História Clínica

Alberto J. Muniagurria
O registo das informações obtidas, na entrevista médico-paciente, através do
interrogatório, do exame físico, e também dos resultados dos estudos de laboratório
clínico, bem como de diagnóstico por imagem, é denominado História Clínica. Coleta
as informações necessárias para o atendimento completo dos pacientes. O registro das
informações obtidas na entrevista inclui indicações médicas, evolução diária, anotações
de enfermagem e a Epicrisis ou nota final. (No Quadro Institucional) 
O prontuário do CS constrói um documento principal em um sistema de informação em
saúde, essencial na sua vertente assistencial, administrativa, e constitui também o
registo completo da assistência prestada ao doente durante a sua doença, do qual deriva
o seu significado como documento jurídico . Ou seja, ao registrá-lo, constrói-se um
documento com validade jurídica (ou seja, perante os tribunais). Se não for registrado, é
um histórico médico não documentado (sem validade legal, apenas depoimento)
Serve para registrar o Método Clínico (ordem metodológica de avaliação de um
paciente). F Segue a ordem do método clínico, ordem semiológica de trabalho.
O CS ou ficha clínica constitui documento médico legal válido, que contém
informações que abrangem os aspectos assistenciais, preventivos e sociais do paciente.
É o registro básico ou banco de dados que contém as informações do trabalho do
médico.
Ele cumpre vários propósitos. A recolha de dados que, quando solicitados, ajudam a
construir conhecimentos sobre o paciente, a orientar o diagnóstico de problemas, a
raciocinar e a estabelecer uma linha de estudos e procedimentos diagnósticos e
terapêuticos. É um instrumento essencial de intercomunicação entre os membros da
equipe de saúde, para a comparação e verificação sucessiva com as informações que
estão sendo incorporadas, para obter estudos estatísticos, realizar pesquisas e confronto
de autópsias.
O CH é aberto para informações conhecidas e tem origem sempre no primeiro episódio
de controle de saúde ou doença em que o paciente é atendido, seja no hospital público
ou privado, na Central de Atendimento ou em Consultório Médico.
A partir de hoje, o paciente tem tantas histórias quantas instituições onde ele
consulta. Com o avanço dos métodos de registro de dados, não é difícil imaginar, em
um futuro próximo, que as informações serão mantidas em um único banco de dados de
acesso universal.
O Prontuário do CS constrói um documento principal no sistema de informação
hospitalar, essencial na sua vertente assistencial, administrativa, e constitui também o
registo completo da assistência prestada ao doente durante a sua doença, do qual deriva
o seu significado como documento jurídico .
O CH faz parte da ciência da Semiologia Clínica. Deve ser verdadeiro, completo,
compreensível e coerente e seguir uma ordem ou regulamento que faça a linguagem
comum dos médicos.
Com a experiência, um HC mais específico pode ser desenvolvido, mas nunca
incompleto. Não faltam dados que, embora negativos, possuem uma hierarquia
clínica. Deve ser transcrito em ordem lógica, sem induzir, riscado sem esclarecer, ou
borrado na escrita na descrição dos dados, especialmente por se tratar de um
instrumento com valor jurídico.
O tempo é curto em consultas ambulatoriais e às vezes é um inimigo natural do rigor na
coleta de dados. Ao fazer o histórico com o paciente internado, o tempo disponível é
maior. Em algumas unidades de saúde, é utilizado um formulário pré-impresso, que
deve ser preenchido pelo paciente antes da consulta médica. Isso subtrai o contato
humano necessário da relação médico-paciente.
A ordem sugerida para a realização do CH completo (método clínico) na internação, que
se orienta para a construção de um rol de problemas, é:
Informações básicas: interrogatório, exame físico, laboratório clínico, diagnóstico por
imagem, estudos especiais
Lista de Problemas
Discussão diagnóstica, plano de avaliação e educação do paciente para cada um dos
problemas
Notas de evolução
Indicações médicas
Notas e gráficos de enfermagem
Epicrisis ou nota de externalização
INFORMAÇÕES BÁSICAS: INTERROGATÓRIO ou anamnese
O interrogatório ou anamnese é o primeiro passo na elaboração da história clínica. É
uma das competências mais importantes à disposição do médico, podendo muitas vezes
fornecer os dados (Subjetivos ou Objetivos, Sintomas ou Sinais) que definem o quadro
clínico.
Pode ser feito ao paciente que a consulta ou a um observador que é testemunha de sua
doença, como um familiar, vizinho ou testemunha ocasional. O conteúdo deve ser
abrangente, incluindo os motivos da consulta, tanto no corpo quanto na mente. Todos os
eventos significativos em sua saúde, nos aspectos bio-psicossociais, de sua vida são
classificados.
Geralmente começa deixando a pessoa expor espontaneamente os motivos da consulta,
com apenas interrupções para evitar dissociações ou a perda do fio de pensamento. É
extremamente importante saber ouvir, permitindo-se intervir apenas quando puder dar
clareza ao que o paciente narra.
A expressão facial deste, o seu tom de voz e a forma de falar, a sua atitude, estão a dar
chaves para guiar o diagnóstico e detectar o significado e a importância dos
sintomas. Ao ouvir, aprende-se não só sobre a doença, mas também sobre o doente.
Enquanto as informações são obtidas, serão avaliados a voz, a linguagem, o nível
intelectual, a capacidade expressiva, etc.
À medida que o interrogatório se desenvolve, o diálogo deve ser observado, de forma
prudente, para não demonstrar perda de atenção. Atitudes como olhar freqüentemente
para o relógio ou repetir perguntas já feitas devem ser evitadas. Esse comportamento
transmite segurança e limita a ansiedade da consulta.
Após um tempo razoável, deixando a pessoa falar, o médico iniciará o questionamento
direcionado, que não deve ser induzido, mas claramente objetivo. Essa forma de
questionar é orientar os problemas colocados pelo paciente e suas possíveis causas
(diagnósticos).
No decorrer dele, surgem e aceitam ou rejeitam diferentes hipóteses diagnósticas, que
posteriormente serão confirmadas ou descartadas no estudo posterior do paciente
(indutivo-dedutivo). Esta avaliação do paciente dependerá em grande parte das
informações obtidas no interrogatório.
No registro é necessário manter uma ordem lógica da narração, tentando agrupar os
diferentes sintomas e sinais como síndromes e problemas que devem então ser
acompanhados e resolvidos.
O objetivo do método clínico é o diagnóstico etiológico (eu sei), mas o ponto de partida
é um fato isolado. Esses dados isolados (Sintomas e Sinais) ou problemas devem ser
questionados para se obter, deles, o máximo de informações possível, como local e
forma de origem, intensidade, tempo de aparecimento, variações com fenômenos
fisiológicos (respiratório, digestivo, movimentos musculares , etc. etc.) Um a um, os
dados devem ser questionados detalhadamente. A anamnese contém 50% das chaves
para se chegar ao diagnóstico.
Se o questionamento for feito cronologicamente, os episódios recentes devem ser
classificados e receber mais atenção. Se o sistema de orientação médica do histórico do
problema for usado, os problemas dominantes devem ser considerados primeiro.
O médico aprende, com a experiência, a conhecer as dificuldades que surgem, fazendo
um bom questionamento, e é aqui que o saber, a prática e a habilidade do profissional se
manifestam mais claramente. Da mesma forma, a capacidade de síntese, que se adquire
com o tempo de prática, dá uma vantagem à experiência. Por outro lado, o
interrogatório, a parte inicial da entrevista médica e a abertura da história médica
constituem o meio fundamental para iniciar e expandir a relação com o paciente, ganhar
confiança e obter a sua colaboração.
É necessário, desde o início do diálogo, separar os motivos agudos da consulta, que
devem ser resolvidos com relativa rapidez, dos crônicos, que requerem uma ordem mais
tranquila para seu controle e acompanhamento, e dos controles de saúde, que têm seus
esquema organizado de intervenção médica, ou seja, existe uma intervenção médica
diferente em cada caso.
Existem vários modelos de história médica:
O clássico ou tradicionalmente utilizado em Hospitais, Sanatórios ou Ambulatórios. Na
prática pode ser dividido em internação e ambulatório
The Problem Oriented Medical Record (PPOMR). Modelo de cadastro que se utiliza
nos serviços de Atenção Básica e Medicina de Família que se orienta a abordar o
paciente de forma holística, integral e que, apesar de valorizar o diagnóstico, resgata
como problemáticas aquelas situações biopsicossociais que não vêm a definir.
etiologicamente. Foi descrito pelo Dr. Lawrence L. Weed em 1968, e incorporado pela
Cátedra de Semiologia Clínica de Rosário desde 1980.
O protocolizado, que inclui questões fechadas, é utilizado para o acompanhamento de
doenças muito específicas e limitadas em unidades especializadas. É freqüentemente
usado por anestesistas médicos.
Basicamente, a história clínica atualmente possui dois tipos de suporte:
Escrito em papel: Inclui uma série de folhas ou formulários organizados em uma
pasta. Pode ser individual ou familiar.
Em computação por meio de programas especialmente desenvolvidos por vários
programadores para instituições ou em ofertas comerciais. É chamado de prontuário
eletrônico armazenado em computadores usando software geralmente usa um programa
de ambulatório e outro de internação. A disponibilização imediata e atempada de todas
as informações necessárias, o seu transporte de um local para o outro, para a tomada de
decisões diagnósticas e / ou terapêuticas, fazem destes sistemas uma arma muito útil.
A ordem usual seguida na preparação do interrogatório é:
1.1 Dados pessoais
Os dados pessoais devem ser anotados no cabeçalho do prontuário. O nome, endereço,
telefone, sexo, idade, ocupação, raça, nacionalidade, religião, estado civil, número do
documento e o nome do médico que o encaminhou. Cada um desses dados, que
enquadram o paciente e seus costumes culturais, fornecem informações médicas
próprias. As diferentes incidências de patologias e agentes etiológicos de acordo com a
idade, sexo (gênero), raça são claramente conhecidas. Um exemplo é a incidência de
tumores de Ewing na infância, de pulmão em adultos e de mama em mulheres. A
incidência de Pneumococo como causa de meningite em crianças e Haemophilus
Influenzae em adultos, câncer de endométrio em mulheres sem atividade sexual e
câncer cervical em mulheres sexualmente ativas. A incidência de anemias hemolíticas
em populações mediterrâneas, o câncer de estômago, em japoneses, ou as doenças
ocupacionais ou em grupos de hábitos alimentares e de vida, que são orientados pelas
várias religiões, também devem ser mencionados. Por sua vez, o paciente necessitará do
apoio espiritual de seu pároco, rabino ou pregador durante sua doença e, portanto, o
reconhecimento de sua religião nos permite administrar melhor a integridade do ser
humano.
Deve ser registrada a fonte das informações, que pode ser o próprio paciente ou seu
representante.
1-2 Razões para Consulta / Reclamação Principal
É o motivo ou motivo (sintoma, sinal, síndrome, diagnóstico ou problema) que leva o
paciente a solicitar o parecer do médico. É o que o leva a solicitar entrevista com o
profissional de saúde. Deve ser anotado como manchete da notícia e, em geral, com a
terminologia utilizada pelo paciente. (exame de saúde, cansaço, falta de ar, etc., etc.)
1-3 doença atual
A doença atual é a narração do motivo da consulta. De forma ordenada, lógica e
gramaticalmente correta, os dados que se mobilizaram para buscar a opinião do médico
serão descritos um a um. Este deve ser desenvolvido tanto com os dados fornecidos
como com aqueles que, pela sua ausência, são importantes e contribuem para a
compreensão dos diferentes problemas.
Deve-se seguir uma seqüência lógica e, na medida do possível, organizada e orientada
em grupos de sintomas, sinais e problemas. Deve-se anotar o momento do aparecimento
dos dados, marcando a última oportunidade em que o paciente se sentiu bem.
As informações são anotadas em ordem cronológica, indicando as datas em que os
dados são incorporados. Nas doenças de longa duração, é útil registrar a idade do
paciente nos diferentes momentos da doença.
Uma boa prática é usar parágrafos diferentes para cada período cronológico da doença
atual, indicando o tempo de cada um deles. (Um mês antes da consulta ...). Cada
sintoma é descrito no que faz no início, características de apresentação, evolução e
curso, sem deixá-lo até que todas as informações a respeito dele tenham sido coletadas.
Desse modo, duas linhas de descrição são seguidas: a dos Sintomas e Sinais e a das
datas em que ocorrem.
Análise de sintoma / sinal
Sintoma é o que o paciente preenche um Sinal é o que pode ser observado
Cada sintoma ou sinal deve ser trabalhado cuidadosamente para obter o máximo de
informações possível. A verdade pode estar escondida ou confusa, simplesmente, por
não ter se aprofundado o suficiente na busca por informações.
É válido lembrar uma ordem sistemática a seguir nas questões:
Características do Sintoma / Sinal: A localização, a irradiação (no caso de dor), o
caráter, ou a qualidade, intensidade e gravidade, fatores que melhoram ou agravam, o
caráter temporário (contínuo ou intermitente) e os sintomas que os acompanham e
sinais.
Duração total do episódio
Forma de início: Informe-se sobre a data de início, hora se possível e como começou,
(gradual ou repentino) e os fatores precipitantes: emoções, exercícios, fadiga, funções
orgânicas, gravidez, ambiente e fatores físicos como calor e frio, trauma, estresse,
infecção, exposição a toxinas, alergias, respostas a drogas etc. etc.
Realizado desde o início: descrever sua incidência (aguda, crônica ou recorrente, crise
crônica e contínua, diária ou periódica); a sua evolução (para melhor, para pior ou sem
alterações) e os resultados dos tratamentos realizados.
É necessário observar todas as medidas terapêuticas utilizadas no processo, tanto
medicamentosas como não medicinais, e registrar o nome de todos os medicamentos
utilizados, quantidade, duração do tratamento, resultados e possíveis efeitos
colaterais. É fundamental descrever todas as internações relacionadas ao Sintoma /
Sinal.
1-4 História pessoal
Nesta seção do interrogatório, todos os episódios que afetaram a saúde do paciente
desde o nascimento são anotados. É feito um resumo das internações anteriores, porém
sem repetir informações já incluídas na doença atual.
Para cada admissão, devem ser registradas as datas de admissão e alta e um resumo dos
problemas abordados naquele episódio. Devem ser incluídos os achados dessa
circunstância, operações, evolução, resultados do tratamento e diagnósticos finais.
Deve perguntar sobre a presença de alergias, reações a medicamentos, alimentos, como
leite e cereais, se você já teve episódios que parecem ser febre do feno, eczema,
urticária ou doença do soro, e tome nota, especialmente em crianças, adultos mais
velhos e em pacientes que viajam para áreas especiais, seu estado de vacinação, datas de
aplicação e reações a eles. É importante investigar doenças infecciosas como doenças
pulmonares, pleurisia, tuberculose, etc. e em intervenções cirúrgicas anteriores, lesões
por traumas ou outras doenças da infância ou da idade adulta.
Devem ser feitas perguntas sobre atividades em instituições mentais, sociais,
corporativas, militares, etc., etc.
1-5 hábitos pessoais
Nesta seção são obtidas informações sobre costumes (viagens) e hábitos como sono,
dieta habitual, diurese e catarse, cigarro, álcool, drogas e automedicação, uso de cinto de
segurança, profiláticos em seus vínculos e suas preferências sexuais.
Sempre deve ser perguntado sobre a aspirina, que não é considerada um medicamento
pela população; interessa indagar sobre os níveis de escolaridade e história ocupacional,
com seus fatores de risco (Asbestose, Chumbo, Radiação, etc.)
O ambiente em que vive, os costumes de higiene pessoal, o conhecimento da vinchuca
(parasita relacionado com a doença de Chagas) e outras parasitoses são
importantes. Deve-se avaliar a reação psicológica do paciente à doença, ou seja, a
compreensão da doença e sua atitude.
1-6 Revisão de órgãos e sistemas
Esta seção do prontuário médico se destina a completar as informações que podem ter
passado despercebidas na doença atual. Os sintomas e sinais já avaliados não devem ser
repetidos.
Na revisão de órgãos e sistemas é conveniente fazer-se uma ordem de perguntas, para
não perder informações. Questiona sobre sintomas e sinais de pele, cabeça, olhos,
orelhas, nariz, seios paranasais, cavidade oral, pescoço, nódulos, mamas,
cardiorrespiratórias, digestivas, urogenitais, endócrinas, membros, sistema nervoso
central e periférico e hematopoiéticas.
Nas mulheres, observe a idade de início da menstruação e o desenvolvimento da mama,
os períodos menstruais, com a duração, qualidade e sintomas associados; gravidezes,
abortos e abortos espontâneos; climatério e sintomas de calor, nervosismo, fadiga etc.
1-7 História da família
Esta seção pergunta sobre todas as doenças que podem ter uma ligação hereditária ou
genética com o paciente. Pais, avós, irmãos e filhos devem ser questionados. Isso será
desenvolvido mais profundamente se sugerido pela doença do paciente, por exemplo,
sobre seus parceiros sexuais. As informações sobre o casal que vive junto fornecem
dados psicossociais e infecciosos. Se um parente morreu, anote a idade e a causa.
Exame Físico (PE)
O exame físico é realizado após o interrogatório, seguindo uma ordem metodológica e
deve ser realizado integralmente. Essa ordem é a seguinte:
Inspeção, Palpação, Percussão, Auscultação, Toque Ginecológico e Retal,
Oftalmoscopia e Otoscopia.
Na prática, a fiscalização é iniciada e fornecerá dados desde o início da consulta.
Os achados normais ou anormais encontrados constituem os Sinais, ou fatos objetivos,
marcadores de saúde ou doença, que podem ou não confirmar a suspeita causada pela
história. Às vezes, o sinal encontrado é a única manifestação da doença, como um
nódulo mamário.
A EF é compreendida pedagogicamente como uma habilidade, mas não apenas parte
dela, pois faz parte de uma linha de conhecimento, que pode variar de paciente para
paciente. Ouvir sopro é uma habilidade, mas é preciso entender o que significa, sua
definição e clínica, bem como a adequação ao caso do paciente em questão, tipo de
consulta, se é consulta de rotina ou de emergência ", requer uma adaptação à
circunstância que ultrapassa os limites das habilidades e requer informações e
conhecimentos de anatomia, fisiopatologia e conhecimento da relação médico /
paciente.
Achados ou sinais, normais ou anormais, do PE devem ser registrados ou registrados
regularmente. Estes podem mudar ou desaparecer, o que torna importante repeti-lo
periodicamente quantas vezes forem necessárias.
Ao longo dos anos, o aumento da quantidade, disponibilidade e precisão dos exames
complementares de laboratório tem levado a confiar e a contar com eles para a
resolução e definição de problemas clínicos.
Esses estudos são, sem dúvida, importantes e, em particular, constituem a base de
programas de rastreamento para o diagnóstico precoce de várias doenças.
A maioria desses testes não é perfeita e, às vezes, pode deixar uma pessoa saudável
doente ou deixar de detectar a patologia. Portanto, é de extrema importância na
avaliação dos resultados obtidos, levando-se em consideração as limitações desses
estudos. Deve-se lembrar que são impessoais, têm a possibilidade de erros técnicos e de
interpretação, o que sem dúvida requer trabalhar com um serviço de qualidade
controlada.
As imagens como radiologia convencional, ultrassom, endoscopias de isótopos
radioativos, radiologia convencional, cintilografia, tomografia computadorizada axial
(ACT), ressonância magnética nuclear (NMR), doppler, varredura PET, tomografia
multislice, endoscopias virtuais, laparoscopia diagnóstica, etc., contribuem para estudar
o paciente e fornecer informações importantes para estabelecer o diagnóstico, definir a
anatomia da lesão, bem como acompanhar a evolução.
É importante ressaltar que as mesmas reservas devem ser aplicadas nestes estudos e no
Laboratório Clínico. A sensibilidade, especificidade, prevalência e também o custo do
procedimento devem ser avaliados em relação às informações que fornecem. Também
devem ser consideradas as mudanças de comportamento a serem seguidas,
proporcionadas pela realização do estudo, além de haver um motivo muito claro para
fazê-lo. O uso massivo da análise não exime o médico de sua responsabilidade de
interrogar e examinar o paciente e reconhecê-lo e observá-lo como um todo.
A medicina baseada em evidências contribuiu com sua parcela de utilidade no
reconhecimento do valor diagnóstico dos resultados ou dados.
(a) É um Estudo ou Medicamento em que a preponderância dos dados que sustentam
este resultado é derivada de estudos de nível 1, que abrangem todos os critérios de
evidência para aquele tipo de estudo.
(b) É aquele em que a preponderância dos dados que sustentam esse resultado é
proveniente de estudos de nível 2, que contemplam um dos critérios de evidência para
esse tipo de estudo.
(c) São aqueles em que a preponderância dos dados que suportam esse resultado, são
derivados de estudos de 3º nível, que não possuem critérios de evidência para este tipo
de estudo ou são baseados na opinião de especialistas apoiados em sua experiência, ou
em opinião consensual e não verificada com método científico.
O motivo da consulta ou o resultado do exame físico nortearão os estudos a serem
solicitados. No caso de um resultado anormal em um paciente que não apresenta
nenhum sintoma e nenhum sinal de revisão, o estudo deve ser repetido para descartar
um erro. Se o resultado anormal se repetir, o julgamento clínico indicará a conduta a
seguir.
Evolução:
No HC de internação é importante unificar a linguagem nas anotações da evolução
diária. Lawrence Weeds recomenda anotar os dados subjetivos (SINTOMAS) do
paciente primeiro, depois os objetivos (SINAIS) do exame clínico e, finalmente, anotar
o que está planejado para ser feito (indicações, tratamentos, consultas, etc.).
Indicações:
É de grande interesse unificar a ordem ou sequência de indicações. Isso tem grande
impacto na qualidade do atendimento, não só dos médicos, mas de todos os membros da
equipe de saúde (enfermagem, farmácia, auditoria, cinesiologia, etc.)
A ordem sugerida é antes de tudo o problema ou diagnóstico do paciente
 Problema ou diagnóstico
 Atividade (repouso absoluto, relativo, etc.)
 Dietas (gerais ou específicas)
 Interconsultas - Estudos solicitados - Preparação do paciente para cirurgia etc.
 Sinais vitais e controle de cronograma
 Plano de hidratação com seu conteúdo eletrolítico
 Medicação analgésica, para sedação e / ou catarse
 Medicação com dosagem, via de administração e horário
Lista de problemas ou diagnósticos
Problemas e diagnósticos são listados em ordem, incluindo:
 Sintomas e sinais (febre, dor, etc.)
 Síndromes (insuficiência cardíaca, sangramento gastrointestinal, etc.)
  Diagnósticos (diabetes, hemocultura (+), etc.)
 Problemas psicológicos e sociais (divórcio, depressão, pânico, etc.)
 Fatores de risco
 Resultados de teste anormais
 Alergias
Notas e gráficos de enfermagem
A enfermagem deve ter um espaço para registrar suas observações, controles e seu
cronograma de execução, dada a importância de sua participação no cuidado ao
paciente.
epicrisis
É um resumo do que foi feito, incluindo estudos realizados, tratamentos e resultados na
alta do paciente.
O CH deve ser protocolado e encaminhado ao Arquivo Central e Único do Hospital ou
Centro de Saúde para sua respectiva proteção. É responsabilidade do Sistema
Administrativo do Hospital fazer isso de forma adequada.
A Instituição o entrega em tempo hábil aos diversos profissionais que o solicitam. Os
sistemas computadorizados facilitam o arquivamento e o acesso fácil a eles,
Quanto à titularidade do prontuário, em caso de conflito jurídico, e uma vez reclamado
pelo juiz, o registro passa a ser propriedade judicial com todas as suas
consequências. Uma cópia pode ser dada ao paciente, se ele solicitar
O sigilo profissional estende-se aos médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas
ocupacionais, auxiliares de enfermagem, podólogos, zeladores e pessoal administrativo,
bem como aos auxiliares do Hospital.
A manutenção da confidencialidade e privacidade do paciente envolve principalmente o
prontuário médico, que deve ser devidamente guardado, permanecendo acessível apenas
ao pessoal autorizado.