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anotações de enfermagem

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Algumas regras são importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem, dentre as quais: ‡ Devem ser legíveis, completas

, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas; ‡ Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro; ‡ Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços; ‡ Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos; ‡ Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados; ‡ Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida; ‡ Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma; ‡ Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.); ‡ Conter apenas abreviaturas previstas em literatura; ‡ Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico. Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro. O termo comunicar provêm do latim communicare que significa colocar em comum. A partir da etimologia da palavra entendemos que comunicação é o intercâmbio compreensivo de significação por meio de símbolos, havendo reciprocidade na interpretação da mensagem verbal ou não-verbal. FREIRE (1988, p. 65) afirma que ³o mundo social e humano, não existiria como tal, se não fosse um mundo de comunicabilidade, fora do qual é impossível dar-se o conhecimento humano. A intersubjetividade ou a intercomunicação é a característica primordial deste mundo cultural e histórico´. Partimos da premissa de que a comunicação é um dos mais importantes aspectos do cuidado de enfermagem que vislumbra uma melhor assistência ao cliente e à sua família que estão vivenciando ansiedade e estresse decorrentes do processo de hospitalização, especialmente em caso de longos períodos de internação ou quando se trata de quadros de doença terminal. Portanto, a comunicação é algo essencial para se estabelecer uma relação entre profissional, cliente e família. Nossa assertiva é corroborada por SARAIVA (1999), ao referir que algumas teorias afirmam que o processo comunicativo é a forma de estabelecer uma relação de ajuda ao indivíduo e à família. Tratando-se do relacionamento enfermeiro-cliente, o processo de comunicação precisa ser eficiente para viabilizar uma assistência humanística e pe rsonalizada de acordo com suas necessidades. Portanto, o processo de interação com o cliente se caracteriza não só por uma relação de poder em que este é submetido aos cuidados do enfermeiro, mas, também por atitudes de sensibilidade, aceitação e empatia entre ambos. O objeto de trabalho da enfermagem é o cuidado. Cuidado esse que deve ser prestado de forma humana e holística, e sob a luz de uma abordagem integrada, não poderíamos excluir o cuidado emocional aos nossos clientes, quando vislumbramos uma assistência de qualidade. Ao cuidarmos de alguém, utilizamos todos os nossos sentidos para desenvolvermos uma visão global do processo observando sistematicamente o ambiente e os clientes com o intuito de promover a melhor e mais segura assistência. No entanto, ao nos depararmos com as rotinas e procedimentos técnicos deixamos de perceber importantes necessidades dos clientes (sentimentos, anseios, dúvidas) e prestar um cuidado mais abrangente e personalizado que inclua o cuidado emocional.

o que de certo modo oferece espaço para que esse compromisso por parte dos profissionais não seja tão rigoroso. sabe-se que os registros de enfermagem ainda não são considerados de maneira significativa no que tange a pagamentos na assistência à saúde. No Brasil. As presenças de termos generalizados/evasivos e de siglas/abreviaturas que dificultam/impedem a compreensão dos registros são freqüentes. (2001.Prontuário médico e anotações de enfermagem Em tal documentação deve constar a anamnese. (2003) de que 50% das informações inerentes ao cuidado do cliente são fornecidas pela enfermagem. e isso pode comprometer a sua funcionalidade e utilidade como instrumento de comunicação e de efetivação da qualidade do cuidado. Nos Estados Unidos da América. educacionais e da qualidade do cuidado. Diante desta necessidade. a prescrição terapêutica. entretanto é um importante instrumento que pode e deve ser consultado em situações que envolvem aspectos legais e/ou éticos. p. As anotações efetuadas pela enfermagem consistem no mais importante instrumento de prova da qualidade da atuação da enfermagem e mediante o fato enunciado por SANTOS et al. cujo papel de formação deve ser instituído de forma plena e de elevada categoria. . e ainda deve ser minuciosa na descrição das circunstâncias em que os mesmos foram realizados. As chefias de clínica e de serviços. os registros têm se tornado num dos temas mais desafiadores na enfermagem. é indiscutível a necessidade de registros adequados e freqüentes no prontuário do cliente. descrição de cirurgias. Percebe-se que a legislação não estabelece a obrigatoriedade do enfermeiro em efetuar anotações. 141). meio de comunicação verbal. o exame clínico. exames de qualquer natureza. a fim de atender aos anseios de uma sociedade cada vez mais exigente. científicos. A preocupação com a boa qualidade do prontuário médico deve fazer parte da rotina das instituições de saúde. são fundamentais para garantir a continuidade do cuidado. a comunicação e as informações entre os profissionais de saúde sobre os pacientes. ³O profissional auxiliar ou o técnico de enfermagem são responsáveis pela execução dos registros dos clientes que estão sob seus cuidados´ acrescenta ainda que ³ao enfermeiro também compete executar as anotações de enfermagem quando pertinente´. bem como a passagem de plantão. os relatórios de enfermagem e de outros serviços. mormente aquelas de cunho universitário. Várias equipes são envolvidas na assistência ao cliente. os diretores técnicos e as assessorias jurídicas das Instituições de Saúde têm um papel fundamental na divulgação da importância de uma correta escrituração dos prontuários médicos. De acordo com o COREN/PR apud MAZZA et al. As anotações não são redigidas de maneira sistemática. para a transmissão de informações sobre os pacientes de um turno para outro. pois denota a qualidade do cuidado prestado e subsidia os financiamentos e reembolsos pelas instituições seguradoras. ficha anestésica. a equipe de enfermagem instituiu os registros e as anotações de enfermagem.

também se mostra deficitária. ³Informação não registrada é informação perdida´. nos setores abertos (neste caso na Clínica Médica e na Cirúrgica). 92) respectivamente enunciam: ³pouca documentação sugere má prática na enfermagem´. Com o intuito de fornecer subsídios para futuras discussões e reflexões acerca dos registros de enfermagem na promoção da qualidade e da efetividade do cuidado é que se propôs a realização deste estudo. podem dificultar ou inviabilizar a apuração de ações judiciais ou auditorias. No cotidiano hospitalar... De acordo com MAZZA et al. (2001. o momento e a seqüência lógica dos dados). 1986). a Evolução de Enfermagem. p. o qual objetiva analisar as anotações/registros efetuadas pela equipe de enfermagem de um hospital-escola. referência a algum fato ou alguma atividade ligada ou não diretamente ao cliente. ou seja: onde. p.. a enfermagem executa a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). (2005. o cliente deve ter ao menos uma Evolução e um Relatório de Enfermagem. o número exigido de Evolução em vinte e quatro horas é de apenas uma. Para todos os clientes internados (exceto aqueles do Pronto Socorro). KITSON. estrutura e de conteúdo.Do ponto de vista gerencial/administrativo. p.AE). 63) e DANIEL (1981. observa-se que as anotações de enfermagem carecem de sistematização tanto em termos de apresentação (estética da redação).´. outra área inerente à atuação do enfermeiro. Assim. Nessa perspectiva. devem ser redigidos a cada plantão. as anotações devem ser iniciadas ³. na UTI. Assim. A estrutura (aqui entendida como a presença de dados que identifica o profissional que efetuou o registro. é efetuada exclusivamente por enfermeiros. com o propósito de planejar. na maioria das vezes. clareza. executar e avaliar continuamente a atuação da sua equipe e do cuidado por ela prestada. durante um turno/plantão. MARTIN (1994. para não ser . 1992. Quanto ao conteúdo (objetividade. como e quando ela ocorre´. são extraídos dos registros no prontuário do cliente. 2002. por não estarem acompanhadas dos horários. os Relatórios de Enfermagem são redigidos pelos profissionais de nível médio (Auxiliar de Enfermagem . Já. observa-se que as anotações dos profissionais em estudo. Já.142).55) ³a comunicação deve ser considerada dentro do seu contexto de ocorrência. também não correspondem com as necessidades apontadas na literatura. Nesse âmbito. NOVAES & PAGANINI. a absoluta maioria das informações se limita ao registro de dados apresentados pelo cliente. que é composta de 3 fases: Histórico de Enfermagem. mencionando corretamente os horários (hora e minutos) da realização de cada procedimento. p. o gerente ou líder deve pautar a sua atuação em dados e fatos que. p. perdendo assim o sentido a que serve. de forma a evitar ambigüidades. Ao sugerir medidas para uma documentação efetiva na enfermagem. já os Relatórios. No que se refere ao horário dos registros. erros de grafia e uso de siglas e abreviações).62) afirmam: ³Toda anotação deve ser precedida de horário.. Prescrição e Evolução.. colocando-se a data na primeira anotação do dia´. Segundo OLIVEIRA et al. Vale lembrar que. os registros de enfermagem completos consistem em um dos mais importantes indicadores de qualidade (MATSUDA. CASTILHO & CAMPEDELLI (1989.

queixas/reações do paciente. ³poliúria´. A comunicação é o intercâmbio compreensivo de significação por meio de símbolos. preconceitos. No contexto da avaliação da qualidade das anotações de enfermagem. A utilização de siglas/abreviaturas deve estar circunscrita àquelas padronizadas na literatura e/ou na instituição. gerando dúvidas e riscos ao cliente. os registros efetuados pela equipe. ao abordar sobre os registros de enfermagem. . permitindo que os profissionais utilizem-nas de maneira indiscriminada é constatado através da existência de diferentes abreviaturas com o mesmo significado.. ³pouco comunicativo´ entre outras. rasuras nem espaços em branco entre as anotações. p. medidas. segundo o ponto de vista jurídico. certamente resultam em diferentes interpretações. ³hiperglicêmico´. destacam-se cinco categorias: parâmetros relacionados aos sinais vitais.um dos itens mais enfatizados no ambiente escolar. muitos profissionais desconsideram os riscos que faltas desse tipo podem provocar e. Percebe-se que a utilização de termos que possibilitam diferentes interpretações é freqüente como: ³discreta taquipnéia´. não atuando como meios de comunicação seguros. Com relação à existência de espaços em branco entre uma anotação e outra . tanto de enfermeiros quanto de auxiliares de enfermagem. ³boa saturação´. Assim. que sejam acompanhados dos dados observados. A questão do erro na redação é enfocada por autores como MARTIN (1994) que. MAZZA et al. MARCOLINO et al. respostas a procedimentos. portanto. Nesse aspecto.prejudicada. OCHOA-VIGO et al. visando sempre o cuidado individual. Registros desse tipo são muito subjetivos e dependentes da percepção de cada indivíduo. contínuo e de qualidade. Exemplo: AVC (Acidente Vascular Cerebral ou Acesso Venoso Central) e SV (Sonda Vesical ou Sinais Vitais). valores. Palavras generalizadas/evasivas contidas nas anotações de enfermagem. Para que se suprimam as possibilidades de erros na comunicação da equipe. (2004) apontam que o setor de Educação Continuada da instituição deve se empenhar no desenvolvimento de habilidades de comunicação dos trabalhadores. havendo reciprocidade na interpretação da mensagem verbal ou não-verbal´. julgamentos ou opinião pessoal´. A padronização de siglas/abreviaturas. insistem em deixar grandes espaços em branco. quando se aborda o tema registros. características e outros. clara e sem erros. as anotações não devem explicitar ³.390) mencionam que além da objetividade. ³levemente hipertenso´. (2003. não sendo permitido. necessitando. ao profissional e à instituição. A letra legível consiste em um dos principais aspectos a ser considerado em qualquer documentação visto que pode resultar em prejuízos ao cliente. (2001) ressaltam a importância do aspecto legal dos registros. portanto. o que pode acarretar em prejuízos ao cliente e à equipe. devido à não padronização das siglas e abreviaturas. pois na assistência à saúde ³ela deve ser planejada para cada interação e adequada a cada paciente³.. sugere para que os mesmos sejam efetuados de maneira objetiva.

Ao falar da utilização desse recurso na documentação de enfermagem. local de tricotomia. etc.).). conforme prescrição ou rotina institucional (banho.. ‡ Condições de chegada (deambulando. ‡ Tempo de jejum. Pré-operatório: ‡ Procedimentos realizados no pré-operatório. as anotações não devem explicitar ³. coleta de exames. Felizmente. Obs. etc. Admissão: ‡ Nome completo do paciente. na atualidade. ÉVORA (1995) pontua algumas das vantagens: aumento do número e da qualidade das observações. cadeira de rodas. elevação de grades. em maca. . data e hora da admissão.). mensuração de sinais vitais. ‡ Presença de acompanhante ou responsável. de acordo com os critérios estabelecidos na instituição. a facilidade e a rapidez na divulgação ou troca de informações. punção de acesso venoso. preconceitos. ‡ Condições de higiene.sondas. ‡ Procedimentos/cuidados realizados. condições de pele. presença e local de dispositivos ± acesso venoso .no contexto da avaliação da qualidade das anotações de enfermagem. etc. Acresça-se a esses fatores.Em relação à alguns tipos de comentários/críticas ao cliente. conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais. maior confiabilidade e precisão das mesmas. O que anotar? As Anotações de Enfermagem devem ser registradas em formulários/documentos. além da objetividade. melhor legibilidade e redução do tempo gasto na escrita. ‡ Queixas relacionadas ao motivo da internação.. com cabeçalho devidamente preenchido com os dados completos do paciente. ‡ Orientações prestadas. retirada e guarda de próteses. julgamentos ou opinião pessoal´. roupas íntimas.: Poderão ser inclusos dados padronizados na instituição ou informações coletadas de acordo com orientações. a utilização da informática nos processos de registros tem proporcionado maior segurança e efetividade nos serviços de saúde. valores. higiene oral.

‡ Características e local do curativo cirúrgico. ‡ Tipo de curativo e local.). ‡ Dados do horário de início e término da cirurgia. tremores. Transferência de unidade/setor: . vômitos.‡ Orientações prestadas.). ‡ Instalação e/ou retirada de dispositivos. ‡ Encaminhamento à RA (Recuperação Anestésica). ‡ Procedimentos/cuidados realizados. conforme prescrição ou rotina institucional (posicionamento do paciente. ‡ Orientações prestadas. náuseas. etc.). ‡ Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar. acesso venoso. ‡ Esvaziamento de bexiga. monitor.). ‡ Composição da equipe cirúrgica. Trans-operatório: ‡ Recepção no Centro Cirúrgico e encaminhamento à Sala Cirúrgica. ‡ Intercorrências durante o ato cirúrgico. etc. hipotensão. placa de bisturi e outros dispositivos ± acesso venoso. ‡ Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico. instalação e/ou retirada de eletrodos. conforme preconizado pela Instituição. etc. Pós-operatório: ‡ Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores. ‡ Administração de pré-anestésico. Obs. etc. conforme prescrição ou rotina institucional. ‡ Orientações prestadas.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação. palidez cutânea. conforme prescrição ou rotina institucional (sondas. conforme prescrição ou rotina institucional. sondas. grades no leito. ‡ Sinais e sintomas observados (cianose. dor.

deverão ser prescritos por profissionais habilitados e capacitados (enfermeiro/médico) e/ou constar em manualde rotina da instituição. ‡ Orientações prestadas. Dieta: . tamponamento. ‡ Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso. ‡ Condições (maca. Óbito: ‡ Assistência prestada durante a constatação. local. Importante relembrar que todos os procedimentos e/ou cuidados prestados ao paciente. ‡ Queixas. conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais. conforme rotina institucional.). Obs. cadeira de rodas). ‡ Data e horário. ‡ Condições de saída (deambulando. etc. etc. ‡ Data e horário. retirada de cateter venoso. ‡ Setor de destino e forma de transporte. quando realizados por profissionais de nível médio de enfermagem (técnicos e auxiliares de enfermagem). que devem ser registrados nas Anotações de Enfermagem. maca ou cadeira de rodas ).). ‡ Procedimentos pós-morte (higiene. ‡ Procedimentos/cuidados realizados. instalação de oxigênio. ‡ Encaminhamento do corpo (forma. ‡ Comunicação do óbito ao setor responsável. ‡ Identificação do médico que constatou. etc.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado.‡ Motivo da transferência. sinais vitais.). Alta: ‡ Data e horário. etc.).

‡ Necessidade de auxílio ou não. pastosa. ‡ Sinais e sintomas apresentados. leve. líquida. ostomias). média. para diabéticos. ‡ Via de eliminação (reto. dieta por sonda). .). ‡ Horário. lateral direita ou esquerda). etc. conforme prescrição (decúbito elevado. branda. lavagem após administração da dieta. etc. quantidade). ‡ Medidas de proteção (uso de coxins. ‡ Forma da eliminação (espontânea. Diurese: ‡ Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico. etc.). disúria. ventral. grande).). ‡ Dieta zero (cirurgia ou exames).‡ Indicar dieta oferecida (geral. ‡ Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação. ‡ Queixas. odor). Mudança de decúbito: ‡ Posição (dorsal. ‡ Características (coloração. ‡ Aceitação da dieta (total ou parcial). mastigação dolorosa. piúria. Evacuação: ‡ Episódios (nos respectivos horários).: No caso de dietas administradas via sonda. semipastosa).). ‡ Quantidade (pequena. medir em ml). sonda vesical de demora/ostomias urinárias). Obs. náusea. odor. ‡ Características (coloração. via uripen. ‡ Consistência (pastosa. hipossódica. importante citar os cuidados prestados antes e após a administração. ‡ Recusa ± indicar o motivo (disfagia. consistência. etc. falta de apetite. presença de refluxo gástrico). ‡ Presença de anormalidades (hematúria.

cadeira de banho. etc. ‡ Sinais e sintomas observados (hiperemia. realização de massagem de conforto. aberto. compressivo. identificar e entregar ao responsável da família ou do hospital). coloração. Cuidados com o couro cabeludo: ‡ Horário do xampu ou tratamento realizado. hiperemia. ‡ Material utilizado. de leito).). ‡ Aspersão (deambulando. Anotar os locais. simples. ‡ Presença de secreção. presença de dreno.). condição da arcada dentária. Higiene íntima: ‡ Motivo da higiene íntima. Higiene oral: ‡ Presença de prótese total/parcial (caso seja necessário sua retirada. auxílio). ‡ Data e horário. ‡ Condições do couro cabeludo e dos cabelos. Higienização: ‡ Tipo de banho (imersão. etc. hiperemia nas proeminências ósseas. aplicação de solução para prevenção de úlceras. edema. alergia ao sabão. ‡ Aspecto do aparelho genital. . verificar a ocorrência de irritação de pele.). ‡ No leito. etc. Curativo: ‡ Local da lesão. auxiliado ou realizado pelo profissional).‡ Sinais e sintomas observados (alterações cutâneas. odor. movimentação das articulações. quantidade. ‡ Sinais e sintomas observados (presença de secreção. lesões.). ‡ Tipo de curativo (oclusivo. tolerância e resistência do paciente. ‡ Data e horário. aspersão. etc. ‡ Tempo de permanência no banho de imersão. ‡ Condições da higiene (fez só.

‡ Data e horário. ‡ Providências adotadas (comunicado à enfermeira. Dreno: ‡ Local e tipo. ‡ Aspecto e quantidade de líquido drenado. não cumpre(m) os requisitos legais de validação de um documento. Dor: ‡ Localização e características. respectivamente.). Acesso venoso periférico: ‡ Local da inserção. . ‡ Condutas tomadas (comunicado à enfermeira. extravasamento. hematomas. ‡ Motivos de troca ou retirada. pou . ‡ Dispositivo utilizado. para cada caso.). etc. porém. através de símbolos.‡ Material prescrito e utilizado. Intercorrências: ‡ Descrição do fato. Obs.).: Se a Anotação de Enfermagem traz dados constantes e variáveis a respeito dos cuidados prestados ao paciente. Administração de medicamentos: Atenção: Somente a checagem do(s) item(ns) cumpridos(s) ou não. ‡ Sinais e sintomas observados. como /. hiperemia etc. ‡ Intensidade (contínua ou intermitente). ‡ Sinais e sintomas observados. ‡ Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação. Nada impede a criação de um roteiro como o apresentado anteriormente. etc. não há que se falar em padronização do conteúdo e sim em diretrizes que poderão trazer ao profissional de enfermagem mais segurança. o profissional deverá ficar alerta quanto ao seu uso de forma individual.

também registrar o local onde foi administrado: IM (glúteo. Maria Joana da Silva ± COREN-SP-111111-AE ---------------------Apresentou T=38. na Anotação de Enfermagem a administração ou não da medicação.2ºC. etc) e ID. SC (abdome. Maria Joana da Silva ± CORENSP-111111-AE ---------------------------Admitida na unidade. anotar por onde foi administrado o medicamento endovenoso. vasto lateral. como intracath. deltóide. ‡ No caso de administrar através de um dispositivo já existente. Orientadas quanto às normas do setor. Maria Joana da Silva ± COREN-SP-111111-AE ------------------------------------Mensurado T=36. PA=110x80 mmHg e T=38ºC. EV (antebraço. com jelco nº 22. etc). membro inferior. ao final de cada Anotação de Enfermagem. Não esquecer de fazer referência se do lado esquerdo ou direto. Maria . Admissão Medicada com o item 5 da prescrição médica. injetor lateral do equipo ou outro. apontar o motivo. ‡ Item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s).conforme mencionado no capítulo "Conceitos". após a identificação do profissional deve ser inutilizado o espaço restante da linha (não deixar espaços em branco) e a próxima anotação deverá ser registrada na linha subsequente.8ºC. deambulando e acompanhada pela mãe. Comunico à enfermeira Dra. apresentou diurese com coloração concentrada. proveniente do PS. conforme prescrição de enfermagem e instalados itens 1 e 2 da prescrição médica. ‡ Se injetável. Maria Joana da Silva ± COREN-SP-111111-AE -----------------------------------------------------Instalado item 3 da prescrição médica. Relata ter aceitado toda a dieta (almoço). dorso da mão. coxa. etc). duplo lumem. Maria Joana da Silva ± CORENSP111111-AE ----------------------------------------------------------------------------Realizada punção venosa no dorso da mão esquerda. região cefálica. Maria de Lourdes. acesso venoso periférico. por isso a importância de registrar. região posterior do braço. Maria Joana da Silva ± COREN-SP111111-AE -------------------------------------------------------------------------------Solicitou auxílio para ir ao banheiro. Anotações do pré-operatório Exemplos de anotação da equipe de enfermagem Importante relembrar e acrescentar que. ‡ No caso de não administrar o medicamento. por escrito.

Rodolfo Pontes . T=36. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE ------------------------------------------------------Passado SVD nº 14. Elias Freitas CRM 00000 SP cirurgia geral. Anestesista: Dr. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE ----------------------------------------------Disponibilizado Kit de Raquianestesia para o Médico Anestesista e instalados eletrodos em região torácica e monitor multiparâmetros (PA=130x90 mmHg. Paciente referiu ser alérgica à Dipirona. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE --------------------------Abertos caixa de pequena cirurgia e bisturi. Dra. retirada prótese dentária e colocadas as roupas do Centro Cirúrgico. Julieta Soares-COREN-SP-98760-AE-------------7h00 7h30 8h30 20 Anotações no trans±operatório Admitida no Centro Cirúrgico e encaminhada à sala operatória 5. Equipe médica composta pelos profissionais: 1º Cirurgião: Dr. 2º Cirurgião: Dr. Joarez da Silva CRM 0000 SP cirurgia geral. saída de urina amarela clara.3ºC. Maria de Lourdes Mendes COREN-SP-8888 -----------------------------------------------------------------------Início do ato cirúrgico. Julieta Soares COREN-SP-98760-AE -------------------------------------------------------------------Encaminhada ao banho de aspersão. P=75. Julieta Soares ± COREN-SP-98760-AE---------------------------------------------------PA=130x80 mmHg. Maria de Lourdes. Comunico à enfermeira Dra. Realizada tricotomia em região perianal.Joana da Silva ± COREN-SP-111111-AE ----------------------------------------------10h30-Em jejum desde as 22h. R=20. Administrado item 3 da prescrição médica e encaminhada ao Centro Cirúrgico em maca. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE ----------------------Posicionada em decúbito dorsal na mesa cirúrgica e apoiados MMII nas perneiras. disponibilizados ao cirurgião. Sat=96%).

instalado monitor multiparâmetros (PA=120x70 mmHg. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE ---------------PA=120x70 mmHg. Desinstalado monitor. Maria de Lourdes Mendes ± COREN-SP-8888 Comunico à Clínica Cirúrgica sobre a alta da paciente (PA=120x80 mmHg. Sat=96%) e administrado item 6 da Prescrição Médica. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE ------------------------------------------------Recebida na recuperação anestésica. P=72. em maca. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE ----8h30 8h40 8h45 8h50 8h55 9h00 9h20 9h30 9h35 10h30 10h40 21 Anotações do pós-operatório . P=68. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE -----------------------Paciente transferida para a Clínica Cirúrgica. pelo Auxiliar de Enfermagem Renato Santos.CRM 0000 SP anestesiologia. transferida da mesa de cirurgia para maca com o auxílio da Auxiliar de Enfermagem Eleonora Almeida e encaminhada à Recuperação Anestésica. Sat=95%. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE-----------Término do ato cirúrgico. P=70. Dra. Sat=97%).

10 e 11 da Prescrição de Enfermagem. Eugênia Rocha ± COREN-SP-120225--------------------------------------10h45 12h00 12h15 13h00 14h30 . que apresenta hiperemia.Transferida da maca para a cama. Eugênia Rocha ± COREN-SP-120225 --------------------------------------------Realizo punção venosa. P=68. T=36. PA=110x70 mmHg. conforme item 8 da Prescrição de Enfermagem. R=20. Eugênia Rocha. onde estava instalado cateter periférico. Renato Santos ± COREN-SP-11153-AE -----------------------------------------------Observada infiltração ao redor do acesso venoso. Renato Santos ± COREN-SP11153-AE -------------------------------------------------------------------------Realizada higiene oral com creme dental. e edema (+/+++). Dra. Observo sinais de infiltração de medicamento na região ao redor do cateter. Renato Santos ± COREN-SP-11153-AE ------Avaliado dorso da mão esquerda. Renato Santos ± COREN-SP-11153-AE Refere algia na região cirúrgica. Informado à enfermeira Dra. com aproximadamente 3 cm de diâmetro. posicionada em decúbito lateral esquerdo e elevadas as grades do leito. Renato Santos ± COREN-SP-11153-AE ------------------Aceitou toda a dieta oferecida (almoço). Retiro cateter e prescrevo punção de outro acesso venoso periférico (item 8) e cuidados no local da infiltração (itens 9. 10 e 11). Interrompida a infusão e comunicado à enfermeira.2ºC. Renato Santos ± COREN-SP-11153-AE-----------------------------------------------Cumpridos os itens 9. Dra. que requisita medicar com o item 2 da Prescrição Médica.

T. as principais diferenças entre esses registros: Bibliografia consultada CIANCIARULLO. Na busca da melhoria da qualidade da Assistência de Enfermagem. nocivos ao paciente. técnico e auxiliar de enfermagem) Elaborada apenas pelo enfermeiro Referente a um momento Referente ao período de 24h Dados pontuais Dados processados e contextualizados . Anotação Evolução Dados brutos Dados analisados Elaborada por toda equipe de enfermagem (enfermeira. passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento.14h35 14h40 14h45 22 Considerações finais Os Registros de Enfermagem são itens fundamentais para a comprovação da aplicação de uma assistência baseada em princípios técnicos científicos. I. buscamos constantemente proporcionar apoio ao profissional. 2001. Ao tratar do assunto Registros de Enfermagem. possivelmente. o que inclui os esclarecimentos diante de fatores que podem gerar entendimentos inadequados. São Paulo: Ícone. Diante disso. et al (Orgs. sem os quais a enfermagem deixaria de ser uma ciência. apresentamos resumidamente.) Sistema de assistência de enfermagem: evolução e tendências. gerando resultados imprevistos e. destacamos que uma das principais interpretações distorcidas aplica-se à diferença entre Anotação de Enfermagem e Evolução de Enfermagem. visando ao aprimoramento na aplicação dessa ciência.

Registra uma observação Registra a reflexão e análise de dados .

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