ANOTAÇÃO DE

ENFERMAGEM
 1. Devem ser precedidas de data e hora, conter
assinatura e identificação do profissional com o
número do Coren, conforme consta nas Resoluções
Cofen 191/2009 e 448/2013 em seu art. 6º, ao final
de cada registro;
 2. Observar e anotar como o paciente chegou; a)
Procedência do paciente, (residência, pronto –
socorro, transferência de outra instituição ou outro
setor intra-hospitalar) b) Acompanhante (familiar,
vizinho, amigo, profissional de saúde); c) Condições
de locomoção (deambulando, com auxílio, cadeira
de rodas, maca).
 3.Observar e anotar as condições gerais do
paciente:
 a) Nível de consciência;
 b) Humor e atitude;
 c) Higiene pessoal;
 d) Estado nutricional;
 e) Coloração da pele;
 f) Dispositivos em uso. Ex. jelco, sondas, curativos;
 g) Queixas do paciente (tudo que ele refere, dados
informados pela família ou responsável);
 4) Anotar orientações efetuadas ao paciente e familiares.
Ex. Jejum, coleta de exames, inserção venosa.;
 5) Dados do Exame Físico;
 6) Cuidados realizados;
 7) Intercorrências;
 8) Efetuar as anotações imediatamente após a prestação
do cuidado com caneta azul conforme regra da
instituição;
 9) Não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em
branco ou espaços;
 10) Não é permitido escrever a lápis ou utilizar corretivo
líquido;
 11)
Devem ser legíveis, completas, claras, concisas,
objetivas, pontuais e cronológicas;
 12) Devem priorizar a descrição de características,
como tamanho mensurado (cm, mm), quantidade (ml,
litro), coloração e forma;
 13)
Não conter termos que deem conotação de valor
(bem, mal, muito, pouco);
ADMISSÃO DO
PACIENTE
DEVE CONTER AS SEGUINTES INFORMAÇÕES
COLETADAS PELO T.E
 ANOTAR SE ESTA ACOMPANHADO OU NÃO;
 ANOTAR SE APRESENTA ALERGIA MEDICAMENTOSA, ALIMENTAR OU TOLERÂNCIA;
 ANOTAR SE JÁ REALIZOU CIRURGIAS ANTERIORES;
 SE FAZ USO DE PROTESE DENTÁRIA;
 SE FAZ USO DE BENGALA, ANDADOR, ORTESES, MARCA PASSO CARDÍACO,
APARELHO AUDITIVO, LENTE DE CONTATO E PIERCING.
 SE FAZ USO DE MEDICAÇÕES CONTÍNUAS ( ANOTAR NOME, DOSAGEM E
FREQUÊNCIA DO USO);
 SE TEM ALGUMA DOENÇA CRÔNICA( HAS, DM, DISLIPIDEMIA, ASMA)
 RELACIONAR EXAMES ;
 SE FOR ADMISSÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA : SE ESTA EM JEJUM E O
TEMPO.
 ANOTAR ORIENTAÇÕES FORNECIDAS AO PACIENTE.
10/08/2019 - 07:00- Admito paciente proveniente de casa,
conferido pulseira de identificação, acompanhado pela esposa Sr
Ligia, para procedimento de angioplastia, contactuando, refere ser
alergico á dipirona e camarão, nega HAS, DM ou outras doenças,
realizou retirada de próstata á 1 ano, faz uso de prótese dentária
superior e inferior e aparelho auditivo, uso contínuo de metformina
850 mg 1x ao dia, captopril 50 mg 1 x ao dia, insulina NPH 20 UI 1 x
ao dia, realizo check list de exame de sangue (hemograma – 3
folhas), exame de urina (2 folhas) e USG de carótidas, mantém
jejum alimentar e hídrico desde as 21 horas para realização de
procedimento, oriento quanto as rotinas do setor, exames e
anotação no prontuário. Fabiula C.M – COREN-SP 678.908 -TE.
10:00-Encaminhado ao banho de aspersão, aguarda no leito,
procedimento cirúrgico de marcado para ás 13 horas. Fabiula C.M –
COREN-SP 678.908 -TE.
 1-ALTA
2-TRANSFERÊNCIA
3-EVASÃO
13:00h-Entregue exames e receita, posicionado em cadeira de
rodas, acompanhado pelo filho Pedro, oriento quanto a realização
do curativo em região abdominal encaminhado de alta hospitalar
até o carro. Fabiula C.M – COREN-SP 678.908 -TE.

10:00h-Posicionado na maca para transferência , para leito 510,

transferido prontuário completo com exames e medicações.
Passo plantão para TE Fabiana. Fabiula C.M – COREN-SP 678.908 -
TE.

12:00-Paciente apresenta evasão, solicitou alta a pedido, enfermeira

Paula ciente, retiro acesso venoso periférico de MSD. Fabiula C.M –
COREN-SP 678.908 -TE.
 PLANTÃO
COMPLETO
07:00-Contactuando, acordado, no leito, grades elevadas, acompanhado
pelo filho, mantém cateter de O2 nasal á 2 l/min, cateter nasoenteral
recebendo dieta em BIC 23 ml/ hora, cateter venoso periférico em MSD
recebendo soroterapia sem sinais flogísticos pericateter, curativo oclusivo
em região abdominal com presença de sujidade sanguinolenta em pequena
quantidade, realizado verificação de sinais vitais, refere cefaléia escala 6.
Fabiula C.M –COREN-SP 678.908 -TE.
07:10 hs – Realizado item 5 conforme prescrição médica. Fabiula C.M-
COREN-SP 678.908 -TE.
08:00- Realizado banho no leito, higienizado couro cabeludo, higiene oral e
corpórea, realizado troca de fixação de CNE, curativo em região abdominal
apresentando pontos com presença de sujidade sanguinolenta e 1 ponto com
saída de secreção esverdeada, utilizado SF0,9% (2), 3 pacotes de gaze e
micropore, posicionado em leito com decúbito elevado. Refere melhora da
cefaléia escala 2. Fabiula C.M – COREN-SP 678.908 -TE.
10:45- Perdeu acesso venoso periférico em MSD apresentando
soroma, puncionado acesso venoso periférico em antebraço á
esquerda com jelco nº 22 na 1 º tentativa, segue soroterapia.
Fabiula C.M – COREN-SP 678.908 -TE.

11:00- Realizado troca de dieta enteral em BIC, modificado para

30 ml/ hora conforme prescrição médica. Fabiula C.M –COREN-SP
678.908 -TE.

12:00–Realizado itens 3,6,7,8,9,10,11,12 conforme prescrição

médica, passo plantão para enfermeira Paula. Fabiula C.M –
COREN-SP 678.908 -TE.
INTERCORRÊNCIAS
06:00 – Esposa do paciente refere que durante a madrugada o mesmo
apresentou 2 episódios de êmese, no momento apresenta-se sonolento,
verificado sinais vitais com PA: 70X40 mmHg, FC: 35 bpm, FR:9 rpm,
35,2ºC, glicemia capilar: 456 mg/dl, solicito enfermeira no leito, com
carrinho de emergência e médico plantonista e fisioterapeuta, ás 06:05 h
apresenta-se em PCR, iniciado compressão torácica em DDH, monitorizado
não invasivo, puncionado com jelco nº 20 em MSD, Doutor Pedro realiza
entubação orotraqueal sobre mascara válvula com O2, aplicado 1 choque
de 280 Joules pelo médico, realizado 5 ciclos de RCP, utilizado 0,5 ml de
dormonid, 1 ampola de lasix, 1 ampola de atropina , 1 ampola de
amiodarona, 1 ampola de adenosina, 2 ml de dobutamina, segue
aguardando estabilização. Fabiula C.M – COREN-SP 678.908 -TE.
07:00 – Encaminhado para a UTI leito 56, em ventilação sobre ambú com
torpedo de O2, em rima de IOT 22cm , dobutamina em BIC á 1 ml/hora,
encaminhado prontuário e exames, acompanhado pela enfermeira Paula,
TE Marcos , Drº Pedro e Fisioterapeuta Bianca. Fabiula C.M – COREN-SP
678.908 -TE.
https://www.portaldaenfermagem.com.br/do
wnloads/manual-anotacoes-de-enfermagem-
coren-sp.pdf

http://www.cofen.gov.br/wp-
content/uploads/2016/08/Guia-de-
Recomenda%C3%A7%C3%B5es-CTLN-Vers%C3%A3o-Web.pdf