Algumas regras são importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem, dentre as quais: ‡ Devem ser legíveis, completas

, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas; ‡ Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro; ‡ Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços; ‡ Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos; ‡ Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados; ‡ Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida; ‡ Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma; ‡ Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.); ‡ Conter apenas abreviaturas previstas em literatura; ‡ Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico. Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro. O termo comunicar provêm do latim communicare que significa colocar em comum. A partir da etimologia da palavra entendemos que comunicação é o intercâmbio compreensivo de significação por meio de símbolos, havendo reciprocidade na interpretação da mensagem verbal ou não-verbal. FREIRE (1988, p. 65) afirma que ³o mundo social e humano, não existiria como tal, se não fosse um mundo de comunicabilidade, fora do qual é impossível dar-se o conhecimento humano. A intersubjetividade ou a intercomunicação é a característica primordial deste mundo cultural e histórico´. Partimos da premissa de que a comunicação é um dos mais importantes aspectos do cuidado de enfermagem que vislumbra uma melhor assistência ao cliente e à sua família que estão vivenciando ansiedade e estresse decorrentes do processo de hospitalização, especialmente em caso de longos períodos de internação ou quando se trata de quadros de doença terminal. Portanto, a comunicação é algo essencial para se estabelecer uma relação entre profissional, cliente e família. Nossa assertiva é corroborada por SARAIVA (1999), ao referir que algumas teorias afirmam que o processo comunicativo é a forma de estabelecer uma relação de ajuda ao indivíduo e à família. Tratando-se do relacionamento enfermeiro-cliente, o processo de comunicação precisa ser eficiente para viabilizar uma assistência humanística e pe rsonalizada de acordo com suas necessidades. Portanto, o processo de interação com o cliente se caracteriza não só por uma relação de poder em que este é submetido aos cuidados do enfermeiro, mas, também por atitudes de sensibilidade, aceitação e empatia entre ambos. O objeto de trabalho da enfermagem é o cuidado. Cuidado esse que deve ser prestado de forma humana e holística, e sob a luz de uma abordagem integrada, não poderíamos excluir o cuidado emocional aos nossos clientes, quando vislumbramos uma assistência de qualidade. Ao cuidarmos de alguém, utilizamos todos os nossos sentidos para desenvolvermos uma visão global do processo observando sistematicamente o ambiente e os clientes com o intuito de promover a melhor e mais segura assistência. No entanto, ao nos depararmos com as rotinas e procedimentos técnicos deixamos de perceber importantes necessidades dos clientes (sentimentos, anseios, dúvidas) e prestar um cuidado mais abrangente e personalizado que inclua o cuidado emocional.

o exame clínico.Prontuário médico e anotações de enfermagem Em tal documentação deve constar a anamnese. A preocupação com a boa qualidade do prontuário médico deve fazer parte da rotina das instituições de saúde. os relatórios de enfermagem e de outros serviços. ficha anestésica. Percebe-se que a legislação não estabelece a obrigatoriedade do enfermeiro em efetuar anotações. pois denota a qualidade do cuidado prestado e subsidia os financiamentos e reembolsos pelas instituições seguradoras. ³O profissional auxiliar ou o técnico de enfermagem são responsáveis pela execução dos registros dos clientes que estão sob seus cuidados´ acrescenta ainda que ³ao enfermeiro também compete executar as anotações de enfermagem quando pertinente´. mormente aquelas de cunho universitário. os registros têm se tornado num dos temas mais desafiadores na enfermagem. educacionais e da qualidade do cuidado. (2003) de que 50% das informações inerentes ao cuidado do cliente são fornecidas pela enfermagem. a comunicação e as informações entre os profissionais de saúde sobre os pacientes. e ainda deve ser minuciosa na descrição das circunstâncias em que os mesmos foram realizados. (2001. científicos. Nos Estados Unidos da América. meio de comunicação verbal. e isso pode comprometer a sua funcionalidade e utilidade como instrumento de comunicação e de efetivação da qualidade do cuidado. são fundamentais para garantir a continuidade do cuidado. Diante desta necessidade. o que de certo modo oferece espaço para que esse compromisso por parte dos profissionais não seja tão rigoroso. exames de qualquer natureza. 141). a fim de atender aos anseios de uma sociedade cada vez mais exigente. a equipe de enfermagem instituiu os registros e as anotações de enfermagem. As chefias de clínica e de serviços. descrição de cirurgias. os diretores técnicos e as assessorias jurídicas das Instituições de Saúde têm um papel fundamental na divulgação da importância de uma correta escrituração dos prontuários médicos. De acordo com o COREN/PR apud MAZZA et al. sabe-se que os registros de enfermagem ainda não são considerados de maneira significativa no que tange a pagamentos na assistência à saúde. para a transmissão de informações sobre os pacientes de um turno para outro. . bem como a passagem de plantão. Várias equipes são envolvidas na assistência ao cliente. a prescrição terapêutica. As anotações efetuadas pela enfermagem consistem no mais importante instrumento de prova da qualidade da atuação da enfermagem e mediante o fato enunciado por SANTOS et al. As presenças de termos generalizados/evasivos e de siglas/abreviaturas que dificultam/impedem a compreensão dos registros são freqüentes. As anotações não são redigidas de maneira sistemática. entretanto é um importante instrumento que pode e deve ser consultado em situações que envolvem aspectos legais e/ou éticos. cujo papel de formação deve ser instituído de forma plena e de elevada categoria. é indiscutível a necessidade de registros adequados e freqüentes no prontuário do cliente. p. No Brasil.

por não estarem acompanhadas dos horários. clareza.. com o propósito de planejar. devem ser redigidos a cada plantão.55) ³a comunicação deve ser considerada dentro do seu contexto de ocorrência. NOVAES & PAGANINI. também não correspondem com as necessidades apontadas na literatura. executar e avaliar continuamente a atuação da sua equipe e do cuidado por ela prestada. na maioria das vezes. p. A estrutura (aqui entendida como a presença de dados que identifica o profissional que efetuou o registro. Nesse âmbito. 92) respectivamente enunciam: ³pouca documentação sugere má prática na enfermagem´. é efetuada exclusivamente por enfermeiros. as anotações devem ser iniciadas ³. p.142). ou seja: onde. Nessa perspectiva. 2002. o número exigido de Evolução em vinte e quatro horas é de apenas uma. Assim. observa-se que as anotações de enfermagem carecem de sistematização tanto em termos de apresentação (estética da redação). outra área inerente à atuação do enfermeiro. como e quando ela ocorre´. nos setores abertos (neste caso na Clínica Médica e na Cirúrgica).´. observa-se que as anotações dos profissionais em estudo.62) afirmam: ³Toda anotação deve ser precedida de horário. erros de grafia e uso de siglas e abreviações). Com o intuito de fornecer subsídios para futuras discussões e reflexões acerca dos registros de enfermagem na promoção da qualidade e da efetividade do cuidado é que se propôs a realização deste estudo. o momento e a seqüência lógica dos dados). 1992. Vale lembrar que. (2001. a absoluta maioria das informações se limita ao registro de dados apresentados pelo cliente. também se mostra deficitária. o gerente ou líder deve pautar a sua atuação em dados e fatos que. No que se refere ao horário dos registros. p. podem dificultar ou inviabilizar a apuração de ações judiciais ou auditorias. a enfermagem executa a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). referência a algum fato ou alguma atividade ligada ou não diretamente ao cliente.AE). Já. de forma a evitar ambigüidades.. ³Informação não registrada é informação perdida´. Prescrição e Evolução. Quanto ao conteúdo (objetividade.. (2005. o qual objetiva analisar as anotações/registros efetuadas pela equipe de enfermagem de um hospital-escola. mencionando corretamente os horários (hora e minutos) da realização de cada procedimento. o cliente deve ter ao menos uma Evolução e um Relatório de Enfermagem. a Evolução de Enfermagem.. perdendo assim o sentido a que serve. p. que é composta de 3 fases: Histórico de Enfermagem. 63) e DANIEL (1981. são extraídos dos registros no prontuário do cliente. colocando-se a data na primeira anotação do dia´. na UTI. No cotidiano hospitalar. os Relatórios de Enfermagem são redigidos pelos profissionais de nível médio (Auxiliar de Enfermagem . Para todos os clientes internados (exceto aqueles do Pronto Socorro). p. para não ser . Assim. os registros de enfermagem completos consistem em um dos mais importantes indicadores de qualidade (MATSUDA. De acordo com MAZZA et al. CASTILHO & CAMPEDELLI (1989. Segundo OLIVEIRA et al. Ao sugerir medidas para uma documentação efetiva na enfermagem. estrutura e de conteúdo.. MARTIN (1994. KITSON. já os Relatórios. durante um turno/plantão. Já.Do ponto de vista gerencial/administrativo. 1986).

(2003. A padronização de siglas/abreviaturas. respostas a procedimentos. julgamentos ou opinião pessoal´. Palavras generalizadas/evasivas contidas nas anotações de enfermagem. sugere para que os mesmos sejam efetuados de maneira objetiva. A comunicação é o intercâmbio compreensivo de significação por meio de símbolos. rasuras nem espaços em branco entre as anotações.390) mencionam que além da objetividade.prejudicada. quando se aborda o tema registros. ³boa saturação´. portanto. Percebe-se que a utilização de termos que possibilitam diferentes interpretações é freqüente como: ³discreta taquipnéia´. queixas/reações do paciente. OCHOA-VIGO et al. (2001) ressaltam a importância do aspecto legal dos registros. MAZZA et al. Com relação à existência de espaços em branco entre uma anotação e outra . não sendo permitido. os registros efetuados pela equipe. . ³levemente hipertenso´. destacam-se cinco categorias: parâmetros relacionados aos sinais vitais. ³poliúria´. ³pouco comunicativo´ entre outras. permitindo que os profissionais utilizem-nas de maneira indiscriminada é constatado através da existência de diferentes abreviaturas com o mesmo significado. preconceitos. pois na assistência à saúde ³ela deve ser planejada para cada interação e adequada a cada paciente³. A questão do erro na redação é enfocada por autores como MARTIN (1994) que. muitos profissionais desconsideram os riscos que faltas desse tipo podem provocar e. gerando dúvidas e riscos ao cliente. insistem em deixar grandes espaços em branco. (2004) apontam que o setor de Educação Continuada da instituição deve se empenhar no desenvolvimento de habilidades de comunicação dos trabalhadores. o que pode acarretar em prejuízos ao cliente e à equipe. medidas. certamente resultam em diferentes interpretações. Nesse aspecto. contínuo e de qualidade. portanto.. havendo reciprocidade na interpretação da mensagem verbal ou não-verbal´. características e outros. ao profissional e à instituição. No contexto da avaliação da qualidade das anotações de enfermagem. Exemplo: AVC (Acidente Vascular Cerebral ou Acesso Venoso Central) e SV (Sonda Vesical ou Sinais Vitais). p.. devido à não padronização das siglas e abreviaturas. clara e sem erros. Registros desse tipo são muito subjetivos e dependentes da percepção de cada indivíduo. A letra legível consiste em um dos principais aspectos a ser considerado em qualquer documentação visto que pode resultar em prejuízos ao cliente. necessitando. visando sempre o cuidado individual. tanto de enfermeiros quanto de auxiliares de enfermagem. as anotações não devem explicitar ³. valores. ³hiperglicêmico´. que sejam acompanhados dos dados observados. Para que se suprimam as possibilidades de erros na comunicação da equipe. ao abordar sobre os registros de enfermagem. A utilização de siglas/abreviaturas deve estar circunscrita àquelas padronizadas na literatura e/ou na instituição.um dos itens mais enfatizados no ambiente escolar. segundo o ponto de vista jurídico. MARCOLINO et al. não atuando como meios de comunicação seguros. Assim.

com cabeçalho devidamente preenchido com os dados completos do paciente. na atualidade.). mensuração de sinais vitais. retirada e guarda de próteses. condições de pele.: Poderão ser inclusos dados padronizados na instituição ou informações coletadas de acordo com orientações. melhor legibilidade e redução do tempo gasto na escrita. Acresça-se a esses fatores. coleta de exames. punção de acesso venoso. a facilidade e a rapidez na divulgação ou troca de informações. valores. em maca. julgamentos ou opinião pessoal´. ‡ Tempo de jejum. roupas íntimas. . maior confiabilidade e precisão das mesmas.. higiene oral. a utilização da informática nos processos de registros tem proporcionado maior segurança e efetividade nos serviços de saúde. O que anotar? As Anotações de Enfermagem devem ser registradas em formulários/documentos. ‡ Procedimentos/cuidados realizados. ‡ Condições de chegada (deambulando. Felizmente. etc. Obs. ‡ Orientações prestadas. etc. ÉVORA (1995) pontua algumas das vantagens: aumento do número e da qualidade das observações. Admissão: ‡ Nome completo do paciente.). ‡ Condições de higiene. conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais. local de tricotomia. cadeira de rodas.. presença e local de dispositivos ± acesso venoso . além da objetividade. Pré-operatório: ‡ Procedimentos realizados no pré-operatório. conforme prescrição ou rotina institucional (banho. Ao falar da utilização desse recurso na documentação de enfermagem. ‡ Queixas relacionadas ao motivo da internação.Em relação à alguns tipos de comentários/críticas ao cliente.). etc. de acordo com os critérios estabelecidos na instituição.sondas. elevação de grades. ‡ Presença de acompanhante ou responsável. preconceitos. as anotações não devem explicitar ³. data e hora da admissão.no contexto da avaliação da qualidade das anotações de enfermagem.

‡ Tipo de curativo e local. conforme preconizado pela Instituição. ‡ Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico.). Trans-operatório: ‡ Recepção no Centro Cirúrgico e encaminhamento à Sala Cirúrgica. ‡ Orientações prestadas. ‡ Orientações prestadas. instalação e/ou retirada de eletrodos. etc.‡ Orientações prestadas. sondas. Pós-operatório: ‡ Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores. ‡ Instalação e/ou retirada de dispositivos. dor. ‡ Dados do horário de início e término da cirurgia. etc.). ‡ Procedimentos/cuidados realizados. acesso venoso. Obs. ‡ Administração de pré-anestésico. hipotensão. vômitos.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação. ‡ Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar. palidez cutânea. náuseas. conforme prescrição ou rotina institucional (posicionamento do paciente. ‡ Composição da equipe cirúrgica.). grades no leito. etc. ‡ Intercorrências durante o ato cirúrgico. monitor. conforme prescrição ou rotina institucional (sondas. ‡ Esvaziamento de bexiga. ‡ Encaminhamento à RA (Recuperação Anestésica). ‡ Sinais e sintomas observados (cianose. etc. Transferência de unidade/setor: . ‡ Características e local do curativo cirúrgico.). tremores. placa de bisturi e outros dispositivos ± acesso venoso. conforme prescrição ou rotina institucional. conforme prescrição ou rotina institucional.

que devem ser registrados nas Anotações de Enfermagem. ‡ Identificação do médico que constatou. maca ou cadeira de rodas ). instalação de oxigênio. ‡ Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso. ‡ Setor de destino e forma de transporte. conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais. ‡ Procedimentos pós-morte (higiene.). Obs.). Dieta: . retirada de cateter venoso. ‡ Condições (maca. Óbito: ‡ Assistência prestada durante a constatação. ‡ Queixas. deverão ser prescritos por profissionais habilitados e capacitados (enfermeiro/médico) e/ou constar em manualde rotina da instituição. tamponamento. ‡ Orientações prestadas. Alta: ‡ Data e horário. cadeira de rodas). quando realizados por profissionais de nível médio de enfermagem (técnicos e auxiliares de enfermagem).: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado. ‡ Comunicação do óbito ao setor responsável. local. etc. ‡ Encaminhamento do corpo (forma. etc. ‡ Data e horário. etc. ‡ Data e horário. ‡ Procedimentos/cuidados realizados. Importante relembrar que todos os procedimentos e/ou cuidados prestados ao paciente.‡ Motivo da transferência. conforme rotina institucional.). etc.). ‡ Condições de saída (deambulando. sinais vitais.

). ‡ Forma da eliminação (espontânea. piúria.). dieta por sonda). ‡ Dieta zero (cirurgia ou exames). falta de apetite. consistência. leve. disúria. etc. ‡ Horário. mastigação dolorosa. Mudança de decúbito: ‡ Posição (dorsal. ‡ Queixas. pastosa.‡ Indicar dieta oferecida (geral. ‡ Recusa ± indicar o motivo (disfagia. ‡ Medidas de proteção (uso de coxins. ventral. sonda vesical de demora/ostomias urinárias). ‡ Necessidade de auxílio ou não. ‡ Via de eliminação (reto. etc. ‡ Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação. ‡ Características (coloração. lateral direita ou esquerda). ‡ Características (coloração. hipossódica. ‡ Sinais e sintomas apresentados. medir em ml). . quantidade). via uripen. ‡ Aceitação da dieta (total ou parcial). Diurese: ‡ Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico. semipastosa).: No caso de dietas administradas via sonda. odor. para diabéticos. líquida. presença de refluxo gástrico). odor). ‡ Quantidade (pequena. etc. Obs. ostomias). conforme prescrição (decúbito elevado. ‡ Consistência (pastosa.). branda. lavagem após administração da dieta. grande). importante citar os cuidados prestados antes e após a administração. Evacuação: ‡ Episódios (nos respectivos horários). náusea. média.). ‡ Presença de anormalidades (hematúria. etc.

‡ Material utilizado. hiperemia nas proeminências ósseas.). edema. ‡ No leito. ‡ Sinais e sintomas observados (hiperemia. auxiliado ou realizado pelo profissional). lesões. aspersão. identificar e entregar ao responsável da família ou do hospital). quantidade. hiperemia. ‡ Data e horário. tolerância e resistência do paciente. coloração. de leito).). etc. simples. verificar a ocorrência de irritação de pele. ‡ Tempo de permanência no banho de imersão. ‡ Tipo de curativo (oclusivo. etc.). ‡ Condições do couro cabeludo e dos cabelos. compressivo. ‡ Aspecto do aparelho genital. etc. ‡ Condições da higiene (fez só. Anotar os locais. condição da arcada dentária.). Curativo: ‡ Local da lesão. aberto.‡ Sinais e sintomas observados (alterações cutâneas. realização de massagem de conforto. Higienização: ‡ Tipo de banho (imersão. ‡ Data e horário. etc. odor. Cuidados com o couro cabeludo: ‡ Horário do xampu ou tratamento realizado. ‡ Presença de secreção. Higiene oral: ‡ Presença de prótese total/parcial (caso seja necessário sua retirada. alergia ao sabão. movimentação das articulações. auxílio). ‡ Sinais e sintomas observados (presença de secreção. aplicação de solução para prevenção de úlceras. . cadeira de banho. Higiene íntima: ‡ Motivo da higiene íntima. presença de dreno. ‡ Aspersão (deambulando.

como /. pou . Acesso venoso periférico: ‡ Local da inserção. Obs. porém.).). hematomas.: Se a Anotação de Enfermagem traz dados constantes e variáveis a respeito dos cuidados prestados ao paciente.‡ Material prescrito e utilizado. ‡ Sinais e sintomas observados. não há que se falar em padronização do conteúdo e sim em diretrizes que poderão trazer ao profissional de enfermagem mais segurança. etc. Dor: ‡ Localização e características. ‡ Sinais e sintomas observados. ‡ Providências adotadas (comunicado à enfermeira. ‡ Intensidade (contínua ou intermitente). o profissional deverá ficar alerta quanto ao seu uso de forma individual. ‡ Dispositivo utilizado. através de símbolos. Administração de medicamentos: Atenção: Somente a checagem do(s) item(ns) cumpridos(s) ou não. ‡ Motivos de troca ou retirada. hiperemia etc. Intercorrências: ‡ Descrição do fato. não cumpre(m) os requisitos legais de validação de um documento. ‡ Condutas tomadas (comunicado à enfermeira. Nada impede a criação de um roteiro como o apresentado anteriormente. respectivamente. ‡ Aspecto e quantidade de líquido drenado. ‡ Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação. ‡ Data e horário.). para cada caso. extravasamento. . etc. Dreno: ‡ Local e tipo.

com jelco nº 22.2ºC. Maria Joana da Silva ± COREN-SP111111-AE -------------------------------------------------------------------------------Solicitou auxílio para ir ao banheiro. injetor lateral do equipo ou outro. ‡ No caso de não administrar o medicamento. ao final de cada Anotação de Enfermagem. membro inferior. etc). ‡ Se injetável. proveniente do PS. etc). Maria Joana da Silva ± COREN-SP-111111-AE ---------------------Apresentou T=38. por isso a importância de registrar. EV (antebraço. PA=110x80 mmHg e T=38ºC. Relata ter aceitado toda a dieta (almoço). coxa. vasto lateral. Maria Joana da Silva ± CORENSP111111-AE ----------------------------------------------------------------------------Realizada punção venosa no dorso da mão esquerda. Maria de Lourdes. deltóide. Maria Joana da Silva ± COREN-SP-111111-AE ------------------------------------Mensurado T=36. após a identificação do profissional deve ser inutilizado o espaço restante da linha (não deixar espaços em branco) e a próxima anotação deverá ser registrada na linha subsequente. Comunico à enfermeira Dra.8ºC. etc) e ID. como intracath. por escrito. ‡ Item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s). Admissão Medicada com o item 5 da prescrição médica. apontar o motivo. Anotações do pré-operatório Exemplos de anotação da equipe de enfermagem Importante relembrar e acrescentar que. na Anotação de Enfermagem a administração ou não da medicação. dorso da mão. região cefálica. Maria Joana da Silva ± CORENSP-111111-AE ---------------------------Admitida na unidade. anotar por onde foi administrado o medicamento endovenoso. duplo lumem. apresentou diurese com coloração concentrada. Orientadas quanto às normas do setor. Maria Joana da Silva ± COREN-SP-111111-AE -----------------------------------------------------Instalado item 3 da prescrição médica. Maria . Não esquecer de fazer referência se do lado esquerdo ou direto. SC (abdome. deambulando e acompanhada pela mãe. conforme prescrição de enfermagem e instalados itens 1 e 2 da prescrição médica. acesso venoso periférico. região posterior do braço. também registrar o local onde foi administrado: IM (glúteo. ‡ No caso de administrar através de um dispositivo já existente.conforme mencionado no capítulo "Conceitos".

Julieta Soares COREN-SP-98760-AE -------------------------------------------------------------------Encaminhada ao banho de aspersão. Comunico à enfermeira Dra. retirada prótese dentária e colocadas as roupas do Centro Cirúrgico. 2º Cirurgião: Dr. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE --------------------------Abertos caixa de pequena cirurgia e bisturi. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE ----------------------Posicionada em decúbito dorsal na mesa cirúrgica e apoiados MMII nas perneiras. Julieta Soares-COREN-SP-98760-AE-------------7h00 7h30 8h30 20 Anotações no trans±operatório Admitida no Centro Cirúrgico e encaminhada à sala operatória 5. Sat=96%). Equipe médica composta pelos profissionais: 1º Cirurgião: Dr. Paciente referiu ser alérgica à Dipirona. Joarez da Silva CRM 0000 SP cirurgia geral. disponibilizados ao cirurgião.Joana da Silva ± COREN-SP-111111-AE ----------------------------------------------10h30-Em jejum desde as 22h. saída de urina amarela clara. Dra. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE ------------------------------------------------------Passado SVD nº 14. Realizada tricotomia em região perianal.3ºC. R=20. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE ----------------------------------------------Disponibilizado Kit de Raquianestesia para o Médico Anestesista e instalados eletrodos em região torácica e monitor multiparâmetros (PA=130x90 mmHg. Maria de Lourdes Mendes COREN-SP-8888 -----------------------------------------------------------------------Início do ato cirúrgico. Julieta Soares ± COREN-SP-98760-AE---------------------------------------------------PA=130x80 mmHg. T=36. Rodolfo Pontes . Administrado item 3 da prescrição médica e encaminhada ao Centro Cirúrgico em maca. Elias Freitas CRM 00000 SP cirurgia geral. Maria de Lourdes. P=75. Anestesista: Dr.

P=68. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE -----------------------Paciente transferida para a Clínica Cirúrgica. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE ---------------PA=120x70 mmHg. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE ------------------------------------------------Recebida na recuperação anestésica. transferida da mesa de cirurgia para maca com o auxílio da Auxiliar de Enfermagem Eleonora Almeida e encaminhada à Recuperação Anestésica. Dra. Sat=95%. Sat=97%). Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE-----------Término do ato cirúrgico. P=72. pelo Auxiliar de Enfermagem Renato Santos. em maca. P=70.CRM 0000 SP anestesiologia. Maria de Lourdes Mendes ± COREN-SP-8888 Comunico à Clínica Cirúrgica sobre a alta da paciente (PA=120x80 mmHg. Desinstalado monitor. instalado monitor multiparâmetros (PA=120x70 mmHg. Sat=96%) e administrado item 6 da Prescrição Médica. Áurea da Paixão ± COREN-SP-8765-TE ----8h30 8h40 8h45 8h50 8h55 9h00 9h20 9h30 9h35 10h30 10h40 21 Anotações do pós-operatório .

Renato Santos ± COREN-SP-11153-AE -----------------------------------------------Observada infiltração ao redor do acesso venoso.2ºC. Retiro cateter e prescrevo punção de outro acesso venoso periférico (item 8) e cuidados no local da infiltração (itens 9. onde estava instalado cateter periférico. Renato Santos ± COREN-SP-11153-AE ------------------Aceitou toda a dieta oferecida (almoço). Renato Santos ± COREN-SP-11153-AE-----------------------------------------------Cumpridos os itens 9. Informado à enfermeira Dra. e edema (+/+++). Eugênia Rocha. Renato Santos ± COREN-SP-11153-AE Refere algia na região cirúrgica. Observo sinais de infiltração de medicamento na região ao redor do cateter. 10 e 11 da Prescrição de Enfermagem. Renato Santos ± COREN-SP-11153-AE ------Avaliado dorso da mão esquerda. Eugênia Rocha ± COREN-SP-120225 --------------------------------------------Realizo punção venosa. com aproximadamente 3 cm de diâmetro. Eugênia Rocha ± COREN-SP-120225--------------------------------------10h45 12h00 12h15 13h00 14h30 . 10 e 11). posicionada em decúbito lateral esquerdo e elevadas as grades do leito. Dra.Transferida da maca para a cama. T=36. Renato Santos ± COREN-SP11153-AE -------------------------------------------------------------------------Realizada higiene oral com creme dental. Dra. Interrompida a infusão e comunicado à enfermeira. que apresenta hiperemia. P=68. conforme item 8 da Prescrição de Enfermagem. PA=110x70 mmHg. que requisita medicar com o item 2 da Prescrição Médica. R=20.

São Paulo: Ícone. 2001. passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento. I. buscamos constantemente proporcionar apoio ao profissional. Na busca da melhoria da qualidade da Assistência de Enfermagem.14h35 14h40 14h45 22 Considerações finais Os Registros de Enfermagem são itens fundamentais para a comprovação da aplicação de uma assistência baseada em princípios técnicos científicos. gerando resultados imprevistos e.) Sistema de assistência de enfermagem: evolução e tendências. nocivos ao paciente. possivelmente. técnico e auxiliar de enfermagem) Elaborada apenas pelo enfermeiro Referente a um momento Referente ao período de 24h Dados pontuais Dados processados e contextualizados . et al (Orgs. Anotação Evolução Dados brutos Dados analisados Elaborada por toda equipe de enfermagem (enfermeira. sem os quais a enfermagem deixaria de ser uma ciência. apresentamos resumidamente. visando ao aprimoramento na aplicação dessa ciência. Ao tratar do assunto Registros de Enfermagem. as principais diferenças entre esses registros: Bibliografia consultada CIANCIARULLO. T. o que inclui os esclarecimentos diante de fatores que podem gerar entendimentos inadequados. destacamos que uma das principais interpretações distorcidas aplica-se à diferença entre Anotação de Enfermagem e Evolução de Enfermagem. Diante disso.

Registra uma observação Registra a reflexão e análise de dados .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful