Registos Clínicos

Manual de Boas Práticas

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Conselho Técnico Conselho Geral

1 Patrícia Marques 22/08/2022 06/10/2022

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Siglas e Abreviaturas

ACES – Agrupamento de Centros de Saúde

CIPE – Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem
CSP – Cuidados de Saúde Primários
DGS – Direção-Geral da Saúde
ICPC-2 – International Classification of Primary Care, 2ª edição
MCDT – Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica
MGF – Medicina Geral e Familiar
OMS – Organização Mundial de Saúde
MOP – Registo Médico Orientado por Problemas
USF – Unidade de Saúde Familiar

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ÍNDICE

Introdução .................................................................................................................................................. 5
Objetivos Gerais ......................................................................................................................................... 6
Organização dos Serviços na USF ............................................................................................................... 7
Secretariado Clínico ................................................................................................................................ 7
Registos Médicos .................................................................................................................................... 7
Registos de Enfermagem ...................................................................................................................... 10
Monitorização e Avaliação ....................................................................................................................... 12
Referências Bibliográficas ........................................................................................................................ 13

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Introdução

Os registos clínicos permitem facilitar a continuação da prestação de cuidados, a documentação dos

seus processos e a comunicação entre os profissionais de saúde. Torna-se, portanto, fundamental garantir
a qualidade e grau de cumprimento desses registos.

Atualmente, o processo clínico do utente tende a ser exclusivamente eletrónico, sustentado num
sistema integrado de informação interinstitucional. A nossa unidade utiliza os diferentes programas
informáticos disponibilizados pelo Ministério da Saúde, sendo o programa SClínico a principal ferramenta
para os registos clínicos.

Regra geral, a equipa médica e de enfermagem:

• realiza registos clínicos em todas as consultas/contactos com o utente, sejam presenciais ou

não;
• realiza registos clínicos, o mais breve possível, após o regresso das consultas no domicílio;
• utiliza as classificações oficiais e as codificações existentes nos programas informáticos;
• preenche os campos/programas específicos para as consultas de vigilância;
• regista os resultados dos MCDT, seja na consulta ou nos períodos de atividade não assistencial;
• regista alertas, assim como observações consideradas relevantes em campo próprio de escrita
livre;
• transmite informação, o mais completa possível, no processo de referenciação/transição de
cuidados;
• assegura os registos nos boletins em uso (boletim de saúde infantil e juvenil, boletim de saúde
da grávida, boletim de vacinas).

De forma a assegurar e melhorar a qualidade dos registos clínicos, que por sua vez possa permitir a
prestação de melhores e mais seguros cuidados de saúde, temos por base as recomendações e
classificações oficiais mais recentes. Pretende-se que toda a equipa da unidade adote os mesmos
procedimentos orientadores para uma mais fácil uniformização dos registos.

É neste contexto que surge este documento, em concordância com o manual de procedimentos, para
todos os profissionais da nossa Unidade de Saúde Familiar (USF), e devidamente adaptado à realidade da
nossa comunidade e aos recursos disponíveis.

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Objetivos Gerais

Numa perspetiva mais abrangente, com este manual pretende-se:

• Estabelecer critérios para uniformizar os registos clínicos médicos e de enfermagem;

• Assegurar e maximizar a qualidade dos registos clínicos;
• Facilitar a comunicação entre os profissionais de saúde;
• Melhorar a qualidade e segurança dos cuidados prestados;
• Facilitar processos de formação e investigação em saúde.

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Organização dos Serviços na USF

Secretariado Clínico

Apesar de os registos clínicos serem apenas realizados pela equipa médica e de enfermagem, o
secretariado clínico é o rosto da equipa, à entrada nos serviços. O acolhimento, a correta identificação do
utente, a orientação e a informação prestadas à chegada, facilitam todo o percurso seguinte.

Registos Médicos

Os registos clínicos médicos têm diversos objetivos, como permitir acesso rápido aos dados do utente,
a anotação contínua de todos os problemas, a contabilização de frequência de consultas, a obtenção de
dados de forma a planear intervenções preventivas e ainda permitir a formação contínua do médico.

Um bom registo clínico é um índice da qualidade da atividade médica.

Constituem uma ferramenta imprescindível, permitindo memória futura, transmissão de informação

a outros, ao próprio e para seguimento e encadeamento de informação. Se por um lado devem conter o
máximo de informação sobre o utente, não podem deixar de ser um instrumento prático de consulta.

Pretende-se que os registos clínicos sejam simples, acessíveis, completos e estruturados, permitindo
obter rapidamente uma compreensão dos problemas de saúde mais relevantes, oferecendo um suporte
fundamental para o raciocínio e decisão clínica.

Em Medicina Geral e Familiar (MGF), é privilegiada a organização dos registos segundo o método
Registo Médico Orientado por Problemas (RMOP) compreendendo quatro componentes: Base de Dados,
Lista de Problemas, Folha de Consulta (com notas e plano de seguimento) e ainda eventuais folhas de
resumo/fluxogramas/etc. (este último não suportado no processo clínico eletrónico do SClínico).

Preconiza-se para as notas e plano de seguimento, uma anotação simplificada, baseada em quatro
itens: Subjetivo (S), Objetivo (O), Avaliação (A) e Plano (P).

As Codificações/Classificações segundo ICPC-2 devem constar nos registos clínicos em formato SOAP
nos campos S, A e P do método clínico em utilização.

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As anotações clínicas em formato SOAP serão efetuadas do seguinte modo:

Para o “S”:

• Deve ser indicado o motivo que trouxe o utente à consulta, de preferência citando as palavras do
utente “sic”;

• Caso seja uma consulta por iniciativa médica ou uma consulta de rotina esse registo deve estar
explícito;

• Pode conter informações que o médico questiona para melhor caracterização do quadro;

• Quando houver vários motivos de consulta, estes podem ser numerados ou mesmo
hierarquizados, indo ao encontro da agenda do utente;

• “O quê”, “como”, “desde quando”, “perceção sobre o que lhe aconteceu”; “o que foi feito”
representam algumas das clarificações que devem constar nesta secção, bem como a revisão de aparelhos
e sistemas, por exemplo “nega outros sinais ou sintomas”;

• Deve incluir, sempre que possível, expectativas, preocupações e receios na ótica do utente, bem
como eventuais questões colaterais ou independentes (ex. “agendas ocultas”).

Para o “O”:

• Deve conter dados do exame objetivo orientado para o(s) problema(s) em questão/motivos de
consulta, bem como outros pontos notados pelo médico durante o exame físico;

• Quando aplicável, incluir resultados de meios complementares de diagnóstico ou conteúdo de

cartas de outros médicos ou outros profissionais de saúde;

• Pode conter noção da evolução da situação, por exemplo, melhorado relativamente à última
consulta.

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Para o “A”:

• Deve conter diagnósticos, classificados, mesmo que diferenciais (hipóteses de diagnóstico) e

anotar raciocínios clínicos sistémicos;

• A classificação em A pode passar para problema ativo ainda que o diagnóstico não esteja
estabelecido, mas com a nota: “em estudo”/”em investigação”, ou seja diagnóstico ainda não confirmado;

• Em caso de necessidade e nas situações em que a codificação usada de acordo com o que está
disponível na ICPC 2 seja considerada insuficiente pelo médico, este poderá à frente da mesma usar
termos descritivos.

Para o “P”:

• Anotar fluxograma de decisões prevendo resultados de exames ou de evolução do quadro clínico,

para fundamentar a decisão médica;

• Importante detalhar o Plano, ainda que de forma simplificada, incluindo explanação sucinta sobre
o explicado: Plano terapêutico (farmacológico e/ou não farmacológico) acordado; MCDT pedidos e plano
relativamente a intervenções futuras dependendo dos resultados, recomendações e educação para a
saúde (incluindo procedimento 45); combinações para recordar no futuro e retomar nas consultas
posteriores; procedimentos administrativos (CIT e outros documentos); planificação de cuidados
(agendamento de consultas e referenciação).

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Registos de Enfermagem

Os registos de enfermagem são o conjunto de informação sistemática, organizada e segundo uma

ordem cronológica que permite conhecer o estado atual do utente.

São elaborados com base na Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE). Esta
linguagem classificada e o seu processo de concetualização permitem codificar diagnósticos de
enfermagem e intervenções de acordo com o programa de saúde associado. Retratam, classificam e
permitem avaliar o exercício profissional dos enfermeiros. Desta forma é possível uniformizar e garantir
a qualidade dos registos clínicos de enfermagem.

Os registos acompanham as etapas do processo de enfermagem: Colheita de dados, Diagnóstico,

Planeamento, Intervenção e Avaliação.

Os registos serão efetuados nos respetivos campos, do seguinte modo:

Avaliação Inicial:

• Colher os dados necessários à prestação individual e personalizada de cuidados, preenchendo e

mantendo atualizada a Avaliação Inicial.

Programas de saúde:

• Ativar os Programas de Saúde que vão ser alvo da intervenção do enfermeiro;

• Os programas permanecem ativos enquanto a necessidade de intervenção permanecer, mas

associar apenas nas consultas realizadas no âmbito do respetivo programa.

Processo de enfermagem:

(no âmbito da atividade independente)

• Colher os dados através das intervenções de diagnóstico (do tipo avaliar), abrir os focos de
atenção, elaborar os diagnósticos de enfermagem e definir as intervenções de enfermagem;

• Registar as especificações/observações consideradas relevantes nos campos próprios de escrita

livre;

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• Os diagnósticos permanecem ativos enquanto os problemas/necessidades permanecerem, sendo

atualizados regularmente à medida que são alvo de intervenção e avaliação;

• As intervenções permanecem ativas enquanto forem necessárias.

Prescrições médicas / Guia de tratamento:

(no âmbito da atividade interdependente):

• Ativar a medicação e as atitudes terapêuticas prescritas;

• Registar as observações consideradas relevantes nos campos próprios de escrita livre;

• As intervenções permanecem ativas enquanto forem necessárias.

Mapa de cuidados:

• Registar a medicação, as atitudes terapêuticas e as intervenções de enfermagem realizadas;

• Associar as notas consideradas relevantes nos campos próprios de escrita livre.

Alertas:

• Associar notas/lembretes considerados relevantes para a continuidade dos cuidados.

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Monitorização e Avaliação

Para verificação da correta aplicação destas recomendações/orientações e respetivo procedimento,

deverão ser realizadas auditorias aos registos clínicos (médicos e de enfermagem), com uma frequência
mínima anual.

De forma aleatória, serão selecionadas x consultas médicas e de enfermagem para cada profissional e
num determinado período de tempo, para posterior verificação dos registos.

A definição dos critérios de avaliação e monitorização dos registos clínicos deve ter por base os
seguintes parâmetros, ficando a equipa de auditores responsável pela sua seleção e verificação.

• Realização efetiva de todos os registos clínicos de cada consulta e/ou tratamento, incluindo
visitas domiciliárias;
• Caso seja uma consulta por iniciativa médica ou uma consulta de rotina esse registo deve estar
explícito no “S” no registo médico;
• Registo efetivo de resultados de meios complementares de diagnóstico ou conteúdo de cartas
de outros profissionais de saúde ou entidades no “O”, quando aplicável;
• Registo, em diferido e em campo próprio, do resultado das citologias, e dos
eletrocardiogramas, MAPA’s e espirometrias realizados na unidade/ACES;
• Codificação do procedimento 45 no “P”, quando aplicável durante a consulta médica;
• Registo das intervenções “ensinar”, “instruir”, “informar” ou “treinar”, quando aplicável
durante a consulta de enfermagem;
• Abertura do respetivo programa de saúde que será alvo de intervenção, seja em consultas de
risco (diabetes e hipertensão), em consulta de grupos vulneráveis (saúde materna, saúde
infantil e planeamento familiar), ou em consulta de rastreio (rastreio oncológico);
• Preenchimento o mais completo possível, de forma adequada e pertinente, de todos os
campos informáticos dentro de cada programa de saúde;
• Registo dos alertas pertinentes nas fichas dos utentes, nomeadamente alergias, de modo a
minimizar o erro clínico por desconhecimento, assim como as observações consideradas
relevantes em campo próprio de escrita livre.

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Referências Bibliográficas

• Caeiro R., Registos clínicos em medicina familiar. Lisboa, Instituto de Clínica Geral da Zona Sul,
1991;

• Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE) Versão 2, Edição Portuguesa da

Ordem dos Enfermeiros, fevereiro, 2011;

• Direção-Geral da Saúde;

• World Health Organization (OMS).

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