotações não devem explicitar ³. Ao falar da utilização desse recurso na documentação de enfermagem. Pré-operatório: ‡ Procedimentos realizados no pré-operatório. cadeira de rodas. etc. além da objetividade.). etc. condições de pele. conforme prescrição ou rotina institucional (banho. mensuração de sinais vitais.Em relação à alguns tipos de comentários/críticas ao cliente. roupas íntimas. . retirada e guarda de próteses. julgamentos ou opinião pessoal´. maior confiabilidade e precisão das mesmas. etc. punção de acesso venoso. ‡ Presença de acompanhante ou responsável.). ‡ Procedimentos/cuidados realizados.

etc.).‡ Orientações prestadas. ‡ Composição da equipe cirúrgica. tremores. ‡ Características e local do curativo cirúrgico. conforme prescrição ou rotina institucional (posicionamento do paciente. etc. placa de bisturi e outros dispositivos ± acesso venoso.). ‡ Procedimentos/cuidados realizados. ‡ Orientações prestadas. etc. conforme prescrição ou rotina institucional. Transferência de unidade/setor: .: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação. grades no leito. ‡ Orientações prestadas. monitor. palidez cutânea. ‡ Administração de pré-anestésico. náuseas. Pós-operatório: ‡ Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores. ‡ Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar.). vômitos. etc. hipotensão. ‡ Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico. ‡ Instalação e/ou retirada de dispositivos. conforme prescrição ou rotina institucional. ‡ Dados do horário de início e término da cirurgia. ‡ Tipo de curativo e local. ‡ Encaminhamento à RA (Recuperação Anestésica). Obs. instalação e/ou retirada de eletrodos. ‡ Sinais e sintomas observados (cianose. conforme prescrição ou rotina institucional (sondas. dor. ‡ Intercorrências durante o ato cirúrgico. ‡ Esvaziamento de bexiga. sondas. Trans-operatório: ‡ Recepção no Centro Cirúrgico e encaminhamento à Sala Cirúrgica.). acesso venoso. conforme preconizado pela Instituição.

‡ Procedimentos pós-morte (higiene. Dieta: .). ‡ Comunicação do óbito ao setor responsável. conforme rotina institucional.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado. ‡ Procedimentos/cuidados realizados. instalação de oxigênio. Importante relembrar que todos os procedimentos e/ou cuidados prestados ao paciente. ‡ Setor de destino e forma de transporte. ‡ Condições (maca. etc. ‡ Encaminhamento do corpo (forma. deverão ser prescritos por profissionais habilitados e capacitados (enfermeiro/médico) e/ou constar em manualde rotina da instituição. Obs.). ‡ Data e horário. conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais. quando realizados por profissionais de nível médio de enfermagem (técnicos e auxiliares de enfermagem). ‡ Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso. ‡ Queixas. ‡ Identificação do médico que constatou. etc.).).‡ Motivo da transferência. sinais vitais. local. ‡ Condições de saída (deambulando. tamponamento. maca ou cadeira de rodas ). Alta: ‡ Data e horário. etc. ‡ Data e horário. ‡ Orientações prestadas. cadeira de rodas). que devem ser registrados nas Anotações de Enfermagem. Óbito: ‡ Assistência prestada durante a constatação. etc. retirada de cateter venoso.

dieta por sonda). ‡ Medidas de proteção (uso de coxins. ‡ Horário. branda. ‡ Presença de anormalidades (hematúria. lateral direita ou esquerda). náusea. ‡ Forma da eliminação (espontânea. . ventral. etc. etc. conforme prescrição (decúbito elevado. ‡ Via de eliminação (reto.: No caso de dietas administradas via sonda.). odor). ostomias). ‡ Queixas. medir em ml).‡ Indicar dieta oferecida (geral. piúria. ‡ Características (coloração. Evacuação: ‡ Episódios (nos respectivos horários).). quantidade). Diurese: ‡ Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico. ‡ Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação. para diabéticos. falta de apetite.). líquida. sonda vesical de demora/ostomias urinárias). ‡ Quantidade (pequena. importante citar os cuidados prestados antes e após a administração. via uripen. ‡ Características (coloração. semipastosa). leve. mastigação dolorosa. Mudança de decúbito: ‡ Posição (dorsal. lavagem após administração da dieta. Obs. grande). ‡ Aceitação da dieta (total ou parcial). etc. ‡ Sinais e sintomas apresentados. hipossódica. consistência. ‡ Dieta zero (cirurgia ou exames). presença de refluxo gástrico). disúria. média. ‡ Necessidade de auxílio ou não. pastosa. ‡ Consistência (pastosa. etc. odor.). ‡ Recusa ± indicar o motivo (disfagia.

aberto. verificar a ocorrência de irritação de pele. movimentação das articulações. alergia ao sabão. ‡ Condições da higiene (fez só. quantidade. ‡ Condições do couro cabeludo e dos cabelos. condição da arcada dentária. Curativo: ‡ Local da lesão. etc.). Higiene oral: ‡ Presença de prótese total/parcial (caso seja necessário sua retirada. Higienização: ‡ Tipo de banho (imersão. ‡ Presença de secreção. edema. ‡ Data e horário.‡ Sinais e sintomas observados (alterações cutâneas. ‡ Tempo de permanência no banho de imersão.). presença de dreno. Anotar os locais. etc. ‡ Aspersão (deambulando. hiperemia nas proeminências ósseas. aplicação de solução para prevenção de úlceras. simples. aspersão. ‡ Tipo de curativo (oclusivo. ‡ Data e horário. lesões.). coloração. tolerância e resistência do paciente. ‡ Aspecto do aparelho genital.). etc. identificar e entregar ao responsável da família ou do hospital). auxílio). ‡ Material utilizado. cadeira de banho. ‡ No leito. de leito). Cuidados com o couro cabeludo: ‡ Horário do xampu ou tratamento realizado. . ‡ Sinais e sintomas observados (presença de secreção. compressivo. auxiliado ou realizado pelo profissional). realização de massagem de conforto. etc. hiperemia. Higiene íntima: ‡ Motivo da higiene íntima. ‡ Sinais e sintomas observados (hiperemia. odor.

hiperemia etc. ‡ Aspecto e quantidade de líquido drenado. Dreno: ‡ Local e tipo. hematomas. ‡ Data e horário.). Obs. Administração de medicamentos: Atenção: Somente a checagem do(s) item(ns) cumpridos(s) ou não. não cumpre(m) os requisitos legais de validação de um documento. como /. ‡ Sinais e sintomas observados. Dor: ‡ Localização e características.). Intercorrências: ‡ Descrição do fato.).: Se a Anotação de Enfermagem traz dados constantes e variáveis a respeito dos cuidados prestados ao paciente. ‡ Dispositivo utilizado. através de símbolos. ‡ Condutas tomadas (comunicado à enfermeira. etc. pou . ‡ Providências adotadas (comunicado à enfermeira. não há que se falar em padronização do conteúdo e sim em diretrizes que poderão trazer ao profissional de enfermagem mais segurança. ‡ Intensidade (contínua ou intermitente). ‡ Motivos de troca ou retirada.‡ Material prescrito e utilizado. Nada impede a criação de um roteiro como o apresentado anteriormente. porém. respectivamente. ‡ Sinais e sintomas observados. etc. Acesso venoso periférico: ‡ Local da inserção. o profissional deverá ficar alerta quanto ao seu uso de forma individual. extravasamento. . ‡ Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação. para cada caso.

vasto lateral. por escrito. ‡ No caso de não administrar o medicamento. Comunico à enfermeira Dra. deltóide. Não esquecer de fazer referência se do lado esquerdo ou direto. etc). Maria Joana da Silva ± COREN-SP111111-AE -------------------------------------------------------------------------------Solicitou auxílio para ir ao banheiro. Relata ter aceitado toda a dieta (almoço). ‡ Se injetável. proveniente do PS. duplo lumem. também registrar o local onde foi administrado: IM (glúteo. com jelco nº 22. região cefálica. dorso da mão. região posterior do braço.conforme mencionado no capítulo "Conceitos". etc) e ID. acesso venoso periférico. membro inferior. Maria Joana da Silva ± CORENSP-111111-AE ---------------------------Admitida na unidade. na Anotação de Enfermagem a administração ou não da medicação. anotar por onde foi administrado o medicamento endovenoso. Maria Joana da Silva ± COREN-SP-111111-AE ------------------------------------Mensurado T=36. por isso a importância de registrar. etc). ‡ No caso de administrar através de um dispositivo já existente.8ºC. Maria de Lourdes. coxa. ao final de cada Anotação de Enfermagem. Orientadas quanto às normas do setor. PA=110x80 mmHg e T=38ºC. injetor lateral do equipo ou outro. deambulando e acompanhada pela mãe.2ºC. ‡ Item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s). SC (abdome. conforme prescrição de enfermagem e instalados itens 1 e 2 da prescrição médica. Admissão Medicada com o item 5 da prescrição médica. Anotações do pré-operatório Exemplos de anotação da equipe de enfermagem Importante relembrar e acrescentar que. Maria . EV (antebraço. após a identificação do profissional deve ser inutilizado o espaço restante da linha (não deixar espaços em branco) e a próxima anotação deverá ser registrada na linha subsequente. como intracath. Maria Joana da Silva ± COREN-SP-111111-AE ---------------------Apresentou T=38. apontar o motivo. Maria Joana da Silva ± CORENSP111111-AE ----------------------------------------------------------------------------Realizada punção venosa no dorso da mão esquerda. apresentou diurese com coloração concentrada. Maria Joana da Silva ± COREN-SP-111111-AE -----------------------------------------------------Instalado item 3 da prescrição médica.

Comunico à enfermeira Dra. R=20. Dra. Joarez da Silva CRM 0000 SP cirurgia geral. Sat=96%). Maria de Lourdes. Realizada tricotomia em região perianal. Paciente referiu ser alérgica à Dipirona. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE ----------------------Posicionada em decúbito dorsal na mesa cirúrgica e apoiados MMII nas perneiras. T=36. Equipe médica composta pelos profissionais: 1º Cirurgião: Dr. Anestesista: Dr. Julieta Soares-COREN-SP-98760-AE-------------7h00 7h30 8h30 20 Anotações no trans±operatório Admitida no Centro Cirúrgico e encaminhada à sala operatória 5. saída de urina amarela clara. P=75. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE ----------------------------------------------Disponibilizado Kit de Raquianestesia para o Médico Anestesista e instalados eletrodos em região torácica e monitor multiparâmetros (PA=130x90 mmHg.3ºC. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE ------------------------------------------------------Passado SVD nº 14. 2º Cirurgião: Dr. disponibilizados ao cirurgião. Administrado item 3 da prescrição médica e encaminhada ao Centro Cirúrgico em maca. Julieta Soares ± COREN-SP-98760-AE---------------------------------------------------PA=130x80 mmHg. Elias Freitas CRM 00000 SP cirurgia geral. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE --------------------------Abertos caixa de pequena cirurgia e bisturi. Rodolfo Pontes .Joana da Silva ± COREN-SP-111111-AE ----------------------------------------------10h30-Em jejum desde as 22h. Maria de Lourdes Mendes COREN-SP-8888 -----------------------------------------------------------------------Início do ato cirúrgico. retirada prótese dentária e colocadas as roupas do Centro Cirúrgico. Julieta Soares COREN-SP-98760-AE -------------------------------------------------------------------Encaminhada ao banho de aspersão.

Desinstalado monitor. Dra. em maca.CRM 0000 SP anestesiologia. P=68. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE ---------------PA=120x70 mmHg. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE ------------------------------------------------Recebida na recuperação anestésica. Sat=97%). P=70. P=72. Maria de Lourdes Mendes ± COREN-SP-8888 Comunico à Clínica Cirúrgica sobre a alta da paciente (PA=120x80 mmHg. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE -----------------------Paciente transferida para a Clínica Cirúrgica. transferida da mesa de cirurgia para maca com o auxílio da Auxiliar de Enfermagem Eleonora Almeida e encaminhada à Recuperação Anestésica. Sat=95%. pelo Auxiliar de Enfermagem Renato Santos. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE ----8h30 8h40 8h45 8h50 8h55 9h00 9h20 9h30 9h35 10h30 10h40 21 Anotações do pós-operatório . instalado monitor multiparâmetros (PA=120x70 mmHg. Sat=96%) e administrado item 6 da Prescrição Médica. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE-----------Término do ato cirúrgico.

Observo sinais de infiltração de medicamento na região ao redor do cateter. Renato Santos ± COREN-SP11153-AE -------------------------------------------------------------------------Realizada higiene oral com creme dental. R=20. P=68. PA=110x70 mmHg. 10 e 11). Retiro cateter e prescrevo punção de outro acesso venoso periférico (item 8) e cuidados no local da infiltração (itens 9. Informado à enfermeira Dra. Renato Santos ± COREN-SP-11153-AE Refere algia na região cirúrgica. Interrompida a infusão e comunicado à enfermeira. e edema (+/+++). Eugênia Rocha ± COREN-SP-120225--------------------------------------10h45 12h00 12h15 13h00 14h30 . que apresenta hiperemia. Renato Santos ± COREN-SP-11153-AE ------Avaliado dorso da mão esquerda. Renato Santos ± COREN-SP-11153-AE ------------------Aceitou toda a dieta oferecida (almoço).Transferida da maca para a cama. onde estava instalado cateter periférico. posicionada em decúbito lateral esquerdo e elevadas as grades do leito. Eugênia Rocha ± COREN-SP-120225 --------------------------------------------Realizo punção venosa. T=36. 10 e 11 da Prescrição de Enfermagem. com aproximadamente 3 cm de diâmetro. Dra. Renato Santos ± COREN-SP-11153-AE -----------------------------------------------Observada infiltração ao redor do acesso venoso. que requisita medicar com o item 2 da Prescrição Médica. Dra.2ºC. conforme item 8 da Prescrição de Enfermagem. Renato Santos ± COREN-SP-11153-AE-----------------------------------------------Cumpridos os itens 9. Eugênia Rocha.

) Sistema de assistência de enfermagem: evolução e tendências. apresentamos resumidamente. destacamos que uma das principais interpretações distorcidas aplica-se à diferença entre Anotação de Enfermagem e Evolução de Enfermagem. buscamos constantemente proporcionar apoio ao profissional. passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento. Diante disso. gerando resultados imprevistos e. possivelmente. I.14h35 14h40 14h45 22 Considerações finais Os Registros de Enfermagem são itens fundamentais para a comprovação da aplicação de uma assistência baseada em princípios técnicos científicos. sem os quais a enfermagem deixaria de ser uma ciência. Anotação Evolução Dados brutos Dados analisados Elaborada por toda equipe de enfermagem (enfermeira. as principais diferenças entre esses registros: Bibliografia consultada CIANCIARULLO. T. nocivos ao paciente. São Paulo: Ícone. técnico e auxiliar de enfermagem) Elaborada apenas pelo enfermeiro Referente a um momento Referente ao período de 24h Dados pontuais Dados processados e contextualizados . 2001. o que inclui os esclarecimentos diante de fatores que podem gerar entendimentos inadequados. Na busca da melhoria da qualidade da Assistência de Enfermagem. visando ao aprimoramento na aplicação dessa ciência. et al (Orgs. Ao tratar do assunto Registros de Enfermagem.

Registra uma observação Registra a reflexão e análise de dados .

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