AUDITORIA EM PRONTUÁRIO ELETRÔNICO,

GERENCIAMENTO ELETRÔNICO DE DOCUMENTAÇÃO,

CONVÊNIOS E PROTOCOLOS CLÍNICOS

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 NOSSA HISTÓRIA

A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de

empresários, em atender à crescente demanda de alunos para cursos de
Graduação e Pós-Graduação. Com isso foi criado a nossa instituição, como
entidade oferecendo serviços educacionais em nível superior.

A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de

conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a
participação no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua
formação contínua. Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais,
científicos e técnicos que constituem patrimônio da humanidade e comunicar o
saber através do ensino, de publicação ou outras normas de comunicação.

A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma

confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base
profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições
modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica,
excelência no atendimento e valor do serviço oferecido.

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Sumário

AUDITORIA EM PRONTUÁRIO ELETRÔNICO, GERENCIAMENTO

ELETRÔNICO DE DOCUMENTAÇÃO, CONVÊNIOS E PROTOCOLOS
CLÍNICOS .......................................................................................................... 1

NOSSA HISTÓRIA .................................................................................. 2

AUDITORIA EM PRONTUÁRIO ELETRÔNICO ...................................... 4

PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO PACIENTE: DEFINIÇÕES E

CONCEITOS .................................................................................................. 4

PRONTUÁRIO E AS ANOTAÇÕES PARA AUDITORIA ................... 12

GERENCIAMENTO ELETRÔNICO DE DOCUMENTOS (GED) ........... 16

AUDITORIA E GERENCIAMENTO ELETRÔNICO DE

DOCUMENTAÇÃO (GED) ............................................................................ 24

CONVÊNIOS ......................................................................................... 28

SAÚDE SUPLEMENTAR ................................................................... 29

O ENFERMEIRO AUDITOR ATUANDO EM OPERADORAS DE

SAÚDE ......................................................................................................... 32

PROTOCOLOS CLÍNICOS ................................................................... 33

ESTRUTURA E MONTAGEM DOS PROTOCOLOS CLÍNICOS E

DIRETRIZES TERAPÊUTICAS .................................................................... 48

REFERÊNCIAS ..................................................................................... 52

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 AUDITORIA EM PRONTUÁRIO ELETRÔNICO

PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO PACIENTE:

DEFINIÇÕES E CONCEITOS

Funções e utilização do prontuário médico

O prontuário do paciente ou, mais

frequentemente chamado prontuário médico, é um
elemento crucial no atendimento à saúde dos
indivíduos, devendo reunir a informação necessária
para garantir a continuidade dos tratamentos
prestados ao cliente/paciente.
O prontuário do paciente foi desenvolvido por médicos e enfermeiros para
garantir que se lembrassem de forma sistemática dos fatos e ventos clínicos
sobre cada indivíduo de forma que todos os demais profissionais envolvidos no
processo de atenção de saúde poderiam também ter as mesmas informações
(Slee, Slee e Schmidt, 2000). Desta forma, localmente, ou seja, na instituição
onde o paciente está recebendo cuidados, o prontuário representa o mais
importante veículo de comunicação entre os membros da equipe de saúde
responsável pelo atendimento.
As informações registradas no prontuário médico vão subsidiar a
continuidade e a verificação do estado evolutivo dos cuidados de saúde, quais
procedimentos resultam em melhoria ou não do problema que originou a busca
pelo atendimento, a identificação de novos problemas de saúde e as condutas
diagnósticas e terapêuticas associadas. Em termos mais gerais, pode-se afirmar
que o sistema de saúde de um país, é estabelecido graças ao que se tem
documentado em um prontuário, uma vez que dele são extraídas as informações
sobre a saúde dos indivíduos que formam uma comunidade e uma nação.
A análise conjunta dos dados dos prontuários deveria ser capaz de
fornecer, por exemplo, informações desagregadas ou agregadas sobre pessoas
atendidas, quais tratamentos foram realizados, quais formas terapêuticas

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tiveram resultados positivos, como os pacientes responderam e quanto custou
cada forma de tratamento por procedimento ou cumulativamente para todos os
procedimentos de um paciente, de grupos de pacientes ou de toda uma
população. Estas informações agregadas e sistematizadas são necessárias para
caracterizar o nível de saúde populacional e viabilizam a construção de modelos
e políticas de atendimento e gestão das organizações de saúde.
Segundo Van Bemmel (1997), o prontuário em papel vem sendo usado
há muitos anos. Hipócrates, no século V a.C., estimulou os médicos a fazerem
registros escritos, dizendo que o prontuário tinha dois propósitos: refletir de
forma exata o curso da doença e indicar as possíveis causas das doenças.
Até o início do século XIX, os médicos baseavam suas observações e
consequentemente suas anotações, no que ouviam, sentiam e viam e as
observações eram registradas em ordem cronológica, estabelecendo assim o
chamado prontuário orientado pelo tempo em uso desde então.
Florence Nightingale (1820-1910), precursora da Enfermagem Moderna,
quando tratava feridos na Guerra da Criméia (1853-1856) já relatava que a
documentação das informações relativas aos doentes é de fundamental
importância para a continuidade dos cuidados ao paciente, principalmente no
que se refere a assistência de Enfermagem. É clássica a frase de Nightingale,
quando observa a importância dos registros de saúde: “Na tentativa de chegar à
verdade, eu tenho buscado, em todos os locais, informações; mas, em raras
ocasiões eu tenho obtido os registros hospitalares possíveis de serem usados
para comparações. Estes registros poderiam nos mostrar como o dinheiro tem
sido usado, o quê de bom foi realmente feito com ele…”.
Em 1880, William Mayo, que com seu grupo de colegas formou a Clínica
Mayo em Minnesota nos Estados Unidos, observou que a maioria dos médicos
mantinham o registro de anotações das consultas de todos os pacientes em
forma cronológica em um documento único. O conjunto de anotações trazia
dificuldade para localizar informação específica sobre um determinado paciente.
Assim, em 1907, a Clínica Mayo adota um registro individual das
informações de cada paciente que passaram a ser arquivadas separadamente.
Isto dá origem ao prontuário médico centrado no paciente e orientado
ainda de forma cronológica.

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 Em 1920, ainda na Clínica Mayo houve um movimento para padronizar o
conteúdo dos prontuários através da definição de um conjunto mínimo de dados
que deveriam ser registrados. Este conjunto mínimo de dados criou uma
estrutura mais sistematizada de apresentação da informação médica que
caracteriza o prontuário do paciente de hoje. Entretanto, apesar de todos os
esforços de padronização, o prontuário ainda contém uma mistura de queixas,
resultados de exames, considerações, planos terapêuticos e achados clínicos
de forma muitas vezes desordenada e nem sempre é fácil obter uma clara
informação sobre a evolução do paciente, principalmente daqueles que possuem
mais de uma enfermidade ou múltiplos problemas de saúde.
Ao considerar o conteúdo do prontuário do paciente, vale destacar que
todo e qualquer atendimento em saúde pressupõe o envolvimento e a
participação de múltiplos profissionais: médicos, enfermeiros, nutricionistas,
psicólogos, fisioterapeutas e outros. Além disso, frequentemente as atividades
de atendimento ao paciente acontecem em diferentes locais, tais como: sala de
cirurgia, enfermarias, ambulatórios, unidade de cuidado intensivo (UTI), casa de
repouso.
Para realização destas atividades, são necessárias múltiplas informações
de diferentes fontes. Por outro lado, os procedimentos realizados pelos
profissionais individualmente também geram outras tantas informações que vão
garantir a continuidade do processo de cuidado. São fontes diferentes de dados,
gerando consequentemente uma grande variedade de informações. Tais dados
precisam ser agregados e organizados de modo a produzir um contexto que
servirá de apoio para tomada de decisão sobre o tipo de tratamento ao qual o
paciente deverá ser submetido, orientando todo o processo de atendimento à
saúde de um indivíduo ou de uma população.
Vale ressaltar que o dado clínico é muito heterogêneo para ser introduzido
em sistemas tradicionais de informação. Por exemplo, os dados referentes ao
controle de sinais vitais precisam ser verificados, dependendo de cada caso, em
intervalos muito próximos, e apresentados em planilhas e gráficos; os resultados
de exames laboratoriais são disponibilizados em forma de tabelas; os exames
de tomografia computadorizada, radiologia e ultrassonografia apresentam
imagens como parte do prontuário do paciente; observações clínicas podem
estar presentes em intervalos regulares e sob a forma de texto livre, sem

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qualquer estrutura de conteúdo e formato; alguns dados de anamnese são
frequentemente registrados através de uma lista de checagem; o registro de
medicação contém a listagem das prescrições médicas, a checagem de
administração fornecido ao paciente pela enfermeira e a reação do paciente ao
medicamento; as observações feitas por psicólogos geralmente são também
registradas em texto livre e, muitos outros exemplos poderiam ser ainda
incluídos, confirmando a diversidade dos dados e informações que usamos para
viabilizar o cuidado.
Foi preocupado com esta situação que em 1969 Lawrence Weed
introduziu a ideia de prontuário orientado pelo problema, onde se identificam os
problemas de saúde do paciente e as anotações são registradas e seguidos de
acordo com uma estrutura sistemática de registro de dados denominada SOAP
pelo seu acrônimo em inglês (S = queixas; O = achados; A = testes e conclusões;
P = plano de cuidado). Embora esta estratégia de registro seja aceita e seguida
por muitos, ela requer treinamento e disciplina para aderir ao método.
Atualmente entende-se que o prontuário tem como funções:
• Apoiar o processo de atenção à saúde, servindo de fonte de informação
clínica e administrativa para tomada de decisão e meio de comunicação
compartilhado entre todos os profissionais;
• É o registro legal das ações médicas;
• Deve apoiar a pesquisa (estudos clínicos, epidemiológicos, avaliação da
qualidade);
• Deve promover o ensino e gerenciamento dos serviços, fornecendo
dados para cobranças e reembolso, autorização dos seguros, suporte para
aspectos organizacionais e gerenciamento do custo.

Nos últimos anos vem ocorrendo uma forte tendência de mudanças no

modelo tradicional de atendimento à saúde. As características do novo modelo
são:
• Maior integração e gerenciamento do cuidado, ou seja, o atendimento
clínico tem que ser visto como um todo, a informação integrada para permitir
gerenciar e analisar de forma contínua os sucessos e fracassos da atenção de
saúde;

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 • Foco do atendimento é o nível primário, entendendo que os hospitais
continuam a ser um centro para diagnóstico e cuidado de problemas complexos
e para procedimentos cirúrgicos e cuidados intensivos. Muitos tratamentos
podem e devem ser feitos em locais com sofisticação tecnológica adequada para
o que se pretende atender. Não adianta ter mais recursos quando este não são
usados. Assim, vale o bom senso e o equilíbrio como regras e valores
orientadores;
• Pagamento do atendimento prestado é dirigido por melhor
gerenciamento do processo de atenção, onde o apropriado é melhor,
encorajando a eficiência (custo-benefício) do atendimento e na utilização de
recursos;
• Procedimento médico é baseado na melhor prática, exigindo dos
profissionais maior competência e capacitação do profissional. Requer
envolvimento e responsabilidade com os avanços da profissão e manter-se
atualizado é dever de cada profissional;
• A equipe que atende é interdisciplinar, colaborativa, conduzida por uma
organização horizontal. Não existe um profissional que seja mais importante que
outro, uma vez que todos colaboram para que o paciente se restabeleça. O
cliente dos serviços de saúde não é o médico e sim, o paciente.

Este modelo de atendimento utiliza a informação e a integração como

elementos essenciais de organização. Neste aspecto, a estrutura computacional
que surge oferecendo solução é o chamado Prontuário Eletrônico do Paciente
(PEP), que é uma forma proposta para unir todos os diferentes tipos de dados
produzidos em variados formatos, em épocas diferentes, feitos por diferentes
profissionais da equipe de saúde em distintos locais. Assim, deve ser entendido
como sendo a estrutura eletrônica para manutenção de informação sobre o
estado de saúde e o cuidado recebido por um indivíduo durante todo seu tempo
de vida.

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 O PRONTUÁRIO ELETRÔNICO

O Institute of Medicine (IOM, 1997), entende que o prontuário eletrônico

do paciente é “um registro eletrônico que reside em um sistema especificamente
projetado para apoiar os usuários fornecendo acesso a um completo conjunto
de dados corretos, alertas, sistemas de apoio à decisão e outros recursos, como
links para bases de conhecimento médico”.
Por sua vez, o Computer-based Patient Record Institute define o
prontuário eletrônico ressaltando que “um registro computadorizado de paciente
é informação mantida eletronicamente sobre o estado de saúde e os cuidados
que um indivíduo recebeu durante toda sua vida”.
Segundo Tang e McDonald, o registro eletrônico do paciente “é um
repositório de informação mantida de forma eletrônica sobre o estado de saúde
e de cuidados de saúde de um indivíduo, durante toda sua vida, armazenado de
modo a servir a múltiplos usuários legítimos”.
Além das várias definições mencionadas, o PEP também recebe
diferentes denominações, que embora sendo usadas como sinônimos, possuem
algumas diferenças, por exemplo: registro eletrônico do paciente, registro do
paciente baseado em computador e registro eletrônico de saúde. Conforme
ressalta Leão (1997), a digitalização de documentos não pode ser considerada
como um prontuário eletrônico, uma vez que não traz mudanças de
comportamento e não possibilita a estruturação da informação.
O prontuário eletrônico é um meio físico, um repositório onde todas as
informações de saúde, clínicas e administrativas, ao longo da vida de um
indivíduo estão armazenadas, e muitos benefícios podem ser obtidos deste
formato de armazenamento. Dentre eles, podem ser destacados: acesso rápido
aos problemas de saúde e intervenções atuais; acesso a conhecimento científico
atualizado com consequente melhoria do processo de tomada de decisão;

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melhoria de efetividade do cuidado, o que por certo contribuiria para obtenção
de melhores resultados dos tratamentos realizados e atendimento aos pacientes;
possível redução de custos, com otimização dos recursos.

Vantagens e desvantagens do prontuário em papel e do

prontuário eletrônico

O modelo de prontuário em papel, considerando o volume de informações

e a estrutura de organização da informação em saúde, não é mais suficiente
para atender as necessidades.
As principais desvantagens do prontuário em papel são:
• Só pode estar em um lugar ao mesmo tempo – pode não estar disponível
ou mesmo ser perdido.
• Conteúdo é livre, variando na ordem, algumas vezes é ilegível,
incompleto e com informação ambígua.
• Para estudos científicos, o conteúdo precisa ser transcrito, o que muitas
vezes predispõe ao erro.
• As anotações em papel não podem disparar lembretes e alertas aos
profissionais.

Van Bemmel (1997) compara as vantagens do prontuário em papel e

baseado em registro eletrônico da seguinte forma:
• Prontuário em papel: pode ser facilmente carregado; maior liberdade de
estilo ao fazer um relatório, facilidade para buscar um dado; não requer treino
especial, não “sai do ar” como ocorre com computadores.
• Prontuário eletrônico: simultâneo acesso em locais distintos;
legibilidade; variedade na visão do dado; suporte de entrada de dado
estruturada; oferece apoio à decisão; apoio a análise de dados; troca eletrônica
de dados e compartilha o suporte ao cuidado.

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 Segundo Sittig (1999) as vantagens do prontuário em formato eletrônico
são:
• Acesso remoto e simultâneo: vários profissionais podem acessar um
mesmo prontuário simultaneamente e de forma remota. Com a possibilidade de
transmissão via Web, os médicos podem rever e editar os prontuários de seus
pacientes a partir de qualquer lugar do mundo.
• Legibilidade: registros feitos à mão são difíceis de ler, na maioria das
vezes. Os dados na tela ou mesmo impressos são muito mais fáceis de ler.
• Segurança de dados: a preocupação com os dados é frequente,
principalmente no que se refere a perda destes dados por mau funcionamento
do sistema. Porém, um sistema bem projetado com recursos de “backup”
seguros e planos de desastres, pode garantir melhor e de forma mais confiável
os dados contra danos e perdas.
• Confidencialidade dos dados do paciente: o acesso ao prontuário
pode ser dado por níveis de direitos dos usuários e este acesso ser monitorado
continuamente. Auditorias podem ser feitas para identificar acessos não
autorizados;
• Flexibilidade de “layout”: o usuário pode usufruir de formas diferentes
de apresentação dos dados, visualizando em ordem cronológica crescentes ou
não, orientado ao problema e orientado à fonte.
• Integração com outros sistemas de informação: uma vez em formato
eletrônico, os dados do paciente podem ser integrados a outros sistemas de
informação e bases de conhecimento, sendo armazenados localmente ou a
distância.
• Captura automática de dados: dados fisiológicos podem ser
automaticamente capturados dos monitores, equipamentos de imagens e
resultados laboratoriais, evitando erros de transcrição.
• Processamento contínuo dos dados: os dados devem ser
estruturados de forma não ambígua; os programas podem checar continuamente
consistência e erros de dados, emitindo alertas e avisos aos profissionais.
• Assistência à pesquisa: o dado estruturado pode facilitar os estudos
epidemiológicos. Os dados em texto-livre podem ser estudados por meio de uso
de palavras-chave.

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 • Saídas de dados diferentes: o dado processado pode ser apresentado
ao usuário em diferentes formatos: voz, imagem, gráfico, impresso, e-mail,
alarmes e outros.
• Relatórios: os dados podem ser impressos de diversas fontes e em
diferentes formatos, de acordo com o objetivo de apresentação – gráficos, listas,
tabelas, imagens isoladas, imagens sobrepostas, etc.
• Dados atualizados: por ser integrado, o PEP possui os dados
atualizados – um dado que entra no sistema em um ponto, automaticamente
atualiza e compartilha a informação nos outros pontos do sistema.

Algumas desvantagens importantes devem ser mencionadas McDonald e

Barnett (1990) relatam que constituem desvantagens:
• Necessidade de grande investimento de hardware e software e
treinamento.
• Os usuários podem não se acostumar com os procedimentos
informatizados.
• Estar atento a resistências e sabotagens.
• Demora para ver os resultados do investimento.
• Sujeito a falhas tanto de hardware quanto de software; sistema
inoperante por minutos, horas ou dias que se traduzem em informações não
disponíveis.
• Dificuldades para a completa e abrangente coleta de dados.

PRONTUÁRIO E AS ANOTAÇÕES PARA AUDITORIA

A definição de prontuário para o Conselho Federal de Medicina (CFM),

pela resolução nº 1.638/02, é:

um documento único, constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens

registrados e gerados a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e
a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação
entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.

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 O prontuário deve ser organizado para prestar ser viços ao paciente, às
equipes multiprofissionais, à instituição de saúde e à sociedade. Serve como
instrumento de consulta, avaliações, ensino, pesquisa, auditoria, estatística
médico-hospitalar, sindicâncias, prova de que o doente foi ou está sendo tratado
convenientemente, investigação epidemiológica, processos éticos e legais,
comunicação entre os profissionais de assistência ao paciente, defesa e
acusação (ROSA et al, 2012)
A importância das anotações contidas no prontuário vai além de
possibilitar e facilitar as decisões e condutas no que diz respeito à assistência
ao cliente. Auxilia também os setores administrativos, como o faturamento,
planejamento e custos; e fornece dados para investigações e estatísticas. É
ainda instrumento para educação profissional e suporte legal quando
questionamentos jurídicos e/ou processuais são feitos acerca de condutas
multiprofissionais (CAMPOS; SOUZA; SAURUSAITIS, 2008)
E quando observamos os aspectos relacionados a auditoria, a análise dos
prontuários permite uma análise das conformidades das informações
registradas, tendo como base a padronização estabelecida pela instituição.
Assim, para as organizações em saúde, a auditoria tem surgido como uma
importante ferramenta na transformação dos processos de trabalho que vêm
ocorrendo em hospitais e operadoras de planos de saúde.
Todos os procedimentos e ações de uma equipe multiprofissional geram
custos e uma das formas que podem ser utilizadas para averiguar e garantir o
pagamento ao prestador de saúde e as operadoras de saúde, é por meio das
anotações no prontuário do paciente. Para a ANVISA (2000), o fundamental é
manter registrados todos os atendimentos realizados aos pacientes no
prontuário. Boa parte das glosas é justificada por ausência de anotações,
principalmente ações de enfermagem.
A anotação de enfermagem é um dos principais instrumentos de apoio
para a análise das contas hospitalares na auditoria, além de ser um importante
instrumento de prova de qualidade da atuação da enfermagem. Cianciarullo
(2008) traz que as anotações de enfermagem devem “registrar as condições do
paciente” e sua atividade, transmitir informações do paciente, prover uma base
de integração e continuidade do plano total de cuidados, mostrar que as
prescrições médicas foram cumpridas em relação à medicação e ao tratamento.

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 Dessa forma, os erros nos valores cobrados geram prejuízos financeiros
às unidades de saúde, e tais fatos estão relacionados à falha de registros de
recursos materiais e medicamentos utilizados, tanto pela equipe de enfermagem
quanto pela equipe médica. Portanto, a auditoria pode sinalizar as falhas e as
deficiências na assistência prestada e, consequentemente, decisões corretivas
e/ou preventivas podem ser tomadas (MORAES; GOLÇALVES; AMARAL,
2017).
É importante que a equipe de enfermagem, por ser a equipe de
profissionais que passa 24h ao lado do paciente, conseguem gerar um relato
contendo todas as ações realizadas com os pacientes, fornecendo informações
a todos da equipe e permitindo uma continuidade aos cuidados de enfermagem.
Assim, os registros, podem ser considerados como respaldo legal e segurança,
pois se constitui num documento que descreve todas as atividades
desenvolvidas.
Os registros de enfermagem são as principais fontes de informação para
o processo de auditoria, pois fornecem informações dos cuidados prestados, do
consumo dos materiais e também conhecimento para o ensino e a pesquisa.
Devem relatar o maior número de informações possíveis sobre as
condições de saúde dos pacientes, devem ser incluídos os aspectos
relacionados aos procedimentos e também as necessidades, queixas e evolução
dos pacientes. Devem enfatizar a anotações com escritas de forma clara, siglas
padronizadas e letras legíveis que evitem a dupla interpretação.

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 Alguns itens podem ser relacionados aos principais erros nos registros,
que podem ser configurados como motivos para glosa:
• Ausência de identificação e carimbo com número do COREN do
profissional que realizou assistência
• Letras não legíveis;
• Rasuras;
• Anotações incompletas;
• Ausência de horário da prescrição realizada;
• Ausência de checagem de medicações e procedimentos;
• Ausência de anotações a respeito de admissão, transferência, saída ou
óbito de pacientes;
Em função dessa realidade, a auditoria tem sido vista como aliada para
melhorar a qualidade da assistência, pois ao detectar falhas apresentadas nos
prontuários, permite por meio de seus relatórios de avaliação, que as equipes e
a instituição sejam orientadas quanto ao registro correto das ações profissionais
e o respaldo ético e legal (MORAES; GOLÇALVES; AMARAL, 2017).
Em virtude dos avanços e desafios da assistência a saúde, a área médica
vem incorporando diferentes ferramentas da tecnologia da Informação em sua
dinâmica de trabalho. E as Tecnologias da Informação e Comunicação (TIC) vem
sendo utilizadas na auditoria em enfermagem como uma ferramenta
informatizada para facilitar, agilizar e otimizar os processos da auditoria. Uma
das principais é o Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP), esse tipo de
prontuário é uma proposta para atender as demandas dos novos modelos de
atenção e de gerenciamento dos ser viços de saúde.
O prontuário eletrônico proporciona inúmeras vantagens, entre as quais:
agilidade no acesso à informação, intercâmbio de informações, economia de
espaço, redução de consumo com impressos, informações gerenciais rápidas e
precisas e aumento de tempo para os profissionais se dedicarem aos pacientes.
Há que se considerar também algumas desvantagens, como o custo elevado na
implantação (equipamentos e treinamentos), a possibilidade do sistema ficar
inoperante e a resistência da equipe. No entanto, a literatura registra que os
benefícios são mais evidentes para a instituição de saúde, sendo que promove
um atendimento seguro, eficiente e rápido para o paciente (MARTINS; LIMA,
2014).

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 Alguns estudos já trazem resultados que as TIC’s na prática profissional
do enfermeiro auditor, na área em saúde suplementar, já está sendo utilizada
para auxiliar na codificação de honorários médicos, medicamentos, materiais
como também no uso de novos sistemas para análise de contas hospitalares e
na própria análise da auditoria junto ao Prontuário Eletrônico do Paciente.

GERENCIAMENTO ELETRÔNICO DE DOCUMENTOS

(GED)

GED, um termo simples que define um sistema super

completo. A sigla significa: Gerenciamento Eletrônico de
Documentos.
Gestão eletrônica de documentos é a tecnologia que
utiliza recursos de hardware e software para armazenar,
classificar, compartilhar e permitir o acesso às informações (impressas ou
digitais) existentes em documentos de empresas e outras organizações.
Popular nos anos 90, essa tecnologia foi especialmente importante para
que empresas pudessem unificar o gerenciamento de dados dos arquivos
disponíveis em servidores e os documentos impressos da área
de arquivamento que foram digitalizados. Além disso, alguns sistemas voltados
para o GED mapeavam a localização física das informações impressas em
grandes organizações, facilitando a busca de documentos.
Em linhas gerais, podemos descrever o GED como um conjunto de
processos interligados que possibilita qualquer empresa gerenciar seus
documentos na forma física ou digital. Esses dados podem estar contidos em
documentos impressos ou arquivos, podendo ter origens diversas, tais como
papel, microfilme, imagem, som, planilhas eletrônicas, arquivos de texto etc.
Com o crescimento explosivo dos dados armazenados, organizar
arquivos e pastas com documentos impressos e eletrônicos tornou-se uma
missão insana. Com isso, foi necessário que a digitalização de documentos
evoluísse, incorporando aos arquivos digitalizados informações de indexação
conhecidas como metadados.

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 A sigla GED se refere à “Gestão Eletrônica de Documentos”. Sistemas
que atuam nessa área visam à produção, à visualização e à organização de
documentos no ambiente digital. Embora eles possam ser aplicados a qualquer
setor, na saúde, muitas vezes, os sistemas GED são camuflados sob outros
nomes. Você já ouviu falar no prontuário eletrônico? E em sistemas
automatizados de auditorias médicas?
Esses são exemplos corriqueiros de sistemas GED que utilizamos
diariamente. Eles surgiram há poucos anos, timidamente, mas se popularizaram
em uma velocidade exponencial. O motivo? Em um ambiente com alto fluxo,
como é o caso da saúde, esses softwares não são apenas benéficos, mas
fundamentais.
O Gerenciamento Eletrônico de Documentos (GED) é definido por um
conjunto de tecnologias que facilitam o controle, bem como o armazenamento,
compartilhamento e recuperação de dados existentes em uma determinada
instituição, seja ela privada ou pública. O sistema permite que os usuários
acessem documentos de maneira ágil e segura, normalmente via web,
fazendo com que a entrada possa ser feita de qualquer lugar.
A gestão documental é uma área da administração ligada aos princípios
de economia e eficácia na produção e uso de documentos, segundo os quais a
informação precisa estar disponível no lugar certo, na hora certa e ao menor
custo possível.
A gestão de documentos é uma área da administração geral relacionada
com os princípios de economia e eficácia na produção e uso dos documentos,
segundo os quais a informação deve estar disponível no lugar certo, na hora
certa, para as pessoas certas e com o menor custo possível.
A gestão de documentos, em seu sentido mais amplo, significa assegurar
acesso pleno aos documentos e às informações necessárias à tomada diária de
decisões e à garantia de deveres e direitos.

Destacam-se como objetivos específicos da Gestão de Documentos:

 Permitir de forma ágil e assertiva o acesso aos documentos e às
informações
 Promover a transparência dos atos administrativos
 Garantir economia, eficiência e eficácia na administração

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  Tornar o processo decisório mais célere
 Racionalizar a produção documental
 Controlar o fluxo de documentos e a organização dos arquivos
 Normatizar os procedimentos para classificação, avaliação,
transferência, recolhimento, guarda e eliminação de documentos
 Contribuir para a preservação do patrimônio documental
considerado de guarda permanente

Em linhas gerais, podemos descrever uma solução tecnológica de GED

como um conjunto de módulos interligados que permite a uma empresa
gerenciar seus documentos em forma física ou digital. Esses documentos podem
ser das mais diversas origens, tais como papel, microfilme, imagem, som,
planilhas eletrônicas, arquivos de texto etc.
O Gerenciamento Eletrônico de Documentos (GED) é uma tecnologia que
facilita o controle, armazenamento, compartilhamento e recuperação das
informações existentes de determinada Instituição. Os sistemas GED permitem
aos usuários acessarem os documentos de forma ágil e segura, normalmente
via navegador Web podendo visualizá-los em diversos lugares do mundo,
facilitando o trabalho de inúmeras pessoas, pois não irão precisar sair de seu
local de trabalho para acessá-los, já que estes foram previamente digitalizados,
evitando a danificação dos mesmos.
Qualquer tipo de empresa, pequena, média ou grande, pode usar o GED,
como escritórios de advocacia, hospitais, construtoras, dentre outros, podendo
ser aplicado para setores específicos (RH, Contabilidade, Marketing, etc), pois o
mesmo avalia as necessidades específicas do cliente e oferece um sistema
modular, o que possibilita a implantação gradativa do Gerenciamento Eletrônico
de Documentos.
Um bom projeto de GED leva benefícios significativos a uma empresa,
que são perceptíveis em praticamente todos os seus departamentos, pois
categoriza os documentos, com o uso de tabelas de temporalidade e ações de
disposição, portanto seu uso é vital para a manutenção das bases de informação
e conhecimento das empresas, afinal o mesmo efetua a conversão de
informações em voz, texto ou imagem para a forma digital.

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 Os 7 benefícios do GED
1. Rastreabilidade das informações.
2. Redução de arquivos físicos.
3. Acesso aos documentos de forma ágil e segura.
4. Variedade de tipos de documentação.
5. Versatilidade para ser utilizado em qualquer tipo de empresa.
6. Acesso à informação por mais de um usuário.
7. Facilidade de impressão mesmo em condições remotas.

A importância do GED
De acordo com a ABGD (Associação Brasileira das empresas de Gestão
de Documentos), os profissionais brasileiros perdem em média duas horas por
dia procurando documentos não digitalizados.
E, segundo a empresa de pesquisa Gartner Inc., praticamente 3% do
valor que uma empresa arrecada é direcionado para custos com papel,
armazenamento físico, manutenção de documentos e impressão. Sendo que
cada funcionário gasta geralmente 10.000 folhas de papel por ano.
Mas além dos custos com material e mão de obra, a falta de
um sistema GED pode gerar outros tipos de prejuízo.
Um exemplo importante a se destacar é a segurança das
informações de uma empresa.
Considerando que quando são armazenados em um arquivo
físico os documentos ficam mais sujeitos a acidentes e danos.

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 Quais são as principais tecnologias relacionadas ao GED?

Os principais módulos de uma solução de GED são:

••>> Capture - Acelera processos de negócio através da captação de

documentos e formulários, transformando em informações confiáveis e
recuperáveis, passíveis de serem integradas a todas as aplicações de negócios.
••>> Document Management (Gerenciamento de Documentos) - É a
tecnologia que permite gerenciar com mais eficácia a criação, revisão,
aprovação e descarte de documentos eletrônicos.

Dentre as suas principais funcionalidades estão o controle de informações

(autoria, revisão, versão, datas etc.), segurança, busca, check-in / check-out e
versionamento.
••>> Workflow / BPM – Controla e gerencia processos dentro de uma
organização, garantindo que as tarefas sejam executadas pelas pessoas
corretas no tempo previamente definido.
Organiza tarefas, prazos, trâmites, documentos e sincroniza a ação das
pessoas.
••>> COLD/ERM – Tecnologia que trata páginas de relatórios, incluindo a
captura, indexação, armazenamento, gerenciamento e recuperação de dados.
Esta tecnologia permite que relatórios sejam armazenados de forma
otimizada, em meios de baixo custo, mantendo-se sua forma original.
••>> Forms Processing (processamento de formulários) - tecnologia
que possibilita reconhecer as informações e relacioná-las com campos em
bancos de dados, automatizando o processo de digitação.
Neste sistema são utilizados o ICR (Intelligent Character Recognition) e
OCR (Optical Character Recognition) para o reconhecimento automático de
caracteres.
••>> Records and Information Management (RIM) - É o gerenciamento
do ciclo de vida de um documento, independente da mídia em que se encontre.
Através de um sistema RIM gerencia-se a criação, armazenamento,
processamento, manutenção, disponibilização e descarte dos documentos, sob
controle de categorização e tabelas de temporalidade.

20
 Para que serve o Gerenciamento Eletrônico de
Documentos?

O Gerenciamento Eletrônico de Documentos tem diferentes

funcionalidades. A primeira delas parte do princípio da organização. Ou seja,
todos os documentos são inseridos em um mesmo local. A ideia é que eles
estejam disponíveis a qualquer momento para a consulta.
Outra funcionalidade é a captura de documentos em diferentes formatos.
Isso inclui a digitalização de imagens, o que ajuda na migração dos documentos
do meio físico para o eletrônico. Aliás, vale a pena ressaltar o impacto disso no
uso dos recursos de maneira sustentável, o que leva à redução do consumo de
papéis.

A digitalização de documentos perpassa duas rotinas distintas.

A primeira é relativa a processos que estão finalizados e arquivados, em

que as pastas são cedidas à equipe de digitalização, a outra de processos em
tramitação. No caso da tramitação, os setores determinarão a etapa do fluxo de
trabalho em que o documento será cedido à equipe de digitalização responsável
pelo serviço. Dessa forma, todos os documentos ficam disponíveis para consulta
no software.
A segunda opção está ligada aos processos natos digitais, em que o
próprio usuário tem acesso ao sistema para criar o processo e anexar os
documentos de forma digital. Além disso, ele tem o poder de realizar o trâmite
para os setores desejados, assim não se faz necessária a digitalização, pois
tudo já nasceu de forma digital.
Antes de passar por esse processo, é feita uma análise da quantidade de
documentos existentes no acervo do órgão público. Para isso, é feito um cálculo
de tempo e quantidade de pessoas que são necessárias para digitalizar os
documentos, tornando possível dimensionar a infraestrutura necessária para
realizar o serviço, além de estimar o prazo para conclusão do projeto.

21
 UTILIZAÇÃO DO GED
Abaixo são citados alguns motivos para a utilização do GED:
 Necessidade de rápida visualização dos documentos, através de
pesquisas por índices ou por acesso a palavras do documento;
 Eliminar espaço físico ocupado por arquivos com documentação interna
e até mesmo externa da empresa;
 Garantia de integração com sistemas já existentes na empresa.
Atualmente, a tecnologia permite a integração com diversas bases de dados,
além de proporcionar a compatibilidade, por exemplo, com servidores de correio
eletrônico, fax e aplicações cliente/servidor;
 Necessidade de distribuição de documentação para diversos órgãos.
Hoje, as mídias eletrônicas armazenam grandes quantidades de documentos,
permitindo seu gerenciamento de forma remota;
 Segurança da informação contidas nos documentos. A tecnologia garante
a integridade das informações; e,
 Qualidade da documentação a ser pesquisada. A tendência do papel é de
deteriorar, o que não acontece com as mídias atuais.

COMO É O GERENCIAMENTO?
Primeiro, é preciso identificar a demanda, visualizando as vantagens que
se pode obter utilizando a tecnologia GED. Para isso, realiza-se um estudo para
levantamento sobre o processo de criação de documentos. Esse estudo é
realizado através de perguntas relevantes para a situação.
Segue abaixo algumas perguntas sugeridas para este questionário:
• O que se deseja arquivar?
• Onde são arquivados os documentos atualmente?
• O que quer melhorar no sistema atual?
• Quantas pessoas usam?
• Quantas estações de trabalho existem?
• Quantas pessoas serão afetadas?
• Quais são as necessidades?
• De onde vem às informações?
• Há aproveitamento de microfilme?
• Natureza dos documentos em papel (formato, qualidade, padronização).
• Quem arquiva?
• Quem tem acesso?
• Frequência de uso do arquivo?

22
 • Qual o formato dos registros no sistema atual?

Depois disso, os documentos são escaneados ou digitalizados em um

processo de conversão de imagem digital, e posteriormente são submetidos a
um processo de indexação, onde cada documento é nomeado e indexado
através de informações obtidas dele mesmo, só então, serão armazenados no
banco de dados do sistema. Os documentos poderão ser lidos através da
ferramenta de pesquisa e o administrador determinará através de senha quem
terá acesso aos documentos.

Escaneamento ou Digitalização - é um processo de conversão dos

documentos em papel ou microfilme para uma imagem digital, o qual é similar
ao usado por uma fotocopiadora. Os documentos são convertidos através de um
equipamento chamado scanner.
Indexação - o sistema de indexação permite criar um modo de
arquivamento organizado e eletrônico, possibilitando a pesquisa futura de
maneira simples e eficiente. A indexação é feita nomeando cada documento e
indexando-o através de informações obtidas do próprio documento como: títulos,
nomes, datas ou outras identificações.
Armazenamento - o sistema de armazenamento fornece uma forma
confiável de guardar os arquivos eletrônicos em bancos de dados relacionais,
CD-ROM e DVD, disco ótico de enorme capacidade de armazenamento.
Consulta - o sistema de pesquisa usa informações sobre os documentos,
através dos índices digitados (título ou o código de identificação) e o texto contido
nos documentos, para encontrar imagens armazenadas na base de dados.
Acesso – a pesquisa sobre um determinado documento deverá estar
disponível para quem realmente necessite acessá-lo. Estes documentos
eletrônicos poderão ser acessados por diversas chaves de busca, de qualquer
estação de trabalho, seja localmente, pela Internet ou Intranet corporativa,
através de um sistema de controle de acesso, que autoriza diferentes classes de
usuários, que executam diferentes operações através de seus diversos níveis
hierárquicos.

23
 AUDITORIA E GERENCIAMENTO ELETRÔNICO DE
DOCUMENTAÇÃO (GED)
Vários recursos de auditoria e rastreamento podem ser oferecidos por
ferramentas de GED como:
 Registro de todos os acessos, tentativas de acesso e uso dos documentos
(Visualização, impressão, transmissão e cópia para a área de transferência),
com identificação de usuário, data, hora e até a estação de trabalho onde o
acesso foi realizado;
 Registro de movimentações dos documentos e das demais operações
relacionadas como captura, classificação, arquivamento, descarte, entre outras,
para as quais serão sinalizados os responsáveis pela ação.
Com a visibilidade de todo o histórico dos documentos, torna-se mais fácil
o controle sobre impressões indevidas, acessos indevidos aos documentos,
tempo de tramitação dos processos, entre outras informações que facilitam a
gestão dos documentos.

Como Gestão de Documentos e auditoria se

complementam?
Organizações que adotam processos manuais para gerenciar
documentos, os têm espalhados em gavetas, fichários, arquivos etc. Em um
primeiro momento, o processo manual de armazenamento da documentação
parece simples e fácil, pois não requer muito esforço, certo?
Bom, mas o problema todo se multiplica quando a falta de procedimentos
padronizados de armazenamento de documentos se espalha entre seus
colaboradores. Os funcionários costumam criar seus próprios sistemas de
arquivamento com base no que eles acreditam que vá facilitar o trabalho a curto
prazo. Experimente analisar computadores e contas de e-mail de duas pessoas
e provavelmente você encontrará estruturas de arquivos diferentes.
Quando isso ocorre, o resultado são inúmeras ilhas de informações,
desconectadas entre si, mas que podem conter informações relevantes para a
auditoria. É aí que entra um sistema para Gestão de Documentos,
conhecido por Enterprise Content Management, ou ECM, pois: Gestão de
Documentos e auditoria se complementam uma vez que a primeira adota as

24
práticas para gerenciamento de documentos, otimização de processos de
negócios e fornecimentos de ações de conformidade que facilitarão o processo
de auditoria.

Entendendo melhor a relação entre Gestão de Documentos

e auditoria
Um sistema de ECM, ou Gestão de Documentos, permite a criação, a
captura, o armazenamento, a entrega e o gerenciamento dos documentos
essenciais ao negócio. Com um software de Enterprise Content Management
todos os documentos e dados de uma empresa passam a ser armazenados
eletronicamente em um repositório central, permitindo a localização e a
recuperação de arquivos em segundos.
Uma vez que a empresa conta com um sistema de Gestão de
Documentos bem implementado, todos os seus colaboradores passam a
armazenar documentos de uma única maneira e em um mesmo local. Uma
ferramenta de ECM permite também que documentos sejam marcados com
metadados. Assim, é possível identificá-los como relevantes para diferentes
tipos de auditorias. Percebe como isso agiliza e facilita o trabalho de um auditor
(e reduz consideravelmente o estresse para seu negócio)?

Uma empresa que adota as práticas da Gestão de Documentos

garante organização no fluxo de trabalho, controle de acesso e segurança,
controle de versões, revisões e aprovações, transformação de papel em
informação digital, assinatura digital e a busca facilitada por conteúdo.

Para ficar ainda mais clara a

relação entre Gestão de
Documentos e auditoria, veja a
seguir:

Quais os benefícios de sistemas GED nas auditorias?

A auditoria de contas médicas exige uma gestão minuciosa. Por um lado,
analisar individualmente as guias emitidas pelos prestadores de serviços pode
ser inviável — como mencionamos, a velocidade de documentos é muito grande,

25
e eles só tendem a crescer em volume. Mas, por outro lado, auditorias lenientes
aumentam o risco de fraudes e o gasto financeiro das operadoras.
Os sistemas GED não pendem nem para um lado e nem para o outro.
Eles disponibilizam documentos que classicamente são manuais em meios
digitais. Solicitações de medicamentos e de exames de alto custo, por exemplo,
pode ser realizadas diretamente pelo computador. Além de fornecerem a
padronização desses formulários, eles poupam tempo dentro de consultório —
e, claro, melhoram a qualidade do atendimento.
Outro benefício do uso de um sistema GED na auditoria é a sincronização
entre vários dispositivos. Hoje em dia, é possível acessar esses documentos em
múltiplos gadgets, como tablets e smartphones. Em um cenário em que vivemos
com a internet no bolso, isso agiliza as auditorias e facilita o trabalho médico em
múltiplos ambientes. Tanto médicos assistentes quanto auditores se beneficiam
de maiores segurança e flexibilidade na verificação e confecção de documentos.
Em um momento no qual os documentos físicos crescem cada vez mais,
é fundamental investirmos em uma gestão eficaz de documentos. O sistema
GED surge como uma solução rápida e prática, que alia a tecnologia ao fluxo
acelerado dos sistemas de saúde.

Pontos importantes da Gestão de Documentos na

Auditoria
Abaixo elencamos alguns dos pontos que uma solução de ECM atua para
facilitar o processo de auditoria:
#01 – Segurança do Documento
Quando Gestão de Documentos e auditoria caminham de mãos dadas,
temos a certeza de que informações confidenciais são armazenadas com
segurança (algo que auditores estão de olho). Uma solução de ECM possibilita
a definição de permissões de acesso, assegurando que os documentos corretos
sejam tratados pelas pessoas certas.
#02 – Trilha de auditoria
Uma boa solução de Gestão de Documentos permite aos auditores
verificarem quais usuários acessaram determinadas informações, quando foram
feitas atualizações nos documentos e outros detalhes. Trilhas de auditoria

26
fornecem informações detalhadas para os auditores, proporcionando visibilidade
dos processos e ajudando a comprovar a conformidade.
#03 – Acesso à documentação necessária
Ao invés de ter que vasculhar arquivos, gavetas de escrivaninhas, caixas
de entrada de e-mail e outros locais onde a documentação pode ser
armazenada, uma solução de ECM permite que documentos sejam acessados
de forma rápida e segura em um repositório central.
Este é um ponto importante no que diz respeito ao tempo de preparação
para uma auditoria, pois o mesmo é reduzido consideravelmente quando os
documentos são capturados e armazenados em um único repositório de
documentos digitais.
#04 – Compliance
Normas e regulamentos dos mais variados setores sofrem alterações
constantemente. Quando isso ocorre, a empresa deve cumpri-los com rapidez e
sem complicações que resultem em perda de tempo e dinheiro. A relação entre
Gestão de Documentos e auditoria ocorre porque, ao ter uma estratégia eficaz
de gerenciamento de documentos, os auditores poderão ver que sua empresa
preocupa-se em atualizar rapidamente seus procedimentos para permanecer em
conformidade.

Concluindo
A melhor maneira de encontrar informações é garantir que elas estejam
armazenadas de forma criteriosa, em um local de fácil acesso e localizável a
qualquer hora. Isso é possível com uma solução para gerenciamento de
documentos.
Gestão de Documentos e auditoria devem andar juntos justamente
porque ao ter a certeza de que as informações de sua empresa estão
criteriosamente guardadas (e em segurança) – respeitando um processo
padronizado e garantindo compliance com normas e regulamentos – os
auditores terão acesso aos documentos que precisam sem que isso seja causa
de estresse para a organização inteira.
Como você pode ver, as auditorias não precisam ser uma experiência
estressante.

27
 CONVÊNIOS
Convênio, contratos de repasse e termos de parceria são acordos feitos
entre União e entidades governamentais dos demais entes da Federação, ou
organizações não-governamentais, para transferência de recursos financeiros a
serem utilizados na execução de um objetivo comum.

Objeto do acordo
O objetivo comum, também chamado objeto, é o produto do convênio.
Pode envolver a realização de projeto, atividade, serviço, aquisição de bens ou
evento de interesse recíproco. Assim, são exemplos: construção de escolas;
aquisição de veículos de transporte coletivo; e campanha erradicação da febre
aftosa.

Partes Envolvidas (partícipes)

As partes envolvidas no convênio, os chamados partícipes, são:
 Concedente: órgão que repassa o recurso. Pode ser da administração
pública federal direta, autarquias, fundações públicas, empresas públicas
ou sociedades de economia mista.
 Convenente: Quem recebe o recurso. Pode ser órgão ou entidade da
administração pública estadual, distrital ou municipal, direta ou indireta,
ou entidades privadas sem fins lucrativos.

Objeto do convênio pode envolver a realização de projeto, atividade, serviço, aquisição de bens ou evento
de interesse recíproco. (Infográfico: Ascom/CGU)

28
 Obrigações
Tais acordos preveem obrigações para ambos os lados. Da parte
concedente, a obrigação de repassar o recurso público e, da parte convenente,
a obrigação de aplicar os recursos conforme acordado, a fim de realizar o objeto
do convênio. As duas partes, é claro, têm ainda a obrigação de prestar contas e
dar transparência.

SAÚDE SUPLEMENTAR

O sistema da saúde suplementar nada mais é do que a prestação de

serviços de saúde privados, em que os honorários são pagos pelos planos de
saúde ao prestador de serviço, não esquecendo que o que está sendo
contratado é o atendimento para manutenção ou a recuperação da saúde.
Dessa forma, o sistema é regido por princípios de direito privado, pois
suas ações para a prestação dos serviços são realizadas através da iniciativa
privada, por meio da contraprestação de contratos (beneficiários dos planos de
saúde).
Conforme descrito em Sampaio (2010), a assistência médica dos planos
de saúde pré-pagos tem origem nos Estados Unidos por volta de 1910, quando
a Western Clinic, em Washington, passa a oferecer aos proprietários de
serralherias e seus empregados, certos serviços médicos por uma quantia fixa
por mês, de maneira individual. Esse sistema foi considerado como o primeiro
exemplo de um tipo de operadora de planos de saúde e se denomina como
Health Maintenance Organization, que significa uma rede de organizações de
proteção à saúde.
Na década de 80, houve uma crescente e forte comercialização de planos
de saúde, em função da insatisfação da população frente à saúde pública, bem
como a melhora da economia no cenário político, indo de encontro aos
interesses e condições das pessoas.
Nos anos 80, havia cerca de 15 milhões de clientes dos planos de saúde,
excetuando-se os de planos próprios, registrados pela Associação Brasileira de
Medicina de Grupo e pela Federação das Unimeds. Esses números revelavam

29
a consolidação das empresas de planos de saúde como alternativas
assistenciais (CASTRO, 2002).
Nessa época, a saúde pública focava o interesse na doença e assistência
médico-hospitalar do indivíduo, entretanto, como era o início da inserção da
saúde suplementar, houve muitas falhas e descontentamentos por parte dos
beneficiários, gerando intervenção do Estado para atenuá-las e corrigi-las, como
também, objetivando uma sustentabilidade econômica e social do setor.
As Operadoras de Planos de Saúde criaram muitas regras, normas,
prazos de carência, negativas de procedimento que contemplam o rol da ANS,
contratos muito vantajosos e onerosos e demais formas de contenção para
utilização dos serviços.
Assim, adquirir um plano de saúde há décadas e ainda nos dias atuais,
não está acessível para a maioria da população brasileira, justamente em virtude
do preço mantido pelas operadoras de planos de saúde.

Duarte (2001, p. 102) faz algumas considerações sobre a saúde

suplementar:
O sistema de atenção médica suplementar cresceu a passos largos
durante a década de 80, de tal modo que, em 1989, cobria 22% da população
total do país. Somente no período 1987/89 incorporaram-se a esse subsistema
7.200.000 beneficiários.

30
 A aquisição de planos de saúde tem aderência por parte de muitos
beneficiários, entretanto, mantê-los, tem sido para poucas pessoas, em virtude
da situação financeira no cenário político brasileiro e pelo elevado aumento dos
preços dos planos, pois mesmo autorizado pela ANS (Agência Nacional de
Saúde) o ajuste não tem acompanhado o aumento salarial e a inflação nacional,
deixando muitas pessoas à mercê do SUS.

O que é Plano de Saúde?

O plano de saúde é um serviço oferecido por operadoras, empresas

privadas, com intuito de prestar assistência médica e hospitalar.
A assistência à saúde é um direito de todos e um dever do Estado. Esta
garantia está disposta na Constituição Federal do Brasil, mas, não é
suficientemente eficaz para atender toda a população. Por isso, o Estado permite
à iniciativa privada a prestação de serviços médicos e hospitalares como forma
de assistência complementar à saúde.
Assim surgem os Planos de Saúde Privados. A pessoa assina um
contrato com uma operadora e se torna inscrita em determinado plano daquela
empresa. Passa, através do pagamento mensal de sua mensalidade, a ter a
garantia da cobertura de seus gastos médicos, hospitalares e ambulatoriais
prestados por sua Rede Assistencial (o conjunto de médicos, hospitais, exames
ligados ao seu plano).
Vale lembrar que as propostas e contratos oferecidos pelas operadoras
estão submetidos às regras da lei 9.656/98 e ao Código de Defesa do
consumidor.
O setor de saúde suplementar reúne mais de 2000 empresas operadoras
de planos de saúde, milhares de médicos, dentistas e outros profissionais,
hospitais, laboratórios e clínicas.
Toda essa rede prestadora de serviços
de saúde atende a mais de 42 milhões de
consumidores que utilizam planos privados de
assistência à saúde para realizar consultas,
exames ou internações.

31
O ENFERMEIRO AUDITOR ATUANDO EM OPERADORAS
DE SAÚDE

O enfermeiro do plano de saúde possui papel fundamental na

organização do serviço prestado ao usuário. A auditoria realizada pelo
enfermeiro do plano de saúde pode ser: externa, externa “in loco”,
interna. O enfermeiro também atua na promoção e prevenção da
saúde dos usuários e no credenciamento junto aos prestadores de
serviços.
Na auditoria externa o enfermeiro vai aos prestadores, e analisa
as contas hospitalares após a alta do usuário do seu plano de saúde. É chamada
de externa quando realizada nas instalações dos prestadores, mas não deixa de
ser retrospectiva já que é feita após a alta do paciente.
A Auditoria externa “in loco” é realizada enquanto o paciente estiver
internado, e visa o fechamento diário da conta hospitalar e a visita ao paciente,
A visitação ao paciente é importante na verificação dos procedimentos
envolvidos com a prestação do cuidado e também para verificar se está a
contento do usuário a instituição e o atendimento.
A auditoria Interna é a análise das contas hospitalares de hospitais,
clínicas, laboratórios, enfim todos os prestadores que possuam envolvimento
com o pessoal de enfermagem, realizado dentro das instalações das operadoras
de saúde. Também é considerada retrospectiva, pois envolve o fato após ter
ocorrido.
A atuação do enfermeiro na promoção e prevenção dos usuários envolve
a delimitação do perfil dos usuários que pertencem ao plano e a implantação de
metas de cuidados domiciliares específicos para o acompanhamento e
prevenção de fatores de risco.
A detecção de que o perfil dos usuários possui em sua maioria
Hipertensão Arterial, ou riscos para tal, indica a implantação de programa para
este fim, com metas e diretrizes desenvolvidas com o objetivo de controlar a
patologia e em outros casos preveni-la.
Esta uma relação importante de custo e benefício, enquanto estes
programas realizados pelo enfermeiro proporcionam uma melhora na qualidade

32
de vida dos pacientes, por outro lado oferece um controle de custos para o plano,
pois o usuário que tem menos intercorrências onera e utiliza menos os serviços
do plano de saúde.
O auditor enfermeiro do plano de saúde participa do processo de
credenciamento da rede prestadora percebendo pela satisfação do cliente e
visita ao local o atendimento ofertado pelo prestador. O objetivo do plano de
saúde é que o usuário seja sempre bem atendido, pois sua satisfação neste caso
também reportar-se ao plano de saúde.

PROTOCOLOS CLÍNICOS

O que são protocolos?

Protocolos são considerados importantes instrumentos para o

enfrentamento de diversos problemas na assistência e na gestão dos serviços.
Orientados por diretrizes de natureza técnica, organizacional e política, têm,
como fundamentação, estudos validados pelos pressupostos das evidências
científicas. A literatura recente mostra, em relação aos protocolos, número mais
alto de estudos sobre os protocolos de atenção à saúde, em relação aos de
organização de serviços. Têm como foco a padronização de condutas clínicas e
cirúrgicas em ambientes ambulatoriais e hospitalares. Em sua maioria,
protocolos clínicos estão baseados em evidências científicas, envolvem a
incorporação de novas tecnologias e dão ênfase às ações técnicas e ao emprego
de medicamentos.
Encontramos, também, estudos sobre protocolos assistenciais,
protocolos de atenção, protocolos de cuidado, protocolos de acompanhamento
e avaliação, protocolos de organização da atenção, entre outras denominações.
Em um primeiro momento, esta diversidade de categorias pode causar alguma
dificuldade. No entanto, direcionados por diretrizes diferenciadas, acabam por
ser agrupados, quanto à natureza, como protocolos clínicos e protocolos de
organização dos serviços.
Em geral, as diretrizes mantêm relação direta com as diretrizes do modelo
de atenção. No caso do Sistema Único de Saúde (SUS), as diretrizes maiores

33
são as da Constituição Brasileira: “atendimento integral, com prioridade para as
atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais” (PAIM, 2004).
Essas diretrizes vêm sendo constantemente reafirmadas e normatizadas em
eventos importantes para a construção do modelo proposto pelo SUS, como as
conferências de saúde e, da mesma forma, “as conferências de consenso,
voltadas para discussão e obtenção de pautas diagnósticas, terapêuticas e
preventivas para determinadas doenças e agravos, e a adoção de “protocolos
assistenciais” para o desenvolvimento de melhores práticas nos processos de
trabalho em saúde” (PAIM, 2004).
Os protocolos apresentam limites. Por isso, embora alicerçados em
referências científicas e tecnológicas, não devem ser tomados para além de sua
real dimensão. Sua utilização, desprovida de avaliação, de acompanhamento
gerencial sistemático e revisões científicas periódicas, constitui significativo risco
de se produzir um processo de trabalho pobre e desestimulante, em que
planejamento e avaliação não acontecem e em que, para gestores e
trabalhadores, não há lugar para a renovação e a inovação.

O emprego dos protocolos na organização dos serviços de

saúde

Antes de iniciarmos nossas discussões sobre protocolos, vamos

acompanhar uma situação vivida pela Equipe Verde, da Unidade de Saúde de
Vila Formosa, do município de Curupira. Embora não se constitua em um
problema prioritário, é o tipo de situação que acontece com relativa frequência e
pode, dependendo das circunstâncias, interferir no processo de trabalho da
equipe.

34
 Uma situação de rotina: o cafezinho nas reuniões da Equipe Verde

Na quarta-feira pela manhã vai acontecer a reunião quinzenal da Equipe

Verde. Na última reunião, em uma discussão sobre o comportamento da equipe,
foram levantados pequenos problemas como o horário de início, que não estava
sendo respeitado por alguns, a quantidade de conversas paralelas, a falta de
cadeiras, gente entrando e saindo a toda hora, pessoas atendendo o celular, o
café fraco e doce e os biscoitos sempre meio velhos. Chegaram à conclusão de
que deveriam mudar algumas situações, pactuaram essas mudanças e fizeram
uma divisão das tarefas.
O café e os biscoitos ficaram sob a responsabilidade das agentes
comunitárias de saúde (ACS) Aline e Mariana, da médica Renata e da auxiliar
de enfermagem Joana. Tão logo terminou aquela reunião, elas trataram de se
reunir e resolver o que estava sob a responsabilidade de cada uma.
A decisão sobre os biscoitos foi rápida, pois, tradicionalmente, todos
gostam muito do biscoito de polvilho com queijo da Padaria Natal e dos biscoitos
Maria, desde que bem crocantes. Mariana, que mora perto da padaria, ficou
incumbida de encomendá-los para o dia da reunião.
Quanto ao café, o problema era aparentemente simples. Quem sempre
fazia o café era o ACS Marco Antônio que, por morar próximo à unidade de
saúde, já o trazia pronto de casa. Nas últimas reuniões, esse produto não vinha
agradando e a queixa era de que ele estava sempre frio, fraco e muito doce.
Portanto, o que tinham que fazer era mudar a qualidade do café.
Porém, a decisão sobre o café não foi tão tranquila assim. Renata
ponderou que o café ficaria melhor se fosse feito na unidade, na hora da reunião,
com o que todos concordaram. Concordaram, também, que este deveria ser
mais forte e menos doce. E passaram a discutir sobre quem iria fazer o café.
Então, descobriram que cada uma fazia de um jeito.
Aline colocava um litro de água, seis colheres de sopa bem cheias de
açúcar e duas e meia de pó de café, recolhido em um coador de pano. Fervia a
água com o açúcar, passava o café em uma panela de ferro e, em seguida, o
transferia para a garrafa térmica. Disse que aprendera este processo em casa,
com a mãe, que gostava de tomar café a toda hora. Como sua família era grande

35
e não havia muito dinheiro, estava acostumada com o cafezinho mais ralo e
doce.
Ao ouvir Aline, Joana disse que fazia café praticamente igual e que a única
diferença era que coava o café direto na garrafa.
Mariana comentou que, com essas receitas, o café continuaria doce,
ainda fraco e não resolveria o problema. Então, contou como fazia. Disse que
enchia a garrafa térmica com água, entornava-a na chaleira e fervia aquela
quantidade, sem açúcar. Colocava entre três e quatro colheres das de sopa de
pó de café e passava o café com filtro de papel, direto na garrafa. Dessa forma,
as pessoas teriam a liberdade de adoçar com açúcar ou adoçante, conforme sua
preferência.
Aline e Joana argumentaram que a fórmula de Mariana iria criar um
problema, pois precisariam de colherinhas para mexer o café antes de tomá-lo e
não havia nenhuma na unidade. O melhor, então, era o café já vir adoçado, por
ser mais prático e, além disso, era como a maioria das pessoas gostava.
Renata também não gostava de café com açúcar, mas, diante do
argumento apresentado, concordou em adoçar o café. Contudo, propôs que
fosse utilizado apenas um pouco de açúcar. Disse que havia aprendido a fazer
café com a mãe. A sua medida de água tinha, como referência, copos de vidro
(aqueles de requeijão) equivalentes a mais ou menos 250 ml. O número de
copos era o necessário para encher a garrafa.
Para cada copo de água, ela colocava duas colheres de sopa bem
rasinhas de açúcar e uma colher bem cheia de pó. E utilizava filtro de papel.
Quando a água fervia, ela enchia a garrafa com aquela água quente, para
aquecê-la. Deixava a água ali um pouquinho e a retornava à chaleira para ferver
novamente.
Em seguida, colocava o porta-filtro, com o filtro de papel já com o pó, na
boca da garrafa, tampando-a para não esfriar. Quando a água tornava a ferver,
ela passava o café direto na garrafa. De acordo com Renata, esta manobra
permitia que o café ficasse quente por mais tempo. Em sua opinião, o café ficava
forte, pouco doce e muito saboroso.
E, desta forma, poderiam fazer uma garrafa de cada vez, evitando
desperdício e tomando sempre um “cafezinho novo”.
Então, elas resolveram fazer a receita de Renata.

36
 Como a unidade possuía um fogareiro, mas não havia nada para fazer o
café, Renata se dispôs a trazer, apenas para aquela reunião, todos os
ingredientes e utensílios necessários. E definiram que, ao final da reunião, iriam
avaliar a mudança com a equipe e decidir, juntos, como fazer daí em diante.
Na quarta-feira, o café fez o maior sucesso! Agradou a todos e foi sugerido
que a receita fosse padronizada para que, independentemente de quem fizesse
o café, ele sempre ficasse do jeito que fora servido naquele dia.

A demanda estabelecida pela equipe obrigou os responsáveis pelo café

a se aproximarem do problema (café fraco, frio e doce, pessoas insatisfeitas),
conhecer o objeto (tipos de café) e clarear a finalidade (pessoas satisfeitas com
o café) para, então, implantar, com os meios (saberes sobre como fazer café,
utensílios, ingredientes) e os agentes (as pessoas e sua inserção no
enfrentamento do problema), as ações que permitissem o alcance do produto
desejado (café quente, forte e saboroso). Tudo isso num processo de trabalho
em que cada um dos elementos foi tão importante quanto o outro.
A situação apresentada enfoca uma tomada de decisão conjunta em que,
na maioria das vezes, surgem formas diferentes de se fazer a mesma coisa. Isso
ocorre em função de que as pessoas são diferentes, agem e têm percepções
diversas sobre o mesmo problema. Consequentemente, podem divergir nos
modos de pensar as soluções e implementá-las. Tudo isto, de alguma forma,
relaciona-se com a inserção dos sujeitos no mundo, sendo o reflexo de suas
histórias de vida, suas bagagens culturais e, portanto, seus valores, princípios e
comportamentos. Aline, Joana, Mariana e Renata desejaram enfrentar e resolver
o problema. Todas iriam fazer o café. Só que, certamente, o teriam
feito em quatro formas diferentes que não necessariamente
significaria a superação do problema levantado pela equipe. Todas
as receitas resultavam em café e estavam respaldadas em
experiências socioculturais legitimadas por histórias familiares e
condições materiais, que significam valores e hábitos em uma
sociedade. Mas, que resultavam em produtos diferentes.
Sintetizando, no caso do café feito pelos membros da Equipe
Verde, podemos perceber um processo que teve início com avaliação e
identificação do problema, definição de responsáveis pela busca de solução e

37
estabelecimento de um prazo. Percebe-se, ainda, a participação de todos que
tinham a responsabilidade de solucionar o problema, bem como a participação
da equipe avaliando e definindo a padronização.
Julgamos que esse caso vivenciado pela Equipe Verde possa nos ajudar
a compreender o processo de construção e implantação de protocolos.
Pois é no processo de padronização que vamos encontrar o espaço por
onde transitam os protocolos.

O conceito de cuidado e a utilização dos protocolos em

serviços de saúde

Neste espaço vamos apresentar alguns conceitos importantes para o

processo de organização dos serviços de saúde. Esses conceitos são
enunciados pelo Ministério da Saúde e por alguns autores consagrados pela
literatura.
De certa forma, algumas vezes, dizem a mesma coisa em relação às
ações de saúde. Noutras, apresentam particularidades. Assim, conceitos como
cuidado, atenção à saúde e assistência poderão aparecer com formatos muito
semelhantes. Algumas vezes, serão mais clínicos; outras, mais voltados para a
organização das ações na unidade e no território; noutras, serão um misto das
duas primeiras classificações. Mas, certamente, sua natureza, mais clínica ou
mais de organização dos serviços estará sempre orientada por diretrizes
provenientes do SUS e/ou respaldada pelas evidências científicas que embasam
suas ações.
Por isso, antes de entrarmos na discussão desses conceitos, é importante
compreendermos a importância das diretrizes na definição de protocolos cujo
emprego é fundamental no processo de organização dos serviços de saúde.

Diretrizes

Na Constituição Federal, as diretrizes do

SUS enfatizam o atendimento integral, com
prioridade para as atividades preventivas, sem

38
prejuízo dos serviços assistenciais. Elas orientam a organização dos serviços e
o aporte de ciência e tecnologia às ações de saúde, que muitas vezes acontecem
com o emprego de protocolos.
Ao citar a importância das diretrizes na construção e no emprego de
protocolos em serviços de saúde, Stein (2005) afirma que:
A qualidade da atenção deve ser mensurada pela melhor integração dos
serviços e aplicação dos recursos disponíveis, para obter os melhores índices
possíveis de saúde dos usuários do sistema, ao mais baixo custo de recursos e
com os mais baixos riscos e efeitos adversos sobre os indivíduos, as
comunidades e o sistema.

As diretrizes, como uma tecnologia da gestão da clínica, são

“recomendações preparadas de forma sistemática, com base em evidências
científicas, com o propósito de influenciar as decisões dos profissionais de saúde
e dos pacientes a respeito da atenção apropriada, em circunstâncias clínicas
específicas” (INSTITUT OF MEDICINE, 1990).

Para saber mais...

É importante saber que as diretrizes, por si só, não geram ações. São instrumentos
direcionadores de linhas políticas e dependem, em primeiro lugar, de quem as adota e
como são interpretadas. Ou seja, dependem da percepção que se tem do objeto de
trabalho. Neste sentido, a qualidade obtida nos serviços vai depender da direcionalidade
política impressa pelo gestor às ações.

Cuidado em saúde

O termo cuidado origina-se do latim (coera) cura e diz respeito a “uma

atitude de cuidado, de desvelo, de preocupação e de inquietação pela pessoa
ou objeto estimados. A dedicação e a disponibilidade de participação, o
sentimento de zelo e a responsabilidade realizam o cuidado” (LUZ; MIRANDA,
2007; SILVA JR., 2005).
Para Boff (1999), o cuidado deve ser compreendido como uma parte
fundamental do modo de ser das pessoas, numa situação em que alguém sai de
si para centrar-se no outro com carinho. Para o autor, “cuidar das coisas implica
ter intimidade, senti-las dentro, acolhê-las, respeitá-las, dar-lhes sossego e

39
repouso. Cuidar é entrar em sintonia com auscultar-lhe o ritmo e afinar-se com
ele”.
Citado por Barreto e Moreira (2000), Heidegger destaca o cuidado como
a primeira marca humana. Afirma que:

Cuidar é uma compreensão filosófica e uma atitude

prática frente ao sentido que as ações de saúde adquirem
nas diversas situações em que se reclama uma ação
terapêutica, isto é, uma interação entre dois ou mais
sujeitos visando ao alívio de um sofrimento ou o alcance
de um bem-estar, sempre mediada por saberes
especificamente voltados para essa finalidade.
Com base na teoria de Heidegger, Luz e Miranda (2007) entendem o
cuidado como ocupação e preocupação para fora de si, com o sentido primeiro
de preservação de um outro, caracterizado pela ação de cuidar.
“Nessa perspectiva, cuidar é tarefa de todos, como cuidar do planeta, do
país, da cidade, do outro, do familiar ou não-familiar, da criança, do idoso, do
que sofre, do que chora, do que pede e do que não pode pedir”.
No sentido de melhor compreender o significado dado por Heidegger para
o cuidado como essência da existência humana, vale a pena conhecer a fábula
escrita por Higino, de origem grega e base latina, que apresentamos a seguir:
“Certo dia, ao atravessar um rio, Cuidado viu um pedaço de barro. Logo teve
uma ideia inspirada. Tomou um pouco do barro e começou a dar-lhe a forma de uma
criatura. Enquanto contemplava o que havia feito, apareceu Júpiter. Cuidado pediu a
Júpiter que soprasse espírito na criatura que ele havia esculpido, o que Júpiter fez
de bom grado. Quando, porém, Cuidado quis dar um nome à criatura, Júpiter o
proibiu. Exigiu que fosse imposto o seu nome. Enquanto Júpiter e Cuidado discutiam,
surgiu, de repente, a Terra. Quis também ela conferir o seu nome à criatura, pois
afinal, tinha sido feita de barro, material do corpo da Terra. Originou-se então uma
discussão generalizada. De comum acordo pediram a Saturno que funcionasse como
árbitro. Este tomou a seguinte decisão, que pareceu justa: você, Júpiter, deu-lhe o
espírito; receberá, pois, de volta este espírito por ocasião da morte dessa criatura.
Você, Terra, deu-lhe o corpo; receberá, portanto, também de volta o seu corpo
quando essa criatura morrer. Mas como você, Cuidado, foi quem primeiro moldou a
criatura, ficará sob seus cuidados enquanto ela viver. E uma
vez que entre vocês há acalorada discussão acerca do
nome, decido eu: esta criatura será chamada Homem, isto
é, feita de húmus, que significa terra fértil” (In: BOFF, 2001).

A produção de ações de cuidado no dia-a-dia dos

serviços significa um conjunto de relações entre os

40
profissionais e os usuários, cujo objetivo é a inclusão, que se concretiza por meio
do respeito e da preocupação dos primeiros em escutar a subjetividade dos
segundos. Significa, também, a preocupação com os saberes e tecnologias a
serem utilizadas. Dessa forma, podemos afirmar que o cuidado propicia a
existência de ações que incluem o acolhimento, a aproximação atenta aos
valores, percepções e comportamentos do usuário diante de problemas e
situações de saúde que acontecem em sua vida. De acordo com Pinheiro e
Mattos (2004), trata-se de um processo de escuta “que acontece num sentido
mais global, em que o sujeito emerge em sua especificidade, mas também como
pertencente a um determinado contexto sociocultural do qual não pode ser
alijado”.
Ainda conforme Pinheiro e Mattos (2004), a produção de ações de
cuidado em saúde vem possibilitando o avanço de um processo de investigação
que envolve tanto “os estudos sobre a micropolítica do trabalho vivo em ato na
saúde e a transição tecnológica do campo” quanto os estudos que visam à
importância da construção dos processos relacionais entre mundo tecnológico e
o das necessidades dos usuários, tendo como foco o olhar sobre as razões
instrumentais e comunicativas que as presidem.

Os autores seguem afirmando que:

Observa-se que, num projeto terapêutico de atenção integral, vários

serviços alimentam a linha de produção do cuidado. Em serviços de saúde
centrados no usuário, o elemento estruturante da assistência é sua necessidade,
identificada pela equipe e trabalhada mediante projetos terapêuticos integrados
e integralizadores.
Esse tipo de organização do cuidado implica grande capacidade gestora,
de interlocução, de negociação, bem como a integração dos diversos níveis de
atenção para garantia de:

 Disponibilidade de recursos para alimentar todas as ações;

 Fluxos assistenciais centrados no usuário, facilitando referências e
contrarreferências;

41
  Instrumentos que garantam referência segura aos diversos níveis
de atenção (definição de fluxos regulados, apoio matricial e outras ferramentas
de articulação, central de marcação de consultas, central de internação, uso de
informática, outros);
 Garantia de contrarreferência para o nível de atenção básica, em
que se deve construir o vínculo e o acompanhamento permanente ao usuário
sob cuidados das equipes da rede assistencial;
 Determinação de que a equipe da atenção básica é responsável
pela gestão do projeto terapêutico que será executado na linha do cuidado
integral, garantindo acompanhamento seguro.

Atenção à saúde

De acordo com Paim (2004), a atenção à saúde insere-se no campo

disciplinar da Política. Surge como resposta social aos problemas e
necessidades no que se refere à responsabilidade do Estado em relação à saúde
dos indivíduos e da coletividade. Para esse autor, a atenção à saúde “pode sofrer
influências do perfil epidemiológico da população, que depende,
fundamentalmente, das condições e estilos de vida (modo de vida) e se expressa
em necessidades (sofrimento, doença, agravos, riscos e ideais de saúde)”.
Para o Ministério da Saúde (BRASIL, 2009), a atenção à saúde é tudo
que nvolve o cuidado com a saúde do ser humano, incluindo as ações e serviços
de promoção, prevenção, reabilitação e tratamento de doenças. Na organização
das ações do SUS, o cuidado com a saúde está ordenado em níveis de atenção,
quais sejam a atenção básica, a atenção secundária e a atenção terciária. Essa
estruturação visa à melhor programação e planejamento das ações e serviços
do sistema. Não se deve, porém, considerar um desses níveis de atenção mais
relevante que o outro, porque a atenção à saúde deve ser integral. Nem sempre
um município necessita ter todos os níveis de atenção à saúde instalados em
seu território para garantir a integralidade do atendimento à sua população.
Particularmente no caso dos pequenos municípios, a garantia da integralidade
pode ser conseguida por meio de pactos regionais que garantam às populações
dessas localidades acesso a todos os níveis de atenção. A prioridade para todos

42
os municípios é ter a atenção básica operando em condições plenas e com
eficácia (BRASIL, 2009a).

Assistência

De forma geral, o conceito de assistência aparece muito relacionado às

ações de natureza clínica. De acordo com o Dicionário Aurélio Ferreira (2004),
“assistência” significa o ato de assistir. Significa proteção, amparo, arrimo,
socorro médico ou intervenção de pessoas legalmente autorizadas em certos
atos daqueles que têm relativa capacidade civil, para lhes suprir a deficiência. Já
“assistir”, significa estar presente, comparecer, ver, testemunhar, notar,
observar, auxiliar, ajudar, socorrer, favorecer. Acompanhar doentes para prestar-
lhes conforto moral ou material.
Para o SUS, o conceito de assistência em saúde, iluminado pela
concepção ampliada de saúde, possivelmente engloba os significados aqui
expressos para cuidado e atenção à saúde. De acordo com a NOAS 2002, a
organização dos sistemas locais tem, como objetivo, a garantia do acesso de
toda a população residente nesses espaços territoriais a um conjunto de ações
e serviços correspondente ao nível de assistência à saúde.

Cuidado, atenção à saúde, assistência e os protocolos de

cuidado à saúde: uma opção

Até aqui procuramos apresentar alguns conceitos sobre cuidado,

atenção à saúde e assistência. Possivelmente, ao lê-los, você deve ter
percebido como muitas vezes eles são abordados sem que se consiga definir ao
certo seus significados, chegando a produzir tanto alguma convergência quanto
alguma ambiguidade conceitual.
Todavia, assim como afirmamos no início, embora algumas vezes
apresentem semelhanças e diferenças, os termos cuidado, atenção à saúde e
assistência acabam por se ocupar, em alguma medida, de um mesmo objeto: a
preocupação de um serviço e seus cidadãos trabalhadores com as
necessidades, problemas e demandas dos cidadãos usuários. Ou a

43
preocupação com a organização das ações na unidade e no território, tendo
como princípio o conceito ampliado de saúde do SUS.
A nosso ver, entre os conceitos apresentados, o cuidado, pelo sentido
humanizador e ético que guarda, pelo emprego de saberes e tecnologias, pela
abrangência no processo de organização das ações e serviços e por ser
percebido como essência da natureza humana e tudo que a cerca, justifica as
bases que nos levaram, neste documento, à opção pelo termo que o intitula:
protocolos de cuidado à saúde.
Desta forma, é importante a compreensão de que, daqui em diante, tanto
os protocolos de natureza clínica quanto os de organização dos serviços deverão
ser assumidos como protocolos de cuidado à saúde. E as atividades previstas
neste livro, a serem realizadas por vocês e suas equipes nas unidades de saúde
em que trabalham, deverão ser guiadas pela preocupação e pelo compromisso
em produzir atos de saúde afinados com os princípios que constituem e dão
significado ao conceito de cuidado aqui apresentado.

O que são protocolos?

De forma mais sintética, protocolos são as rotinas dos cuidados e das

ações de gestão de um determinado serviço, equipe ou departamento,
elaboradas a partir do conhecimento científico atual, respaldados em evidências
científicas, por profissionais experientes e especialistas em uma área e que

44
servem para orientar fluxos, condutas e procedimentos clínicos dos
trabalhadores dos serviços de saúde.
Quanto à sua natureza, os protocolos podem ser clínicos e/ou de
organização dos serviços.
Focando a abordagem clínica, o Ministério da Saúde afirma:
Os protocolos são recomendações desenvolvidas sistematicamente para
auxiliar no manejo de um problema de saúde, numa circunstância clínica específica,
preferencialmente baseados na melhor informação científica. São orientações concisas
sobre testes diagnósticos e tratamentos que podem ser usados pelo médico no seu dia-
a-dia. Esses protocolos são importantes ferramentas para atualização na área da saúde
e utilizados para reduzir variação inapropriada na prática clínica. Cada protocolo clínico
deve ser delineado para ser utilizado tanto no nível ambulatorial como hospitalar
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008).

Glossário

Protocolos clínicos: são instrumentos direcionadores da atenção à saúde dos

usuários, apresentando características voltadas para a clínica, as ações preventivas,
promocionais e educativas.
Protocolos de organização dos serviços: são instrumentos a serviço da gestão dos
serviços, abrangendo a organização do trabalho em uma unidade e no território, os
fluxos administrativos contidos na proposta dos serviços em rede, os processos de
avaliação e a constituição do sistema de informação, estabelecendo as interfaces entre
as diversas unidades, entre os níveis de atenção (marcação de consultas, referência e
contrarreferência) e com outras instituições sociais.

Abordando o emprego dos protocolos em ambiente hospitalar, Jacques e

Gonçalo (2007) afirmam que a gestão do conhecimento tem possibilitado o uso
eficaz do conhecimento em benefício dos serviços, por meio da construção de
protocolos médico-assistenciais. Para os autores, desafiando a existência de
tensões e conflitos no interior dos serviços de saúde, a gestão do conhecimento
fundamenta-se na necessidade de que a construção desses protocolos funcione
como núcleo de interesse entre gestores e profissionais da saúde, tornando-os
parceiros no compartilhamento de ideias, sejam elas de estrutura, processos ou
resultados.
O mesmo raciocínio pode ser adotado quando se pensa no emprego de
protocolos no campo da atenção primária, onde se situam as unidades básicas
de saúde. De acordo com os autores, os protocolos propiciam “processos ricos

45
em aprendizagem organizacional e, como prescrevem racionalmente os
melhores recursos a serem utilizados, são a garantia da maior probabilidade de
resultados assistenciais almejados” (JACQUES; GONÇALO, 2007).
Algumas vezes, os protocolos são demandados pelos gestores e
profissionais dos serviços de saúde, a partir de problemas concretos de seu dia-
a-dia. Noutras situações, podem resultar de diretrizes que signifiquem a
orientação política do SUS em cada local e a cada momento. Assim, conforme
afirmamos, os protocolos podem ser instrumentos muito úteis na organização do
processo de trabalho e na resolubilidade das ações de saúde no âmbito das
unidades de saúde. Porém, é importante lembrar que, embora útil e necessário,
o emprego de protocolos apresenta limites, pois pode restringir-se a atos e
procedimentos preestabelecidos e não responder às reais demandas clínicas em
diferentes situações.
Para Campos e Amaral (2007), “o trabalho clínico apresenta
regularidades possíveis de serem identificadas e descritas em manuais, cadeias
de cuidado ou protocolos”. No entanto, a clínica apresenta significativa variedade
de demandas por atenção e esse fato traz a necessidade de que se combine a
padronização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos com as variações
presentes em cada caso. Segundo os autores, esta não é uma questão de fácil
equacionamento, uma vez que se torna necessária a abertura dos profissionais
para situações em que ocorrem imprevistos, capaz de gerar neles mais
autonomia para a condução do trabalho clínico. Nesse caso, a função
preponderante da gestão é fazer com que a maioria dos profissionais se sinta
tanto motivada para colaborar na elaboração, acompanhamento e avaliação dos
protocolos quanto para realizar os procedimentos clínicos com capacidade de
singularizar determinadas situações e, de fato, produzir o melhor caminho
terapêutico exigido em cada caso. Enfim, os autores sugerem a adoção de uma
gestão democrática que produza a reorganização do processo de trabalho nas
unidades de saúde, invertendo a lógica das “linhas de produção” para a
organização da atenção aos pacientes “com autonomia profissional e clara
definição de responsabilidade clínica”

46
 Protocolos de cuidado à saúde: protocolos clínicos

Protocolos clínicos, conforme já vimos, são instrumentos direcionadores

da atenção, voltados para a clínica e ações preventivas, promocionais e
educativas. Referem-se ao enfrentamento de determinados problemas de
saúde, por meio do emprego de conhecimentos e tecnologias eficientes e
eficazes, respaldados nas evidências científicas.
A abordagem dos protocolos clínicos suscita algumas questões. A
primeira delas refere-se à tecnologia empregada:
Qual é o objetivo da adoção de determinado protocolo clínico? A tecnologia que
ele incorpora permite o enfrentamento do problema de forma adequada? Quais as
competências que os profissionais necessitam ter para utilizar um protocolo? De que
recursos uma unidade de saúde precisa para implementar determinado protocolo?

Respondidas essas perguntas, vamos às próximas questões:

Com que intensidade a tecnologia empregada nos protocolos clínicos nos
permite discutir e defini-los como a melhor indicação para as demandas dos usuários?
Conhecemos todas as opções de tecnologia para definirmos por um determinado
protocolo em detrimento de outros?

Como exemplo, poderíamos citar a situação em que determinado

medicamento A (ou protocolo A) apresenta eficácia de 90% para o controle da
pressão arterial, mas tem custo tão elevado que só será possível disponibilizá-
lo a 30% dos hipertensos.
No mercado, existe outro medicamento B (ou protocolo B) com eficácia
de 60% para o controle da pressão arterial, a um custo que permite sua
disponibilização para 70% dos hipertensos. Em resumo, vejamos o Quadro 1.

47
 Ficam, então, as seguintes questões a serem resolvidas:
Qual é a melhor opção para a situação mencionada? O que precisamos saber
para tomar a decisão? Quem participa desse processo de decisão?

Protocolos clínicos são úteis, necessários e podem ser efetivos na organização

do cuidado. Sua ênfase reside na tecnologia empregada e na intensidade com
que ela permite a melhor opção de enfrentamento dos problemas existentes.

ESTRUTURA E MONTAGEM DOS PROTOCOLOS

CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

MÓDULO 1 – DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS

As linhas gerais de diagnóstico, tratamento, monitorização clínica e
laboratorial da doença são tratadas nesta seção. As diferentes intervenções
terapêuticas são abordadas sob a perspectiva de criação de uma linha de
cuidado envolvendo os vários níveis de atenção. Quando não faz parte do
Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF), adstrito,
portanto, à Atenção Básica, o medicamento recomendado não consta no módulo
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade. Os textos dos Protocolos Clínicos
e Diretrizes Terapêuticas (PCDT), juntamente com o Termo de Esclarecimento
e Responsabilidade, foram publicados no
Diário Oficial da União. As normas para
elaboração das diretrizes terapêuticas
também foram estabelecidas por meio de
portaria específica. Os PCDT foram
organizados na sequência apresentada

48
abaixo. Alguma variação entre eles decorre das particularidades de cada
doença.

MÓDULO 2 – TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE

O Termo de Esclarecimento e Responsabilidade (TER) tem por objetivo o
comprometimento do paciente (ou de seu responsável) e do médico com o
tratamento estabelecido. Deve ser assinado por ambos após leitura pelo
paciente ou seu responsável e esclarecimento de todas as dúvidas pelo médico
assistente.
Com o objetivo de facilitar o entendimento por parte do paciente ou de
seus cuidadores, o texto é escrito em linguagem de fácil compreensão. Em
algumas situações, porém, são mantidos os termos técnicos devido à falta de
um sinônimo de fácil entendimento pelo paciente. Nessas situações, o médico
assistente é o responsável pelos esclarecimentos.
São citados como possíveis efeitos adversos os mais frequentemente
descritos pelo fabricante do medicamento ou pela literatura científica. Efeitos
raros são referidos apenas quando apresentam grande relevância clínica.
O TER pode dizer respeito a um único medicamento ou a um conjunto
deles, a serem ou não empregados simultaneamente para a doença em questão.
No TER que se refere a mais de um medicamento, ficam assinalados, de forma
clara para o paciente, os que compõem seu tratamento. Em alguns casos, os
Protocolos incluem medicamentos que não fazem parte do CEAF, apresentando
dispensação por meio de outros Componentes da Assistência Farmacêutica ou
blocos de financiamento. Tais medicamentos não são incluídos no TER, não
sendo seu preenchimento, nesses casos, obrigatório.
A concordância e a assinatura do TER constituem condição inarredável
para a dispensação do medicamento do CEAF.

MÓDULOS 3 E 4 - FLUXOGRAMAS
Cada PCDT apresenta dois fluxogramas: o de tratamento, que pode estar
dividido em mais de um (quando necessário), e o de dispensação, apresentados
em dois fluxogramas, sempre que houver dispensação de medicamentos de
diferentes Componentes da Assistência Farmacêutica. Os fluxogramas de
tratamento representam graficamente as Diretrizes Terapêuticas, apontando os

49
principais passos desde o diagnóstico até o detalhamento das respostas aos
diferentes tratamentos ou doses. Os fluxogramas de dispensação apresentam
as etapas a serem seguidas pelos farmacêuticos ou outros profissionais
envolvidos nas etapas especificadas, desde o momento em que o paciente
solicita o medicamento até sua efetiva dispensação. São construídos de forma a
tornar rápido e claro o entendimento da diretriz diagnóstica e terapêutica e
colocados lado a lado no livro de maneira a tornar claras ao médico e ao
farmacêutico as fases interligadas do seu trabalho, que sempre são
complementares.

MÓDULO 5 - FICHA FARMACOTERAPÊUTICA

Para cada protocolo é apresentada uma Ficha Farmacoterapêutica,
caracterizada por um roteiro de perguntas com o intuito de servir como
instrumento para o controle efetivo do tratamento estabelecido, promovendo o
acompanhamento dos pacientes relativo a eventos adversos, exames
laboratoriais, interações medicamentosas e contraindicações, entre outros. O
farmacêutico pode ainda incorporar outras perguntas pertinentes. Além disso, a
Ficha Farmacoterapêutica tem como propósito servir de instrumento de
acompanhamento dos desfechos de saúde da população.
As tabelas não foram concebidas para representar a real necessidade da
prática, com relação ao tamanho, devendo o farmacêutico adaptá-las para o
registro mais adequado das informações. Como regra, a Ficha
Farmacoterapêutica é concebida para um ano de acompanhamento e consta
de três itens:
1 DADOS DO PACIENTE
Apresenta dados de identificação do paciente, do cuidador (se
necessário) e do médico assistente.
2 AVALIAÇÃO FARMACOTERAPÊUTICA
São apresentadas perguntas de cunho geral (outras doenças
diagnosticadas, uso de outros medicamentos, história de reações alérgicas e
consumo de bebidas alcoólicas, entre outros) e específico para cada
medicamento. Quando pertinentes, são listadas as principais interações
medicamentosas e as doenças nas quais o risco/benefício para uso do
medicamento deve ser avaliado.

50
 3 MONITORIZAÇÃO DO TRATAMENTO
Apresenta perguntas que orientam o farmacêutico a avaliar o paciente
quanto aos exames laboratoriais e à ocorrência de eventos adversos. Em caso
de suspeita de um evento significativo ou alteração laboratorial incompatível com
o curso da doença, o farmacêutico deve encaminhar o paciente ao médico
assistente acompanhado de carta; em casos peculiares, deve realizar contato
telefônico. Na tabela de registro dos exames laboratoriais, o campo “Data
prevista” deve ser preenchido para estimar a data de realização do exame, que
não necessita ser obrigatoriamente seguida.

MÓDULO 6 - GUIA DE ORIENTAÇÃO AO PACIENTE

O Guia de Orientação ao Paciente é um material informativo que contém
as principais orientações sobre a doença e o medicamento a ser dispensado. O
farmacêutico deve dispor deste material, o qual, além de servir como roteiro para
orientação oral, será entregue ao paciente, buscando complementar seu
processo educativo. A linguagem utilizada pretende ser de fácil compreensão
por parte do paciente. Na medida do possível, não foram empregados jargões
médicos nem termos rebuscados. Como regra, o elenco de medicamentos do
PCDT encontra-se em um único Guia de Orientação ao Paciente, no qual os
medicamentos utilizados devem ser assinalados, quando pertinente.

51
 REFERÊNCIAS

O prontuário eletrônico do paciente na assistência, informação e co-

nhecimento médico. São Paulo: Área de Prestação de Serviços de Saúde e
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