Algumas regras são importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem, dentre as

quais: • Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas; •
Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final
de cada registro; • Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços; • Conter
observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e
específicos; • Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos
pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados; • Devem ser registradas após o
cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida; • Devem priorizar a descrição
de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.),
coloração e forma; • Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito,
pouco, etc.); • Conter apenas abreviaturas previstas em literatura; • Devem ser referentes aos
dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico. Não é correto, por
exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do
paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para a
obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação
privativa do enfermeiro.

O termo comunicar provêm do latim communicare que significa colocar em comum. A partir

da etimologia da palavra entendemos que comunicação é o intercâmbio compreensivo de
significação por meio de símbolos, havendo reciprocidade na interpretação da mensagem
verbal ou não-verbal. FREIRE (1988, p. 65) afirma que “o mundo social e humano, não
existiria como tal, se não fosse um mundo de comunicabilidade, fora do qual é impossível
dar-se o conhecimento humano. A intersubjetividade ou a intercomunicação é a característica
primordial deste mundo cultural e histórico”.

Partimos da premissa de que a comunicação é um dos mais importantes aspectos do cuidado

de enfermagem que vislumbra uma melhor assistência ao cliente e à sua família que estão
vivenciando ansiedade e estresse decorrentes do processo de hospitalização, especialmente em
caso de longos períodos de internação ou quando se trata de quadros de doença terminal.
Portanto, a comunicação é algo essencial para se estabelecer uma relação entre profissional,
cliente e família. Nossa assertiva é corroborada por SARAIVA (1999), ao referir que algumas
teorias afirmam que o processo comunicativo é a forma de estabelecer uma relação de ajuda
ao indivíduo e à família.

Tratando-se do relacionamento enfermeiro-cliente, o processo de comunicação precisa ser

eficiente para viabilizar uma assistência humanística e personalizada de acordo com suas
necessidades. Portanto, o processo de interação com o cliente se caracteriza não só por uma
relação de poder em que este é submetido aos cuidados do enfermeiro, mas, também por
atitudes de sensibilidade, aceitação e empatia entre ambos.

O objeto de trabalho da enfermagem é o cuidado. Cuidado esse que deve ser prestado de
forma  humana e holística, e sob a luz de uma abordagem integrada, não poderíamos excluir o
cuidado emocional aos nossos clientes, quando vislumbramos uma assistência de qualidade.
Ao cuidarmos de alguém, utilizamos todos os nossos sentidos para desenvolvermos uma visão
global do processo observando sistematicamente o ambiente e os clientes com o intuito de
promover a melhor e mais segura assistência. No entanto, ao nos depararmos com as rotinas e
procedimentos técnicos deixamos de perceber importantes necessidades dos clientes
(sentimentos, anseios, dúvidas) e prestar um cuidado mais abrangente e personalizado que
inclua o cuidado emocional.
Prontuário médico e anotações de enfermagem

 Em tal documentação deve constar a anamnese, o exame clínico, a prescrição terapêutica, os
relatórios de enfermagem e de outros serviços, descrição de cirurgias, ficha anestésica,
exames de qualquer natureza, e ainda deve ser minuciosa na descrição das circunstâncias em
que os mesmos foram realizados. 

 As chefias de clínica e de serviços, os diretores técnicos e as assessorias jurídicas das

Instituições de Saúde têm um papel fundamental na divulgação da importância de uma correta
escrituração dos prontuários médicos. 

A preocupação com a boa qualidade do prontuário médico deve fazer parte da rotina das
instituições de saúde, mormente aquelas de cunho universitário, cujo papel de formação deve
ser instituído de forma plena e de elevada categoria, a fim de atender aos anseios de uma
sociedade cada vez mais exigente. 

 As presenças de termos generalizados/evasivos e de siglas/abreviaturas que

dificultam/impedem a compreensão dos registros são freqüentes. As anotações não são
redigidas de maneira sistemática, e isso pode comprometer a sua funcionalidade e utilidade
como instrumento de comunicação e de efetivação da qualidade do cuidado.
Várias equipes são envolvidas na assistência ao cliente, a comunicação e as informações entre
os profissionais de saúde sobre os pacientes, são fundamentais para garantir a continuidade do
cuidado. Diante desta necessidade, a equipe de enfermagem instituiu os registros e as
anotações de enfermagem, bem como a passagem de plantão, meio de comunicação verbal,
para a transmissão de informações sobre os pacientes de um turno para outro.

Nos Estados Unidos da América, os registros têm se tornado num dos temas mais
desafiadores na enfermagem, pois denota a qualidade do cuidado prestado e subsidia os
financiamentos e reembolsos pelas instituições seguradoras.

No Brasil, sabe-se que os registros de enfermagem ainda não são considerados de maneira
significativa no que tange a pagamentos na assistência à saúde, entretanto é um importante
instrumento que pode e deve ser consultado em situações que envolvem aspectos legais e/ou
éticos, científicos, educacionais e da qualidade do cuidado.

De acordo com o COREN/PR apud MAZZA et al. (2001, p. 141), “O profissional auxiliar ou
o técnico de enfermagem são responsáveis pela execução dos registros dos clientes que estão
sob seus cuidados” acrescenta ainda que “ao enfermeiro também compete executar as
anotações de enfermagem quando pertinente”. Percebe-se que a legislação não estabelece a
obrigatoriedade do enfermeiro em efetuar anotações, o que de certo modo oferece espaço para
que esse compromisso por parte dos profissionais não seja tão rigoroso.

As anotações efetuadas pela enfermagem consistem no mais importante instrumento de prova

da qualidade da atuação da enfermagem e mediante o fato enunciado por SANTOS et al.
(2003) de que 50% das informações inerentes ao cuidado do cliente são fornecidas pela
enfermagem, é indiscutível a necessidade de registros adequados e freqüentes no prontuário
do cliente.
Do ponto de vista gerencial/administrativo, outra área inerente à atuação do enfermeiro, os
registros de enfermagem completos consistem em um dos mais importantes indicadores de
qualidade (MATSUDA, 2002; NOVAES & PAGANINI, 1992; KITSON, 1986). Nesse
âmbito, com o propósito de planejar, executar e avaliar continuamente a atuação da sua
equipe e do cuidado por ela prestada, o gerente ou líder deve pautar a sua atuação em dados e
fatos que, na maioria das vezes, são extraídos dos registros no prontuário do cliente.

Ao sugerir medidas para uma documentação efetiva na enfermagem, MARTIN (1994, p. 63) e
DANIEL (1981, p. 92) respectivamente enunciam: “pouca documentação sugere má prática
na enfermagem”, “Informação não registrada é informação perdida”.

No cotidiano hospitalar, observa-se que as anotações de enfermagem carecem de

sistematização tanto em termos de apresentação (estética da redação), estrutura e de conteúdo.
Assim, a absoluta maioria das informações se limita ao registro de dados apresentados pelo
cliente.

A estrutura (aqui entendida como a presença de dados que identifica o profissional que
efetuou o registro, o momento e a seqüência lógica dos dados), também se mostra deficitária.

Quanto ao conteúdo (objetividade, clareza, referência a algum fato ou alguma atividade ligada
ou não diretamente ao cliente, erros de grafia e uso de siglas e abreviações), também não
correspondem com as necessidades apontadas na literatura.

Com o intuito de fornecer subsídios para futuras discussões e reflexões acerca dos registros de
enfermagem na promoção da qualidade e da efetividade do cuidado é que se propôs a
realização deste estudo, o qual objetiva analisar as anotações/registros efetuadas pela equipe
de enfermagem de um hospital-escola.

Para todos os clientes internados (exceto aqueles do Pronto Socorro), a enfermagem executa a
Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), que é composta de 3 fases: Histórico de
Enfermagem, Prescrição e Evolução. Assim, a Evolução de Enfermagem, é efetuada
exclusivamente por enfermeiros. Já, os Relatórios de Enfermagem são redigidos pelos
profissionais de nível médio (Auxiliar de Enfermagem - AE). Vale lembrar que, na UTI,
durante um turno/plantão, o cliente deve ter ao menos uma Evolução e um Relatório de
Enfermagem. Já, nos setores abertos (neste caso na Clínica Médica e na Cirúrgica), o número
exigido de Evolução em vinte e quatro horas é de apenas uma, já os Relatórios, devem ser
redigidos a cada plantão.

No que se refere ao horário dos registros, CASTILHO & CAMPEDELLI (1989, p.62)
afirmam: “Toda anotação deve ser precedida de horário, colocando-se a data na primeira
anotação do dia”. De acordo com MAZZA et al. (2001, p.142), as anotações devem ser
iniciadas “... mencionando corretamente os horários (hora e minutos) da realização de cada
procedimento, de forma a evitar ambigüidades...”. Nessa perspectiva, observa-se que as
anotações dos profissionais em estudo, por não estarem acompanhadas dos horários, podem
dificultar ou inviabilizar a apuração de ações judiciais ou auditorias, perdendo assim o sentido
a que serve. Segundo OLIVEIRA et al., (2005, p.55) “a comunicação deve ser considerada
dentro do seu contexto de ocorrência, ou seja: onde, como e quando ela ocorre”, para não ser
prejudicada, pois na assistência à saúde “ela deve ser planejada para cada interação e
adequada a cada paciente“.

No contexto da avaliação da qualidade das anotações de enfermagem, OCHOA-VIGO et al.

(2003, p.390) mencionam que além da objetividade, as anotações não devem explicitar “...
preconceitos, valores, julgamentos ou opinião pessoal”.

A letra legível consiste em um dos principais aspectos a ser considerado em qualquer

documentação visto que pode resultar em prejuízos ao cliente, ao profissional e à instituição.

Palavras generalizadas/evasivas contidas nas anotações de enfermagem, tanto de enfermeiros

quanto de auxiliares de enfermagem, destacam-se cinco categorias: parâmetros relacionados
aos sinais vitais, medidas, queixas/reações do paciente, respostas a procedimentos,
características e outros.

Percebe-se que a utilização de termos que possibilitam diferentes interpretações é freqüente

como: “discreta taquipnéia”; “levemente hipertenso”; “hiperglicêmico”; “poliúria”; “boa
saturação”; “pouco comunicativo” entre outras. Registros desse tipo são muito subjetivos e
dependentes da percepção de cada indivíduo, o que pode acarretar em prejuízos ao cliente e à
equipe, necessitando, portanto, que sejam acompanhados dos dados observados.

A padronização de siglas/abreviaturas, permitindo que os profissionais utilizem-nas de

maneira indiscriminada é constatado através da existência de diferentes abreviaturas com o
mesmo significado. Exemplo: AVC (Acidente Vascular Cerebral ou Acesso Venoso Central)
e SV (Sonda Vesical ou Sinais Vitais). A utilização de siglas/abreviaturas deve estar
circunscrita àquelas padronizadas na literatura e/ou na instituição.

A comunicação é o intercâmbio compreensivo de significação por meio de símbolos, havendo

reciprocidade na interpretação da mensagem verbal ou não-verbal”. Assim, devido à não
padronização das siglas e abreviaturas, os registros efetuados pela equipe, certamente
resultam em diferentes interpretações, gerando dúvidas e riscos ao cliente, não atuando como
meios de comunicação seguros.

 A questão do erro na redação é enfocada por autores como MARTIN (1994) que, ao abordar
sobre os registros de enfermagem, segundo o ponto de vista jurídico, sugere para que os
mesmos sejam efetuados de maneira objetiva, clara e sem erros. Para que se suprimam as
possibilidades de erros na comunicação da equipe, MARCOLINO et al. (2004) apontam que o
setor de Educação Continuada da instituição deve se empenhar no desenvolvimento de
habilidades de comunicação dos trabalhadores, visando sempre o cuidado individual, contínuo
e de qualidade.

Com relação à existência de espaços em branco entre uma anotação e outra ,um dos itens mais
enfatizados no ambiente escolar, quando se aborda o tema registros, muitos profissionais
desconsideram os riscos que faltas desse tipo podem provocar e, insistem em deixar grandes
espaços em branco. Nesse aspecto, MAZZA et al. (2001) ressaltam a importância do aspecto
legal dos registros, não sendo permitido, portanto, rasuras nem espaços em branco entre as
anotações.
 Em relação à alguns tipos de comentários/críticas ao cliente,no contexto da avaliação da
qualidade das anotações de enfermagem, além da objetividade, as anotações não devem
explicitar “... preconceitos, valores, julgamentos ou opinião pessoal”.

Felizmente, na atualidade, a utilização da informática nos processos de registros tem

proporcionado maior segurança e efetividade nos serviços de saúde. Ao falar da utilização
desse recurso na documentação de enfermagem, ÉVORA (1995) pontua algumas das
vantagens: aumento do número e da qualidade das observações, maior confiabilidade e
precisão das mesmas, melhor legibilidade e redução do tempo gasto na escrita. Acresça-se a
esses fatores, a facilidade e a rapidez na divulgação ou troca de informações.

O que anotar?

As Anotações de Enfermagem devem ser registradas em formulários/documentos, com

cabeçalho devidamente preenchido com os dados completos do paciente, de acordo com os
critérios estabelecidos na instituição.

Admissão:

• Nome completo do paciente, data e hora da admissão;

• Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.);

• Presença de acompanhante ou responsável;

• Condições de higiene;

• Queixas relacionadas ao motivo da internação;

• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional

(mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames, elevação de grades,
etc.);

• Orientações prestadas.

Obs.: Poderão ser inclusos dados padronizados na instituição ou informações coletadas de

acordo com orientações.

Pré-operatório:

• Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme prescrição ou rotina institucional

(banho, higiene oral, mensuração de sinais vitais, retirada e guarda de próteses, roupas
íntimas, presença e local de dispositivos – acesso venoso ,sondas, local de tricotomia,
condições de pele, etc.);

• Tempo de jejum;
• Orientações prestadas;

• Esvaziamento de bexiga;

• Administração de pré-anestésico;

• Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico.

Obs.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação, conforme
prescrição ou rotina institucional.

Trans-operatório:

• Recepção no Centro Cirúrgico e encaminhamento à Sala Cirúrgica;

• Orientações prestadas;

• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional

(posicionamento do paciente, instalação e/ou retirada de eletrodos, monitor, placa de bisturi e

outros dispositivos – acesso venoso, sondas, etc.);

• Composição da equipe cirúrgica;

• Dados do horário de início e término da cirurgia, conforme preconizado pela Instituição;

• Tipo de curativo e local;

• Intercorrências durante o ato cirúrgico;

• Encaminhamento à RA (Recuperação Anestésica).

Pós-operatório:

• Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores, grades no leito, etc.);

• Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, dor, náuseas, vômitos, tremores,
hipotensão, etc.);

• Características e local do curativo cirúrgico, conforme prescrição ou rotina institucional;

• Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrição ou rotina institucional

(sondas, acesso venoso, etc.);

• Orientações prestadas;

• Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar.

Transferência de unidade/setor:
• Motivo da transferência;

• Data e horário;

• Setor de destino e forma de transporte;

• Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso, instalação de oxigênio, sinais

vitais, etc.);

• Condições (maca, cadeira de rodas);

• Queixas.

Alta:

• Data e horário;

• Condições de saída (deambulando, maca ou cadeira de rodas );

• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional

(mensuração de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.);

• Orientações prestadas.

Obs.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado.

Óbito:

• Assistência prestada durante a constatação;

• Data e horário;

• Identificação do médico que constatou;

• Comunicação do óbito ao setor responsável, conforme rotina institucional;

• Procedimentos pós-morte (higiene, tamponamento, etc.);

• Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.).

Importante relembrar que todos os procedimentos e/ou cuidados prestados ao paciente, que
devem ser registrados nas Anotações de Enfermagem, quando realizados por profissionais de
nível médio de enfermagem (técnicos e auxiliares de enfermagem), deverão ser prescritos por
profissionais habilitados e capacitados (enfermeiro/médico) e/ou constar em manualde rotina
da instituição.

Dieta:
• Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossódica, para diabéticos, dieta por
sonda);

• Aceitação da dieta (total ou parcial);

• Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação, presença de refluxo gástrico);

• Dieta zero (cirurgia ou exames);

• Necessidade de auxílio ou não;

• Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação dolorosa, falta de apetite, náusea, etc.);

• Sinais e sintomas apresentados.

Obs.: No caso de dietas administradas via sonda, importante citar os cuidados prestados antes
e após a administração, conforme prescrição (decúbito elevado, lavagem após administração
da dieta, etc.).

Diurese:

• Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir em ml);

• Características (coloração, odor);

• Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, etc.);

• Forma da eliminação (espontânea, via uripen, sonda vesical de demora/ostomias urinárias).

Evacuação:

• Episódios (nos respectivos horários);

• Quantidade (pequena, média, grande);

• Consistência (pastosa, líquida, semipastosa);

• Via de eliminação (reto, ostomias);

• Características (coloração, odor, consistência, quantidade);

• Queixas.

Mudança de decúbito:

• Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda);

• Medidas de proteção (uso de coxins, etc.);

• Horário;
• Sinais e sintomas observados (alterações cutâneas, etc.).

Higienização:

• Tipo de banho (imersão, aspersão, de leito);

• Data e horário;

• Tempo de permanência no banho de imersão, tolerância e resistência do paciente;

• Aspersão (deambulando, cadeira de banho, auxílio);

• No leito, verificar a ocorrência de irritação de pele, alergia ao sabão, hiperemia nas

proeminências ósseas, realização de massagem de conforto, movimentação das articulações,
aplicação de solução para prevenção de úlceras. Anotar os locais.

Cuidados com o couro cabeludo:

• Horário do xampu ou tratamento realizado;

• Condições do couro cabeludo e dos cabelos;

• Material utilizado.

Higiene íntima:

• Motivo da higiene íntima;

• Aspecto do aparelho genital;

• Presença de secreção, edema, hiperemia.

Higiene oral:

• Presença de prótese total/parcial (caso seja necessário sua retirada, identificar e entregar ao
responsável da família ou do hospital);

• Condições da higiene (fez só, auxiliado ou realizado pelo profissional);

• Sinais e sintomas observados (hiperemia, lesões, condição da arcada dentária, etc.).

Curativo:

• Local da lesão;

• Data e horário;

• Sinais e sintomas observados (presença de secreção, coloração, odor, quantidade, etc.);

• Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presença de dreno, etc.);

• Material prescrito e utilizado.

Dreno:

• Local e tipo;

• Aspecto e quantidade de líquido drenado;

• Sinais e sintomas observados.

Acesso venoso periférico:

• Local da inserção;

• Data e horário;

• Dispositivo utilizado;

• Motivos de troca ou retirada;

• Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação, hematomas,

extravasamento, hiperemia etc.).

Dor:

• Localização e características;

• Intensidade (contínua ou intermitente);

• Providências adotadas (comunicado à enfermeira, etc.).

Intercorrências:

• Descrição do fato;

• Sinais e sintomas observados;

• Condutas tomadas (comunicado à enfermeira, etc.).

Obs.: Se a Anotação de Enfermagem traz dados constantes e variáveis a respeito dos cuidados
prestados ao paciente, não há que se falar em padronização do conteúdo e sim em diretrizes
que poderão trazer ao profissional de enfermagem mais segurança. Nada impede a criação de
um roteiro como o apresentado anteriormente, porém, o profissional deverá ficar alerta quanto
ao seu uso de forma individual, para cada caso.

Administração de medicamentos:

Atenção: Somente a checagem do(s) item(ns) cumpridos(s) ou não, através de símbolos, como
/, pou , respectivamente, não cumpre(m) os requisitos legais de validação de um
documento, conforme mencionado no capítulo "Conceitos", por isso a importância de
registrar, por escrito, na Anotação de Enfermagem a administração ou não da medicação.

• Item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s);

• Se injetável, também registrar o local onde foi administrado: IM (glúteo, deltóide, vasto
lateral, etc); EV (antebraço, dorso da mão, região cefálica, membro inferior, etc), SC
(abdome, região posterior do braço, coxa, etc) e ID. Não esquecer de fazer referência se do
lado esquerdo ou direto;

• No caso de administrar através de um dispositivo já existente, como intracath, duplo lumem,

acesso venoso periférico, injetor lateral do equipo ou outro, anotar por onde foi administrado
o medicamento endovenoso;

• No caso de não administrar o medicamento, apontar o motivo.

Anotações do pré-operatório

Exemplos de anotação da equipe de enfermagem

Importante relembrar e acrescentar que, ao final de cada Anotação de Enfermagem, após a

identificação do profissional deve ser inutilizado o espaço restante da linha (não deixar
espaços em branco) e a próxima anotação deverá ser registrada na linha subsequente.

Admissão

Medicada com o item 5 da prescrição médica. Maria Joana da Silva – CORENSP-

111111-AE -----------------------------------------------------------------------------

Realizada punção venosa no dorso da mão esquerda, com jelco nº 22, conforme prescrição de
enfermagem e instalados itens 1 e 2 da prescrição médica. Maria Joana da Silva – COREN-
SP-111111-AE ----------------------------

Admitida na unidade, proveniente do PS, deambulando e acompanhada pela mãe, PA=110x80

mmHg e T=38ºC. Orientadas quanto às normas do setor.

Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE -------------------------------------

Mensurado T=36,8ºC. Relata ter aceitado toda a dieta (almoço). Maria Joana da Silva –
COREN-SP-111111-AE ------------------------------------------------------

Instalado item 3 da prescrição médica. Maria Joana da Silva – COREN-SP-

111111-AE --------------------------------------------------------------------------------

Solicitou auxílio para ir ao banheiro, apresentou diurese com coloração concentrada. Maria
Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE ----------------------

Apresentou T=38,2ºC. Comunico à enfermeira Dra. Maria de Lourdes. Maria

Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE -----------------------------------------------

10h30-Em jejum desde as 22h. Realizada tricotomia em região perianal. Julieta Soares

COREN-SP-98760-AE --------------------------------------------------------------------

Encaminhada ao banho de aspersão, retirada prótese dentária e colocadas as roupas do Centro

Cirúrgico. Julieta Soares – COREN-SP-98760-AE----------------------------------------------------

PA=130x80 mmHg, T=36,3ºC, R=20. Administrado item 3 da prescrição médica e

encaminhada ao Centro Cirúrgico em maca. Julieta Soares-COREN-SP-98760-AE--------------

7h00

7h30

8h30

20

Anotações no trans–operatório

Admitida no Centro Cirúrgico e encaminhada à sala operatória 5. Paciente

referiu ser alérgica à Dipirona. Comunico à enfermeira Dra. Maria de Lourdes.

Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE -----------------------------------------------

Disponibilizado Kit de Raquianestesia para o Médico Anestesista e instalados

eletrodos em região torácica e monitor multiparâmetros (PA=130x90 mmHg,

P=75, Sat=96%). Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE -----------------------

Posicionada em decúbito dorsal na mesa cirúrgica e apoiados MMII nas perneiras. Áurea da
Paixão – COREN-SP-8765-TE ---------------------------

Abertos caixa de pequena cirurgia e bisturi, disponibilizados ao cirurgião. Áurea

da Paixão – COREN-SP-8765-TE -------------------------------------------------------

Passado SVD nº 14, saída de urina amarela clara. Dra. Maria de Lourdes Mendes

COREN-SP-8888 ------------------------------------------------------------------------

Início do ato cirúrgico. Equipe médica composta pelos profissionais: 1º Cirurgião: Dr. Joarez
da Silva CRM 0000 SP cirurgia geral, 2º Cirurgião:

Dr. Elias Freitas CRM 00000 SP cirurgia geral, Anestesista: Dr. Rodolfo Pontes
CRM 0000 SP anestesiologia. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE------------

Término do ato cirúrgico. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ----------------

PA=120x70 mmHg, P=70, Sat=95%. Desinstalado monitor, transferida

da mesa de cirurgia para maca com o auxílio da Auxiliar de Enfermagem

Eleonora Almeida e encaminhada à Recuperação Anestésica. Áurea

da Paixão – COREN-SP-8765-TE -------------------------------------------------

Recebida na recuperação anestésica, instalado monitor multiparâmetros

(PA=120x70 mmHg, P=72, Sat=96%) e administrado item 6 da

Prescrição Médica. Dra. Maria de Lourdes Mendes – COREN-SP-8888

Comunico à Clínica Cirúrgica sobre a alta da paciente (PA=120x80 mmHg,

P=68, Sat=97%). Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ------------------------

Paciente transferida para a Clínica Cirúrgica, em maca, pelo Auxiliar de Enfermagem Renato
Santos. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE -----

8h30

8h40

8h45

8h50

8h55

9h00

9h20

9h30

9h35

10h30

10h40

21

Anotações do pós-operatório
Transferida da maca para a cama, posicionada em decúbito lateral

esquerdo e elevadas as grades do leito. PA=110x70 mmHg, P=68,

R=20, T=36,2ºC. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE -------------------

Aceitou toda a dieta oferecida (almoço). Renato Santos – COREN-SP-

11153-AE --------------------------------------------------------------------------

Realizada higiene oral com creme dental. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE

Refere algia na região cirúrgica. Informado à enfermeira Dra. Eugênia

Rocha, que requisita medicar com o item 2 da Prescrição Médica. Renato

Santos – COREN-SP-11153-AE ------------------------------------------------

Observada infiltração ao redor do acesso venoso. Interrompida a infusão

e comunicado à enfermeira. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE -------

Avaliado dorso da mão esquerda, onde estava instalado cateter periférico.

Observo sinais de infiltração de medicamento na região ao redor do cateter,

que apresenta hiperemia, com aproximadamente 3 cm de diâmetro, e edema (+/+++). Retiro

cateter e prescrevo punção de outro acesso

venoso periférico (item 8) e cuidados no local da infiltração (itens 9, 10 e 11).

Dra. Eugênia Rocha – COREN-SP-120225 ---------------------------------------------

Realizo punção venosa, conforme item 8 da Prescrição de Enfermagem.

Renato Santos – COREN-SP-11153-AE------------------------------------------------

Cumpridos os itens 9, 10 e 11 da Prescrição de Enfermagem.

Dra. Eugênia Rocha – COREN-SP-120225---------------------------------------

10h45

12h00

12h15

13h00

14h30
14h35

14h40

14h45

22

Considerações finais

Os Registros de Enfermagem são itens fundamentais para a comprovação da aplicação de uma

assistência baseada em princípios técnicos científicos, sem os quais a enfermagem deixaria de

ser uma ciência, passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento, gerando

resultados imprevistos e, possivelmente, nocivos ao paciente.

Na busca da melhoria da qualidade da Assistência de Enfermagem, buscamos constantemente

proporcionar apoio ao profissional, visando ao aprimoramento na aplicação dessa ciência, o
que

inclui os esclarecimentos diante de fatores que podem gerar entendimentos inadequados.

Ao tratar do assunto Registros de Enfermagem, destacamos que uma das principais

interpretações distorcidas aplica-se à diferença entre Anotação de Enfermagem e Evolução

de Enfermagem. Diante disso, apresentamos resumidamente, as principais diferenças entre

esses registros: Bibliografia consultada

CIANCIARULLO, T. I. et al (Orgs.) Sistema de assistência de enfermagem: evolução e

tendências. São Paulo: Ícone, 2001.

Anotação Evolução

Dados brutos Dados analisados

Elaborada por toda equipe de

enfermagem (enfermeira, técnico e

auxiliar de enfermagem)

Elaborada apenas pelo enfermeiro

Referente a um momento Referente ao período de 24h

Dados pontuais Dados processados e contextualizados

Registra uma observação Registra a reflexão e análise de dados