Algumas regras são importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem, dentre as quais: ‡ Devem ser legíveis, completas

, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas; ‡ Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro; ‡ Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços; ‡ Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos; ‡ Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados; ‡ Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida; ‡ Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma; ‡ Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.); ‡ Conter apenas abreviaturas previstas em literatura; ‡ Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico. Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro. O termo comunicar provêm do latim communicare que significa colocar em comum. A partir da etimologia da palavra entendemos que comunicação é o intercâmbio compreensivo de significação por meio de símbolos, havendo reciprocidade na interpretação da mensagem verbal ou não-verbal. FREIRE (1988, p. 65) afirma que ³o mundo social e humano, não existiria como tal, se não fosse um mundo de comunicabilidade, fora do qual é impossível dar-se o conhecimento humano. A intersubjetividade ou a intercomunicação é a característica primordial deste mundo cultural e histórico´. Partimos da premissa de que a comunicação é um dos mais importantes aspectos do cuidado de enfermagem que vislumbra uma melhor assistência ao cliente e à sua família que estão vivenciando ansiedade e estresse decorrentes do processo de hospitalização, especialmente em caso de longos períodos de internação ou quando se trata de quadros de doença terminal. Portanto, a comunicação é algo essencial para se estabelecer uma relação entre profissional, cliente e família. Nossa assertiva é corroborada por SARAIVA (1999), ao referir que algumas teorias afirmam que o processo comunicativo é a forma de estabelecer uma relação de ajuda ao indivíduo e à família. Tratando-se do relacionamento enfermeiro-cliente, o processo de comunicação precisa ser eficiente para viabilizar uma assistência humanística e pe rsonalizada de acordo com suas necessidades. Portanto, o processo de interação com o cliente se caracteriza não só por uma relação de poder em que este é submetido aos cuidados do enfermeiro, mas, também por atitudes de sensibilidade, aceitação e empatia entre ambos. O objeto de trabalho da enfermagem é o cuidado. Cuidado esse que deve ser prestado de forma humana e holística, e sob a luz de uma abordagem integrada, não poderíamos excluir o cuidado emocional aos nossos clientes, quando vislumbramos uma assistência de qualidade. Ao cuidarmos de alguém, utilizamos todos os nossos sentidos para desenvolvermos uma visão global do processo observando sistematicamente o ambiente e os clientes com o intuito de promover a melhor e mais segura assistência. No entanto, ao nos depararmos com as rotinas e procedimentos técnicos deixamos de perceber importantes necessidades dos clientes (sentimentos, anseios, dúvidas) e prestar um cuidado mais abrangente e personalizado que inclua o cuidado emocional.

sabe-se que os registros de enfermagem ainda não são considerados de maneira significativa no que tange a pagamentos na assistência à saúde. o exame clínico. o que de certo modo oferece espaço para que esse compromisso por parte dos profissionais não seja tão rigoroso. Nos Estados Unidos da América. pois denota a qualidade do cuidado prestado e subsidia os financiamentos e reembolsos pelas instituições seguradoras. ³O profissional auxiliar ou o técnico de enfermagem são responsáveis pela execução dos registros dos clientes que estão sob seus cuidados´ acrescenta ainda que ³ao enfermeiro também compete executar as anotações de enfermagem quando pertinente´. Percebe-se que a legislação não estabelece a obrigatoriedade do enfermeiro em efetuar anotações. (2003) de que 50% das informações inerentes ao cuidado do cliente são fornecidas pela enfermagem. De acordo com o COREN/PR apud MAZZA et al. educacionais e da qualidade do cuidado. As presenças de termos generalizados/evasivos e de siglas/abreviaturas que dificultam/impedem a compreensão dos registros são freqüentes. os registros têm se tornado num dos temas mais desafiadores na enfermagem. a equipe de enfermagem instituiu os registros e as anotações de enfermagem. As anotações efetuadas pela enfermagem consistem no mais importante instrumento de prova da qualidade da atuação da enfermagem e mediante o fato enunciado por SANTOS et al. . descrição de cirurgias. os diretores técnicos e as assessorias jurídicas das Instituições de Saúde têm um papel fundamental na divulgação da importância de uma correta escrituração dos prontuários médicos. e isso pode comprometer a sua funcionalidade e utilidade como instrumento de comunicação e de efetivação da qualidade do cuidado. Várias equipes são envolvidas na assistência ao cliente. a fim de atender aos anseios de uma sociedade cada vez mais exigente.Prontuário médico e anotações de enfermagem Em tal documentação deve constar a anamnese. p. a comunicação e as informações entre os profissionais de saúde sobre os pacientes. bem como a passagem de plantão. A preocupação com a boa qualidade do prontuário médico deve fazer parte da rotina das instituições de saúde. meio de comunicação verbal. é indiscutível a necessidade de registros adequados e freqüentes no prontuário do cliente. para a transmissão de informações sobre os pacientes de um turno para outro. (2001. exames de qualquer natureza. ficha anestésica. são fundamentais para garantir a continuidade do cuidado. Diante desta necessidade. 141). os relatórios de enfermagem e de outros serviços. No Brasil. As anotações não são redigidas de maneira sistemática. mormente aquelas de cunho universitário. e ainda deve ser minuciosa na descrição das circunstâncias em que os mesmos foram realizados. As chefias de clínica e de serviços. cujo papel de formação deve ser instituído de forma plena e de elevada categoria. a prescrição terapêutica. científicos. entretanto é um importante instrumento que pode e deve ser consultado em situações que envolvem aspectos legais e/ou éticos.

´. Segundo OLIVEIRA et al. Prescrição e Evolução. MARTIN (1994. outra área inerente à atuação do enfermeiro. o gerente ou líder deve pautar a sua atuação em dados e fatos que. também não correspondem com as necessidades apontadas na literatura.142).. No cotidiano hospitalar. estrutura e de conteúdo.. o número exigido de Evolução em vinte e quatro horas é de apenas uma. colocando-se a data na primeira anotação do dia´. o momento e a seqüência lógica dos dados). CASTILHO & CAMPEDELLI (1989. Assim. Quanto ao conteúdo (objetividade. p. Já.. na maioria das vezes. durante um turno/plantão. a absoluta maioria das informações se limita ao registro de dados apresentados pelo cliente. ³Informação não registrada é informação perdida´. p. devem ser redigidos a cada plantão.Do ponto de vista gerencial/administrativo.. são extraídos dos registros no prontuário do cliente. De acordo com MAZZA et al. para não ser . as anotações devem ser iniciadas ³. ou seja: onde. os Relatórios de Enfermagem são redigidos pelos profissionais de nível médio (Auxiliar de Enfermagem . 2002. é efetuada exclusivamente por enfermeiros. também se mostra deficitária. A estrutura (aqui entendida como a presença de dados que identifica o profissional que efetuou o registro. Com o intuito de fornecer subsídios para futuras discussões e reflexões acerca dos registros de enfermagem na promoção da qualidade e da efetividade do cuidado é que se propôs a realização deste estudo. No que se refere ao horário dos registros. o cliente deve ter ao menos uma Evolução e um Relatório de Enfermagem. Já. observa-se que as anotações dos profissionais em estudo. 63) e DANIEL (1981. Assim. (2001. Vale lembrar que. p. KITSON. por não estarem acompanhadas dos horários. perdendo assim o sentido a que serve. os registros de enfermagem completos consistem em um dos mais importantes indicadores de qualidade (MATSUDA. 92) respectivamente enunciam: ³pouca documentação sugere má prática na enfermagem´. que é composta de 3 fases: Histórico de Enfermagem. referência a algum fato ou alguma atividade ligada ou não diretamente ao cliente. a Evolução de Enfermagem. (2005. erros de grafia e uso de siglas e abreviações). nos setores abertos (neste caso na Clínica Médica e na Cirúrgica).. Nesse âmbito. a enfermagem executa a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). Para todos os clientes internados (exceto aqueles do Pronto Socorro). como e quando ela ocorre´. observa-se que as anotações de enfermagem carecem de sistematização tanto em termos de apresentação (estética da redação). Ao sugerir medidas para uma documentação efetiva na enfermagem. o qual objetiva analisar as anotações/registros efetuadas pela equipe de enfermagem de um hospital-escola. clareza. NOVAES & PAGANINI. Nessa perspectiva.AE). já os Relatórios. p. com o propósito de planejar.55) ³a comunicação deve ser considerada dentro do seu contexto de ocorrência. podem dificultar ou inviabilizar a apuração de ações judiciais ou auditorias.62) afirmam: ³Toda anotação deve ser precedida de horário. p. na UTI. de forma a evitar ambigüidades. 1992. 1986). executar e avaliar continuamente a atuação da sua equipe e do cuidado por ela prestada. mencionando corretamente os horários (hora e minutos) da realização de cada procedimento.

ao profissional e à instituição. ao abordar sobre os registros de enfermagem. características e outros. A padronização de siglas/abreviaturas. Assim. Nesse aspecto. preconceitos. sugere para que os mesmos sejam efetuados de maneira objetiva. ³boa saturação´. Exemplo: AVC (Acidente Vascular Cerebral ou Acesso Venoso Central) e SV (Sonda Vesical ou Sinais Vitais). tanto de enfermeiros quanto de auxiliares de enfermagem. clara e sem erros. necessitando. (2003. certamente resultam em diferentes interpretações. No contexto da avaliação da qualidade das anotações de enfermagem. MARCOLINO et al. A utilização de siglas/abreviaturas deve estar circunscrita àquelas padronizadas na literatura e/ou na instituição. valores. A questão do erro na redação é enfocada por autores como MARTIN (1994) que. queixas/reações do paciente. ³poliúria´. julgamentos ou opinião pessoal´.390) mencionam que além da objetividade.. Para que se suprimam as possibilidades de erros na comunicação da equipe. segundo o ponto de vista jurídico. ³hiperglicêmico´. havendo reciprocidade na interpretação da mensagem verbal ou não-verbal´. permitindo que os profissionais utilizem-nas de maneira indiscriminada é constatado através da existência de diferentes abreviaturas com o mesmo significado. gerando dúvidas e riscos ao cliente.. Palavras generalizadas/evasivas contidas nas anotações de enfermagem. contínuo e de qualidade. visando sempre o cuidado individual. rasuras nem espaços em branco entre as anotações.um dos itens mais enfatizados no ambiente escolar. respostas a procedimentos. p. A letra legível consiste em um dos principais aspectos a ser considerado em qualquer documentação visto que pode resultar em prejuízos ao cliente. o que pode acarretar em prejuízos ao cliente e à equipe. portanto. ³pouco comunicativo´ entre outras. medidas. devido à não padronização das siglas e abreviaturas. (2004) apontam que o setor de Educação Continuada da instituição deve se empenhar no desenvolvimento de habilidades de comunicação dos trabalhadores. A comunicação é o intercâmbio compreensivo de significação por meio de símbolos. Registros desse tipo são muito subjetivos e dependentes da percepção de cada indivíduo. que sejam acompanhados dos dados observados. MAZZA et al. muitos profissionais desconsideram os riscos que faltas desse tipo podem provocar e. Com relação à existência de espaços em branco entre uma anotação e outra . destacam-se cinco categorias: parâmetros relacionados aos sinais vitais. Percebe-se que a utilização de termos que possibilitam diferentes interpretações é freqüente como: ³discreta taquipnéia´. insistem em deixar grandes espaços em branco. as anotações não devem explicitar ³. ³levemente hipertenso´. quando se aborda o tema registros. portanto. (2001) ressaltam a importância do aspecto legal dos registros. pois na assistência à saúde ³ela deve ser planejada para cada interação e adequada a cada paciente³. . não atuando como meios de comunicação seguros.prejudicada. OCHOA-VIGO et al. os registros efetuados pela equipe. não sendo permitido.

melhor legibilidade e redução do tempo gasto na escrita. cadeira de rodas. ‡ Condições de chegada (deambulando.). condições de pele. ‡ Procedimentos/cuidados realizados. valores. Acresça-se a esses fatores. ‡ Tempo de jejum. O que anotar? As Anotações de Enfermagem devem ser registradas em formulários/documentos. etc. Ao falar da utilização desse recurso na documentação de enfermagem. julgamentos ou opinião pessoal´.no contexto da avaliação da qualidade das anotações de enfermagem. conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais. data e hora da admissão. de acordo com os critérios estabelecidos na instituição. a facilidade e a rapidez na divulgação ou troca de informações. ‡ Condições de higiene.: Poderão ser inclusos dados padronizados na instituição ou informações coletadas de acordo com orientações. preconceitos. com cabeçalho devidamente preenchido com os dados completos do paciente. retirada e guarda de próteses. elevação de grades. a utilização da informática nos processos de registros tem proporcionado maior segurança e efetividade nos serviços de saúde. ÉVORA (1995) pontua algumas das vantagens: aumento do número e da qualidade das observações.).Em relação à alguns tipos de comentários/críticas ao cliente. mensuração de sinais vitais. as anotações não devem explicitar ³. higiene oral. ‡ Queixas relacionadas ao motivo da internação. em maca. roupas íntimas.. Obs. Pré-operatório: ‡ Procedimentos realizados no pré-operatório. etc. maior confiabilidade e precisão das mesmas. coleta de exames. na atualidade. conforme prescrição ou rotina institucional (banho. ‡ Orientações prestadas.). presença e local de dispositivos ± acesso venoso . local de tricotomia.. . etc. Felizmente. ‡ Presença de acompanhante ou responsável. além da objetividade. Admissão: ‡ Nome completo do paciente.sondas. punção de acesso venoso.

conforme prescrição ou rotina institucional. Obs.). ‡ Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar.‡ Orientações prestadas. ‡ Esvaziamento de bexiga. Pós-operatório: ‡ Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores. vômitos.).: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação. ‡ Instalação e/ou retirada de dispositivos. monitor. ‡ Características e local do curativo cirúrgico. ‡ Tipo de curativo e local. palidez cutânea. acesso venoso. placa de bisturi e outros dispositivos ± acesso venoso. ‡ Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico. instalação e/ou retirada de eletrodos. conforme prescrição ou rotina institucional (sondas. ‡ Dados do horário de início e término da cirurgia. etc. ‡ Composição da equipe cirúrgica. ‡ Procedimentos/cuidados realizados. Trans-operatório: ‡ Recepção no Centro Cirúrgico e encaminhamento à Sala Cirúrgica. ‡ Intercorrências durante o ato cirúrgico. etc.). dor.). ‡ Encaminhamento à RA (Recuperação Anestésica). hipotensão. sondas. grades no leito. náuseas. Transferência de unidade/setor: . conforme prescrição ou rotina institucional (posicionamento do paciente. conforme prescrição ou rotina institucional. ‡ Sinais e sintomas observados (cianose. etc. conforme preconizado pela Instituição. ‡ Orientações prestadas. tremores. ‡ Administração de pré-anestésico. ‡ Orientações prestadas. etc.

). deverão ser prescritos por profissionais habilitados e capacitados (enfermeiro/médico) e/ou constar em manualde rotina da instituição. que devem ser registrados nas Anotações de Enfermagem.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado. ‡ Setor de destino e forma de transporte. ‡ Condições (maca. conforme rotina institucional. Alta: ‡ Data e horário. ‡ Orientações prestadas. ‡ Identificação do médico que constatou. ‡ Encaminhamento do corpo (forma. sinais vitais. conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais. ‡ Data e horário. ‡ Condições de saída (deambulando. ‡ Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso. cadeira de rodas). Óbito: ‡ Assistência prestada durante a constatação. ‡ Procedimentos/cuidados realizados. ‡ Queixas. tamponamento. instalação de oxigênio.‡ Motivo da transferência. etc.).). local.). retirada de cateter venoso. maca ou cadeira de rodas ). Obs. ‡ Comunicação do óbito ao setor responsável. ‡ Procedimentos pós-morte (higiene. Dieta: . ‡ Data e horário. etc. etc. Importante relembrar que todos os procedimentos e/ou cuidados prestados ao paciente. etc. quando realizados por profissionais de nível médio de enfermagem (técnicos e auxiliares de enfermagem).

pastosa. ‡ Consistência (pastosa.). presença de refluxo gástrico). ‡ Forma da eliminação (espontânea. etc. branda.: No caso de dietas administradas via sonda. disúria. lateral direita ou esquerda). medir em ml). ‡ Horário. mastigação dolorosa.‡ Indicar dieta oferecida (geral. ‡ Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação. odor. hipossódica. líquida. odor). falta de apetite. via uripen. ‡ Sinais e sintomas apresentados. ‡ Medidas de proteção (uso de coxins. ventral. etc. leve. ‡ Recusa ± indicar o motivo (disfagia.). consistência.). ‡ Queixas. ‡ Necessidade de auxílio ou não. lavagem após administração da dieta. para diabéticos. ostomias). ‡ Via de eliminação (reto. ‡ Presença de anormalidades (hematúria. semipastosa). Diurese: ‡ Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico. ‡ Quantidade (pequena. média. náusea. grande). importante citar os cuidados prestados antes e após a administração. sonda vesical de demora/ostomias urinárias). conforme prescrição (decúbito elevado. piúria. .). dieta por sonda). Mudança de decúbito: ‡ Posição (dorsal. ‡ Aceitação da dieta (total ou parcial). etc. ‡ Características (coloração. etc. ‡ Dieta zero (cirurgia ou exames). quantidade). Obs. ‡ Características (coloração. Evacuação: ‡ Episódios (nos respectivos horários).

cadeira de banho. aplicação de solução para prevenção de úlceras. Cuidados com o couro cabeludo: ‡ Horário do xampu ou tratamento realizado. verificar a ocorrência de irritação de pele. auxiliado ou realizado pelo profissional). alergia ao sabão. compressivo. Higienização: ‡ Tipo de banho (imersão.). coloração. aspersão. ‡ Tempo de permanência no banho de imersão.‡ Sinais e sintomas observados (alterações cutâneas. tolerância e resistência do paciente. edema. lesões. Higiene íntima: ‡ Motivo da higiene íntima. ‡ Material utilizado. odor.). simples. hiperemia nas proeminências ósseas. etc. ‡ Aspecto do aparelho genital.). Higiene oral: ‡ Presença de prótese total/parcial (caso seja necessário sua retirada. de leito). ‡ Tipo de curativo (oclusivo. etc. realização de massagem de conforto. quantidade. etc. ‡ Aspersão (deambulando. Anotar os locais. Curativo: ‡ Local da lesão. ‡ Presença de secreção. ‡ Data e horário. ‡ Data e horário. hiperemia. ‡ Condições da higiene (fez só. ‡ Sinais e sintomas observados (presença de secreção. ‡ No leito. condição da arcada dentária. movimentação das articulações. presença de dreno. ‡ Condições do couro cabeludo e dos cabelos. aberto.). identificar e entregar ao responsável da família ou do hospital). etc. auxílio). ‡ Sinais e sintomas observados (hiperemia. .

‡ Intensidade (contínua ou intermitente).). ‡ Sinais e sintomas observados. ‡ Condutas tomadas (comunicado à enfermeira. extravasamento. hematomas.). Dor: ‡ Localização e características. o profissional deverá ficar alerta quanto ao seu uso de forma individual.: Se a Anotação de Enfermagem traz dados constantes e variáveis a respeito dos cuidados prestados ao paciente. ‡ Aspecto e quantidade de líquido drenado. . ‡ Sinais e sintomas observados. etc. hiperemia etc. não há que se falar em padronização do conteúdo e sim em diretrizes que poderão trazer ao profissional de enfermagem mais segurança. porém.‡ Material prescrito e utilizado. etc. ‡ Data e horário. Administração de medicamentos: Atenção: Somente a checagem do(s) item(ns) cumpridos(s) ou não. ‡ Motivos de troca ou retirada. não cumpre(m) os requisitos legais de validação de um documento. pou . Nada impede a criação de um roteiro como o apresentado anteriormente. ‡ Providências adotadas (comunicado à enfermeira. através de símbolos. respectivamente. Acesso venoso periférico: ‡ Local da inserção. Intercorrências: ‡ Descrição do fato. ‡ Dispositivo utilizado. ‡ Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação.). Dreno: ‡ Local e tipo. como /. para cada caso. Obs.

etc) e ID. Admissão Medicada com o item 5 da prescrição médica. ‡ Item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s). EV (antebraço.2ºC.conforme mencionado no capítulo "Conceitos". injetor lateral do equipo ou outro. duplo lumem. Maria Joana da Silva ± CORENSP-111111-AE ---------------------------Admitida na unidade. Maria Joana da Silva ± COREN-SP111111-AE -------------------------------------------------------------------------------Solicitou auxílio para ir ao banheiro. por escrito. região cefálica. etc). Anotações do pré-operatório Exemplos de anotação da equipe de enfermagem Importante relembrar e acrescentar que. região posterior do braço.8ºC. Comunico à enfermeira Dra. apontar o motivo. coxa. com jelco nº 22. por isso a importância de registrar. Maria de Lourdes. acesso venoso periférico. deltóide. Maria Joana da Silva ± COREN-SP-111111-AE -----------------------------------------------------Instalado item 3 da prescrição médica. Maria . Orientadas quanto às normas do setor. PA=110x80 mmHg e T=38ºC. também registrar o local onde foi administrado: IM (glúteo. Maria Joana da Silva ± COREN-SP-111111-AE ---------------------Apresentou T=38. Maria Joana da Silva ± CORENSP111111-AE ----------------------------------------------------------------------------Realizada punção venosa no dorso da mão esquerda. dorso da mão. ‡ Se injetável. na Anotação de Enfermagem a administração ou não da medicação. deambulando e acompanhada pela mãe. conforme prescrição de enfermagem e instalados itens 1 e 2 da prescrição médica. Não esquecer de fazer referência se do lado esquerdo ou direto. proveniente do PS. ‡ No caso de não administrar o medicamento. ao final de cada Anotação de Enfermagem. etc). SC (abdome. após a identificação do profissional deve ser inutilizado o espaço restante da linha (não deixar espaços em branco) e a próxima anotação deverá ser registrada na linha subsequente. vasto lateral. como intracath. apresentou diurese com coloração concentrada. Maria Joana da Silva ± COREN-SP-111111-AE ------------------------------------Mensurado T=36. Relata ter aceitado toda a dieta (almoço). ‡ No caso de administrar através de um dispositivo já existente. membro inferior. anotar por onde foi administrado o medicamento endovenoso.

disponibilizados ao cirurgião. Rodolfo Pontes . Comunico à enfermeira Dra. Sat=96%). Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE --------------------------Abertos caixa de pequena cirurgia e bisturi. Maria de Lourdes. P=75. Paciente referiu ser alérgica à Dipirona.Joana da Silva ± COREN-SP-111111-AE ----------------------------------------------10h30-Em jejum desde as 22h. 2º Cirurgião: Dr. Equipe médica composta pelos profissionais: 1º Cirurgião: Dr. Julieta Soares-COREN-SP-98760-AE-------------7h00 7h30 8h30 20 Anotações no trans±operatório Admitida no Centro Cirúrgico e encaminhada à sala operatória 5. Realizada tricotomia em região perianal. saída de urina amarela clara. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE ----------------------Posicionada em decúbito dorsal na mesa cirúrgica e apoiados MMII nas perneiras. Dra. Maria de Lourdes Mendes COREN-SP-8888 -----------------------------------------------------------------------Início do ato cirúrgico. Julieta Soares COREN-SP-98760-AE -------------------------------------------------------------------Encaminhada ao banho de aspersão. T=36. Elias Freitas CRM 00000 SP cirurgia geral. Anestesista: Dr. Administrado item 3 da prescrição médica e encaminhada ao Centro Cirúrgico em maca. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE ----------------------------------------------Disponibilizado Kit de Raquianestesia para o Médico Anestesista e instalados eletrodos em região torácica e monitor multiparâmetros (PA=130x90 mmHg.3ºC. R=20. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE ------------------------------------------------------Passado SVD nº 14. Joarez da Silva CRM 0000 SP cirurgia geral. Julieta Soares ± COREN-SP-98760-AE---------------------------------------------------PA=130x80 mmHg. retirada prótese dentária e colocadas as roupas do Centro Cirúrgico.

Sat=96%) e administrado item 6 da Prescrição Médica. P=72. em maca. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE ---------------PA=120x70 mmHg. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE-----------Término do ato cirúrgico.CRM 0000 SP anestesiologia. P=70. transferida da mesa de cirurgia para maca com o auxílio da Auxiliar de Enfermagem Eleonora Almeida e encaminhada à Recuperação Anestésica. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE ------------------------------------------------Recebida na recuperação anestésica. instalado monitor multiparâmetros (PA=120x70 mmHg. Dra. P=68. Maria de Lourdes Mendes ± COREN-SP-8888 Comunico à Clínica Cirúrgica sobre a alta da paciente (PA=120x80 mmHg. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE ----8h30 8h40 8h45 8h50 8h55 9h00 9h20 9h30 9h35 10h30 10h40 21 Anotações do pós-operatório . Sat=97%). pelo Auxiliar de Enfermagem Renato Santos. Sat=95%. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE -----------------------Paciente transferida para a Clínica Cirúrgica. Desinstalado monitor.

Observo sinais de infiltração de medicamento na região ao redor do cateter.2ºC. Eugênia Rocha. com aproximadamente 3 cm de diâmetro. conforme item 8 da Prescrição de Enfermagem. Renato Santos ± COREN-SP-11153-AE-----------------------------------------------Cumpridos os itens 9. 10 e 11 da Prescrição de Enfermagem. P=68. Interrompida a infusão e comunicado à enfermeira. e edema (+/+++). R=20. PA=110x70 mmHg. Renato Santos ± COREN-SP-11153-AE Refere algia na região cirúrgica. Dra. Renato Santos ± COREN-SP11153-AE -------------------------------------------------------------------------Realizada higiene oral com creme dental. Eugênia Rocha ± COREN-SP-120225--------------------------------------10h45 12h00 12h15 13h00 14h30 . que requisita medicar com o item 2 da Prescrição Médica. 10 e 11). Renato Santos ± COREN-SP-11153-AE -----------------------------------------------Observada infiltração ao redor do acesso venoso. Renato Santos ± COREN-SP-11153-AE ------Avaliado dorso da mão esquerda.Transferida da maca para a cama. onde estava instalado cateter periférico. Retiro cateter e prescrevo punção de outro acesso venoso periférico (item 8) e cuidados no local da infiltração (itens 9. T=36. Dra. Renato Santos ± COREN-SP-11153-AE ------------------Aceitou toda a dieta oferecida (almoço). que apresenta hiperemia. Informado à enfermeira Dra. Eugênia Rocha ± COREN-SP-120225 --------------------------------------------Realizo punção venosa. posicionada em decúbito lateral esquerdo e elevadas as grades do leito.

Diante disso. destacamos que uma das principais interpretações distorcidas aplica-se à diferença entre Anotação de Enfermagem e Evolução de Enfermagem. técnico e auxiliar de enfermagem) Elaborada apenas pelo enfermeiro Referente a um momento Referente ao período de 24h Dados pontuais Dados processados e contextualizados . apresentamos resumidamente. Na busca da melhoria da qualidade da Assistência de Enfermagem. buscamos constantemente proporcionar apoio ao profissional. I. as principais diferenças entre esses registros: Bibliografia consultada CIANCIARULLO. T. o que inclui os esclarecimentos diante de fatores que podem gerar entendimentos inadequados. possivelmente. gerando resultados imprevistos e. et al (Orgs. 2001. passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento. visando ao aprimoramento na aplicação dessa ciência.14h35 14h40 14h45 22 Considerações finais Os Registros de Enfermagem são itens fundamentais para a comprovação da aplicação de uma assistência baseada em princípios técnicos científicos. Anotação Evolução Dados brutos Dados analisados Elaborada por toda equipe de enfermagem (enfermeira. nocivos ao paciente.) Sistema de assistência de enfermagem: evolução e tendências. São Paulo: Ícone. sem os quais a enfermagem deixaria de ser uma ciência. Ao tratar do assunto Registros de Enfermagem.

Registra uma observação Registra a reflexão e análise de dados .

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